dieciséis

Aplicaciones transcultural de los ProtocolExamples

Unificado de Japón y Colombia

AMANTIA A. AMETAJ, Nina WONG Sarver, OBIANUJUNWA ANAKWENZE, Masaya de ITO, MICHEL

Rattner-CASTRO, Y SRIRAMYA POTLURI ■

¿Por qué necesitamos adaptaciones culturales?

Las guías clínicas recomiendan un enfoque basado en la evidencia práctica (EBP) para los médicos que administran los
tratamientos psicológicos. Este enfoque hace hincapié en la integración de arriba-a-resultados de la investigación con fecha
preferencias y características de los pacientes, incluyendo pacientes de cultivo (American Psychological Association, 2006). La
centralidad de la cultura en las intervenciones psicológicas, sin embargo, es un tema controvertido. En un extremo del
espectro, el supuesto es que las intervenciones basadas en la evidencia (Ebis) son universales y pueden aplicarse con éxito a
cualquier paciente de cualquier origen cultural ya que estos tratamientos están desprovistos de la influencia de la cultura ( Falicov
de 2009 ). En el extremo opuesto del espectro, el argumento es que Ebis no son recomendables para personas con diversidad
cultural.

Históricamente, Ebis no se han probado con individuos de diversas culturas o minoritarias ( La Roche y Christopher, 2008 ); por
lo tanto, la inferencia es que estas intervenciones pueden no funcionar para aquellos que difieren en su identificación cultural del
participante en la investigación típica ( Horrell, 2008 ). Un punto de vista integrado reconoce que Ebis puede ser eficaz con
culturalmente diversos individuos si se adaptan a la cultura particular en el que se están aplicando. La premisa para la adaptación
cultural es que, inevitablemente, Ebis contienen supuestos culturales que a veces pueden estar en desacuerdo con diferentes
perspectivas culturales. Por lo tanto, los supuestos culturales debe ser identificado y los conflictos entre los diferentes supuestos
resueltos ( Miranda et al., 2005 ). Los supuestos culturales en la terapia cognitivo-conductual (TCC), de los cuales el Protocolo
Unificado para el tratamiento transdiagnóstica de los trastornos emocionales (UP) es un ejemplo, tienden a incluir un enfoque en el
individualismo, la independencia, la asertividad, la lógica y la racionalidad, y el cambio de comportamiento ( Hays, 2009 ). En
algunas culturas, sin embargo, hacen hincapié en lo contrario: importancia del contexto / entorno, la interdependencia,
agradabilidad, cabiendo adentro en comparación con destacándose, una visión del mundo espiritual, y la aceptación de la
conducta status quo ( Hays, 2009 ; Jackson, Schmutzer, Wenzel, y Tyler, 2006 ). La investigación sugiere que una falta de
correspondencia entre la perspectiva y las intervenciones culturales de los pacientes, o en momentos perspectiva del terapeuta,
puede conducir a la participación más baja de tratamiento, la asistencia y la eficacia general de las intervenciones ( Castro, Barrera,
y Martínez, 2004 ; Kaysen et al., 2013 ).

La investigación en esta área se encuentra en sus primeras etapas, pero varias explicaciones se han propuesto en cuanto a por
qué un paciente que experimenta una falta de coincidencia con una perspectiva cultural del proveedor de tratamiento o pueden
abandonar o retirarse de la atención. Por ejemplo, sin la incorporación de la visión del mundo del paciente en la intervención, el
médico puede dejar de obtener el consentimiento de la paciente acerca de la fuente de su / su sufrimiento y, por tanto, la cooperación
sobre la institución de los elementos de intervención previstas ( La Roche, 2013 ). Del mismo modo, incluso con el consentimiento de la
paciente, un fracaso para crear una conceptualización caso cultural puede conducir a los elementos de tratamiento clínico siempre
que podían ser vistos como irrelevante, inútil, o incluso insensibles.

235
Aunque el médico corre el riesgo de encontrarse con las cuestiones mencionadas anteriormente en una relación terapéutica,
este riesgo puede ser aún mayor para aquellos pacientes que experimentan una falta de coincidencia entre sus perspectivas
culturales y los de la intervención o del proveedor. Por lo tanto, la formulación del caso culturales sensible que tiene en cuenta
la visión del mundo del paciente puede ser imprescindible, en algunos casos, para el éxito del paciente en el diálogo con la
intervención ( Sue, Gallardo, y Neville, 2013 ).

¿Cómo entendemos CULTURA todos modos?

Para empezar a desenredar ¿Quién necesita tratamientos culturalmente adaptados, que Ebis necesitan la adaptación, y cómo se
necesita mucha adaptación, las complejidades de la cultura primero deben ser visitados. La cultura se compone de muchas dimensiones
(desde el institucional para el individuo). Más específicamente,
cultura ha sido definida como un sistema de creencias, valores, reglas y normas, así como las tradiciones y costumbres que a
menudo se transmite de una generación a la siguiente ( Betancourt y López, 1993 ). Cada individuo tiene varias dimensiones a
su / su identidad cultural (por ejemplo, la raza, el género, la orientación sexual, nacionalidad, estatus migratorio, etc.) ( American
Psychiatric Association, 2013 ). Sin embargo, es importante tener en cuenta que el origen étnico, la raza, la nacionalidad y no
definen por poco de la cultura propia, y estos términos no equivale automáticamente a la cultura ( Betancourt y López, 1993 ; La
Roche, 2013 ). Además, las dimensiones culturales son constantemente afectando y dar forma a la otra. Como resultado, cada
individuo tiene una identidad única que se basa en diferentes aspectos de uno o más cultivos a los que está expuesta a ese
individuo ( Sue et al., 2013 ).

Aunque puede haber características basadas en grupos que pueden derivarse de la pertenencia a un grupo cultural (o
grupo subcultural), también hay muchas características individuales o idiosincrásicas que son únicos para el cliente ( Muñoz
y Mendelson, 2005 ). Así, la cultura es un proceso dinámico que está cambiando constantemente, dar forma y estando
conformada por los individuos. Todo esto en conjunto habla de la complejidad de la cultura y advierte contra los
estereotipos y generalizar la cultura. Esto también apunta a la importancia de la formulación del caso cultural. No es
suficiente saber que un paciente es de un origen cultural diferente. Es importante entender la perspectiva de sus síntomas
y otros puntos de vista culturales relevantes de cada paciente.

RECOMENDACIONES para el médico que practica para la formulación del caso culturales en el marco
de la UP

Una formulación de casos culturales incorpora la cultura en la comprensión de los desafíos y las fortalezas de los pacientes. Dada la
complejidad de la cultura (como se describió anteriormente), es importante tener en cuenta las características culturales únicas
pacientes. conocimiento de los pacientes sobre su psicopatología también puede estar influenciada por sus perspectivas culturales,
y esta información podría ser útil para incorporar en la planificación del tratamiento. En la UP, esta recopilación de información se
puede incorporar fácilmente en la primera sesión, cuando el terapeuta le pregunta acerca de los síntomas de los pacientes.

Esbozado siguientes son algunas pautas generales para el desarrollo de una formulación del caso cultural y para la
evaluación y el tratamiento de los individuos de diversas culturas. Se recomienda un énfasis en una postura respetuosa,
tanto durante la evaluación e intervención psicológica para cualquier paciente, pero sobre todo para un paciente de un
fondo cultural diferente que la del médico. La investigación sugiere que el respeto, incluso más que una buena relación, es
importante para la relación terapéutica para varias culturas, incluyendo asiáticos, nativos americanos, africanos,
afroamericanos, latinos culturas, del sur de Europa y de Oriente Medio ( Hays, 2009 ).

236
Recomendaciones de la evaluación

evaluación culturalmente informado es el primer paso para entender mejor la identificación cultural de los individuos y cómo
se puede perfila su comprensión de las enfermedades mentales y comportamientos Seeking Ayuda- ( Chapman, DeLapp, y
Williams, 2014 ; Asnaani y Hofmann, 2012 ). Incluido en el Manual diagnóstico y estadístico-quinta edición ( DSM-5; American
Psychiatric Association, 2013 ) Es un esquema de una formulación culturales para ayudar a los médicos en la consideración
de la cultura en su formulación del caso. Para crear una formulación caso culturales, los médicos deben reunir

información sobre la propia cultura de los pacientes identificación, culturales

conceptualización de su propia angustia, estrés psicosocial, y las características culturales de vulnerabilidades. Una
herramienta útil para lograr esto puede ser la entrevista Formulación Cultural (TPI), incluido en el DSM-5, que es una entrevista
semiestructurada compuesta de 16 preguntas para evaluar el impacto de los factores culturales en el individuo. Esta entrevista
es centrada en la persona, en la que se centra en los puntos de vista de los individuos y las personas en sus grupos sociales.
El enfoque en los pacientes vistas tiene por objeto evitar generalizar y los estereotipos y para llamar la atención sobre cómo los
pacientes perspectiva cultural idiosincrásica afecta a la comprensión de sus síntomas y comportamientos de búsqueda de
ayuda.

Hay cuatro dominios en el TPI, y pueden ser utilizados individualmente o conjunctly. El primer dominio evalúa
definición cultural de un paciente del problema (por ejemplo, cómo el paciente describiría su / sus problemas a su
/ sus familiares, amigos u otras personas en la comunidad). El segundo dominio es percepciones culturales de la
causa, el contexto y el apoyo para el problema psicológico (por ejemplo, los pensamientos de otras personas en
la familia / amigos, o círculos de la comunidad sobre el problema psicológico). El tercer dominio es factores
culturales que afectan a la auto-afrontamiento y más allá de los comportamientos de búsqueda de ayuda (por
ejemplo, cómo el paciente ha tratado de resolver el problema en su / su propia). Por último, el cuarto dominio se
compone de preguntas que evalúan comportamientos Seeking ayuda- actuales (por ejemplo, lo que el paciente
piensa que puede ser útil ahora).

Esta información obtenida de la CFI se puede utilizar para adaptar la UP para pacientes individuales,
explicando el contenido del tratamiento de una manera que es relevante para ellos y su visión del mundo.
Otras opciones para la recopilación de información similar o adicional para los médicos en ejercicio que se
enfrentan a estrictas exigencias de tiempo en su proceso de evaluación puede incluir el uso de medidas de
auto-informe en lugar de (o junto con) las medidas clínico-administrados para la formulación del caso cultural
inicial. Las medidas de autoinforme se podrían proporcionar a todos los pacientes en la ingesta de entender
su cultura identificado y su importancia en la vista de sus problemas de salud mental y los comportamientos
de búsqueda de ayuda. Con base en la información obtenida de estas medidas de autoinforme,

las medidas de autoinforme recomendados incluyen el medir la identidad étnica multigrupo (MEIM; Phinney, 1992 ), Que
fue desarrollado para evaluar la “identidad étnica” a través de diversas muestras y traduce bien a la construcción actual de la
identidad cultural. Además de una puntuación global identidad étnica, esta medida evalúa dos subconjuntos de identidad: (a)
pertenencia e identidad alta logro la medida en que una persona tiene una visión segura de su / su propia identidad étnica; y
(b) las conductas o actividades que la persona realiza con su grupo / étnico ( Roberts et al., 1999 ). Si la puntuación de un
paciente en lo alto de la puntuación global de cualquiera de subescala, el médico puede utilizar esta información para iniciar
una conversación acerca de la importancia de la cultura para el paciente.

Para los pacientes que han inmigrado a los Estados Unidos o sus hijos, una escala de aculturación, como la Escala de
multigrupo Aculturación Stephenson (SMAS; Stephenson, 2000 ), Puede ayudar al terapeuta para evaluar su aculturación.
Los pacientes se dividen en dos separada culturales

237
espectros, el nuevo espectro cultura de acogida y el espectro de la cultura nativa ( Oetting y Beauvais, 1991 ). Por
ejemplo, es posible para un individuo a altamente identificar con ambas culturas. Independientemente del perfil, esta
información podría incorporarse en la formulación del caso UP y se dirigió con los pacientes.

Otros aspectos importantes de las identidades culturales de los pacientes incluyen la identidad de género, orientación sexual,
afiliación religiosa, y el estatus socioeconómico (para más información, véase Sue et al., 2013 ). Al igual que con la identidad cultural y
la aculturación, la identificación con un grupo en particular no sería suficiente para sacar conclusiones acerca de la identidad de un
individuo, pero puede servir para identificar a las personas que pueden beneficiarse de la adaptación de la UP (o cualquier protocolo).
Las medidas de autoinforme puede ser un primer paso útil para factorizar el grado de identificación con estos diversos aspectos de la
identidad. Una conversación abierta y respetuosa con los pacientes sobre sus puntos de vista culturales probable sería la más
beneficiosa.

Recomendaciones de tratamiento

recomendaciones generales de tratamiento para las intervenciones cognitivo-conductuales incluyen un énfasis en el respeto que
se traduce a través de la colaboración y no la confrontación o la irreverencia, especialmente prestando atención a las diferencias
cliente-terapeuta ( Asnaani y Hofmann, 2012 ; Hays, 2009 ). Esta recomendación se ajusta bien dentro de la UP, donde los médicos
ayudar a los pacientes a desarrollar su capacidad para evaluar si las respuestas emocionales se ajustan a la situación / contexto
que está provocando estas emociones. El énfasis de la UP en la naturaleza adaptativa de las emociones y la modificación de las
respuestas a las emociones para ser más adaptativa en el largo plazo también fomenta la autonomía y fomenta el respeto entre el
paciente y el terapeuta. La atención se centra, por lo tanto, no contando los pacientes lo que pueden estar haciendo mal. En la UP,
incluso más que otros protocolos de TCC, se enfatiza la autonomía del paciente y de un proceso terapéutico de colaboración.

Otras recomendaciones para intervenciones culturalmente sensibles incluyen cuestionando lo útil que los pensamientos del
paciente son, en contraposición a un reto de cómo son válidos. El manual hace hincapié en este enfoque UP exacta, poniendo de
relieve la flexibilidad cognitiva en lugar de errores en el pensamiento. Si el paciente y el terapeuta no comparten los supuestos
culturales, el terapeuta puede parecer que carecen de empatía o comprensión de la visión del mundo del paciente al cuestionar la
validez de los pensamientos del paciente.

Por ejemplo, si un paciente tiene miedo de que su hijo será detenido por exceso de velocidad, el terapeuta podría centrarse
en la utilidad de los pensamientos (por ejemplo, “¿Qué tan útil es para que repita este pensamiento a sí mismo muchas veces al
día?”). Si el terapeuta salta a cuestionar la validez de los pensamientos sin evaluar la probabilidad en primer lugar, el terapeuta
se apoya en su / sus propias suposiciones culturales sobre la probabilidad de este evento. Al centrarse en si los pensamientos
o comportamientos son útiles, a diferencia de si son válidos, como se destaca en la UP, el terapeuta mantiene la autonomía del
cliente para elegir los mejores comportamientos en el contexto particular ( Madera, Mallinckrodt, 1990 ). Del mismo modo,
involuntaria desafiante de creencias culturales fundamentales por el terapeuta puede no ser bien recibida por un paciente. Para
los pacientes cuyas culturas hincapié en la conectividad en oposición a la independencia, un terapeuta que anima a un paciente
para desconectarse de la familia por no hablar con ellos nunca más debido a la conducta problemática de la familia corre el
riesgo de alejar al paciente. En la UP, el clínico permite a los pacientes a tomar sus propias decisiones acerca de cómo sus
comportamientos de adaptación y de si estos comportamientos caen en línea con sus objetivos. Por lo tanto, en este caso
también, la UP se alinea con las siguientes adaptaciones de tratamiento culturalmente informadas.

Modelos teóricos de las adaptaciones culturales: ¿Cuánto adaptación es necesaria, ¿Qué

238
La adaptación de las necesidades, y para quién?

Dada la complejidad de la cultura, responder a la pregunta de ¿Quién necesita tratamientos adaptados culturalmente no es simple.
Algunas investigaciones sugieren que las adaptaciones culturales pueden ser útiles para las personas que viven en una nueva
cultura de acogida (por ejemplo, los inmigrantes o hijos de inmigrantes) o para aquellos que pertenecen a un grupo subcultural
dentro de la cultura dominante. Además, pueden ser necesarias adaptaciones culturales para aquellos cultivos que difieren
significativamente de la cultura donde la EBI se desarrolló originalmente (por ejemplo, otro país). Investigaciones que sugieren que
las intervenciones adaptadas culturalmente son eficaces ha encontrado que los pacientes que son bajos en la aculturación en la
nueva cultura adoptada (por ejemplo, no hablan Inglés) pueden recibir la mayor ventaja de las adaptaciones culturales ( Castro,
Barrera, y Steiker de 2010 ).

adaptaciones culturales se han clasificado en una de dos categorías: adaptaciones estructura superficial o adaptaciones
estructura profunda ( Resnicow, Soler, Braithwait, Ahluwalia, y Butler, 2000 ). adaptaciones estructurales de superficie típicamente
incluyen cambios en Ebis que son más superficiales en la naturaleza o se relacionan con aspectos culturales fácilmente
identificables, como el idioma, ropa, alimentos y similares. Adaptaciones a Ebis que incluyen cambios en la estructura profunda se
centran en la creación de significados culturales, así como la forma social, histórica, contextual, tradicional, y factores similares
afectan la visión del mundo de los individuos y los comportamientos de búsqueda de ayuda ( Castro et al., 2010 ; Resnicow et al.,
2000 ).

En su revisión de las adaptaciones culturales, Castro y sus colegas (2010) señalan que hay varios marcos con
resultados prometedores para las adaptaciones culturales. Los marcos varían en pasos específicos, pero
comparten elementos principales similares. Las adaptaciones marcos culturales incluyen una combinación de
métodos estadísticos cuantitativos y cualitativos del desarrollo de una adaptación exitosa. Cada marco incluye la
población objetivo para el protocolo adaptado en el proceso de adaptación a través de grupos de enfoque y otros
métodos de investigación “mercado”. El mantenimiento de los elementos centrales y mecanismos de acción para la
EBI también se pone de relieve por varios de los marcos. Las pruebas piloto se utiliza para probar las revisiones
preliminares a una EBI original y evaluar si se deben hacer más cambios. Los marcos están diseñados para
concentrarse en los factores de riesgo distintos y fortalezas de la cultura.

¿Cómo se debe y no se debe adaptar la UP?

La identificación de elementos básicos de un EBI, como el UP, puede ayudar a lograr el equilibrio adecuado entre la integridad
para el tratamiento original y la adaptación para acomodar las diferencias culturales, de otro modo conocido como fidelidad y flexibilidad
( Barrera y Castro, 2006 ). Más investigación puede ser necesario en encontrar el equilibrio perfecto, y sin embargo no se
planteó la hipótesis de los elementos básicos de la UP que son esenciales para el éxito del tratamiento de acuerdo con la
investigación preliminar sobre posibles mecanismos de acción para esta intervención. Sin prejuicios, la mente centrada
presente- es uno de los mecanismos de acción que pueden facilitar mejoras en los síntomas, aunque una dosis mínima puede
ser crucial para su eficacia ( Boswell, Anderson, y Barlow, 2014 ; Brake et al., 2016 ). Otros mecanismos fundamentales de la
UP incluyen el módulo de psicoeducación (módulo 2), que proporciona información sobre la capacidad de adaptación y el
seguimiento de las emociones ( Boswell et al., 2014 ). Los módulos principales que quedan en la UP se apoyan empíricamente
elementos de TCC, incluyendo la reestructuración cognitiva, acciones alternativas, exposiciones interoceptivas y exposiciones
emoción. Destilar la esencia de cada módulo para asegurar cierta fidelidad al original tratamiento puede ser crucial para el
éxito de una adaptación.

239
Las adaptaciones culturales a la UP

La UP se ha sometido a pruebas preliminares y adaptaciones culturales en Japón y Colombia con un poco de colaboración del
equipo de investigación de la Universidad de Boston UP, donde el tratamiento fue desarrollado originalmente. En Japón, el
protocolo ha sido objeto de la mayoría adaptaciones de nivel de superficie que incluyen la traducción del protocolo en japonés,
así como la adición de ilustraciones y cambiar la estructura de los objetivos del tratamiento por volver a visitar ellos de forma
más consistente durante todo el tratamiento en el UP Client libro. Sin embargo, los investigadores japoneses, encabezados por
el Dr. Ito Masaya, decidieron no cambiar muchos detalles del protocolo, incluyendo descripciones de los pacientes en el libro y
el terapeuta guía, porque creían que el protocolo sea suficientemente transcultural. Sin embargo, para mejorar la comprensión
y motivación de los pacientes japoneses, agregaron ilustraciones para el libro. Las ilustraciones de los libros tienden a ser más
comunes en la cultura japonesa y son vistos como una parte esencial de las obras publicadas para el público en general. Para
un ejemplo de uno de estos ejemplos, véase Figura 16.1 , Lo que representa una analogía comparando las emociones fuertes a
estar atrapado en medio de un plato de gelatina y el trabajo en el tratamiento de observar el recipiente desde el exterior. Un
ensayo clínico piloto viabilidad de UP se inició en Japón en 2012 con 17 participantes, de los cuales 15 lo completaron. Los
resultados globales sugieren buena viabilidad y aceptabilidad, así como la eficacia preliminar de la UP entre los pacientes
japoneses (para más detalles, véase Ito et al., 2016 ). La adaptación de Colombia se hizo más específicamente para las
víctimas del conflicto armado en este país. Estas víctimas tienden a ser de las zonas rurales de Colombia y por lo general
tienen niveles más bajos de educación, y muchos de ellos se han enfrentado a varios traumas y desplazamiento forzado. La
UP fue adaptado a través de la traducción y la inclusión de ejemplos y viñetas que sería más relevante a las víctimas (por
ejemplo, trauma, desplazamiento). El protocolo también se acortó a 12 sesiones, dada la dificultad de mantener la población de
pacientes en tratamiento durante períodos prolongados de tiempo para una variedad de razones, incluyendo las dificultades de
transporte y alta movilidad entre esta población. Además, se añadió antes de las 12 sesiones de contenido del protocolo otra
sesión (sesión 0) para permitir que los pacientes hablan de su historia en profundidad y establecer una buena relación.

Dado que la mayoría de los pacientes en el ensayo se han enfrentado a una o más traumas y por lo tanto potencialmente
pueden ser desconfiados de los demás, la sesión 0 se dedicó a establecer la confianza entre el paciente y el médico. En
general, esta adaptación también caería bajo una adaptación a nivel de superficie. Un ensayo clínico piloto viabilidad de UP se
inició en Colombia en 2016, patrocinado por el gobierno de Colombia. Se prevé que en este estudio, 50 participantes recibirán
la UP y otro 50 una lista de espera retrasa la condición de tratamiento.

Presentaciones de casos

Es importante tener en cuenta que tanto los terapeutas de estas presentaciones de casos pertenecían al mismo contexto cultural más
amplio que sus pacientes, a pesar de las diferencias probablemente existían en la intersección de factores culturales (por ejemplo,
sexo, nivel socioeconómico, y similares).

Un caso japonés

SA es una mujer de 28 años de edad, soltera, japonés. Ella vive en Tokio, cerca de uno de los puertos de la ciudad, y se emplea a
tiempo parcial como un empleado de la oficina de la empresa pequeña de mariscos de su familia. A pesar de que se había prescrito
medicamentos psiquiátricos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y benzodiazepinas, durante cinco
años a partir de una clínica psiquiátrica, su ansiedad y estado de ánimo depresivo no habían mejorado. Por lo tanto, se presentó a la
National

240
Hospital de Tokio seeking TCC como una alternativa a los medicamentos. Sus principales quejas fueron ansiedad en
situaciones sociales, irritabilidad persistente, y el estado de ánimo deprimido. También se sentía un miedo intenso en
situaciones en las que no podía escapar fácilmente (por ejemplo, lugares con mucha gente, grandes almacenes) e informó de
episodios de atracones y la vergüenza sobre su figura y peso corporal. Tenía dificultad para formar relaciones estrechas con
amigos y dijo sentirse distante de sus padres también. Ella evitó la mayoría de las situaciones sociales debido a la dificultad
casi constante en estas situaciones. En general, ella no participó en muchas actividades e informó disfrute poco cuando lo hizo.

presentación de ansiedad social de SA estaba de acuerdo con un concepto cultural de la angustia

llamado kyofusho Taijin. Este síndrome se caracteriza por la ansiedad y la evitación de situaciones interpersonales basado en la
creencia de que la apariencia y las acciones de uno no son aptos u ofensivo para otros. kyofusho Taijin se define en un sentido
más amplio que el trastorno de ansiedad social porque el enfoque de los pacientes es a menudo de cómo sus características (por
ejemplo, el olor corporal) o comportamientos (por ejemplo, maneras) están afectando a otras personas (DSM-5). SA reportó un
nivel extremadamente alto de comportamiento y el aspecto social, incluyendo la ropa que llevaba, la forma en que sonreía a la
gente, y cómo hablaba. Ella usó típicamente vestimenta formal para asistir a reuniones en el hospital, y su comportamiento podría
ser descrito como excesivamente amable.

Los síntomas de la kyofusho Taijin primero llegó a ser prominente cuando SA experimentó la intimidación en la escuela
secundaria. Sus compañeros de clase se burlaban de ella por su sobrepeso y comentó sobre su apariencia con duras palabras,
como “Eres tan feo. Desaparezca.”Ella se sintió profundamente herido por estos hechos y como resultado dejado de asistir a la
escuela por un año. factores que contribuyen, además, pueden haber incluido el hecho de que su padre y su madre habían sido
muy estricto y crítico como ella era pequeña. También describió argumentos casi diarios que a veces se extendió en altercados
físicos entre sus dos padres “persistentes” en la mayor parte de su infancia.

Además, sus padres influyeron fuertemente en casi todas sus decisiones. A pesar de que ella había
querido estudiar la literatura en su universidad, su padre la había obligado a entrar en la rama de la
universidad de la administración de empresas. Su única muestra de resistencia hacia sus padres estaba
entrando en una universidad que estaba lejos de su casa. Informó de que ella disfrutaba de la vida en la
universidad y no experimentó interferir síntomas de ansiedad y depresión durante el tiempo que pasó
estudiando allí. Cuando regresó a casa después de la graduación, se encontró con que la relación de sus
padres no fue tan polémico como lo había sido en su infancia. Sin embargo, ella comenzó a sentir la tensión
en la interacción con sus padres porque estaban siendo crítica y emocionalmente distante. Sus síntomas de
ansiedad, irritabilidad,

Su evaluación inicial en el Hospital Nacional dio lugar a diagnósticos del trastorno de ansiedad social, agorafobia sin
trastorno de pánico, y el trastorno depresivo mayor (TDM), de acuerdo con los criterios de la cuarta edición de la Manual
Diagnóstico y Estadístico ( DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000 ). evaluación pre-tratamiento mostró una
puntuación de 28 sobre la guía de entrevista estructurada para la Escala de Ansiedad de Hamilton (SUSPIRO-A; Shear
et al., 2001 ); 25 en la Escala de Depresión de Hamilton GRID ( Williams et al., 2008 ); 90 en los Liebowitz Social Anxiety
Scale (LSAS; Liebowitz, 1987 ); y 45 en el Beck Inventario de Depresión-II (BDI-II; Beck, Steer, y Brown, 1996 ). a
continuación, SA se remitió al Centro Nacional de la terapia de comportamiento cognitivo y la Investigación en el
Hospital Nacional. La recomendación era que sus medicamentos siguen siendo los mismos Después de esta evaluación
inicial, pero que también reciben TCC. En el Centro Nacional de terapia de comportamiento cognitivo y la Investigación,
que se proyectó para la elegibilidad para el ensayo clínico, y se inicia el tratamiento poco después.

Durante la primera sesión, el terapeuta explica los trastornos emocionales (es decir, la ansiedad, estado de ánimo y trastornos
relacionados), la estructura de tratamiento, y la importancia de un control objetivo. H.
S. identificado con la etiqueta de trastornos emocionales, dado que ella había experimentado continuamente

241
las emociones negativas de diversos tipos, tales como la ansiedad en las interacciones sociales, el miedo y la ira hacia sus
padres, y la tristeza continua. Por su informe, estas emociones la dominados, como si fueran una gran nube oscura. Fue un
alivio para ella saber que existe tratamiento para este tipo de dificultades emocionales. Al mismo tiempo, insistió en que era
imposible cambiar su “personalidad débil mentalmente.”

Aquí, el terapeuta incorporar esta información en su formulación del caso del paciente; en concreto, que tenía creencias
negativas y auto-crítica acerca de sus síntomas (es decir, cómo se explica sus síntomas). El terapeuta hizo hincapié en que
ella no necesita cambiar su personalidad, pero que probablemente se beneficiaría de aprender nuevas habilidades para
comprender y experimentar sus emociones sin sentirse abrumado por ellos. En términos de control objetivo, que le gusta la
analogía de “pie fuera del tazón de gelatina” descrito y representado visualmente en la versión japonesa de la UP Cliente
Libro de trabajo (como se muestra en Figura 16.1 anteriormente en este capítulo).

Figura 16.1 Analogía de “estar fuera de la taza” en la versión japonesa de la UP Cliente libro.
FUENTE: IOJIN Youko Komaki, Masaya Ito, y Masaru Horikoshi, (2012) Unified Protocolo para el tratamiento de los trastornos emocionales
transdiagnóstica Cuaderno japonesa Ed. Tokio: Nakushita A Chiryo SHA. Reproducido con permiso.

En la sesión 2, HS habló de su motivación para el tratamiento y completó la Decisión Hoja de balance

por su cuenta (Módulo 1). Encontró el ejercicio especialmente útil, ya que le permitió tener en cuenta los
costos de continuar el mismo comportamiento en los mismos contextos. Ella escribió, “Si voy a seguir
igual, no me quedará más remedio que morir. Experimentar tremenda pérdida de energía y sensación
siempre cansado. Tengo que fingir continuamente para ser agradable, pero no soy capaz de hacer lo que
yo quiero hacer. Por encima de todo, siempre tengo que tener miedo de lo que otros piensan.”Sus
objetivos del tratamiento se centraron en el aumento de las actividades sociales. Por ejemplo, uno de sus
objetivos era “llegar a conocer mejor los amigos”, que se hizo más concreto al afirmar: “Ir a un musical con
un amigo.” Con la ayuda del terapeuta,

SA captado rápidamente la razón de la naturaleza, la función y de tres componentes modelo de

las emociones (Módulo 2). La comprensión de la función de las emociones y cómo las respuestas se aprenden con el tiempo fue
una experiencia para ella muy validación. Le dijo a su terapeuta, “nunca he pensado que el miedo y la ansiedad son
importantes. Me alivia saber sobre el comportamiento guiado por la emoción. Ahora creo que mis respuestas físicas eran
razonables porque había estado en una situación realmente terrible en mi infancia.”De hecho, sus padres habían luchado casi a
diario durante su

242
infancia. Era cada vez más sensible a cualquier señal de conflicto interpersonal como resultado. Ella también llegó a creer que
ella debe ser la causa de la lucha de sus padres y que tenía que comportarse perfectamente a prevenirlo. Además de
hipersensibilidad sobre su propio comportamiento en el hogar, que experimentó la intimidación y exclusión de sus compañeros
de clase. Estas experiencias han mejorado su conocimiento de kyofusho Taijin tales como “voy a molestar a alguien de alguna
manera” y “hago otras personas se sienten mal.”

Aunque SA podrían informar sobre su experiencia emocional en retrospectiva (por ejemplo, el modelo de tres
componentes de las emociones), se reportó dificultades para participar en el ejercicio de la conciencia sin prejuicios
emoción durante la reunión. El terapeuta le ayudó al acortar el ejercicio para una más corta, ocho minuto SA versión que
grabó en su teléfono inteligente. Esto le ayudó a practicar ejercicio fuera de la sesión. A través de la práctica diaria, que
poco a poco adquirió mayor conciencia emocional. Se dio cuenta de que la mayor parte de su rabia era secundaria a
sentimientos de tristeza cuando sus padres dijeron algo invalidante a ella.

El otro ejercicio que ayudó SA cultivar una conciencia actual se centró fue el ejercicio de inducción del estado de ánimo. Por
casualidad, una de sus aficiones estaba escuchando canciones de musicales. La primera vez que se practica el ejercicio de
inducción del estado de ánimo en la sesión, que experimentó una intensa ansiedad y vergüenza porque ella estaba tan preocupado
por el terapeuta de observarla. Sin embargo, poco a poco se convirtió en capaz de sentir la alegría y el placer en lugar de la
ansiedad y la vergüenza mientras se reorientó su atención y escuchó su canción favorita del popular musical Malvado.

SA rápidamente identificado evaluaciones automáticas y seguimiento de la frecuencia con que surgieron (Módulo 4).
Ella indicó que ella piensa con frecuencia, “Me causar problemas a otras personas”, “yo aparezca una persona extraña a los demás”,
y “tengo que ser educado en todo momento.” Ella experimentó alguna dificultad con el aumento de la flexibilidad cognitiva. A pesar
de que fue capaz de generar nuevas evaluaciones cognitivas, se informó, “Esto parece artificial para mí y se siente decepcionante.
Tal vez yo era incapaz de evaluar de nuevo también. Puedo desarrollar evaluaciones alternativas en mi cabeza, pero no cambiar mis
emociones.”

El terapeuta le preguntó acerca de las diferencias en las emociones cuando se piensa “que debe ser educado todo el
tiempo y en todas partes,” en lugar de “tengo que ser educado cuando sea necesario. Sin embargo, no necesito reprimo mis
emociones todo el tiempo y en todas partes.”Ella reconoció que las emociones difieren, aunque ligeramente, en base a sus
pensamientos. Por otra parte, cuando se accede a su centro de evaluación automática negativo, “voy a estar solo para
siempre,” a través de la técnica de la flecha hacia abajo, ella se trasladó hasta las lágrimas e informó de profunda tristeza y
soledad. El terapeuta le pidió que se quedara con la tristeza y la soledad sin juzgar. La siguiente es una transcripción de la
conversación entre el terapeuta y el SA que describe cómo se desarrolló este:

HS: Mi idea es que la gente me ve como extraña.

TERAPEUTA: OK, esto es una valoración automática que llegó el momento de que durante la semana cuando
frente a situaciones sociales. Me pregunto si podíamos probar la técnica flecha hacia abajo ya que ambos de acuerdo en que dicha
apreciación surge a menudo en su vida diaria. Puede ser que seamos capaces de encontrar una importante creencia central atado a ella.

HS: No estoy seguro de si eso va a ayudar, pero supongo que debería probarlo.

TERAPEUTA: OK, lo que ocurrirá si su valoración es cierto? Otras personas que ven como extraño.

HS: [ pausa] Esto es horrible. Es prueba de que soy una persona extraña.

TERAPEUTA: OK, “que soy raro.” Entonces, ¿qué pasará?

HS: No lo sé . . . [ pausa] Siento que soy el peor. persona [ SA pone a llorar]
TERAPEUTA: Por lo tanto, ¿qué significa esto para usted? Usted es extraño y lo peor persona.

HS: No lo sé . . . [ sollozos]
TERAPEUTA: Sólo se mantenga con su emoción. Lo que está sucediendo a su cuerpo?

HS: Duele. Siento dolor.

243
 TERAPEUTA: Sí, en donde se siente el dolor en su cuerpo?
HS: Por aquí. [ Se frota el pecho]
TERAPEUTA: Sí, me duele. En verdad duele. ¿Qué imagen tiene, ¿qué estás recordando? yo
see you pensar o recordar algo. Qué escena es lo que tiene en su mente?
HS: Recuerdo a mi madre a menudo me dijo: “Usted es un tonto y una chica mala.” Y, recuerdo
la escena [de] mis padres con dureza argumentando [con] el uno al otro.

TERAPEUTA: Entonces, ¿qué emoción viene? Lo que se siente en el pecho?

HS: Solo, me siento solo ...
TERAPEUTA: Esto parece ser una emoción importante para usted. Podría usted acaba de quedarse con ella? Estar con
que sin juzgar.
HS: Sí, [ llanto]. . . Creo que he estado pensando voy a estar solo para siempre. Se siente como si estuviera en una
oscuridad, y yo estoy separado de todo en este mundo.
TERAPEUTA: Sí, tiene que ser tan solitario y aterrador para usted. Estos pensamientos trajeron una pesada tales
sintiendo a su mente.
HS: Sí, creo que sí. Sí lo es . . . A menudo pienso voy a estar solo para siempre

En la siguiente sesión, se informó: “Fue un alivio sentir que la emoción y reconozco que me he sentido tan
solo. Temía la soledad continuaría para siempre, pero me di cuenta de que va y viene “.

SA también fue capaz de identificar sus comportamientos de evitación bastante bien. ella identificó
evitando el contacto visual, la supresión de las emociones que muestran tanto como sea posible, evitando hablar con otras personas
acerca de sí misma, siempre ser educado, y comportarse con timidez (Módulo 5). Uno de sus comportamientos impulsadas por la
emoción (EDBs) fue añadiendo, “lo siento” muy a menudo durante las conversaciones, incluso cuando estaba diciendo lo siento
completamente irrelevante para la situación. Se observó esta tendencia en casi todas las sesiones. Por ejemplo, cuando el terapeuta
le preguntó a HS sobre su retroalimentación acerca de la sesión, ella respondió “lo siento decir esto, pero fue interesante para mí
saber que mi patrón de interpretación cognitiva”.

El terapeuta y el paciente observó este patrón de comportamiento, y el paciente comenzó a participar en comportamientos
alternativos. En lugar de decir “Lo siento,” ella comenzó a decir “Gracias” en su vida diaria. Aunque era difícil para ella participar en
este comportamiento alternativo, como la interacción positiva aumentó, se sintió poco a poco la auto-eficacia y la confianza en la
interacción con las personas. También se dio cuenta de que su comportamiento excesivamente represivo y educado podría haber
hecho que las personas se sienten distantes e incluso a veces irritada.

Para el Módulo 6, sin embargo, ella se negó obstinadamente a participar en exposiciones interoceptivas durante la sesión.
Esta negativa parecía ser idiosincrásica a HS, dado que la mayoría de los otros participantes en el ensayo no se opusieron a
estas exposiciones. Ella insistió en que no tenía necesidad de hacer los ejercicios en sesión porque ya había intentado pruebas
de inducción de síntomas en casa. Su terapeuta decidió dejar de discutir las exposiciones y en su lugar demostró un ejercicio de
hiperventilación con ella para reducir sus sentimientos de vergüenza de ser observado. A continuación, el terapeuta salió de la
habitación para que pudiera practicar SA hiperventilación en la habitación sin la presencia del terapeuta. Más tarde, el terapeuta
se sentó de espaldas a ella mientras se dedica a exposiciones interoceptivas. Por último, el paciente y el terapeuta practicaron
los ejercicios juntos.

SA también fue capaz de hacer el resto de los ejercicios durante la sesión (es decir, respirar
a través de una paja delgada, haciendo girar mientras está de pie, y correr en su lugar). SA informó que inicialmente no
pudo participar en la hiperventilación porque estaba muy preocupada acerca de cómo su terapeuta verla. Ella pensó que
ella debe llevar a cabo los ejercicios perfectamente. Sin embargo, si se lleva a cabo los ejercicios de la perfección, que
temía que no iba a ser capaz de tolerar las sensaciones físicas, y que iba a perder la conciencia. Ella predijo que si se
pierde la conciencia, esto causaría grandes problemas para su terapeuta, y toda la escena produciría la vergüenza
insoportable para ella. A través de exposiciones graduales, que poco a poco fue capaz de sentir

244
cómodo en la participación en los ejercicios delante de su terapeuta.
En las exposiciones emoción (Módulo 7), SA participa en diversas tareas para desafiar su evitación y probar su evaluación
cognitiva. Su ansiedad en situaciones sociales la llevó a evitar muchas situaciones. Ver Tabla 16.1 para obtener una lista de sus
exposiciones emocionales y situacionales.

Tabla 16.1. mi MOVIMIENTO mi Xposure H IERARCHY PARA SA

Descripción eviten la angustia

1 peor Imaginando una pelea entre sus padres 7 8

2 El ir a un popular tienda por departamentos 8 6

3 Entrando y se sale de un taxi fingiendo haber olvidado su bolso 7 7

4 Dando un discurso de cinco minutos frente a un cómplice 7 6

5 Expresar su opinión a sus padres 7 6

6 Al aparecer en público con una camisa abotonada de forma incorrecta 6 6

7 Invitar a un amigo para comer en un restaurante 6 5

8 Ir a un festival en un santuario 5 5

9 Los mensajes de texto amigos 3 3

A través de diversas exposiciones emoción basada en la situación, se dio cuenta de que otras personas no prestan
atención tanto a ella como ella pensaba. Por otra parte, no pudo encontrar evidencia de sus autoevaluaciones (por ejemplo,
“hago problemas para otras personas”). Además, sus expectativas y los sentimientos de kyoufusho Taijin, como sus altos
estándares para la ropa, también se enfrentaron a través de la exposición de la situación para observar y buscar evidencia de
sus expectativas. Según ella, la gente en Tokio cambiarse de ropa todos los meses, de acuerdo con el cambio gradual de las
cuatro estaciones. A pesar de que siempre trató de seguir estas reglas, se sentía que no podía satisfactoriamente cumplir con
los estándares de apariencia, y pensó: “hago otras personas se sienten emociones negativas debido a la ropa que llevo.”
Como ella probó estas expectativas, se encontró ninguna evidencia para estos pensamientos tampoco.

La utilización de exposición imaginaria, ella era capaz de sentir miedo intenso primaria y la soledad cuando se
imaginó peleas entre sus padres. La tarea de “contar mis opiniones a mis padres” la ayudó también. Durante esta
tarea, se quedó en el presente y era capaz de distinguir entre su pasado y su relación actual con sus padres. Por
último, la evitación de emociones positivas fue notable. Ella planeó para ver un musical con sus amigos, otro de sus
objetivos del tratamiento. Al ir a ver un musical y se centra en las emociones positivas durante esta experiencia, se
informó que ella era capaz de experimentar emociones positivas y disfrutó de la experiencia. Ella continuó a
participar en actividades que llevaron a su interés y placer durante esta última fase del tratamiento.

Su evaluación post-tratamiento mostró una puntuación de 14 sobre el suspiro-A, 10 de GRID-Hamilton Depression Scale,
54 de LSAS, y 19 en el BDI-II. A la terminación, se informó que se sentía menos ansiedad e irritabilidad. Informó, “siento que
me había puesto un poco de equipo de protección pesada y que había escapado de todo lo que me temía. Además, he tratado
de leer mi entorno demasiado. A pesar de que tengo un poco de ansiedad por mi futuro, ahora me siento a mí mismo más
ligero. Yo quiero poder caminar mi propia vida por mí mismo. Me siento un poco de pena por tomar su tiempo y esfuerzo para
mi tratamiento, pero me gustaría decir 'Gracias'. ”

Un caso de Colombia

245
JH es una mujer de 29 años de edad, blanco, hombre hispano única, que presenta como parte del estudio anteriormente
descrito de la UP en la Universidad de los Andes en Bogotá, Colombia, tras varios encuentros cercanos donde casi pierde
la vida. El acontecimiento traumático más reciente ocurrió cuando fue atacado por dos hombres armados en su barrio
cuatro meses antes de presentar al tratamiento. Él estaba buscando servicios psicológicos por primera vez. Sus
principales preocupaciones eran Presentar las dificultades para salir de su casa y participar en las actividades, y el
empeoramiento del estado de ánimo tras la pérdida de sus dos gatos. Dedicó su energía y afecto hacia sus dos mascotas.
Al parecer, un vecino envenenado los gatos. Desde ese momento JH se sentía muy irritable, ansiedad y depresión.

JH fue criada como hija única por su madre y su abuela en una ciudad en el noreste
de Colombia. Su padre había muerto antes de nacer. La ciudad en la que vivió la mayor parte de su vida se ha
caracterizado por el conflicto continuo entre paramilitares, la guerrilla y las fuerzas militares oficiales. la industria a base de
aceite de la zona había dado lugar a disputas políticas y militares frecuentes por el control del territorio. JH informó que los
eventos violentos eran una parte común y cotidiana de su vida mientras crecía. Por ejemplo, fue testigo de varios disparos
locales cuando era más joven, y él y sus amigos encontraron cadáveres con señales de tortura (de la crucifixión, está
rodando, siendo quemado, y siendo violada). También presenció el secuestro, el reclutamiento forzado y ataques con
bombas. Además, se había enfrentado varias situaciones violentas en su vida estaba en grave peligro.

Después de la secundaria, se alistó en el ejército y se enfrentó combate activo. Casi todos sus compañeros de
secundaria se habían convertido en “guerrilleros” o unido a las fuerzas paramilitares, y la mayoría de ellos estaban
ahora muertos o en la cárcel por su informe. Después de su baja del ejército, comenzó una carrera como guardia
de seguridad en un oleoducto, una de las pocas oportunidades de empleo legal en la zona. Durante sus años
como un guardia, JH participó en y fue testigo o experimentado varios sucesos más violentos. Se vio obligado a
hacer pequeños trabajos (por ejemplo, la entrega de suministros a la guerrilla o paramilitares), amenazado, y se
disparó accidentalmente por uno de los grupos armados. Como un guardia, fue testigo de masacres,
desplazamientos forzados, torturas y disparos; encontraron cadáveres mutilados en los campos de oleoductos; y
vio muchos eventos violentos.

A pesar de presenciar o participar en eventos violentos que amenazan la vida, JH informa, no experimentó la ansiedad o
los síntomas depresivos que interferían con su funcionalidad. Sin embargo, todo cambió para él después de tres eventos
que amenazan directamente su vida entre 2013 y 2014. En 2013, fue el único superviviente de un ataque de las tropas
guerrilleras que disparó y mató a sus amigos más cercanos. Sus amigos, miembros de los paramilitares, fueron emboscados
y asesinados por otro escuadrón paramilitar que estaba luchando con ellos por el control de la región. Fue capaz de buscar
refugio y ocultar como el otro grupo estaba matando el resto de su escuadra. Dos meses más tarde, la escuadra paramilitar
lo emboscaron y le disparó en la pierna izquierda, a pesar de que fue capaz de escapar por segunda vez.

Debido a estos hechos, él, su madre y su abuela huyó a Bogotá. Cuando se trasladó a Bogotá, una organización
no gubernamental (ONG) local donde buscó el consejo recomienda que aumente su seguridad mediante el uso de un
chaleco a prueba de balas, dejando su casa con poca frecuencia, y cortar todas las conexiones con su ciudad natal y
los afiliados a la misma. Por desgracia, en 2014, fue asaltado y atacado por dos hombres armados en su barrio en
Bogotá. Se escapó por tercera vez y salió ileso de este ataque. Sin embargo, el incidente lo llevó a cortar casi todas
las relaciones, y sus síntomas de ansiedad empeoró significativamente.

Una evaluación de sus síntomas se llevó a cabo por un médico a nivel de posgrado, que aplicó el cuestionario “Hechos
Victimizantes” desarrollado por el equipo de investigación de Colombia. Se le diagnosticó trastorno de estrés postraumático
(TEPT). En consonancia con este diagnóstico fueron sus síntomas de recuerdos repentinos, pesadillas, dificultades con el
sueño, los altos niveles de

246
activación fisiológica cuando se le recuerda de eventos, hipervigilancia y preocupaciones excesivas sobre su seguridad, y la evitación de
casi todas las situaciones sociales. Sus síntomas de hiperactivación a amenaza incluyen escalofríos, presión en el pecho, aumento del
ritmo cardíaco, temblores, y una respuesta de sobresalto exagerado a ruidos (por ejemplo, motocicletas, su abertura de la puerta frontal).

Dijo que él no confiaba en nadie, excepto su madre, la abuela, y la familia extendida. La mayor parte de sus días los
pasamos preocuparse por la posibilidad de ser atacados de nuevo. Como consecuencia, evitó salía de su casa a menos
que era “absolutamente necesario”. Cuando salió de la casa, se informó que evita lugares con mucha gente, incluyendo el
transporte público. En especial se dio cuenta de expresiones faciales que él interpretó como reacciones agresivas y que en
ocasiones le llevó a argumentos verbales. Por último, se realiza una pistola en todo momento, incluso en el momento de la
evaluación, para protegerse.

JH estaba más preocupado por sus síntomas depresivos, que consistía en constante
tristeza y bajo estado de ánimo, anhedonia, insomnio, pérdida de apetito, sensación de lentitud, y la culpa persistente en sus acciones
pasadas (en el ejército, su tiempo como guardia, etc.). Hubo coincidencia significativa entre estos síntomas y los de trastorno de estrés
postraumático. Interferían con su motivación para salir de su casa o participar en cualquier actividad dentro de la casa (por ejemplo,
ejercicio). En parte debido a su bajo estado de ánimo, no podía relacionarse con los demás o la fecha, y que había perdido sus
beneficios de compensación de trabajadores, con la excepción de una pequeña pensión de su discapacidad física que no cubría sus
necesidades básicas.

JH también se le asignó un trastorno por consumo de alcohol, ya que había intensificado su uso de alcohol para
varias bebidas cada día para hacer frente a los síntomas que estaba experimentando. Informó beber especialmente en las
noches para que le ayudaran con el sueño y reducir sus pesadillas. La bebida le hizo sentirse “mareado” y menos motivados
por las mañanas. Además, el uso de alcohol no fue aconsejado por su médico debido a sus otras condiciones médicas de la
presión arterial alta y enfermedad cardíaca congénita. En los últimos 12 años, que había consumido alcohol varias veces cada
semana, pero informó que no hubo interferencia o la angustia de ella hasta hace poco. La bebida sirvió para ayudar a hacer
frente, como se dijo durante la evaluación.

Como se mencionó anteriormente, se añadió una sesión de tratamiento adicional ( “Session 0”) al principio del protocolo
para ayudar a construir la relación terapéutica y permitir más espacio para
JH de sentirse escuchado contando su propia historia. Durante esta sesión, el terapeuta se centró en establecer la
confianza y exploró el deterioro y el funcionamiento de JH en varias áreas de la vida. Expresó que durante toda su vida, él
estaba en contacto con los actos violentos, pero no angustiados emocionalmente por ellos porque “era una parte normal”
de su vida. Ahora, dijo, todo había cambiado, y fue cambiado.

En la segunda sesión de introducción, el terapeuta explica la importancia de seguir una agenda y proporciona
psicoeducación acerca de los diagnósticos y síntomas que experimentó JH. El terapeuta también proporcionó información
sobre el número de sesiones, duración de la sesión, la práctica de las habilidades aprendidas en el tratamiento, completar
las tareas entre las sesiones de práctica, y similares. Al final de la sesión, JH expresó una gran motivación para el
tratamiento y dando al proceso una oportunidad, incluso si eso significa tener que comprometer y hacer frente a sus
miedos. Expresó su entusiasmo por empezar a lidiar con su situación y poner su vida en orden. Expresó que estaba muy
entusiasmado con unas pocas oportunidades de empleo que han surgido recientemente, y tenía que estar
emocionalmente saludable para su consecución.

En la sesión 2, JH establece objetivos para el tratamiento (Módulo 1). Su objetivo principal era “adaptarse a la vida en
Bogotá”, lo que hizo más concreto afirmando que iba a participar en actividades significativas, aceptar invitaciones de
otros, ir a las citas, e ir a las actividades de la comunidad. También quiso “dejar de tener miedo todo el tiempo”, lo que hizo
más concreta por escrito que iba a aprender a distinguir real a partir de la percepción de peligro, el plan para el peligro real
si alguien de su pasado lo persiguió, y permanecer en situaciones que son seguros , a pesar de las ganas de escapar. Su
último objetivo era controlar sus emociones negativas, que hizo más concreta

247
indicando que deseaba vivir de acuerdo a sus valores y reducir su consumo de alcohol a una o dos bebidas por semana.

En cuanto a los pros y los contras de cambio y se mantiene igual (también el Módulo 1), JH indicó que él no percibió ninguna
desventaja a los cambios. Después de discutir más a fondo, se le ocurrió desventajas que incluían posible de auxilio de las
actividades de tratamiento, la vacilación para reducir su consumo de alcohol, y la renuencia a sentirse vulnerable durante el
tratamiento. Sus beneficios identificados asociados con los cambios incluyen que iba a construir nuevas relaciones, fecha, se
sienten más relajados en actividades fuera de su casa, y participar en actividades de la vida diaria que ahora estaba evitando.
Llegó a la conclusión de que las ventajas superan las desventajas, y que iba a recordarse a sí mismo de este hecho cuando se
enfrentan a la angustia durante el tratamiento.

En la sesión 3, JH presentó a la sesión con quejas acerca de bajos recursos económicos y pocas perspectivas de
citas. El terapeuta le preguntó a elaborar en su denuncia y utilizar esto como una oportunidad para explorar la
naturaleza de las emociones y el modelo de tres componentes de su respuesta emocional. Exploró cómo cada uno de
los tres componentes interactuaron y contribuyó a la intensidad de su experiencia (Módulo 2).

JH explicó que estaba preocupado constantemente por las finanzas y el trabajo hallazgo, así como
rumiando sobre sus últimos errores de citas, culpándose por no estar en una relación (esta información se
coloca en la burbuja de los pensamientos del modelo de tres componentes de las emociones). Se identificó
sus emociones que acompañan a estos pensamientos como la ansiedad, la tristeza y la culpa, y las
sensaciones físicas como tensión muscular y respiración superficial. Observó que las emociones y
sensaciones físicas fueron llevados tanto en e intensificada por estos pensamientos. También describió
comportamientos tales como distraerse, ver la televisión, el consumo de alcohol, dejando situaciones
temprana, y cambiando su respiración para tratar de evitar las sensaciones físicas y pensamientos. La
rumiación y preocupante también fueron identificados como los comportamientos, y que informaron que se
produjeron con mayor frecuencia, mientras que en el transporte público o acostado en la cama antes de
dormir.

JH también exploró la función de las emociones como la tristeza (también el Módulo 2). Dijo que en
el pasado, la tristeza lo condujo a apreciar la pérdida de oportunidades, relaciones, su madre, etc. Su tristeza le ayudó a darse cuenta
de que no había apreciado su ciudad natal, su familia, amigos, o actividades divertidas, y ahora comenzó a centrarse en disfrutar de la
lo que había más. Sin embargo, la tristeza también estaba interrumpiendo actualmente su funcionamiento normal al conducir a exceso
de pensamiento acerca de todo lo que había perdido, y es, en parte, condujo a muchos de sus comportamientos de mala adaptación,
tales como permanecer en el interior, perdiendo de nuevas oportunidades, y el aumento de su consumo de alcohol. Del mismo modo,
JH reconoció que cuando experimentó el miedo en el pasado, esta emoción le había llevado a tomar las precauciones que han
trabajado para preservar su seguridad. Por el contrario, en situaciones presentes, señaló que el miedo era frecuentemente volviendo a
restringir la búsqueda de sus objetivos, tales como el estudio, citas, y la socialización. Al explorar la utilidad de estas respuestas más
recientes, JH llegó a la conclusión de que los comportamientos era inútil.

JH comenzó a entender que la utilidad de las emociones depende de las reacciones que tenemos
a estas emociones. El concepto de bienes frente a las alarmas aprendidas fue explorado en este módulo (Módulo 2). JH pudo
contrastar la reacción de lucha o huida que temer basado en peligro real para su respuesta al miedo de una pesadilla que lo
despertó. Las emociones y EDBs fueron similares, pero la presencia de un peligro en estos dos escenarios diferentes. JH
rápidamente reconoció la importancia de la propiedad distintiva de las alarmas aprendido (o falsas) con el fin de actuar más
de acuerdo con sus objetivos de tratamiento y de vida a largo plazo. Por último, JH llegado a la conclusión de que en
situaciones donde fue testigo de acontecimientos violentos y su vida estaba en peligro, no tuvo una reacción estresante
porque él se había dado cuenta de control, peligroso como las experiencias eran. Por otro lado, los tres ataques más
recientes fueron inesperados, y sentía que no tenía control.

248
 En el Módulo 3, JH practica la conciencia emocional sin prejuicios, actual centrado. Aprender a describir y experimentar el
momento presente, ya que es desplegado, momento a momento, era especialmente importante para JH El modelo de tres
componentes de las emociones fue revisado para ayudar JH observar y describir lo que está sucediendo en el aquí y ahora para
cada uno de los tres componentes, especialmente después de los factores desencadenantes de recordatorios internos o
externos de sus traumas.

El, el ejercicio actual centrado sin prejuicios fue modificado para ser más concretos y para ayudar a anclar en el
presente. En primer lugar, se le pidió JH cerrar los ojos e imaginar una situación en la que experimenta emociones fuertes.
Se informó de un incidente en una noche en la semana anterior, en la que se escapó cuando escuchó el susurro de un árbol.
Como se imaginaba esta situación, se acordó de lo que estaba pensando, sintiendo, y haciendo en cada momento. JH
informó pensando que estaba siendo atacada, experimentando el miedo y salir corriendo. a continuación, se le instruyó que
preocuparse por esta situación.

Mientras JH estaba en medio de la preocupación, el terapeuta le preguntó entonces a realizar un minuto de uno, el
ejercicio sin prejuicios, actual centrado. En este ejercicio, se le pidió que desviar su atención a las sensaciones que
experimentó al tocar una mesa en la habitación (por ejemplo, la textura de la superficie, la temperatura de la superficie, la
presión sobre los dedos). Luego se volvió su atención a otras sensaciones, como escuchar el tictac del reloj en la oficina del
terapeuta, sensación de la silla en la espalda, y sintiendo que sus pies toquen el suelo. Se le instruyó a hacer este mismo
ejercicio de conciencia cada día en los lugares en que habitualmente rumia o preocupaciones. Es importante señalar que este
ejercicio no se le enseñó a él para distraer la atención de sus fuertes emociones. En su lugar, JH utilizado anclaje para reducir
su evitación de emociones a través de la preocupación centrada en el presente. Además, anclado en el presente con la
respiración consciente y un cheque de tres puntos. Lo hizo este segundo ejercicio, en momentos aleatorios del día, tres o
cuatro veces al día, para obtener el hábito de anclaje en el presente.

En la siguiente sesión, JH informó que las habilidades de conciencia emocional de centrarse en la tarea en cuestión le
ayudaron a controlar sus emociones. Él practicó sin prejuicios, presente- ejercicios de conciencia enfocada en la cama y en
el metro (donde habitualmente rumió). Él encontró que el ejercicio fue útil para centrarse en el contexto actual y observe
cómo era diferente de las situaciones anteriores (por ejemplo, sus ataques).

Durante el ejercicio durante la reunión de la inducción del estado de ánimo (también el Módulo 3), JH comenzó a revivir uno de los
ataques al escuchar una canción que él escogió. Empezó a describir la escena de la siguiente manera: “Estábamos en la camioneta en una
carretera rural y la canción empezó a tocar.” Luego, al oír los tiros, y en ese mismo momento, podía oler la pólvora. Y continuó: “Dos
camionetas se detuvieron frente a nosotros y nos empezaron a disparar. Uno de mis amigos que era ex paramilitar me dijo que correr y
esconderse detrás de una cercana colina pequeña. Cuando el tiroteo finalmente se detuvo, vi cuerpos de mis amigos tendido en el suelo y
los asaltantes de conducción en la distancia.”JH descrito que su corazón latía con rapidez, estaba sudando, y que estaba experimentando
una reacción similar a la que que experimentó durante el ataque. Después se le instruyó para sentarse con sus emociones sin juzgar, señaló
el deseo de levantarse y corriendo de la habitación. Luego, el terapeuta le preguntó a anclar su atención en el momento presente como lo
había hecho cuando era preocupante. Poco después, JH respondió que él sabía que estaba en un lugar seguro ahora. Intuitivamente
reconoció que su deseo de huir significaba que él estaba reaccionando a una situación pasada de la misma forma que tenía cuando ocurrió.
En cambio, al experimentar sus emociones fuertes y permanecer en la sala, se quedó en el presente. Intuitivamente reconoció que su deseo
de huir significaba que él estaba reaccionando a una situación pasada de la misma forma que tenía cuando ocurrió. En cambio, al
experimentar sus emociones fuertes y permanecer en la sala, se quedó en el presente. Intuitivamente reconoció que su deseo de huir
significaba que él estaba reaccionando a una situación pasada de la misma forma que tenía cuando ocurrió. En cambio, al experimentar sus
emociones fuertes y permanecer en la sala, se quedó en el presente.
En la sesión 5, JH aprendió acerca de la relación entre los pensamientos y las emociones (Módulo
4). Se tomó nota de las diferentes interpretaciones que se pueden hacer a partir de una imagen ambigua y cómo cada uno es
como una historia que nos contamos. JH identificó que sus pensamientos y los traumas historia siguientes se habían
convertido: “No hay peligro en todas partes y yo soy nunca es seguro.” Por ejemplo, cuando vio a los jóvenes en su barrio,
inmediatamente se les percibe como una

249
alta amenaza potencial y sus pensamientos saltaron a “Son miembros de la banda y se roban mí.” Él exploró este pensamiento
mediante el ejercicio de la flecha hacia abajo y perfora hacia abajo para “He perdido la confianza en las personas y yo” y la
conclusión que sacó durante el trauma de “yo soy débil y no puede defenderme.” a continuación, conecta cómo sus
pensamientos influenciados sus emociones conduce al miedo y la tristeza. Este proceso fue atado de nuevo a comportamientos
señalando que su acción durante estos pensamientos era correr rápidamente, perdiendo oportunidades para ver los partidos de
fútbol en pantalla al aire libre de su barrio con sus pequeños vecinos.

JH supo que estas evaluaciones iniciales son pensamientos automáticos que fortalezcan su núcleo
creencias de que el mundo es un muy peligroso y que es débil. Se dio cuenta de que a pesar de que creía que las evaluaciones
iniciales fácilmente, podría generar evaluaciones alternativas. Dijo: “Puedo aprovechar las oportunidades y‘Soy lo suficientemente
fuerte como para hacer frente a situaciones difíciles si vienen para arriba.’Expresó que él quiere contar una nueva historia, la historia
actual de Bogotá, donde es capaz de hacer cosas importantes como buscar trabajo y se conectan con los demás.

trampas de pensamiento automáticos adicionales para JH incluyeron pensar que las mujeres le rechazaría a menos que él compró una
bebida para ellos cuando salió (que él llamó un “saltar a conclusiones” trampa de pensar). Además, JH pensado que sería o bien tienen que
llevar a una mujer en una cita cara que no podía permitirse el lujo o el rechazo sería tan doloroso que iba a sentirse incapaz de salir de nuevo
(un “catastrofismo” pensar trampa). Rápidamente se reestructuró muchos de estos pensamientos en su propia y dijo que estaba exagerando.
También respondió a las preguntas del terapeuta al afirmar la verdadera probabilidad de ser rechazada fue inferior al 10%, no el 90% que se
sentía era cierto. Además, dijo, “Realmente no es tan malo. Yo sólo podía seguir adelante y encontrar una chica más de apoyo. Hay un
montón de chicas de apoyo, incluso en Bogotá. ”También dijo que una mujer pudiera preguntarle a cabo, y que en Bogotá, las mujeres
tienden a pagar por sí mismos. Encontrar alternativas “historias” ayudaron JH reducir lentamente la evitación de situaciones sociales. Practicó
ser consciente de sus inútiles “historias” automáticas que le impidió perseguir sus objetivos y les cambiaron para aumentar la flexibilidad en
su pensamiento. Informó que las “nuevas” historias ayudaron a sus emociones. Incluso el acto de etiquetar los pensamientos “historias” o
“cuentos” aumentó su flexibilidad casi al instante. Informó que las “nuevas” historias ayudaron a sus emociones. Incluso el acto de etiquetar
los pensamientos “historias” o “cuentos” aumentó su flexibilidad casi al instante. Informó que las “nuevas” historias ayudaron a sus
emociones. Incluso el acto de etiquetar los pensamientos “historias” o “cuentos” aumentó su flexibilidad casi al instante.

JH continuó para identificar comportamientos inútiles (Módulo 5) que impedía su búsqueda de

metas a largo plazo. Además de su más abierta la evitación de la situación (EDBs) de abandonar situaciones temprano o en
respuesta a una falsa alarma (por ejemplo, un ruido en el medio ambiente), identificó otros casos importantes de elementos a
evitar la emoción o EDBs. Por ejemplo, rápidamente reconoció que lleva un arma alrededor era una señal de seguridad para él.
Cuando dejó el arma en casa, se dio cuenta de que era seguro, incluso sin ella. Anteriormente, había derivado su seguridad de
su arma y fue incapaz de aprender a confiar en que estaba a salvo sin él. avoidances cognitivas para él incluyen la rumia acerca
de los traumas o tratar de evitar los recuerdos de los acontecimientos. avoidances conductuales sutiles incluyen retrasar salir de
su casa.

JH reconoció que a pesar de todos estos comportamientos ayudaron a corto plazo para aliviar su
la ansiedad, le duelen en el largo plazo. Al salir de la casa, por su parte, se había convertido en cada vez más difícil
para él con el tiempo antes de iniciar el tratamiento. También se demoró el seguimiento de las oportunidades de
trabajo, haciendo planes con conocidos, y similares. Se identificó que dilatar de manera similar reduce su ansiedad que
no iba a encontrar trabajo o que algo peligroso que ocurriría, pero lo guardó de “vivir su vida”.

Para EDBs, JH observó que él mantiene reaccionar a las cosas que le recordaban sus ataques traumáticas. Concluyó
que se ejecuta en respuesta a estos recordatorios no es útil, y que, respondiendo a la falsa alarma, que estaba fortaleciendo
la reacción. JH informó de que había estado utilizando estrategias de sensibilización emocionales para distinguir entre los
peligros reales y aprendido.
Cuando se observó ningún peligro real, asistió y se quedó en las reuniones sociales, como las reuniones de
las víctimas organizadas. Además, comenzó a acercarse a los vecinos a quien percibe como seguros acerca de
la dinámica de la vecindad, y por lo tanto, ante

250
sobregeneralizadas temores de que todos en el barrio era peligroso. No lanzó la precaución al viento, ya que había
muchos miembros de las bandas de su barrio; en cambio, aprendió a evaluar el potencial de peligro. Al notar si su
reactividad le está alertando a lo real frente a las amenazas percibidas, hizo una evaluación más precisa de las
situaciones que antes y dejó de correr lejos de actividades placenteras. También se detuvo el uso de alcohol y
reportó centrando su atención en la búsqueda de soluciones a sus preocupaciones.

exposiciones interoceptivas ayudaron JH para tolerar el aspecto físico de sus fuertes emociones y para
aumentar su capacidad de ver estos síntomas físicos sin juzgar y sin pensar que son indicativos de peligro
inminente (Módulo 6). Completó todos los ejercicios de la sesión (por ejemplo, respiración paja, correr en su lugar).
Sin embargo, experimentó un retroceso durante la hiperventilación y recordó el ejemplo, cuando se escapó de las
tropas paramilitares que mataron a sus amigos. El terapeuta le preguntó JH recordarse a sí mismo que estaba
reviviendo una memoria y le pidió que centrar su atención en un momento de la habitación y escuchar el tictac del
reloj de la pared. Informó que sus sensaciones físicas eran señales a él que algo estaba mal y que debe escapar.
Estos ejercicios le ayudaron a separar sus sensaciones físicas de sus impulsos de huir. Informó que con la
práctica, que ahora era capaz de sentarse con las sensaciones desagradables.

Por último, JH juntos todas las habilidades que había practicado durante el curso del tratamiento para hacer frente a
situaciones emocionalmente provocadores (Módulo 7). Ya había comenzado a practicar el cambio de sus
comportamientos en el transcurso del tratamiento ya que había aprendido acerca de sus emociones y verdadero frente a
las falsas alarmas. Sin embargo, creó una jerarquía que incluye asistir a las actividades de la comunidad en la parte
inferior, pedirle a una mujer en una cita en la mitad de la lista, y estar en situaciones que provocan ansiedad y tomando
pasos para iniciar su propio negocio en la parte superior. A lo largo de cuatro sesiones, se informó que estaba asistiendo
fácilmente las situaciones de la comunidad y los disfrutaba un poco. Incluso se pidió a una mujer a la que conoció en un
evento de baile a tomar un café. Informó que no tienen mucho en común,

El permanecer en situaciones resultó ser más difícil de JH A veces se quedaba y blanco con los nudillos
la situación con gran angustia, y otras veces se fue. Después de discutir este proceso aún más con el
terapeuta, JH descubrió que estaba utilizando las exposiciones como los esfuerzos para tranquilizar a sí
mismo que era mejor y para demostrarse a sí mismo que era “sobre” los traumas. A la primera señal de la
ansiedad, que estaba juzgando la experiencia como negativa y prueba de que no tenía cargo de los
traumas. El terapeuta le animó a volver a centrarse en la conciencia sin prejuicios, presente y centrado en
medir falsa alarma frente verdadera alarma. JH también participa en un pensamiento más flexible sobre el
significado de la ansiedad. Estos pasos parecían ayudar, y él informó permanecer en situaciones cada vez
más. J H

En general, JH dado grandes pasos hacia adelante en un breve periodo de tiempo; ver Tabla 16.2 por sus puntuaciones en
la depresión general y de la Escala de Severidad de interferencia (ODSIS) y los síntomas generales escala de ansiedad y de
interferencia (OASIS) durante el curso del tratamiento. Redujo su forma de beber, aumentó su participación en las actividades,
y mostró una reducción significativa en sus síntomas. por lo tanto JH alcanza sus objetivos de tratamiento. Al final del
tratamiento, se siguió intentando enfrentar emociones incómodas en varias áreas de su vida, y él era muy agradecidos con el
terapeuta para ayudar a “dar mi vida.”

Tabla 16.2. UNA Y NXIETY re epression S YMPTOM S CORES T urante T RATAMIENTO PARA JH S1

S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12

OASIS 15 17 14 dieciséis 12 15 12 10 10 8 7 5

ODSIS 12 13 10 14 10 5 5 6 5 4 5 4

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NOTAS: OASIS = En general los síntomas de ansiedad y Escala de interferencia; En general ODSIS = Depresión y la Escala de
Gravedad de interferencia

CONCLUSIÓN

Este capítulo presenta las aplicaciones de la UP con los pacientes en entornos internacionales y de dos culturas diferentes.
Aunque las presentaciones culturales de los síntomas pueden variar, el enfoque de la UP en las emociones, pensamientos y
conductas ayuda a los pacientes a partir de la variación culturas a tomar conciencia de sus emociones, las formas en que las
emociones les están ayudando en su vida diaria, y las formas en que su relación con sus emociones pueden ser menos que útil
para ellos en su entorno cultural. La UP fue desarrollado para apuntar reacciones negativas a las emociones que se cree que
mantener y aumentar las emociones inútiles, pensamientos y comportamientos. Como tal, la UP se pueden orientar a una
experiencia humana universal núcleo de emociones.

Sin embargo, la aplicación de la UP en cualquier cultura debe ser considerada cuidadosamente. El protocolo se basa en
modelos cognitivo-conductuales de las intervenciones que tienen supuestos y valores culturales (por ejemplo, la independencia,
asertividad, y el individualismo) que pueden estar en contra de otras culturas. Los pacientes son expertos en reconocer las
respuestas de adaptación y las formas en que sus emociones están impidiendo su funcionamiento. Por lo tanto, la UP se puede
modificar para ayudarles con su relación con sus emociones durante su estancia dentro del marco de los valores y la cultura de
los pacientes.

En general, los pacientes tratados con la UP vieron internacional reducciones significativas en sus síntomas de
depresión y ansiedad ( de Ornelas Maia, Nardi, y Cardoso, 2015 ; Ito et al., 2016 ; Osma, Castellano, Crespo, y
García-Palacios, 2015 ). Más investigación en diversos entornos (tanto a nivel internacional y en los Estados Unidos)
determinará aún más la aplicabilidad de la UP con estos ajustes. Se requiere investigación adicional para aclarar qué tipo
de adaptación sería más útil, y para quién.

Dependiendo de la configuración, es posible que los pacientes pueden experimentar la vida de estrés significativos mientras se
somete a intervenciones psicológicas (por ejemplo, JH, el paciente de Colombia, frente a muchos factores de estrés, incluido el
desempleo y las amenazas activas a partir de su pasado). Estos factores de estrés pueden abordarse en el contexto de las habilidades
para ayudarse con los pacientes a manejar situaciones de la vida desafiantes.

En resumen, el tratamiento con la UP parece ser adaptable a diferentes culturas con resultados iniciales
prometedores. Los casos examinados aquí, además de los resultados preliminares de los ensayos en Japón y
Colombia, sugieren que la UP es factible y aceptable para usar con los de diferentes culturas.

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