Capítulo 21 - Neumotórax

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Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 6e
Capítulo 21: Neumotórax
NEUMOTÓRAX
Definición y clasificación
El neumotórax (NT) se define como la presencia de aire en la cavidad pleural y se divide en neumotórax espontáneo y no espontáneo. El neumotórax
espontáneo es aquel que ocurre sin una causa precedente obvia. El no espontáneo por lo general es secundario a traumatismo o una acción
terapéutica (yatrógeno). El neumotórax espontáneo que se presenta en un paciente sin una enfermedad pulmonar subyacente se define como
neumotórax primario. El secundario es el que precede a una enfermedad pulmonar, entre las más frecuentes: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, tuberculosis, fibrosis quística y neumonía por Pneumocystis jirovici y Mycobacterium tuberculosis, y neumonía necrosante. La clasificación
etiológica se ilustra en el cuadro 211.
Cuadro 211.
Clasificación etiológica del neumotórax
Espontáneo No espontáneo
Primario Traumático
Sin enfermedad pulmonar Penetrante
No penetrante
Secundario Yatrógeno
Enfermedad pulmonar subyacente Accesos vasculares centrales
EPOC Toracocentesis
Infeccioso Biopsia transtorácica
Enfermedades del tejido conectivo Barotrauma
Catamenial
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño del NT; los NT pequeños suelen ser asintomáticos. Los principales síntomas son dolor pleurítico
ipsilateral y disnea, y el signo que se encuentra con más frecuencia es taquicardia. En NT grandes puede observarse reducción de los movimientos de
amplexión y amplexación de la pared torácica, hiperresonancia y disminución del frémito y los ruidos respiratorios.
Diagnóstico
El diagnóstico del NT se basa en el interrogatorio y la exploración física, y se comprueba con una radiografía de tórax, la cual revela colapso pulmonar
del área afectada que se presenta como radiolucidez con ausencia de parénquima pulmonar. Con base en el tamaño de la radiolucidez, el NT se divide
en pequeño y grande. Los consensos europeos (británicos) consideran NT pequeño el <2 cm (distancia de radiolucidez del ápice a la cúpula) y grande
el >2 cm; en tanto que para los estadounidenses, pequeño es <3 cm y grande >3 cm. Aunque en la actualidad tomar en cuenta el porcentaje del NT
resulta impráctico, varios métodos describen el índice de Light basado en el diámetro al cubo del radio del pulmón y el hemitórax [% neumotórax =
100 (1 – diámetro pulmón)3/diámetro del hemitórax3] y el método propuesto por Rhea parte del cálculo del promedio de distancia interpleural y su
ajuste a un nomograma; sin embargo, ambos tienden a subestimar el volumen y en las últimas guías de la British Thoracic Society (BTS) y el American
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College of Chest Physicians (ACCP) no se mencionan. En las nuevas guías españolas se proponen tres tipos: a) parcial, si la pleura visceral se separa de
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la caja torácica sólo en una parte del espacio pleural, casi siempre la apical; b) completo sin colapso pulmonar, cuando la pleura visceral y parietal
están completamente separadas desde la base hasta el ápice sin colapso pulmonar total, y c) completo más colapso pulmonar, cuando existe un
colapso completo y uniforme y el hilio pulmonar se observa como un muñón.
del área afectada que se presenta como radiolucidez con ausencia de parénquima pulmonar. Con base en el tamaño de la radiolucidez, el NT se divide
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en pequeño y grande. Los consensos europeos (británicos) consideran NT pequeño el <2 cm (distancia de radiolucidez del ápice a la cúpula) y grande
el >2 cm; en tanto que para los estadounidenses, pequeño es <3 cm y grande >3 cm. Aunque en la actualidad tomar en cuenta el porcentaje del NT
resulta impráctico, varios métodos describen el índice de Light basado en el diámetro al cubo del radio del pulmón y el hemitórax [% neumotórax =
100 (1 – diámetro pulmón)3/diámetro del hemitórax3] y el método propuesto por Rhea parte del cálculo del promedio de distancia interpleural y su
ajuste a un nomograma; sin embargo, ambos tienden a subestimar el volumen y en las últimas guías de la British Thoracic Society (BTS) y el American
College of Chest Physicians (ACCP) no se mencionan. En las nuevas guías españolas se proponen tres tipos: a) parcial, si la pleura visceral se separa de
la caja torácica sólo en una parte del espacio pleural, casi siempre la apical; b) completo sin colapso pulmonar, cuando la pleura visceral y parietal
están completamente separadas desde la base hasta el ápice sin colapso pulmonar total, y c) completo más colapso pulmonar, cuando existe un
colapso completo y uniforme y el hilio pulmonar se observa como un muñón.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo restablecer la expansión pulmonar y mejorar la perfusiónventilación del pulmón. El manejo depende de la
etiología, el tamaño del NT y los datos de estabilidad del paciente. Paciente estable se considera aquél con frecuencia respiratoria (FR) <24/min,
frecuencia cardiaca (FC) >60 latidos/min o <120 latidos/min, presión arterial normal, saturación de oxígeno a medio ambiente (SO2) >90% y ausencia
de alteraciones en el habla. Las figuras 211 y 212 esquematizan el tratamiento de un neumotórax primario y un neumotórax secundario,
respectivamente.
Figura 211.
Tratamiento de un neumotórax primario espontáneo. RxTx, radiografía de tórax; NT, neumotórax.
Figura 212.
Tratamiento de un neumotórax secundario espontáneo. El riesgo de un segundo evento de NT se relaciona con mortalidad alta, por lo que se
recomienda tratar la causa subyacente desde el primer evento. RxTx, radiografía de tórax; NT, neumotórax.
Figura 212. Access Provided by:
Tratamiento de un neumotórax secundario espontáneo. El riesgo de un segundo evento de NT se relaciona con mortalidad alta, por lo que se
recomienda tratar la causa subyacente desde el primer evento. RxTx, radiografía de tórax; NT, neumotórax.
En caso de NT secundario a traumatismo se recomienda la colocación de sonda pleural y evaluar su resolución; si ésta no es satisfactoria se considera
cirugía para tratamiento definitivo.
El índice de recurrencia de los NT espontáneos es alto: 30% en promedio y se presenta en los primeros seis a 48 meses del primer evento. En los
pacientes con NT espontáneo primario suele esperarse hasta la ocurrencia de un segundo evento para tratar la causa subyacente; sin embargo, en los
NT secundarios es preferible instituir la terapéutica desde el primer evento porque el segundo se relaciona con una mortalidad alta.
La oxigenoterapia a 3 L/min resulta esencial para cualquier paciente con NT porque incrementa la absorción pleural hasta cuatro veces. Si se
considera que la absorción normal ocurre a razón de 1.25% (50 a 75 ml) del volumen diario, un NT de 25% tarda alrededor de 20 días en reabsorberse.
Complicaciones
Neumotórax a tensión
El NT a tensión se considera una verdadera urgencia quirúrgica y se produce cuando existe entrada de aire a la cavidad pleural con un mecanismo de
válvula que previene su salida, lo que causa colapso pulmonar con desviación del mediastino y como efectos ulteriores, caída del gasto cardiaco,
hipotensión arterial e hipoxemia. Los datos clínicos son disnea progresiva, insuficiencia respiratoria, taquicardia, hipotensión y diaforesis. El
diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en descompresión inmediata mediante la colocación de un catéter 1618 F en el segundo espacio
intercostal, línea medioclavicular del lado afectado, y colocación de sonda pleural como segunda intención; el retraso en el tratamiento puede
implicar la muerte del paciente.
Otras complicaciones de los NT incluyen edema pulmonar no cardiogénico secundario a reexpansión, enfisema subcutáneo, insuficiencia respiratoria
aguda y empiema.
COLOCACIÓN DE LA SONDA PLEURAL
Indicaciones
Toda sonda pleural debe ser colocada por personal con el entrenamiento adecuado y bajo supervisión; se sugiere establecer un diagnóstico
diferencial entre neumotórax y enfermedad bulosa antes del procedimiento. Las indicaciones de la sonda pleural se listan en el cuadro 212.
Cuadro 212.
Capítulo 21: Neumotórax,
Indicaciones para la colocación de una sonda pleural
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Indicaciones
Toda sonda pleural debe ser colocada por personal con el entrenamiento adecuado y bajo supervisión; se sugiere establecer un diagnóstico
diferencial entre neumotórax y enfermedad bulosa antes del procedimiento. Las indicaciones de la sonda pleural se listan en el cuadro 212.
Cuadro 212.
Indicaciones para la colocación de una sonda pleural
Neumotórax
Pacientes con ventilación mecánica
Neumotórax a tensión después de descompresión con catéter
Neumotórax persistente después de aspiración simple
Neumotórax espontáneo grande en pacientes >50 años
Derrame pleural maligno
Empiema y derrame pleural paraneumónico complicado
Hemoneumotórax por traumatismo
Posoperatorio (cirugía cardiaca, esofagectomía, toracotomías, etc.)
Contraindicaciones
En realidad no existe una contraindicación absoluta; ante el riesgo de hemorragia se sugiere corregir la coagulopatía y discrasia plaquetaria. La
obtención de muestras para cuantificación de plaquetas y tiempo de protrombina no se practica de manera sistemática sino sólo en caso de sospecha
de discrasia en la coagulación.
La única contraindicación absoluta es el hallazgo de una adherencia pleural densa donde se colocará la sonda.
Material
Guantes estériles
Solución antiséptica (yodo o clorhexidina)
Campos estériles
Gasas estériles
Jeringas
Anestesia local (lidocaína al 1 o 2%)
Hoja de bisturí
Instrumento de disección roma (pinzas curvas)
Sonda pleural
Sistema de sello de agua y recolección
Colocación
Antes de instalar el dispositivo resulta esencial explicar con amplitud el procedimiento y obtener el consentimiento del paciente. Se sugiere
administrar premedicación, ya que se considera un procedimiento doloroso hasta en 50% de los casos; por ejemplo, benzodiazepinas, como
midazolam, 1 a 5 mg antes del procedimiento o un opioide, de preferencia 1 h antes.
Se posiciona al paciente en decúbito, ligeramente rotado al lado contralateral, con el brazo ipsilateral elevado por arriba de la cabeza; luego se
identifica el “triángulo de seguridad” (fig. 213), formado a los lados por el borde anterior del músculo dorsal ancho y borde lateral del pectoral mayor,
el ápice por la axila y la base por una línea trazada desde el pezón en forma horizontal. Con la finalidad de evitar estructuras como la arteria mamaria
interna. La inserción suele realizarse en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior. Page 4 / 7
Figura 213.
Antes de instalar el dispositivo resulta esencial explicar con amplitud el procedimiento y obtener el consentimiento del paciente. Se sugiere
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administrar premedicación, ya que se considera un procedimiento doloroso hasta en 50% de los casos; por ejemplo, benzodiazepinas, como
midazolam, 1 a 5 mg antes del procedimiento o un opioide, de preferencia 1 h antes.
Se posiciona al paciente en decúbito, ligeramente rotado al lado contralateral, con el brazo ipsilateral elevado por arriba de la cabeza; luego se
identifica el “triángulo de seguridad” (fig. 213), formado a los lados por el borde anterior del músculo dorsal ancho y borde lateral del pectoral mayor,
el ápice por la axila y la base por una línea trazada desde el pezón en forma horizontal. Con la finalidad de evitar estructuras como la arteria mamaria
interna. La inserción suele realizarse en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior.
Figura 213.
Triángulo de seguridad. Constituido por el borde anterior del músculo dorsal ancho y borde lateral del pectoral mayor, el ápice por la axila y la base
por una línea trazada desde el pezón en forma horizontal. Evita estructuras como la arteria mamaria interna.
Se realiza asepsia y antisepsia de la región con yodo o clorhexidina; se colocan los campos estériles y se procede a la anestesia local con lidocaína a 1%
a 4 mg/kg de peso (alrededor de 10 a 20 ml), infiltrando piel, tejido celular subcutáneo y, de manera más generosa, en el periostio de la costilla y la
pleural parietal.
Se efectúa una incisión de 3 a 5 cm un espacio intercostal por debajo del sitio elegido con la finalidad de hacer un túnel de tejido que prevenir fugas
posteriores; se diseca en forma roma hacia arriba del reborde de la costilla para evitar daño del paquete neurovascular, que se encuentra en la parte
inferior, hasta la pleura, la cual se explora en forma digital para evitar lesiones del parénquima o identificar adherencias.
Se introduce una rama de la pinza en la punta de la sonda en dirección a la localización deseada. Se prefiere la dirección anterosuperior en caso de
neumotórax y posteroinferior en caso de líquido. La sonda debe asegurarse con puntos de sutura; se describen varias técnicas, entre ellas la de punto
en “U”. Enseguida se conecta a un sello de agua con succión a un promedio de –20 cmH2O de presión. Es necesario tomar una radiografía de control
para determinar la adecuada colocación de la sonda.
Retiro de la sonda pleural
El momento de retirar la sonda pleural depende de la razón original por la que se colocó. En neumotórax se considera ideal removerlo cuando se
observa reexpansión total del pulmón; no es necesario pinzar la sonda antes de su retiro. Previo al procedimiento el paciente debe recibir
premedicación, con un opioide o AINE.
El paciente debe exhalar y realizar una maniobra de Valsalva; la sonda se retira con un movimiento firme mientras el asistente ajusta la sutura
realizada con anterioridad y después se coloca una gasa. Se recomienda tomar una radiografía de control.
Complicaciones
Dolor pleurítico (el más frecuente)
Inserción ectópica (tejido subcutáneo, pulmón, hígado, bazo)
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Infección
El paciente debe exhalar y realizar una maniobra de Valsalva; la sonda se retira con un movimiento firme mientras el asistente ajusta la sutura
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realizada con anterioridad y después se coloca una gasa. Se recomienda tomar una radiografía de control.
Complicaciones
Dolor pleurítico (el más frecuente)
Inserción ectópica (tejido subcutáneo, pulmón, hígado, bazo)
Infección
Laceración pulmonar (fístulas broncopleurales)
Enfisema subcutáneo
TORACOCENTESIS
Indicaciones
La toracocentesis es un procedimiento diagnóstico útil cuando existe un derrame pleural de origen desconocido. El análisis de líquido plural ayuda a
diferenciar si el líquido es exudado o trasudado; además el procedimiento disminuye la insuficiencia respiratoria causada por un derrame pleural
extenso.
Contraindicaciones
Comprenden infección del sitio a puncionar y falta de cooperación del paciente.
No existen contraindicaciones absolutas en pacientes con coagulopatías; debe individualizarse cada caso.
Material
Guantes estériles
Solución antiséptica (yodo o clorhexidina)
Campos estériles
Gasas estériles
Jeringas
Anestesia local (lidocaína al 1 o 2%)
Llave de tres vías
Frasco de recolección de muestras
Colocación
Debe explicarse el procedimiento al paciente, así como obtener su consentimiento informado. El posicionamiento del paciente es esencial; de
preferencia, debe estar sentado, abrazando una almohada y recargado hacia adelante; los pacientes debilitados se colocan sobre el borde de la cama
del lado afectado y un asistente levanta el brazo.
Se realiza asepsia y antisepsia, y se colocan los campos estériles. Se identifica la zona de derrame: ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la
percusión y disminución o ausencia de frémito. Se sugiere hacer la punción uno o dos espacios intercostales debajo del derrame, 5 o 10 cm lateral a la
columna vertebral. Para evitar lesiones intraabdominales no debe puncionarse debajo del noveno espacio intercostal.
Se anestesia la región con lidocaína y se inserta la jeringa con la llave de tres vías colocada, manteniendo una presión negativa, por arriba del reborde
costal para evitar daño al paquete neurovascular. Una vez obtenido el líquido pleural, no avanzar la aguja, sólo desplazar el catéter, retirar la aguja y
cubrir con el dedo la salida para evitar entrada de aire; de inmediato, adjuntar la llave de tres vías y obtener 50 ml para muestras, entre las más
sobresalientes: determinación de leucocitos, pH, deshidrogenasa láctica, proteínas, glucosa y cultivo. Si se requiere más líquido con fines terapéuticos
se recomienda no exceder 1 500 ml para evitar edema pulmonar por reexpansión.
Al concluir el procedimiento se retira con un movimiento y se cubre la herida. Tomar radiografía de tórax de control.
Complicaciones
columna vertebral. Para evitar lesiones intraabdominales no debe puncionarse debajo del noveno espacio intercostal. Access Provided by:
Se anestesia la región con lidocaína y se inserta la jeringa con la llave de tres vías colocada, manteniendo una presión negativa, por arriba del reborde
costal para evitar daño al paquete neurovascular. Una vez obtenido el líquido pleural, no avanzar la aguja, sólo desplazar el catéter, retirar la aguja y
cubrir con el dedo la salida para evitar entrada de aire; de inmediato, adjuntar la llave de tres vías y obtener 50 ml para muestras, entre las más
sobresalientes: determinación de leucocitos, pH, deshidrogenasa láctica, proteínas, glucosa y cultivo. Si se requiere más líquido con fines terapéuticos
se recomienda no exceder 1 500 ml para evitar edema pulmonar por reexpansión.
Al concluir el procedimiento se retira con un movimiento y se cubre la herida. Tomar radiografía de tórax de control.
Complicaciones
Neumotórax
Hemotórax
Infección
Dolor
Edema pulmonar por reexpansión (se evita si se obtiene <1500 ml)
REFERENCIAS
1. Bauman MH. Management of spontaneous pneumothorax. Clin Chest Med, 2006;27:369–381.
2. Bauman MH. Management of spontaneous pneumothorax: An American Collegue of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest,
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3. Laws D. BTS guidelines for the insertion of chest drain. Thorax, 2003;58:53–59.
4. Mendis D. Management of spontaneous pneumothorax: are British Thoracic Society Guidelines being followed? Postgrad Med J, 2002;78:80–84.
5. Miller AC. Pneumothorax: What´s wrong with simple aspiration? Chest, 2001; 120:1041–1042.
6. Puntillo K. Appropiately timed analgesics control pain due to chest tube removal. Am J Crit Care, 2004;13:292–304.
7. Rivas J. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax. Arch Bronchoneumol, 2008;44:437–438.
8. Sahn SA. Spontaneous pneumothorax. NEJM, 2000;342(12):868–874.
9. Thomsen TW. Thoracocentesis. NEJM, 2006;355:e16–e19.

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