Artículo Original

Mantenedores
deespaciomandibulares
parala prevenciónde pérdida
de espacio,posteriora la pérdidaprematurade molaresprimarios

Mandibular space malntainers for the prevention of space loss followlng

premature loss of primary molars

Ram, Diana, DMD*,

Ben-Israel, Michal, DMD**,
Efrat, Jakob,DMD***,
Moskovitz, Moti, DMD, PhD****

Resumen la mayor pérdida de espacio encontrada en ni-

ños sin uso de mantenedor. La colocación de un
Objetivo: Evaluar mediante un estudio longi- mantenedor de espacio en un tiempo menor a 6
tudinal retrospectivo la efectividad de mante- meses después de la extracción, mejoró la posi-
nedores de espacio de arco lingual de banda y
bilidad de erupción de los dientes subsiguien-
ansa en la prevención de la pérdida de espacio tes.
posterior a la pérdida prematura de molares pri-
marios. Conclusiones: 1. La pérdida temprana del se-
gundo molar primario es más susceptible a la
Métodos: Se determinó la pérdida de espacio
migración dentaria permanente. 2. La coloca-
comparando el espacio disponible en una radio-
ción de un mantenedor dentro de un plazo de
grafía bitewing tomada antes de la extracción
6 meses después de la extracción del primer
del molar primario mandibular y una radiogra-
molar primario, incrementó la erupción denta-
fía bitewing posterior a la sucedánea erupción
ria subsiguiente. 3. La pérdida de espacio sólo
del diente permanente. El grupo control no re-
cibió mantenedor de espacio. se explica parcialmente por la no mantención
del mismo. Son significativos otros factores en
Resultados: El grupo de estudio comprendió 82 la creación de apiñamiento dental. 4. La extrac-
pacientes; el grupo control fue de 24. La edad ción de un diente primario puede crear pérdida
media en el momento de extracción fue de 7.9 en
de espacio en niños mayores de 10 años.
el grupo de estudio y de 8.1 en el grupo control
pero la edad al momento de extracción no fue Palabras Clave: Arco lingual, ansa , mantenedor
una variable estadística significativa. Si lo fue de espacio, apiñamiento mandibular.

* Senior Clinical Lecturer,

** Graduate Student,
*** Instructor,
**** Clinical Lecturer,Departmentof PediatricDentistry, Hadassah- HebrewUniversity Medical Center,Schoolof Dental Medicine,Foundedby the
Alpha-Omega Fraternity, Jerusalem, Israel.

Odontol Pediatr Vol9 N° 2 Julio-Diciembre 2010 Dm"

Ram, Diana; Ben-Israel, Micha]; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
Summary
Objectives: To evaluate in a longitudinal retros-
pective study the effectiveness of lingual arch
and band and loop space maintainers in preven-
ting space loss after premature loss of mandibu-
lar primary molars.
Methods: Loss of space was determined
comparing the available space observed on a bi-
tewing radiograph taken before the extraction of
the primary mandibular molar, and a bitewing
radiograph taken after succedaneum perma-
nent tooth eruption. The control group received
no space maintainer.
Results: Study group comprised of 82 patients
and the control group of 24 patients. Mean age
at extraction was 7.9 years in the study group,
and 8.1 in the control group, but age at extrac-
tion was not a significant variable in the statis-
tics model. Significantly more loss of space was
found in children without a space maintainer.
Fitting a space maintainer les s then six months
after extraction improved the chance of succee-
ding teeth to erupt.
Conclusions: 1. Early loss of the second pri-
mary molar is more susceptible to permanent
tooth migration. 2. Fitting an appliance within
les s than six months after extracting the first
primary molar improved the probability of
successor teeth to erupt. 3. Space loss is only
partially explained by not maintaining the
space. Other factors are significant in creating
crowded dentition. 4. Extracting a primary too-
th may create space loss in children older then
10 years of age.
Key words: Lingual arch, loop, space maintai-
ner, mandibular crowding (Odontol Pediatr
2010; 9(2): 128-140).
Introducción
La pérdida prematura de dientes primarioso
permanentes puede causar cambios en laintegri-
dad de los arcos. Puede ocurrir migraciónde los
dientes, reduciendo el espacio disponibley cau-
sando apiñamiento en la dentición permanente.
La pérdida de un molar primario es considerada
by prematura si menos de las tres cuartas partesa
la mitad de la raíz del diente sucedáneoestáfor-
mada, ó si existe más de 1mm de hueso alveolar
cubriendo el subsiguiente diente permanente.
Las dimensiones sagitales y transversales de un
arco dental completamente formado no cambia-
rán, excepto cuando son expuestas a influen-
cias / condiciones ambientales inadecuadas. El
concepto de cambios fisiológicos de los arcos
dentales primarios a través de espaciamientosy
movimientos mesiales no fue confirmado por la
investigación de Baume. La medición de la su-
perficie distal del segundo molar primario alre-
dedor del arco a una posición similar del lado
opuesto es constante hasta que se establecela
dentición permanente. La pérdida prematu-
ra de molares primarios ha sido asociada con
pérdida de espacio, erupción comprometida del
diente subsiguiente, cambios en las dimensio-
nes del arco, discrepancias en la línea media,y
apiñamiento, que conducen a maloclusiones.La
pérdida de los contactos interproximales como
resultado de caries o extracciones en la región
molar primaria puede resultar en pérdida de es-
pacio debido a una desviación mesial y oclusal
del diente distal a ese espacio.
El manejo apropiado del espacio depende de
la edad dentaria del niño, del patrón de erup-
ción, de la secuencia de erupción dental, de la
cantidad de hueso alveolar cubriendo el diente
permanente, del tiempo transcurrido desde la
extracción, el grado de apiñamiento y espacio
disponible, interdigitaciones, anomalías o au-
- Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
sencia de dientes permanentes, tipo y posición
del diente, y la habilidad del niño de cooperar
en procedimientos dentales y mantener una
buena higiene oral. La mantención del espacio
está indicada cuando hay una pérdida prema-
tura de uno ó más dientes primarios, cuando no
hay pérdida en el perímetro del arco, y cuando
se puede concluir una predicción favorable del
análisis de espacio realizado.
El objetivo del mantenimiento del espacio es la
prevención de cualquier pérdida de la integri-
dad del arco, circunferencia y longitud, man-
teniendo la posición relativa de la dentición
existente. Requerimientos para un aparato man-
tenedor de espacio: 1. Debe mantener las dimen-
siones mesiodistales del diente perdido. 2. Debe
ser funcional, si esposible, al punto de prevenir
la sobre-erupción del o de los dientes oponentes.
3. Debe ser tan simple y tan fuerte como sea po-
sible. 4. No debe poner en peligro a los demás
dientes mediante la imposición de demasiada
fuerza sobre ellos. 5. Debe poderse limpiar fá-
cilmente y no debe servir de trampa para los de-
bris que puedan facilitar la aparición de caries y
la morbilidad de los tejidos blandos. 6. No debe
restringir el crecimiento normal y procedimien-
to de desarrollo, ni interferir con el proceso de
masticación, habla y deglución.
La migración de los dientes después de una ex-
tracción ocurre generalmente dentro de los seis
meses de ésta, pero algunas veces ocurre pos-
teriormente. Se recomienda colocar los aparatos
tan pronto como sea posible luego de la extrac-
ción. Las desventajas de los aparatos mantene-
dores de espacio incluyen compromiso del tejido
blando, interferencia con la erupción de dientes
adyacentes, dolor, acumulación de placa, caries
dental, y aparatos rotos, retirados o perdidos. Se
han sugerido muchas indicaciones para el uso
de mantenedores de espacio en odontología pe-
diátrica, pero existe muy poca evidencia respec-
to a su eficacia.
El propósito del presente estudio es evaluar re-
trospectivamente si es que los mantenedores de
espacio de banda y ansa o arco lingual fueron
efectivos en la prevención de pérdida de espacio
posterior a la pérdida prematura de molares pri-
marios mandibulares.
Material y métodos
Material de Estudio
Se llevó a cabo un estudio longitudinal retros-
pectivo. Toda la información fué coleccionada
por un solo investigador imparcial entrenado.
El material de estudio fué obtenido de records
dentales y radiografías bitewing de pacientes
tratados en la clínica de DVI (Dental Volunteers
for Israel / Odontólogos Voluntarios para Israel)
en Jerusalém, Israel en los años 1985-2004. Ni-
ños de 5-18 años de edad provenientes de fami-
lias de bajo nivel socio-económico, son tratados
gratuitamente en la clínica DVI por voluntarios
extranjeros de todo el mundo. Todos los niños
con pérdida temprana de molares primarios son
examinados por un ortodoncista, quien evalúa
la oclusión y determina las indicaciones para el
mantenimiento adecuado de espacios. Sin em-
bargo, debido a las limitaciones de la clínica
que depende exclusivamente de los voluntarios
quienes preparan ellos mismos los aparatos sin
la intervención de técnicos, así como la colabo-
ración limitada de los pacientes, no todos los ni-
ños recibieron los mantenedores de espacio.
Criterios para la inclusión o exclusión
Sólo se consideraron mantenedores de espacio
para la pérdida temprana de molares primarios
en este estudio. Se seleccionó a pacientes de en-
Odontol Pediatr Vol9 N° 2 Julio-Diciembre 2010 ~
 Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
tre 5 á 11 años con pérdida temprana de por lo
menos un molar primario mandibular. Los ni-
ños con tratamiento ortodóntico activo fueron
excluídos de este estudio¡ así como los que ha-
bían tenido radiografías bitewing con superpo-
sición mesial o distal. Se incluyó sólo a niños
cooperativos que regresaron para controles de
seguimiento hasta la erupción de los dientes co-
rrespondientes. La pérdida de un molar prima-
rio fue considerada prematura si la formación
de la raíz del diente permanente por erupcionar
era menor a la mitad de la raíz completada¡ ó si
existía más de lmm de hueso alveolar cubrien-
do al diente permanente. Se tomó una radiogra-
fía periapical de rutina previa a la extracción del
molar primario.
Obtención de Datos
Mediante el uso de un l/mirador de diapositi-
vas¡' con magnificación x 2, se evaluaron radio-
grafías bitewing. Se utilizaron en este estudio
las radiografías bitewing que fueron rutinaria-
mente usadas para los pacientes de la clínica. És-
tas fueron adecuadas debido a que las medicio-
nes que se efectuaron estaban en un ángulo ho-
rizontal de proyección sin superposición
dientes permitiendo¡ por lo tanto, una compara-
ción reproducible del espacio disponible entre la
superficie mesial del primer molar permanente
y la superficie distal de los caninos primarios o
permanentes del mismo lado. Las figuras 1 a 3
demuestran el seguimiento a los mantenedores
de espacio usando bitewings rutinarias. La figu-
ra 1 muestra radiografías bitewing tomadas a
los 7 años de edad.
Ambos segundos molares primarias inferiores
fueron calificados como no curables y fueron
extraídos tempranamente¡ antes de la erupción
de las primeros molares permanentes inferio-
res. La inclinación mesial de los primeros mola-
wQJ
res permanentes inferiores es visible en las ra-
diografías. La figura 2 despliega en una cita de
seguimiento 8 meses después de la extracción
de ambos segundos molares primarios inferio-
res y la colocación de un mantenedor de espa-
cio de arco lingual. En la figura 3 las radiogra-
fías corresponden a un control de seguimiento
del mismo paciente 7 años después de la ex-
tracción de ambos segundos molares primarios
inferiores y la colocación de un mantenedor de
espacio de arco lingual. Los segundos premo-
lares permanentes están totalmente erupciona-
dos y se aprecia apiñamiento de la porción dis-
tal del segundo premolar permanente inferior
izquierdo.
Los datos obtenidos para el grupo de estudio in-
cluyeron:
1. Género.
2. Qué diente o dientes fueron extraídos.
3. Razón o motivo de la extracción.
4. Edad en el momento de la extracción.
5. Edad en el momento de la colocación de
de los
mantenedores de espacio.
6. Tipo de aparato mantenedor de espacio usa-
do.
7. Si el aparato sufrió alguna fractura ó fue co-
rregido.
8. Si el diente sucedáneo erupcionó y si hubo
apiñamiento o pérdida de espacio.
Los datos obtenidos para los pacientes del gru-
po de control incluyeron:
1. Género.
2. Qué diente o dientes fueron extraídos.
- Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios

"

Figura 1. Radiografías de mordida posterior, a la edad de 7 años; se determinó que los segundos molares primarios infe-
riores eran insalvables y fueron extraídos. La inclinación mesial de los primeros molares permanentes se pueden ver en
las radiografías.

Figura 2. Radiografías de mordida posterior en una cita de control 8 meses después de la extracción de los segundos mo-
lares primarios inferiores y colocación de un mantenedor de espacio tipo arco lingual.

Figura 3. Radiografías de mordida posterior en una cita de control del mismo paciente, 7 años después de la extracción
de los segundos molares primarios inferiores y colocación de un mantenedor de espacio tipo arco lingual. Los segundos
premolares han erupcionado completamente en oclusión con apiñamiento de la porción distal del segundo premolar infe-
rior izquierdo.

Odontol Pediatr Vol9 N° 2 Julio-Diciembre 2010 ~

 Ram, Diana; Ben-Israel, Micha!; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
3. Razón o motivo de la extracción.
4. Edad en el momento de la extracción.
5. Si el diente sucedáneo erupcionó y si hubo
apiñamiento ó pérdida de espacio.
Para poder determinar la pérdida de espacio, se
evaluaron dos radiografías bitewing del mismo
paciente; la primera correspondiente a antes de
la pérdida prematura de los molares primarios
ó inmediatamente después, y la segunda corres-
pondiente a la erupción del diente permanente
sucedáneo, Ó, en otros casos, la impactación del
diente permanente sucedáneo. La impactación o
no erupción fué determinada cuando el antago-
nista a la oclusión había completado su erupción.
La pérdida de espacio fue determinada obser-
vando el espacio disponible en la radiografía
bitewing antes de la extracción del diente pri-
mario, o inmediatamente después de su pérdida
prematura, con otra radiografía bitewing toma-
da luego de la erupción del diente permanen-
te sucedáneo o declarado no erupcionado. Las
rotaciones de los dientes permanentes que no
pudieron ser apreciados en las radiografías bi-
tewing no fueron tomadas en cuenta en el pre-
sente estudio.
Análisis Estadístico
Todos los datos fueron obtenidos por un in-
vestigador entrenado y guardados en una PC
Programa Microsoft Excel para análisis básico.
Los parámetros fueron evaluados mediante un
modelo de regresión de mediciones repetidas y
un modelo logística de mediciones repetidas. La
significancia fué determinada en p<0.05. Se usó
regresión logística en un análisis multivariado
para probar diferentes variables evaluadas en el
estudio sobre la probabilidad de erupción den-
taria entre los grupos.
'~
Resultados
De 2160 records de pacientes tratados en la Clí-
nica DVI en los años 1985 a 2004, 106 record s
cumplieron los criterios de inclusión para este
estudio. 82 pacientes del grupo de estudio, re-
cibieron un mantenedor de espacio posterior
a la pérdida prematura de molares primarios,
y 24 pacientes del grupo control, no recibieron
aparato alguno posterior a la pérdida temprana
de dientes primarios mandibulares. 143 dientes
fueron extraídos en los 82 pacientes del grupo de
estudio y 48 fueron extraídos en los 24 del grupo
control. Dos pacientes recibieron más de un apa-
rato y fueron excluídos del estudio por constituir
el aparato, la variable dependiente. Por lo tanto
el grupo de estudio final fue de 82 pacientes y
el grupo control de 24. En el grupo de estudio,
47 (57%) pacientes eran de sexo masculino y 35
(43%), femenino, sin diferencias estadísticas sig-
nificativas entre los grupos (P=0.230, F=0.631).
Se usó un aparato de arco lingual para 114 (80%)
de los 143 dientes extraídos en el grupo de es-
tudio, 53 (46.5%) niñas y 61(53.5%) niños. Una
banda y ansa fue colocada para los otros 29
(20%) dientes extraídos, 20 (69%) en niños y 9
(31%) en niñas. La edad promedio de colocación
de los mantenedores de espacio fue de 7.31(ran-
go 5.5 á 10.7 años).15 (25%) de los aparatos de
arco lingual fueron dañados o reparados. Nin-
gún aparato de banda y ansa sufrió daños.
La pérdida prematura de los molares primarios
fue debida a caries dental con lesión apical ra-
diográfica en 112 dientes (78.32%), 28 (19.58%)
debido a dientes no tratables, y razones no iden-
tificadas en 3 (2.1% ) en el grupo de estudio. En
el grupo control 36 dientes (75%) fueron extraí-
dos por caries dental con lesión apical radiográ-
fica,9 (18.75%) por ser no tratables, y 3 (6.25%)
por razones no identificadas.
- Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
No hubieron diferencias estadísticas significa-
tivas entre el grupo control y el de estudio en
el primer molar primario extraído, i.e. prime-
ro o segundo, derecho o izquierdo (P=3.172,
F=0.366), o la razón para extracción (P=2.368,
F=0.306. La edad media al momento de extrac-
ción fue 6.9 en el grupo de estudio y 8.1 en el
grupo control. Esta diferencia fue estadística-
mente significativa (P=6.429, F=O.Ol). En el gru-
po control los dientes fueron extraídos a una
edad mayor.
El tiempo promedio que pasó entre la extracción
de los dientes y la colocación de un mantenedor
de espacio fue menor de 3 meses para 55(38.5%),
de 3 meses a un año en 53 (37%), y de más de un
año para 35 (24.5%).
La erupción del diente permanente subsiguiente
En 68 (85%) de los niños en el grupo de estu-
dio y 22 (91.6%) del grupo control, los dientes
sucedáneos habían erupcionado totalmente.
Esta diferencia no tuvo significancia estadística
(P=0.533, F>0.05). Los dientes permanentes de
39 (84%) niños del grupo de estudio y de todos
los 8 (100%) del grupo control a los que se les ha-
Tabla 1. Pérdida de espacio en los dos grupos a diferentes edades de la extracción
No hubo diferencia estadística significativa respecto a la edad de la extracción, de la colocación del mantenedor de espacio
y la pérdida de espacio (P=0.331, F>O.05).
bía hecho extracción del diente primario cuando
tenían menos de 7 años, habían completado la
erupción. El diente permanente había erupcio-
nado totalmente en 87% de los niños (30 niños
del grupo de estudio y 14 del grupo control) a
los que se había hecho la extracción cuando eran
mayores de 7 años. Esta diferencia no tuvo sig-
nificancia estadística (P=0.952, F>0.05).
Pérdida de espacio
Se encontró pérdida de espacio en 25 (31%)
de los niños que recibieron mantenedores de
espacio, y en 13 (54%) del grupo control. Esta
diferencia fue significativamente significativa
(P=0.031, F>0.05). La Tabla 1 muestra la pérdida
de espacio con respecto a la edad en el momento
de la extracción. En 17 ( %) de los niños que
tenían menos de 7 años al momento de extrac-
ción y recibieron un mantenedor de espacio, y
en 4 (50%) de los que no recibieron aparato algu-
no, hubo pérdida de espacio. Cuando los niños
eran mayores al momento de extracción, 8 (24%)
de los que recibieron un aparato y 9 (56%) de
los que no recibieron un mantenedor de espacio,
tuvieron pérdida de espacio. No hubo diferen-
cia estadísticamente significativa con respecto a
4 (17%)
9 (37%)
7 (29%)
24 (100%)
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 Ram, Diana; Ben-Israel, Micha!; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
Porcentafe de dientes con pérdida de espacio
studygruup contnJlgruup
O E O E
. Con pérdida de espacio 11Sin pérdida de espacio
Figura 4. Pérdida de espacioen el grupo de estudio y en el
grupo control. D: Primer molar primario mandibular.E:
Segundomolarprimario mandibular
la edad en el momento de la extracción, uso de
mantene dores de espacio y pérdida de espacio
(P=0.331, F>0.05).
Pérdida de espacio con relación al diente extraído
73 primeros molares primarios fueron extraídos
en el grupo de estudio y 25 en el grupo control.
70 segundos molares primarios fueron extraídos
en el grupo de estudio y 23 en el grupo control.
En el grupo de estudio, cuando el primer molar
primario fue extraído, hubo una pérdida de es-
pacio en solo 16 casos (22%). Cuando el Segun-
do molar primario fue extraído, la pérdida de
espacio ocurrió en 15 casos (21.5%). En el grupo
control después de la extracción del primer mo-
lar primario, la pérdida de espacio tuvo lugar en
8 casos (32%), pero después de la extracción del
segundo molar primario, se observe pérdida de
espacio en 17 casos (73.91). Estos hallazgos se
oxJ
ilustran en la figura 4. El gráfico demuestra la
mayor cantidad de pérdida de espacio en el gru-
po control. Cuando no se utilizó un mantenedor
de espacio, la pérdida de espacio en el segundo
molar primario fué mucho más evidente que en
las extracciones del primer molar primaro.
Tipo de mantenedor de espacio
Los dientes subsiguientes permanentes erupcio-
naron en todos los niños que usaron un man-
tenedor de banda y abrazadera o ansa. Entre
los niños con arco lingual, sólo 46 (82%) com-
pletaron la erupción de los dientes permanen-
tes. Esta diferencia fue estadísticamente signifi-
cativa (P=0.019, F>0.05). La pérdida de espacio
fue evidente en 19 (34%) de los niños con arco
lingual y en 5 (23%) de los niños que recibieron
aparatos de banda y ansa. Estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas (P=0.338,
F>0.05).
Tiempo transcurrido desde la extracción a la co-
locación del mantenedor de espacio
La erupción del diente permanente no fue in-
fluenciada por el tiempo transcurrido desde la
extracción a la colocación del aparato mantene-
dor de espacio. La tabla 2 ilustra la influencia
del tiempo en el promedio de erupción de los
dientes permanentes. Solo en los casos en que
el primer molar primario fue extraído existió la
probabilidad de erupción más alta si el tiempo
transcurrido desde la extracción a la colocación
del mantenedor de espacio fue menor a 6 me-
ses. De otra manera, éste no fue estadísticamen-
te significativo (P=0.261, F>0.05). No hubieron
diferencias estadísticamente significativas entre
los tipos de dientes extraídos en el nivel de con-
fidencia 0.05 pero en el nivel 0.1 hubo diferencia
estadísticamente significativa (P=0.054, F>O.l).
La posibilidad de erupción de los dientes suce-
- Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios

Tabla 2. La influencia del tiempo transcurrido desde la extracción y la colocación de un mantenedor de espacio sobre la
erupción de los dientes permanentes.

87%

Tiempo transcurrido desde la extraction y la colocación del aparato no fue estadísticamente siginificativo (P=0.2611,
F>O.05).

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de dientes extraídos en el 0.05 de nivel de confianza, pero
en el nivel 0.1 si hubo una diferencia estadística mente significativa (P=0.054, F<O.1). La posibilidad de erupción de los
dientes sucedáneos después de la extracción del primer molar primario fue mayor, si el aparato fue colocado dentro de un
período menor a los 6 meses de la extracción.

sores después de la extracción del primer molar
primario fue más alta, si es que se instaló el man-
tenedor de espacio dentro de un tiempo menor a
6 meses después de la extracción.
Con referencia a la pérdida de espacio, hubo
una diferencia estadísticamente significativa en-
tre el grupo al que se le instaló el aparato den-
tro de un tiempo menor a 6 meses después de la
extracción comparado con el grupo al que se le
instaló el aparato en un tiempo mayor a 6 me-
ses después de la extracción (P=O.OO2,F>O.05).
No hubo diferencia estadísticamente significati-
va respecto a cual molar primario fue extraído
P=O.732, F>O.05).
Debido a que hubo una diferencia estadística-
mente significativa entre el grupo control y el
grupo de estudio con respecto a la edad al mo-
mento de extracción, en el presente estudio una
regresión logística fue usada en un análisis mul-
tivariado para probar la similitud de erupción
dental entre los grupos. No hubo diferencia
estadística entre el grupo control y el grupo de
estudio (F=O.725) en la posibilidad de erupción
dentaria. Sin embargo usando el análisis mul-
tivariado con apiñamiento como una variable
dependiente, hubo una diferencia estadística-
mente significativa entre el grupo de estudio y
de control con respecto al apiñamiento F=O.05.
La edad, sin embargo, no fue una variable signi-
ficativa en este modelo F=O.300).
Discusión
De acuerdo con el Tercer Estudio Nacional de
Examen de Salud y Nutrición, el apiñamien-
to dental y la irregularidad del arco dentario
son un problema constante en niños. El manejo
apropiado del espacio en las denticiones prima-
ria y mixta puede prevenir la pérdida innece-
saria en el tamaño del arco dentario. La conser-
vación del espacio forman una parte integral de
la ortodoncia preventiva e interceptiva. En la
dentición mixta, los cambios de desarrollo en el

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arco, incluyendo el espacio de desviación libre
(leeway space), pueden proveer el espacio para
el correcto alineamiento dental. Tanto como
4.8 mm de espacio puede estar disponible
el arco dental mientras los caninos y premola-
res permanentes reemplazan a sus predecesores
primarios. Normalmente los primeros molares
se mueven mesialmente dentro de ese espacio
y disminuye el tamaño del arco. Muchos pro-
blemas de apiñamiento con menos de 4.5 mm
pueden ser resueltos mediante la preservación
de este espacio (leeway space), recuperando el
espacio ó mediante expansión limitada en la
dentición mixta tardía.
En el presente estudio encontramos que casi to-
dos los dientes sucedáneos habían erupcionado
sin existir diferencia significativa entre los niños
que portaron o no un mantenedor de espacio.
La diferencia se halló en la pérdida de espacio
que apareció como apiñamiento en la dentición
permanente. La pérdida de espacio fue significa-
tivamente mayor en los niños que no recibieron
mantenedores de espacio. La diferencia no fue
significativa cuando se compare la edad al mo-
mento de la extracción. La extracción de dien-
tes antes que el niño tuviera 7 años no ocasionó
mayor pérdida de espacio en comparación con
la extracción efectuada a una edad mayor con o
sin mantenedor de espacio. Ésto es de acuerdo
a Norway, quien encontró que el promedio del
cierre de espacio en los maxilares superiores es-
taba relacionado con la edad al momento de ex-
tracción, mientras que esta relación no se encon-
tró en la mandibula o maxilar inferior. El apiña-
miento encontrado en estos casos puede estar en
una parte más anterior de la mandibular que no
puede ser medida en radiografías bitewing sin
modelos de estudio. En el presente estudio, así
como en esos otros, la pérdida temprana de los
primeros molares primarios mandibulares
originó una gran pérdida de espacio,especial-
mente si es que los primeros molares primarios
fueron perdidos antes de los 7 años.
en
Los mantenedores de espacio se han usadoen
odontología pediátrica durante muchosaños.El
uso de estos aparatos, sin embargo, en términos
de indicaciones, contraindicaciones, diseñoy
construcción, ha ganado muy poca atenciónde
los investigadores. La oclusión molar mesialy
apiñamiento podrían desarrollarse en la mandi-
bula debido a la pérdida temprana de un pri-
mer molar primario. La pérdida prematurade
molares primarios puede resultar en desviación
de dientes adyacentes, y pérdida de espacioque
puede comprometer la erupción de los dientes
permanentes sucedáneos. En estado natural,el
tamaño del arco es preservado por la continui-
dad de las relaciones de contactos proximales.
Una vez que esta continuidad natural esalte-
rada, el tamaño del arco puede disminuir.Pro-
blemas de espacio más severos pueden ocurrir
cuando se pierden molares primarios, espe-
cialmente el primer molar primario, antesde
la erupción del primer molar permanente. El
presente estudio no abarcó el tema de la pérdi-
da de los dientes primarios antes de la erupción
del primer molar permanente debido a quea
nuestros pacientes ya les había erupcionado el
primer molar permanente al momento de insta-
lación del mantenedor de espacio. Cuoghi et.al,
observaron una reducción en aproximadamen-
te 75% de sus casos de extracción del primer
molar primario mandibular que fueron segui-
dos sin mantenimiento de espacio por 18meses.
Nuestro estudio demostró reducción delespacio
en 32% de los casos, con pérdida prematura del
primer molar primario, pero en 74%de loscasos
con pérdida prematura del segundo molar pri-
mario mandibular sin mantenimiento de espa-
no cio. Se cree que la pérdida temprana del segun-
- Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
do molar primario en la dentición mixta es mu-
cho más susceptible a la migración de dientes
permanentes con su curso de erupción y desvia-
ción mesial, influenciando así la decisión de los
clínicos a tratar de preservar el diente o colocar
un mantenedor de espacio tan pronto como sea
posible en casos como el de extracción temprana
del segundo molar primario mandibular.
Una cantidad significativamente menor de pér-
dida de espacio fue evidente en el grupo en el
que se colocó el mantenedor de espacio en un
tiempo menor a los 6 meses posteriores a la ex-
tracción, comparado con el grupo donde se colo-
có después de los 6 meses. Nuestros resultados
están de acuerdo con otros que consideran que
los primeros 6 meses después de pérdida pre-
matura son cruciales para prevenir la pérdida
de espacio, pero nuestros resultados, como los
de Cuoghi et. al, también confirman la observa-
ción de la continuación de pérdida de espacio
en los siguientes primero y aún segundo año
posteriores a la extracción. Casi todos los dien-
tes permanentes habían erupcionado totalmente
sin diferencia alguna concerniente a la edad del
niño al momento de extracción. Los pacientes
con pérdida prematura de un molar primario y
sin la instalación de un mantenedor de espacio
tenían más apiñamiento y más pérdida de espa-
cio que los que tenían un mantenedor
cio. Por otro lado, encontramos que mientras
más largo sea el periodo de tiempo entre la ex-
tracción y la instalación del aparato, la pérdida
de espacio es mayor.
El presente estudio no contradice la conclusión
que el cambio del espacio después de la erup-
ción del primer molar permanente maxilar,
corresponde mayormente al movimiento dis-
tal del canino primario durante el estadía tem-
prano de pérdida prematura del primer molar
primario. Pero si enfatiza las diferencias entre
la observación de cambios tempranas y los re-
sultados finales que demuestran la pérdida de
espacio y no solamente la migración dentaria en
el maxilar inferior.
El hallazgo de apiñamiento significativamente
mayor en el grupo sin mantenedores de espacio
enfatiza la necesidad de uso del aparato, pero el
análisis multivariado demostró que la pérdida
de espacio sólo se explicaba parcialmente sin el
uso de un mantenedor de espacio. Otro hallaz-
go importante es que aún haciendo extracciones
a un grupo etario mayor, se creará pérdida de
espacio ya que hubo diferencia estadísticamente
significativa entre la edad al momento de extrac-
ción en el grupo contrgl que fue mayor a 8 años,
y el grupo de estudio. La edad en el momento de
la extracción no tuvo influencia en la pérdida de
espacio. Otros estudios también destacan el he-
cho que en la mandibula no hay relación entre la
edad al momento de extracción y la cantidad de
pérdida de espacio. Por lo menos una explica-
ción parcial al hecho que se observe mucho más
apiñamiento en el grupo control que en el grupo
de estudio, pero que mayor cantidad de dientes
sucedáneos habían erupcionado completamente
en el grupo control, puede deberse a que el man-
tenedor de espacio no permite ni inclinación,
ni cambios menores en el alineamiento de los
de espa-
dientes debido a que es un aparato rígido. Tales
cambios pueden ocurrir en ausencia del apara-
to. Esta diferencia fue más evidente en niños en
que las extracciones fueron hechas antes de los
7 años de edad y concuerdan con Ronnerman.
En sus estudios, niños que perdieron los mola-
res primarios antes de los 7 y 112años, desarro-
llaron más apiñamiento dentario que los niños
que no sufrieron pérdida .Aún más, la pérdida
prematura de los molares primarios después de
los 7 y 112años producía muy pequeño efecto en
el espacio relativo.
Odontol Pediatr Vol9 N° 2 Julio-Diciembre2010 ~
 Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
El presente estudio, como un estudio longitudi-
nal retrospectivo utilizando evaluación radio-
gráfica de pérdida de espacio en la dentición
en desarrollo, tiene limitaciones inherentes. No
compara dos grupos perfectamente semejantes
en un estudio prospectivo bien controlado.
embargo, tal estudio es difícil de diseñar debido
a razones éticas. El propósito del presente es-
tudio no es el contestar la pregunta de si el uso
de los mantenedores de espacio es efectivo en
la prevención o reducción de maloclusiones en
la dentición permanente, sino más bien propor-
cionar información adicional y soporte referente
a la necesidad y al momento adecuado para el
mantenimiento del espacio posterior a la pérdi-
da prematura de los molares primarios mandi-
bulares. El uso de los márgenes de los molares
primarios inferiores concuerda con el estudio
de Northway, así como aquél que para minimi-
zar cualquier influencia respecto a los incisivos,
restringió sus observaciones a los límites de los
lugares de los molares primarios.
Debido a que en el grupo de mantenedores
banda y ansa todos los niños tuvieron los dien-
tes sucedáneos erupcionados en su lugar,
validez de este modelo logística es incierta y
la probabilidad relativa de erupción no podría
predecirse con confianza para este grupo. Las
limitaciones del estudio retrospectivo son que el
grupo control es pequeño en relación al grupo
de estudio. Los mantenedores de espacio han
sido prescritos después de cada pérdida
matura de molares primarios, pero debido a la
naturaleza de la clínica y la falta de colabora-
ción de los pacientes, la provisión de los man-
tenedores de espacio depende de otros factores
además de la edad del niño. Debido a que no
asistían a citas regulares, algunos pacientes en
el grupo control estaban cerca a la edad en la
cual el primer premolar erupciona (9 á 10 años).
J~
Esto podría enmascarar diferencias en la pérdi-
da de espacio que quizá serían mayores en un
grupo control más joven, y también un tiempo
aumentado desde la extracción a la erupcióndel
diente permanente. Sin embargo, debido a que
Sin no es un estudio prospectivo, el grupo control
no fue seleccionado como tal, sino formadopor
niños no cooperativos que llegaron tarde a sus
citas. Sin embargo, el análisis estadísticode-
mostró significativamente mayor apiñamiento
en el grupo control que en el grupo de estudio,
prescindiendo de la edad del participante. Otra
desventaja en este estudio es la falta de datos
sobre la edad dentaria y no la edad cronológica
de los grupos. Esta información eliminaríalas
diferencias en el tiem.po de erupción y pérdida
de espacio resultante de las diferencias en elde-
sarrollo dentario. Pero como Northway et.allo
explican, debido a la influencia de los factores
de duración, la edad dentaria no se presta para
un estudio seriado de cambios morfológicos,así
que él también usó la edad cronológica en su es-
tudio. En adición, se ha demostrado que niños
de con arcos con apiñamiento pierden más espacio
que los niños sin apiñamiento. La intercuspi-
la dación -un plano terminal recto en la dentición
mixta está asociado con mayor pérdida de es-
pacio que la terminación en escalón. Se podría
esperar que sujetos con un patrón predominan-
te de crecimiento vertical reaccionan diferente
que los de crecimiento horizontal debido a la
pérdida de espacio después de pérdida prema-
pre- tura. La presencia de ciertos hábitos tales como
succión digital, también influencia la pérdidade
espacio y deberían ser tomados en cuenta.
Concl usiones
Considerando la limitación de un estudio retros-
pectivo que utiliza evaluación radiográfica de
pérdida de espacio en la dentición en desarrollo,
- Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios

se pueden obtener unas pocas conclusiones pre- incluyeron son de gran significancia en la
liminares del presente estudio: producción de apiñamiento dentario.

1. La pérdida temprana del segundo molar 4. La extracción de un diente primario puede

primario en la dentición mixta es mucho producir pérdida de espacio en niños de
más susceptible a la migración de un dien- hasta 10 años ó más. Debe llevarse a cabo

te permanente con su respectivo curso de una evaluación clínica y radiográfica cuan-

erupción y corriente mesial.
2. La probabilidad de los dientes subsiguien-
tes a erupcionar después de la extracción del
primer molar primario es más alta si es que
se instala un mantenedor de espacio dentro
de un tiempo de hasta 6 meses posteriores a
la extracción.
3. La pérdida de espacio es solo explicada par-
cialmente en este estudio por el no mante-
nimiento del espacio. Otros factores que no
do se decide no instalar un mantenedor de
espacIO.
El uso de radiografías bitewing sin información
adicional sobre oclusión y otros aspectos de cre-
cimiento y desarrollo, limita las conclusiones que
se puedan hacer del análisis de los resultados. Se
necesitan estudios más avanzados, usando mé-
todos más sofistic~dos para evaluar los cambios
que se producen en las dimensiones de los arcos
debido a la pérdida prematura de molares pri-
marios y poder confirmar estas conclusiones.

Referencias

1. Christensen JR, Fields HW. Space maintenance in the primary dentition. In: Pinkham JR, ed. Pediatric Dentistry-Infancy
through Adolescence. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1994:358-365.
2. Owen DG. The incidence and nature of space closure following the premature extraction of deciduous teeth: a literature
study. American Journal of Orthodontics 1971;59:37-49.
3. Northway WM, Wainright RL, Demirjian A. Effects of premature loss of deciduous molars. The Angle Orthodontist 1984;
54:295-329.

4. Inoue N, Kuo CH, Ho G, Shiono K, Kuragano S, Kamegai T, et. al. Influence of tooth-to-denture-base discrepancy on
space closure following premature loss of deciduous teeth. American Journal of Orthodontics 1983; 83:428-434.
5. Haralabakis NB, Yiagtzis SC, Toutountzakis NM. Premature or delayed exfoliation of deciduous teeth and root resorp-
tion and formation. The Angle Orthodontist 1994; 64:151-157.
6. Fanning EA. Alongitudinal study of tooth formation and root resorption. The New Zealand Dental Journa11961; 57:202-
217.

7. Christensen JR, Fields HW. Treatment planning and treatment of orthodontic problems. In: Pinkham JR, ed. Pediatric
Dentistry-Infancy through Adolescence. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1994:513-514.
8. Baume LJ. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion. I. The biogenetic course
of the deciduous dentition. Journal of Dental Research 1950; 29:123-132.
9. Wright GZ, Kennedy DB. Space control in the primary and mixed dentitions. Dental Clinics of North America 1978; 22:
579-601.

10. Rao AK, Sarkar S. Changes in the arch length following premature loss of deciduous molars. Journal of the Indian So-
ciety of Pedodontics and Preventive Dentistry 1999; 17:29-32.

Odontol Pediatr Vol 9 N° 2 Julio-Diciembre 2010 ~

 Ram. Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti

11. Venkaiah V; Prasad AR, Rajendran Ve. A study of the space closure following premature extraction of primary first
molar. Journal of the Indian Dental Association 1974; 46:305-311.
12. Johnsen De. Space observation following 1055of the mandibular first primary molar s in mixed dentition. ASDC Journal
of Dentistry for Children 1980; 47:24-27.
13. Kerr WJ. The effect of the premature 1055of deciduous canines and molar s on the eruption of their successors. European
Journal of Orthodontics 1980; 2:123-128.

14. Ngan P, Alkire RG, Fields H Jr. Management of space problems in the primary and mixed dentitions. Journal of the
American Dental Association 1999; 130:1330-1339.

15. Undemeyer RG, Glavich GG. Space maintainer for the 1055of a permanent molar in the adolescent patient: report of
case. ASDC Journal of Dentistry fo! Children 1996; 63:213-215.
16. Bijoor RR, Kohlí K. Contemporary space maintenance for the pediatric patient. The New York State Dental Journa12005;
71:32-35.

17. Brennan MM, Gianelly AA. The use of the lingual arch in the mixed dentition to resolve incisor crowding. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2000; 117:81-85.
18. Qudeimat MA, Fayle SA. The use of space maintainers at the UK pediatric dentistry department. ASDC Journal of
Dentistry for Children 1999; 66:383-386.
19. Hoffding J, Kislíng E. Premature 1055of primary teeth: part II, the specific effects on occlusion and space in the perma-
nent dentition. ASDC Journal of Dentistry for Children 1978; 45:284-287. Jo
20. Cuoghi OA, Bertoz FA, de Mendonca MR, Santos Ee. Loss of space and dental arch length after the 1055of the lower
first primary molar: a longitudinal study. The Journal of Clínical Pediatric Dentistry 1998; 22:117-120.
21. Un YT, Chang Le. Space changes after premature 1055of the mandibular primary first molar: a longitudinal study. The
Journal of Clínical Pediatric Dentistry 1998; 22:311-316.
22. Leighton Be. Longitudinal study of features which might influence space 1055after early extraction of lower deciduous
molars. Proceedings of the Finnish Dental Society 1981; 77:95-103.
23. Ronnerman A. The effect of early 1055of primary molars on tooth eruption and space conditions. A longitudinal study.
Acta odontologica Scandinavica. 1977; 35:229-239.
24. Dearing SG. Space 1055and malocclusion. The New Zealand Dental Journa11981; 77:62-67.
25. Hoffding J, Kislíng E. Premature 1055of primary teeth: part 1, its overall effect on occlusion and space in the permanent
dentition. ASDC Journal of Dentistry for Children 1978; 45:279-283.
26. Pedersen J, Stensgaard K, Melsen B. Prevalence of malocclusion in relation to premature 1055of primary teeth. Commu-
nity Dentistry and Oral Epidemiology 1978; 6:204-209.
27. Mulvany DA. Managing space problems. Journal of the American Dental Association 2000; 131:16, 18.

Recibido: 26 de julio 2010

Envío para revisión: 27 de julio 2010
Aceptado: 12 de setiembre 2010
Correspondencia: dianar@ekrnd.huji.ac.il

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