CODIGO SSOMA-FR011

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

EMISIÓN 05/01/2019

REVISIÓN 14/12/2020
Registro de Entrega de Equipos de Protección Personal y Emergencia
VERSIÓN V5
DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
CENTRO LABORAL

AV. CIRCUNVALACION CLUB GOLF LOS INCAS NRO. 206 INT. 101B URB.
ADECCO INDUSTRIAL & LOGISTICS S.A. 20610132279 OTRAS ACTIVIDADES DE DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS --
CLUB GOLF LOS INCAS LIMA - LIMA - SANTIAGO DE SURCO

APELLIDOS Y NOMBRES (COMPLETOS) DNI CARGO AREA/CLIENTE/OPERACIÓN

MARCAR CON X EL TIPO DE EQUIPO ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL X EQUIPO DE EMERGENCIA OTRO (ESPECIFICAR)
COLECTIVO

UNIDAD DE MOTIVO DE ENTREGA /

N° FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACIÓN NOMBRE DEL EQUIPO ENTREGADO CANTIDAD FIRMA
MEDIDA OBSERVACIONES DE LA ENTREGA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO:

FECHA: FIRMA: