CERTIFICACIÓN MÉDICA PREVIA A TRABAJO DE ALTURA

(A partir de 1.8 metros)

1.- FILIACIÓN (a partir del registro médico)
Apellidos y Nombres SERNAQUE RAMOS ALEXANDER Fecha 22-01-2020
DNI 70313428 EDAD 28 Años SEXO M X F
Area de Trabajo OPERATIVO
Empresa WILLCORP SOLUTIONS PERU S.A.C.
Primer
Años de experiencia Años Revalidacion
a
aptitud
2.- ANTECEDENTES (del registro médico)
SI NO SI NO
Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria,
Tiene fobia o miedo a las altura X X
arritmias, porta marcapaso, prótesis valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que
X Crisis asmatica X
condiciona pérdida de conciencia
Alcoholismo o abuso de sustancias (adicción) X Hipertensión arterial no controlada X
Portador de enfermedad psiquiátrica X Hipoacusia severa X
Alteración de la agudeza visual (de lejos) y/o
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada X X
estereopsia
Declarado INAPTO para labor de altura en último
Migraña X X
examen ocupacional
Comentarios/detalle:

3.- ANTECEDENTES (ENTREVISTA CON EL PACIENTE)

SI NO SI NO
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro
X Consumió licor en las últimas 24 horas. X
respiratorio.
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados
X Frecuencia de cefaleas. X
recientemente.
Detalle las medicinas que está tomando :

4.- EXAMEN FISICO (actual) :

Signos Vitales:
FC: 80 X' F.R: 16 X' P.A: 110/70 mm/Hg Sat O2 98 °C Talla: 168 mt. Peso: 72 Kg IMC: 25.5

SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades X Alteración de la coordinación presente X

Alteración del equilibrio X Presencia de nistagmus X

Anormalidad en la marcha X Anormalidad en movimientos oculares X

Anormalidad en la fuerza de miembros X Pupilas CIRLA X

Lenguaje anormal X Asimetría facial X

Detalle información:

5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS
APTO NO APTO APTO CON RESTRICCIONES
RESTRICCIONES SI NO
Uso permanente de lentes correctores X

Uso permanente de audífonos X

Otra restricción: Detalle:
MEDICO MEDINA CHAVEZ ROLANDO
Observaciones/recomendaciones:

CLINICA ESTARBIEN S.A.C.

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