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Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-06OS06 2020-05-28

Datos del solicitante


TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1204039729

NOMBRES Y APELLIDOS DIAZ VILLACRES DARWIN ENRIQUE

CORREO ELECTRÓNICO aylisdiaz30@hotmail.com

TELÉFONO 0967748339

Información de Solicitud del Trámite


Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Vie, 05/29/2020 - 10:00

Institución o nombre de médico tratante IESS

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización IQ947D

Detalle de las actividades a realizar Yo, Diaz Villacres Darwin Enrique conduzco el carro de mi sobrino con numero de placa IQ947D voy
con mi Hija para ir al hospital por consulta medica al Ginecologo en el hospital del IESS. Salimos a las 8:00 am de Jujan y regresamos a
las 19:00pm de babahoyo.

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Guayas
Cantón: Jujan
Provincia: Los Ríos
Cantón: Babahoyo

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Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-06OS06 2020-05-28

Tipo de identificación Cédula (9696)

Documento de identificación 1204039729

Teléfono 0967748339

Correo electrónico aylisdiaz30@hotmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos DIAZ VILLACRES DARWIN ENRIQUE

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