PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - TRABAJOS Código: SSG-P-40-FK

LOGO DE LA EMPRESA
Revisión: 00
CONTRATISTA DE DEMOLICIÓN Fecha de aprobación: 16/05//18

TRABAJO : FECHA:

UBICACIÓN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos de Demolición)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1- LISTA DE VERIFICACIÓN:

Verificación Observaciones
¿ Se ha realizado una analisis para la elección de la metodologia adecuada para la demolicion?*
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* Analisis sustendado por un informe elaborado por especialista

¿Se cuenta con todos los planos necesarios y se ha identificados todas las lineas de servicios (agua, electricidad,
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gases, comunicación, otros) que pueden ser afectadas por el trabajo de demolición?

3 ¿Se ha interrumpido, cerrado y/o cortado las líneas de servicio?

4 ¿Se ha colocado la señalización correspondiente a la zona de trabajo?

5 ¿No existe ninguna persona dentro y/o cerca del área o estructura a demoler?

6 ¿Los equipos y/o herramientas ha emplear en el trabajo de demolición, se encuentran en buenas condiciones?

Las máquinas como las palas mecánicas, tractores aplanadores, excavadoras u otros cuentan con certificado de
7 operatividad vigente.

¿El personal que realizará el trabajo cuenta con las capacitaciones necesarias para la operación de maquinas o
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equipos de demolición?

9 ¿La zona de trabajo se encuentra delimitada para el tránsito publico o personal ajeno a la labor?

¿Se ha neutralizado, limpiado y/o retirado todo material, residuos inflamable o sustancias que produzcan
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deflagraciones o explosiones de la zona de demolición?

¿Se ha entibado, arriostrado y/o afianzado partes expuestas de la instalación o estructura que no son objeto de la
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demolición?

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.1 SUPERVISOR DEL TRABAJO :

Nota: El Supervisor deberá permanecer en el área durante la ejecución de este trabajo

3.2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal con capacitacion para trabajos de demolición)

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neopreno / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE DEMOLISIÓN

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