(F) Chico Infecto 2 - Clase - Malaria

CENTRO DE ENTRENAMIENTO EN MANEJO CLÍNICO
DE ENF. METAXÉNICAS Y ZOONOSIS
MALARIA
WILFREDO CHICO SILVA
MÉDICO INFECTÓLOGO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO
MEDICINA 2_ 2022
Malaria: Importancia
• 300 a 500 millones de casos / año.
• Aprox. 1 millón de muertes / año.
• La edad pediátrica es la más

afectada.
• Más de 2.400 millones de

personas en el mundo viven en
zonas endémicas para Malaria.
• Costo económico a causa de la

Malaria $ 1.800 millones por año.
Malaria en las Américas
Especies parasitológicas de casos de malaria, P. Vivax 72%, : P.
Falciparum 18%.
Vectores principales: A. Albimanus ( América Central), A. Darlingi
(Amazonas).
La proporción de población en riesgo: 21%
Sud-América América Central

Bolivia Belice
Brazil Costa Rica
Colombia El Salvador
Ecuador Guatemala
French Guayana Honduras
Guyana Nicaragua
Perú Panama
Suriname México
Venezuela Haiti
República Dominicana
Malaria o Paludismo: Definición
• Enfermedad infecciosa del hombre
caracterizada por fiebre, escalofríos,
anemia y esplenomegalia, causada por
un protozoario intracelular obligatorio del
género Plasmodium, transmitida por
picadura de mosquitos hembras del
género Anopheles.
Malaria: Clasificación Taxonómica
Reino: Protista
Sub-reino: Protozoa
Filo: Apicomplexa
Clase: Esporozoos
Familia: Plasmodidae
Género: Plasmodium
Especies: P. falciparum
P. vivax
P. ovale curtisi
P. ovale wallikeri
P. malaraie
P. Knowlesi
MALARIA
Transmisión
Biología
• Vector: Mosquitos del
• Plasmodium son más género Anopheles hembra
(frecuente)
de 100 especies
• Vía congénita
• El Hombre : Plasmodium (poco frecuente)
vivax, Falciparum
Malariae, Ovale, Knowlesi. •Transfusión sanguínea
(inusual)
• 95% los dos primeros. • Jeringas (inusual)
• Utensilios médicos (inusual)

MALARIA
Vector de la Malaria
Anopheles pseudopunctipennis
Anopheles benarrochi.
Anopheles Darling/A. gambiae
Anopheles albitarsis .
Anopheles albimanus
7
Especies de Plasmodium Infectantes
Plasmodium falciparum: 14 % Común y severo

Terciana Maligna (Cerebral)
Plasmodium vivax: 84 %
Terciana
Plasmodium ovale
Terciana
Plasmodium malariae: < 1 %

Cuartana
Raro y moderado
Plasmodium Knowlesi
MALARIA:
CICLO BIOLÓGICO DEL PLASMODIUM
Huesped Definitivo
q Mosquito Anopheles hembra con ciclo
esporogónico. Multiplicación sexual
Huesped Intermediario
q El Hombre: Ciclo esquizogónico multiplicación
asexual en dos fases (Hepática, Eritrocítica)
Formas Evolutivas
• Esporozoítos
• Esquizontes hepáticos
• Hipnozoítos o criptozoítos
• Trofozoítos jóvenes y
maduros
• Esquizontes eritrocitario
• Merozoítos
• Gametocitos
Formas Evolutivas
• Esporozoítos F. P. I. para el hombre

• Hipnozoítos o criptozoítos Recaídas de P.
vivax y P. ovale.
• Trofozoítos jóvenes y
F. P. D. en el
maduros. hombre
• Esquizontes. F. P. D. en el hombre
• Merozoítos. F. P. I. de GR sanos
• Gametocitos. F. P. D. en el hombre
y F. P. I. para el
mosquito
Pv: 48 horas
Pf: 48 horas
Pm: 72 horas
Pv: 6 – 8 días
Pf: 5 – 7 días
Pm: 12 – 16 días 2 semanas
Pv: 10,000 mer.
Pf: 40,000 mer.
Pm: 2,000 mer.
P. vivax / P. ovale
Po: 15,000 mer.
30 a 60
minutos
Resumen de la actividad de los antipalúdicos de uso
más frecuente a lo largo del ciclo vital de Plasmodium
Primaquina
Primaquina
Primaquina
Cloroquina
Quinina
Mefloquina
Artesunato
Arteméter + lumefantrina
Artesunato Clindamicina
CICLO DE MALARIA EN LOS DIFERENTES HOSPEDEROS
MOSQUITO HOMBRE
VECTOR HÍGADO ERITROCITOS
ESPOROZOITO MEROZOITO
MICROGAMETÓCITO
ESQUIZONTE TROFOZOITO JOVEN
MACROGAMETÓCITO
MEROZOITOS TROFOZOITO MADURO
MICROGAMETO
TROFOZOITO AMEBOIDE
MACROGAMETO
ESQUIZONTE JOVEN
ZIGOTO
CICLO HEPÁTICO ESQUIZONTE MADURO
OOCINETO
OOCISTO CICLO EXO-ERITROCÍTICO
ESPOROCISTO CICLO ESQUIZOGÓNICO
ESPOROZOITO
MEROZOITOS
MICROGAMETÓCITOS
MACROGAMETÓCITOS
CICLO ESPOROGÓNICO
CICLO ERITROCÍTICO
CICLO SANGUÍNEO
CICLO ESQUIZOGÓNICO
CICLO SEXUADO CICLO ASEXUADO

MALARIA
Características de los plasmodium
Especies Incubación Recaídas Hipnozoito Longevidad

s
P. Falciparum 9 – 15 días 0 0 < 1 año
15 días
P. Vivax + + 2 – 3 años
8 a 13 meses
P. ovale 15 días + + 2 – 5 años
P. malariae 30 días + 0 20 años

MALARIA
Plasmodium vivax
Ø Fase Eritrocítica
Ø En áreas tropicales y templadas
palúdicas: Sureste de Asia, Etiopía y • Preferencia GR (reticulocitos)
América del Sur.
Ø Mayoría de los casos en América • Ag Duffy ( invasión en

Central y del Sur, en climas parásito)
tropicales y templados.
Ø Puede ocasionar malaria grave. • Africa del oeste Duffy (-) 90%
Ø No se puede realizar
Cultivos continuos
• Esquizogonia dura 48 hrs
Ø Fase hepática Terciana
Evolución inmediata en 8 días
Evolución tardía
§ Latente (Hipnozoitos) • No existe citoadherencia
§ Recaidas (latencia
por cepa) • Ocasionan (infrecuentes)
paroxismos palúdicos
(recidivas)
MALARIA
Plasmodium Falciparum
Ø Mayor parte de la Fase eritrocítica
morbilidad y mortalidad en ØIncubación 7 a 15 días
el África subsahariana.
Ø En áreas tropicales Ø Longevidad 12 meses ( 3-4 años)
palúdicas alrededor del
mundo. ØEsquizogonia dura 48 hrs
Acceso pernicioso:
ØMalaria Maligna ØReceptor específico endotelial
Estudios recientes: (Knobs)
ØSe puede cultivar
Protección ØAdherencia al endotelio
ØDrepanocitos
ØDéficit G 6P ØEncefalopatía palúdica
ØHg C, HbF, HbE.
ØTalasemia ØEvita el pase por el bazo
Fase Hepática: 6 días
ØNo hay hipnozoitos ØGametocitos a partir del 10 día
MALARIA
Plasmodium Malariae
Ø En todo el mundo, frecuente en África occidental.
Ø Infecciones más leves, asociado con esplenomegalia o daño renal

tras una infección crónica.
Ø Fiebre cada 72 horas durante una infección por ciclo de vida más
prolongado del parásito.
Ø Fase Hepática
• Lenta 15-21 días
• No hipnozoito
• Recaidas ( Fase eritrocítica latente)
Ø Fase eritrocítica
• Esquizogonia dura 72 horas
• Hematie viejo es el blanco
MALARIA
Plasmodium Ovale
Ø En África y Asia, frecuente en África Occidental.
Ø Comportamiento similar a Plasmodium Vivax. Ocasionan (infrecuentes)

paroxismos palúdicos (recidivas)
Se confunde
Ø África: P Vivax (-), P. Ovale (+)
Ø P. ovale curtisi y P. ovale wallikeri se diferencian por un período de

latencia más corto.
Ø P. ovale wallikeri diferencias en la secuencia genética.
Ø No requiere el antígeno del grupo sanguíneo Duffy

para la invasión de glóbulos rojos.
Ø Fase hepática y fase eritrocítica igual a Vivax.

Malaria: Manifestaciones Clínicas
Depende de:
Especie de Plasmodium
Densidad parasitaria
Afinidad del parásito al eritrocito
› P. vivax
GR joven (reticulocito)
› P. ovale
› P. falciparum GR adulto
› P. malariae GR maduro
Inmunidad del paciente
Malaria: Manifestaciones Clínicas
- Variables y dependientes de la inmunidad.
- 100% de personas no inmunes – Fiebre.
- Síntomas + comunes: escalafrios, sudores, cefalea,
mialgias, cansancio, lumbalgia, náuseas, dolor abdominal,
dolor torácico, vómitos, diarrea y tos.
- Frecuentes náuseas, vómitos e hipotensión ortostática.
- Esplenomegalia- paludismo endémico-infecciones repetidas
- No hay exantema
- Los síntomas de malaria aguda son comúnes en los 4 tipos
de plasmodios.
- Al inicio de los síntomas la fiebre generalmente es irregular.
- Anemia!!!!! (hemólisis y deformación)
- TNFα inhibición de la hematopoyesis
- Trombocitopenia: secuestro esplénico y disminución de la vida
media
Malaria: Presentación Clínica
1. Malaria aguda clásica o no

complicada/complicada
2. Malaria crónica.
3. Malaria en los niños.
4. Malaria en gestantes.
5. Otras:
• Nefropatías maláricas.
• Esplenomegalia malárica hiperreactiva.
• Fiebre biliosa hemoglobinúrica.
• Malaria cerebral.
Presentación Clínica: MALARIA NO COMPLICADA
Triada clásica:
v Acceso malárico.
v Anemia.
v Esplenomegalia.
Puede haber ictericia.
Acceso Malárico
Escalofríos, malestar Ascenso térmico, 40- Sudoración profusa,

general, cefalea, náuseas, 41ºC, cara baja la temperatura,
vómitos, frío intenso, congestionada, piel seca sensación de
castañeo de dientes, piel y caliente, pulso amplio mejoría, sueño
de gallina, pálida y seca, (saltón), cefalea intensa, profundo.
pulso rápido y débil, con vómitos y sed. Duración: 2 a 4
cianosis distal. Niños
Duración: 2 a 4 horas. horas.
convulsiones.
Fase de apirexia
Duración: 15 min a 1 hora. por 24 a 48
horas.
Presentación Clínica: MALARIA CRÓNICA
• Esplenomegalia con hepatomegalia dolorosa.

• Accesos febriles irregulares de pequeña
intensidad.
• Piel amarillo-terrosa, palpitaciones,
hipotensión, dispepsia, astenia, somnolencia,
fatigabilidad.
• Parasitemias muy bajas.
Presentación Clínica: MALARIA EN NIÑOS
• Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral

• Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas.
• Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para
hablar y epilepsia.
• Necesitan educación especial.
• Pueden desarrollar problemas cognitivos:
Déficit de atención, dificultad para planificar e iniciar
tareas y problemas del habla y del lenguaje que
dificultan su desenvolvimiento estudiantil
à Deserción escolar.
Presentación Clínica: MALARIA EN GESTANTES
• En la madre:
– Acentúa anemia del embarazo à Alta mortalidad.
– Insuficiencia cardiaca à Parto.
– Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea.
• En el niño:
– Bajo peso al nacer y parto prematuro.
– Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteración del
desarrollo cognitivo
– Hipoglicemia no tratada en RN à Daño cerebral.
Malaria en Gestantes
Complicaciones
›Madre
Malaria cerebral
Edema agudo de pulmón
Hipoglicemia
Anemia aguda
Sobreinfecciones
Contracciones uterinas
Muerte materna ( hasta un 40%)
Presentación Clínica: NEFROPATÍAS MALÁRICAS
• Falla renal en adultos

• Pobre pronóstico en adultos
• Nefrosis transitoria
• Todas las especies
• Síndrome nefrótico
• P. Malariae: Glomerulonefritis focal o segmentaria -
mediada por Inmuno-complejos solubles.
Presentación Clínica: ESPLENOMEGALIA MALÁRICA
HIPERREACTIVA O SINDROME DE ESPLENOMEGALIA
TROPICAL
• Plasmodium vivax.
• Adultos jóvenes en zonas de
alta endemicidad.
• Esplenomegalia crónica,
hepatomegalia y anemia n-n
• Pancitopenia
(hiperesplenismo)
• Sin fiebre.
• Elevación de IgM citotóxicos.
• Responde a Tto.
• Mortalidad > 30% en 6 años.
Presentación Clínica: FIEBRE DE LAS AGUAS NEGRAS
• Hemólisis masiva intravascular

• Hemoglobinuria
• Falla renal aguda
• Necrosis tubular
• La parasitemia puede estar ausente
•¿no inmmune o deficiencia de G6PD +
tratamiento - autoimmuninty?
• Mortalidad 20-30%
Malaria Falciparum
• Causa de muerte
 Ciclo asincrónico
 Inicio insidioso-Fiebre variable
 Rápida aparición de esplenomegalia
•Severa anemia, ictericia, hiperventilación

Disfunción cerebral ( delirio, estupor, coma).
PATOGÉNESIS DE MALARIA POR P. falciparum
El parasitismo de
eritrocito causa:
-Destrucción de los
eritrocitos. TODA LA PATOLOGIA
DE MALARIA
OCURRE EN EL
-Liberación del parásito y CICLO ERITROCÍTICO
productos de eritrocito.
-Estimulación de
respuesta inmune.
-Cambios en los SECUESTRO en los microcapilares:

-Daño en metabolismo intracelular
eritrocitos (Knobs) -Daño y activacion de las células
endoteliales
-Rosetas, citoadherencia -Liberación de citocinas
y secuestro -Concentraciones locales elevados
de mediadores inflamatorios
FISIOPATOLOGIA
• En malaria por P falciparum, las protuberancias o knobs
emergen en la superficie del eritrocito infectado 12-15 hrs
después de la invasión.
• Estas protuberancias median la CITOADHERENCIA.
– Interaccionando con receptores de superficie endotelial
en venas y capilares.
• De los receptores identificados, ICAM1 probablemente sea el
receptor mas importante a nivel cerebral.
– Condroitin sulfato A en la placenta y CD36 en la mayoría
de órganos.
• Los eritrocitos infectados se adhieren a las paredes de los
vasos y a otras células (plaquetas- eritrocitos no infectados)
(ROSETEO O FENÓMENO DE ROSETA).
FISIOPATOLOGIA
• La adherencia causa secuestro de GR que contienen
parásitos maduros en órganos vitales.
(particularmente el cerebro).
– Los parásitos secuestrados interfieren con la
microcirculación y metabolismo y a su vez en el
funcionamiento del endotelio vascular.
• Los anillos jóvenes (trofozoitos juveniles) son los
únicas formas que circulan en malaria falciparum.
• Otras malarias (por otros Plasmodium) no
secuestran GR parasitados, entonces formas más
desarrolladas son vistas en frotis sanguíneo.
FISIOPATOLOGIA
• La respuesta del huésped a la
infección, hace que aumente la
función inmunológica del bazo,
acelerando el clearance de
filtración y por lo tanto remoción
de eritrocitos infectados y no
infectados.
• La ruptura del esquizonte libera
parásitos y material celular del
huésped hacia la sangre, los
cuales activan monocitos y
macrófagos e inducen la
liberación de citoquinas pro
inflamatorias causando fiebre y
otros efectos patológicos.
KNOBS O SALIENTES EN ERITRÓCITOS INFECTADOS CON P. falciparum
Relación entre el eritrocito y el endotelio
(citoadherencia)
PATOGENIA DE LA MALARIA GRAVE POR P.
FALCIPARUM
Enfermedades Infecciosas. Mandell, Séptima edición. 2012

PATOGENIA-ANEMIA
ESTA PRESENTE EN TODAS LAS MALARIAS EN
MAYOR O MENOR GRADO LLEVAN A ANEMIA
LA ANEMIA NO SE CORRELACIONA CON LA PARASITEMIA,

PUEDEN EXISTIR OTROS FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA
GENESIS,TALES COMO:
DESTRUCCION POR EL SISTEMA INMUNE

AUMENTO DE ERITROFAGOCITOSIS ESPLÉNICA (secuestro esplénico).
AUTOANTICUERPOS CON AFINIDAD TANTO PARA EL PARÁSITO O GR
DISFUNCIÓN DE MÉDULA ÓSEA ESTIMULADA POR ACCIÓN

DE CITOCINAS – DISERITROPOYESIS.
PUEDE AFECTAR AL 70% DE LOS GR.
CAUSA GRAN DEBILIDAD FÍSICA
GRAN IMPACTO EN LAS ACTIVIDADES ECONOMICAS DE LAS ÁREAS ENDEMICAS

PATOGENIA DE LA FIEBRE
• Los picos febriles característicos se

correlacionan con elevación de los niveles
séricos de TNF-a asociado a la liberación de
proteínas del parásito durante la ruptura de
los eritrocitos.
• Sincronización de esquizogonias.
Definición de Malaria
Grave/Complicada
ØCualquier paciente con diagnóstico de

Malaria por Plasmodium falciparum o
también por Plasmodium vivax y
evidencia de:
ü Disfunción de algún órgano vital.
ü Alta parasitemia (>5%).
ü Imposibilidad para tomar tto. por VO.
Complicaciones de la malaria por P.
falciparum
Factores Predisponentes
› Edades extremas
› Gestación (primigestas y en el 2do trimestre)
› Inmunosuprimidos (ptes. en tx con esteroides, drogas
antineoplásicas, drogas inmunosupresoras)
› Inmunocomprometidos (VIH,TBC avanzada o cáncer)
› Esplenectomizados
› Personas no inmunes o con problemas de inmunidad
› Falla orgánica pre-existente
Plasmodium falciparum: complicaciones
Malaria cerebral
- Alteraciones del nivel de conciencia y/o convulsions, coma y muerte.

- El grado de la disfunción del SNC depende de la combinación de:
- virulencia de la cepa
- respuesta inmunológica
- tiempo entre inicio de los síntomas e inicio del tratamiento.
- Fatores de riesgo – no inmunes, niños y ancianos, gestantes,
desnutrición, HIV, susceptibilidade genética, esplenectomía.
- ~10% de los casos dejan secuelas (hemiplejias, epilepsia focal,

ceguera, ataxia, polineuropatía, disturbios de comportamiento, lesiones
de pares craneales, etc).
Patogenia de Malaria Cerebral
Hipótesis mecánica: Hipótesis humoral:

• Interacción específica entre n Sugiere la presencia de una
proteína de membrana toxina malárica que al ser
eritrocitaria de P. falciparum liberada estimula a MØ para que
(PfEMP-1) y ligandos de células liberen TNF-a y otras citoquinas
endoteliales, como ICAM-1 o E- como IL-1 à Inducen
selectina à ↓ flujo sanguíneo producción adicional e
microvascular à Hipoxia. incontrolada de NO.
• Citoadherencia de GR n NO atraviesa la barrera hemato-
parasitados y no parasitados à encefálica y desencadena
Formación de rosetas. cambios en sinapsis, similares a
• Coincide con hallazgos anestésicos y altas
histopatológicos de Malaria concentraciones de etanol à
Cerebral (coma). Estado de consciencia
reducido.
n Esto podría explicar la
reversibilidad del coma.
Patogenia de Malaria Cerebral
• Oclusión microvascular.
• Alteraciones de la
permeabilidad.
• Alteraciones mecánicas.
• Disminución de la
deformabilidad.
• Citoadherencias.
• Receptores endoteliales.
• Alteraciones inmunológicas.
Malaria cerebral
• Secuelas permanentes:
• 10% en niños
• 3% en adultos
Plasmodium falciparum
Otras complicaciones:
- IRA
- Generalmente oligúrica
- Combinaçión - hipovolemia, bloqueo microvascular, y hemólisis
- Hemoglobina y pigmento malárico (blackwater fever)
- Edema Pulmonar/SARA
- Secuestro de hematies parasitados y aumento de la permeabilidad
vascular.
- Citocinas inflamatorias – PEP + deshidratación (letalidade ~15%)
- Común en gestantes y rara en niños.
- Hipoglicemia
- Deplección del glucógeno hepático (ingesta), glicólisis (parásito) e
hiperinsulinemia (TNFα e Quinino).
“NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
LA MALARIA Y MALARIA GRAVE EN EL PERU”. 2015
MALARIA GRAVE
P. vivax y P. falciparum; puede ocasionar, indistintamente un cuadro clínico muy severo
(Malaria Grave): deterioro del nivel de conciencia, anemia severa, hiperparasitemia,
signos de insuficiencia renal, cardiovascular, pulmonar y hepática, aislada o asociada.
Este cuadro debe ser reconocido clínicamente en forma precoz y tratado
inmediatamente sin esperar confirmación del laboratorio.
DEFINICIONES DE CASO :
•Caso probable de malaria grave: Paciente con antecedente de fiebre, residente o
procedente de áreas endémicas de malaria, con por lo menos uno de los criterios de
gravedad.
•Caso confirmado de malaria grave: Es todo paciente con por lo menos uno de los criterios
de gravedad y demostración parasitológica de formas asexuadas de Plasmodium a la lámina
de gota gruesa u otro método diagnóstico.
•Los grupos que tienen riesgo incrementado de Malaria Grave son:
-Gestantes
-Niños menores de 5 años, Adulto mayor (65 a más)
-Co-morbilidad
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN DE
LA MALARIA Y MALARIA GRAVE EN EL PERÚ”. 2015
CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS DEFINICIÓN
POSTRACIÓN No puede deambular o sentarse solo
INTOLERANCIA ORAL Incapacidad para alimentarse y/o vómitos
frecuentes
COMPROMISO DE CONCIENCIA Cualquier trastorno de la conciencia
CONVULSIONES GENERALIZADAS >= a 1 en 24 horas
DIFICULTAD RESPIRATORIA Edema agudo pulmonar o Síndrome de
Dificultad Respiratoria Aguda
INSUFIENCIA RENAL AGUDA Adulto: Diuresis <0,5 ml/Kg/hora
Niño: Diuresis< 12 ml/kg/24 horas o
Creatinina> 3 mg/dl
HIPOGLICEMIA Glicemia < 60 mg/dl
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE
CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS DEFINICIÓN
Hcto < 21%
ANEMIA AGUDA SEVERA
normocítica normocrómica Hb < 7 gr/dl
HIPERPARASITEMIA 3 + (> 50, 000 parásitos/ul)

> 2 % de GR con formas asexuadas
HEMOGLOBINURIA MALÁRICA Orina pardo oscura o rojiza, proteinuria
ICTERICIA Ictericia clínica o Bilirrubina > 3 g/dl
HIPOTENSIÓN PA sistólica < 80 mmHg
HIPERPIREXIA
T corporal axilar > 39° C persistente
TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN Recuento plaquetario< 50, 000/ml:
Sangrado espontáneo
ACIDOSIS pH < 7,25 o
Bicarbonato < 15 mEq/L
DIAGNÓSTICO
1. Clínico-epidemiológico.
2. Parasitológico: Gota gruesa y extendido.
3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas
reactivas.
4. Biología molecular: PCR.
5. Fluorescencia: QBC.
6. Exámenes paraclínicos: hematología
completa, bilirrubina, transaminasas,
glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.
MÉTODOS PARA DETECCIÓN DE PLASMODIUM
EN MUESTRAS HEMÁTICAS
1. GOTA GRUESA
- Gold standar para el diagnóstico de malaria (sensibilidad
y especificidad)
- Nos permite:
• Identificar la especie
• Estadío de desarrollo
• Viabilidad del parásito
• Cuantificación (% de hematíes infectados, Nº de parásitos / µl de
sangre). Detecta desde 5 - 10 parásitos/µl.
- FROTIS
• Auxilia en la identificación de la especie.
• Brinda parámetros hematológicos.
DIAGNÓSTICO DE MALARIA
TEST DE DIAGNOSTICO RÁPIDO TDR
• Los TDR fueron desarrollados para mejorar las deficiencias en
microscopia.
• Los TDR en sangre han sido ampliamente validados y son
recomendados por la OMS.
• Están basados en la detección de HRP2(proteína rica en
histidina) y Pf pLDH (Lactato deshidrogenasa de plasmodium)
• HRP2-based RDTs tiende hacer mas sensible.
Pf LDH rápidamente llega hacer Mientras que la positividad de HRP2
no detectable después de puede representar una infección
tratamiento exitosos. curada de varias semanas antes.
Pf pLDH no da falsos negativos AMBOS NO PUEDEN EVALUAR EL
en hiperparasitemia. GRADO DE PARASITEMIA
Crit Care Clin 29 (2013) 865–885

MALARIA: INDICADORES
Razón de Inoculación Entomológica (EIR)

-Ve endemmicidad
Áreas con Alta endemmicidad: Africa
Áreas con Baja endemmicidad: Sudamérica,
Subeste Asiático
India
Índice Parasitario Anual (IPA)
No de casos por 1000 habitantes
-Incidencia de casos
-Evalúa efectividad de control, planifica intervención
ActaTropica 129 (2014) 42– 51
DENSIDAD PARASITARIA
Densidad parasitaria el número relativo de parásitos al número de leucocitos contados
puede ser convertido a parásitos por microlitro de sangre usando la siguiente
fórmula:
Parásitos / µL= N° de parásitos x 6000
(mínimo 200 leucocitos) N de leucocitos
• Densidad parasitaria (DP) o Parasitemia es predictor de severidad clínica y

pronóstico, más del 5% esta asociado a alta mortalidad. Sensibilidad 90 – 95 % y
especificidad cercana al 100% comparado con lámina periférica para Plasmodium
falciparum, pero menos específicos (75-85%) para vivax.
DENSIDAD PARASITARIA
Método Cualitativo (Conteo por Cruces )

densidad parasitaria se determinan luego de examinar 100 campos, debiendo
informarse de la siguiente manera:
Nº de parásitos: Todo número inferior a 40 parásitos en 100 campos, deberá
informarse con el número de parásitos encontrados en la lectura.
+/2 : De 40 a 60 parásitos en 100 campos

+ : 1 parásito por campo
++ : De 2 a 20 parásitos por campo
+++ : De 21 a 200 parásitos por campo
++++ : Más de 200 parásitos por campo
REGISTRO DE RESULTADOS DEL EXAMEN
DE GOTA GRUESA
Para informar la especie de malaria identificada, se anotará las iniciales
siguientes:
• Plasmodium vivax : (V)
• Plasmodium falciparum : (F)
• Plasmodium malariae : (M)
• Infección mixta : (V/F o V/M) según sea el caso.
En caso de infecciones por P. falciparum, se informará las fases de desarrollo y
densidad de los parásitos en la siguiente forma:
• F : anillos solamente
• Fg : gametos solamente
• F y Fg : anillos y gametos.
La persistencia exclusiva de gametocitos aislados de P. falciparum, no denota
resistencia a fármacos antimaláricos. El reporte del resultado de cada
paciente debe emitirse en cruces y en parásitos por microlitros de sangre
para infecciones por Plasmodium falciparum
TRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCIÓN
DERIVADOS QUINOLEÍNICOS —
CLOROQUINA, QUININA, QUINIDINA, AMODIAQUINA, MEFLOQUINA, HALOFANTRINA Y
PRIMAQUINA.
Inhibicion de la actividad de hemo polimerasa acúmulo radical hemo.
Cloroquina – TNFα
PRIMAQUINA
Formas intrahepáticas, hipnozoitos y gametocitos
ANTIFÓLICOS
PIRIMETAMINA, SULFONAMIDAS, DAPSONA Y PROGUANIL.
Fansidar (pirimetamina + sulfadoxina).
Actuan en las formas intra-hepáticas (excepto hipnozoitos)
Pirimetamina - gametócitos
TRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCIÓN
DERIVADOS DE ARTEMISININA
ARTEMISININA, ARTEMÉTER
< Y ARTESUNATO.
Union al Fe + pigmento malárico radicales libres
FORMAS INTRA-ERITROCITÁRIAS Y GAMETOCITOS.
ANTIMICROBIANOS
CLINDAMICINA, ATOVAQUONE Y TETRACICLINAS.
ESQUIZONTICIDAS SANGUÍNEOS
Accion sinérgica con derivados quinoleínicos.
Resistencia a las drogas —diversos grados ocurren con todas clases de

antimáláricos. Excepcion: derivados de artemisinina.
Resumen de la actividad de los antipalúdicos de uso
más frecuente a lo largo del ciclo vital de Plasmodium
Primaquina
Primaquina
Primaquina
Cloroquina
Quinina
Mefloquina
Artesunato
Arteméter + lumefantrina
Artesunato Clindamicina
“NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN DE
LÍNEAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO

COMPLICADA
Esquemas terapéuticos por vía oral, en base de Cloroquina Primaquina para malaria por P.
vivax y P. malariae. En fracaso clínico (reaparición de parasitemia en los días 7 y 28 días
luego de habérse completado tratamiento supervisado), usar:
Artesunato + Mefloquina + Primaquina
Malaria por P. falciparum No Complicada, un solo esquema a nivel nacional.
Primera Linea: Artesunato + Mefloquina + Primaquina 0.75mg/Kg (45mg último día)
Segunda Línea: Quinina + Clindamicina + Primaquina. (Clindamicina desde el
primer día)
MALARIA MIXTA:
Primera Línea: Artesunato + Mefloquina, Luego Primaquina 0.5mg/kg/día por
7 días
Segunda Línea: Quinina + Clindamicina + Primaquina 0.5mg/kg/día por 7 días
simultáneas.
MALARIA POR P. vivax (Cloroquina y Primaquina), por 07 días.
•Cloroquina (tab. 250 mg. de sal ═ 150 mg. de sustancia base (cloroquina base).
•Primaquina (tab. 5, 7.5 y 15 miligramos).
LÍNEAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO

COMPLICADA
ADULTOS:
•Cloroquina; Primer y Segundo día en una sola dosis, (10 mg/kg/día).
4tab. por vez. Tercer día (5mg/kg/día) 2tab. Total de 10 tab. por
tratamiento.
•Primaquina: 0.50 mg/kg/día, 2tab. de 15 mg. por 7 días. Total 14 tab. de 15 mg. (o su
equivalente de 5 ó 7.5 mg). Por Tratamiento.
NIÑOS:
•Cloroquina:
Primer día: 10mg/base/kg.
Segundo día: una dosis de 10 mg/base/kg.
Tercer día: una dosis de 5 mg/base/kg.
•Primaquina: 0.50 mg/kg /día por 7 días.

No administrar primaquina a menores de 6 meses.
MALARIA POR P. VIVAX PARA GESTANTES:

•Las gestantes no deben recibir Primaquina, por el riesgo de producir hemólisis y
metahemoglobinemia en el feto, sólo se les administrará Cloroquina en la forma descrita
para un adulto, a razón de 10 mg/kg de peso/día (10 tabletas en total).
•Luego se administra semanalmente una dosis de Cloroquina de 2 tab. ó 5 mg base/kg de
peso hasta la semana del parto.
•Después del parto se les administrará 2 tab. de Primaquina de 1 5 mg. diarios, durante
07 días.
•En zonas endémicas, efectuar controles de gota gruesa o prueba rápida a las gestantes en
los controles prenatales.
MALARIA NO COMPLICADA POR P. falciparum
Se administran 3 medicamentos: Artesunato, Mefloquina, y Primaquina, en el tercer día.
en un esquema de 3 días,
• Artesunato: Tab. de 50 y 250 mg. Base. (Artsuanato 50 mg. Se usa preferentemente en
niños).
• Mefloquina: Tab. de 250 mg. Base
• Primaquina: Tab. de 5, 7.5 y 15 mg.
Artesunato: Para Adultos y Niños la dosis diaria será de 4 mg/kg de peso/día, durante 3
días.
Mefloquina: 12.5 mg/kg de peso/día, en el 1er y 2do día de iniciado el tratamiento.
Estos dos fármacos se administrarán en una sola toma cada día.
Primaquina: sólo el 1er día a una dosis de 0.75 mg/Kg/día.
Este esquema de terapia requiere:
Adultos:
•Mefloquina de 250 mg, en total 06 tab.
•Artesunato de 250 mg (o su equivalente según presentación) 03 tab.
•Primaquina de 15mg. 03 tab. (o su equivalente según presentación).
No administrar Primaquina a menores de 6 meses.
MALARIA POR P. falciparum resistente a ARTESUNATO – MEFLOQUINA
Adultos, Gestantes y Niños; 3 medicamentos: Quinina, Clindamicina y Primaquina por 7
días.
•Quinina: tabletas de 300 mg.
•Clindamicina: cáp. de 300 mg.
•Primaquina: tab. de 5 mg, 7.5mg, y 15mg.
ADULTOS.
•Quinina: 6tab. de 300 mg/día (30 mg/kg/día), en 3 dosis de 2tab. cada una (10
mg/kg/dosis), por 7 días; en total se administran 42 tab. de Quinina.
•Clindamicina: 4cáp. de 300mg/día (20 mg/kg/día), en 2 dosis de 2cáp. cada una (10
mg/kg/dosis), durante 7 días (a partir del primer al sétimo día de tratamiento); en total se
administran 28 cápsulas de Clindamicina.
•Primaquina: se administra sólo en el tercer día, 03 tab. de 15mg (45mg), a razón 0.75
mg/kg en una sola toma.
NIÑOS
•Quinina: 30 mg/kg/día, en 3 dosis de 10 mg/kg/peso, por 7 días.
•Clindamicina: 20 mg/kg/peso, en 2 dosis de 10 mg/kg, por 7 días (del primer al sétimo día
de tratamiento).
•Primaquina: 0.75 mg/kg en una sola dosis el tercer día del tratamiento.
LA MALARIA Y MALARIA GRAVE EN EL PERU”
ÁREAS ENDÉMICAS DE MALARIA POR P. falciparum

Las líneas de tratamiento a ser utilizadas electiva y
secuencialmente en el país son:
•1ra. Línea:
Artesunato + Mefloquina + Primaquina.
•2da. Línea:
Quinina + Clindamicina + Primaquina.
MANEJO DE LA MALARIA GRAVE.
UNA EMERGENCIA MÉDICA y debe decidirse de la forma siguiente:
A)Primera Opción
•P. falciparum: Derivados de Arthemisinina + Clindamicina
•P. vivax: Derivados de Arthemisinina+ Clindamicina + Primaquina
Por vía parenteral – endovenosa.
•Artesunato endovenoso: Amp. de 60 y 80 mg.
1era dosis: 2.4 mg/kg de peso, al ingreso.
2da dosis: 2.4 mg/kg de peso a las 12 h. de la primera
3era dosis: 2.4 mg/kg a las 12 horas de la segunda dosis.
•Valorar tolerancia oral; de lo contrario, mantener la vía parenteral a 2.4 mg/kg/peso cada 24
horas.
•Si se recupera la via oral, administrar Artesunato oral a 4 mg/kg/día hasta completar los
siete días de tratamiento incluyendo los días de administración parenteral.
NOTA: Artesunato IV. debe ser mezclada/diluida con Dextrosa al 5% en volumen de 5 a 10

cc, antes de su administración y administrarlo en bolo en 5 minutos.
•En áreas periféricas y/o rurales, antes de derivar al paciente con malaria grave,
administrar la primera dosis de Artesunato por vía endovenosa o intramuscular.
ARTESUNATO INTRAMUSCULAR: Artesunato a 2.4 mg/kg de peso, en 5cc de

Dextrosa 5%, inmediatamente derivar al paciente, asegurando una derivación efectiva.
la zona a elegirse para la administración Intramuscular es la cara anterior del muslo y no
guardar el sobrante.
CLINDAMICINA: 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5% y/o Cloruro de Sodio
al 9/000, en infusión intravenosa, durante 20 a 30 minutos cada 12 horas, desde inicio del
tratamiento.
B) Segunda Opción:
QUININA Y CLINDAMICINA por vía endovenosa, luego de tercer día de
tratamiento, si se verifica mejoría clínica y tolerancia oral, iniciar la administración por esta
vía.
QUININA: dosis de carga y luego dosis de mantenimiento.
LA MALARIA Y MALARIA GRAVE EN EL PERU”
a.- DOSIS DE CARGA: 20 mg/kg (dosis máxima: 1,200mg) diluido en Dextrosa al 5% a
razón de 5 a 10 ml/kg peso (250 a 500 cc en un adulto, volumen total de la dilución) en
infusión continua durante 4 horas, (500 cc pasan en cuatro horas a cuarenta gotas por
minuto, con su equivalente de 125 c.c. por hora).
En áreas periféricas y/o rurales, antes de derivar al paciente con malaria grave,
administrar la dosis de carga de Quinina (20mg/Kg) por vía endovenosa o
intramuscular.
Para la administración IM diluir 02 ampollas de Quinina 600mg/2ml en Dextrosa 5%
hasta completar 20cc.
Fraccionar en 02 dosis de 10cc cada una y aplicar en la cara anterior de ambos muslos.
b.-DOSIS DE MANTENIMIENTO: 10 mg/kg de quinina (dosis máxima: 600mg) diluido
en
Dextrosa al 5% a razón de 5 a 10 ml/kg (250 a 500 cc en un adulto como volumen total)
la cual se administra en infusión continua durante 4 horas cada 8 horas mientras no tolere
la vía oral.
Ante la presencia de signos de toxicidad (neurológica, gastrointestinales, cardiológicas u
óticas) reducir la dosis entre 5 a 7mg/Kg.
A partir de las 48 horas instalar la administración por vía oral, evaluando la tolerancia y
si hay mejoría clínica y parasitológica (disminución de la parasitemia).
CLINDAMICINA: 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5% y/o Cloruro de Sodio
al 9/000, administrar en infusión durante 20 a 30 minutos cada 12 horas, desde inicio del
tratamiento.
MANEJO DE GESTANTES CON MALARIA GRAVE

a.- Primer Trimestre: Quinina + Clindamicina por 7 días. Según dosis indicada
anteriormente.
En caso de no contar con Quinina: Administrar Artesunato + Clindamicina por
siete días
NOTA: No administrar Primaquina, ni Mefloquina
b.-Segundo y Tercer Trimestre: Artesunato + Clindamicina por siete días. Según dosis
indicada anteriormente.
En caso de no contar con Artesunato: Administrar Quinina + Clindamicina por siete días
NOTA: No administrar Primaquina, ni Mefloquina.
NIÑOS MENORES DE 06 MESES Y EN NIÑOS MENORES DE 05 Kg

Quinina + Clindamicina por siete días. Según dosis indicada anteriormente. Sólo en caso
de no contar con Quinina: Administrar Artesunato + Clindamicina por siete días.
PROGRAMANACIONALDE
ELIMINACIÓNDELAMALARIA
Tratamient
o para
casos de
malaria no
complicada
Tratamiento
de
infecciones
por
Plasmodium
vivax
Tratamiento con Arteméter + lumefantrina
para infecciones no complicadas Plasmodium vivax para niños menores de 10 kg –
vía oral
Medicamento Nº Días Peso en kg Días de tratamiento
Tratamiento de infecciones por

Arteméter + DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3
Menores de
Lumefantrina 3
10 kg 1 tab c / 12h 1 tab c / 12h 1 tab c / 12h
20mg / 120 mg
Tratamiento con cloroquina 150 mg base más primaquina 5 mg por 14 días

para infecciones no complicadas Plasmodium vivax en pacientes de 10 a 43 kg
Plasmodium vivax
de peso – vía oral
Número de tabletas de medicamento por día
DEL DÍA 4
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 AL DÍA 14
Peso (kg) Cloroquina Primaquina Cloroquina Primaquina Cloroquina Primaquina Primaquina
150 mg 5 mg 150 mg 5 mg 150 mg 5 mg 5 mg
10 a 12 kg 1 1 ½ 1 ½ 1 1 tableta del día 4 al día

14
13 a 14 kg 1 1 1 1 ½ 1 1 tableta del día 4 al día
14
15 a 19 kg 1 1 1 1 1 1 1 tableta del día 4 al día
14
20 a 24 kg 2 1 1 1 1 1 1 tableta del día 4 al día
14
25 a 31 kg 2 2 2 2 1 2 2 tabletas del día 4 al día
14
14
Tratamientoconcloroquina150mgbase másprimaquina15mgparainfecciones
nocomplicadasporPlasmodium vivax enpacientesde44a120kg depeso– vía oral
Número de tabletas de medicamento por día

DEL DÍA 4 EN
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 ADELANTE
Peso (kg)
Cloroquina Primaquina Cloroquina Primaquina Cloroquina Primaquina Primaquina *
150 mg 15 mg 150 mg 15 mg 150 mg 15 mg 15 mg
44 a 55 kg 3 1 3 1 3 1
Plasmodium vivax
1 tableta del día 4 al

día 14
56 a 61 kg 4 1 4 1 2 1 1 tableta del día 4 al
día 14
día 14
día 16
día 18
día 20
100 a 109
4 1 4 1 4 1 1 tableta del día 4 al día
kg 22
110 a 120
4 1 *Siempre4 completar1los 3.5 mg4/ kg dosis 1total de primaquina
1 tableta del día 4 al día
kg 24
Tratamiento de
infecciones por
Plasmodium
falciparum
Días de tratamiento
Tratamiento de infecciones por Plasmodium

PRIMERA
LÍNEA Peso en kg
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3
– vía oral
Menores de 15 kg 1 tab c / 12 h 1 tab c / 12 h 1 tab c / 12 h
Arteméter +
15 – 24 kg 2 tabs c / 12 h 2 tabs c / 12 h 2 tabs c / 12 h
lumefantrina*
20mg / 120 mg
25 - 34 kg 3 tabs c / 12 h 3 tabs c / 12 h 3 tabs c / 12 h
de 35 kg y más 4 tabs c / 12 h 4 tabs c / 12 h 4 tabs c / 12 h

Más
primaquina
tabletas de 15; 0.50 mg / kg peso (dosis única)
7,5 y 5 mg
*Evitar cítricos y puede tomarse con alimentos grasos
SEGUNDA LÍNEA Días de tratamiento

Peso en kg
– vía oral
falciparum
Artesunato + mefloquina 5 - 8 kg 1 tab 1 tab 1 tab
(25 / 55 mg)
9 – 17 kg 2 tabs 2 tabs 2 tabs
18 - 29 kg 2 tabs 1 tab 1 tab
Artesunato + mefloquina
(100 / 200 mg)
30 - 80 kg 2 tabs 2 tabs 2 tabs
más 80 kg 3 tabs 3 tabs 3 tabs
Más primaquina tabletas
de 15; 7,5 y 5 mg
0.50 mg / kg peso (dosis única)
TERCERA LÍNEA –
vía oral
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
Tratamiento de infecciones por Plasmodium
10 10 10 10 10 10 10
Quinina sulfato
mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg
tabletas de 300 y
cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h
500 mg
10 10 10 10 10 10 10
Más
mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg
clindamicina
cada cada cada cada cada cada cada
cápsula 300 mg o 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h
doxiciclina
cápsula
4 4 4 4 4 4 4
100 mg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg mg / kg
falciparum
/ día / día / día / día / día / día / día
Más primaquina
tabletas de
0.50 mg / kg peso (dosis única)
15 mg; 7,5 mg
y 5 mg
P. falciparum
yP. vivax
Primera línea – Días de tratamiento
Peso en kg
vía oral DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3
Menores de 15 kg 1 tab c / 12 h 1 tab c / 12 h 1 tab c / 12 h
Arteméter +
15 – 24 kg 2 tabs c / 12 h 2 tabs c / 12 h 2 tabs c / 12 h
Tratamiento de infecciones por P.

lumefantrina*
20mg / 120 mg 25 – 34 kg 3 tabs c / 12 h 3 tabs c / 12 h 3 tabs c / 12 h
De 35 kg y más 4 tabs c / 12 h 4 tabs c / 12 h 4 tabs c / 12 h
Más primaquina
tabletas de 15; Siempre completar los 3,5 mg / kg dosis total
7,5 y 5 mg
*Evitar cítricos. Puede tomarse con alimentos grasos
falciparum y P. vivax
Dosis de primaquina
Peso (kg) Primaquina 5 mg Peso (kg) Primaquina 15 mg
10 a 12 kg 1 tableta del día 1 al día 14 44 a 55 kg 1 tableta del día 1 al día 14
25 a 31 kg 2 tabletas del día 1 al día 80 a 89 kg 1 tableta del día 1 al día 18

14
14
14
110 a 120 kg 1 tableta del día 1 al día 24
Segunda línea – Peso en kg Días de tratamiento
vía oral DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3
Artesunato + 5 - 8 kg* 1 tab 1 tab 1 tab
mefloquina (25 / 55
mg) 9 - 17 kg 2 tabs 2 tabs 2 tabs
Artesunato + 18 - 29 kg 2 tabs 1 tab 1 tab

mefloquina 30 - 80 kg 2 tabs 2 tabs 2 tabs
(100 / 200 mg)
Más 80 kg 3 tabs 3 tabs 3 tabs
Más primaquina
tabletas de 15; 7,5 Siempre completar los 3,5 mg / kg dosis total
y 5 mg
Dosis de primaquina
Peso (kg) Primaquina 5mg Peso (kg) Primaquina 15mg

25 a 31 kg 2 tabletas del día 1 al día 14 80 a 89 kg 1 tableta del día 1 al día 18

Tercera línea Días de tratamiento
– vía oral DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
Quinina sulfato
10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg
tabletas de
cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h cada 8 h

300
y 500 mg
Más clindamicina 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg 10 mg / kg
cápsula 300 mg cada 12 h cada 12 h cada 12 h cada 12 h cada 12 h cada 12 h cada 12 h
o doxiciclina
cápsula 4 4 4 4 4 4 4
100 mg
mg / kg / día mg / kg / día mg / kg / día mg / kg / día mg / kg / día mg / kg / día mg / kg / día
Más primaquina
tabletas de 15 mg; Siempre completar los 3,5 mg / kg dosis total
7,5 mg y 5 mg
Dosis de primaquina
Peso (kg) Primaquina 5mg Peso (kg) Primaquina 15 mg
Tratamiento de
malaria no
complicada en
mujeres
embarazadas,
mujeres
lactantes y niños
menores de 6
meses
mujereslactantesyniñosmenoresde6meses
TratamientoPlasmodium falciparum y Plasmodium malariae – víaoral
Tratamientodemalarianocomplicadaenmujeresembarazadas,
Medicamentos
Cloroquina Tabletas de
10 mg / kg peso 10 mg / kg peso 5 mg / kg peso
150 mg base
Realizar seguimiento clínico parasitológico (gota gruesa) los días

1, 3, 7, 14, 21 y 28 del inicio de tratamiento
Tratamiento Plasmodium falciparum e Infección
Mixta (Plasmodium falciparum y Plasmodium
vivax) - vía oral
Primertrimestredeembarazo
Primera Línea
DEL DÍA 1 AL DÍA 7
Quinina sulfato tabletas de 300 y

500 mg 10 mg / kg cada 8 h
Más clindamicina cápsula 300

mg 10 mg / kg cada 12 h
Segunda Línea Arteméter + Lumefantrina 20 mg / 120 mg
Segundoytercertrimestredeembarazo
Medicamentos Peso en kg
DEL DÍA 1 AL DÍA 3
Arteméter +
De 35 kg y más
Lumefantrina 20mg / 4 tabletas cada 12 h
120mg
Se recomiendala administración delumefantrinaconalimentos grasos yevitar cítricos

Tratamiento de seguimiento postinfección por Plasmodium vivax o
Infección Mixta (Plasmodium falciparum y Plasmodium
vivax) - vía oral
Comenzar una (1) semana posterior de completado el tratamiento inicial

TRATAMIENTO HASTA LOS SEIS (6) MESES POSTERIORES AL PARTO O NACIMIENTO
Una vez a la semana
5 mg / kg peso (solo se administra cloroquina por semana en caso de P. vivax)
Realizar seguimiento clínico parasitológico (gota gruesa) los días

1, 3, 7, 14, 21 y 28 del inicio de tratamiento
En ningún caso se empleará PRIMAQUINA en embarazadas, durante la

lactancia materna, ni en niños menores de 6 (seis) meses.
P.
malariae y
para recaídas
por
Plasmodium
vivax
Tratamiento con cloroquina más primaquina para
recaídas no complicadas por Plasmodium vivax – vía
oral
y para recaídas por Plasmodium vivax

Tratamiento de infecciones por P. malariae
Medicamentos Primera o más recaídas
Cloroquina tabletas Dosis total: 25 mg base / kg 10 mg / kg el primer día, 10
de 75mg; 150 mg mg / kg segundo día y
base 5 mg / kg el tercer día
Primaquina tabletas Primera recaída: Tratar como caso nuevo

de 15 mg; 7,5mg y Segunda o más recaídas: Duplique la dosis de primaquina que
5 mg uso en la primera recaída.
Tratamientoparainfecciones porPlasmodium malariae – vía oral
Medicamentos
Cloroquina tableta de
75 mg y 150 mg base 10 mg / kg peso 10 mg / kg peso 5 mg / kg peso
MONITOREO LABORATORIAL:
EXÁMENES DE LABORATORIO:
1.Gota Gruesa cada 12 horas, hasta su negativización.
2.Glicemia antes de iniciar el tratamiento, al terminar la dosis de carga y luego cada 8 horas;
hasta que tolere la vía oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta.
3.Hematocrito de inicio, al término de la dosis de carga, y luego cada 8 horas hasta que
tolere la vía oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta.
4.Hemograma y recuento de plaquetas al ingreso y según evolución.
5.Dosaje de Creatinina al ingreso; en caso oliguria cada 24 horas.
6.Bilirrubina total y fraccionada, al ingreso y según evolución clínica.
7.Radiografía de tórax ante manifestaciones de dificultad respiratoria.
8.Gases arteriales y electrolitos al ingreso y según evolución.
ü La falla terapéutica, definida como una recaída luego del tratamiento
radical, puede deberse a una reinfección, adherencia inadecuada a los
medicamentos o por una dosificación subóptima.
ü Se han descrito casos similares, pudiendo atribuirse la recaída a parámetros
farmacocinéticos de PQ o a un fenómeno de tolerancia del parásito.
ü Primaquina es el único fármaco en uso para la erradicación de los

hipnozoítos y, por consiguiente, para la prevención de recaídas en
infecciones por P. vivax.
ü Su metabolismo involucra diferentes enzimas hepáticas del citocromo P-450
(CYP) como CYP 3A4, 2D6, 2B6, y del grupo de las mono-amino oxidasas
(MAO).
ü Si bien el perfil metabólico de PQ no se ha dilucidado en su totalidad, sus
metabolitos provocarían una lisis parasitaria por medio de radicales libres del
oxígeno y disrupción en la cadena respiratoria.
ü Por otra parte, el metabolismo del hospedero podría interferir con la eficacia
de la PQ.
ü Bennet y cols. tipificaron el fenotipo del CYP 2D6 en 25 pacientes,
asociando cinéticas de metabolismo intermedio y lento con falla al
tratamiento radical.
ü La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un régimen de PQ
15 mg al día (0,25 mg/kg) durante 14 días para el tratamiento de las
formas hepáticas de P. vivax, considerando ampliar a 30 mg al día (0,5
mg/ kg) en pacientes con malaria adquirida en zonas tropicales,
particularmente en el Sudeste Asiático, Indonesia u Oceanía.
ü Sin embargo, las guías americanas y británicas recomiendan una dosis de 30

mg al día durante 14 días independiente del lugar de adquisición.
ü En un estudio retrospectivo, Townell y cols. evaluaron 143 episodios de

recaída de malaria por P. vivax provenientes de distintas zonas geográficas,
en una región no endémica, asociando un régimen de 30 mg al día por 14
días (dosis total ≥ 420 mg) a una tasa de recaídas de 1,9% versus 18% en
pacientes con dosificaciones menores.
ü En contraposición, Rajgor y cols. evaluaron en forma prospectiva la tasa de
recaída de 1.252 pacientes infectados en India, aleatorizados en un grupo
control y tres esquemas de tratamiento, 15 mg al día por 14 días, 30 mg al
día por siete días y 30 mg al día por 14 días, sin encontrar diferencias
significativas entre dichos regímenes.
ü En 1944 se describió la cepa Chesson, resistente a pamaquina y tolerante a

regímenes de 15 mg al día de PQ. Se atribuye su surgimiento al uso masivo
de atebrina y pamaquina, dos fármacos relacionados estructuralmente con
PQ, usado en la Segunda Guerra Mundial. Desde entonces, se han reportado
distintos casos de falla al tratamiento radical. Desafortunadamente, hasta el
momento no existen marcadores diagnósticos de resistencia a PQ en
hipnozoítos
ü Bright y cols. realizaron la genotipificación de cepas de P. vivax de tres

aislados en un paciente con malaria adquirida en Sudán con múltiples
recaídas, pese al tratamiento radical, fuera de zona endémica, demostrando
la presencia de mutaciones puntuales en regiones homólogas a los genes
de P. falciparum asociados a resistencia a fármacos antimaláricos: pvdhps,
pvmdr1, pvmrp, pvdhfr y pvdhps.
MANEJO DE COMPLICACIONES.
B)Hipoglicemia. Se presenta en pacientes
A)Insuficiencia Renal Aguda. Asociada a graves sometidos a la terapia con quinina y en
la hiperparasitemia, ictericia e embarazadas, se manifiesta por:
hipovolemia, se manifiesta por las Criterios clínicos:
siguientes razones: •Signos de ansiedad
•Flujo urinario < 0.5 ml x kg/peso/hora, ó • Sudoración,
Creatinina > 3.0 mg/dl •Disnea, respiración ruidosa
• Oliguria,
TRATAMIENTO •Mareos, puede llegar a gran deterioro de
conciencia, convulsiones y coma.
•Descartar Hipovolemia
Criterios de laboratorio:
•Hidratación con Solución Salina hasta •Glucosa < 60 mg/dl
corregir hipovolemia.
•Si persiste oliguria, forzar diuresis: TRATAMIENTO
Furosemida (1 mg/kg) - Dextrosa al 33 %, 4 ampollas en bolo STAT
•Ante falla al tratamiento, creatinina y (0.3 gr. Dextrosa x Kg/peso)
urea en ascenso: realizar (hemofiltración o - Dextrosa 10 % AD en infusión de
hemodiálisis) precoz. mantenimiento hasta corregir la hipoglicemia.
•Dieta - Control de glicemia cada 6 horas hasta
normalizar la glicemia y luego cada 24 horas
hasta el alta.
C) Trastorno del sensorio CONVULSIÓN. Diazepán: en dosis:

* Adulto : 10 mg (EV)
CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO * Niño : 0.15 mg/kg (EV)
Instaurar tratamiento antimaláricos En status epiléptico (2 o más convulsiones
inmediato, garantizando: sin recuperación del estado de
1. Hospitalización y monitoreo. conciencia) Fenitoina, en dosis:
2. Cuidados de enfermería. •Adultos : Dosis de ataque: 1 5 – 20
3. Vigilância neurológica (Escala de mg/Kg/, no más de un gramo por día, la
Glasgow). infusión no debe ser mayor de 50
4. Control de funciones vitales. mg/minuto, diluido en solución salina,
5. Balance Hídrico Estricto. Cloruro de Sodio al 9/1 000 IV.,
6. Monitoreo De volumen de orina: Sonda •Adultos: Dosis de mantenimiento: 100
vesical. Considerar retiro precoz de la sonda mg EV cada 8 horas.
vesical. •Niños : Dosis de ataque: 15 – 20
7. Punción lumbar, si es pertinente como mg/Kg/, no más de un gramo por día, la
diagnóstico diferencial ante la sospecha de infusión no debe ser mayor de 1
meningoencefalitis. mg/kg/minuto,
•Niños: Dosis de mantenimiento:
5mg/Kg/día en 3 dosis
D) Edema Pulmonar (EAP)
• El signo de alarma inminente de EAP es el aumento de la frecuencia respiratoria, por lo
que debe considerarse:
• Dificultad respiratoria: Taquipnea, > de 40 respiraciones por minuto, (respiración rápida),
disnea, crepitantes, sibilancia, tiraje inter- costal,
• Esputo espumoso y hemoptoico.
• Obnubilación.
• Radiografía tórax compatible con Edema Agudo Pulmonar (EAP).
• Reducción de PO2 (< 60)
TRATAMIENTO
Manejo en UCI, luego de evaluar respuesta, analizar la posibilidad de Ventilación mecánica
Drogas inotrópicas: (dopamina, dobutamina), Posición Semisentado, O2 húmedo,
Diuréticos: Furosemida 40-200 mg (EV) Medir presión venosa central (Cateter venoso
central)
evitar: sobrehidratación Suspender fluidos
Furosemida 1 mg/k Hemofiltración
E ) Anemia Aguda Severa.
P. falciparum es severa, puede ser microcítica o normocítica, aparición de signos
neurológicos: confusión, coma y cardiopulmonares como ritmo de galope y edema
pulmonar, los parámetros laboratoriales a tenerse en cuenta son:
•Hematocrito < 21 %
•Hb < 7.0 gr/dl
Tratamiento:
•Se debe administrar paquete globular, hasta llegar a > 10 gr/dl.
•Cada unidad de paquete globular eleva la hemoglobina en promedio de 1.0 a 1.5 gr/dl.
F ) Hiperparasitemia.
Signos de hiperparasitemia:
•Mayor de 2% de eritrócitos parasitados ( Glóbulos rojos)
•Alta densidad parasitaria: > 50,000 parasitos por ml de sangre (++++ F)
•Presencia de esquizontes de P. falciparum en sangre periférica.
CRITERIOS DE ALTA.
-Malaria vivax: si al culminar el tratamiento (séptimo día), tiene resultado de gota gruesa
de control negativo.
-Malaria Falciparum: si al culminar el tratamiento (tercer día), tiene resultado de gota
gruesa de control negativo; con regresión de los signos clínicos.
-Malaria Grave: indicación de alta será brindada de acuerdo a la regresión de los signos
clínicos.
CONDICIONES DE EGRESO DEL TRATAMIENTO: Cuatro categorías de egreso

•CURADO: Cuando el paciente ha cumplido con el esquema completo de tratamiento y el
último control de laboratorio es negativo
•FALLA TERAPÉUTICA: Cuando se ha cumplido con el esquema completo de
tratamiento y no se muestra mejoría clínica ni de laboratorio, persistiendo o reapareciendo
la parasitemia.
•ABANDONO: Cuando el paciente no completa el tratamiento medicamentoso y/o
abandona el seguimiento o control (falla del servicio y/o falla de adherencia del paciente).
•FALLECIDO: Cuando el paciente fallece durante el tratamiento y/o seguimiento y la
investigación epidemiológica demuestra que la causa básica de muerte es malaria.
Artesunato
• Derivado de la artemisina • Mareo.
EFECTOS COLATERALES
(Qinghaosu).
• Cefalea.
• C19H28O8 PM 384.4
• Prurito.
• Actividad:
• Tinnitus.
Plasmodium falciparum MDR
• Bradicardia (30%).
Plasmodium vivax
• Alteraciones EKG (Bloqueo AV 1°, QT).
• Vida media: 45 minutos.
• Neutropenia moderada.
• Fijación proteica: 77%.
• Transaminasas.
• Metabolismo: Hepático.
• Diarrea.
• Insuficiencia renal: nd.
• Náuseas.
• Insuficiencia hepática: nd.
• Vómitos.
• Embarazo: Aparentemente seguros
• Dolor abdominal.
durante 2do y 3er trimestre..
• Neurotoxicidad a grandes dosis.
• Lactancia: Puede emplearse.
J. Mensa, J. Gatell, J. Azanza. Guía de Terapeútica Antimicrobiana. Elsevier Doyma S.L. Masson, 18a Ed, 2008.
MINISTERIO DE SALUD DEL PERU
Instituto Nacional de Salud
Reacciones Adversas a Cloroquina
Amplia experiencia a nivel mundial desde 40’s

Frecuentes
anorexia, nauseas, vómitos, diarrea;
prurito;
cefalea, tinnitus y sordera transitoria;
visión borrosa, problemas con la acomodación
visual.
Reacciones Adversas a Cloroquina
Graves
Daño visual irreversible por la acumulación de cloroquina en
retina:
› 50 a 100 gramos de dosis acumulativa;
Puede inducir ataques de psoriasis y porfiria;
Puede causar hemólisis en pacientes con deficiencia G6PDH,
pero menos severa que con primaquina;
Muy raros: leucopenia, anemia aplásica y transtornos
neurológicos.
Reacciones Adversas a Primaquina

Anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal
› relacionados a la dosis
Leucopenia y neutropenia
› sólo con dosis habituales altas (>120 mg/día)
› con dosis de 15 a 60 mg diarios puede haber
leucocitosis
Metahemoglobinemia
› frecuente
› cianosis con niveles de metahemoglobina > 1gr/100ml ó
7%;
› no observado con 15 mg/día de primaquina, sí con 30
mg/día
Reacciones Adversas a Primaquina
Graves
Anemia Hemolítica
› Reportado más frecuentemente con dosis de 30 mg/día
que con 15 mg/día;
› Asociado a deficiencia de G6PDH; más común en raza
negra;
› Tratamiento: suspender primaquina.
Prevención de la Malaria
Medidas de Protección Personal

• Uso adecuado de mosquiteros
• Uso de ropa adecuada e impregnada
• Uso de repelentes
• Quimioprofilaxis
Medidas de Protección Poblacional
• Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
• Control y tratamiento de colaterales
• Control y tamizaje a donantes de sangre en áreas endémicas y
procedentes de áreas endémicas
• Control vectorial integrado
• Mejoramiento y protección de viviendas con mallas y cortinas
(impregnadas)
• Información, Educación y Comunicación
Quimioprofilaxis
!Cloroquina :
! Adultos- 500 mg. Semanales: 2 (250mg)
comprimidos juntos semanales) comenzando 1
semana antes de ingresar a la zona de riesgo,
durante la estadía y hasta 6 semanas después de
salir de la misma.
REFERENCIAS
1. Actualización Malaria. Stephanie Hernández Redondo and cols . Revista Médica Sinergia Vol.5
Num.12, Diciembre 2020.
2. Phillips M, Burrows J, Manyando C, Hooft van Huijsduijnen R, Van Voorhi W, Wells T. Malaria. Nature
Revista Médica Sinergia Vol.5 (12), Diciembre 2020 - Reviews/Disease Primers 2017;28 :1-19.
https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.50
3. White N, Ashley E. Chapter 219: Malaria. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed., McGraw
Hill; 2018.
4. Nureye D, Assefa S. Old and Recent Advances in Life Cycle, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention,
and Treatment of Malaria Including Perspective in Ethiopia. The Scientific World Journal 2020.
https://doi.org/10.1155/2020/1295381
5. Milner D. Malaria pathogenesis. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine 2018;8:1-

11.https://doi.org/10.1101/cshperspect.a025569
6. NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA MALARIA Y MALARIA GRAVE EN EL

PERU”. 2015

(F) Chico Infecto 2 - Clase - Malaria

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

(F) Chico Infecto 2 - Clase - Malaria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CENTRO DE ENTRENAMIENTO EN MANEJO CLÍNICO

DE ENF. METAXÉNICAS Y ZOONOSIS

• 300 a 500 millones de casos / año.

• Aprox. 1 millón de muertes / año.

• La edad pediátrica es la más

• Más de 2.400 millones de

• Costo económico a causa de la

Sud-América América Central

• Utensilios médicos (inusual)

Anopheles Darling/A. gambiae

Plasmodium falciparum: 14 % Común y severo

Plasmodium malariae: < 1 %

• Esporozoítos F. P. I. para el hombre

CICLO SEXUADO CICLO ASEXUADO

Especies Incubación Recaídas Hipnozoito Longevidad

P. Falciparum 9 – 15 días 0 0 < 1 año

P. ovale 15 días + + 2 – 5 años

P. malariae 30 días + 0 20 años

Ø Mayoría de los casos en América • Ag Duffy ( invasión en

Ø En todo el mundo, frecuente en África occidental.

Ø Infecciones más leves, asociado con esplenomegalia o daño renal

Ø Comportamiento similar a Plasmodium Vivax. Ocasionan (infrecuentes)

Ø África: P Vivax (-), P. Ovale (+)

Ø P. ovale curtisi y P. ovale wallikeri se diferencian por un período de

Ø P. ovale wallikeri diferencias en la secuencia genética.

Ø No requiere el antígeno del grupo sanguíneo Duffy

Ø Fase hepática y fase eritrocítica igual a Vivax.

1. Malaria aguda clásica o no

Escalofríos, malestar Ascenso térmico, 40- Sudoración profusa,

• Esplenomegalia con hepatomegalia dolorosa.

• Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral

• Falla renal en adultos

• Hemólisis masiva intravascular

•Severa anemia, ictericia, hiperventilación

-Cambios en los SECUESTRO en los microcapilares:

Enfermedades Infecciosas. Mandell, Séptima edición. 2012

LA ANEMIA NO SE CORRELACIONA CON LA PARASITEMIA,

DESTRUCCION POR EL SISTEMA INMUNE

AUTOANTICUERPOS CON AFINIDAD TANTO PARA EL PARÁSITO O GR

DISFUNCIÓN DE MÉDULA ÓSEA ESTIMULADA POR ACCIÓN

PUEDE AFECTAR AL 70% DE LOS GR.

CAUSA GRAN DEBILIDAD FÍSICA

GRAN IMPACTO EN LAS ACTIVIDADES ECONOMICAS DE LAS ÁREAS ENDEMICAS

• Los picos febriles característicos se

ØCualquier paciente con diagnóstico de

- Alteraciones del nivel de conciencia y/o convulsions, coma y muerte.

- ~10% de los casos dejan secuelas (hemiplejias, epilepsia focal,

Hipótesis mecánica: Hipótesis humoral:

HIPERPARASITEMIA 3 + (> 50, 000 parásitos/ul)

Crit Care Clin 29 (2013) 865–885

Razón de Inoculación Entomológica (EIR)

• Densidad parasitaria (DP) o Parasitemia es predictor de severidad clínica y

Método Cualitativo (Conteo por Cruces )

+/2 : De 40 a 60 parásitos en 100 campos

Resistencia a las drogas —diversos grados ocurren con todas clases de

LÍNEAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO

LÍNEAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO

•Primaquina: 0.50 mg/kg /día por 7 días.

MALARIA POR P. VIVAX PARA GESTANTES:

ÁREAS ENDÉMICAS DE MALARIA POR P. falciparum

NOTA: Artesunato IV. debe ser mezclada/diluida con Dextrosa al 5% en volumen de 5 a 10

ARTESUNATO INTRAMUSCULAR: Artesunato a 2.4 mg/kg de peso, en 5cc de

MANEJO DE GESTANTES CON MALARIA GRAVE