UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

“RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO”

ESTUDIANTES:
CALLE LUZON, YESSABELLA
RETO ALBURQUEQUE JEFERSON
YPANAQUE NUÑEZ, ALDAIR
TORRES MARCHENA, MESSLLU
CAMPOS ALVARADO, LIZBETH ELIZABETH

DOCENTE:
DR. LUIS ANGEL RONDAN CUEVA
CURSO:
CLINICA DEL NIÑO II
CICLO:
IX CICLO

PIURA-2023
 INTRODUCCION

El recubrimiento pulpar directo e indirecto, desde el punto de vista biológico y clínico,

representa importantes mecanismos para el mantenimiento de la vitalidad pulpar; sin embargo,

aún es considerado un tema controversial en la clínica odontológica, debido a la complejidad del

diagnóstico y a la delicada conducta terapéutica necesaria para obtener éxito en el tratamiento

clínico.

En tal sentido, esta investigación realizará un abordaje biológico y clínico del

Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto con la intención de resaltar la importancia

fundamental del diagnóstico clínico y radiográfico de la condición pulpar, enfatizando las

indicaciones y contra indicaciones de ambos tratamientos. Adicionalmente serán materia de

discusión los materiales comúnmente utilizados para la protección del complejo dentinopulpar y

las nuevas perspectivas en esta área.

MARCO TEORICO

El recubrimiento pulpar directo es un tratamiento alternativo a la pulpectomía que

depende, entre otros aspectos, de la capacidad que tiene la pulpa para regenerarse. En 1756

Philipp Pfaff, describe la primera técnica para tratar la pulpa dental expuesta usando láminas de

oro. Hasta finales del siglo XIX, se utilizaron materiales con el objetivo de tratar la pulpa con

cauterización para provocar cicatrización y regeneración del tejido pulpar. En ese momento de

la historia, muchas de las decisiones erróneas de tratamiento eran debidas a diagnósticos mal

planteados, por ello, incluso se cubrieron pulpas necróticas. Basado en que los microorganismos

eran, como agentes citotóxicos, los causantes de la inflamación pulpar, se empezaron a emplear

agentes desinfectantes en el tratamiento. Dätwyler, en 1921, realizo el primer estudio científico

donde comparaba diferentes materiales de recubrimiento pulpar, observando que el óxido de

zinc-eugenol mostraba los mejores resultados. Un año más tarde, Rebel realizó experimentos en

animales utilizando distintos materiales y los resultados fueron funestos, por lo que consideró la

pulpa como un órgano condenado e insalvable. En 1920, Hermann introdujo el hidróxido de

calcio como biomaterial para la obturación de los conductos radiculares y entre 1928 y 1930

estudió cómo reacciona el tejido pulpar al hidróxido de calcio para demostrar que es un material

biocompatible. Desde entonces, fueron muchos los autores que defendían el uso del hidróxido

de calcio como material para el recubrimiento pulpar directo, pero hasta mediados del siglo XX

no se considero como el material de referencia para el recubrimiento de la pulpa.

FUNCIONES DE LA PULPA

Entre las funciones atribuidas a la pulpa, destacan:

• Inductora: Durante los estadíos de la formación de dentina y mediante la liberación de

sustancias se induce a la formación de esmalte.

• Formativa: La formación de dentina es la función principal de la pulpa. Produce

distintos tipos de dentina como son la primaria, secundaria y terciaria, lo cual, es

llevado a cabo por los odontoblastos.

 • Nutritiva: A través de los vasos sanguíneos y de las células odontoblásticas, la pulpa

hace llegar nutrientes a la dentina y a través de estos regula la homeostasis dental.

• Sensitiva: La pulpa responde ante los estímulos generalmente de forma dolorosa.

Cuando se expone a un estímulo, gracias a los nervios sensitivos, puede responder con

un dolor agudo y de corta duración (dolor dentinario) o bien un dolor sordo, pulsátil y

prolongado en el tiempo (dolor pulpar).

• Defensiva o reparadora: Ante las agresiones, el tejido pulpar puede formar dentina

debido a su notable capacidad reparadora. Puede elaborar dos tipos de dentina

La comprensión de la biología dental y de los fenómenos que la cercan es de fundamental

importancia para la aplicación de los recursos de protección del complejo dentinopulpar. Las

respuestas a las agresiones dependen, básicamente, de la intensidad de la agresión y de la

capacidad de reacción del diente ante al agente agresor. El diente reacciona a una agresión

alterando sus estructuras ya existentes o creando nuevas. La hipermineralización con la

consiguiente obliteración de los túbulos dentinarios y la formación de la dentina terciaria son

ejemplos de cómo el complejo dentinopulpar reacciona y se defiende contra un agente agresor.

Por lo tanto, antes de realizar la protección del complejo dentinopulpar se debe realizar el

correcto y preciso diagnóstico clínico de la condición pulpar, que incluirá: anamnesis, examen

clínico con la realización de exámenes de palpación, percusión y testes de sensibilidad que

aliados al examen radiográfico pueden sumar datos para este difícil e importante diagnóstico

clínico pulpar. Las técnicas de conservación de la vitalidad pulpar solamente serán realizadas si

el diagnóstico clínico sugiere una condición clínica favorable.

Entonces ¿Qué es un RPD Y RPI?

Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clínica específica para el tratamiento de

lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes jóvenes, con sintomatología

correspondiente a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin presentar exposición

pulpar visible. La pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay

registro de dolor espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al

frío

Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta

accidentalmente, durante la preparación cavitaria o por fractura, es recubierta con un material

protector de injurias adicionales y al mismo tiempo, estimula la formación de una barrera o

puente de dentina reparadora.

SIGNOS CLINICOS INDICADORES DEL ÉXITO DEL RECUBRIMIENTO PULPAR

Para que el recubrimiento pulpar sea exitoso y tenga un buen pronóstico, deben cumplirse

algunas condiciones tanto preoperatorias como postoperatorias.

• Edad del paciente: La literatura refiere una mejor respuesta de la pulpa y mayor tasa de

éxito en pacientes menores de 40 años debido a un mayor potencial de curación de la

pulpa.

• Realizar el diagnostico preoperatorio de pulpa sana: La pulpa no debe presentar

inflamación ni antecedentes de dolor espontaneo, debe ser una pulpa vital. Al realizar

pruebas de vitalidad la respuesta debe desaparecer al retirar el estímulo y en el examen

radiográfico se debe observar ausencia de lesión periapical.

• Tamaño de la exposición: El tamaño de la exposición no es una limitación para el éxito

del recubrimiento pulpar directo. Algunos autores sugieren una ampliación de la

exposición cuando sea muy pequeña para completar la limpieza, permitiendo también

un mayor contacto del material reparador sobre el tejido pulpar. Sin embargo, la

posibilidad de que una exposición grande se contamine con microorganismos y que se

 forme un gran coagulo de sangre sobre la pulpa, son factores que influyen

negativamente en la cicatrización.

• Grado de sangrado: El grado de sangrado tiene relación con la tasa de éxito del

tratamiento. Debe existir sangrado pero ha de ser escaso para que no interfiera en el

sellado del material. Además el sangrado debe tener una coloración rojo claro.

• Control de la contaminación: Se recomienda que las lesiones de caries sean eliminadas

completamente antes de producirse la exposición y debe realizarse bajo aislamiento

absoluto, debe lograrse un sellado hermético y permanente después de realizar el

recubrimiento para evitar la recontaminación.

INDICACIONES DEL RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

La terapia del recubrimiento pulpar indirecto está indicado en dientes temporales y

permanentes con caries profundas, con alteración pulpar reversible, es decir que no habrá

presencia de signos o síntomas clínicos como sensibilidad a la percusión vertical y horizontal,

palpación coronal y apical, dolor espontáneo, edema y fístula, además las encías adyacentes

deben lucir normales

TECNICAS

TÉCNICAS MÁS FRECUENTES EN RPD

Para la realización de un recubrimiento pulpar directo, tradicionalmente se sigue un

procedimiento ampliamente consensuado y aceptado en la literatura científica. Esta técnica

convencional, realiza la eliminación de la caries bajo anestesia y aislamiento con dique de goma

para mantener la zona aséptica. Si al eliminar la caries se produce una exposición pulpar y

presenta hemorragia, mediante la realización de presión con una bola de algodón estéril ésta

debería detenerse en menos de 3 minutos. Una vez preparada la exposición, colocamos sobre la

zona un material de recubrimiento que estimule la regeneración de la pulpa y la creación de

tejido mineralizado. Posteriormente se realiza la obturación de la cavidad.

La técnica mediante utilización del láser sigue el mismo procedimiento que la técnica

convencional, solamente existe la variación de, una vez expuesta la pulpa y previamente a la

colocación del material de recubrimiento, la exposición se irradia con láser. El laser ofrece

múltiples ventajas, por un lado, conseguimos un efecto hemostático, y por otro lado,

conseguimos un efecto de descontaminación gracias al efecto fototérmico del láser, que penetra

a través de la hidroxiapatita y el agua alrededor del área expuesta. De esta forma, en

exposiciones pulpares con caries, y en casos de Manuel Cruz Tejero Trabajo Fin de Grado 10

traumatismos con contaminación bacteriana, el láser nos aporta una ventaja respecto a los otros

métodos. Además, se ha demostrado que también tiene un efecto bioestimulador que puede

acelerar el crecimiento de fibroblastos y osteoblastos y estimular la proliferación, migración y

citodiferenciación de células similares a odontoblastos para promover la formación de dentina

reparadora en el tejido pulpar dañado. Entre los láseres que podemos utilizar encontramos el

láser de diodo, láser CO2, Nd:YAG, Er,Cr:YSGG y Er:YAG.

MATERIALES

Hidróxido de Calcio

Los productos a base de hidróxido de calcio [Ca(OH)2] son utilizados, desde 1920, debido a su

comprobada capacidad para favorecer la formación de dentina reparadora, biocompatibilidad,

protección pulpar contra estímulos térmicos y eléctricos, además de presentar propiedades

antimicrobianas, por tal razón es el material elegido para cavidades profundas y muy profundas

en la protección pulpar indirecta.

El Ca(OH)2 actúa directamente sobre el tejido pulpar promoviendo necrosis superficial como

consecuencia de su elevado pH. Esta capa cauterizada, en cierta extensión, actúa de forma

semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los odontoblastos primarios en

diferenciación, en el momento de la formación del esmalte y la dentina. Al producir la necrosis

superficial de la pulpa, el Ca(OH)2 se transforma en gránulos de carbonato de calcio, los cuales

actúan como núcleos de calcificación distrófica, inmediatamente debajo de la zona de

demarcación, a partir de la cual las células odontoblastoides se diferencian para formar el puente

de dentina. A nivel molecular, la necrosis por coagulación sirve como superficie de soporte para

la fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciación y la adhesión de

las células odontoblastoides.

La aparición de una barrera mineralizada es apreciada 21 días después del tratamiento, con

algunos túbulos dentinarios y con una interface con el tejido subyacente bastante semejante al

de una pulpa intacta (10). Adicionalmente, las fibras colágenas interodontoblásticas inducen y

soportan la formación estructural inicial de la barrera dentinaria.

El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro análisis (P.A.) en polvo o pasta, que

es potencialmente más activo que los cementos de Ca(OH)2, por no tener una reacción de

fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH más elevado.

Por otro lado, los cementos de Ca(OH)2 presentan alta solubilidad y baja resistencia mecánica,

que se ve acentuada cuando son utilizados conjuntamente con sistemas adhesivos a base de

acetona o alcohol.

Cemento de Ionómero de Vidrio

El cemento de Ionómero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base los beneficios de

los Flúoruros y la baja alteración dimensional proporcionada por los cementos de silicato, así

como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su

capacidad de neoformación ósea viene siendo clasificado como material "bio activo".

Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biológicamente, los CIV se constituyen una

importante opción para la protección indirecta del complejo dentinopulpar.

Sistemas Adhesivos

Con el concepto de capa híbrida se lanzó la hipótesis de que los sistemas adhesivos,

inevitablemente actuasen como agentes de protección. Sin embargo, después del

condicionamiento ácido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remoción de la capa

de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), así como por la

desmineralización de la dentina peritubular, que aumenta el diámetro de los túbulos dentinarios.

La presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa híbrida debido a la

competición entre la presión del fluido dentinario y la capacidad de difusión del sistema

adhesivo en toda la extensión de la dentina desmineralizada. En consecuencia, permanece una

capa de fibrillas de colágeno no protegida por el adhesivoPor lo tanto, su uso debe ser limitado a

aquellas condiciones en que su presencia no coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de

esa limitación biológica es inevitable que, cuando aplicados en situaciones clínicas ideales, los

sistemas adhesivos representan una importante estrategia para la protección del complejo

dentinopulpar.
Agregado de Trióxido Mineral

El agregado de Trióxido Mineral (MTA) es un material desarrollado por Torabinejad et al. (30)

y aprobado en EUA por la Federal Drug Administration (FDA), para ser utilizado en

procedimientos endondónticos (31). Inicialmente, el MTA fue comercializado en una versión

gris (ProRoot MTA - Tulsa Dental Products, Tulka, EUA) y recientemente presentada en una

versión blanca con el objetivo de obtener características superiores. Los principales

componentes son fosfato de calcio, silicato tricálcico, aluminiato tricálcico, óxido tricálcico y

óxido de silicato. El MTA blanco difiere del gris básicamente por la ausencia de partículas de

acero y por la disminución de la cantidad de algunos óxidos como Al2O3 e FeO. En la

presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel hidratado de silicato de calcio lo que puede

explicar el éxito clínico de este material en los procesos biológicos de reparación pulpar. Por

otro lado el proceso de reparación dentinaria puede estar relacionado a una reacción físico

química que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar et al.

Formocresol

El formocresol es otro material que también se ha usado para el recubrimiento pulpar directo

hallándose incluso artículos que apoyan unos mejores resultados que los obtenidos con

hidróxido de calcio, el inconveniente, y por lo cual no se usa, es que posiblemente el

formocresol sea un material carcinogénico, mutagénico y citotóxico, con posibles efectos

sistémicos también.

Biodentina

Es un cemento bioactivo basado en silicato cálcico, utilizado como sustituto de la dentina. Tiene

un efecto positivo en las células pulpares vitales y estimula la formación de puentes dentinarios.

Produce un buen sellado, reduce la sensibilidad postoperatoria y previene la microfiltración

bacteriana. Son necesarios más estudios a largo plazo.

CONCLUSIONES

En conclusión, la conservación de la estructura dentaria y el mantenimiento de la vitalidad

pulpar son los objetivos de la Odontología actual. Para ello, el preciso diagnóstico de la

condición pulpar así como la adecuada realización de las etapas pertinentes a las técnicas

conservadoras son esenciales para realizar un correcto tratamiento restaurador definitivo. Cabe

al profesional decidir por el material y el protocolo clínico más adecuados a cada situación
clínica, asociando el conocimiento científico a la habilidad técnica para lograr mantener la

vitalidad pulpar.

RECOMENDACIONES

La búsqueda por materiales que posibiliten mayores índices de éxito para el tratamiento

conservador de la pulpa ya afectada por la progresión de la caries dentaria torna a la ingeniería

tisular en una opción para el descubrimiento de nuevas estrategias de tratamiento de la pulpa

vital. La ingeniería de los tejidos corresponde a un campo de investigación reciente que tiene

por objetivo recrear los tejidos y los órganos funcionales y saludables para la sustitución de

aquellos que se encuentren afectados por enfermedades y, por lo tanto, no ejercen sus funciones

en el organismo.

La búsqueda por una mejor compresión de la aplicabilidad de los biomateriales a la clínica

médica y odontológica viabilizó la integración interdisciplinar entre las ciencias exactas -

ingeniería y las ciencias biológicas de manera que la utilización de moléculas bioactivas en la

odontología viene siendo objeto de un gran número de investigaciones.

BIBLIOGRAFIA

Pereira JC, Sene F, Hannas AR, Costa LC. Tratamentos conservadores da vitalidade pulpar:

Princípios biológicos e clínicos. Biodonto. (2004);2(3):8-70.

https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/64895/TFG%20MANUEL%20CRUZ

%20TEJERO.pdf?sequence=1

http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/16115/1/T-UCSG-PRE-MED-ODON-593.pdf

https://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/1/art-15/