TERAPIA DE LENGUAJE

Y APRENDIZAJE

FICHA DE EVALUACION
NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO Edad Lugar de nacimiento
DNI Distrito Tef:
DIRECCION Grado que estudia
COLEGIO DE PROCEDENCIA

DATOS FAMILIARES

PADRE MADRE
NOMBRE
EDAD
VIVE CON EL NIÑO (A)

HISTORIA EVOLUTIVA

o PRENATAL (embarazo)

o Planificado Deseado Controlado

o No planificado No deseado No controlado

1. ¿Cuál fue el número de embarazo con su hijo?

…………………………………………………………………….

2. ¿Cuál fue la edad de la madre?

……………………………………………………………………..

3. ¿Qué tiempo duro su embarazo?

……………………………………………………………………..

4. ¿Tuvo alguna enfermedad y/o accidentes tuvo durante su embarazo?

…………………………………………………………………………………………………………..

5. ¿Cuándo estaba embarazada tenía?

o Amenaza de aborto ( ) Infecciones ( ) Presión alta ( )

o Manchas o hemorragias ( ) Convulsiones ( ) Desmayos ( )
o Otros……………………………………………………………………………………………………………

6. ¿Ingirió algún medicamento durante su embarazo? ............cuáles?.........................

………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Y APRENDIZAJE

PERINATAL

1. ¿El parto fue (eutócico, inducido, cesárea)?...............................................................

2. ¿su hijo fue prematuro?...........................? a que tiempo ¿………………………………………

A termino………………………………………..? a que tiempo?................................................

3. ¿Hubo cordón doble? ……………………………………………………………………………………………..

POSNATAL O NEONATAL (primeras reacciones)

1. ¿Lloro de inmediato?...................................................................................................

2. ¿Necesito reanimarlo con oxigeno?.............................................................................

3. ¿Necesito incubadora…………………………………? ¿Por cuánto tiempo?...........................

4. ¿Qué color presento al nacer?...................cuanto tiempo duro la coloración…………..

5. ¿Cuánto pesaba al nacer? ……………………..? ¿Cuánto media al nacer?.........................

HISTORIA CLINICA

1. ¿Cuál es la actual historia clínica de su hijo (a)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. ¿Su hijo ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos,
vómitos, dolores de cabeza?............................? qué edad tenía?.........................................

3. ¿A su hijo le han realizado examen neurológico?................cual fue el resultado?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ¿A su hijo le han realizado examen psiquiátrico?..............? cual fue el resultado?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ¿Su hijo tiene audición normal?.........................? cuando fue evaluado ……………………….

6. ¿Su hijo tiene visión normal?............................? cuando fue evaluado............................

DESARROLLO MOTOR (EDAD)

Gateo………………………………… primeros pasos…………………………….

Observaciones: (presenta alguna dificultad motora) ………………………………………………………….

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Y APRENDIZAJE

DESARROLLO DEL LENGUAJE (edad)

1. ¿cuándo se dio inicio del leguaje (balbuseo)?.............................................................................

2. ¿cuándo se desarrolló el lenguaje completo?..............................................................................

3. ¿Habla con claridad?.....................................................................................................................

4. ¿Construye las frases adecuadamente? …………………………………………………………………………………..

DESARROLLO SOCIAL

1. Tiene algún juguete preferido?.............? cual?............................................................................

2. ¿Juega solo o acompañado?.........……………………………………………………………………………………………

3. ¿Como se relaciona con otras personas?......................................................................................

FORMACION DE HABITOS

o ALIMENTOS

¿Que tipo de lactancia recibió su hijo (a)?…………………¿Cuánto tiempo?............................................

¿A que edad empezó a darle alimentos sólidos a su hijo?..................................................................

¿Matica bien la comida?....................................................................................................................

o DEGLUCION

Con ruido ( ) se atora ( ) tiene escape anterior/babea ( )

ESCOLARIDAD (etapa escolar)

Diestro ( ) Ambidiestro ( ) zurdo contrariado ( )

Edad de inicio de escolaridad …………………………………………adaptación………………………………….

Rendimiento………………………………………………………………………………………………………………………..

Alguna observación o comentario adicional que creen ustedes que es importante

mencionar

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
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EVALUACION DE ORGANOS BUCOFONATORIOS

LABIOS SI NO OBSERVACION
Labio fisurado
Frenillo labial superior (diastema)
Hipertonía labial
Hipotonía labial
NARIZ
Contracción de las narinas en inspiración
Malformación del tabique nasal
LENGUA
Macroglosia / macroglosia
Frenillo lingual corto (anquiloglosia)
Retracción/protrusión en reposo
Hipertonía/hipotonía
DIENTES
Falta piezas dentales
Separación de piezas dentales
Malformación de piezas dentales
ARCADAS DENTARIAS/MANDIBULA
Mordida anómala (abierta, anterior, lateral, post)
Apertura bucal dificultosa
PALADAR
Paladar hendido
OTROS
Deglución atípica
Amígdalas hipertróficas
Rinofonia

RESPIRACION

SI NO OBSERVACION
Respira por la nariz
PERMEABILIDAD NASAL
Tiene buena permeabilidad nasal en ambas narinas
COORDINACION RESPIRATORIA
Inspira por la nariz y espira por la boca abierta
CONTROL DEL SOPLO
Sabe soplar
TIPO DE RESPIRACION
Clavicular
Diafragmática
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DISCRIMINACION AUDITIVA DE PALABRAS

EDAD PALABRAS SI NO OBSERVACION

Bata - bota
Palo - pelo
Mano - mono
Cerilla - cepilla
Pata - gata
Foca - boca
Nido - nudo
Borra - burra
3 AÑOS Fuego - juego
Jarra - barra
Saco - sapo
Mar - bar
Bata - pata
Cubo - tubo
Pito - pico
Gallo - callo
Pino - chino
Corre - torre
Oreja – oveja
Dedo - bebo
Pelo - perro
Calvo - caldo
Gorro - corro
4 AÑOS Planta – plancha
Puente - fuente
Tarta - carta
Gato - pato
Lata - pata
Carro - tarro
Pera - pela
Casa - caza
Fumo - zumo
Moro - morro
5 AÑOS Todo - toro
Pedal - peral
Higo - hijo
Mido - miro
Pilla - piña
Calla - caña
Alto – harto
Burro - churro
Puro - duro
Coro - codo
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ARTICULACION

FONEM PALABRA ESPONTANEO REPETICION OBSERVACION

A
/p-/ Pala
/-p-/ Mariposa
/m-/ Mosca
/-m-/ Cama
/b-/ Bota
/-b-/ Beber
/g-/ Gato
/-g-/ Tortuga
/k-/ Casa
/-k-/ Vaca
/f-/ Fila
/-f-/ Elefante
/o-/ Cepillo
/-o-/ Lazo
/s-/ Seta
/-s-/ Vaso
/t-/ Teléfono
/-t-/ Motocicleta
/d-/ Dado
/-d-/ Bufanda
/l-/ Luna
/-l-/ Tele
/n-/ Nariz
/-n-/ Mano
/r-/ Pera
/r-/ Ratón
/-r-/ Perro
/c-/ Chupón
/-c-/ Cuchara
/ll-/ Llave
/-ll-/ Payaso
/ñ-/ Muñeca
/bl-/ Blanco
/cl-/ Clavo
/fl-/ Flor
/gl-/ Globo
/pl-/ Pluma
/br-/ Brocha
/fr-/ Fruta
/gr-/ Grifo
/pr-/ Princesa
/tr-/ Tres
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Y APRENDIZAJE

/-dr-/ Cuadro
/ei-/ Peine
/au-/ Autobús
/-ie-/ Miel
/-ua-/ Guante
/-ue/ Puerta
/-io-/ Avión
/-ia-/ Piano
/-ai-/ Baila
/-ue-/ Cuello
/-l/ Sal
/-r/ Comer
/-n/ Ventana
/-n/ Indio
/-s/ Castaña
/-s/ Espada
/-p/ Lápiz

………………………………………………..

Mercedes Bibiana Arestegui Tello

Terapeuta de lenguaje