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CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE EXOPRÓTESIS

Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


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iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

COM - COMPLEMENTARIA
COM - CARTERA COMPLEMENTARIA
COM 000 - CARTERA COMPLEMENTARIA
COM 000A G GAFAS PARA PACIENTES DE HASTA 6 AÑOS, N N 12 0,00 € 77,78 € 19,44 € 97,22 € Adaptado
NACIDOS CON POSTERIORIDAD AL 1 DE ENERO DE
2006, CUYA REFRACCIÓN PRESCRITA DEBERÍA
SUPERAR UNA DIOPTRÍA DE EQUIVALENTE
ESFÉRICO EN AL MENOS UN OJO. LA
PRESCRIPCIÓN DEBERÁ SER REALIZADA POR UN
FACULTATIVO OFTALMÓLOGO D

COM 000B G RODILLERAS BÁSICAS QUE DEBEN CONTAR CON N N 18 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
ALGÚN SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN ( VARILLAS O
FLEJES)
COM 000B- E VETTEL 7350 Rodillera estabilizadora N N 18 30,00 € 10,41 € 2,60 € 43,01 € Adaptado
006
COM 000B- E ORLIMAN 9104 / 8104 Rodillera elástica transpirable con rótula cerrada y con N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
007 extremos distal y proximal diseñados para aligerar la
presión evitando la excesiva compresión. Con rodete de
silicona más fino en la parte distal para liberar el tendón
rotuliano y estabilizadores l

COM 000B- E ORLIMAN 8103 Rodillera elástica transpirable con rótula cerrada, rodete N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
009 de silicona y estabilizadores laterales a ambos lados.

COM 000B- E ORLIMAN 4102 / 5102 Rodillera de neopreno de 5mm con rótula abierta y N N 18 30,00 € 4,33 € 1,08 € 35,41 € Adaptado
010 ballenas espirales de refuerzo para estabilización lateral.
Con almohadilla patelar intercambiable.

COM 000B- E ORLIMAN 9105 / 8105 Rodillera elástica transpirable con material N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
011 confeccionado de hasta 140 filamentos lo que
proporciona una compresión activa en 3
dimensiones,con rótula abierta y rodete de silicona más
fino en la parte distal para liberar el tendón rotuliano y
estabilizad
COM 000B- E ORLIMAN 4103 / 5103 Rodillera de neopreno de 5 mm con estabilizadores N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
012 laterales flexibles y cinchas de ajuste superior e inferior.
Almohadilla patelar intercambiable.

COM 000B- E ORLIMAN 4105 / 5105 Rodillera de neopreno de 5mm con rótula abierta, N N 18 30,00 € 8,60 € 2,15 € 40,75 € Adaptado
013 ballenas espirales de refuerzo para estabilización lateral
y rodete rotuliano de silicona.

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iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000B- E ORLIMAN 4103A / Rodillera de neopreno de 5 mm con estabilizadores N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
014 5103A laterales flexibles y cinchas de ajuste superior e inferior.
Almohadilla patelar intercambiable. Aberturas en muslo
y pantorrilla.
COM 000B- E ORLIMAN 4116 / 5116 Rodillera de neopreno de 5mm con rótula abierta, N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
015 ballenas espirales de refuerzo para estabilización lateral,
rodete rotuliano de silicona y cinchas con porción
elástica para mejor ajuste. Aberturas traseras con velcro
en muslo y pantorrilla.
COM 000B- E ORLIMAN 4109 / 5109 Rodillera en neopreno de 5 mm con rótula abierta, N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
016 almohadilla patelar intercambiable, cincha de ajuste y
estabilizadores laterales.
COM 000B- E ORLIMAN 7102 / 6102 Rodillera textil en material tricapa de lycra, foam y N N 18 30,00 € 4,33 € 1,08 € 35,41 € Adaptado
017 algodón con rótula abierta, apoyo rotuliano,
estabilizadores laterales y cinchas de ajuste.
COM 000B- E ORLIMAN 7103 / 6103 Rodillera en material tricapa de lycra, foam y algodón N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
018 con rótula abierta, almohadilla rotuliana de silicona y
estabilizadores laterales, con cinchas de ajuste superior
e inferior y abertura en pantorrilla con cierre velcro.

COM 000B- E ORLIMAN 7103-A / Rodillera en material tricapa de lycra, foam y algodón N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
019 6103-A con rótula abierta, estabilizadores laterales, cinchas de
cierre superior e inferior y abertura por delante en toda
su longitud.
COM 000B- E ORLIMAN 7117-D / Rodillera en material tricapa de lycra, foam y algodón. N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
020 7117-I Estabilizadores laterales flexibles, rótula abierta con
rodete de tubo de latex medial o lateral en forma de
semícirculo, sistema de tracción mediante cinchas
elásticas y cierre de velcro que abrazan

COM 000B- E ORLIMAN 7119 / 6119 Rodillera en material tricapa elástico con rodete rotuliano N N 18 30,00 € 5,25 € 1,31 € 36,56 € Adaptado
021 y rótula abierta, flejes medio laterales, abertura en hueco
poplíteo y sistema de cierre envolvente formado por 2
cinchas que abrazarán completamente muslo y
pantorrilla, cierre de microgancho.

COM 000B- E ORLIMAN 4107 / 4108 / Rodillera en neopreno de 5 mm con cierres velcro en N N 18 30,00 € 11,96 € 2,99 € 44,95 € Adaptado
024 5107 / 5108 zonas proximal, patelar y distal. Almohadilla patelar
intercambiable y ajustable a la zona de posible edema.

COM 000B- E THUASNE Silistab Genu 2345 Rodillera con guía rotuliana protectora en tejido elástico, N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
025 cerrada insertod de silicona en Y, ballenas laterales flexibles y
zona antideslizante.
COM 000B- E THUASNE Genu Pro 2346 Rodillera rotuliana en tejido, insertos en Y y refuerzos N N 18 30,00 € 15,59 € 3,90 € 49,49 € Adaptado
026 Confort laterales.

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000B- E THUASNE Silistab Genu 2340 Rodillera abierta con guía rotuliana en tejido elástico, N N 18 30,00 € 15,59 € 3,90 € 49,49 € Adaptado
027 abierta insertos en Y, ballenas laterales flexibles y zona anti
deslizante.
COM 000B- E THUASNE 2250 Rodillera de neopreno con guía rotuliana, doble N N 18 30,00 € 14,18 € 3,55 € 47,73 € Adaptado
028 emballenado flexible y correas de sujección.
COM 000B- E THUASNE 2252 Rodillera en neopreno con articulación biaxial, apertura N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
029 rotuliana y correas de sujección
COM 000B- E THUASNE Ligastrap 2170 01 Rodillera para ligamentos con doble emballenado N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
031 flexible y cinchas dobles elásticas.
COM 000B- E EMO RD61 A 166135 Rodillera en neopreno de 5 mm. con alojamiento para la N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
032 rótula y rodete removible.
COM 000B- E EMO RD63 A 166136 Rodillera en neopreno de 5 mm. con alojamiento para la N N 18 30,00 € 19,00 € 4,75 € 53,75 € Adaptado
033 rótula, varillas espirales laterales, bandas de velcro y
rodete removible.
COM 000B- E EMO RD510 167130 Rodiller fabricada en Ottec con alojamiento para la N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
034 rótula, tiradores elásticos y varillas espirales laterales.

COM 000B- E EMO RD564 167131 Rodillera fabricada en Ottec con alojamiento para la N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
035 rótula, rodete viscoelástico, varillas espirales laterales y
anchas bandas de velcro.
COM 000B- E EMO RD564 167135 Rodillera fabricada en Ottec con alojamiento para la N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
036 rótula, sistema de estabilización anteroposterior, varillas
espirales laterales y rodete viscoelástico.

COM 000B- E OTTO BOCK Genu 8358 Rodillera en Space Tex, flejes laterales de espiral N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
038 Carezza aplastada con dos cinchas ajustables en velcro.
COM 000B- E OTTO BOCK 8360 Rodillera para subluxación N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
039
COM 000B- E OTTO BOCK 8362 Rodillera estabilizadora N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
040
COM 000B- E MEDIORTHO Medi Elastic 32 90 10 Rodillera fabricada en material bí-elástico con orificio N N 18 30,00 € 11,88 € 2,97 € 44,85 € Adaptado
044 Knee patelar y dos flejes en espiral.
Support 605

COM 000B- E ENOVIS Drytex 659 / 660 Rodillera abierta fabricada con tejido Coolflex, refuerzo N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
045 DONJOY Soporte J lateral en forma de J, envoltura de lateral a medial.
Lateral
COM 000B- E ENOVIS Rotulax S-140* Rodillera con estabilizador rotuliano y varillas flexibles N N 18 30,00 € 11,88 € 2,97 € 44,85 € Adaptado
046 DONJOY bilaterales. Puede ser abierta o cerrada.
COM 000B- E TEYDER 535RD Rodillera abierta con flejes, rodete y cinchas. N N 18 30,00 € 12,11 € 3,03 € 45,14 € Adaptado
050
COM 000B- E TEYDER 537RD Rodillera abierta con soportes intercambiables. N N 18 30,00 € 16,26 € 4,06 € 50,32 € Adaptado
051
COM 000B- E TEYDER 235RD Rodillera abierta con rodeta de silicona y flejes laterales. N N 18 30,00 € 13,81 € 3,45 € 47,26 € Adaptado
052

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iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000B- E TEYDER Silver 283RD Rodillera estabilizadora cerrada con varillas N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
053 estabilizadoras extraibles.
COM 000B- E TEYDER 526RD Rodillera abierta con dos soportes rotulianos forrados, N N 18 30,00 € 15,14 € 3,79 € 48,93 € Adaptado
054 que mediante enganches de Velcro® facilita la
adaptación según cada tipo de lesión.
COM 000B- E TEYDER 536RD Rodillera abierta con soportes intercambiables N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
055
COM 000B- E TEYDER 582RD Rodillera abierta con soporte de media luna, N N 18 30,00 € 19,30 € 4,82 € 54,12 € Adaptado
056 estabilizadores laterales flexibles y cintas de Velcro®
ajustables en la parte superior e inferior.
COM 000B- E TEYDER reforzada 635RD Rodillera abierta reforzada N N 18 30,00 € 7,80 € 1,95 € 39,75 € Adaptado
057
COM 000B- E PRIM Top Line TL25 Rodillera con un tejido suave de toala en el interior. N N 18 30,00 € 10,73 € 2,68 € 43,41 € Adaptado
058 Neopreno de 5 mm de espesor
COM 000B- E PRIM Elcross 122 Rodillera de ballenas espirales mediolaterales. Rótula N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
059 abierta con soporte ajustable. Circunferencias de muslo
y pantorrilla ajustables. Latex Free

COM 000B- E PRIM Bisca 023 Rodillera tricapa de algodón abierta en rótula con cincha N N 18 30,00 € 12,31 € 3,08 € 45,39 € Adaptado
060 de ajuste y estabilizadores laterales.
COM 000B- E PRIM Elasil 1B 1B Rodillera con un estabilizador lateral a cada lado e insert N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
061 de silicona que rodea la rótula.
COM 000B- E PRIM Elasil 2B 2B Rodillera con dos estabilizadores laterales a cada lado e N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
062 inserto de silicona que rodea la rótula.
COM 000B- E PRIM Top Line TL18 Rodillera abierta en rótula con rodete posicionable y N N 18 30,00 € 10,38 € 2,60 € 42,98 € Adaptado
063 estabilizadores laterales. Neopreno de 5 mm. de
espesor.
COM 000B- E PRIM Top Line TL20 Rodillera abierta en rótula con rodete posicionable, N N 18 30,00 € 12,54 € 3,14 € 45,68 € Adaptado
064 estabilizadores laterales y banda de sujección de color
azul. Neopreno de 5 mm. de espesor.

COM 000B- E PRIM Neoprim N720 Rodillera de color beige abierta en rótula con rodete N N 18 30,00 € 12,54 € 3,14 € 45,68 € Adaptado
065 posicionable y estabilizadores laterales y bandas de
sujección. Neopreno de 5 mm. de espesor.

COM 000B- E BSN Medical Actimove Rodillera con hueco rotuliano, bandas superior e inferior N N 18 30,00 € 16,70 € 4,17 € 50,87 € Adaptado
067 genuflex y hebillas metálicas en la zona policéntrica medial y
lateral
COM 000B- E BSN Medical Actimove Rodillera con rodete rotuliano y bandas elásticas N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
068 genumotion

COM 000B- E EMO Ottec RD521 RD521 Ottec rodillera rótula libre N N 18 30,00 € 19,06 € 4,76 € 53,82 € Adaptado
069
COM 000B- E EMO Ottec RD562 RD562 Ottec rodillera de control patelar N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
070

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000B- E EMO Neoactiv RD64A RD64A Neoactiv rodillera estabilizadora N N 18 30,00 € 11,02 € 2,76 € 43,78 € Adaptado
071
COM 000B- E EMO Neoactiv RD61A RD61A Neoactiv rodillera estabilizadora ligamentos N N 18 30,00 € 13,48 € 3,37 € 46,85 € Adaptado
072 cruzados
COM 000B- E EMO Neoactiv RD65A RD65A Neoactiv rodillera estabilizadora abierta N N 18 30,00 € 13,48 € 3,37 € 46,85 € Adaptado
073
COM 000B- E EFMO T43SKI Rodillera estabilizadora conn flejes laterales en N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
074 neopreno, con aro superior de silicona, apertura
posterior y cierre tipo velcro.
COM 000B- E EFMO T43F Rodillera de tiro cruzado en neopreno N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
075
COM 000B- E EFMO T43 Rodillera con rótula libre ajustable en neopreno con N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
076 apertura superior
COM 000B- E EFMO T42X Rodillera de neopreno con soporte patelar en silicona y N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
077 rótula abierta
COM 000B- E EFMO Genu Hit 07081 Rodillera elástica con soporte patelar N N 18 30,00 € 19,66 € 4,92 € 54,58 € Adaptado
078
COM 000B- E EFMO T401 Rodillera con soporte patelar en neopreno N N 18 30,00 € 17,82 € 4,45 € 52,27 € Adaptado
079
COM 000B- E MEDIORTHO Genumedi K100* Rodillera en tejido clima-confort con anillo en silicona en N N 18 30,00 € 15,82 € 3,95 € 49,77 € Adaptado
080 la rótula y posibilidad de versiones extra anchas

COM 000B- E EMO Rodillera RD10A Rodillera Neoactive N N 18 30,00 € 2,27 € 0,57 € 32,84 € Adaptado
081 Neoactive Neoactive
COM 000B- E EMO Rodillera RD10A Black Rodillera Black N N 18 30,00 € 1,80 € 0,45 € 32,25 € Adaptado
082 Black
COM 000C G ORTESIS LUMBOSACRA CORTA CON FLEJES. N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

COM 000C- E PRIM Back PRIM -BACK N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
001
COM 000C- E DYNO RECHI 1110 DYNO RECHI 1110 Faja PREVENTIVA LISA N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
002
COM 000C- E DYNO RECHI 1130 DYNO RECHI 1130 Faja PREVENTIVA N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
003
COM 000C- E PRIM 552 PRIM 552 Faja Valdos SACROLUMBAR C/ballenas N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
004
COM 000C- E ORLIMAN L-250 ORLIMAN L-250 Faja sacrolumbar "CLASSIC"(BANDAS N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
005 Y FAJAS)
COM 000C- E PRIM 524 PRIM 524 Faja 524 N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
006
COM 000C- E ORLIMAN CEN-410 ORLIMAN CEN-410 Faja ELÁSTICA LUMBAR N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
007 (BANDAS Y FAJAS)
COM 000C- E EMO 041362 EMO 041362 FJ-151 Faja Laboral de Prevención de N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
008 Lycra

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000C- E ORLIMAN 4201 ORLIMAN 4201 Faja NEOPRENO (THERMO-MED) N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
009
COM 000C- E TEYDER TEYDER, S.L. 700FV Faja LUMBAR TRANSPIRABLE N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
010
COM 000C- E EMO 041364 EMO 041364 FJ-140 Faja Lumbosacra Semirrigida N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
011
COM 000C- E PRIM 23251P PRIM 23251P Faja ELSA N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
012
COM 000C- E ORLIMAN T-421 ORLIMAN T-421 Faja DE PROTECCIÓN N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
013 LUMBOSACRA
COM 000C- E PRIM 826 PRIM 826 Faja FLEXOLUMBEX N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
014
COM 000C- E PRIM 523 PRIM 523 Faja 523 N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
015
COM 000C- E PRIM 523S PRIM 523S Faja 523 señora N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
016
COM 000C- E EMO 041359 EMO 041359 FJ-110 Ortésis Elástica Lumbosacra N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
017
COM 000C- E TEYDER TEYDER, S.L. 701FV Faja LUMBOSACRA N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
018 TRANSPIRABLE
COM 000C- E PRIM 827 PRIM 827 Faja FLEXOLUMBEX N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
019
COM 000C- E PRIM 550 PRIM 550 Faja Valdos SACROLUMBAR C/ palas metál. N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
020
COM 000C- E ORLIMAN T-420 ORLIMAN T-420 Faja DE PROTECCIÓN N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
021 LUMBOSACRA
COM 000C- E EMO 041363 EMO 041363 FJ-120 Faja Elástica Reforzada Neopreno N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
022
COM 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-283 ORLIMAN LT-283 Faja sacrolumbar Lumbitron N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
024 UNIVERSAL
COM 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-280 ORLIMAN LT-280 Faja sacrolumbar Lumbitron N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
025
COM 000C- E EMO 041361 EMO 041361 FJ-150 Faja Laboral de Prevención. N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
026
COM 000C- E EMO 041201 EMO 041201 FJ-201 Ortésis Lumbosacra Transpirable N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
027
COM 000C- E ORLIMAN CEB-400 ORLIMAN CEB-400 Faja ELASTICA LUMBAR N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
028 (BANDAS Y FAJAS)
COM 000C- E EMO 165171 EMO 165171 FJ-03 Activ Faja Lumbosacra N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
030
COM 000C- E ORLIMAN 4202/5202 ORLIMAN 4202/5202 Faja NEOPRENO REFORZADA N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
031 (THERMO-MED)
COM 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-290 ORLIMAN LT-290 Faja sacrolumbar Lumbitron ALTA N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
032

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000C- E EMO 041202 EMO 041202 FJ-202 Ortésis Lumbosacra Transpirable N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
033 Alta
COM 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-284 ORLIMAN LT-284 Faja sacrolumbar Lumbitron Stable N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
034 Stable
COM 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-294 ORLIMAN LT-294 Faja sacrolumbar Lumbitron Stable N N 24 30,00 € 0,00 € 18,98 € 48,98 € Adaptado
036 Stable
COM 000C- E OTTO BOCK 9030 OTTO BOCK 9030 Faja PREVENTIVA, RAINBOW.. N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
039
COM 000C- E EMO 165071 EMO 165071 FJ-03 Faja Lumbosacra Neopreno. N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
040
COM 000C- E THUASNE Ortelcross 4050 THUASNE 4050 ORTELCROSS N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
047
COM 000C- E THUASNE Dynacross 7680 THUASNE 7680 DYNACROSS N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
048
COM 000C- E FLEMING Varisport FLEMING Varisport N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
049
COM 000C- E FLEMING Varisport FLEMING Varisport con refuerzo N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
050
COM 000C- E TEYDER TEYDER, S.L. 503FV Faja LUMBAR REFORZADA N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
053
COM 000C- E THUASNE Lombacross 830 THUASNE 830 LOMBACROSS N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
054
COM 000C- E THUASNE Lombafix 840 THUASNE 840 LOMBAFIX N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
055
COM 000C- E THUASNE Lombax 850 THUASNE 850 LOMBAX ACTIVITY N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
057
COM 000C- E THUASNE Lombax 824 THUASNE 824 LOMBAX . N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
059
COM 000C- E ORTOLLOPAR Ref:10 ORTOLLOPAR Ref:10 PREVENTIVA LUMBOSACRA N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
061 UNISEX 090
COM 000C- E ORTOLLOPAR Ref:12 ORTOLLOPAR Ref:12 PREVENT. LUMBOSACRA N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
062 SEGURID UNISEX S-090
COM 000C- E ORTOLLOPAR Ref:50 ORTOLLOPAR Ref:50 SACROLUMBAR ALTA SA-350 N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
063
COM 000C- E ORTOLLOPAR Ref:56 ORTOLLOPAR Ref:56 PREVENTIVA LUMBOSACRO N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
064 UNISEX SP-300
COM 000C- E ORTOLLOPAR Ref:58 ORTOLLOPAR Ref:58 PREVENT. LUMBOSACRO N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
065 SEGURID. UNISEX PS-301
COM 000C- E LAKEN LAKEN elástica sacrolumbar preventiva N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
066
COM 000C- E VETTEL 3020 VETTEL 3020 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
068
COM 000C- E VETTEL 3021 VETTEL 3021 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
069

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000C- E VETTEL 3024 VETTEL 3024 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
070
COM 000C- E VETTEL 3026 VETTEL 3026 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
072
COM 000C- E VETTEL 3027 VETTEL 3027 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
073
COM 000C- E VETTEL 3032 VETTEL 3032 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
075
COM 000C- E VETTEL FT-20 VETTEL FT-20 Faja de trabajo N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
076
COM 000C- E VETTEL FT-22 VETTEL FT-22 Faja de trabajo N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
077
COM 000C- E VETTEL FT-24 VETTEL FT-24 Faja de trabajo N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
079
COM 000C- E VETTEL 7100 VETTEL 7100 NEOPRENO Faja Lumbar N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
080
COM 000C- E VETTEL 7105 VETTEL 7105 NEOPRENO Faja Lumbar (Varillas) N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
081
COM 000C- E VETTEL 7110 VETTEL 7110 NEOPRENO Faja Lumbar Reforzada N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
082
COM 000C- E VETTEL 7115 VETTEL 7115 NEOPRENO Faja Lumbar Reforzada N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
083 (Var.)
COM 000C- E EFMO 078I EFMO 078I Faja industrial con tirantes N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
084
COM 000C- E EFMO Lumbo-hit 07405 EFMO 07405 Faja sacrolumbrar Lumbo-hit N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
085
COM 000C- E ATM Form fit ATM Faja form fit N N 24 30,00 € 0,00 € 16,20 € 46,20 € Adaptado
086
COM 000C- E ENOVIS AXMED / DONJOY porostrap 21 cm N N 24 30,00 € 0,00 € 16,25 € 46,25 € Adaptado
087 DONJOY
COM 000C- E ENOVIS AXMED / DONJOY porostrap 23 cm N N 24 30,00 € 0,00 € 16,25 € 46,25 € Adaptado
088 DONJOY
COM 000C- E LABORATORIO LAB. CINFA Faja reforzada Farmalastic N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
089 S CINFA
COM 000C- E LABORATORIO LAB. CINFA Faja sacrolumbar Farmalastic N N 24 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
090 S CINFA
COM 000C- E LABORATORIO LAB. CINFA Faja lumbar de neopreno Farmalastic N N 24 30,00 € 0,00 € 16,48 € 46,48 € Adaptado
091 S CINFA
COM 000C- E MAFRA Lumbostato ligero bajo N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
092
COM 000C- E MAFRA Lumbostato ligero alto N N 24 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
093
COM 000C- E EMO Lumback FJ200 Faja FJ200 Lumback Fresh N N 24 30,00 € 0,00 € 18,98 € 48,98 € Adaptado
094 Fresh

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000C- E EMO Neoactiv FJ21A Faja lumbosacara FJ201 Neoactiv N N 24 30,00 € 0,00 € 10,30 € 40,30 € Adaptado
095
COM 000C- E EMO FJ23A FJ23A Faja lumbosacara ajustable FJ23A Neoactiv N N 24 30,00 € 0,00 € 7,79 € 37,79 € Adaptado
096 Neoactiv
COM 000C- E EMO FJ145 Ortec FJ145 Ortec Ortesis lumbosacra semirrígida N N 24 30,00 € 0,00 € 15,17 € 45,17 € Adaptado
097
COM 000C- E ORTOVETMAN SL-2280 Faja sacrolumbar transpirable SL-2280 N N 24 30,00 € 0,00 € 17,31 € 47,31 € Adaptado
098
COM 000C- E ORTOVETMAN SL-2290 Faja sacrolumbar transpirable alta SL-2290 N N 24 30,00 € 0,00 € 18,98 € 48,98 € Adaptado
099
COM 000C- E ORTOVETMAN SL-2250 Faja sacrolumbar preventiva clásica N N 24 30,00 € 0,00 € 13,93 € 43,93 € Adaptado
100
COM 000C- E EMO Neoactiv FJ20A Ortesis lumbar Neoactive N N 24 30,00 € 0,00 € 1,61 € 31,61 € Adaptado
101
COM 000C- E EMO Lumback FJ100 Ortesis Lumback Flex N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
102 Flex
COM 000C- E EMO Lumback FJ103 Ortesis Lumback Flex Transpirable N N 24 30,00 € 0,00 € 2,30 € 32,30 € Adaptado
103 Flex
Transpirable

COM 000C- E EMO NeoActiv NeoActiv banda abdominal reforzada N N 24 30,00 € 0,00 € 1,61 € 31,61 € Adaptado
104 banda
abdominal
reforzada
COM 000C- E EMO Lumback Lumback Flex ortesis transpirable N N 24 30,00 € 0,00 € 2,30 € 32,30 € Adaptado
105 Flex ortesis
transpirable

COM 000C- E SUC.DE Faja laboral lumbosacra, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 0,00 € 18,98 € 48,98 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
COM 000D G PROTESIS CAPILAR PARA PACIENTES MENORES N N 30 0,00 € 378,42 € 94,60 € 473,02 € Adaptado
DE 18 AÑOS, AFECTOS DE ALOPECIA SECUNDARIA
AL TRATAMIENTO ONCOLOGICO. SOLO PODRA
SER PRESCRITO POR LOS SERVICIOS DE
ONCOLOGIA HOSPITALARIOS DEBIDAMENTE
ACREDITADOS.

COM 000E G COLCHONES Y SOBRECOLCHONES N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

COM 000E- E IM RI-He 74201 IM RI-He 74201 y 7101 colchón de aire con compresor N N 24 30,00 € 0,00 € 76,58 € 106,58 € Adaptado
003 GUIDOSIMPLEX y 7101 con regulador presión

COM 000E- E SUNRISE A1140 SUNRISE A 1140 colchón antiescaras neumático con N N 24 30,00 € 0,00 € 80,34 € 110,34 € Adaptado
004 regulador presión

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000E- E SUNRISE A1020 SUNRISE A 1020 colchón antiescaras neumático sin N N 24 30,00 € 0,00 € 60,31 € 90,31 € Adaptado
005 regulador presión
COM 000E- E AYUDAS AD991 equipo colchón antiescaras AD 991 N N 24 30,00 € 0,00 € 60,00 € 90,00 € Adaptado
006 DINAMICAS
COM 000E- E THUASNE W3015 THUASNE W3015 compresor de 3 litros con N N 24 30,00 € 0,00 € 74,70 € 104,70 € Adaptado
007 cubrecolchón
COM 000E- E INVACARE L839/1 y INVACARE L839/1 y L803/1 sobre colchón con N N 24 30,00 € 0,00 € 80,14 € 110,14 € Adaptado
010 L803/1 compresor
COM 000E- E ORTOFIS 5030 ORTOFIS 5030 colchón antiescaras con bomba N N 24 30,00 € 0,00 € 78,88 € 108,88 € Adaptado
011
COM 000E- E CLEAVIEW AE0401A CLEAVIEW AE0401A sobrecolchón con compresor N N 24 30,00 € 0,00 € 64,16 € 94,16 € Adaptado
012
COM 000E- E APEX APEX Colchón antiescaras de aire N N 24 30,00 € 0,00 € 22,35 € 52,35 € Adaptado
013
COM 000E- E APEX APEX Colchón antiescaras de agua N N 24 30,00 € 0,00 € 47,17 € 77,17 € Adaptado
014
COM 000E- E APEX APEX Colchón antiescaras 3 en 1 N N 24 30,00 € 0,00 € 83,79 € 113,79 € Adaptado
015
COM 000E- E APEX Oasis 1000 APEX Colchón antiescaras Oasis 1000 N N 24 30,00 € 0,00 € 83,79 € 113,79 € Adaptado
016
COM 000E- E APEX Oasis 2000 APEX Colchón antiescaras Oasis 2000 N N 24 30,00 € 0,00 € 83,79 € 113,79 € Adaptado
017
COM 000E- E AYUDAS AD993 Compresor compacto regulable Metro más colchón N N 24 30,00 € 0,00 € 72,73 € 102,73 € Adaptado
018 DINAMICAS (AD993)
COM 000E- E AYUDAS AD992 Compresor regulable Génesis más colchón (AD992) N N 24 30,00 € 0,00 € 72,73 € 102,73 € Adaptado
019 DINAMICAS
COM 000E- E TEYDER Colchón antiescaras con compresor. N N 24 30,00 € 0,00 € 31,06 € 61,06 € Adaptado
020
COM 000E- E TEYDER 1741CM 1741CM Colchón antiescaras con compresor regulable de N N 24 30,00 € 0,00 € 42,93 € 72,93 € Adaptado
021 presión
COM 000E- E NIN-NET Colchón Colchón antiescaras de fibra siliconada N N 24 30,00 € 0,00 € 83,80 € 113,80 € Adaptado
022 antiescaras
de fibra
siliconada
COM 000E- E FARMALIVE Colchón KY-QJ-01- Colchón antiescaras con compresor Farmalive KY-QJ- N N 24 30,00 € 0,00 € 81,93 € 111,93 € Adaptado
023 antiescaras GREY 01-GREY
con
compresor
Farmalive
COM 000E- E SUC.DE R3025 Colchón antiescaras de aire con compresor R3025 N N 24 30,00 € 0,00 € 36,21 € 66,21 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
COM 000E- E SUC.DE R3026 Colchón antiescaras de aire tubular con compresor N N 24 30,00 € 0,00 € 83,80 € 113,80 € Adaptado
502 MANUEL R3026, requiere de mejora del paciente
GARCIA

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
COM 000E- E EUROPODEX Colchón antiescaras con compresor Otur N N 24 30,00 € 0,00 € 41,23 € 71,23 € Adaptado
503
COM 000E- E EUROPODEX Colchón antiescaras ventilado con compresor Onis N N 24 30,00 € 0,00 € 80,23 € 110,23 € Adaptado
504
COM 000E- E EUROPODEX Colchón antiescaras tubular con compresor Oles, N N 24 30,00 € 0,00 € 83,80 € 113,80 € Adaptado
505 requiere mejora del paciente
COM 000E- E OBEA Colchón de aire con compresor con regulador presión N N 24 30,00 € 0,00 € 21,73 € 51,73 € Adaptado
506
COM 000E- E PERMOBIL Colchón celdas de aire PRODIGY. 7,5 cm. de altura sin N N 24 30,00 € 0,00 € 83,80 € 113,80 € Adaptado
507 motor Roho, requiere mejora del paciente

COM 000E- E Otros sobrecolchones no incluidos en el catálogo y que, N N 24 30,00 € 0,00 € 83,80 € 113,80 € Adaptado
989 por tener un precio superior al máximo financiado
requieren una aportación del usuario
COM 000F G ORTESIS CRANEAL A MEDIDA, PARA PACIENTES N N 30 0,00 € 401,48 € 100,37 € 501,85 € A medida
MENORES DE 1 AÑO, AFECTOS DE
PLAGIOCEFALIA. SOLO PODRAN SER PRESCRITOS
POR SERVICIOS DE NEUROCIRUGIA PEDRIATICA.

13 marzo 2023 Página 11 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

04 06 - Productos para la terapia del linfedema


04 06 06 - Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para linfedemas de miembros superiores, linfedemas graves
de miembros inferiores y linfedemas de tronco
EPL 000 - Soporte de cuello para linfedema
EPL 000A G Soporte de cuello para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 93,10 € 123,10 € Adaptado

EPL 010 - Máscara para linfedema


EPL 010A G Máscara abierta para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 258,16 € 288,16 € Adaptado

EPL 010B G Máscara abierta con banda labial para linfedema, a N N 6 30,00 € 0,00 € 276,69 € 306,69 € Adaptado
medida
EPL 010C G Máscara con apertura para ojos, nariz y boca para N N 6 30,00 € 0,00 € 355,70 € 385,70 € Adaptado
linfedema, a medida

EPL 020 - Camiseta para linfedema


EPL 020A G Camiseta sin mangas para linfedema de tronco, a N N 6 30,00 € 0,00 € 225,81 € 255,81 € Adaptado
medida
EPL 020B G Camiseta con mangas largas para linfedema de tronco, N N 6 30,00 € 0,00 € 399,54 € 429,54 € Adaptado
a medida

EPL 030 - Soporte de mama para afectación linfática


EPL 030A G Soporte de mama para afectación linfática, prefabricado N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EPL 030A- E ANITA Ortesis de compresión para linfedema London N N 6 30,00 € 0,00 € 93,94 € 123,94 € Adaptado
002

EPL 040 - Guantelete y guante para linfedema


EPL 040A G Guantelete para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 20,48 € 50,48 € A medida

EPL 040B G Guantelete para linfedema, prefabricado N N 6 30,00 € 0,00 € 1,58 € 31,58 € Adaptado

EPL 040C G Guante sin protección distal para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 109,15 € 139,15 € Adaptado

EPL 040D G Guante sin protección distal para linfedema, N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
prefabricado
EPL 040D- E Otros guantes sin protección distal N N 6 30,00 € 0,00 € 71,25 € 101,25 € Adaptado
001
EPL 040D- E MEDI Guante Mediven Harmony AC1 con dedos CL1 o AC1 N N 6 30,00 € 0,00 € 71,25 € 101,25 € Adaptado
501 sin costuras
EPL 040D- E MEDI Guante Mediven Harmony AC1 con dedos CL2 N N 6 30,00 € 0,00 € 76,06 € 106,06 € Adaptado
502

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPL 040D- E MEDI Guante Mediven Esprit AC1 con dedos CL1 y 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 83,54 € 113,54 € Adaptado
503
EPL 040D- E Otros guantes sin protección distal N N 6 30,00 € 0,00 € 76,06 € 106,06 € Adaptado
989
EPL 040E G Guante con protección distal para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 116,01 € 146,01 € Adaptado

EPL 040F G Guante hasta el codo sin protección distal para N N 6 30,00 € 0,00 € 132,05 € 162,05 € Adaptado
linfedema, a medida
EPL 040G G Guante hasta el codo con protección distal para N N 6 30,00 € 0,00 € 137,46 € 167,46 € Adaptado
linfedema, a medida

EPL 050 - Manga para linfedema


EPL 050A G Manga para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 71,55 € 101,55 € Adaptado

EPL 050B G Manga para linfedema, prefabricada N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EPL 050B- E Otras mangas N N 6 30,00 € 0,00 € 18,35 € 48,35 € Adaptado


001
EPL 050B- E MEDI Manga Mediven Harmony CG Clase1 N N 6 30,00 € 0,00 € 8,54 € 38,54 € Adaptado
501
EPL 050B- E MEDI Manga Mediven Harmony CG Clase 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 11,14 € 41,14 € Adaptado
502
EPL 050B- E MEDI Manga Mediven Harmony CG con banda sil. Clase1 N N 6 30,00 € 0,00 € 18,35 € 48,35 € Adaptado
503
EPL 050B- E MEDI Manga Mediven Harmony CG con banda sil. Clase 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 20,95 € 50,95 € Adaptado
504
EPL 050B- E MEDI Manga Mediven Esprit CG con banda sil. Clase 1 y 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 56,05 € 86,05 € Adaptado
505
EPL 050B- E Otras mangas para linfedema N N 6 30,00 € 0,00 € 18,35 € 48,35 € Adaptado
989
EPL 050C G Manga con guantelete para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 107,22 € 137,22 € Adaptado

EPL 050D G Manga con guantelete para linfedema, prefabricada N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EPL 050D- E Otras mangas con guantelete N N 6 30,00 € 0,00 € 60,14 € 90,14 € Adaptado
001
EPL 050D- E MEDI Manga con guantelete Mediven Harmony AG Cl 1 N N 6 30,00 € 0,00 € 60,14 € 90,14 € Adaptado
501
EPL 050D- E MEDI Manga con guantelete Mediven Harmony AG Cl 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 63,45 € 93,45 € Adaptado
502
EPL 050D- E MEDI Manga con guantelete Mediven Harmony AG Cl 1 N N 6 30,00 € 0,00 € 69,72 € 99,72 € Adaptado
503 silicona
EPL 050D- E MEDI Manga con guantelete Mediven Harmony AG Cl 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 69,72 € 99,72 € Adaptado
504 silicona, requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPL 050D- E MEDI Manga con guantelete Mediven Esprit Ag con sil CL 1 y N N 6 30,00 € 0,00 € 69,72 € 99,72 € Adaptado
505 2, requiere mejora del paciente
EPL 050D- E Otras mangas con guantelete N N 6 30,00 € 0,00 € 63,45 € 93,45 € Adaptado
989
EPL 050E G Manga con guante para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 184,15 € 214,15 € A medida

EPL 050F G Manga abarcando el hombro para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 113,15 € 143,15 € Adaptado

EPL 050G G Manga abarcando el hombro para linfedema, N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
prefabricada
EPL 050G- E Otras mangas abarcando hombro N N 6 30,00 € 0,00 € 33,55 € 63,55 € Adaptado
001
EPL 050G- E MEDI Manga con extensión a hombro Mediven CL 1 N N 6 30,00 € 0,00 € 33,55 € 63,55 € Adaptado
501
EPL 050G- E MEDI Manga con extensión a hombro Mediven CL 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 36,74 € 66,74 € Adaptado
502
EPL 050G- E Otras mangas abarcando hombro N N 6 30,00 € 0,00 € 36,74 € 66,74 € Adaptado
989
EPL 050H G Manga abarcando el hombro con guantelete para N N 6 30,00 € 0,00 € 166,96 € 196,96 € Adaptado
linfedema, a medida
EPL 050I G Manga abarcando el hombro con guantelete para N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
linfedema, prefabricada
EPL 050I- E Otras mangas abarcando hombro con guantelete N N 6 30,00 € 0,00 € 77,04 € 107,04 € Adaptado
001
EPL 050I- E MEDI Manga con extensión a hombro con guantelete CL 1 N N 6 30,00 € 0,00 € 77,04 € 107,04 € Adaptado
501
EPL 050I- E MEDI Manga con extensión a hombro con guantelete CL 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 80,35 € 110,35 € Adaptado
502
EPL 050I- E Otras mangas con guantelete abarcando hombro N N 6 30,00 € 0,00 € 80,35 € 110,35 € Adaptado
989
EPL 050J G Manga abarcando el hombro con guante para linfedema, N N 6 30,00 € 0,00 € 244,30 € 274,30 € Adaptado
a medida

EPL 060 - Guante con dedos para pie para linfedema


EPL 060A G Guante sin protección distal para pie para linfedema, a N N 6 30,00 € 0,00 € 108,79 € 138,79 € A medida
medida
EPL 060B G Guante con protección distal para pie para linfedema, a N N 6 30,00 € 0,00 € 111,04 € 141,04 € A medida
medida

EPL 070 - Media para linfedema


EPL 070A G Media hasta la rodilla para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 69,84 € 99,84 € Adaptado

EPL 070B G Media hasta la rodilla para linfedema, prefabricada N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

13 marzo 2023 Página 14 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPL 070B- E Otras medias hasta la rodilla N N 6 30,00 € 0,00 € 40,05 € 70,05 € Adaptado
001
EPL 070B- E MEDI Media hasta la rodilla Mediven Mondi Clase2 N N 6 30,00 € 0,00 € 41,03 € 71,03 € Adaptado
501
EPL 070B- E MEDI Media hasta la rodilla Mediven Forte Clase2 N N 6 30,00 € 0,00 € 32,84 € 62,84 € Adaptado
502
EPL 070B- E MEDI Media hasta la rodilla Mediven Forte Clase 3 N N 6 30,00 € 0,00 € 45,25 € 75,25 € Adaptado
503
EPL 070B- E MEDI Media hasta la rodilla con banda silicona N N 6 30,00 € 0,00 € 45,25 € 75,25 € Adaptado
504
EPL 070B- E MEDI Media hasta la rodilla extra ancha con banda silicona, N N 6 30,00 € 0,00 € 46,76 € 76,76 € Adaptado
505 requiere mejora del paciente
EPL 070B- E MEDI Media hasta rodilla extra ancha Mediven N N 6 30,00 € 0,00 € 40,05 € 70,05 € Adaptado
506
EPL 070B- E MEDI Media hasta rodilla con banda de silicona N N 6 30,00 € 0,00 € 42,65 € 72,65 € Adaptado
507
EPL 070B- E Otras medias hasta la rodilla N N 6 30,00 € 0,00 € 41,03 € 71,03 € Adaptado
989
EPL 070C G Media entera para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 123,13 € 153,13 € Adaptado

EPL 070D G Media entera para linfedema, prefabricada N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EPL 070D- E Otras medias enteras N N 6 30,00 € 0,00 € 47,14 € 77,14 € Adaptado
001
EPL 070D- E MEDI Media entera AG con banda de silicona N N 6 30,00 € 0,00 € 53,05 € 83,05 € Adaptado
501
EPL 070D- E MEDI Media entera AG Mediven forte Clases 2 y 3 (par) N N 6 30,00 € 0,00 € 53,05 € 83,05 € Adaptado
502
EPL 070D- E MEDI Media hasta el muslo con banda de silicona N N 6 30,00 € 0,00 € 64,72 € 94,72 € Adaptado
503
EPL 070D- E MEDI Media entera AG con sujeción a la cintura N N 6 30,00 € 0,00 € 47,14 € 77,14 € Adaptado
504
EPL 070D- E MEDI Media entera AG con sujeción a la cintura CL 3 N N 6 30,00 € 0,00 € 53,05 € 83,05 € Adaptado
505
EPL 070D- E Otras medias enteras N N 6 30,00 € 0,00 € 53,05 € 83,05 € Adaptado
989
EPL 070E G Media entera con sujeción a la cintura para linfedema, a N N 6 30,00 € 0,00 € 130,03 € 160,03 € Adaptado
medida

EPL 080 - Panty para linfedema


EPL 080A G Panty de una extremidad para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 229,23 € 259,23 € Adaptado

EPL 080B G Panty de una extremidad para linfedema, prefabricado N N 6 30,00 € 0,00 € 196,94 € 226,94 € Adaptado

13 marzo 2023 Página 15 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPL 080C G Panty (de dos piernas) para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 294,25 € 324,25 € Adaptado

EPL 080D G Panty (de dos piernas) para linfedema, prefabricado N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EPL 080D- E Otros panty ( de dos piernas) N N 6 30,00 € 0,00 € 88,15 € 118,15 € Adaptado
001
EPL 080D- E MEDI Panty de dos piernas Mediven Forte Clase 2 N N 6 30,00 € 0,00 € 88,15 € 118,15 € Adaptado
501
EPL 080D- E MEDI Panty de dos piernas Mediven Forte Clase 3 N N 6 30,00 € 0,00 € 90,04 € 120,04 € Adaptado
502
EPL 080D- E Otros pantys N N 6 30,00 € 0,00 € 90,00 € 120,00 € Adaptado
989

EPL 090 - Pantalón para linfedema


EPL 090A G Pantalón de pernera corta para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 201,65 € 231,65 € Adaptado

EPL 090B G Pantalón para linfedema, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 254,35 € 284,35 € Adaptado

EPL 100 - Prenda autoajustable para linfedema de miembro superior


EPL 100A G Guantelete autoajustable de baja elasticidad o inelástico, N N 12 30,00 € 0,00 € 20,81 € 50,81 € Adaptado
prefabricada
EPL 100B G Guante autoajustable de baja elasticidad o inelástico, a N N 12 30,00 € 0,00 € 102,99 € 132,99 € A medida
medida
EPL 100C G Prenda para brazo autoajustable de baja elasticidad o N N 12 30,00 € 0,00 € 244,20 € 274,20 € A medida
inelástico, a medida
EPL 100D G Prenda para brazo autoajustable de baja elasticidad o N N 12 30,00 € 0,00 € 118,05 € 148,05 € Adaptado
inelástico, prefabricada
EPL 110A G Prenda para pie incluyendo tobillo autoajustable de baja N N 12 30,00 € 0,00 € 31,62 € 61,62 € A medida
elasticidad o inelástico, a medida

EPL 110B G Prenda para pie incluyendo tobillo autoajustable de baja N N 12 30,00 € 0,00 € 22,43 € 52,43 € Adaptado
elasticidad o inelástico, prefabricada

EPL 110C G Prenda para pierna por debajo de la rodilla incluyendo N N 12 30,00 € 0,00 € 362,67 € 392,67 € A medida
pie autoajustable de baja elasticidad o inelástico, a
medida
EPL 110D G Prenda para pierna por debajo de la rodilla incluyendo N N 12 30,00 € 0,00 € 89,65 € 119,65 € Adaptado
pie autoajustable de baja elasticidad o inelástico,
prefabricada
EPL 110E G Prenda para pierna por debajo de la rodilla autoajustable N N 12 30,00 € 0,00 € 263,67 € 293,67 € A medida
de baja elasticidad o inelástico, a medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPL 110F G Prenda para muslo autoajustable de baja elasticidad o N N 12 30,00 € 0,00 € 182,42 € 212,42 € A medida
inelástico, a medida
EPL 110G G Prenda para muslo autoajustable de baja elasticidad o N N 12 30,00 € 0,00 € 100,00 € 130,00 € Adaptado
inelástico, prefabricada
EPL 110H G Prenda para muslo incluyendo rodilla autoajustable de N N 12 30,00 € 0,00 € 269,26 € 299,26 € A medida
baja elasticidad o inelástico, a medida

EPL 110I G Prenda para muslo incluyendo rodilla autoajustable de N N 12 30,00 € 0,00 € 103,62 € 133,62 € Adaptado
baja elasticidad o inelástico, prefabricada

EPL 110J G Prenda para pierna entera incluyendo pie autoajustable N N 12 30,00 € 0,00 € 640,80 € 670,80 € A medida
de baja elasticidad o inelástico, a medida

EPL 110K G Prenda para pierna entera incluyendo pie autoajustable N N 12 30,00 € 0,00 € 239,73 € 269,73 € Adaptado
de baja elasticidad o inelástico, prefabricada

EPL 110L G Prenda para pierna entera autoajustable de baja N N 12 30,00 € 0,00 € 427,73 € 457,73 € A medida
elasticidad o inelástico, a medida

13 marzo 2023 Página 17 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

04 07 - Productos para la prevención y tratamiento de cica


04 07 00 - Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para quemados y grandes queloides

EPQ 000 - Soporte de cuello y/o mentón para quemados y grandes queloides
EPQ 000A G Soporte de cuello para quemados y grandes queloides, N N 6 30,00 € 0,00 € 93,10 € 123,10 € Adaptado
a medida
EPQ 000B G Soporte de mentón para quemados y grandes queloides, N N 6 30,00 € 0,00 € 131,00 € 161,00 € Adaptado
a medida
EPQ 000C G Soporte de cuello y mentón para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 195,91 € 225,91 € Adaptado
queloides, a medida

EPQ 010 - Máscara para quemados y grandes queloides


EPQ 010A G Máscara abierta para quemados y grandes queloides, a N N 6 30,00 € 0,00 € 258,16 € 288,16 € Adaptado
medida
EPQ 010B G Máscara abierta con banda labial para quemados y N N 6 30,00 € 0,00 € 276,69 € 306,69 € Adaptado
grandes queloides, a medida
EPQ 010C G Máscara con apertura para ojos, nariz y boca para N N 6 30,00 € 0,00 € 355,70 € 385,70 € Adaptado
quemados y grandes queloides, a medida

EPQ 010D G Máscara de termoplástico con silicona para quemados y N N 6 30,00 € 0,00 € 1.134,05 1.164,05 € Adaptado
grandes queloides, a medida

EPQ 020 - Camiseta para quemados y grandes queloides


EPQ 020A G Camiseta sin mangas para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 226,30 € 256,30 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 020B G Camiseta con mangas cortas para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 354,13 € 384,13 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 020C G Camiseta con mangas largas para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 399,54 € 429,54 € Adaptado
queloides, a medida

EPQ 030 - Tronco para quemados y grandes queloides


EPQ 030A G Tronco sin mangas para quemados y grandes queloides, N N 6 30,00 € 0,00 € 402,00 € 432,00 € Adaptado
a medida
EPQ 030B G Tronco con mangas cortas para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 488,61 € 518,61 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 030C G Tronco con mangas largas para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 500,32 € 530,32 € Adaptado
queloides, a medida

EPQ 040 - Guantelete y guante para quemados y grandes queloides


EPQ 040A G Guantelete para quemados y grandes queloides, a N N 6 30,00 € 0,00 € 20,48 € 50,48 € A medida
medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPQ 040B G Guante sin protección distal para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 109,15 € 139,15 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 040C G Guante con protección distal para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 116,01 € 146,01 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 040D G Guante hasta el codo sin protección distal para N N 6 30,00 € 0,00 € 132,05 € 162,05 € Adaptado
quemados y grandes queloides, a medida

EPQ 040E G Guante hasta el codo con protección distal para N N 6 30,00 € 0,00 € 137,46 € 167,46 € Adaptado
quemados y grandes queloides, a medida

EPQ 050 - Manga para quemados y grandes queloides


EPQ 050A G Manga para quemados y grandes queloides, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 71,55 € 101,55 € Adaptado

EPQ 050B G Manga con guantelete para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 107,22 € 137,22 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 050C G Manga con guante para quemados y grandes queloides, N N 6 30,00 € 0,00 € 184,15 € 214,15 € A medida
a medida
EPQ 050D G Manga abarcando el hombro para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 113,15 € 143,15 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 050E G Manga abarcando el hombro con guantelete para N N 6 30,00 € 0,00 € 166,96 € 196,96 € Adaptado
quemados y grandes queloides, a medida

EPQ 050F G Manga abarcando el hombro con guante para quemados N N 6 30,00 € 0,00 € 244,30 € 274,30 € A medida
y grandes queloides, a medida

EPQ 060 - Guante con dedos para pie para quemados y grandes queloides
EPQ 060A G Guante con dedos sin protección distal para pie para N N 6 30,00 € 0,00 € 108,79 € 138,79 € A medida
quemados y grandes queloides, a medida

EPQ 060B G Guante con dedos con protección distal para pie para N N 6 30,00 € 0,00 € 111,04 € 141,04 € A medida
quemados y grandes queloides, a medida

EPQ 070 - Media para quemados y grandes queloides


EPQ 070A G Media hasta la rodilla para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 69,84 € 99,84 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 070B G Media entera para quemados y grandes queloides, a N N 6 30,00 € 0,00 € 123,13 € 153,13 € Adaptado
medida
EPQ 070C G Media entera con sujeción a la cintura para quemados y N N 6 30,00 € 0,00 € 130,03 € 160,03 € A medida
grandes queloides, a medida

EPQ 080 - Panty para quemados y grandes queloides

13 marzo 2023 Página 19 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPQ 080A G Panty de una extremidad para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 229,23 € 259,23 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 080B G Panty (de dos piernas) para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 294,25 € 324,25 € Adaptado
queloides, a medida

EPQ 090 - Pantalón para quemados y grandes queloides


EPQ 090A G Pantalón de pernera corta para quemados y grandes N N 6 30,00 € 0,00 € 201,65 € 231,65 € Adaptado
queloides, a medida
EPQ 090B G Pantalón para quemados y grandes queloides, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 254,35 € 284,35 € Adaptado

EPQ 100 - Tobillera para quemados y grandes queloides


EPQ 100A G Tobillera para quemados y grandes queloides, a medida N N 6 30,00 € 0,00 € 48,15 € 78,15 € Adaptado

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

04 33 - Productos de apoyo para la prevención de las úlcer


04 33 00 - Cojines para prevenir las úlceras por presión
ECJ 000 - Cojín para prevenir las úlceras por presión, de una sola pieza de silicona, gel u otros materiales
ECJ 000A G Cojín para prevenir las úlceras por presión, de una sola N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
pieza de silicona, gel u otros materiales, para usuarios
de sillas de ruedas con alto riesgo de úlcera por presión

ECJ 000A- E EMO EMO cojín flotacion liquido cuadrado 6 cm con funda N N 36 30,00 € 0,00 € 29,02 € 59,02 € Adaptado
001 ignífuga
ECJ 000A- E EMO EMO cojín flotacion Liq. Herradura N N 36 30,00 € 0,00 € 32,59 € 62,59 € Adaptado
002
ECJ 000A- E EMO EMO cojín aire graduable cuadrado 6 cm N N 36 30,00 € 0,00 € 48,69 € 78,69 € Adaptado
003
ECJ 000A- E EMO EMO cojín aire graduable herradura 6 cm N N 36 30,00 € 0,00 € 53,15 € 83,15 € Adaptado
004
ECJ 000A- E LIFANTE LIFANTE gel básico N N 36 30,00 € 0,00 € 44,16 € 74,16 € Adaptado
011
ECJ 000A- E LIFANTE LIFANTE gel básico herradura N N 36 30,00 € 0,00 € 44,16 € 74,16 € Adaptado
012
ECJ 000A- E OBEA AEP500 OBEA AEP500 cojín de flotacion líquida vida media útil 3 N N 36 30,00 € 0,00 € 60,46 € 90,46 € Adaptado
013 años
ECJ 000A- E OBEA AEP501A OBEA AEP501A ( con orificio) vida media útil 3 años N N 36 30,00 € 0,00 € 60,46 € 90,46 € Adaptado
014
ECJ 000A- E OBEA AF49930 OBEA AF49930 ( con orificio) vida media útil 3 años N N 36 30,00 € 0,00 € 60,46 € 90,46 € Adaptado
015
ECJ 000A- E SUNRISE SUNRISE cojín hidrohinchable N N 36 30,00 € 0,00 € 18,37 € 48,37 € Adaptado
016
ECJ 000A- E SUNRISE SUNRISE cojín gelomousse N N 36 30,00 € 0,00 € 73,45 € 103,45 € Adaptado
017
ECJ 000A- E SUNRISE SUNRISE cojín gelomousse con agujero N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
018
ECJ 000A- E SUNRISE SUNRISE cojín elastil de gel N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
019
ECJ 000A- E THUASNE W0466 THUASNE Cojín agua c/funda W0466 N N 36 30,00 € 0,00 € 6,94 € 36,94 € Adaptado
026
ECJ 000A- E THUASNE W0480 THUASNE Cojín espuma c/memW0480 N N 36 30,00 € 0,00 € 69,44 € 99,44 € Adaptado
030
ECJ 000A- E THUASNE W0470 THUASNE Cojín espuma y gel W0470 N N 36 30,00 € 0,00 € 38,70 € 68,70 € Adaptado
031
ECJ 000A- E Contur descanso ( Tecnología sueca) N N 36 30,00 € 0,00 € 53,24 € 83,24 € Adaptado
032
ECJ 000A- E EMO EMO Cojín viscelástico con memoria conformado ( N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
033 puede ser también en herradura)

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 000A- E ORTOFIS 935 ORTOFIS ref 935 cojín gel de silicona N N 36 30,00 € 0,00 € 35,10 € 65,10 € Adaptado
034
ECJ 000A- E ORTOFIS 936 ORTOFIS ref 936 cojín gel de silicona con orificio central N N 36 30,00 € 0,00 € 37,45 € 67,45 € Adaptado
035
ECJ 000A- E ORTOFIS 937 ORTOFIS ref 937 cojín viscoelástico N N 36 30,00 € 0,00 € 27,59 € 57,59 € Adaptado
036
ECJ 000A- E ORTOFIS 939 ORTOFIS ref 939 cojín de silicona y poliuretano N N 36 30,00 € 0,00 € 30,16 € 60,16 € Adaptado
037
ECJ 000A- E ORTOFIS 938 ORTOFIS ref 938 cojín de fibras de silicona N N 36 30,00 € 0,00 € 12,81 € 42,81 € Adaptado
038
ECJ 000A- E IM RI-KL- IM RI-KL-GEL40 cojin gel silicona con funda N N 36 30,00 € 0,00 € 54,58 € 84,58 € Adaptado
039 GUIDOSIMPLEX GEL40
ECJ 000A- E IM RI-VISCO IM RI-VISCO 42x42 cojin de espuma viscoelástico N N 36 30,00 € 0,00 € 54,58 € 84,58 € Adaptado
040 GUIDOSIMPLEX memorizable c/funda
ECJ 000A- E IM RI-WC-12 IM RI-WC-12 42x40 cojin de gel/foam anatomico con N N 36 30,00 € 0,00 € 54,58 € 84,58 € Adaptado
041 GUIDOSIMPLEX separador de piernas
ECJ 000A- E IM RI-WC-C-A IM RI-WC-C-A 42x40 cojin de gel con funda N N 36 30,00 € 0,00 € 54,58 € 84,58 € Adaptado
042 GUIDOSIMPLEX
ECJ 000A- E INVACARE Matrx Flo- Plus INVACARE Cojín Matrx Flo-Tech Plus N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
043 Tech
ECJ 000A- E INVACARE Matrx Flo- Contour INVACARE Cojín Matrx Flo-Tech Contour N N 36 30,00 € 0,00 € 32,91 € 62,91 € Adaptado
044 Tech
ECJ 000A- E INVACARE Matrx Flo- Contour INVACARE Cojín Matrx Flo-Tech Contour Visco N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
045 Tech Visco
ECJ 000A- E INVACARE Flo-Tech Contour INVACARE Cojín Flo-Tech Contour Visco con N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
046 Visco compensación de holguras
ECJ 000A- E INVACARE Matrx Flo- Confort INVACARE Cojín Matrx Flo-Tech Respaldo Confort con N N 36 30,00 € 0,00 € 59,76 € 89,76 € Adaptado
047 Tech soporte lumbar
ECJ 000A- E INVACARE Matrx Flo- Back INVACARE Cojín Matrx Flo-Tech Back Support con N N 36 30,00 € 0,00 € 63,46 € 93,46 € Adaptado
048 Tech Support soporte lumbar ajustable de visco
ECJ 000A- E SUNRISE SUNRISE Cojín viscoelástico N N 36 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
049
ECJ 000A- E SUNRISE SUNRISE cojín viscoelástico con espuma de muelles N N 36 30,00 € 0,00 € 56,06 € 86,06 € Adaptado
050
ECJ 000A- E SUNRISE Jay Cojín Jay Basic N N 36 30,00 € 0,00 € 26,89 € 56,89 € Adaptado
051
ECJ 000A- E SUNRISE Jay Cojín Jay Soft Combi P N N 36 30,00 € 0,00 € 56,06 € 86,06 € Adaptado
052
ECJ 000A- E SUNRISE Jay Cojín Jay Easy Visco N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
053
ECJ 000A- E AYUDAS C7/C7B Cojín viscoelástico anatómico ( C7 / C7B) N N 36 30,00 € 0,00 € 57,91 € 87,91 € Adaptado
054 DINAMICAS
ECJ 000A- E AYUDAS C8/C7B Cojín viscoelástico postural ( C8 / C7B) N N 36 30,00 € 0,00 € 76,81 € 106,81 € Adaptado
055 DINAMICAS

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 000A- E AYUDAS C2A/C2B Cojín de gel de silicona ( C2A/ C2B N N 36 30,00 € 0,00 € 72,14 € 102,14 € Adaptado
056 DINAMICAS
ECJ 000A- E AYUDAS C5C/C5H Cojín de flotación líquida ( C5C/ C5H N N 36 30,00 € 0,00 € 36,89 € 66,89 € Adaptado
057 DINAMICAS
ECJ 000A- E AYUDAS H4101 Respaldo Relax ( H4101) N N 36 30,00 € 0,00 € 29,21 € 59,21 € Adaptado
058 DINAMICAS
ECJ 000A- E ORTHOS XXI Cojín anatómico memory foam con funda N N 36 30,00 € 0,00 € 32,91 € 62,91 € Adaptado
059
ECJ 000A- E NATURLAMB Cojín viscoelástico N N 36 30,00 € 0,00 € 32,91 € 62,91 € Adaptado
060
ECJ 000A- E Sanitex i50 Cojín antidecúbito, desenfundable, transpirable e N N 36 30,00 € 0,00 € 35,69 € 65,69 € Adaptado
062 impermeable.
ECJ 000A- E PRIM Orthoprim U214/U218 Cojín de flotación líquida de Orthoprim. Dos versiones N N 36 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
063 cuadrado y en herradura cada una de ellas con dos
espesores posibles, 4,5 y 6 cm.
ECJ 000A- E PRIM Orthoprim U216 Cojín viscoelástico de doble densidad Orthoprim. De N N 36 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
064 perfil cuadrado con dos espesores posibles 4,5 y 6 cm.

ECJ 000A- E Herbifeet 60.382.2 Cojín antiescaras Herbifeet duo system N N 36 30,00 € 0,00 € 37,55 € 67,55 € Adaptado
065 duo system
ECJ 000A- E UBIOTEX Ubiomedic O-01 03300 Cojín cuadrado o en herradura de flotación líquida N N 36 30,00 € 0,00 € 26,56 € 56,56 € Adaptado
066 /O-01 03340 40x40x6

ECJ 000A- E UBIOTEX O-01 Ubiomedic cojín cuadrado (o en herradura) de flotación N N 36 30,00 € 0,00 € 31,23 € 61,23 € Adaptado
067 03301/03341 líquida 42x42x6

ECJ 000A- E UBIOTEX O-01 03302 / Ubiomedic cojín cuadrado ( o en herradura) de flotación N N 36 30,00 € 0,00 € 54,63 € 84,63 € Adaptado
068 03342 líquida 45x42x6
ECJ 000A- E UBIOTEX Siliconsane O-01 03200 / Siliconsane foam cojín cuadrado ( cuadrado con agujero N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
069 foam 03220 / o en herradura) de gel de silicona sólida más foam
40x40x6 03240 40x40x6
ECJ 000A- E UBIOTEX Siliconsane O-01 03201/ Siliconsane foam cojín cuadrado ( cuadrado con agujero N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
070 foam 03221/ o en herradura) de gel de silicona sólida más foam
42x42x6 03241 42x42x6

ECJ 000A- E UBIOTEX Siliconsane O-01 03202 / Siliconsane foam cojín cuadrado ( cuadrado con agujero N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
071 foam 03222 / o en herradura) de gel de silicona sólida más foam
45x42x6 03242 45x42x6
ECJ 000A- E UBIOTEX Maxiconfort O-01 02100 / Maxiconfort cojín cuadrado ( o en herradura) de N N 36 30,00 € 0,00 € 31,23 € 61,23 € Adaptado
072 cojin 02300 viscoelástica 42 x42 x8
42x42x8
ECJ 000A- E UBIOTEX Orthoasane O-01 02500 Orthoasane cojín cuadrado de viscoelástica 42x42x8 N N 36 30,00 € 0,00 € 31,23 € 61,23 € Adaptado
073 cojín
42x42x8

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 000A- E UBIOTEX Ergoplus O-01 02400 Ergoplus cojín cuadrado anatómico de viscoelástica N N 36 30,00 € 0,00 € 42,27 € 72,27 € Adaptado
074 cojín 42x42x7.5
42x42x7.5
ECJ 000A- E CQF Sanitifoam CQF009BE Cojín de prevención Sanitifoam CQF prevent con N N 36 30,00 € 0,00 € 48,69 € 78,69 € Adaptado
075 con canales canales de ventilación 42x42x10
ECJ 000A- E CQF Sanitifoam CQF007BE Cojín de prevención Sanitifoam CQF prevent con N N 36 30,00 € 0,00 € 18,76 € 48,76 € Adaptado
076 con canales canales de ventilación 42x42x6
ECJ 000A- E CQF Sanitifoam CQF008T Cojín Sanitifoam CQF prevent sin canales 42x42x6 N N 36 30,00 € 0,00 € 5,14 € 35,14 € Adaptado
077
ECJ 000A- E CQF Bicofoam CQF1622BE Cojín sanitario línea bariátrica Bicofoam Spring 3-S / 5-S N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
078 Spring / CQF1617 55x48x12
BE
ECJ 000A- E CQF Bicofoam CQF1624BE Cojín sanitario, línea bariátrica Bicofoam Spring 3-S / 5- N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
079 Spring / S 61x50x12
CQF1619BE
ECJ 000A- E CQF Bicofoam CQF1625BE Cojín sanitario, línea bariátrica, Bicofoam Spring 3-S / 5- N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
080 Spring / S 66x50x12
CQF1620BE
ECJ 000A- E MINOS Cojin del Air 2D N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
081
ECJ 000A- E CQF Cojín postural sanitifoam N N 36 30,00 € 0,00 € 30,82 € 60,82 € Adaptado
082
ECJ 000A- E CQF Cojín sin canal de ventilación + gel 42*42*3.5 N N 36 30,00 € 0,00 € 41,17 € 71,17 € Adaptado
083
ECJ 000A- E CQF Cojín sin canal de ventilación + gel 42*42*6.5 N N 36 30,00 € 0,00 € 48,73 € 78,73 € Adaptado
084
ECJ 000A- E CQF Cojín sin canal de ventilación + gel 42*42*9.5 N N 36 30,00 € 0,00 € 56,51 € 86,51 € Adaptado
085
ECJ 000A- E ORLIMAN Cojín Stlive CJ100/CJ10 Cojín antiescaras viscoelástico Stlive ( cuadrado o en N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
086 1 herradura)
ECJ 000A- E PRIM Cojín U220 Cojín viscoelástico anatómico Orthoprim U220 N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
087 viscoelástico
Orthoprim

ECJ 000A- E AMOENA Cojín Cojín antiescaras híbrido Amovida Anatomic de espuma N N 36 30,00 € 0,00 € 62,43 € 92,43 € Adaptado
088 Amovida viscoelástica y foam de poliuretano
Anatomic
ECJ 000A- E AMOENA Cojín Cojín antiescaras híbrido Amovida Synergy de fluidos y N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
089 Amovida foam de poliuretano
Synergy
ECJ 000A- E TEYDER 1822AS 1822AS Cojín antiescaras cuña de memory foam N N 36 30,00 € 0,00 € 19,53 € 49,53 € Adaptado
090
ECJ 000A- E TEYDER 1823AS 1823AS Cojín antiescaras anatómico de Pu Foam N N 36 30,00 € 0,00 € 14,33 € 44,33 € Adaptado
091
ECJ 000A- E REPOSE Cojín & 6201100 Cojín de asiento y bomba N N 36 30,00 € 0,00 € 76,51 € 106,51 € Adaptado
092 bomba

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 000A- E VERMEIREN Cojín Liberty Cojín Liberty, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
093
ECJ 000A- E VERMEIREN Cojín Liberty Cojín Liberty TC, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
094 TC
ECJ 000A- E VERMEIREN Cojín Liberty Cojín Liberty Profile, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
095 Profile

ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras de gel cuadrado N N 36 30,00 € 0,00 € 56,38 € 86,38 € Adaptado
096 antiescaras
de gel
cuadrado
ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras de gel fluido cuadrado N N 36 30,00 € 0,00 € 22,92 € 52,92 € Adaptado
097 antiescaras
de gel fluido
cuadrado

ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras de flotación cuadrado N N 36 30,00 € 0,00 € 29,00 € 59,00 € Adaptado
098 antiescaras
de flotación
cuadrado
ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras viscoelástico 48 N N 36 30,00 € 0,00 € 38,73 € 68,73 € Adaptado
099 antiescaras
viscoelástico
48
ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras viscoelástico ECO N N 36 30,00 € 0,00 € 31,88 € 61,88 € Adaptado
100 antiescaras
viscoelástico
ECO
ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras gel silicona cuadrado N N 36 30,00 € 0,00 € 66,52 € 96,52 € Adaptado
101 antiescaras
gel silicona
cuadrado
ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras viscogel N N 36 30,00 € 0,00 € 71,59 € 101,59 € Adaptado
102 antiescaras
viscogel
ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras de gel sólido/compacto N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
103 antiescaras
de gel
sólido/compa
cto
ECJ 000A- E NIN-NET Cojín Cojín antiescaras de gel sólido/compacto base de N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
104 antiescaras espuma
gel
sólido/compa
cto base
espuma

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 000A- E REPOSE Kit cojín Kit cojín antiescaras más funda inside más bomba N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
105 antiescaras
más funda
inside más
bomba
ECJ 000A- E TEYDER U-Care 1829AS Cojin viscoelástico U-Care 85kg/m3 N N 36 30,00 € 0,00 € 47,73 € 77,73 € Adaptado
501
ECJ 000A- E WINNCARE Alova Cojín visco80 Alova ergonómico N N 36 30,00 € 0,00 € 72,43 € 102,43 € Adaptado
502
ECJ 000A- E WINNCARE Alova Cojín visco80 Alova Perfilado talla especial N N 36 30,00 € 0,00 € 77,63 € 107,63 € Adaptado
503
ECJ 000A- E WINNCARE Alova Cojín visco80 Alova Perfilado talla estándar N N 36 30,00 € 0,00 € 72,43 € 102,43 € Adaptado
504
ECJ 000A- E WINNCARE Gelscar Cojín de gel Gelscar Perforado N N 36 30,00 € 0,00 € 77,63 € 107,63 € Adaptado
505
ECJ 000A- E WINNCARE Gelscar Cojín de gel Gelscar N N 36 30,00 € 0,00 € 72,43 € 102,43 € Adaptado
506
ECJ 000A- E WINNCARE Geltop Cojín de flotación en gel Geltop N N 36 30,00 € 0,00 € 72,43 € 102,43 € Adaptado
507
ECJ 000A- E WINNCARE Sigel Cojín de flotación líquida Sigel N N 36 30,00 € 0,00 € 72,43 € 102,43 € Adaptado
508
ECJ 000A- E SUC.DE Cojín Visco inyectado 3005 N N 36 30,00 € 0,00 € 26,78 € 56,78 € Adaptado
509 MANUEL
GARCIA
ECJ 000A- E SUC.DE Cojín de gel antiescara 3066 N N 36 30,00 € 0,00 € 34,65 € 64,65 € Adaptado
510 MANUEL
GARCIA
ECJ 000A- E SUC.DE Cojín de gel plegable con asa 3067 N N 36 30,00 € 0,00 € 26,78 € 56,78 € Adaptado
511 MANUEL
GARCIA
ECJ 000A- E SUC.DE Cojín de gel elástico antiescaras 3068 N N 36 30,00 € 0,00 € 34,65 € 64,65 € Adaptado
512 MANUEL
GARCIA
ECJ 000A- E SUC.DE Cojín de gel hinchable 3065 N N 36 30,00 € 0,00 € 67,78 € 97,78 € Adaptado
513 MANUEL
GARCIA
ECJ 000A- E SUC.DE Cojín de celdas de aire automático 1 válvula 3061 N N 36 30,00 € 0,00 € 44,43 € 74,43 € Adaptado
514 MANUEL
GARCIA
ECJ 000A- E SUC.DE Cojín de aires celdas antiescara 1 válvula 3072 N N 36 30,00 € 0,00 € 33,03 € 63,03 € Adaptado
515 MANUEL
GARCIA
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD400 N N 36 30,00 € 0,00 € 63,33 € 93,33 € Adaptado
516

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD405 N N 36 30,00 € 0,00 € 65,93 € 95,93 € Adaptado
517
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD409 41x41 N N 36 30,00 € 0,00 € 68,53 € 98,53 € Adaptado
518
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD409 45x42 N N 36 30,00 € 0,00 € 75,03 € 105,03 € Adaptado
519
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD410 41x41 N N 36 30,00 € 0,00 € 71,13 € 101,13 € Adaptado
520
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD410 45x42 N N 36 30,00 € 0,00 € 76,33 € 106,33 € Adaptado
521
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD412 N N 36 30,00 € 0,00 € 71,13 € 101,13 € Adaptado
522
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD415 41x41 N N 36 30,00 € 0,00 € 76,33 € 106,33 € Adaptado
523
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD451 45x42 N N 36 30,00 € 0,00 € 77,63 € 107,63 € Adaptado
524
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD420 N N 36 30,00 € 0,00 € 77,56 € 107,56 € Adaptado
525
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD425 41x41 N N 36 30,00 € 0,00 € 77,56 € 107,56 € Adaptado
526
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD425 45x42 N N 36 30,00 € 0,00 € 77,82 € 107,82 € Adaptado
527
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD430 41x41 N N 36 30,00 € 0,00 € 77,75 € 107,75 € Adaptado
528
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD430 45x42 N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
529
ECJ 000A- E VETTEL Cojín AD432 45x42 N N 36 30,00 € 0,00 € 76,98 € 106,98 € Adaptado
530
ECJ 000A- E EUROPODEX Cojín Visco funda 3D N N 36 30,00 € 0,00 € 24,98 € 54,98 € Adaptado
531
ECJ 000A- E EUROPODEX Cojín viscoelástico anatómico impermeable N N 36 30,00 € 0,00 € 30,70 € 60,70 € Adaptado
532
ECJ 000A- E OBEA Cojín visco+ H.R. Iskio Obea (ISKIO BI-MATIERE) N N 36 30,00 € 0,00 € 77,05 € 107,05 € Adaptado
533
ECJ 000A- E OBEA Cojín de gel fluido Obea N N 36 30,00 € 0,00 € 73,63 € 103,63 € Adaptado
534
ECJ 000A- E OTTO BOCK Terra Cojín antiescaras Terra, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
535
ECJ 000A- E VITALVIA Cojín Gelseat y Gelseat Clinic N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
536
ECJ 000A- E VITALVIA Cojín Xseat y Xseat Clinic N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
537
ECJ 000A- E EMO EMO CF140 COJIN LIFECARE FLOTACION LIQUIDA N N 36 30,00 € 0,00 € 58,20 € 88,20 € Adaptado
538 CUADRADO 40X40X6I

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 000A- E EMO EMO CF240 COJIN LIFECARE FLOTACION LIQUIDA N N 36 30,00 € 0,00 € 64,07 € 94,07 € Adaptado
539 HERRADURA 40X40X6I
ECJ 000A- E EMO EMO CA140 COJIN LIFECARE AIRE GRADUABLE N N 36 30,00 € 0,00 € 74,89 € 104,89 € Adaptado
540 CUADRADO 40X40X6I
ECJ 000A- E EMO EMO CA240 COJIN LIFECARE AIRE GRADUABLE N N 36 30,00 € 0,00 € 77,52 € 107,52 € Adaptado
541 HERRADURA 40X40X6I
ECJ 000A- E EMO EMO CV140 COJIN LIFECARE VISCOELASTICO N N 36 30,00 € 0,00 € 51,95 € 81,95 € Adaptado
542 CONF. CUADRADO 40X40X6
ECJ 000A- E EMO EMO CF142 COJIN LIFECARE FLOTACION LIQUIDA N N 36 30,00 € 0,00 € 52,59 € 82,59 € Adaptado
543 CUADRADO 42X42X6I
ECJ 000A- E EMO EMO CF242 COJIN LIFECARE FLOTACION LIQUIDA N N 36 30,00 € 0,00 € 73,45 € 103,45 € Adaptado
544 HERRADURA 42X42X6I
ECJ 000A- E EMO EMO CA142 COJIN LIFECARE AIRE GRADUABLE N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
545 CUADRADO 42X42X6I, REQUIERE MEJORA DEL
PACIENTE
ECJ 000A- E EMO EMO CA242 COJIN LIFECARE AIRE GRADUABLE N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
546 HERRADURA 42X42X6I, REQUIERE MEJORA DEL
PACIENTE
ECJ 000A- E EMO EMO CV240 COJIN LIFECARE VISCOELASTICO N N 36 30,00 € 0,00 € 57,65 € 87,65 € Adaptado
547 CONF. HERRADURA 40X40X6
ECJ 000A- E EMO EMO CV142 COJIN LIFECARE VISCOELASTICO N N 36 30,00 € 0,00 € 62,26 € 92,26 € Adaptado
548 CONF. CUADRADO 42X42X6
ECJ 000A- E EMO EMO CV242 COJIN LIFECARE VISCOELASTICO N N 36 30,00 € 0,00 € 74,20 € 104,20 € Adaptado
549 CONF. HERRADURA 42X42X6
ECJ 000A- E EMO EMO CV040 COJIN LIFECARE VISCOELASTICO N N 36 30,00 € 0,00 € 42,81 € 72,81 € Adaptado
550 BASICO CUADRADO 40X40X6
ECJ 000A- E EMO EMO CV340 COJIN LIFECARE VISCOELASTICO N N 36 30,00 € 0,00 € 62,39 € 92,39 € Adaptado
551 BASICO HERRADURA 40X40X6
ECJ 000A- E Cojín para prevenir las úlceras por presión que por su N N 36 30,00 € 0,00 € 78,15 € 108,15 € Adaptado
989 precio requiere mejora del paciente

ECJ 010 - Cojín para prevenir las úlceras por presión, modular, de diferentes materiales con base firme
ECJ 010A G Cojín para prevenir las úlceras por presión, modular, de N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
diferentes materiales con base firme, para usuarios de
sillas de ruedas con patología medular de cualquier
etiología o daño cerebral adquirido

ECJ 010A- E INVACARE INVACARE Cojín gel mousse C333 N N 36 30,00 € 0,00 € 74,54 € 104,54 € Adaptado
002
ECJ 010A- E INVACARE Flo-Tech Solution INVACARE Cojín Flo-Tech Solution N N 36 30,00 € 0,00 € 185,69 € 215,69 € Adaptado
003
ECJ 010A- E INVACARE Flo-Tech Image INVACARE Cojín Flo-Tech Image N N 36 30,00 € 0,00 € 120,87 € 150,87 € Adaptado
004
ECJ 010A- E AYUDAS Stratus C6 Cojín de silicona sólida Stratus ( C6) N N 36 30,00 € 0,00 € 166,07 € 196,07 € Adaptado
005 DINAMICAS

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 010A- E APEX Viscolux 0112001* Cojín compuesto de espuma viscoelástica con forma N N 36 30,00 € 0,00 € 89,73 € 119,73 € Adaptado
006 anatómica y funda en "nido de abeja".
ECJ 010A- E APEX Carevisco 0112002* Cojín de espuma viscoelástica con respaldo de N N 36 30,00 € 0,00 € 258,73 € 288,73 € Adaptado
007 micropartículas 100% poliestireno, forma anatómica y
funda bielástica de poliamida y poliuretano.

ECJ 010A- E APEX Handiflow2 0112003* Base estable y caja de fluido Ureflow. N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
008
ECJ 010A- E APEX Handitech 0112004* Sistema postural con fluido handiflow y espuma, seis N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
009 calas de compensación y dos contactos de abducción
con distintas alturas
ECJ 010A- E APEX Handilight 0112005* Cojín postural con fluido Ureflow, base de espuma y N N 36 30,00 € 0,00 € 167,72 € 197,72 € Adaptado
010 funda de poliuretano.
ECJ 010A- E AYUDAS C3 AYUDAS DINAMICAS C3 N N 36 30,00 € 0,00 € 152,44 € 182,44 € Adaptado
014 DINAMICAS
ECJ 010A- E EMO EMO cojín gel silicona sólida cuadrado 3 cm N N 36 30,00 € 0,00 € 163,05 € 193,05 € Adaptado
015
ECJ 010A- E EMO EMO cojín gel silicona sólida y foam cuadrado 6 cm N N 36 30,00 € 0,00 € 90,61 € 120,61 € Adaptado
016
ECJ 010A- E EMO EMO cojín gel silicona sólida y foam herradura 6 cm N N 36 30,00 € 0,00 € 89,68 € 119,68 € Adaptado
017
ECJ 010A- E PRIM Viscoflex PRIM Viscoflex memoria de forma, dos colores N N 36 30,00 € 0,00 € 167,69 € 197,69 € Adaptado
018
ECJ 010A- E PRIM Duoform PRIM Duoform doble densidad, dos colores N N 36 30,00 € 0,00 € 183,28 € 213,28 € Adaptado
019
ECJ 010A- E PRIM Polyform gel PRIM Polyform gel 40x40 N N 36 30,00 € 0,00 € 110,48 € 140,48 € Adaptado
020 40x40
ECJ 010A- E LIFANTE LIFANTE Akros gel de poliuretano N N 36 30,00 € 0,00 € 113,31 € 143,31 € Adaptado
027
ECJ 010A- E AYUDAS CD3939 a AYUDAS DINAMICAS CD3939 a CN4539 N N 36 30,00 € 0,00 € 272,48 € 302,48 € Adaptado
034 DINAMICAS CN4539
ECJ 010A- E STAR Contour Cojín STAR modelo contour N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
046
ECJ 010A- E AMOENA Amovida AV400 Cojín Antiescaras Amovida Motion AV400 N N 36 30,00 € 0,00 € 246,51 € 276,51 € Adaptado
050 Motion
ECJ 010A- E AMOENA Amovida AV500 Cojín antiescaras Amovida Motion Comfort + AV500 N N 36 30,00 € 0,00 € 280,51 € 310,51 € Adaptado
051 Motion
ECJ 010A- E UBIOTEX Siliconsane O-01 Cojín Siliconsane de gel de silicona 40x40x3, cuadrado, N N 36 30,00 € 0,00 € 189,73 € 219,73 € Adaptado
052 03100/03120 cuadrado con agujero o en herradura.
/03140
ECJ 010A- E UBIOTEX Siliconsane O-01 Cojín Siliconsane de gel de silicona 42x42x3, cuadrado, N N 36 30,00 € 0,00 € 203,73 € 233,73 € Adaptado
053 03101/03121 cuadrado con agujero o en herradura.
/03141

13 marzo 2023 Página 29 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 010A- E UBIOTEX Siliconsane O-01 Cojín Siliconsane de gel de silicona 45x42x3, cuadrado, N N 36 30,00 € 0,00 € 238,73 € 268,73 € Adaptado
054 03102/03122 cuadrado con agujero o en herradura.
/03142
ECJ 010A- E AMOENA Kit ajustable Kit ajustable Amovida de cuatro almohadillas. N N 36 30,00 € 0,00 € 54,90 € 84,90 € Adaptado
055 Amovida

ECJ 010A- E TEYDER 1824AS 1824AS Cojín antiescaras de gel y foam Caremate N N 36 30,00 € 0,00 € 241,53 € 271,53 € Adaptado
056
ECJ 010A- E TEYDER 1830AS 1830AS Cojín antiescaras con compresor programable N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
058
ECJ 010A- E VERMEIREN Cojín Cojín Multifunctional, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
059 Multifunction
al
ECJ 010A- E VERMEIREN Cojín Active Cojín Active O2, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
060 O2
ECJ 010A- E VERMEIREN Cojín Xtra Cojín Xtra, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
061
ECJ 010A- E VERMEIREN Cojín Vector Cojín Vector O2, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
062 O2
ECJ 010A- E VERMEIREN Cojín Cojín Adjuster O2, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
063 Adjuster O2
ECJ 010A- E VERMEIREN Cojín Centre Cojín Centre Relief, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
064 Relief

ECJ 010A- E COV Cojín antiescaras ligero GeniusX N N 36 30,00 € 0,00 € 295,63 € 325,63 € Adaptado
065 ORTOPEDIA
ECJ 010A- E EMO EMO CSV140 COJIN LIFECARE SILICONA- N N 36 30,00 € 0,00 € 201,96 € 231,96 € Adaptado
501 VISCOELASTICO CUAD.40X40X6
ECJ 010A- E EMO EMO CSV240 COJIN LIFECARE SILICONA- N N 36 30,00 € 0,00 € 196,38 € 226,38 € Adaptado
502 VISCOELASTICO HERRAD.40X40X6
ECJ 010A- E EMO EMO CS1403 COJIN LIFECARE GEL SILICONA N N 36 30,00 € 0,00 € 271,17 € 301,17 € Adaptado
503 SOLIDA 40X40X3I
ECJ 010A- E VERMEIREN Cojín VICAIR 4 N N 36 30,00 € 0,00 € 295,63 € 325,63 € Adaptado
504
ECJ 010A- E Cojín antiescara, que por su precio superior al máximo N N 36 30,00 € 0,00 € 295,88 € 325,88 € Adaptado
989 financiado que requiere una mejora del paciente

ECJ 020 - Cojín para prevenir las úlceras por presión, con múltiples celdas de aire, u otros materiales, independientes unidas por una
base
ECJ 020A G Cojín para prevenir las úlceras por presión, con múltiples N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
celdas de aire u otros materiales, independientes unidas
por una base, para usuarios de sillas de ruedas con
patología medular de cualquier etiología o daño cerebral
adquirido

13 marzo 2023 Página 30 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 020A- E Profile Cojín antiescaras de celdas de aire con posibilidad de N N 36 30,00 € 0,00 € 417,17 € 447,17 € Adaptado
030 tres perfiles ( 5, 8 o 10 cm) con 1 válvula

ECJ 020A- E Enhancer Cojín antiescaras de celdas independientes de aire, con N N 36 30,00 € 0,00 € 444,02 € 474,02 € Adaptado
031 2 válvulas. Las celdas son de 10, 8 y 5 cm. de altura

ECJ 020A- E Select ( Cojín antiescaras de celdas independientes de aire con N N 36 30,00 € 0,00 € 417,17 € 447,17 € Adaptado
032 Quadtro o válvula memorizadora. El Quadtro se comercializa en
Contour) dos perfiles ( 10 o 5 cm) y el Contour con celdas en 3
alturas ( 5, 8 y 10 cm)
ECJ 020A- E PRIM Polyair 6cm. PRIM Polyair 6cm. N N 36 30,00 € 0,00 € 308,35 € 338,35 € Adaptado
035
ECJ 020A- E PRIM Polyair PRIM Polyair 10cm. N N 36 30,00 € 0,00 € 327,25 € 357,25 € Adaptado
036 10cm.
ECJ 020A- E THUASNE W0490 THUASNE Cojin cél. Neumaticas w0490 N N 36 30,00 € 0,00 € 222,67 € 252,67 € Adaptado
043
ECJ 020A- E STAR Contour Cojín STAR modelo contour N N 36 30,00 € 0,00 € 337,65 € 367,65 € Adaptado
046
ECJ 020A- E APEX Combo 100 APEX Cojin antiescaras (con celdas y compresor) N N 36 30,00 € 0,00 € 443,10 € 473,10 € Adaptado
049 Combo 100
ECJ 020A- E TEYDER 1827 AS 1827AS Sil air cojín antiescaras de celdas de aire en silicona N N 36 30,00 € 0,00 € 265,33 € 295,33 € Adaptado
057
ECJ 020A- E TEYDER 1830AS 1830AS Cojín antiescaras con compresor programable N N 36 30,00 € 0,00 € 444,03 € 474,03 € Adaptado
058
ECJ 020A- E TEYDER RP Air 6cm 1831AS-6 Cojin celdas de aire 1 zona 6cm N N 36 30,00 € 0,00 € 217,27 € 247,27 € Adaptado
501
ECJ 020A- E TEYDER RP AIR 10 1831AS-10 Cojin celdas de aire 2 zonas 10cm N N 36 30,00 € 0,00 € 264,55 € 294,55 € Adaptado
502 cm
ECJ 020A- E WINNCARE Axtair Cojín de aire dinámico Axtair Automorpho Axensor N N 36 30,00 € 0,00 € 588,13 € 618,13 € Adaptado
503
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 7cm, 1 válvula, XL N N 36 30,00 € 0,00 € 582,93 € 612,93 € Adaptado
504
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 7 cm, 1 válvula N N 36 30,00 € 0,00 € 562,13 € 592,13 € Adaptado
505
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 7 cm, 2 válvulas, XL N N 36 30,00 € 0,00 € 577,73 € 607,73 € Adaptado
506
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 7 cm, 2 válvulas N N 36 30,00 € 0,00 € 567,33 € 597,33 € Adaptado
507
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 10 cm, 1 válvula, XL N N 36 30,00 € 0,00 € 586,83 € 616,83 € Adaptado
508
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 10 cm, 1 válvula N N 36 30,00 € 0,00 € 572,53 € 602,53 € Adaptado
509
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 10 cm, 2 válvulas, XL N N 36 30,00 € 0,00 € 588,13 € 618,13 € Adaptado
510

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 020A- E WINNCARE Kineris Cojín de celdas de aire Kineris 10 cm, 2 válvulas N N 36 30,00 € 0,00 € 577,73 € 607,73 € Adaptado
511
ECJ 020A- E SUC.DE Cojín de celdas de aire, 2 válvulas 3071 N N 36 30,00 € 0,00 € 152,66 € 182,66 € Adaptado
512 MANUEL
GARCIA
ECJ 020A- E SUC.DE Cojín de aire antiescaras tubular con compresor 3024 N N 36 30,00 € 0,00 € 277,73 € 307,73 € Adaptado
513 MANUEL
GARCIA
ECJ 020A- E REHAGIRONA Cojines Star Stabil Air N N 36 30,00 € 0,00 € 479,58 € 509,58 € Adaptado
514
ECJ 020A- E REHAGIRONA Cojines Star Galaxy N N 36 30,00 € 0,00 € 479,58 € 509,58 € Adaptado
515
ECJ 020A- E REHAGIRONA Cojines Star Starlock N N 36 30,00 € 0,00 € 479,58 € 509,58 € Adaptado
516
ECJ 020A- E REHAGIRONA Cojines Star Estándar Air N N 36 30,00 € 0,00 € 402,23 € 432,23 € Adaptado
517
ECJ 020A- E OBEA Cojín de celdas de aire AF40435 Obea (FOREVER N N 36 30,00 € 0,00 € 369,73 € 399,73 € Adaptado
518 4043)
ECJ 020A- E OBEA Cojín de celdas de aire AF40447 Obea (FOREVER N N 36 30,00 € 0,00 € 395,73 € 425,73 € Adaptado
519 4044)
ECJ 020A- E OTTO BOCK Cloud Cojín antiescaras Cloud con células de gel N N 36 30,00 € 0,00 € 581,75 € 611,75 € Adaptado
520 independientes de diferentes densidades
ECJ 020A- E OKM Cojín de celdas de aire con 4 zonas independientes N N 36 30,00 € 0,00 € 549,65 € 579,65 € Adaptado
521 NUBOLO CELL
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín terapéutico de celdas de aire fabricado en N N 36 30,00 € 0,00 € 588,88 € 618,88 € Adaptado
522 neopreno. 1 Válvula. Perfil alto o bajo. Roho requiere
mejora del paciente
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín Quadtro Select de celdas de aire fabricado en N N 36 30,00 € 0,00 € 588,88 € 618,88 € Adaptado
523 neopreno. Válvula Isoflo. En perfiles alto, medio o bajo.
Roho
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín Contour Select de celdas de aire fabricado en N N 36 30,00 € 0,00 € 588,88 € 618,88 € Adaptado
524 neopreno. Válvula Isoflo. Compuesto de tres alturas (10,
8 y 5 cm). Roho
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín Hybrid Elite Válvula Dual de celdas de aire N N 36 30,00 € 0,00 € 539,00 € 569,00 € Adaptado
525 fabricado en neopreno con soporte de espuma de alta
densidad. 2 Válvulas. Roho
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín Mosaic de celdas de aire fabricado en polivinilo de N N 36 30,00 € 0,00 € 129,00 € 159,00 € Adaptado
526 7,5 cm de altura Roho
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín Enhancer de celdas de aire fabricado en N N 36 30,00 € 0,00 € 588,88 € 618,88 € Adaptado
527 neopreno. Compuesto de tres alturas (10, 8 y 5
cm)Roho
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín Sensor Ready de celdas de aire fabricado en N N 36 30,00 € 0,00 € 539,00 € 569,00 € Adaptado
528 neopreno de 10 cm de altura Roho

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
ECJ 020A- E PERMOBIL Cojín Airlite de celdas de aire fabricado en polietileno N N 36 30,00 € 0,00 € 129,00 € 159,00 € Adaptado
529 con soporte de espuma de poliuretano. Roho

ECJ 020A- E PERMOBIL ROHO - Cojín HYBRID SELECT de celdas de aire N N 36 30,00 € 0,00 € 588,88 € 618,88 € Adaptado
530 fabricado en neopreno y espuma contorneada. Válvula
Isoflo. Posibilidad de descarga en las tuberosidades
isquiáticas extrayendo una sección de las celdas.
Requiere mejora del paciente
ECJ 020A- E VITALVIA Cojín Híbrido Funke N N 36 30,00 € 0,00 € 588,88 € 618,88 € Adaptado
531
ECJ 020A- E Cojín antiescara, que por su precio superior al máximo N N 36 30,00 € 0,00 € 444,03 € 474,03 € Adaptado
989 financiado que requiere una mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

04 48 - Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fu


04 48 06 - Aparatos de bipedestación
EBI 000 - Aparato de bipedestación
EBI 000A G Bipedestador de niño N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Standz con accesorios obligatorios N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
501 básicos, requiere mejora del paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Standz con accesorios obligatorios 2, N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
502 requiere mejora del paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Monkey N N 24 30,00 € 0,00 € 1.221,23 € 1.251,23 € Adaptado
503
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Cat sin mesa, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
504
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Cat con mesa, requiere mejora del N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
505 paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Multistander Talla1 manual N N 24 30,00 € 0,00 € 1.520,73 € 1.550,73 € Adaptado
506
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Multistander Talla2 manual, requiere N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
507 mejora del paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Multistander Talla3 eléctrico, requiere N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
508 mejora del paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Supine Stander Talla1, requiere mejora del N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
509 paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Supine Stander Talla2, requiere mejora del N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
510 paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Kangaroo N N 24 30,00 € 0,00 € 1.166,63 € 1.196,63 € Adaptado
511
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Penguin N N 24 30,00 € 0,00 € 1.121,13 € 1.151,13 € Adaptado
512
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Smart Talla 1 N N 24 30,00 € 0,00 € 975,53 € 1.005,53 € Adaptado
513
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Smart Talla 2 N N 24 30,00 € 0,00 € 998,28 € 1.028,28 € Adaptado
514
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Smart Talla 3 N N 24 30,00 € 0,00 € 1.043,78 € 1.073,78 € Adaptado
515
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Parapion Talla 1 y 2, requiere mejora del N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
516 paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Parapion Talla 3, requiere mejora del N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
517 paciente
EBI 000A- E REHAGIRONA Bipedestador Lifter (eléctrico), requiere mejora del N N 24 30,00 € 0,00 € 1.523,45 € 1.553,45 € Adaptado
518 paciente
EBI 000A- E Otros bipedestadores de niño que por su precio N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989 requieren la mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EBI 000B G Bipedestador de adulto N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EBI 000B- E REHAGIRONA Bipedestador de adulto Supine Stander Talla3, requiere N N 36 30,00 € 0,00 € 2.048,10 € 2.078,10 € Adaptado
501 mejora del paciente
EBI 000B- E REHAGIRONA Bipedestador de adulto Smart Talla 4 N N 36 30,00 € 0,00 € 1.139,33 € 1.169,33 € Adaptado
502
EBI 000B- E OBEA Bipedestador Static Obea N N 36 30,00 € 0,00 € 1.030,73 € 1.060,73 € Adaptado
503
EBI 000B- E REHAGIRONA BipedestadorBipedestador Lifter (eléctrico), requiere N N 36 30,00 € 0,00 € 2.048,10 € 2.078,10 € Adaptado
504 mejora del paciente
EBI 000B- E Otros bipedestadores de adulto no incluidos N N 36 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989

04 48 21 - Planos inclinables
EPI 000 - Plano inclinado
EPI 000A G Plano inclinado prono/supino para niños N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EPI 000A- E COV Wave Plano inclinado prono supino Wave requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 1.581,15 € 1.611,15 € Adaptado
501 ORTOPEDIA paciente
EPI 000A- E OKM Bipedestador Coco, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 1.578,43 € 1.608,43 € Adaptado
502
EPI 000A- E OKM Bipedestador Lori, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 1.578,43 € 1.608,43 € Adaptado
503
EPI 000A- E Otros planos inclinados prono/supino para niños que por N N 36 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989 su precio requieren mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

04 90 - Complementos para las prendas de compresión


04 90 00 - Complementos para las prendas de compresión (para linfedema, quemados y grandes queloides)
EPC 000 - Cierre para prendas de compresión
EPC 000A G Cierre de cremallera, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 27,65 € 27,65 € A medida

EPC 000B G Cierre de corchetes, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 16,78 € 16,78 € A medida

EPC 000C G Cierre de velcro, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 16,35 € 16,35 € A medida

EPC 010 - Adaptaciones para prendas de compresión


EPC 010A G Apertura de mamas, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 16,78 € 16,78 € A medida

EPC 010B G Confección de copas, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 13,15 € 13,15 € A medida

EPC 010C G Confección de bolsa escrotal, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 50,00 € 50,00 € A medida

EPC 010D G Adaptación anatómica articular, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 21,52 € 21,52 € A medida

EPC 010E G Adaptación textil, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 31,03 € 31,03 € A medida

EPC 010F G Inserción de bolsillo, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 31,82 € 31,82 € A medida

EPC 010G G Almohadillas linfáticas, a medida N N 6 0,00 € 0,00 € 30,63 € 30,63 € A medida

EPC 020 - Otros complementos para prendas de compresión


EPC 020A G Banda proximal de sujeción para prendas de N N 6 0,00 € 0,00 € 33,20 € 33,20 € A medida
compresión para linfedema, a medida
EPC 020B G Soporte de silicona para quemados y grandes queloides, N N 6 0,00 € 0,00 € 15,42 € 15,42 € A medida
a medida
EPC 020C G Banda adicional de sujeción para prendas N N 12 0,00 € 0,00 € 29,76 € 29,76 € Adaptado
autoajustables de baja elasticidad o inelásticas para
linfedema, prefabricada
EPC 020D G Funda de protección para el brazo para uso con prendas N N 12 0,00 € 0,00 € 24,04 € 24,04 € Adaptado
autoajustables de compresión
EPC 020E G Funda de protección para la pierna para uso con N N 12 0,00 € 0,00 € 29,92 € 29,92 € Adaptado
prendas autoajustables de compresión
EPC 020F G Almohadilla acolchada para linfedema de la zona genital N N 12 0,00 € 0,00 € 80,85 € 80,85 € Adaptado
para hombre, prefabricada
EPC 020G G Almohadilla acolchada para linfedema de la zona N N 12 0,00 € 0,00 € 69,80 € 69,80 € Adaptado
genital para mujer, prefabricada

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EPC 020H G Almohadilla acolchada para linfedema del pecho N N 12 0,00 € 0,00 € 51,60 € 51,60 € Adaptado
unilateral, prefabricada
EPC 020I G Almohadilla acolchada para linfedema de pecho N N 12 0,00 € 0,00 € 149,10 € 149,10 € Adaptado
bilateral, prefabricada
EPC 020J G Almohadilla acolchada para linfedema de la fosa axilar, N N 12 0,00 € 0,00 € 33,66 € 33,66 € Adaptado
prefabricada
EPC 020K G Almohadilla acolchada para linfedema del abdomen, N N 12 0,00 € 0,00 € 49,00 € 49,00 € Adaptado
prefabricada
EPC 020L G Almohadilla acolchada para linfedema del tobillo, N N 12 0,00 € 0,00 € 37,30 € 37,30 € Adaptado
prefabricada
EPC 020M G Almohadilla acolchada para linfedema del dorso de la N N 12 0,00 € 0,00 € 30,80 € 30,80 € Adaptado
mano, prefabricada

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

06 03 - Ortesis de columna vertebral


06 03 06 - Ortesis lumbo-sacras
OTL 000 - Ortesis lumbo-sacra semirrígida
OTL 000A G Ortesis lumbo-sacra semirrígida elástica con flejes N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
posteriores
OTL 000A- E Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 5,03 € 4,55 € 39,58 € Adaptado
001
OTL 000A- E BAUERFEIND Lordoloc, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,36 € 10,44 € 64,80 € Adaptado
501
OTL 000A- E MEDI Protec Lumbaforte N N 24 30,00 € 5,03 € 4,55 € 39,58 € Adaptado
502
OTL 000A- E MEDI Protec Lumbostyle N N 24 30,00 € 13,66 € 5,86 € 49,52 € Adaptado
503
OTL 000A- E MEDI Lumbamed Active N N 24 30,00 € 10,48 € 4,55 € 45,03 € Adaptado
504
OTL 000A- E OTTO BOCK 50R10, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,36 € 10,44 € 64,80 € Adaptado
505
OTL 000A- E OTTO BOCK 50R11, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,36 € 10,44 € 64,80 € Adaptado
506
OTL 000A- E OTTO BOCK 50R50, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,36 € 10,44 € 64,80 € Adaptado
507
OTL 000A- E OTTO BOCK 50R40, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,36 € 10,44 € 64,80 € Adaptado
508
OTL 000A- E OTTO BOCK 50R52, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,36 € 10,44 € 64,80 € Adaptado
509
OTL 000A- E OTTO BOCK 50R54, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,36 € 10,44 € 64,80 € Adaptado
510
OTL 000A- E ENOVIS LADYSTRAP N N 24 30,00 € 15,12 € 6,48 € 51,60 € Adaptado
511 DONJOY
OTL 000A- E ENOVIS LOMBOSTRAP N N 24 30,00 € 12,48 € 5,35 € 47,83 € Adaptado
512 DONJOY
OTL 000A- E ENOVIS POROSTRAP 26 N N 24 30,00 € 15,12 € 6,48 € 51,60 € Adaptado
513 DONJOY
OTL 000A- E ENOVIS BODYSTRAP N N 24 30,00 € 12,96 € 5,55 € 48,51 € Adaptado
514 DONJOY
OTL 000A- E EMO EMO FJ100 Ortesis lumbosacra N N 24 30,00 € 14,45 € 6,19 € 50,64 € Adaptado
515
OTL 000A- E EMO EMO FJ151 Ortesis lumbosacra ajustable laboral N N 24 30,00 € 17,58 € 7,54 € 55,12 € Adaptado
516
OTL 000A- E EMO EMO FJ200 Ortesis lumbosacra N N 24 30,00 € 14,64 € 6,27 € 50,91 € Adaptado
517

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000A- E EMO EMO FJ201 Ortesis lumbosacra N N 24 30,00 € 24,25 € 10,39 € 64,64 € Adaptado
518
OTL 000A- E EMO EMO LS301 Ortesis semirrígida lumbosacra N N 24 30,00 € 24,24 € 10,39 € 64,63 € Adaptado
519
OTL 000A- E EMO EMO LS302 Ortesis semirrígida lumbosacra alta N N 24 30,00 € 24,24 € 10,39 € 64,63 € Adaptado
520
OTL 000A- E EMO EMO FJ103 Ortesis semirrígida lumbosacra N N 24 30,00 € 20,06 € 8,60 € 58,66 € Adaptado
521
OTL 000A- E EMO EMO FJ150 Ortesis lumbosacra semirrígida laboral N N 24 30,00 € 23,95 € 10,26 € 64,21 € Adaptado
522
OTL 000A- E EMO EMO FJ203 Ortesis lumbosacra ajustable N N 24 30,00 € 23,30 € 9,98 € 63,28 € Adaptado
523
OTL 000A- E EMO EMO FJ204 Ortesis lumbosacra ajustable alta N N 24 30,00 € 23,44 € 10,04 € 63,48 € Adaptado
524
OTL 000A- E EMO EMO FJ31A Ortesis de lumbosacra ajustable N N 24 30,00 € 23,45 € 10,05 € 63,50 € Adaptado
525
OTL 000A- E EMO EMO FJ531 Ortesis lumbosacra N N 24 30,00 € 21,88 € 9,37 € 61,25 € Adaptado
526
OTL 000B G Ortesis lumbo-sacra semirrígida en tejido no elástico N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTL 000B- E Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 26,31 € 11,28 € 67,59 € Adaptado


001
OTL 000B- E BAUERFEIND Lumboloc N N 24 30,00 € 37,04 € 15,87 € 82,91 € Adaptado
501
OTL 000B- E BAUERFEIND Lumboloc Forte, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 37,04 € 15,87 € 82,91 € Adaptado
502
OTL 000B- E BAUERFEIND Sacroloc, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 37,04 € 15,87 € 82,91 € Adaptado
503
OTL 000B- E MEDI Lumbamed plus N N 24 30,00 € 28,32 € 12,13 € 70,45 € Adaptado
504
OTL 000B- E MEDI Lumbamed Plus e+motion N N 24 30,00 € 33,78 € 14,47 € 78,25 € Adaptado
505
OTL 000B- E MEDI Lumbamed Basic N N 24 30,00 € 28,32 € 12,13 € 70,45 € Adaptado
506
OTL 000B- E MEDI Protec Pro Action N N 24 30,00 € 26,31 € 11,28 € 67,59 € Adaptado
507
OTL 000B- E EMO EMO LS601 Ortesis semirrígida lumbosacra N N 24 30,00 € 34,47 € 14,77 € 79,24 € Adaptado
508
OTL 000B- E EMO EMO LS602 Ortesis semirrígida lumbosacra alta N N 24 30,00 € 35,41 € 15,18 € 80,59 € Adaptado
509
OTL 000C G Ortesis lumbo-sacra semirrígida en tejido elástico o no N N 24 30,00 € 40,41 € 17,32 € 120,00 € Adaptado
elástico para abdomen péndulo

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000C- E ENOVIS DUOSTRAP N N 24 30,00 € 40,41 € 17,32 € 87,73 € Adaptado
501 DONJOY
OTL 000C- E EMO EMO LS605 Ortesis semirrígida abdomen péndulo N N 24 30,00 € 42,29 € 18,12 € 90,41 € Adaptado
502
OTL 000C G Ortesis lumbo-sacra semirrígida en tejido elástico o no N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
elástico para abdomen péndulo

OTL 000C- E TEYDER TEYDER, S.L. 720FV Faja LUMBAR TRANSPIRABLE N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
001
OTL 000C- E PRIM Valdos 557 PRIM 557 Faja sacrolumbar Valdos CON PLACA N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
003 (Bolsillo)
OTL 000C- E ORLIMAN A-130 ORLIMAN A-130 Faja ABDOMINAL, LUMBOSACRA, N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
004 SEMI-RIGIDA
OTL 000C- E TEYDER TEYDER, S.L. 705FV Faja LUMBOSTATO N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
005 TRANSPIRABLE
OTL 000C- E PRIM Valdos 551 PRIM 551 Faja Valdos ALTA N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
006
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-300 ORLIMAN LT-300 Faja sacrolumbar "LUMBITRON N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
007 FORTE"
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-310 ORLIMAN LT-310 Faja sacrolumbar Lumbitron FORTE N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
008 ALTA
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-304 ORLIMAN LT-304 Faja sacrolumbar Lumbitron Stable N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
009 FORTE
OTL 000C- E ORLIMAN 3010-C ORLIMAN 3010-C Faja corséteria sacrolumbar CORTA N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
010
OTL 000C- E PRIM Elcross 131 PRIM 131 Faja ELCROSS SACROLUMBAR BAJA N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
011
OTL 000C- E PRIM 5393 PRIM 5393 Faja TENSOELÁSTICA SACROLUMBAR N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
012 BAJA.
OTL 000C- E ORLIMAN 4203 ORLIMAN 4203 Faja REFORZADA CON N N 24 30,00 € 21,71 € 9,31 € 61,02 € Adaptado
013 ALMOHADILLA NEOPRENO
OTL 000C- E PRIM Baby PRIM Baby Faja Baby N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
014
OTL 000C- E PRIM Improve 331 PRIM 331 Faja IMPROVE SACROILIACA N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
015
OTL 000C- E ORLIMAN 2010-S ORLIMAN 2010-S Faja corséteria sacrolumbar CORTA N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
016 (SRA)
OTL 000C- E ORLIMAN 3030-C ORLIMAN 3030-C Faja corséteria sacrolumbar N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
017 SEMIRRI-
OTL 000C- E ORLIMAN 2040-S ORLIMAN 2040-S Faja corséteria sacrolumbar SEMI- N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
018 RIGIDA
OTL 000C- E ORLIMAN 3000-C ORLIMAN 3000-C Faja corséteria sacrolumbar N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
019 (CABALL)

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000C- E ORLIMAN 2000-S ORLIMAN 2000-S Faja corséteria sacrolumbar (SRA) N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
020
OTL 000C- E ORLIMAN 2020-S ORLIMAN 2020-S Faja corséteria sacrolumbar N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
021 ABDOMEN
OTL 000C- E ORLIMAN 3040-C ORLIMAN 3040-C Faja corséteria sacrolumbar N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
022 ABDOMEN
OTL 000C- E PRIM Improve 332 PRIM 332 Faja IMPROVE sacrolumbar MEDIA. N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
024
OTL 000C- E PRIM 262 PRIM 262 Faja SEMIRRIGIDA BAJA CABALLERO N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
025
OTL 000C- E PRIM 5395 PRIM 5395 Faja TENSOELÁSTICA.ABDOMEN N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
026 PÉNDULO
OTL 000C- E PRIM Elcross 132 PRIM 132 Faja ELCROSS sacrolumbar MEDIA. N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
027
OTL 000C- E PRIM Elcross 133 PRIM 133 Faja ELCROSS sacrolumbar ALTA N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
028
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitec FX-211 ORLIMAN FX-211 Faja sacrolumbar "LUMBITEC" N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
029 CORTA
OTL 000C- E PRIM Improve 333 PRIM 333 Faja IMPROVE sacrolumbar ALTA N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
030
OTL 000C- E PRIM 267 PRIM 267 Faja SEMIRRIGIDA ALTA CABALLERO N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
031
OTL 000C- E ORLIMAN EV-200 ORLIMAN EV-200 ORTESIS SACROLUMBAR SEMI- N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
032 RIGIDA EVOTEC
OTL 000C- E PRIM 975 PRIM 975 Faja SEMIRRIGIDA SEÑORA N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
033
OTL 000C- E PRIM 280 PRIM 280 Faja SEMIRRIGIDA ABDOMEN PÉNDULO N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
034 SRA.
OTL 000C- E EMO 042043 EMO 042043 LS-601 Ortésis Lumbosacra Corta N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
036
OTL 000C- E PRIM 5269 PRIM 5269 Faja TENSOELÁSTICA SACROLUMBAR N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
037 ALTA
OTL 000C- E PRIM Camp XXI 432 PRIM 432 Faja SEMIRRÍGIDA CAMP XXI baja N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
038
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitec FX-212 ORLIMAN FX-212 Faja sacrolumbar "LUMBITEC" ALTA N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
039
OTL 000C- E PRIM Camp XXI 433 PRIM 433 Faja SEMIRRIGÍDA CAMP XXI alta N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
040
OTL 000C- E ORLIMAN FX-214 ORLIMAN FX-214 Faja SACRO. ABD. PENDULO N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
041 "LUMBITEC"
OTL 000C- E ORLIMAN EV-201 ORLIMAN EV-201 Faja sacrolumbar SEMI-RIGIDA N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
042 EVOTEC ALTA
OTL 000C- E EMO 042044 EMO 042044 LS-602 Ortésis Lumbosacra N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
044

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000C- E PRIM Camp XXI 435T PRIM 435T Faja SEMIRRÍGIDA CAMP XXI alta con 4 N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
045 flejes
OTL 000C- E PRIM Camp XXI 434 PRIM 434 Faja SEMIRRIGÍDA CAMP XXI abd. Péndulo N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
046
OTL 000C- E PRIM Improve 334 PRIM 334 Faja IMPROVE SACROLUMBAR ABD. N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
047 PÉNDULO
OTL 000C- E ORLIMAN 1300 ORLIMAN 1300 Faja CON PLACA TERMO- N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
048 MOLDEABLE FORTE
OTL 000C- E PRIM Elcross 134 PRIM 134 ELCROS ABDOMEN PÉNDULO N N 24 30,00 € 21,71 € 9,31 € 61,02 € Adaptado
050
OTL 000C- E EMO 042010 EMO 042010 Lumbostato Lumbosacro Algodón Señora N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
051
OTL 000C- E PRIM 430 PRIM 430 Faja sacrolumbar CON PLACA N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
052
OTL 000C- E ORLIMAN 1310 ORLIMAN 1310 Faja CON PLACA TERMO- N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
053 MOLDEABLE FORTE
OTL 000C- E EMO 044040 EMO 044040 LS-605 Ortésis Lumbosacra Abdomen N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
054 Pendulo
OTL 000C- E EMO 042032 EMO 042032 Lumbostato Lumbosacro Algodón N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
055 Caballero
OTL 000C- E OTTO BOCK EQ 1070 OTTO BOCK 1070 Faja EQ Alta N N 24 30,00 € 26,25 € 11,25 € 67,50 € Adaptado
056
OTL 000C- E ENOVIS Confort CL11 AXMED CL11 CONFORT, F. Lumbar hinchable N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
060 DONJOY
OTL 000C- E ENOVIS Lombosacre CL21 AXMED CL21 LOMBOSACRÉE, F.sacro lumbar N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
061 DONJOY e hinchable
OTL 000C- E ENOVIS CL60 AXMED CL60 Faja ABDOMINAL, banda ancha/estrecha N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
064 DONJOY
OTL 000C- E ENOVIS 82503/5/7/8 DONJOY 82503/5/7/8 SOPORTE SACRO-LUMBAR N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
069 DONJOY
OTL 000C- E DYNO RECHI 1140 DYNO RECHI 1140 Faja LUMBAR ANCHA N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
070
OTL 000C- E MEDI Lumbamed 667 MEDI 667 LUMBAMED DISC N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
073
OTL 000C- E THUASNE Ortelcross 4055 THUASNE 4055 ORTELCROSS ACTIVITY N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
074
OTL 000C- E THUASNE Lombax 815 THUASNE 815 LOMBAX RIGID (27cm) N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
076
OTL 000C- E THUASNE Lombax 815 THUASNE 815 LOMBAX RIGID (32cm) N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
077
OTL 000C- E THUASNE Lombacross 835 THUASNE 835 LOMBACROSS ACTIVITY N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
080
OTL 000C- E THUASNE Lombax 843 THUASNE 843 LOMBAX H N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
082

13 marzo 2023 Página 42 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000C- E EMO FJ-203 EMO FJ-203 Ortésis Lumbosacra Transpirable Ajustable N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
083
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-303 ORLIMAN LT-303 Faja sacrolumbar Lumbitron UNIV. N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
084 FORTE
OTL 000C- E EMO FJ-115 EMO FJ-115 Ortésis Elástica Lumbosacra Ajustable N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
085
OTL 000C- E OTTO BOCK EQ 1069 OTTO BOCK 1069 Faja EQ LUMBOSACRA N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
086
OTL 000C- E EMO FJ-204 EMO FJ-204 Ortésis Lumbosacra Transpirable Ajus.Alta N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
087
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:54 ORTOLLOPAR Ref:54 SACROLUMBAR CORTA N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
088 FUERTE UNISEX SF-320
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:52 ORTOLLOPAR Ref:52 SACROLUMBAR ALTA FUERTE N N 24 30,00 € 21,71 € 9,31 € 61,02 € Adaptado
089 AF-360
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:20 ORTOLLOPAR Ref:20 SACROLUMBAR ALTA Sra. S- N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
090 12
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:26 ORTOLLOPAR Ref:26 SACROLUMBAR CORTA Sra. S- N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
091 009
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:40 ORTOLLOPAR Ref:40 SACROLUMBAR N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
092 EVENTRACIÓN S-041
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:80 ORTOLLOPAR Ref:80 SACROLUMBAR ALTA Cab. C- N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
094 020
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:86 ORTOLLOPAR Ref:86 SACROLUMBAR CORTA Cab. N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
095 C-018
OTL 000C- E ORTOLLOPAR Ref:95 ORTOLLOPAR Ref:95 SACROLUMBAR N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
096 EVENTRACIÓN Cab. C-050
OTL 000C- E ORTOLLOPAR ref 53 ORTOLLOPAR ref 53 sacrolumbar alta con placa N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
097
OTL 000C- E ORTOLLOPAR ref 55 ORTOLLOPAR ref 55 sacrolumbar corta con placa N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
098
OTL 000C- E LAKEN LAKEN elástica sacrolumbar reforzada N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
101
OTL 000C- E ORTOLLOPAR ref 1 ORTOLLOPAR ref 1 lumbosacar semirrígida baja N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
105
OTL 000C- E ORTOLLOPAR ref 1 ORTOLLOPAR ref 1 lumbosacar semirrígida alta N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
106
OTL 000C- E RHENA Active RHENA active N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
107
OTL 000C- E RHENA Active RHENA active anatómica N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
108
OTL 000C- E RHENA Support RHENA support N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
109
OTL 000C- E EMO Lumback FJ-301 EMO FJ-301 lumback N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
110

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000C- E EMO Lumback FJ-302 EMO FJ-302 lumback alta N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
111
OTL 000C- E VETTEL 9026 VETTEL 9026 Faja sacrolumbar semirrígida N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
115
OTL 000C- E VETTEL 9032 VETTEL 9032 Faja sacrolumbar semirrígida N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
116
OTL 000C- E VETTEL 3025 VETTEL 3025 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
117
OTL 000C- E VETTEL 3031 VETTEL 3031 Faja sacrolumbar elástica N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
118
OTL 000C- E EFMO 08C EFMO 08C Faja sacrolumbar cruzado clásico N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
120
OTL 000C- E EFMO Vertebradyn 7145 EFMO 7145 Faja sacrolumbar vertebradyn senso N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
121
OTL 000C- E EFMO 06M EFMO 06M Faja sacrolumbar N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
122
OTL 000C- E EFMO T08 EFMO T08 Faja sacrolumbar de neopreno con refuerzos N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
123
OTL 000C- E EFMO 06 EFMO 06 Faja sacrolumbar con bandas de tracción N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
124
OTL 000C- E EFMO 07U EFMO 07U Faja sacrolumbar semirrígida N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
125
OTL 000C- E EFMO 071B EFMO 071B Faja industrial con tirantes N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
126
OTL 000C- E EFMO 3230 EFMO 3230 ortesis sacrolumbar semirrígida Compresor N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
127
OTL 000C- E EMO LS-233 EMO LS-233 ortesis semirrígida transpirable N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
128
OTL 000C- E EMO LS-230 EMO LS-230 ortesis semirrígida transpirable con placa N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
129 de termoplástico
OTL 000C- E EMO LS-244 EMO LS-244 ortesis semirrígida traspirable alta N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
130
OTL 000C- E EMO LS-240 EMO LS-240 ortesis semirrígida transpirable alta con N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
131 placa de termoplástico
OTL 000C- E ATM Tri Back ATM Faja Tri Back N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
132
OTL 000C- E PRIM Elcross 232 PRIM 232 Elcross gold sacrolumbar baja N N 24 30,00 € 24,98 € 10,71 € 65,69 € Adaptado
133
OTL 000C- E PRIM Elcross 233 PRIM 233 Elcross gold sacrolumbar media N N 24 30,00 € 27,57 € 11,82 € 69,39 € Adaptado
134
OTL 000C- E PRIM Elcross 234 PRIM 234 Elcross gold sacrolumbar abdomen péndulo N N 24 30,00 € 29,52 € 12,65 € 72,17 € Adaptado
135
OTL 000C- E PRIM Elcross 235 PRIM 235 Elcross gold sacrolumbar alta N N 24 30,00 € 29,52 € 12,65 € 72,17 € Adaptado
136

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000C- E ENOVIS AXMED / DONJOY inmolomb N N 24 30,00 € 27,57 € 11,82 € 69,39 € Adaptado
137 DONJOY
OTL 000C- E THUASNE Lombaskin THUASNE Lombaskin N N 24 30,00 € 29,52 € 12,65 € 72,17 € Adaptado
138
OTL 000C- E THUASNE Dynacross THUASNE Dynacross activity N N 24 30,00 € 26,29 € 11,26 € 67,55 € Adaptado
139
OTL 000C- E ORLIMAN pantbrace ORLIMAN ortesis sacrolumbar pantbrace N N 24 30,00 € 43,91 € 18,82 € 92,73 € Adaptado
140
OTL 000C- E ORLIMAN pantbrace ORLIMAN ortesis sacrolumbar pantbrace a medida N N 24 30,00 € 43,91 € 18,82 € 92,73 € Adaptado
141
OTL 000C- E MAFRA Lumbostato 6 ballenas bajo N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
142
OTL 000C- E MAFRA Lumbostato 6 ballenas alto N N 24 30,00 € 16,53 € 7,08 € 53,61 € Adaptado
143
OTL 000C- E TEYDER 200FV / Faja lumbar con panel semirrígido. N N 24 30,00 € 24,33 € 10,43 € 64,76 € Adaptado
144 201FV
OTL 000C- E BSN Medical Actimove Faja sacrolumbar con 2 estabilizadores abdominales y 4 N N 24 30,00 € 12,02 € 5,15 € 47,17 € Adaptado
145 lombacare dorsales y bolsa para termoterapia

OTL 000C- E BSN Medical Actimove Faja lumbar en X con 4 estabilizadores dorsales y 2 N N 24 30,00 € 20,45 € 8,76 € 59,21 € Adaptado
146 lombocare X abdominales.

OTL 000C- E BSN Medical Actimove Faja lumbar con estabilizadores y doble fijación. N N 24 30,00 € 29,52 € 12,65 € 72,17 € Adaptado
147 lombocare
motion
OTL 000C- E BSN Medical Actimove Faja sacrolumbar con bandas laterales N N 24 30,00 € 0,59 € 4,55 € 35,14 € Adaptado
148 Lumbal
OTL 000C- E PRIM Camp One 532 Faja semirrígida sacrolumbar de altura media N N 24 30,00 € 17,21 € 7,37 € 54,58 € Adaptado
149
OTL 000C- E PRIM Camp One 533 Faja semirrígida sacrolumbar de gran altura N N 24 30,00 € 19,15 € 8,20 € 57,35 € Adaptado
150
OTL 000C- E PRIM Camp One 534 Faja semirígida sacrolumbar abdomen péndulo N N 24 30,00 € 21,10 € 9,04 € 60,14 € Adaptado
151
OTL 000C- E OSSUR Form Fit Ortesis con almohadillado lumbar en tejido N N 24 30,00 € 10,72 € 4,60 € 45,32 € Adaptado
152 tridimensional con cincha de doble cierre.
OTL 000C- E EFMO 11PS Banda abdominal postoperatoria en algodón N N 24 30,00 € 7,90 € 4,55 € 42,45 € Adaptado
153
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-285 Lumbitron Elite sacrolumbar N N 24 30,00 € 16,58 € 7,10 € 53,68 € Adaptado
154 Elite
OTL 000C- E ORLIMAN Lumbitron LT-305 Lumbitron Elite Dúo sacrolumbar semirrígida N N 24 30,00 € 27,49 € 11,78 € 69,27 € Adaptado
155 Elite Dúo
OTL 000C- E ORLIMAN FL100 Ortesis sacrolumbar semirígida con cierre doble N N 24 30,00 € 16,12 € 6,91 € 53,03 € Adaptado
156

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000C- E ORLIMAN 3Tex Lumbo 6211 3Tex Lumbo sacrolumbar semirrígida corta N N 24 30,00 € 32,56 € 13,96 € 76,52 € Adaptado
157 sacrolumbar
corta

OTL 000C- E ORLIMAN 3Tex Lumbo 6212 3Tex Lumbo sacrolumbar semirrígida alta N N 24 30,00 € 35,51 € 15,22 € 80,73 € Adaptado
158 sacrolumbar
alta

OTL 000C- E ORLIMAN 3Tex Lumbo 6214 3Tex Lumbo sacro semirrígida abdomen péndulo N N 24 30,00 € 38,47 € 16,48 € 84,95 € Adaptado
159 abdomen
péndulo

OTL 000C- E PRIM Faja Olympia 110 Faja Olympia sacrolumbar 110 N N 24 30,00 € 12,29 € 5,27 € 47,56 € Adaptado
160 sacrolumbar

OTL 000C- E PRIM Faja Olympia 111/121 Faja Olympia sacrolumba reforzada 111/211 N N 24 30,00 € 16,94 € 7,26 € 54,20 € Adaptado
161 sacrolumba
reforzada

OTL 000C- E PRIM Faja Olympia 112 Faja Olympia sacrolumbar altura regulable 112 N N 24 30,00 € 23,04 € 9,87 € 62,91 € Adaptado
162 sacrolumbar
altura
regulable

OTL 000C- E ORTOVETMAN SL-2100 Faja semirrígida transpirable ligera (corta) SL-2100 N N 24 30,00 € 22,30 € 9,56 € 61,86 € Adaptado
163
OTL 000C- E ORTOVETMAN SL-2101 Faja semirrígida transpirable ligera (alta) SL-2101 N N 24 30,00 € 26,59 € 11,39 € 67,98 € Adaptado
164
OTL 000C- E ORTOVETMAN SL-2300 Faja sacrolumbar semirrígida SL-2300 N N 24 30,00 € 15,93 € 6,83 € 52,76 € Adaptado
165
OTL 000C- E ORTOVETMAN SL- Faja sacrolumbar semirrígida corta SL-2500/2600 N N 24 30,00 € 28,13 € 12,06 € 70,19 € Adaptado
166 2500/2600
OTL 000C- E ORTOVETMAN SL- Faja sacrolumbar semirrígida alta SL-2501/2601 N N 24 30,00 € 32,31 € 13,85 € 76,16 € Adaptado
167 2501/2601
OTL 000C- E EMO Faja lumbar FJ531 Faja lumbar Otecc N N 24 30,00 € 21,74 € 9,32 € 61,06 € Adaptado
168 Otecc
OTL 000C- E EMO Ottec ortesis Ottec ortesis lumbosacra N N 24 30,00 € 21,74 € 9,32 € 61,06 € Adaptado
169 lumbosacra

OTL 000D G Ortesis lumbo-sacra semirrígida para eventración y/u N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
ostomía
OTL 000D- E ORLIMAN COL-160 ORLIMAN COL-160 SEMIRRIGIDA PARA N N 24 30,00 € 21,71 € 9,31 € 61,02 € Adaptado
001 OSTEOMIZADOS SIN AGUJERO.(STOMAMED).
OTL 000D- E ORLIMAN COL-165 ORLIMAN COL-165 SEMIRRIGIDA PARA N N 24 30,00 € 21,71 € 9,31 € 61,02 € Adaptado
002 OSTEOMIZADOS CON AGUJERO.(STOMAMED)

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 000D- E ORLIMAN COL-240 ORLIMAN COL-240 SEMIRRIGIDA PARA N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
003 OSTEOMIZADOS SIN AGUJERO.(STOMEMED)
OTL 000D- E ORLIMAN COL-245 ORLIMAN COL-245 SEMIRRIGIDA PARA N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
004 OSTEOMIZADOS CON AGUJERO.
OTL 000D- E THUASNE Stomex 2700 THUASNE 2700 STOMEX N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
005
OTL 000D- E PRIM 301 301 stomacare de Prim N N 24 30,00 € 24,96 € 10,69 € 65,65 € Adaptado
006
OTL 000D- E PRIM 302 302 stomacare de Prim N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
007
OTL 000D- E PRIM 303 303 stomacare de Prim N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
008
OTL 000D- E PRIM 307 307 stomacare de Prim N N 24 30,00 € 21,71 € 9,31 € 61,02 € Adaptado
009
OTL 000D- E ORTOVETMAN CL-2160 Faja sacrolumbar para ostomizados sin orificio CL-2160 N N 24 30,00 € 19,94 € 8,54 € 58,48 € Adaptado
010
OTL 000D- E ORTOVETMAN CL2165/67/6 Faja sacrolumbar para ostomizados con orificio de 5, 7 o N N 24 30,00 € 24,49 € 10,49 € 64,98 € Adaptado
011 9 9 centrímetros CL2165/67/69
OTL 000D- E ORTOVETMAN CL-2240 Faja sacrolumbar para ostomizados sin orificio alta CL- N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
012 2240
OTL 000D- E ORTOVETMAN CL-2245/7/9 Faja sacrolumbar para ostomizados alta, con orificio de N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
013 5, 7 o 9 centímetros CL-2245/7/9
OTL 000D- E ORTOVETMAN IL-2160 Faja sacrolumbar para ileostomías sin orificio IL-2160 N N 24 30,00 € 19,94 € 8,54 € 58,48 € Adaptado
014
OTL 000D- E ORTOVETMAN IL-2165/7/9 Faja sacrolumbar para ileostomías con orificio de 5, 7 o N N 24 30,00 € 24,49 € 10,49 € 64,98 € Adaptado
015 9 centrímetros IL-2165/7/9
OTL 000D- E ORTOVETMAN IL-2240 Faja sacrolumbar para ileostomías sin orificio alta IL- N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
016 2240
OTL 000D- E ORTOVETMAN IL-2245/7/9 Faja sacrolumbar para ileostomías alta con orificio de N N 24 30,00 € 27,55 € 11,80 € 69,35 € Adaptado
017 5,7 o 9 centrímetros IL-2245/7/9
OTL 000D- E ENOVIS ABDOSTRAP II N N 24 30,00 € 28,58 € 12,25 € 70,83 € Adaptado
502 DONJOY
OTL 000D- E ortesis que por superar precio requiere mejora N N 24 30,00 € 43,91 € 18,82 € 92,73 € Adaptado
989
OTL 000E G Ortesis lumbo-sacra semirrígida, a medida, para N N 24 30,00 € 166,06 € 71,17 € 267,23 € A medida
usuarios con características especiales que no permiten
adaptar las prefabricadas

OTL 010 - Ortesis lumbo-sacra rígida


OTL 010A G Ortesis lumbo-sacra rígida, prefabricada N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTL 010A- E BAUERFEIND Spinova Stabi Classic N N 24 30,00 € 133,56 € 57,24 € 220,80 € Adaptado
501
OTL 010A- E BAUERFEIND Lumbotrain N N 24 30,00 € 108,05 € 46,30 € 184,35 € Adaptado
502

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 010A- E ENOVIS LUMBOFORCE BACK BRACE 3 N N 24 30,00 € 122,05 € 52,31 € 204,36 € Adaptado
503 DONJOY
OTL 010A- E ENOVIS LUMBOFORCE BACK BRACE 4, requiere mejora del N N 24 30,00 € 157,38 € 67,45 € 254,83 € Adaptado
504 DONJOY paciente
OTL 010A- E EMO EMO LS401 Ortesis lumbosacra N N 24 30,00 € 74,91 € 32,11 € 137,02 € Adaptado
505
OTL 010A- E EMO EMO LS402 Ortesis lumbosacra alta N N 24 30,00 € 75,62 € 32,41 € 138,03 € Adaptado
506
OTL 010A- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989
OTL 010B G Ortesis lumbo-sacra rígida en termoplástico, a medida N N 24 30,00 € 0,00 € 462,26 € 492,26 € A medida

OTL 010C G Ortesis lumbo-sacra Knight N N 24 30,00 € 0,00 € 142,09 € 172,09 € Adaptado

OTL 010D G Ortesis lumbo-sacra con armazón rígido posterior y N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
tejido elástico
OTL 010D- E ORLIMAN ORLIMAN star brace lumbosacro N N 24 30,00 € 104,41 € 44,75 € 179,16 € Adaptado
001
OTL 010D- E ORLIMAN Evotec ORLIMAN evotec lumbosacro N N 24 30,00 € 104,41 € 44,75 € 179,16 € Adaptado
002
OTL 010D- E EMO FJ-300 EMO FJ-300 lumback reinforced N N 24 30,00 € 104,41 € 44,75 € 179,16 € Adaptado
003
OTL 010D- E EMO osteobrace CLS901 EMO osteobrace CLS901 corsé lumbosacro N N 24 30,00 € 102,76 € 44,04 € 176,80 € Adaptado
004
OTL 010D- E Lumbamed K.220.2* Ortesis lumbar con sistema clima-comfort adaptable N N 24 30,00 € 101,47 € 43,48 € 174,95 € Adaptado
005 disc gracias a su disposición modular ( almohadilla dorsal y
varillas estabilizadoras intercambiables con dos grados
diferentes de dureza).

OTL 010D- E EMO Lumback LS401 / Ortesis de tronco Lumback Infinity / Infinity alta N N 24 30,00 € 49,76 € 21,33 € 101,09 € Adaptado
006 Infinity / LS402
Infinity alta
OTL 010D- E ORLIMAN StarBrace S100 StarBrace Dynamic sacrolumbar semirrígida corta N N 24 30,00 € 51,61 € 22,12 € 103,73 € Adaptado
007 Dynamic
corta
OTL 010D- E ORLIMAN StarBrace SD101 StarBrace Dynamic sacrolumbar semirrígida alta N N 24 30,00 € 59,80 € 25,63 € 115,43 € Adaptado
008 Dynamic alta

OTL 010D- E ORLIMAN StarBrace SD103 StarBrace Dynamic FIX sacrolumbar rígida corta N N 24 30,00 € 104,41 € 44,75 € 179,16 € Adaptado
009 Dynamic Fix
corta
OTL 010D- E ORLIMAN StarBrace SD104 StarBrace Dynamic FIX sacrolumbar rígida alta N N 24 30,00 € 104,41 € 44,75 € 179,16 € Adaptado
010 Dynamic Fix
alta

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTL 010D- E MEDI Lumbamed Facet N N 24 30,00 € 77,59 € 33,25 € 140,84 € Adaptado
501
OTL 010D- E MEDI Lumbamed Disc N N 24 30,00 € 100,84 € 43,21 € 174,05 € Adaptado
502
OTL 010D- E MEDI Lumbamed Stabil N N 24 30,00 € 63,53 € 27,22 € 120,75 € Adaptado
503
OTL 010D- E OTTO BOCK 50R30, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 119,70 € 51,30 € 201,00 € Adaptado
504
OTL 010D- E ENOVIS LUMBOFORCE BACK BRACE 2 N N 24 30,00 € 61,74 € 26,46 € 118,20 € Adaptado
505 DONJOY
OTL 010D- E ENOVIS IMMOSTRAP N N 24 30,00 € 50,88 € 21,81 € 102,69 € Adaptado
506 DONJOY
OTL 010D- E ENOVIS ISOFORM LSO N N 24 30,00 € 80,14 € 34,35 € 144,49 € Adaptado
507 DONJOY
OTL 010D- E ENOVIS POWERSTRAP N N 24 30,00 € 57,25 € 24,53 € 111,78 € Adaptado
508 DONJOY

06 03 09 - Ortesis toraco-lumbo-sacras (dorso-lumbares)


OTD 000 - Ortesis toraco-lumbar semirrígida
OTD 000A G Ortesis toraco-lumbar semirrígida N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTD 000A- E TEYDER TEYDER, S.L. 707FV Faja dorsolumbar N N 24 30,00 € 31,43 € 13,47 € 74,90 € Adaptado
001 TRANSPIRABLE
OTD 000A- E ORLIMAN 3020-C ORLIMAN 3020-C Faja corséTERIA dorsolumbar N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
002 (CABALLERO)
OTD 000A- E ORLIMAN 2030-S ORLIMAN 2030-S Faja corséTERIA DOESOLUMBAR N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
003 (SRA)
OTD 000A- E ORLIMAN Lumbitron LT-320 ORLIMAN LT-320 Faja dorsolumbar LUMBITRON N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
004 SEMIRRIGIDA
OTD 000A- E PRIM Valdos PRIM Valdos dorsolumbar N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
006
OTD 000A- E ORLIMAN Lumbitron LT-330 ORLIMAN LT-330 Faja dorsolumbar LUMBITRON N N 24 30,00 € 31,43 € 13,47 € 74,90 € Adaptado
007 FORTE
OTD 000A- E PRIM 956 PRIM 956 Faja dorsolumbar SRA. N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
009
OTD 000A- E ORLIMAN FX-213 ORLIMAN FX-213 Faja dorsolumbar SEMIRRIGIDA N N 24 30,00 € 35,97 € 15,41 € 81,38 € Adaptado
010
OTD 000A- E PRIM Valdos PRIM Valdos dorsolumbar a medida N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
011
OTD 000A- E PRIM 188 PRIM 188 Faja dorsolumbar Caballero. N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
012
OTD 000A- E PRIM Camp XXI 437 PRIM 437 Faja dorsolumbar CAMP XXI N N 24 30,00 € 35,97 € 15,41 € 81,38 € Adaptado
013

13 marzo 2023 Página 49 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTD 000A- E EMO FJ-208 EMO 041208 FJ-208 Ortésis dorsolumbar Transpirable. N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
014
OTD 000A- E PRIM Camp XXI 437T PRIM 437T Faja dorsolumbar CAMP XXI N N 24 30,00 € 35,97 € 15,41 € 81,38 € Adaptado
015
OTD 000A- E EMO FJ-209 EMO 041209 FJ-209 Ortésis dorsolumbar Transpirable N N 24 30,00 € 31,43 € 13,47 € 74,90 € Adaptado
016 Alta
OTD 000A- E ORLIMAN FX-215 ORLIMAN FX-215 Faja dorsolumbar SEMIRRIGIDA N N 24 30,00 € 35,97 € 15,41 € 81,38 € Adaptado
017
OTD 000A- E PRIM 438 PRIM 438 Faja dorsolumbar DE SRA. N N 24 30,00 € 35,97 € 15,41 € 81,38 € Adaptado
018
OTD 000A- E EMO DLS-608 EMO 042060 DLS-608 Ortésis dorsolumbar N N 24 30,00 € 35,97 € 15,41 € 81,38 € Adaptado
020
OTD 000A- E EMO 042055 EMO 042055 Lumbostato dorsolumbar Algodón Señora N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
021
OTD 000A- E EMO 042071 EMO 042071 Lumbostato dorsolumbar Algodón N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
022 Caballero
OTD 000A- E PRIM Elcross 137 PRIM 137 ELCROS dorsolumbar N N 24 30,00 € 31,43 € 13,47 € 74,90 € Adaptado
024
OTD 000A- E PRIM Elcross 137 PRIM 137 ELCROS dorsolumbar a medida N N 24 30,00 € 31,43 € 13,47 € 74,90 € Adaptado
025
OTD 000A- E DYNO RECHI 1135 DYNO RECHI 1135 Faja dorsolumbar ANCHA N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
026
OTD 000A- E ORTOLLOPAR Ref:60 ORTOLLOPAR Ref:60 dorsolumbar corsé DN-280 N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
027
OTD 000A- E ORTOLLOPAR Ref:62 ORTOLLOPAR Ref:62 dorsolumbar corsé FUERTE DN- N N 24 30,00 € 31,43 € 13,47 € 74,90 € Adaptado
028 290
OTD 000A- E ORTOLLOPAR Ref:32 ORTOLLOPAR Ref:32 dorsolumbar corsé S-016 N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
029
OTD 000A- E ORTOLLOPAR Ref:43 ORTOLLOPAR Ref:43 dorsolumbar EVENTRACIÓN-S- N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
030 016
OTD 000A- E ORTOLLOPAR Ref:91 ORTOLLOPAR Ref:91 dorsolumbar corsé Cab. C-030 N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
031
OTD 000A- E VETTEL 3058 VETTEL 3058 Faja dorsolumbar elástica N N 24 30,00 € 29,49 € 12,64 € 72,13 € Adaptado
032
OTD 000A- E VETTEL 9050 VETTEL 9050 Faja dorsolumbar semirrigida N N 24 30,00 € 31,43 € 13,47 € 74,90 € Adaptado
033
OTD 000A- E EFMO 07AE EFMO 07AE Faja dorsolumbar multibanda N N 24 30,00 € 36,75 € 15,75 € 82,50 € Adaptado
034
OTD 000A- E PRIM Elcross 237 PRIM 237 Elcross gold dorsolumbar N N 24 30,00 € 29,52 € 12,65 € 72,17 € Adaptado
036
OTD 000A- E PRIM Elcross 238 PRIM 238 Elcross gold dorsolumba con 4 palas N N 24 30,00 € 31,47 € 13,48 € 74,95 € Adaptado
037
OTD 000A- E TEYDER 202FV Faja dorsolumbar con marco rígido N N 24 30,00 € 29,52 € 12,65 € 72,17 € Adaptado
038

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTD 000A- E PRIM Camp One 537 Faja semirrígida dorsolumbar N N 24 30,00 € 22,39 € 9,60 € 61,99 € Adaptado
039
OTD 000A- E EMO Lumback DLS308 Ortesis semirrígida dorsolumbar Lumback N N 24 30,00 € 36,75 € 15,75 € 82,50 € Adaptado
040
OTD 000A- E 3Tex Lumbo 6213 3Tex Lumbo dorsolumbar semirrígida N N 24 30,00 € 36,75 € 15,75 € 82,50 € Adaptado
041 dorsolumbar

OTD 000A- E OTTO BOCK 50R230, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 47,41 € 20,32 € 97,73 € Adaptado
501
OTD 000A- E EMO EMO FJ208 Ortesis dorsolumbar N N 24 30,00 € 45,56 € 19,53 € 95,09 € Adaptado
502
OTD 000A- E EMO EMO DLS308 Ortesis semirrígida dorsolumbar N N 24 30,00 € 46,21 € 19,81 € 96,02 € Adaptado
503
OTD 000A- E EMO EMO DLS230 Soporte dorsal con lumback N N 24 30,00 € 46,80 € 20,06 € 96,86 € Adaptado
504
OTD 000A- E EMO EMO DLS608 Ortesis semirrígida dorsolumbar N N 24 30,00 € 45,54 € 19,51 € 95,05 € Adaptado
505
OTD 000B G Ortesis toraco-lumbar semirrígida para abdomen N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
péndulo
OTD 000B- E ORLIMAN Valdos 2050-S ORLIMAN 2050-S Faja corséTERIA dorsolumbar N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
005 ABDOMEN
OTD 000B- E ORLIMAN 3050-C ORLIMAN 3050-C Faja corséTERIA dorsolumbar N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
008 ABDOMEN
OTD 000B- E PRIM 926 PRIM 926 Faja dorsolumbar abd. Péndulo Sra. N N 24 30,00 € 34,03 € 14,58 € 78,61 € Adaptado
019
OTD 000B- E EMO DLS-609 EMO DLS-609 ortesis dorsolumbar abdomen péndulo N N 24 30,00 € 35,97 € 15,41 € 81,38 € Adaptado
035
OTD 000B- E 3Tex Lumbo 3Tex Lumbo dorso semirrígida abdomen péndulo N N 24 30,00 € 36,75 € 15,75 € 82,50 € Adaptado
042 dorso
abdomen
péndulo

OTD 000C G Ortesis toraco-lumbar semirrígida, a medida, para N N 24 30,00 € 135,02 € 57,87 € 222,89 € A medida
usuarios con características especiales que no permiten
adaptar las prefabricadas

OTD 010 - Ortesis para pectus carinatum (tórax en quilla) o excavatum


OTD 010A G Corsé para pectus carinatum (tórax en quilla) o pectus N N 12 30,00 € 0,00 € 561,50 € 591,50 € A medida
excavatum, a medida
OTD 010B G Ortesis para pectus carinatum (tórax en quilla), N N 12 30,00 € 0,00 € 422,73 € 452,73 € A medida
prefabricada

OTD 020 - Ortesis toraco-lumbar rígida


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTD 020A G Ortesis toraco-lumbar rígida monovalva para N N 24 0,00 € 136,36 € 113,64 € 250,00 € Adaptado
inmovilización en termoplástico, prefabricada

OTD 020B G Ortesis toraco-lumbar rígida bivalva con apoyo esternal N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
para inmovilización en termoplástico, prefabricada

OTD 020B- E Ortesis no clasificadas N N 24 0,00 € 136,36 € 189,14 € 325,50 € Adaptado


001
OTD 020B- E MEDI Vista 464 TLSO N N 24 0,00 € 136,36 € 189,14 € 325,50 € Adaptado
501
OTD 020B- E ENOVIS BACK BRACE II TLSO , requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 136,36 € 243,76 € 380,12 € Adaptado
502 DONJOY
OTD 020C G Ortesis toraco-lumbar rígida para inmovilización en N N 24 30,00 € 0,00 € 598,70 € 628,70 € A medida
termoplástico, a medida
OTD 020D G Ortesis toraco-lumbar Taylor, prefabricada N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTD 020D- E Otras ortesis toraco-lumbares Taylor, prefabricadas N N 24 30,00 € 0,00 € 167,45 € 197,45 € Adaptado
001
OTD 020D- E OTTO BOCK 50R20 N N 24 30,00 € 0,00 € 160,94 € 190,94 € Adaptado
501
OTD 020E G Ortesis toraco-lumbar con armazón rígido posterior y N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
tejido elástico
OTD 020E- E ORLIMAN Star brace ORLIMAN star brace toracolumbosacro N N 24 30,00 € 136,36 € 86,88 € 253,24 € Adaptado
001
OTD 020E- E ORLIMAN Bodyostec ORLIMAN bodyostec N N 24 30,00 € 136,36 € 74,09 € 240,45 € Adaptado
002
OTD 020E- E ORLIMAN Bodyostec ORLIMAN bodyostec sobre medida N N 24 30,00 € 136,36 € 86,88 € 253,24 € Adaptado
003
OTD 020E- E OTTO BOCK OTTO BOCK Dorso osteo care N N 24 30,00 € 136,36 € 67,80 € 234,16 € Adaptado
007
OTD 020E- E EMO Lumback FJ-350 EMO FJ-350 lumback reinforced alta N N 24 30,00 € 136,36 € 65,02 € 231,38 € Adaptado
008
OTD 020E- E THUASNE Lombax THUASNE Lombax Inmo N N 24 30,00 € 136,36 € 74,09 € 240,45 € Adaptado
009
OTD 020E- E THUASNE Lombax THUASNE Lombax dorso N N 24 30,00 € 136,36 € 86,88 € 253,24 € Adaptado
010
OTD 020E- E EMO osteobrace CLS908 EMO osteobrace CLS908 corsé dorsolumbar N N 24 30,00 € 113,79 € 48,76 € 192,55 € Adaptado
011
OTD 020E- E ORLIMAN dorso evotec ORLIMAN dorso evotec forte corto N N 24 30,00 € 115,72 € 49,60 € 195,32 € Adaptado
012 forte corto

OTD 020E- E ORLIMAN dorso evotec ORLIMAN dorso evotec forte alto N N 24 30,00 € 124,80 € 53,48 € 208,28 € Adaptado
013 forte alto

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTD 020E- E ORLIMAN dorso evotec ORLIMAN dorso evotec corto N N 24 30,00 € 65,17 € 27,93 € 123,10 € Adaptado
014 corto

OTD 020E- E ORLIMAN dorso evotec ORLIMAN dorso evotec alto N N 24 30,00 € 71,00 € 30,43 € 131,43 € Adaptado
015 alto
OTD 020E- E THAMERT THAMERT Osteo-med N N 24 30,00 € 136,36 € 86,37 € 252,73 € Adaptado
016
OTD 020E- E EMO Lumback CLS400 / Ortesis de tronco Lumback Infinty Brace / Infinity Brace N N 24 30,00 € 103,97 € 44,56 € 178,53 € Adaptado
017 Infinty Brace CLS450 alta
/ Infinity
Brace alta

OTD 020E- E EMO Ortesis SPK108 Ortesis dorsolumbar Spineback N N 24 30,00 € 136,36 € 86,88 € 253,24 € Adaptado
018 dorsolumbar
Spineback
OTD 020E- E PRIM Corsé de Corsé de inmovilización Spinair 500 N N 24 30,00 € 136,36 € 86,88 € 253,24 € Adaptado
019 inmovilizació
n Spinair 500

OTD 020E- E BAUERFEIND Secutec Dorso, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
501
OTD 020E- E BAUERFEIND Dorsotrain short/long N N 24 30,00 € 136,36 € 137,38 € 303,74 € Adaptado
502
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Unload Classic short/long, requiere mejora del N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
503 paciente
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Immo Plus Classic, requiere mejora del N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
504 paciente
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Support Plus, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
505
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Unload Plus short/long, requiere mejora del N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
506 paciente
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Immo, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
507
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Immo Plus, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
508
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Osteo N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
509
OTD 020E- E BAUERFEIND Softec Dorso short/long, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
510
OTD 020E- E BAUERFEIND Spinova Support Plus Classic N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
511
OTD 020E- E MEDI Spinomed N N 24 30,00 € 136,36 € 100,64 € 267,00 € Adaptado
512
OTD 020E- E MEDI Spinomed Active N N 24 30,00 € 136,36 € 113,64 € 280,00 € Adaptado
513

13 marzo 2023 Página 53 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTD 020E- E OTTO BOCK 50R300 N N 24 30,00 € 136,36 € 137,18 € 303,54 € Adaptado
514
OTD 020E- E OTTO BOCK 50R59 N N 24 30,00 € 136,36 € 72,17 € 238,53 € Adaptado
515
OTD 020E- E ENOVIS OSTEOSTRAP N N 24 30,00 € 136,36 € 79,58 € 245,94 € Adaptado
516 DONJOY
OTD 020E- E Otras ortesis no incluidas en catalogo y que por tener N N 24 30,00 € 136,36 € 146,37 € 312,73 € Adaptado
989 un precio superior al máximo financiado requieren una
aportación del usuario

OTD 030 - Corsé rígido para cifolordosis


OTD 030A G Corsé rígido de corrección progresiva para cifolordosis, N N 12 30,00 € 0,00 € 871,64 € 901,64 € A medida
a medida
OTD 030B G Corsé rígido de corrección progresiva para cifolordosis N N 12 0,00 € 136,36 € 762,55 € 898,91 € A medida
articulado, a medida

OTD 040 - Corsé para escoliosis, a medida


OTD 040A G Corsé de Stagnara o Lyones, a medida N N 12 30,00 € 0,00 € 861,51 € 891,51 € A medida

OTD 040B G Corsé de Cheneau, con almohadillas de presión, a N N 12 30,00 € 0,00 € 925,90 € 955,90 € A medida
medida
OTD 040C G Corsé de Michel, a medida N N 12 30,00 € 0,00 € 800,73 € 830,73 € A medida

OTD 050 - Corsé tipo Boston


OTD 050A G Corsé tipo Boston, en termoplástico con aperturas de N N 12 30,00 € N/P N/P N/P A medida
expansión y almohadillas de presión, con módulo
prefabricado
OTD 050A- E OKM Ortesis de tronco Boston de Uniprox N N 12 30,00 € 0,00 € 362,68 € 392,68 € A medida
501
OTD 050A- E PRIM Prim Boston Brace original N N 12 30,00 € 0,00 € 770,00 € 800,00 € A medida
502
OTD 050A- E THUASNE Módulo New England de Thuasne N N 12 30,00 € 0,00 € 770,00 € 800,00 € A medida
503
OTD 050B G Corsé tipo Boston, en termoplástico con aperturas de N N 12 30,00 € 0,00 € 786,21 € 816,21 € A medida
expansión y almohadillas de presión, talla especial

OTD 050C G Corsé tipo Boston blando N N 12 30,00 € 0,00 € 714,93 € 744,93 € Adaptado

OTD 050D G Corsé tipo Boston, en termoplástico con aperturas de N N 12 30,00 € 0,00 € 799,68 € 829,68 € A medida
expansión y almohadillas de presión, a medida

OTD 060 - Ortesis de uso nocturno

13 marzo 2023 Página 54 de 288


CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE EXOPRÓTESIS

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTD 060A G Ortesis de inclinación lateral de uso nocturno, a medida N N 12 30,00 € 0,00 € 904,45 € 934,45 € A medida

OTD 060B G Corsé de termoplástico con sistema de presión en 3 N N 12 30,00 € 0,00 € 926,43 € 956,43 € A medida
puntos y zonas de expansión de uso nocturno (tipo
Providence o similar), a medida

OTD 070 - Ortesis de Kallabis


OTD 070A G Ortesis de Kallabis de tres puntos N N 12 0,00 € 120,27 € 51,54 € 171,81 € Adaptado

OTD 080 - Ortesis de hiperextensión


OTD 080A G Ortesis de hiperextensión de Jewett N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTD 080A- E Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 0,00 € 130,50 € 160,50 € Adaptado


001
OTD 080A- E OKM Ortesis de tronco Becker (Jewett) de Uniprox, requiere N N 24 30,00 € 0,00 € 166,70 € 196,70 € Adaptado
501 mejora del paciente
OTD 080A- E MEDI Medi 4 Flex N N 24 30,00 € 0,00 € 130,50 € 160,50 € Adaptado
502
OTD 080A- E OTTO BOCK 28R25N N N 24 30,00 € 0,00 € 153,87 € 183,87 € Adaptado
503
OTD 080B G Ortesis de hiperextensión cruciforme N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTD 080B- E Ortesis no clasificada N N 12 30,00 € 0,00 € 174,05 € 204,05 € Adaptado


001
OTD 080B- E OKM Ortesis de tronco hiperextensión de tres puntos de N N 12 30,00 € 0,00 € 174,88 € 204,88 € Adaptado
501 Uniprox, requiere mejora del paciente (modelos OR 01,
OR 03)
OTD 080B- E MEDI Medi 3C N N 12 30,00 € 0,00 € 174,05 € 204,05 € Adaptado
502
OTD 080B- E OTTO BOCK 28R14, requiere mejora del paciente N N 12 30,00 € 0,00 € 177,61 € 207,61 € Adaptado
503
OTD 080B- E OTTO BOCK 28R140N, requiere mejora del paciente N N 12 30,00 € 0,00 € 177,61 € 207,61 € Adaptado
504
OTD 080C G Ortesis de hiperextensión basculante N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTD 080C- E Ortesis no clasificada N N 12 30,00 € 128,14 € 54,92 € 213,06 € Adaptado


001
OTD 080C- E MEDI Medi 4 C, requiere mejora del paciente N N 12 30,00 € 128,14 € 54,92 € 213,06 € Adaptado
501

OTD 090 - Lecho postural


OTD 090A G Lecho postural Denis Browne para escoliosis del N N 12 30,00 € 0,00 € 375,12 € 405,12 € A medida
lactante

13 marzo 2023 Página 55 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTD 090B G Lecho postural en termoplástico, a medida previo molde N N 12 30,00 € 136,36 € 382,24 € 548,60 € A medida

06 03 12 - Ortesis cervicales
OTC 000 - Ortesis cervical semirrígida
OTC 000A G Soporte cervical semirrígido en termoplástico blando con N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
refuerzo, bivalvo, con apoyo mentoniano

OTC 000A- E BAUERFEIND Cerviloc S, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 7,45 € 4,55 € 42,00 € Adaptado
501
OTC 000A- E OKM Collar cervical Philadelphia con apertura por N N 24 30,00 € 4,72 € 4,55 € 39,27 € Adaptado
502 traqueotomía de Uniprox, requiere mejora del paciente

OTC 000A- E MEDI Protect Collar Tracheo N N 24 30,00 € 4,72 € 4,55 € 39,27 € Adaptado
503
OTC 000A- E ENOVIS COLLARIN CALIFORNIA N N 24 30,00 € 7,03 € 4,55 € 41,58 € Adaptado
504 DONJOY
OTC 000A- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 4,72 € 4,55 € 39,27 € Adaptado
989

OTC 010 - Ortesis cervical rígida


OTC 010A G Ortesis cervical rígida en termoplástico, con apoyo N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
occipital y mentoniano regulable o no
OTC 010A- E Ortesis no clasificadas N N 24 30,00 € 0,00 € 25,10 € 55,10 € Adaptado
001
OTC 010A- E OKM Collar cervical Eclipse N N 24 30,00 € 0,00 € 96,80 € 126,80 € Adaptado
501
OTC 010A- E MEDI Vista Multipost Collar N N 24 30,00 € 0,00 € 91,40 € 121,40 € Adaptado
502
OTC 010A- E MEDI Aspen Collar infantil N N 24 30,00 € 0,00 € 25,10 € 55,10 € Adaptado
503
OTC 010A- E OTTO BOCK 50 C 91 N N 24 30,00 € 0,00 € 23,14 € 53,14 € Adaptado
504
OTC 010A- E EMO EMO CCO40 Ortesis cervical con apoyo mentón N N 24 30,00 € 0,00 € 11,83 € 41,83 € Adaptado
505
OTC 010A- E EMO EMO PHI100 Philadelphia ortesis cervical N N 24 30,00 € 0,00 € 39,97 € 69,97 € Adaptado
506
OTC 010A- E EMO EMO PHI120 Philadelphia traq. ortesis cervical N N 24 30,00 € 0,00 € 50,58 € 80,58 € Adaptado
507

06 03 15 - Ortesis cérvico-torácicas
OTT 000 - Ortesis cervical tipo Somi
OTT 000A G Soporte cervical tipo Somi N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OTT 000A- E Soporte cervical tipo Somi, no identificado N N 24 30,00 € 0,00 € 181,32 € 211,32 € Adaptado
002
OTT 000A- E EMO EMO CER600 Socer N N 24 30,00 € 0,00 € 181,32 € 211,32 € Adaptado
501

OTT 010 - Minerva larga


OTT 010A G Minerva larga, a medida previo molde N N 24 30,00 € 0,00 € 511,48 € 541,48 € A medida

OTT 010B G Minerva larga, prefabricada N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OTT 010B- E Otros no clasificados N N 24 30,00 € 0,00 € 267,00 € 297,00 € Adaptado


001
OTT 010B- E MEDI Vista CTO4 N N 24 30,00 € 0,00 € 319,00 € 349,00 € Adaptado
501
OTT 010B- E MEDI Vista CTO N N 24 30,00 € 0,00 € 267,00 € 297,00 € Adaptado
502
OTT 010B- E MEDI Aspen CTO N N 24 30,00 € 0,00 € 319,00 € 349,00 € Adaptado
503
OTT 010B- E EMO EMO CER500 Miocer N N 24 30,00 € 0,00 € 145,70 € 175,70 € Adaptado
504

OTT 020 - Chaleco para halo


OTT 020A G Chaleco para halo N N 24 0,00 € 0,00 € 248,95 € 248,95 € Adaptado

06 03 18 - Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacras
OTS 000 - Corsé de Milwaukee
OTS 000A G Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en cuero y placas N N 12 30,00 € 0,00 € 1.055,43 1.085,43 € A medida
correctoras, a medida
OTS 000B G Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en termoplástico N N 12 30,00 € 0,00 € 720,75 € 750,75 € A medida
y placas correctoras, a medida

OTS 900 - Supraestructura


OTS 900A G Supraestructura de corsé de Milwaukee adaptada a otro N N 12 30,00 € 0,00 € 281,84 € 311,84 € A medida
tipo de corsé

OTS 910 - Cambio de cesta pélvica


OTS 910A G Cesta pélvica en cuero para corsé de Milwaukee, a N N 12 30,00 € 0,00 € 746,32 € 776,32 € A medida
medida
OTS 910B G Cesta pélvica en termoplástico para corsé de N N 12 30,00 € 0,00 € 411,64 € 441,64 € A medida
Milwaukee, a medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

06 06 - Ortesis de miembro superior


06 06 03 - Ortesis de dedos
OSD 000 - Ortesis pasiva para dedo pulgar
OSD 000A G Ortesis pasiva rígida para mantener el pulgar en N N 24 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado
oposición o abducción, prefabricada

OSD 000A- E BAUERFEIND Rhizoloc N N 24 12,00 € 40,22 € 10,05 € 62,27 € Adaptado


501
OSD 000A- E MEDI Rhizomed Soft N N 24 12,00 € 20,44 € 5,11 € 37,55 € Adaptado
502
OSD 000A- E MEDI Rhizomed requiere mejora del paciente N N 24 12,00 € 40,22 € 10,05 € 62,27 € Adaptado
503
OSD 000A- E OTTO BOCK 4085 N N 24 12,00 € 25,66 € 6,41 € 44,07 € Adaptado
504
OSD 000A- E ENOVIS ERGOFORM N N 24 12,00 € 5,73 € 4,55 € 22,28 € Adaptado
505 DONJOY
OSD 000A- E ENOVIS RHIZOFORM N N 24 12,00 € 10,64 € 4,55 € 27,19 € Adaptado
506 DONJOY
OSD 000A- E EMO EMO TMC150 Férula inmov. trapecio-metacarpiana N N 24 12,00 € 31,30 € 7,82 € 51,12 € Adaptado
507
OSD 000A- E EMO EMO MQ405 Ortesis de muñeca con abducción de N N 24 12,00 € 24,81 € 6,20 € 43,01 € Adaptado
508 pulgar
OSD 000A- E EMO EMO MQ705 RIZOGRIP (052026) N N 24 12,00 € 33,62 € 8,40 € 54,02 € Adaptado
509
OSD 000A- E EMO EMO MQ505 Ortesis estabilizadora de pulgar N N 24 12,00 € 25,17 € 6,29 € 43,46 € Adaptado
510
OSD 000B G Ortesis pasiva en termoplástico para mantener el pulgar N N 24 12,00 € 54,98 € 13,75 € 80,73 € A medida
en oposición o abducción, a medida

OSD 010 - Ortesis pasiva para dedo


OSD 010A G Ortesis pasiva rígida para inmovilización de dedo, N N 24 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado
prefabricada
OSD 010A- E Ortesis pasiva rígida para inmovilización de dedo, N N 24 12,00 € 0,00 € 0,00 € 12,00 € Adaptado
001 prefabricada
OSD 010A- E ORTOVETMAN M-700 Muñequera inmovilizador de pulgar ambidiestra N N 24 12,00 € 7,53 € 4,55 € 24,08 € Adaptado
501 Ortovetman, requiere mejora del paciente
OSD 010A- E ORTOVETMAN I/D-700 Muñequera con férula de pulgar elástica abierta N N 24 12,00 € 6,05 € 4,55 € 22,60 € Adaptado
502 Ortovetman (der e izqda.)
OSD 010A- E EMO EMO IF010 Férula inmovilizadora interfalángicas N N 24 12,00 € 3,56 € 4,55 € 20,11 € Adaptado
503
OSD 010A- E EMO EMO IF020 Férula de Stack inyectada N N 24 12,00 € 0,00 € 3,22 € 15,22 € Adaptado
504

13 marzo 2023 Página 58 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSD 010A- E EMO EMO IF030 Férula de Stack moldeada, requiere mejora N N 24 12,00 € 7,53 € 4,55 € 24,08 € Adaptado
505 del paciente
OSD 010A- E EMO EMO IF040 Férula inmovilizadora rana Federica N N 24 12,00 € 1,71 € 4,55 € 18,26 € Adaptado
506
OSD 010A- E EMO EMO IF702 Intergrip Ortesis inmovilizadora N N 24 12,00 € 7,53 € 4,55 € 24,08 € Adaptado
507 interfalángicas, requiere mejora del paciente
OSD 010A- E Ortesis pasiva rígida para inmovilización de dedo, N N 24 12,00 € 6,36 € 4,55 € 22,91 € Adaptado
989 prefabricada, con precio superior a la aportación
OSD 010B G Ortesis pasiva en termoplástico para inmovilización de N N 24 12,00 € 23,48 € 5,87 € 41,35 € A medida
dedo, a medida

OSD 020 - Ortesis activa para dedo pulgar


OSD 020A G Ortesis activa para dedo pulgar, prefabricada N N 12 12,00 € 44,48 € 11,12 € 67,60 € Adaptado

OSD 030 - Ortesis activa flexora/extensora para dedo


OSD 030A G Ortesis activa extensora para dedo N N 12 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSD 030A- E Ortesis activa extensora para dedo no identificada N N 12 12,00 € 21,38 € 5,35 € 38,73 € Adaptado
001
OSD 030A- E EMO EMO IF501 Férula de extensión de dedo N N 12 12,00 € 22,05 € 5,51 € 39,56 € Adaptado
501
OSD 030A- E EMO EMO IF050 Férula progresiva de dedo N N 12 12,00 € 20,73 € 5,18 € 37,91 € Adaptado
502
OSD 030B G Ortesis activa flexora para dedo N N 12 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSD 030B- E Ortesis activa flexora para dedo no identificada N N 12 12,00 € 22,05 € 5,51 € 39,56 € Adaptado
001
OSD 030B- E EMO EMO IF601 Férula de flexión de dedo N N 12 12,00 € 22,05 € 5,51 € 39,56 € Adaptado
501

06 06 06 - Ortesis de mano
OSM 000 - Ortesis pasiva para mantener las articulaciones metacarpofalángicas en una posición determinada

OSM 000A G Ortesis pasiva para mantener las articulaciones N N 24 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado
metacarpofalángicas en una posición determinada,
prefabricada
OSM 000A- E Otras ortesis no clasificadas N N 24 12,00 € 43,01 € 10,75 € 65,76 € Adaptado
001
OSM 000A- E MEDI Medi CTS N N 24 12,00 € 43,01 € 10,75 € 65,76 € Adaptado
501
OSM 000A- E OTTO BOCK 50P10 N N 24 12,00 € 51,86 € 12,96 € 76,82 € Adaptado
502
OSM 000A- E EMO ART100 Ortesis para mano artrítica EMO N N 24 12,00 € 19,70 € 4,93 € 36,63 € Adaptado
503

13 marzo 2023 Página 59 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSM 000B G Ortesis pasiva para mantener las articulaciones N N 24 12,00 € 75,73 € 18,93 € 106,66 € A medida
metacarpofalángicas en una posición determinada, a
medida
OSM 000C G Ortesis pasiva progresiva para llevar las articulaciones N N 24 12,00 € 79,90 € 19,98 € 111,88 € Adaptado
metacarpofalángicas a una posición determinada

OSM 010 - Ortesis activa flexora o extensora de articulaciones metacarpofalángicas


OSM 010A G Ortesis activa extensora de articulaciones N N 24 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado
metacarpofalángicas
OSM 010A- E OKM Ortesis activa DAHO extensora de dedos, de Uniprox, N N 24 12,00 € 79,53 € 19,88 € 111,41 € Adaptado
501 requiere mejora del paciente (DAHO 2D)
OSM 010A- E Otras ortesis OSM 010A no identificadas N N 24 12,00 € 79,53 € 19,88 € 111,41 € Adaptado
989
OSM 010B G Ortesis activa flexora de articulaciones N N 24 12,00 € 80,40 € 20,10 € 112,50 € Adaptado
metacarpofalángicas
OSM 010C G Ortesis activa flexora de articulaciones N N 24 12,00 € 97,86 € 24,47 € 134,33 € Adaptado
metacarpofalángicas y aditamento extensor de dedo/s

OSM 010D G Ortesis activa extensora de articulaciones N N 24 12,00 € 99,56 € 24,89 € 136,45 € Adaptado
metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor del
pulgar
OSM 010E G Ortesis activa flexora de articulaciones N N 24 12,00 € 99,56 € 24,89 € 136,45 € Adaptado
metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor del
pulgar

06 06 12 - Ortesis de muñeca y mano


OSN 000 - Ortesis pasiva de muñeca
OSN 000A G Ortesis pasiva de muñeca N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSN 000A- E BAUERFEIND Manuloc, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 22,98 € 5,75 € 58,73 € Adaptado
501
OSN 000A- E BAUERFEIND Manutrain, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 22,98 € 5,75 € 58,73 € Adaptado
502
OSN 000A- E ORTOVETMAN D/I -500 Muñequera inmovilizadora con fleje palmar corta N N 24 30,00 € 0,00 € 4,24 € 34,24 € Adaptado
503 Ortovetman (der o izqda.)
OSN 000A- E ORTOVETMAN M-200/300 Muñequera inmovilizadora con férula palmar ambidiestra N N 24 30,00 € 10,29 € 4,55 € 44,84 € Adaptado
504 Ortovetman
OSN 000A- E ORTOVETMAN M-201/301 Muñequera inmovilizadora con férula palmar corta N N 24 30,00 € 1,31 € 4,55 € 35,86 € Adaptado
505 ambidiestra Ortovetman
OSN 000A- E OTTO BOCK 50 P13 N N 24 30,00 € 17,89 € 4,55 € 52,44 € Adaptado
506
OSN 000A- E OTTO BOCK 4055, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 22,98 € 5,75 € 58,73 € Adaptado
507

13 marzo 2023 Página 60 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSN 000A- E OTTO BOCK 4058, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 22,98 € 5,75 € 58,73 € Adaptado
508
OSN 000A- E ENOVIS RESPIFORM N N 24 30,00 € 9,76 € 4,55 € 44,31 € Adaptado
509 DONJOY
OSN 000A- E ENOVIS RESPIFORM + N N 24 30,00 € 11,19 € 4,55 € 45,74 € Adaptado
510 DONJOY
OSN 000A- E ENOVIS DUOFORM N N 24 30,00 € 11,21 € 4,55 € 45,76 € Adaptado
511 DONJOY
OSN 000A- E ENOVIS DUOFORM+ N N 24 30,00 € 13,17 € 4,55 € 47,72 € Adaptado
512 DONJOY
OSN 000A- E ENOVIS CARPAFORM N N 24 30,00 € 17,66 € 4,55 € 52,21 € Adaptado
513 DONJOY
OSN 000A- E EMO EMO MN500 Férula inmovilizadora de muñeca de N N 24 30,00 € 19,95 € 4,99 € 54,94 € Adaptado
514 polietileno
OSN 000A- E EMO EMO MQ401 Ortesis inmovilizadora de muñeca N N 24 30,00 € 4,29 € 4,55 € 38,84 € Adaptado
515
OSN 000A- E EMO EMO MQ410 Ortesis inmovilizadora de muñeca bilateral N N 24 30,00 € 17,44 € 4,55 € 51,99 € Adaptado
516
OSN 000A- E EMO EMO MQ403 Ortesis inmovilizadora de muñeca N N 24 30,00 € 6,71 € 4,55 € 41,26 € Adaptado
517 ajustable
OSN 000A- E EMO EMO MQ701 MANUGRIP (052025) N N 24 30,00 € 20,52 € 5,13 € 55,65 € Adaptado
518
OSN 000A- E EMO EMO MQ01A Ortesis de muñeca con fleje palmar N N 24 30,00 € 7,43 € 4,55 € 41,98 € Adaptado
519
OSN 000A- E EMO EMO MQ501 Ortesis inmovilizadora de muñeca N N 24 30,00 € 13,74 € 4,55 € 48,29 € Adaptado
520
OSN 000A- E EMO EMO MQ521 Inmovilizadora de muñeca bilateral N N 24 30,00 € 11,88 € 4,55 € 46,43 € Adaptado
521
OSN 000A- E EMO EMO MQ591 ClockFit Inmovilizadora de muñeca N N 24 30,00 € 22,78 € 5,69 € 58,47 € Adaptado
522
OSN 000A- E EMO KMQ401 KIDS INMOVILIZADORA DE MUÑECA EMO N N 24 30,00 € 7,89 € 4,55 € 42,44 € Adaptado
523 KIDS

OSN 010 - Ortesis activa de muñeca


OSN 010A G Ortesis activa de muñeca N N 18 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSN 010A- E Ortesis activa de muñeca no identificada N N 18 30,00 € 68,14 € 17,04 € 115,18 € Adaptado
002
OSN 010A- E EMO EMO TE100 Tremend férula temblor esencial N N 18 30,00 € 68,14 € 17,04 € 115,18 € Adaptado
501
OSN 020 - Ortesis activa flexora o extensora de las articulaciones metacarpofalángicas con estabilización de la articulación de la muñeca

13 marzo 2023 Página 61 de 288


CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE EXOPRÓTESIS

Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSN 020A G Ortesis activa flexora de las articulaciones N N 18 30,00 € 122,91 € 30,73 € 183,64 € Adaptado
metacarpofalángicas con estabilización de la articulación
de la muñeca
OSN 020B G Ortesis activa extensora de las articulaciones N N 18 30,00 € 89,15 € 22,29 € 141,44 € Adaptado
metacarpofalángicas con estabilización de la articulación
de la muñeca

OSN 020B- E Ortesis activa extensora de las articulaciones N N 18 30,00 € 89,15 € 22,29 € 141,44 € Adaptado
001 metacarpofalángicas con estabilización de la articulación
de la muñeca no identificada
OSN 020B G Ortesis activa extensora de las articulaciones N N 18 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
metacarpofalángicas con estabilización de la articulación
de la muñeca

OSN 020B- E EMO EMO MN600 Ortesis de Thomas N N 18 30,00 € 113,92 € 28,48 € 172,40 € Adaptado
502

06 06 13 - Ortesis de muñeca, mano y dedos


OSU 000 - Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s
OSU 000A G Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s, prefabricada N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSU 000A- E Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 29,00 € 7,25 € 66,25 € Adaptado


001
OSU 000A- E BAUERFEIND Manuloc Long Plus N N 24 30,00 € 53,47 € 13,37 € 96,84 € Adaptado
501
OSU 000A- E BAUERFEIND Manuloc Rhizo N N 24 30,00 € 47,29 € 11,82 € 89,11 € Adaptado
502
OSU 000A- E BAUERFEIND Manuloc Rhizo Long N N 24 30,00 € 47,29 € 11,82 € 89,11 € Adaptado
503
OSU 000A- E BAUERFEIND Manuloc Rhizo Long Plus N N 24 30,00 € 59,22 € 14,80 € 104,02 € Adaptado
504
OSU 000A- E OKM Ortesis pasiva DAHO de soporte para muñeca, mano y N N 24 30,00 € 67,58 € 16,89 € 114,47 € Adaptado
505 dedos, de Uniprox requiere mejora del paciente
(modelos DAHO 4 y 4P)
OSU 000A- E MEDI Manumed Active N N 24 30,00 € 50,53 € 12,63 € 93,16 € Adaptado
506
OSU 000A- E MEDI Medi Wrist Support N N 24 30,00 € 38,05 € 9,51 € 77,56 € Adaptado
507
OSU 000A- E MEDI Manumed N N 24 30,00 € 46,06 € 11,51 € 87,57 € Adaptado
508
OSU 000A- E MEDI Manumed Rfx N N 24 30,00 € 53,65 € 13,41 € 97,06 € Adaptado
509
OSU 000A- E MEDI Manumed T N N 24 30,00 € 48,18 € 12,05 € 90,23 € Adaptado
510

13 marzo 2023 Página 62 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSU 000A- E MEDI Manumed Active E + Motion N N 24 30,00 € 50,53 € 12,63 € 93,16 € Adaptado
511
OSU 000A- E MEDI Protec Manu Active N N 24 30,00 € 29,00 € 7,25 € 66,25 € Adaptado
512
OSU 000A- E MEDI Manumed Kidz N N 24 30,00 € 34,67 € 8,67 € 73,34 € Adaptado
513
OSU 000A- E ORTOVETMAN M-500 Ortesis inmovilizadora de muñeca y pulgar Ortovetman N N 24 30,00 € 64,23 € 16,06 € 110,29 € Adaptado
514
OSU 000A- E OTTO BOCK 50P11 requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 69,76 € 17,44 € 117,20 € Adaptado
515
OSU 000A- E ENOVIS DIGIFORM N N 24 30,00 € 34,41 € 8,60 € 73,01 € Adaptado
516 DONJOY
OSU 000A- E ENOVIS DIGIFORM + N N 24 30,00 € 49,59 € 12,40 € 91,99 € Adaptado
517 DONJOY
OSU 000A- E ENOVIS POLYFORM N N 24 30,00 € 47,72 € 11,93 € 89,65 € Adaptado
518 DONJOY
OSU 000A- E EMO EMO DQ150 Férula de De Quervain forrada N N 24 30,00 € 45,08 € 11,27 € 86,35 € Adaptado
519
OSU 000A- E EMO EMO MN100 Férula postural de mano plana N N 24 30,00 € 62,83 € 15,71 € 108,54 € Adaptado
520
OSU 000A- E EMO EMO MN200 Férula postural de mano funcional N N 24 30,00 € 60,54 € 15,14 € 105,68 € Adaptado
521
OSU 000A- E EMO EMO MN300 Férula de mano de control posicional N N 24 30,00 € 49,48 € 12,37 € 91,85 € Adaptado
522
OSU 000A- E EMO EMO MN315 F. de mano de control posicional con N N 24 30,00 € 57,14 € 14,29 € 101,43 € Adaptado
523 pulgar
OSU 000A- E EMO EMO MQ415 Ortesis de muñeca con abducción de N N 24 30,00 € 41,62 € 10,41 € 82,03 € Adaptado
524 pulgar con fleje palmar
OSU 000A- E EMO EMO MQ515 Ortesis estab. de pulgar con fleje palmar N N 24 30,00 € 43,29 € 10,82 € 84,11 € Adaptado
525
OSU 000A- E EMO EMO MQ595 ClockFit Inmovilizadora de muñeca y N N 24 30,00 € 51,49 € 12,87 € 94,36 € Adaptado
526 pulgar
OSU 000A- E No procede Ortesis que requiere mejora N N 24 30,00 € 67,58 € 16,89 € 114,47 € Adaptado
989
OSU 000B G Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s, a medida N N 24 30,00 € 101,08 € 25,27 € 156,35 € A medida

OSU 010 - Ortesis activa de muñeca, mano y dedo/s


OSU 010A G Ortesis activa para flexión dorsal de muñeca, extensión N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
o flexión de articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas, con o sin dispositivo abductor del pulgar,
prefabricada

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSU 010A- E OKM Ortesis activa Daho de Uniprox, varios modelos que N N 12 30,00 € 155,72 € 38,93 € 224,65 € Adaptado
501 requieren mejora del paciente (DAHO
1,21,22,23,24,26,3 y 31)
OSU 010A- E Otras ortesis activas OSU 010A no identificadas N N 12 30,00 € 155,72 € 38,93 € 224,65 € Adaptado
989
OSU 010B G Ortesis activa para flexión dorsal de muñeca, extensión N N 12 30,00 € 247,86 € 61,96 € 339,82 € A medida
o flexión de articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas, con o sin dispositivo abductor del pulgar,
a medida

06 06 15 - Ortesis de codo
OSC 000 - Ortesis pasiva de codo
OSC 000A G Ortesis pasiva de codo sin articulación, prefabricada N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSC 000A- E Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 3,00 € 4,55 € 37,55 € Adaptado


001
OSC 000A- E BAUERFEIND Epitrain N N 24 30,00 € 44,47 € 11,12 € 85,59 € Adaptado
501
OSC 000A- E MEDI Epicomed E + Motion N N 24 30,00 € 28,40 € 7,10 € 65,50 € Adaptado
502
OSC 000A- E MEDI Epicomed Medi N N 24 30,00 € 26,42 € 6,61 € 63,03 € Adaptado
503
OSC 000A- E MEDI Protect Epi Medi N N 24 30,00 € 3,00 € 4,55 € 37,55 € Adaptado
504
OSC 000A- E OTTO BOCK 50A7 N N 24 30,00 € 26,10 € 6,52 € 62,62 € Adaptado
505
OSC 000A- E ENOVIS EPIFORCE N N 24 30,00 € 30,69 € 7,67 € 68,36 € Adaptado
506 DONJOY
OSC 000B G Ortesis pasiva de codo sin articulación, a medida N N 24 30,00 € 127,84 € 31,96 € 189,80 € A medida

OSC 010 - Ortesis activa de codo


OSC 010A G OSC 010A Ortesis activa de codo para flexión y/o N N 18 30,00 € 115,71 € 28,93 € 331,72 € Adaptado
extensión con articulación regulable incluida,
prefabricada
OSC 010A- E Ortesis no clasificada N N 18 30,00 € 115,71 € 28,93 € 174,64 € Adaptado
001
OSC 010A- E MEDI Medi Epico Active N N 18 30,00 € 115,71 € 28,93 € 174,64 € Adaptado
501
OSC 010A- E MEDI Medi Epico Roms N N 18 30,00 € 131,26 € 32,81 € 194,07 € Adaptado
502
OSC 010A- E MEDI Medi Epico Roms Kidz N N 18 30,00 € 91,79 € 22,95 € 144,74 € Adaptado
503

13 marzo 2023 Página 64 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSC 010A- E ORTOVETMAN CR-100 Ortesis de codo y control flexo extensión Ortovetman N N 18 30,00 € 92,49 € 23,12 € 145,61 € Adaptado
504
OSC 010A- E ORTOVETMAN CR-101 Ortesis de codo y mano articulada ambidiestra N N 18 30,00 € 98,18 € 24,55 € 152,73 € Adaptado
505 Ortovetman
OSC 010A- E EMO EMO CD600 Ortesis control flexo-extensión de codo N N 18 30,00 € 88,35 € 22,09 € 140,44 € Adaptado
506
OSC 010A- E EMO EMO BR20 ORTEC Brace articulado N N 18 30,00 € 130,08 € 32,52 € 192,60 € Adaptado
507
OSC 010A G OSC 010A Ortesis activa de codo para flexión y/o N N 18 30,00 € 219,56 € 54,89 € 304,45 € Adaptado
extensión con articulación regulable incluida,
prefabricada
OSC 010B G OSC 010B Ortesis activa de codo para flexión y/o N N 18 30,00 € 246,10 € 61,53 € 337,63 € A medida
extensión, a medida (Prescribir además una articulación
regulable a elección)

06 06 20 - Ortesis de antebrazo
OSA 000 - Ortesis pasiva de antebrazo
OSA 000A G Ortesis pasiva de antebrazo, prefabricada N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSA 000A- E BAUERFEIND Manuloc Long N N 24 30,00 € 44,36 € 11,09 € 85,45 € Adaptado
501
OSA 000A- E EMO EMO FAB20 Antebraquial minibrace N N 24 30,00 € 45,48 € 11,37 € 86,85 € Adaptado
502
OSA 000A- E EMO EMO FAB10 Antebraquial minibrace con teja N N 24 30,00 € 45,48 € 11,37 € 86,85 € Adaptado
503
OSA 000A- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989
OSA 000B G Ortesis pasiva de antebrazo, a medida N N 24 30,00 € 101,30 € 25,32 € 156,62 € A medida

06 06 24 - Ortesis de hombro y codo


OSB 000 - Ortesis pasiva de brazo
OSB 000A G Ortesis pasiva para inmovilización ósea de brazo en N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
termoplástico, prefabricada
OSB 000A- E Otras ortesis N N 24 30,00 € 48,11 € 12,03 € 90,14 € Adaptado
001
OSB 000A- E MEDI Medi Humeral Fracture Brace N N 24 30,00 € 48,11 € 12,03 € 90,14 € Adaptado
501
OSB 000A- E EMO EMO FBR10 Brace de húmero N N 24 30,00 € 70,31 € 17,58 € 117,89 € Adaptado
502
OSB 000B G Ortesis pasiva para inmovilización ósea de brazo en N N 24 30,00 € 0,00 € 190,83 € 220,83 € A medida
termoplástico, a medida

13 marzo 2023 Página 65 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

06 06 27 - Ortesis de hombro, codo y muñeca


OSH 000 - Ortesis pasiva de hombro, codo y muñeca, sin articulación
OSH 000A G Ortesis pasiva para mantener hombro, codo y muñeca N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
en una posición determinada
OSH 000A- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 45,36 € 11,34 € 86,70 € Adaptado
001
OSH 000A- E BAUERFEIND Omoloc N N 24 30,00 € 50,22 € 12,55 € 92,77 € Adaptado
501
OSH 000A- E MEDI Medi Sas Comfort N N 24 30,00 € 105,31 € 26,33 € 161,64 € Adaptado
502
OSH 000A- E MEDI Medi Sas 15 N N 24 30,00 € 61,63 € 15,41 € 107,04 € Adaptado
503
OSH 000A- E MEDI Medi Sas 45 N N 24 30,00 € 67,04 € 16,76 € 113,80 € Adaptado
504
OSH 000A- E MEDI Medi Salk N N 24 30,00 € 90,29 € 22,57 € 142,86 € Adaptado
505
OSH 000A- E MEDI Medi SLK 90 N N 24 30,00 € 90,72 € 22,68 € 143,40 € Adaptado
506
OSH 000A- E OTTO BOCK 50A11 N N 24 30,00 € 168,15 € 42,04 € 240,19 € Adaptado
507
OSH 000A- E ENOVIS ULTRASLING PRO N N 24 30,00 € 86,74 € 21,69 € 138,43 € Adaptado
508 DONJOY
OSH 000A- E ENOVIS ULTRASLING PRO ER 15 GRADOS N N 24 30,00 € 86,74 € 21,69 € 138,43 € Adaptado
509 DONJOY
OSH 000A- E ENOVIS ULTRASLING PRO ER 30 GRADOS N N 24 30,00 € 86,74 € 21,69 € 138,43 € Adaptado
510 DONJOY
OSH 000A- E ENOVIS ULTRASLING PRO ABDUCCIÓN 45 o 60 GRADOS N N 24 30,00 € 86,74 € 21,69 € 138,43 € Adaptado
511 DONJOY
OSH 000A- E EMO EMO HAM101 Hamaca braquial bilateral N N 24 30,00 € 18,38 € 4,59 € 52,97 € Adaptado
512
OSH 000A- E EMO EMO SH150 Ortesis inmovilizadora de hombro N N 24 30,00 € 14,03 € 4,55 € 48,58 € Adaptado
513
OSH 000A- E EMO EMO SAB15 Ortesis de abducción de hombro N N 24 30,00 € 68,89 € 17,22 € 116,11 € Adaptado
514
OSH 000A- E EMO EMO ROTA90 Ortesis de rotación de hombro N N 24 30,00 € 69,82 € 17,46 € 117,28 € Adaptado
515
OSH 000A- E EMO SLG100 EMO-Sling N N 24 30,00 € 7,02 € 4,55 € 41,57 € Adaptado
516
OSH 000A- E EMO SLG200 EMO-Sling transpirable N N 24 30,00 € 10,08 € 4,55 € 44,63 € Adaptado
517
OSH 000A- E EMO KSP401 KIDS SOPORTE DE ANTEBRAZO EMO KIDS N N 24 30,00 € 4,56 € 4,55 € 39,11 € Adaptado
518

13 marzo 2023 Página 66 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSH 000A- E EMO KSH401 KIDS INMOVILIZADOR DE HOMBRO EMO N N 24 30,00 € 15,01 € 4,55 € 49,56 € Adaptado
519 KIDS
OSH 000A- E EMO SLG100 SLING PEDIATRICO EMO KIDS N N 24 30,00 € 6,58 € 4,55 € 41,13 € Adaptado
520
OSH 000B G Ortesis pasiva para subluxación de hombro N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSH 000B- E Otras ortesis pasiva para subluxación de hombro N N 24 30,00 € 10,15 € 4,55 € 44,70 € Adaptado
001
OSH 000B- E BAUERFEIND Omotrain N N 24 30,00 € 66,18 € 16,55 € 112,73 € Adaptado
501
OSH 000B- E BAUERFEIND Omotrain S N N 24 30,00 € 54,26 € 13,56 € 97,82 € Adaptado
502
OSH 000B- E MEDI Omomed Medi N N 24 30,00 € 40,36 € 10,09 € 80,45 € Adaptado
503
OSH 000B- E MEDI Shoulder Sling N N 24 30,00 € 24,19 € 6,05 € 60,24 € Adaptado
504
OSH 000B- E MEDI Medi Clavicle Support Kidz N N 24 30,00 € 21,07 € 5,27 € 56,34 € Adaptado
505
OSH 000B- E MEDI Protect Sis N N 24 30,00 € 10,15 € 4,55 € 44,70 € Adaptado
506
OSH 000B- E MEDI Medi Armschlinge N N 24 30,00 € 18,83 € 4,71 € 53,54 € Adaptado
507
OSH 000B- E MEDI Shoulder Sling Kidz Medi N N 24 30,00 € 20,03 € 5,01 € 55,04 € Adaptado
508
OSH 000B- E MEDI Armschlinge kidz N N 24 30,00 € 4,30 € 4,55 € 38,85 € Adaptado
509
OSH 000B- E ORTOVETMAN 2801-2802 Soporte de hombro Ortovetman (lado derecho o N N 24 30,00 € 19,31 € 4,83 € 54,14 € Adaptado
510 izquierdo)
OSH 000B- E OTTO BOCK 5055 N N 24 30,00 € 69,64 € 17,41 € 117,05 € Adaptado
511
OSH 000B- E OTTO BOCK 5065N, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 74,53 € 18,63 € 123,16 € Adaptado
512
OSH 000B- E ENOVIS IMMOSCAP II N N 24 30,00 € 35,63 € 8,91 € 74,54 € Adaptado
513 DONJOY
OSH 000B- E EMO EMO SH01A Ortesis de hombro N N 24 30,00 € 29,46 € 7,37 € 66,83 € Adaptado
514

OSH 010 - Ortesis de hombro, codo y muñeca, con articulaciones


OSH 010A G Ortesis pasiva de hombro, codo y muñeca con N N 24 30,00 € 212,90 € 53,22 € 296,12 € Adaptado
articulación de codo
OSH 010B G Ortesis multiarticulada pasiva para control de N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
articulaciones de hombro, codo y muñeca

OSH 010B- E BAUERFEIND Secutec Omo N N 24 30,00 € 177,44 € 44,36 € 251,80 € Adaptado
501

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSH 010B- E ENOVIS ULTRASLING QUADRANT N N 24 30,00 € 331,14 € 82,79 € 443,93 € Adaptado
502 DONJOY
OSH 010B- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 166,54 € 41,63 € 238,17 € Adaptado
989
OSH 010C G Ortesis multiarticulada activa para control de N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
articulaciones de hombro, codo y muñeca

OSH 010C- E Ortesis multiarticulada activa para control de N N 24 30,00 € 482,58 € 120,65 € 633,23 € Adaptado
002 articulaciones de hombro no identificadas
OSH 010C- E EMO EMO SHL900 EMO Shoulder Ortesis articulada de N N 24 30,00 € 482,58 € 120,65 € 633,23 € Adaptado
501 hombro

OSH 020 - Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial, obstétrica o infantil
OSH 020A G Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial, N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
obstétrica o infantil, prefabricada
OSH 020A- E Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial, N N 12 30,00 € 93,64 € 23,41 € 147,05 € Adaptado
002 obstétrica no identificados
OSH 020A- E EMO EMO LIF500 Lifter Ortesis de soporte braquial N N 12 30,00 € 93,64 € 23,41 € 147,05 € Adaptado
501
OSH 020A- E EMO EMO LIF600 Lifter Ortesis de soporte braquial antebrazo N N 12 30,00 € 86,64 € 21,66 € 138,30 € Adaptado
502
OSH 020B G Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial, N N 12 30,00 € 251,76 € 62,94 € 344,70 € A medida
obstétrica o infantil, a medida

06 06 36 - Articulaciones de codo
OSO 000 - Articulación de codo
OSO 000A G Articulación de codo mecánica monocéntrica N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSO 000A- E OKM Articulación de codo monocéntrica OKM N N 24 0,00 € 0,00 € 45,20 € 45,20 € Adaptado
501
OSO 000A- E EMO EMO FCD10 Articulación monocéntrica de codo N N 24 0,00 € 0,00 € 60,83 € 60,83 € Adaptado
502
OSO 000A- E EMO EMO FCD35 Articulación libre de codo N N 24 0,00 € 0,00 € 57,28 € 57,28 € Adaptado
503
OSO 000A- E No procede Otras articulaciones de codo monocéntricas no N N 24 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
989 identificadas
OSO 000B G Articulación de codo mecánica policéntrica N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSO 000B- E OKM Articulación de codo policéntrica OKM N N 24 0,00 € 0,00 € 30,36 € 30,36 € Adaptado
501
OSO 000B- E EMO EMO FCD20 Articulación policéntrica de codo N N 24 0,00 € 0,00 € 107,72 € 107,72 € Adaptado
502

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OSO 000B- E Otras articulaciones de codo policéntricas no N N 24 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
989 identificadas
OSO 000C G Articulación de codo tipo tornillo sin fin N N 24 0,00 € 0,00 € 79,50 € 79,50 € Adaptado

OSO 000D G Articulación de codo tipo cremallera o rueda dentada N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OSO 000D- E Articulación de codo tipo cremallera o rueda dentada no N N 24 0,00 € 0,00 € 75,66 € 75,66 € Adaptado
002 identificada
OSO 000D- E EMO EMO FCD30 Articulación progresiva de codo N N 24 0,00 € 0,00 € 117,06 € 117,06 € Adaptado
502
OSO 000E G Articulación de codo dinámica y activa N N 24 0,00 € 0,00 € 331,57 € 331,57 € Adaptado

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06 12 - Ortesis de miembro inferior


06 12 06 - Ortesis de tobillo y pie (tibiales)
OIT 000 - Ortesis posterior pasiva tibial
OIT 000A G Ortesis posterior pasiva tibial N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIT 000A- E OKM Férula posterior antequino nocturna de Uniprox, requiere N N 24 30,00 € 0,00 € 93,69 € 123,69 € Adaptado
501 mejora del paciente
OIT 000A- E OTTO BOCK 50S20-1 N N 24 30,00 € 0,00 € 67,58 € 97,58 € Adaptado
502
OIT 000A- E ENOVIS PODOUS BOOT, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 0,00 € 96,42 € 126,42 € Adaptado
503 DONJOY
OIT 000A- E ENOVIS PLANTAR FASCITIS NIGHT SPLINT, requiere mejora N N 24 30,00 € 0,00 € 96,42 € 126,42 € Adaptado
504 DONJOY del paciente
OIT 000A- E EMO EMO PS200 Ortesis postural antidecúbito de talón N N 24 30,00 € 0,00 € 95,55 € 125,55 € Adaptado
505
OIT 000A- E EMO EMO PS300 Fasciplant N N 24 30,00 € 0,00 € 93,45 € 123,45 € Adaptado
506
OIT 000A- E EMO EMO PS600 Multiposicional Ortesis de pie N N 24 30,00 € 0,00 € 96,13 € 126,13 € Adaptado
507
OIT 000A- E EMO EMO PS900 Ortesis postural de pierna, requiere mejora N N 24 30,00 € 0,00 € 96,42 € 126,42 € Adaptado
508 del paciente
OIT 000A- E Otras ortesis posteriores tibiales N N 24 30,00 € 0,00 € 96,42 € 126,42 € Adaptado
989

OIT 010 - Ortesis de Denis Browne


OIT 010A G Ortesis Denis Browne, para menores de 3 años N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
(Prescribir además un botín o bota)
OIT 010A- E Otros OIT 010A no identificados N N 24 30,00 € 20,24 € 5,06 € 55,30 € Adaptado
002
OIT 010A- E EMO FC050 Kids Ferula de Sabel EMO KIDS, requiere N N 24 30,00 € 2.028,80 € 507,20 € 2.566,00 € Adaptado
501 mejora del paciente
OIT 010A- E EMO FC100 Denis Browne EMO KIDS N N 24 30,00 € 20,04 € 5,01 € 55,05 € Adaptado
502
OIT 010A- E EMO FC100L Denis Browne perfil bajo EMO KIDS, requiere N N 24 30,00 € 20,29 € 5,07 € 55,36 € Adaptado
503 mejora del paciente
OIT 010A- E EMO FC100E Denis Browne extensible EMO KIDS, requiere N N 24 30,00 € 20,29 € 5,07 € 55,36 € Adaptado
504 mejora del paciente
OIT 010A- E EMO FC100LE Denis Browne perfil bajo extensible EMO N N 24 30,00 € 20,29 € 5,07 € 55,36 € Adaptado
505 KIDS, requiere mejora del pacinete
OIT 010B G Ortesis Denis Browne articulada, para menores de 3 N N 24 30,00 € 48,39 € 12,10 € 90,49 € Adaptado
años (Prescribir además un botín o bota)

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OIT 020 - Botín multiarticulado


OIT 020A G Botín multiarticulado (unidad) N N 12 30,00 € 59,01 € 14,75 € 103,76 € Adaptado

OIT 030 - Ortesis para inmovilización de la articulación tibio-tarsiana


OIT 030A G Ortesis no articulada para inmovilización medio-lateral y N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
de la flexo-extensión de la articulación tibio-tarsiana

OIT 030A- E BAUERFEIND Caligaloc, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 58,18 € 14,55 € 102,73 € Adaptado
501
OIT 030A- E MEDI Protect Rom Walker N N 24 30,00 € 55,18 € 13,80 € 98,98 € Adaptado
502
OIT 030A- E MEDI Protec Walker Boot y Protec Walker Boot Short N N 24 30,00 € 30,48 € 7,62 € 68,10 € Adaptado
503
OIT 030A- E MEDI Protect Air Walker Boot N N 24 30,00 € 42,44 € 10,61 € 83,05 € Adaptado
504
OIT 030A- E MEDI Protect Cat Walker y Cat Walker Short N N 24 30,00 € 50,24 € 12,56 € 92,80 € Adaptado
505
OIT 030A- E MEDI Medi Walker Boot Kidz N N 24 30,00 € 50,19 € 12,55 € 92,74 € Adaptado
506
OIT 030A- E OTTO BOCK 50S19 N N 24 30,00 € 52,50 € 13,13 € 95,63 € Adaptado
507
OIT 030A- E OTTO BOCK 50S12-1, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 58,18 € 14,55 € 102,73 € Adaptado
508
OIT 030A- E OTTO BOCK 50S14-1, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 58,18 € 14,55 € 102,73 € Adaptado
509
OIT 030A- E ENOVIS AIRCAST AIR SPORT N N 24 30,00 € 39,84 € 9,96 € 79,80 € Adaptado
510 DONJOY
OIT 030A- E EMO EMO W100 Walker fijo corto N N 24 30,00 € 45,36 € 11,34 € 86,70 € Adaptado
511
OIT 030A- E EMO EMO W110 Walker fijo alto N N 24 30,00 € 45,48 € 11,37 € 86,85 € Adaptado
512
OIT 030A- E EMO EMO W305 Walker bivalvo fijo neumático corto, requiere N N 24 30,00 € 58,18 € 14,55 € 102,73 € Adaptado
513 mejora del paciente
OIT 030A- E EMO EMO W315 Walker bivalvo fijo neumático, requiere N N 24 30,00 € 58,18 € 14,55 € 102,73 € Adaptado
514 mejora del paciente
OIT 030A- E EMO EMO TB350 Ortesis estabilizadora de tobillo con N N 24 30,00 € 27,78 € 6,94 € 64,72 € Adaptado
515 articulación
OIT 030A- E EMO EMO TB400 Ortesis inmovilizadora de tobillo N N 24 30,00 € 37,32 € 9,33 € 76,65 € Adaptado
516
OIT 030A- E EMO EMO TB600 Ortesis inmovilizadora de tobillo polietileno N N 24 30,00 € 40,63 € 10,16 € 80,79 € Adaptado
517
OIT 030A- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 42,44 € 10,61 € 83,05 € Adaptado
989

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iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

OIT 040 - Ortesis tibial de marcha en descarga


OIT 040A G Ortesis tibial de marcha en descarga N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIT 040A- E Ortesis tibial de marcha en descarga N N 24 30,00 € 166,74 € 41,68 € 238,42 € Adaptado
002
OIT 040A- E OTTO BOCK 28F10, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 166,74 € 41,68 € 238,42 € Adaptado
502
OIT 040A- E EMO EMO W210 Walker alto con articulación N N 24 30,00 € 96,44 € 24,11 € 150,55 € Adaptado
503
OIT 040A- E EMO EMO W215 Walker alto con articulación y neumático N N 24 30,00 € 120,57 € 30,14 € 180,71 € Adaptado
504

OIT 050 - Ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio-tarsiana


OIT 050A G Ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio- N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
tarsiana con dos hemivalvas y cámara de aire o gel

OIT 050A- E ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 10,55 € 4,55 € 45,10 € Adaptado


001
OIT 050A- E BAUERFEIND Airloc N N 24 30,00 € 36,36 € 9,09 € 75,45 € Adaptado
501
OIT 050A- E MEDI Medi Ankle Sport Brace N N 24 30,00 € 10,55 € 4,55 € 45,10 € Adaptado
502
OIT 050A- E MEDI Protect Ankle Lace up N N 24 30,00 € 0,00 € 2,10 € 32,10 € Adaptado
503
OIT 050A- E ENOVIS AIRCAST AIRLIFT N N 24 30,00 € 21,57 € 5,39 € 56,96 € Adaptado
504 DONJOY
OIT 050A- E ENOVIS AIRCAST AIRHEEL N N 24 30,00 € 23,54 € 5,89 € 59,43 € Adaptado
505 DONJOY
OIT 050A- E ENOVIS AIRCAST AIR-STIRRUP II N N 24 30,00 € 28,82 € 7,21 € 66,03 € Adaptado
506 DONJOY
OIT 050A- E ENOVIS AIRCAST AIR-STIRRUP UNIVERSE N N 24 30,00 € 24,56 € 6,14 € 60,70 € Adaptado
507 DONJOY
OIT 050A- E ENOVIS FUSIOLIGHT N N 24 30,00 € 19,88 € 4,97 € 54,85 € Adaptado
508 DONJOY
OIT 050A- E EMO EMO TB300 Ortesis estabilizadora de tobillo almohadilla N N 24 30,00 € 8,60 € 4,55 € 43,15 € Adaptado
509 con memoria
OIT 050B G Ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio- N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 51,73 € Adaptado
tarsiana con sistema de contención

OIT 050B- E Ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio- N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
001 tarsiana con sistema de contención.
OIT 050B- E BAUERFEIND Malleotrain, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 17,18 € 4,55 € 51,73 € Adaptado
501

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIT 050B- E BAUERFEIND Malleotrain S, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 17,18 € 4,55 € 51,73 € Adaptado
502
OIT 050B- E BAUERFEIND Malleotrain S open heel, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 17,18 € 4,55 € 51,73 € Adaptado
503
OIT 050B- E BAUERFEIND Malleotrain plus, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 17,18 € 4,55 € 51,73 € Adaptado
504
OIT 050B- E MEDI M Step N N 24 30,00 € 14,45 € 4,55 € 49,00 € Adaptado
505
OIT 050B- E MEDI M Step Kidz N N 24 30,00 € 14,39 € 4,55 € 48,94 € Adaptado
506
OIT 050B- E ORTOVETMAN 2404 Tobillera estabilizadora con placas Ortovetman N N 24 30,00 € 2,65 € 4,55 € 37,20 € Adaptado
507
OIT 050B G Ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio- N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
tarsiana con sistema de contención

OIT 050B- E OTTO BOCK 50S3, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 17,18 € 4,55 € 51,73 € Adaptado
508
OIT 050B- E ENOVIS MALLEOFORCE TOBILLO N N 24 30,00 € 14,68 € 4,55 € 49,23 € Adaptado
509 DONJOY
OIT 050B- E ENOVIS STRAPILAX TOBILLO N N 24 30,00 € 2,17 € 4,55 € 36,72 € Adaptado
510 DONJOY
OIT 050B- E EMO EMO TB21A Ortesis estabilizadora de tobillo N N 24 30,00 € 7,25 € 4,55 € 41,80 € Adaptado
511
OIT 050B- E EMO EMO TB31A Ortesis estabilizadora de tobillo con placas N N 24 30,00 € 14,95 € 4,55 € 49,50 € Adaptado
512
OIT 050B- E EMO EMO TB510 Ortesis estabilizadora de tobillo N N 24 30,00 € 16,73 € 4,55 € 51,28 € Adaptado
513
OIT 050B- E EMO EMO TB592 ClockFit Tobillera estabilizadora N N 24 30,00 € 17,12 € 4,55 € 51,67 € Adaptado
514
OIT 050C G Ortesis dinámica para ligamentos laterales del tobillo N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIT 050C- E Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 18,32 € 4,58 € 52,90 € Adaptado


001
OIT 050C- E BAUERFEIND Malleoloc N N 24 30,00 € 43,44 € 10,86 € 84,30 € Adaptado
501
OIT 050C- E BAUERFEIND Malleoloc L N N 24 30,00 € 43,44 € 10,86 € 84,30 € Adaptado
502
OIT 050C- E BAUERFEIND Malleoloc L3, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 43,44 € 10,86 € 84,30 € Adaptado
503
OIT 050C- E MEDI Achimed N N 24 30,00 € 29,24 € 7,31 € 66,55 € Adaptado
504
OIT 050C- E MEDI Levamed N N 24 30,00 € 18,32 € 4,58 € 52,90 € Adaptado
505

13 marzo 2023 Página 73 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIT 050C- E MEDI Levamed Active N N 24 30,00 € 24,72 € 6,18 € 60,90 € Adaptado
506
OIT 050C- E MEDI Levamed E+Motion N N 24 30,00 € 19,36 € 4,84 € 54,20 € Adaptado
507
OIT 050C- E MEDI Protect Leva Strap N N 24 30,00 € 0,00 € 3,40 € 33,40 € Adaptado
508
OIT 050C- E MEDI Levamed Stabili-Tri, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 41,26 € 10,31 € 81,57 € Adaptado
509
OIT 050C- E OTTO BOCK 50S8, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 43,44 € 10,86 € 84,30 € Adaptado
510
OIT 050C- E ENOVIS AIRCAST AIRSPORT + BOA N N 24 30,00 € 36,73 € 9,18 € 75,91 € Adaptado
511 DONJOY
OIT 050C- E ENOVIS AIRCAST A60 N N 24 30,00 € 28,86 € 7,22 € 66,08 € Adaptado
512 DONJOY
OIT 050C- E ENOVIS AIRCAST ACTYFOOT N N 24 30,00 € 36,10 € 9,03 € 75,13 € Adaptado
513 DONJOY
OIT 050C- E EMO EMO TB702 Maleogrip Ortesis estabilizadora de tobillo N N 24 30,00 € 27,29 € 6,82 € 64,11 € Adaptado
514

OIT 060 - Ortesis dinámica antiequino


OIT 060A G Ortesis posterior antiequino, Rancho Los Amigos, N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
prefabricada
OIT 060A- E Ortesis no clasificadas N N 24 30,00 € 9,50 € 4,55 € 44,05 € Adaptado
001
OIT 060A- E OKM Ortesis antiequino AFO prefabricada de Uniprox N N 24 30,00 € 58,00 € 14,50 € 102,50 € Adaptado
501
OIT 060A- E OKM Ortesis antiequino AFO prefabricada con refuerzo de N N 24 30,00 € 63,21 € 15,80 € 109,01 € Adaptado
502 Uniprox
OIT 060A- E MEDI Protect Ankle Foot Orthosis N N 24 30,00 € 9,50 € 4,55 € 44,05 € Adaptado
503
OIT 060A- E OTTO BOCK 28U50 N N 24 30,00 € 64,99 € 16,25 € 111,24 € Adaptado
504
OIT 060A- E OTTO BOCK 28U90 N N 24 30,00 € 28,09 € 7,02 € 65,11 € Adaptado
505
OIT 060A- E OTTO BOCK OIT 060A-505, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
506
OIT 060A- E OTTO BOCK 28U22, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
507
OIT 060A- E OTTO BOCK 28U23, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
508
OIT 060A- E EMO EMO AFO200 Antiequino planta entera N N 24 30,00 € 57,96 € 14,49 € 102,45 € Adaptado
509
OIT 060A- E EMO EMO AFO210 Antiequino varo planta entera N N 24 30,00 € 62,30 € 15,57 € 107,87 € Adaptado
510

13 marzo 2023 Página 74 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIT 060A- E EMO EMO AFO100 Antiequino media planta N N 24 30,00 € 57,80 € 14,45 € 102,25 € Adaptado
511
OIT 060A- E EMO EMO AFO20P Antiequino planta entera pediátrico N N 24 30,00 € 53,46 € 13,37 € 96,83 € Adaptado
512
OIT 060A- E EMO EMO DYNAMIC WALK (060095), requiere mejora del N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
513 paciente
OIT 060A- E EMO EMO DYNAMIC WALK DOUBLE PEEK (060091), N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
514 requiere mejora del paciente
OIT 060A- E EMO EMO DYNAMIC WALK LATERAL (060098), requiere N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
515 mejora del paciente
OIT 060A- E EMO EMO DYNAMIC WALK MEDIAL (060097) requiere N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
516 mejora del paciente
OIT 060A- E EMO EMO DYNAMIC WALK WIDE ANKLE (060096), requiere N N 24 30,00 € 70,74 € 17,68 € 118,42 € Adaptado
517 mejora del paciente
OIT 060A- E Otras Ortesis posteriores Antiequino , prefabricadas N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989
OIT 060B G Ortesis posterior antiequino, Rancho Los Amigos, a N N 24 30,00 € 157,71 € 39,43 € 227,14 € A medida
medida
OIT 060C G Ortesis antiequino, dinámica, en alambre de acero N N 24 30,00 € 100,58 € 25,15 € 155,73 € Adaptado
anclada a zapato
OIT 060D G Ortesis antiequino, dinámica con tensor elástico anterior N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIT 060D- E No procede Ortesis antiequino dinámica con tensor elástico básica N N 24 30,00 € 32,00 € 8,00 € 70,00 € Adaptado
001
OIT 060D- E ORTOVETMAN AN-100 Antiequino pronosupinador Ortovetman N N 24 30,00 € 64,18 € 16,05 € 110,23 € Adaptado
501
OIT 060D- E ORTOVETMAN AN-101 Antiequino con banda elástica Ortovetman N N 24 30,00 € 30,90 € 7,73 € 68,63 € Adaptado
502
OIT 060D- E ORTOVETMAN AN-102 Antiequino apoyo elástico Ortovetman N N 24 30,00 € 25,70 € 6,43 € 62,13 € Adaptado
503
OIT 060D- E OTTO BOCK 28U70 N N 24 30,00 € 66,62 € 16,65 € 113,27 € Adaptado
504
OIT 060D- E OTTO BOCK 50S1 N N 24 30,00 € 65,84 € 16,46 € 112,30 € Adaptado
505
OIT 060D- E ENOVIS AIRCAST PODALIB N N 24 30,00 € 20,09 € 5,02 € 55,11 € Adaptado
506 DONJOY
OIT 060D- E EMO EMO LIF100 Lifter N N 24 30,00 € 40,64 € 10,16 € 80,80 € Adaptado
507
OIT 060D- E AYD IDEO Antiequino Dictus DS-02 530200-011 N N 24 30,00 € 61,38 € 15,34 € 106,72 € Adaptado
508
OIT 060D- E Otras ortesis antiequino dinámica con tensor elástico N N 24 30,00 € 69,08 € 17,27 € 116,35 € Adaptado
989 anterior
OIT 060E G Bitutor de Klenzack, a medida (unidad) N N 24 30,00 € 293,51 € 73,38 € 396,89 € Adaptado

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIT 060F G Ortesis tibial antiequino termoconformada, a medida N N 24 30,00 € 147,98 € 37,00 € 214,98 € A medida

OIT 060G G Ortesis tibial antiequino termoconformada con valva N N 24 30,00 € 185,48 € 46,37 € 261,85 € A medida
anterior, a medida
OIT 060H G Ortesis posterior dinámica antiequino, con fleje lateral y N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
plantilla termoplástica para interior de zapato

OIT 060H- E OKM Ortesis Afo Easy Walk varios modelos (Afo 12A, 10T, N N 24 30,00 € 146,66 € 36,67 € 213,33 € Adaptado
501 10F, 10K) requiere mejora del paciente
OIT 060H- E AYD IDEO Antiequino Perosupport 197R4/R3, requiere mejora del N N 24 30,00 € 148,84 € 37,21 € 216,05 € Adaptado
502 paciente
OIT 060H- E AYD IDEO Antiequino Perosupport Pro 197R6/R3, requiere mejora N N 24 30,00 € 148,84 € 37,21 € 216,05 € Adaptado
503 del paciente
OIT 060H- E Otras ortesis OIT 060H no identificadas N N 24 30,00 € 146,66 € 36,67 € 213,33 € Adaptado
989

OIT 070 - Ortesis dinámica antiequino tipo DAFO


OIT 070A G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente para N N 12 30,00 € 274,62 € 68,66 € 373,28 € A medida
control de prono-supinación, con o sin dorsiflexión, para
paciente neurológico infantil, a medida

OIT 070B G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en medio- N N 12 30,00 € 274,62 € 68,66 € 373,28 € A medida
pie flexible para bloqueo de flexión plantar, para
paciente neurológico infantil, a medida

OIT 070C G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en medio- N N 12 30,00 € 337,25 € 84,31 € 451,56 € A medida
pie flexible con botín interior para bloqueo de flexión
plantar, para paciente neurológico infantil, a medida

OIT 070D G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en medio- N N 12 30,00 € 444,31 € 111,08 € 585,39 € A medida
pie flexible con botín interior para bloqueo de flexión
plantar y apoyo prepatelar, para paciente neurológico
infantil, a medida

OIT 070E G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en medio- N N 12 30,00 € 344,39 € 86,10 € 460,49 € A medida
pie, flexible con botín interior, para bloqueo de flexión
plantar, articulada, para paciente neurológico infantil, a
medida
OIT 070F G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en medio- N N 12 30,00 € 394,21 € 98,55 € 522,76 € A medida
pie, flexible con botín interior, para bloqueo de flexión
plantar, articulada, para paciente neurológico infantil con
hiperextensión de rodilla, a medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIT 070G G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente para N N 12 30,00 € 90,44 € 22,61 € 143,05 € Adaptado
control de prono-supinación, con o sin dorsiflexión, para
paciente neurológico infantil, prefabricada

OIT 070H G Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente para N N 12 30,00 € 470,84 € 117,71 € 618,55 € A medida
control de prono-supinación, con bloqueo de la flexión
plantar y articulación Tamarack, que asiste a la
dorsiflexión, para paciente neurológico infantil, a medida

OIT 080 - Bitutor corto


OIT 080A G Bitutor corto, a medida (unidad) (Prescribir además, si lo N N 24 30,00 € 214,69 € 53,67 € 298,36 € Adaptado
precisa, una articulación de tobillo a elección)

OIT 090 - Polaina desde el tobillo hasta debajo de la rodilla


OIT 090A G Polaina desde el tobillo hasta debajo de la rodilla, a N N 24 30,00 € 132,77 € 33,19 € 195,96 € A medida
medida

OIT 100 - Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing)


OIT 100A G Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
prefabricada
OIT 100A- E Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), N N 24 30,00 € 116,00 € 29,00 € 175,00 € Adaptado
001 prefabricada, no identificada
OIT 100A- E EMO EMO FPR10 Polaina funcional N N 24 30,00 € 117,99 € 29,50 € 177,49 € Adaptado
501
OIT 100B G Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), a N N 24 30,00 € 285,62 € 71,40 € 387,02 € A medida
medida

OIT 110 - Ortesis para la descarga del pie, con apoyo de tendón rotuliano
OIT 110A G Ortesis para la descarga del pie, con apoyo en tendón N N 24 30,00 € 319,78 € 79,94 € 429,72 € A medida
rotuliano y estribo deslizante, con alza contralateral, a
medida

OIT 900 - Botín


OIT 900A G Botín de cuero moldeado para adaptar a ortesis, a N N 24 30,00 € 175,24 € 43,81 € 249,05 € A medida
medida
OIT 900B G Botín para Denis Browne para menores de 3 años N N 6 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIT 900B- E Botín para Denis Browne para menores de 3 años no N N 6 30,00 € 34,98 € 8,75 € 73,73 € Adaptado
001 identificados
OIT 900B- E EMO EMO M01/M11 Bota preandante Areli Kids N N 6 30,00 € 34,98 € 8,75 € 73,73 € Adaptado
501

OIT 910 - Bota tipo boxer para adaptar a Ortesis de marcha (par)

13 marzo 2023 Página 77 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIT 910A G Bota tipo boxer para adaptar a ortesis de marcha. Hasta N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
el número 23 (par)
OIT 910A- E PITXUFLITOS Botas tipo bóxer Mendivil tallas 19 a 23 (par) N N 12 30,00 € 72,00 € 18,00 € 120,00 € Adaptado
501
OIT 910A- E EMO EMO M12 BOTA TIPO BOXER 23 N N 12 30,00 € 66,95 € 16,74 € 113,69 € Adaptado
502
OIT 910A- E Otras botas tipo bóxer hasta el número 23 N N 12 30,00 € 74,18 € 18,55 € 122,73 € Adaptado
989
OIT 910B G Bota tipo boxer para adaptar a ortesis de marcha. N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
Números 24 al 29 (par)
OIT 910B- E PITXUFLITOS Botas tipo bóxer Mendivil tallas 24 a 29 (par) N N 12 30,00 € 76,00 € 19,00 € 125,00 € Adaptado
501
OIT 910B- E EMO EMO M12 BOTA TIPO BOXER 24 al 29 N N 12 30,00 € 75,06 € 18,76 € 123,82 € Adaptado
502
OIT 910B- E Otras botas bóxer números 24 a 29 N N 12 30,00 € 76,00 € 19,00 € 125,00 € Adaptado
989
OIT 910C G Bota tipo boxer para adaptar a ortesis de marcha. N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
Números 30 al 33 (par)
OIT 910C- E PITXUFLITOS Botas tipo bóxer Mendivil tallas 30 a 33 (par) N N 12 30,00 € 81,60 € 20,40 € 132,00 € Adaptado
501
OIT 910C- E EMO EMO M12 BOTA TIPO BOXER 30 al 33 N N 12 30,00 € 83,37 € 20,84 € 134,21 € Adaptado
502
OIT 910C- E Otras botas bóxer números 30 a 33 N N 12 30,00 € 81,60 € 20,40 € 132,00 € Adaptado
989
OIT 910D G Bota tipo boxer para adaptar a ortesis de marcha. N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
Números 34 al 37 (par)
OIT 910D- E PITXUFLITOS Botas tipo bóxer Mendivil tallas 34 a 37 (par) N N 12 30,00 € 87,20 € 21,80 € 139,00 € Adaptado
501
OIT 910D- E EMO EMO M12 BOTA TIPO BOXER 34 al 37 N N 12 30,00 € 85,80 € 21,45 € 137,25 € Adaptado
502
OIT 910D- E Otras botas bóxer números 34 a 37 N N 12 30,00 € 89,38 € 22,35 € 141,73 € Adaptado
989
OIT 910E G Bota tipo boxer para adaptar a ortesis de marcha. N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
Números 38 y superiores (par)
OIT 910E- E PITXUFLITOS Botas tipo bóxer Mendivil tallas 38 y superiores (par) N N 12 30,00 € 92,00 € 23,00 € 145,00 € Adaptado
501
OIT 910E- E EMO EMO M12 BOTA TIPO BOXER +38 N N 12 30,00 € 93,42 € 23,36 € 146,78 € Adaptado
502
OIT 910E- E Otras botas bóxer números 38 y superiores N N 12 30,00 € 94,18 € 23,55 € 147,73 € Adaptado
989

OIT 920 - Correa en «T» para antivalgo o antivaro en sirpo esta con en los dos sitios
OIT 920A G Correa en T para antivalgo o antivaro N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

13 marzo 2023 Página 78 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIT 920A- E Correa en T para antivalgo o antivaro N N 24 30,00 € 13,90 € 4,55 € 48,45 € Adaptado
001
OIT 920A- E OTTO BOCK 28Z10 N N 24 30,00 € 0,00 € 3,22 € 33,22 € Adaptado
501

06 12 09 - Ortesis de rodilla
OIR 000 - Ortesis pasiva para la inmovilización de la rodilla
OIR 000A G Ortesis pasiva para la inmovilización de rodilla sin N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
articulación
OIR 000A- E VETTEL 7360 Rodillera estabilizadora articulada N N 24 30,00 € 0,00 € 27,18 € 57,18 € Adaptado
002
OIR 000A- E ORLIMAN 7104-A / Rodillera textil en material tricapa transpirable de lycra, N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
003 6104-A foam y algodón, con rótula abierta, flejes metálicos con
articulaciones policéntricas, cinchas de ajuste superior e
inferior y abertura por delante en toda su longitud.

OIR 000A- E ORLIMAN 7104 / 6104 Rodillera textil en material tricapa transpirable de lycra, N N 24 30,00 € 0,00 € 25,58 € 55,58 € Adaptado
004 foam y algodón, con rótula abierta, almohadilla rotuliana
de silicona, flejes metálicos con articulaciones
policéntricas y cinchas de ajuste superior e inferior.

OIR 000A- E ORLIMAN 6120-7120 Rodillera textil en material tricapa transpirable elástico, N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
005 con rodete rotuliano y rótula abierta, provisto de
articulación policéntrica, abertura en hueco poplíteo y
sistema de cierre envolvente formado por 2 cinchas que
partiendo de la misma rodillera

OIR 000A- E ORLIMAN 9106 / 8106 Rodillera elástica transpirable con material N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
006 confeccionado de hasta 140 filamentos lo que
proporciona una compresión activa en 3 dimensiones,
con rótula cerrada y con extremos distal y proximal
diseñados para aligerar la presión evitando la excesiva
compr
OIR 000A- E ORLIMAN IR-4000 Ortesis corta inmovilizadora de rodilla 40 cm. N N 24 30,00 € 0,00 € 20,62 € 50,62 € Adaptado
007
OIR 000A- E ORLIMAN IR-5000 Inmovilizador de rodilla con tejido de velour exterior y N N 24 30,00 € 0,00 € 20,62 € 50,62 € Adaptado
008 rizo de algodón interior con pletinas laterales y
posteriores conformables. El sistema de ajuste de tres
paneles le permite adaptarse a las diferentes anatomías.

OIR 000A- E ORLIMAN IR-6000 Inmovilizador de rodilla ( 60cm) con tejido de velour N N 24 30,00 € 0,00 € 22,74 € 52,74 € Adaptado
009 exterior y rizo de algodón interior con pletinas laterales y
posteriores conformables. El sistema de ajuste de tres
paneles le permite adaptarse a las diferentes anatomías

13 marzo 2023 Página 79 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 000A- E ORLIMAN IR-7000 Inmovilizador de rodilla ( 70 cm.) con tejido de velour N N 24 30,00 € 0,00 € 24,87 € 54,87 € Adaptado
010 exterior y rizo de algodón interior con pletinas laterales y
posteriores conformables. El sistema de ajuste de tres
paneles le permite adaptarse a las diferentes anatomías

OIR 000A- E ORLIMAN IR-5001 Inmovilizador de rodilla ( 20 cm.) fabricado con nylon N N 24 30,00 € 0,00 € 24,16 € 54,16 € Adaptado
011 externo, con rizo de algodón interno, pletina posterior
anatómica,pletinas laterales en flexión a 20º y apoyos
condilares almohadillados.
OIR 000A- E ORLIMAN IR-6001 Inmovilizador de rodilla ( 60 cm.) fabricado con nylon N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
012 externo, con rizo de algodón interno, pletina posterior
anatómica,pletinas laterales en flexión a 20º y apoyos
condilares almohadillados.
OIR 000A- E ORLIMAN IR-7001 Inmovilizador de rodilla ( 70 cm.) fabricado con nylon N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
013 externo, con rizo de algodón interno, pletina posterior
anatómica,pletinas laterales en flexión a 20º y apoyos
condilares almohadillados.
OIR 000A- E ORLIMAN IR-5002 Inmovilizador de rodilla ( 50 cm.) fabricado con nylon N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
014 externo, con rizo de algodón interno, pletina posterior
anatómica,pletinas laterales en flexión a 0º y apoyos
condilares almohadillados.
OIR 000A- E ORLIMAN IR-6002 Inmovilizador de rodilla ( 60 cm.) fabricado con nylon N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
015 externo, con rizo de algodón interno, pletina posterior
anatómica,pletinas laterales en flexión a 0º y apoyos
condilares almohadillados.
OIR 000A- E ORLIMAN IR-7002 Inmovilizador de rodilla ( 70 cm.) fabricado con nylon N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
016 externo, con rizo de algodón interno, pletina posterior
anatómica, pletinas laterales en flexión a 0º y apoyos
condilares almohadillados.
OIR 000A- E ORLIMAN 9107- 8107 Rodillera elástica transpirable con material N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
017 confeccionado de hasta 140 filamentos lo que
proporciona una compresión activa en 3
dimensiones,con rótula abierta y con extremos distal y
proximal diseñados para aligerar la presión evitando la
excesiva compre
OIR 000A- E ORLIMAN IR-5004 Ortesis inmovilizadora rodilla 50 cm. con 10º de flexión N N 24 30,00 € 0,00 € 24,16 € 54,16 € Adaptado
018
OIR 000A- E ORLIMAN IR-6004 Ortesis inmovilizadora de rodilla 60 cm. con 10º de N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
019 flexión
OIR 000A- E ORLIMAN 6121 Confeccionada en material textil transpirable elástico, N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
020 consta de una articulación policéntrica en uno de los
lados y ballenas flexibles en el lado opuesto, bolsa de
aire condilar con valvas y sistema de inflado. Cincha
femoral y cincha tibial para su mej

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 000A- E MAFRA Rodillera articulada abierta tejido estándar Regulable y N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
021 abierta con orificio rotuliano y articulaciones policéntricas
extraíbles en tejido éstandar.

OIR 000A- E MAFRA Rodillera articulada abierta tejido estándar Regulable y N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
022 abierta con orificio rotuliano y articulaciones policéntricas
extraíbles en tejido perchado

OIR 000A- E THUASNE Ligaflex 2375 Rodillera con refuerzos laterales, articulación biaxial, N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
023 Evolution tope antirecurvatum y cuatro cinchas de sujección
cerrada semicirculares.
OIR 000A- E THUASNE Ligaflex Inmo 2410 Ortesis de inmovilización de la rodilla a 0º, sujección en N N 24 30,00 € 0,00 € 34,79 € 64,79 € Adaptado
024 0º extensión mediante cuatro ballenas moldeables y
radiotransparentes, dispositivo antideslizante y cinchas.

OIR 000A- E THUASNE Ligaflex 2370 Rodillera para ligamentos con refuerzos laterales N N 24 30,00 € 0,00 € 34,79 € 64,79 € Adaptado
025 articulados, tejido elástico, articulación biaxial
antirecurvatum móvil, cinchas regulable y apaertura
rotuliana.
OIR 000A- E THUASNE Ligaflex Inmo 2400 Ortesis de inmovilización de la rodilla con tres paneles N N 24 30,00 € 0,00 € 41,73 € 71,73 € Adaptado
026 laterales móviles y sujección en extensión mediante
cuatro ballenas moldeables y radiotransparentes.

OIR 000A- E THUASNE Ligaflex Inmo 2420 Ortesis inmovilizadora de la rodilla a 20º de flexión, con N N 24 30,00 € 0,00 € 34,79 € 64,79 € Adaptado
027 20º cuatro ballenas moldeables y radiotransparentes,
dispositivo antideslizante y cinchas.

OIR 000A- E THUASNE Ligaflex Inmo 2610 Ligaflex Inmo 0º Junior N N 24 30,00 € 0,00 € 35,41 € 65,41 € Adaptado
028 0º Junior

OIR 000A- E EMO RD-51 Activ 166134 Confeccionada en neopreno perforado de 5 mm. El N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
029 alojamiento para la rótula facilita la flexo-extensión de la
articulación. Incorpora dos articulaciones monocéntricas
regulables con limitación, optativa, a la extensión de 10º
y a la flexión de 40º y 80º qu

OIR 000A- E EMO RD-57 166141 Confeccionada en neopreno perforado de 5 mm. El N N 24 30,00 € 0,00 € 37,87 € 67,87 € Adaptado
030 NeoActiv alojamiento para la rótula facilita la flexo-extensión de la
articulación. Incorpora dos articulaciones monocéntricas
regulables con limitación, optativa, a la extensión de 10º
y a la flexión de 40º y 80º qu

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iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 000A- E EMO RD552 Ottec 167132 Fabricada con Termotejido. Dispone de un alojamiento N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
031 para la rótula, facilitando la flexo-extensión de la
articulación. Rodete viscoelástico. Incorpora
articulaciones policéntricas laterales y anchas bandas de
velcro ajustable para favorecer la estabiliza

OIR 000A- E EMO 062051 Inmovilizadora de rodilla de polietileno en dos valvas N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
032 anterior y posterior forradas de plastozote con dos cintas
a nivel femoral y dos a nivel tibial.
OIR 000A- E OTTO BOCK Core Line X 7781 Rodillera con pletinas Core Line X Stable, en neopreno N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
034 Stable de 5 mm y flejes de espiral de aluminio, M-Vent

OIR 000A- E OTTO BOCK Comfor T 8256 Rodillera abierta, estabilizadora realizada en Comfor N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
039 Temp con pletinas de aluminio,a rticulación policéntrica
y bandas de silicona.
OIR 000A- E OTTO BOCK 8156 Rodillera en neopreno darlex con flejes de alumino, N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
040 articulación policéntrica y bandas inelásticas.

OIR 000A- E MEDIORTHO Stabimed G.080.0* Ortesis funcional corta blanda, fabricada en material N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
041 Pro II Medi Airtex con articulaciones policéntricas y orificio en
hueco políteo.
OIR 000A- E MEDIORTHO Genumedi K11020* Soporte de rodilla en tejido Clima-Comfort con anillo de N N 24 30,00 € 0,00 € 30,54 € 60,54 € Adaptado
042 Plus silicona en la patela y cinchas adicionales.

OIR 000A- E MEDIORTHO Medi PTS 56502* Soporte inmovilizador de rodilla con soporte tibial N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
044 posterior y barras estabilizadoreas desmontables (
mediales, laterales y posteriores).
OIR 000A- E MEDIORTHO Medi Classic 5.650.3* Rodillera inmovilizadora a 0º y 20º ( dos versiones) y N N 24 30,00 € 0,00 € 28,60 € 58,60 € Adaptado
045 barras estabilizadoras desmontables ( mediales,
laterales y posteriores).
OIR 000A- E ENOVIS Drytex 11-0671* Rodillera fabricada con Drytex, articulaciones N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
049 DONJOY Economy encapsuladas con barras articuladas de aluminio y
Hinged Knee abertura en zona poplítea.

OIR 000A- E ENOVIS Drytex 11-0673* Ortesis de rodilla articulada fabricada en Drytex N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
050 DONJOY Economy
Hinged Knee
Envoltura

OIR 000A- E ENOVIS 3 Panel 79-80110 Ortesis de rodilla con paneles laterales ajustables, cinta N N 24 30,00 € 0,00 € 19,59 € 49,59 € Adaptado
051 DONJOY Knee Splint rotuliana, flejes de aluminio en la parte posterior, cierre
40 cm. con velcro y almohadilla ajustable de espuma.

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 000A- E ENOVIS 3 panel Knee 79-80020 Ortesis de rodilla con paneles laterales ajustables, cinta N N 24 30,00 € 0,00 € 23,45 € 53,45 € Adaptado
052 DONJOY Splint 50 cm rotuliana, flejes de aluminio en la parte posterior, cierre
con velcro y almohadilla ajustable de espuma.

OIR 000A- E ENOVIS Knee Splint 79-80030 Rodillera con paneles laterales ajustables, cinta N N 24 30,00 € 0,00 € 27,31 € 57,31 € Adaptado
053 DONJOY rotuliana, tres flejes de aluminio en las parte posterior,
cierre con velcro y almohadilla ajustable de espuma.

OIR 000A- E ENOVIS AT4 AT43V* Férula de rodilla no articulada con Waylex y sistema N N 24 30,00 € 0,00 € 33,75 € 63,75 € Adaptado
055 DONJOY Universal 3V antideslizante.
Axmed
OIR 000A- E TEYDER 236RD Rodillera articulada con soporte de silicona N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
056 estabilizadora del movimiento lateral de la rodilla.
OIR 000A- E TEYDER 440RD Inmovilizador de rodilla en extensión N N 24 30,00 € 0,00 € 28,75 € 58,75 € Adaptado
057
OIR 000A- E TEYDER 584RD Rodillera articulada abierta. Contiene soporte media luna N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
058 con articulaciones policéntricas laterales y cintas de
velcro ajustables en la parte superior e inferior.

OIR 000A- E VETTEL 560 Inmovilizador de rodilla universal, compuesto por tres N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
059 piezas unidas con velcro
OIR 000A- E ORLIMAN 4104 / 5104 Rodillera de neopreno de 5 mm con flejes metálicos, N N 24 30,00 € 0,00 € 25,58 € 55,58 € Adaptado
060 articulación policéntrica y cinchas de ajuste superior e
inferior. Almohadilla patelar intercambiable.

OIR 000A- E ORLIMAN 4104-A / Rodillera de neopreno de 5 mm con flejes metálicos, N N 24 30,00 € 0,00 € 26,06 € 56,06 € Adaptado
061 5104-A articulación policéntrica y cinchas de ajuste superior e
inferior. Almohadilla patelar intercambiable. Aberturas en
muslo y pantorrilla.
OIR 000A- E PRIM Maple 225 Rodillera envolvente con prolongación de tejido y Velcro. N N 24 30,00 € 0,00 € 35,66 € 65,66 € Adaptado
062 Articulaciones monocéntricas de acero inoxidable
extraibles con tope de hiperextensión en 10º de flexión.
Área polítea y rótula abierta.
OIR 000A- E PRIM D50 Rodillera para el control de genurecurvatum N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
064 Confeccionada en duralumino de 3 mm. de espesor. Las
cinchas de cierre se confeccionan en ratier de algodón y
piel bovina.
OIR 000A- E PRIM Check D53 Rodillera con un peso inferior a los 400 gr, con N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
065 mecanismos de cierre que controlan la hiperextensión
de la rodilla.
OIR 000A- E PRIM 951S Inmovilizador Universal Orhoprim diseñado en tres N N 24 30,00 € 0,00 € 8,64 € 38,64 € Adaptado
066 piezas unidas mediante Velcro. Las dos pletinas
posteriores están conformadas y cuenta también con
otras dos pletinas laterales para mejorar la
inmovilización. Latex Free. Talla S

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 000A- E PRIM 951M Inmovilizador Universal Orhoprim diseñado en tres N N 24 30,00 € 0,00 € 9,79 € 39,79 € Adaptado
067 piezas unidas mediante Velcro. Las dos pletinas
posteriores están conformadas y cuenta también con
otras dos pletinas laterales para mejorar la
inmovilización. Latex Free. Talla M
OIR 000A- E PRIM 951L Inmovilizador Universal Orhoprim diseñado en tres N N 24 30,00 € 0,00 € 12,82 € 42,82 € Adaptado
068 piezas unidas mediante Velcro. Las dos pletinas
posteriores están conformadas y cuenta también con
otras dos pletinas laterales para mejorar la
inmovilización. Latex Free. Talla L
OIR 000A- E PRIM 951 XL Inmovilizador Universal Orhoprim diseñado en tres N N 24 30,00 € 0,00 € 14,30 € 44,30 € Adaptado
069 piezas unidas mediante Velcro. Las dos pletinas
posteriores están conformadas y tiene otras dos pletinas
laterales para mejorar la inmovilización. Latex Free.
Talla XL
OIR 000A- E PRIM 8620 Inmovilizador de tres piezas unidas entre si mediante N N 24 30,00 € 0,00 € 16,61 € 46,61 € Adaptado
070 Velcro, con pletinas posteriores conformadas.
Confeccionada en espuma en base de poliéster de
6mm. Lätex Free.
OIR 000A- E PRIM 8626 Inmovilizador de tres piezas unidas mediante Velcro, N N 24 30,00 € 0,00 € 25,83 € 55,83 € Adaptado
071 con pletinas posteriores conformadas. Confeccionada en
espuma en base poliéster de 8 mm. Látex Free

OIR 000A- E PRIM 8627 Inmovilizador de tres piezas unidas mediante Velcro, N N 24 30,00 € 0,00 € 32,60 € 62,60 € Adaptado
072 con pletinas posteriores conformadas. Confeccionada en
espuma en base poliéster de 8 mm. Látex Free

OIR 000A- E PRIM Elcross 124/ 125 Rodillera envolvente con articulaciones de acero N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
073 extraibles. Látex Free. La 124 es abierta en rótula y Área
poplítea.
OIR 000A- E PRIM Elcross 128 Rodillera envolvente con prolongación de tejido y velcro N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
074 articulada.Ärea poplítea y rótula abierta. Látex Free

OIR 000A- E PRIM Push Care 1301 Rodillera de compresión sobre la articulación de la N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
075 rodilla que puede ser regulada. La almohadilla ejerce
presión sobre el tendón reforzando la rótula.

OIR 000A- E PRIM Push Med 2301 Rodillera con dos juntas de resorte planas. La banda N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
076 permite el enganche de las juntas con varillas contra la
articulación.
OIR 000A- E PRIM Top Line TL10 Rodillera abierta en rótula con rodete posicionable, N N 24 30,00 € 0,00 € 34,81 € 64,81 € Adaptado
077 articulaciones laterales, bandas de sujección y tejido
suave de toalla en el interior. Neopreno de 5 mm.

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 000A- E PRIM Neoprim N710 Rodillera de color beige abierta en rótula con rodete N N 24 30,00 € 0,00 € 34,78 € 64,78 € Adaptado
078 posicionable, articulaciones laterales y bandas de
sujección. Neopreno de 5 mm. de espesor.

OIR 000A- E BSN Medical Acimove Inmovilizador de rodilla con 4 tiras desmontables, 2 N N 24 30,00 € 0,00 € 30,14 € 60,14 € Adaptado
079 genu Eco férulas laterales, 1 posterior con cierre de velcro.

OIR 000A- E BSN Medical Actimove Inmovilizador de rodilla con tres paneles y cierre de N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
080 genu velcro.
OIR 000A- E EMO Neoactiv RD52A RD52A Neoactiv rodillera estabilizadora con N N 24 30,00 € 0,00 € 27,20 € 57,20 € Adaptado
082 articulaciones policéntricas
OIR 000A- E EMO Neoactiv RD55A RD55A Neoactiv rodillera estabilizadora abierta con N N 24 30,00 € 0,00 € 28,90 € 58,90 € Adaptado
083 articulaciones policéntricas
OIR 000A- E EMO Ottec RD555 RD555 Ottec Rodillera estabilizadora abierta con N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
084 articulaciones policéntricas
OIR 000A- E OCSI Orthopro Ortesis de rodilla Orthopro HyperEx N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
085 HyperEx
OIR 000A- E ORTOVETMAN IN 50 Inmovilizador de rodilla 50CM N N 24 30,00 € 0,00 € 18,22 € 48,22 € Adaptado
502
OIR 000A- E ORTOVETMAN IN 60 Inmovilizador de rodilla 60CM N N 24 30,00 € 0,00 € 21,64 € 51,64 € Adaptado
503
OIR 000A- E ORTOVETMAN IN 70 Inmovilizador de rodilla 70CM N N 24 30,00 € 0,00 € 23,55 € 53,55 € Adaptado
504
OIR 000A- E BAUERFEIND Genuloc, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 0,00 € 62,23 € 92,23 € Adaptado
505
OIR 000A- E MEDI GenuMedi E+Motion Extra N N 24 30,00 € 0,00 € 16,34 € 46,34 € Adaptado
506
OIR 000A- E ORTOVETMAN IN-40 Inmovilizador rodilla altura 40cm Ortovetman N N 24 30,00 € 0,00 € 21,05 € 51,05 € Adaptado
507
OIR 000A- E OTTO BOCK 8060 N N 24 30,00 € 0,00 € 20,01 € 50,01 € Adaptado
508
OIR 000A- E ENOVIS IMMO AT4 3V RODILLA N N 24 30,00 € 0,00 € 31,12 € 61,12 € Adaptado
509 DONJOY
OIR 000A- E EMO EMO RD400 Ortesis inmovilizadora de rodilla controlada N N 24 30,00 € 0,00 € 57,78 € 87,78 € Adaptado
510
OIR 000A- E EMO EMO RD450 Ortesis inmovilizadora de rodilla controlada N N 24 30,00 € 0,00 € 57,78 € 87,78 € Adaptado
511 con angulo
OIR 000A- E EMO EMO RD600 Ortesis inmovilizadora de rodilla de N N 24 30,00 € 0,00 € 53,94 € 83,94 € Adaptado
512 polietileno
OIR 000A- E EMO KRD401 KIDS INMOVILIZADOR DE RODILLA EMO N N 24 30,00 € 0,00 € 31,78 € 61,78 € Adaptado
513 KIDS
OIR 000A G Ortesis pasiva para la inmovilización de rodilla sin N N 24 30,00 € 0,00 € 39,92 € 73,10 € Adaptado
articulación

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 000A- E EMO 062055 Inmovilizadora de rodilla controlada en material N N 24 30,00 € 0,00 € 39,92 € 69,92 € Adaptado
033 foamizado con interior de rizo. Sistema de tres piezas
con pletinas conformables laterales y posteriores. Libera
la rótula. Cierre y ajuste mediante velcro.

OIR 000A- E OTTO BOCK Genu Track 50K20 Ortesis de rodilla N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
037
OIR 000A- E PRIM Maple 228 Rodillera envolvente con prolongación de tejido y Velcro. N N 24 30,00 € 0,00 € 43,10 € 73,10 € Adaptado
063 Articulación policéntrica de aluminio extraible con tope
de hiperextensión en 10º de flexión. Área poplítea y
rótula abierta.
OIR 000B G Ortesis pasiva para la inmovilización de rodilla con N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
articulación
OIR 000B- E OTTO BOCK Rodillera post-operatoria telescópica, requiere mejora N N 24 30,00 € 0,00 € 97,63 € 127,63 € Adaptado
501 del paciente
OIR 000B- E MEDI Genu Medi Pro (normal y extra ancho) N N 24 30,00 € 0,00 € 56,24 € 86,24 € Adaptado
502
OIR 000B- E MEDI Genu Medi PA N N 24 30,00 € 0,00 € 39,40 € 69,40 € Adaptado
503
OIR 000B- E OTTO BOCK 8066, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 0,00 € 97,63 € 127,63 € Adaptado
504

OIR 010 - Ortesis para la articulación de la rodilla, con sistema de estabilización (varillas, flejes, etc.)
OIR 010A G Ortesis para la articulación de rodilla, con sistema de N N 24 30,00 € 13,00 € 4,55 € 99,00 € Adaptado
estabilización
OIR 010A- E Otras ortesis no identificadas N N 24 30,00 € 13,00 € 4,55 € 47,55 € Adaptado
001
OIR 010A- E MEDI Medi Classicc Kidz N N 24 30,00 € 14,39 € 4,55 € 48,94 € Adaptado
501
OIR 010A- E MEDI Medi Elastic Knee Support 603 N N 24 30,00 € 0,00 € 2,75 € 32,75 € Adaptado
502
OIR 010A- E MEDI Medi Elastic Knee Support 605 N N 24 30,00 € 8,93 € 4,55 € 43,48 € Adaptado
503
OIR 010A- E MEDI Protect Knee Immobilizer Universal N N 24 30,00 € 0,00 € 4,12 € 34,12 € Adaptado
504
OIR 010A- E MEDI Medi Clasic Air N N 24 30,00 € 12,96 € 4,55 € 47,51 € Adaptado
505
OIR 010A- E MEDI Medi PTS, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 31,20 € 7,80 € 69,00 € Adaptado
506
OIR 010A- E ORTOVETMAN R-9102 Rodillera rótula cerrada con flejes laterales Ortovetman N N 24 30,00 € 0,00 € 3,08 € 33,08 € Adaptado
507
OIR 010A- E OTTO BOCK 50K15 N N 24 30,00 € 28,41 € 7,10 € 65,51 € Adaptado
508
OIR 010A- E ENOVIS ROTULAX RODILLA N N 24 30,00 € 13,28 € 4,55 € 47,83 € Adaptado
509 DONJOY

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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 010A- E ENOVIS STRAPILAX RODILLA N N 24 30,00 € 19,88 € 4,97 € 54,85 € Adaptado
510 DONJOY
OIR 010A- E ENOVIS GENUFORCE RODILLA N N 24 30,00 € 19,60 € 4,90 € 54,50 € Adaptado
511 DONJOY
OIR 010A- E EMO EMO RD127 Rodillera elástica N N 24 30,00 € 2,32 € 4,55 € 36,87 € Adaptado
512
OIR 010A- E EMO KRD461 KIDS ESTABILIZADORA DE RODILLA N N 24 30,00 € 2,78 € 4,55 € 37,33 € Adaptado
513 ENVOLVENTE EMO KIDS
OIR 010A G Ortesis para la articulación de rodilla, con sistema de N N 24 30,00 € 33,38 € 8,35 € 71,73 € Adaptado
estabilización
OIR 010B G Ortesis para la articulación de rodilla, con sistema de N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
estabilización y rodete rotuliano de compresión
intermitente
OIR 010B- E BAUERFEIND Genutrain, Genutrain Comfort N N 24 30,00 € 35,34 € 8,83 € 74,17 € Adaptado
501
OIR 010B- E BAUERFEIND Genutrain with silicon, Genutrain Comfort with silicon N N 24 30,00 € 38,05 € 9,51 € 77,56 € Adaptado
502
OIR 010B- E BAUERFEIND Genutrain S, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 41,88 € 10,47 € 82,35 € Adaptado
503
OIR 010B- E BAUERFEIND Genutrain P3, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 41,88 € 10,47 € 82,35 € Adaptado
504
OIR 010B- E BAUERFEIND Genutrain P3 with silicon, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 41,88 € 10,47 € 82,35 € Adaptado
505
OIR 010B- E BAUERFEIND Genutrain A3, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 41,88 € 10,47 € 82,35 € Adaptado
506
OIR 010B- E MEDI GenuMedi N N 24 30,00 € 11,79 € 4,55 € 46,34 € Adaptado
507
OIR 010B- E MEDI Genu Medi Extra Ancho N N 24 30,00 € 11,79 € 4,55 € 46,34 € Adaptado
508
OIR 010B- E MEDI Genu Medi Plus N N 24 30,00 € 14,39 € 4,55 € 48,94 € Adaptado
509
OIR 010B- E MEDI Genu Medi PT N N 24 30,00 € 15,88 € 4,55 € 50,43 € Adaptado
510
OIR 010B- E MEDI Genu Medi PSS N N 24 30,00 € 30,07 € 7,52 € 67,59 € Adaptado
511
OIR 010B- E MEDI Genu Medi extra ancho con banda de silicona N N 24 30,00 € 11,79 € 4,55 € 46,34 € Adaptado
512
OIR 010B- E MEDI Genu medi PSS extra ancho N N 24 30,00 € 11,79 € 4,55 € 46,34 € Adaptado
513
OIR 010B- E MEDI Protect PT Soft N N 24 30,00 € 24,82 € 6,21 € 61,03 € Adaptado
514
OIR 010B- E ORTOVETMAN R-1119/2119 Rodillera envolvente universal Ortovetman (beige o N N 24 30,00 € 2,41 € 4,55 € 36,96 € Adaptado
515 negra)

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 010B- E ENOVIS PLAYMAKER XPERT SLEEVE (TUBULAR) N N 24 30,00 € 25,50 € 6,37 € 61,87 € Adaptado
516 DONJOY
OIR 010B- E ENOVIS PLAYMAKER XPERT WRAP (ABIERTA) N N 24 30,00 € 28,86 € 7,22 € 66,08 € Adaptado
517 DONJOY
OIR 010B- E ENOVIS GENULAX N N 24 30,00 € 28,82 € 7,21 € 66,03 € Adaptado
518 DONJOY
OIR 010B- E ENOVIS TRU PULL LITE N N 24 30,00 € 29,86 € 7,47 € 67,33 € Adaptado
519 DONJOY
OIR 010B- E ENOVIS REACTION KNEE BRACE N N 24 30,00 € 40,10 € 10,02 € 80,12 € Adaptado
520 DONJOY
OIR 010B- E ENOVIS PERFOM ICE. CRIOTERAPIA, requiere mejora del N N 24 30,00 € 41,88 € 10,47 € 82,35 € Adaptado
521 DONJOY paciente
OIR 010B- E ENOVIS PATELAX N N 24 30,00 € 22,48 € 5,62 € 58,10 € Adaptado
522 DONJOY
OIR 010B- E EMO EMO RD124 Rodillera elástica corta con estabilizadores N N 24 30,00 € 4,39 € 4,55 € 38,94 € Adaptado
523
OIR 010B- E EMO EMO RD128 Rodillera elástica con estabilizadores N N 24 30,00 € 6,57 € 4,55 € 41,12 € Adaptado
524
OIR 010B- E EMO EMO RD10A Ortesis de rodilla reforzada abierta N N 24 30,00 € 11,09 € 4,55 € 45,64 € Adaptado
525
OIR 010B- E EMO EMO RD21A Ortesis de rodilla con rótula libre reforzada N N 24 30,00 € 6,03 € 4,55 € 40,58 € Adaptado
526
OIR 010B- E EMO EMO RD61A Ortesis estabilizadora de rodilla para N N 24 30,00 € 30,23 € 7,56 € 67,79 € Adaptado
527 ligamentos cruzados
OIR 010B- E EMO EMO RD64A Ortesis estabilizadora de rodilla N N 24 30,00 € 20,26 € 5,07 € 55,33 € Adaptado
528
OIR 010B- E EMO EMO RD65A Ortesis estabilizadora de rodilla abierta N N 24 30,00 € 26,82 € 6,71 € 63,53 € Adaptado
529
OIR 010B- E EMO EMO RD510 Ortesis de rodilla rótula libre reforzada N N 24 30,00 € 10,70 € 4,55 € 45,25 € Adaptado
530 abierta
OIR 010B- E EMO EMO RD521 Ortesis de rodilla rotuliana N N 24 30,00 € 9,54 € 4,55 € 44,09 € Adaptado
531
OIR 010B- E EMO EMO RD564 Ortesis estabilizadora de rodilla N N 24 30,00 € 20,76 € 5,19 € 55,95 € Adaptado
532
OIR 010B- E EMO EMO RD561 Ortesis de rodilla para ligamentos cruzados N N 24 30,00 € 30,90 € 7,72 € 68,62 € Adaptado
533
OIR 010B- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 14,39 € 4,55 € 48,94 € Adaptado
989

OIR 020 - Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación graduable de flexo-extensión


OIR 020A G Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
monocéntrica graduable de flexo-extensión

OIR 020A- E VETTEL 501 Ortesis control inestabilidad N N 24 30,00 € 130,98 € 32,75 € 193,73 € Adaptado
004

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 020A- E ORLIMAN 94260 Ortesis de rodilla con articulación monocéntrica y N N 24 30,00 € 92,50 € 23,12 € 145,62 € Adaptado
005 sistema de bloqueo. Control de la flexión y de la
extensión. Placas almohadilladas de foam
mediolaterales.
OIR 020A- E ORLIMAN 94261 Ortesis de rodilla con articulación monocéntrica, bloqueo N N 24 30,00 € 92,50 € 23,12 € 145,62 € Adaptado
006 y control de la flexión y la extensión. Placas
almohadilladas de foam mediolaterales. Cuenta con dos
foam que cubren la pierna
OIR 020A- E ORLIMAN 94250/94251 Ortesis de rodilla con articulación de flexo extensión y N N 24 30,00 € 94,86 € 23,71 € 148,57 € Adaptado
009 bloqueo Airlock. Ortesis monocéntrica que consta de
dos cinchas de foam y velour recortables. Bloqueo en
extensión o control de la flexo extensión.

OIR 020A- E ORLIMAN 4115/5115 Rodillera Genu Star de neopreno de 5 mm para control N N 24 30,00 € 32,84 € 8,21 € 71,05 € Adaptado
010 de la flexo extensión. Articulaciones monocéntricas para
graduaciones fijas de flexo-extensión. Abertura femoral.
Dobles cierres velcro en partes proximal y distal.

OIR 020A- E ORLIMAN 4112/7112 Rodillera para el control de la flexo extensión corta de N N 24 30,00 € 62,10 € 15,53 € 107,63 € Adaptado
011 neopreno (4112) o tricapa transpirable (7112)

OIR 020A- E ORLIMAN 4113/7113 Rodillera para el control de la flexo extensión larga de N N 24 30,00 € 67,79 € 16,95 € 114,74 € Adaptado
012 neopreno (4113) o tricapa transpirable (7113)

OIR 020A- E THUASNE Ligaflex 2384 01 Ligaflex Post-Op, ortesis de rodilla postoperatoria con N N 24 30,00 € 116,36 € 29,09 € 175,45 € Adaptado
014 Post-Op control de flexión y extensión meidante sistema de pin,
altura ajustable mediante soportes laterales de
corredera.
OIR 020A- E EMO RD-2000 62024 Ortesis estabilizadora de rodilla con articulación N N 24 30,00 € 111,55 € 27,89 € 169,44 € Adaptado
016 graduable.
OIR 020A- E EMO RD-2001 62023 Ortesis estabilizadora de rodilla cerrada con articulación N N 24 30,00 € 113,16 € 28,29 € 171,45 € Adaptado
017 graduable
OIR 020A- E EMO Transpire RD-51 Transpire Rodillera estabilizadora con dos articulaciones N N 24 30,00 € 57,14 € 14,28 € 101,42 € Adaptado
018 monocéntricas regulables, confeccionada en neopreno
perforado de 5 mm.
OIR 020A- E MEDIORTHO Protect Rom G 620509 Ortesis funcional rodilla N N 24 30,00 € 84,07 € 21,02 € 135,09 € Adaptado
033
OIR 020A- E MEDIORTHO Medi Rom G.184.111 / Ortesis universal con limitación de la flexión / extensión, N N 24 30,00 € 104,68 € 26,17 € 160,85 € Adaptado
034 Cool G.180.111 articulación Quickset, cinchas de velcro con versiones
corta y larga
OIR 020A- E MEDIORTHO Medi Rom G.181.0* Ortesis post-quirúrgica de rodilla con sistema de bloqueo N N 24 30,00 € 128,37 € 32,09 € 190,46 € Adaptado
035 Deluxe de extensión, articulación Quickset, medi ELS (sistema
de bloqueo de extensión), medi Rom ( control de rango
de movilidad), sistema desplegable. Disponible en
versión ligera (cool).

13 marzo 2023 Página 89 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 020A- E ENOVIS Cool Trom 11-911 Ortesis postquirúrgica con sistema de control de la N N 24 30,00 € 130,98 € 32,75 € 193,73 € Adaptado
036 DONJOY Advance flexoextensión que permite el bloqueo o cambio de
rango, con barras telecópicas
OIR 020A- E ENOVIS Cool Irom 11-097 Ortesis para inmovilización postquirúrgica y control de la N N 24 30,00 € 130,98 € 32,75 € 193,73 € Adaptado
037 DONJOY Telescópica flexión/extensión, con barras telecópicas.

OIR 020A- E ENOVIS Drytex Air 11-0855 Diseño con dos cámaras neumáticas ajustables N N 24 30,00 € 75,82 € 18,96 € 124,78 € Adaptado
040 DONJOY manualmente, fabricado en Coolflex
OIR 020A- E TEYDER 445RD Ortesis inmovilizadora con articulación para el control de N N 24 30,00 € 95,67 € 23,92 € 149,59 € Adaptado
041 la flexo-extensión
OIR 020A- E PRIM Rom Crom 4N Control de la flexoextensión de 10 en 10º. Flexión 0º - N N 24 30,00 € 64,97 € 16,24 € 111,21 € Adaptado
044 120º. Extensión 0º - 100º. Función de bloqueo en
cualquier posición enter 0 y 100º. 4 cinchas y 60 cm. de
altura.
OIR 020A- E PRIM Rom Crom 4L Control de la flexoextensión de 10 en 10º. Flexión 0º - N N 24 30,00 € 66,03 € 16,51 € 112,54 € Adaptado
045 120º. Extensión 0º - 100º. Función de bloqueo en
cualquier posición entre 0 y 100º en pasos de 10º. 4
cinchas y 60 cm. de altura
OIR 020A- E PRIM Rom Crom 6L Control de la flexoextensión de 10 en 10º. Flexión 0º - N N 24 30,00 € 70,27 € 17,57 € 117,84 € Adaptado
046 120º. Extensión 0º - 100º. Función de bloqueo en
cualquier posición entre 0 y 100º en pasos de 10º.
Articulación monocéntrica con pletinas de aluminio y
aclochado de espuma. 6 cinchas y 60 cm. de alt

OIR 020A- E PRIM Rom 4C / 6C / 6L Ortesis con dos articulaciones de disco que permiten el N N 24 30,00 € 130,98 € 32,75 € 193,73 € Adaptado
050 Townsend control de los distintos grados. Posibilidad de
desbloqueo de la articulación en sedestación ( 4C 4
cinchas y 40 cm.; 6C 6 cinchas y 40 cm. ; 6L 6 cinchas y
60 cm.)
OIR 020A- E EMO Neoactiv RD74A RD74A Neoactiv rodillera estabilizadora con N N 24 30,00 € 44,30 € 11,08 € 85,38 € Adaptado
056 articulaciones monocéntricas regulables
OIR 020A- E OCSI Dyna Pro Ortesis flexible de rodilla Dyna Pro N N 24 30,00 € 130,98 € 32,75 € 193,73 € Adaptado
059 Flex Knee
Brace
OIR 020A- E OCSI Soft Pro Ortesis de rodilla Soft Pro c/ gel SP406 N N 24 30,00 € 130,98 € 32,75 € 193,73 € Adaptado
060 Static Gel
Knee Brace
OIR 020A- E EFMO Rodillera 8535 Rodillera con articulación y estrucura en aleación de N N 24 30,00 € 130,98 € 32,75 € 193,73 € Adaptado
062 Polaris aluminio.
OIR 020A- E PRIM Rodillera ROM RR200 Rodillera telescópica postquirúrgica Rom RR200 N N 24 30,00 € 124,48 € 31,12 € 185,60 € Adaptado
065 telescópica
ROM
OIR 020A- E BAUERFEIND Genutrain S pro N N 24 30,00 € 111,52 € 27,88 € 169,40 € Adaptado
501
OIR 020A- E MEDI Protect Rom, Rom Cool N N 24 30,00 € 64,80 € 16,20 € 111,00 € Adaptado
502

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 020A- E MEDI Protect Rom Telescopic N N 24 30,00 € 66,88 € 16,72 € 113,60 € Adaptado
503
OIR 020A- E MEDI Protect ST N N 24 30,00 € 93,92 € 23,48 € 147,40 € Adaptado
504
OIR 020A- E ENOVIS X ROM N N 24 30,00 € 126,68 € 31,67 € 188,35 € Adaptado
505 DONJOY
OIR 020A- E ENOVIS X ACT ROM KNEE N N 24 30,00 € 126,68 € 31,67 € 188,35 € Adaptado
506 DONJOY
OIR 020A- E ENOVIS X ACT ROM LITE N N 24 30,00 € 89,66 € 22,41 € 142,07 € Adaptado
507 DONJOY
OIR 020A- E ENOVIS TROM ADVANCED UNIVERSAL N N 24 30,00 € 126,68 € 31,67 € 188,35 € Adaptado
508 DONJOY
OIR 020A- E ENOVIS COOL IROOM CUATRO BANDAS N N 24 30,00 € 114,30 € 28,58 € 172,88 € Adaptado
509 DONJOY
OIR 020A- E EMO EMO RD2500 Ortesis estabilizadora de rodilla con N N 24 30,00 € 104,64 € 26,16 € 160,80 € Adaptado
510 articulación graduable
OIR 020B G Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
policéntrica graduable de flexo-extensión

OIR 020B- E ORLIMAN 94230 Ortesis de rodilla foamizada con articulación de flexo- N N 24 30,00 € 89,03 € 22,26 € 141,29 € Adaptado
007 extensión corta. Consta de dos corséletes de foam, dos
cinchas de velcro y dos articulaciones policéntricas
graduables para limitar la flexo extensión.

OIR 020B- E ORLIMAN 94240 Ortesis de rodilla foamizada con articulación de flexo- N N 24 30,00 € 95,07 € 23,77 € 148,84 € Adaptado
008 extensión larga. Consta de dos corséletes de foam, tres
cinchas de velcro y dos articulaciones policéntricas
graduables para limitar la flexo extensión.

OIR 020B- E THUASNE Ligaflex 2386 Ligaflex Evolution Rom abierta con articulación y N N 24 30,00 € 123,51 € 30,88 € 184,39 € Adaptado
013 Evolution limitación de flexión extensión, cuatro cinchas de
Rom sujección semicirculares y apertura anterior completa y
rotuliana de centrado.
OIR 020B- E EMO RD-571 167133 Ottec Rodillera estabilizadora abierta con articulaciones N N 24 30,00 € 116,34 € 29,08 € 175,42 € Adaptado
019 Ottec policéntricas regulables fabricada con termotejido
abierta por la parte anterior y posterior.

OIR 020B- E EMO Rd-573 Ottec 167134 Ottec Rodillera estabilizadora abierta larga con N N 24 30,00 € 123,17 € 30,79 € 183,96 € Adaptado
020 articulaciones policéntricas regulables fabricada con
termotejido y abierta por la parte anterior y posterior.
Altura 45 cm.
OIR 020B- E OTTO BOCK Genu Arthro 28K20 / Rodillera Genu Arthro. Construcción modular, estructura N N 24 30,00 € 158,18 € 39,55 € 227,73 € Adaptado
023 28K21 tubular con articulación unilateral. Acolchado del marco
realizado en SpaceTex transpirable.

13 marzo 2023 Página 91 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 020B- E MEDIORTHO Collamed II G.060.12* Ortesis funcional blanda, larga con limitación de la N N 24 30,00 € 158,18 € 39,55 € 227,73 € Adaptado
028 flexión/extensión, fabricada con material Airtex,
articulaciones policéntricas physioglide.
OIR 020B- E MEDIORTHO Pt Control G.140.20* / Ortesis blanda para control del deslizamiento patelar con N N 24 30,00 € 158,18 € 39,55 € 227,73 € Adaptado
032 G.140.30* limitación de la flexión/extensión, fabricada con material
Airtex, articulaciones policéntricas physoglide y
almohadilla inflable para la corrección exacta del
deslizamiento patelar.

OIR 020B- E ENOVIS Knee Ranger 79-94240 Ortesis postquirúrgica larga. Articulación policéntrica N N 24 30,00 € 96,44 € 24,11 € 150,55 € Adaptado
039 DONJOY Universal 66 para el control de la flexo extensión. Dorro interno de
cm foam

OIR 020B- E TEYDER Flexo- 588RD Rodillera con articulaciones policéntricas para el cotrol N N 24 30,00 € 100,90 € 25,22 € 156,12 € Adaptado
042 extensión 2 de la flexo-extensión
OIR 020B- E PRIM Rom Camp C/L Articulación policéntrica aislada con pletinas de aluminio N N 24 30,00 € 118,28 € 29,57 € 177,85 € Adaptado
049 acolchado de espuma. Dos largos ( C 4 cinchas y 40
cm.; L 6 cinchas y 60 cm)
OIR 020B- E PRIM Rom Top TL 14 / TL15 Rodillera con articulación policéntrica y con tejido suave N N 24 30,00 € 108,71 € 27,18 € 165,89 € Adaptado
053 Line de toalla en el interior. Neopreno de 5 mm. de espesor

OIR 020B- E ENOVIS Trom Ajuster 11-511* Ortesis postquirúrgica de rodilla extensible en longitud N N 24 30,00 € 158,18 € 39,55 € 227,73 € Adaptado
055 DONJOY con graduación de la flexoextensión y sistema de
bloqueo por grados.
OIR 020B- E EMO Neoactiv RD71A RD71A Neoactiv rodillera estabilizadora abierta con N N 24 30,00 € 78,22 € 19,55 € 127,77 € Adaptado
057 articulaciones policéntricas regulables
OIR 020B- E EMO Neoactiv RD73A RD73A Neoactiv rodillera estabilizadora abierta alta con N N 24 30,00 € 81,22 € 20,30 € 131,52 € Adaptado
058 articulaciones policéntricas regulables
OIR 020B- E OCSI Air Pro Coko Ortesis de rodilla Rom Air Pro N N 24 30,00 € 158,18 € 39,55 € 227,73 € Adaptado
061 Rom Knee
Brace
OIR 020B- E EMO Rodillera RD570 Rodillera Ottec N N 24 30,00 € 102,82 € 25,71 € 158,53 € Adaptado
066 Ottec
OIR 020B- E EMO Rodillera Rodillera Ottec abierta N N 24 30,00 € 109,19 € 27,30 € 166,49 € Adaptado
067 Ottec abierta

OIR 020B- E MEDI Collamed, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 174,25 € 43,56 € 247,81 € Adaptado
503
OIR 020B- E MEDI Collamed Long requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 174,25 € 43,56 € 247,81 € Adaptado
504
OIR 020B- E MEDI Medi PT Control requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 174,25 € 43,56 € 247,81 € Adaptado
505
OIR 020B- E MEDI Protect Co N N 24 30,00 € 153,20 € 38,30 € 221,50 € Adaptado
506
OIR 020B- E MEDI Protect 4 Evo requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 174,25 € 43,56 € 247,81 € Adaptado
507

13 marzo 2023 Página 92 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 020B- E MEDI Medi PT Control Wrap versión requiere mejora del N N 24 30,00 € 174,25 € 43,56 € 247,81 € Adaptado
508 paciente
OIR 020B- E OTTO BOCK 8353 N N 24 30,00 € 74,05 € 18,51 € 122,56 € Adaptado
509
OIR 020B- E OTTO BOCK 8356 N N 24 30,00 € 70,60 € 17,65 € 118,25 € Adaptado
510
OIR 020B- E OTTO BOCK 8359 N N 24 30,00 € 129,49 € 32,37 € 191,86 € Adaptado
511
OIR 020B- E ENOVIS PLAYMAKER II, SPACER (TUBULAR) N N 24 30,00 € 151,43 € 37,86 € 219,29 € Adaptado
512 DONJOY
OIR 020B- E ENOVIS PLAYMAKER II, SPACER (ABIERTA) N N 24 30,00 € 157,05 € 39,26 € 226,31 € Adaptado
513 DONJOY
OIR 020B- E ENOVIS DRYTEX DELUXE HINGED KNEE (TUBULAR) N N 24 30,00 € 61,58 € 15,39 € 106,97 € Adaptado
514 DONJOY
OIR 020B- E ENOVIS DRYTEX DELUXE HINGED KNEE (ABIERTA) N N 24 30,00 € 67,19 € 16,80 € 113,99 € Adaptado
515 DONJOY
OIR 020B- E ENOVIS Support Everest N N 24 30,00 € 67,19 € 16,80 € 113,99 € Adaptado
516 DONJOY
OIR 020B- E ENOVIS Support Everest Ice Frio N N 24 30,00 € 95,27 € 23,82 € 149,09 € Adaptado
517 DONJOY
OIR 020B- E EMO EMO RD552 Ortesis estabilizadora de rodilla con N N 24 30,00 € 46,71 € 11,68 € 88,39 € Adaptado
518 articulación policéntrica
OIR 020B- E EMO EMO RD570 Ortesis estabilizadora de rodilla con N N 24 30,00 € 81,02 € 20,26 € 131,28 € Adaptado
519 articulación graduable
OIR 020B- E EMO EMO RD575 Ortesis estabilizadora de rodilla con N N 24 30,00 € 88,03 € 22,01 € 140,04 € Adaptado
520 articulación graduable abierta
OIR 020B G Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación N N 24 30,00 € 115,66 € 28,91 € 227,73 € Adaptado
policéntrica graduable de flexo-extensión

OIR 020B- E MEDI Stabimed N N 24 30,00 € 115,66 € 28,91 € 174,57 € Adaptado


501

OIR 030 - Ortesis para el control mediolateral y de flexo-extensión de la rodilla


OIR 030A G Ortesis de rodilla para control de genu recurvatum N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIR 030A- E ORLIMAN 94231 Ortesis estabilizadora de rodilla. Cuenta con N N 24 30,00 € 135,96 € 33,99 € 199,95 € Adaptado
003 articulaciones con tapa , de doble eje,para el ajuste de la
flexión y extensión. Con dos hemivalvas en
termoplástico para muslo y pantorrilla y cinchas
almohadilladas. La ortesis cuenta con bisagras con tapa,

OIR 030A- E THUASNE Genu Pro 7831 / 7856 Rodillera ligamentaria rígida biaxial con armadura de N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
004 Control A / aluminio y articulación ajustable manualmente.
Classic

13 marzo 2023 Página 93 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 030A- E EMO RD3000 62041 Ortesis de aluminio para el control de la estabilidad de la N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
005 rodilla. Marco de aluminio anatómico preformado y
cintas adaptables de sujeción independientes. Control
de extensión (0º, 10º, 20º, 30,º y 40º) y de flexión (45º,
60º, 75º y 90º). Se incluye en l

OIR 030A- E MEDIORTHO M.4S G.025* Ortesis funcional rígida con articulación fisiológica N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
006 regulable para el control de la flexión extensión,
articulaciones policéntricas physioglide, estructura de
aluminio moldeable, cinchas y almohadillas de aire para
los cóndilos
OIR 030A- E MEDIORTHO M.4 ( PCL, g.022*, Ortesis funcional rígida con articulación fisiológica N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
007 CI, short CI ) G.023*, regulable para el control de la flexión extensión,
G.024* articulaciones policéntricas, estructura de aluminio
moldeable, cinchas y almohadillas de aire para los
cóndilos. Versiones específicas para ligamento

OIR 030A- E MEDIORTHO Protect 4 G.60*, G.61* Rodillera estabilizadora con articulaciones que permiten N N 24 30,00 € 187,42 € 46,86 € 264,28 € Adaptado
008 control graduable de la flexo-extensión y estabilización
en el plano anteroposterior.
OIR 030A- E MEDIORTHO Protect 4 OA P.05* Rodillera estabilizadora con articulaciones para el N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
009 control de la flexo-extensión y estabilización en el plano
anteroposterior.
OIR 030A- E MEDIORTHO Collamed OA G.16* Ortesis de soporte de rodilla 3 puntos para descarga de N N 24 30,00 € 179,18 € 44,80 € 253,98 € Adaptado
010 varo / valgo fabricada con material Airtex con
almohadilla condilar inflable, articulación policéntrica
physoclide
OIR 030A- E MEDIORTHO M.3 OA 55F3* Ortesis funcional de rodilla para osteoartritis, estructura N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
011 en aluminio Avional, articulación y almohadilla
neumática para cóndilos.
OIR 030A- E MEDIORTHO M.4 OA G.04* Ortesis rígida de rodilla 4 puntos para el control de N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
012 traslación anterior y posterior de tibia, estructura
moldeable y ultraplana
OIR 030A- E MEDIORTHO M.4 AGR G.05* Ortesis funcional de rodilla para Genu recurvatum, N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
013 estructura ultraplana, articulaciones policéntricas
physoglide
OIR 030A- E ENOVIS Legend 11-042*, 11- Ortesis estabilizadora de rodilla, estructura de aluminio, N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
016 DONJOY 044*, 11- aros de muslo y pantorrilla maleables, almohadillas
045* condilares, articulación con topes sobre la flexión
extensión.
OIR 030A- E ENOVIS OA Lite 11-153* Soporte ajustable de estilo tubular fabricada en tejido N N 24 30,00 € 78,18 € 19,55 € 127,73 € Adaptado
022 DONJOY Breath-O.Prene con articulación policéntrica, y
almohadilla condilar de Floam.

13 marzo 2023 Página 94 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 030A- E PRIM Maple 220/221 Las 4 valvas forman un marco estable y ajustable. N N 24 30,00 € 133,08 € 33,27 € 196,35 € Adaptado
023 220/221 Articulación de 4 ejes. Barras de aluminio anonizado
preformado. Parte central de acero cincado resistente.
El modelo 220 es envolvente y con rótula abierta.

OIR 030A- E PRIM Rebel TMS Rebel Control de hiperextensión. Cincha especial de N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
024 suspensión que previene la migración de la rodilla y la
rotación de la pierna.
OIR 030A- E PRIM R 100 Rodillera con marco metálico y control dela N N 24 30,00 € 166,71 € 41,68 € 238,39 € Adaptado
025 flexoextensión. Recubierta con foam y cierre mediante
velcros
OIR 030A- E PRIM Push Ortho Articulaciones de ballesta. Sistema de estabilización sin N N 24 30,00 € 225,59 € 56,40 € 311,99 € Adaptado
026 ACL ejes Non-Ax y correa tibial en el lado frontal

OIR 030A- E OCSI Orthopro Ortesis de rodilla Orthopro P.O.P. N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
028 P.O.P
OIR 030A- E OCSI Orthopro OA Ortesis de rodilla Orthopro OA N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
029
OIR 030A- E EFMO Ligamenter 94367 Rodillera Ligamenter con control de la flexoextensión N N 24 30,00 € 225,08 € 56,27 € 311,35 € Adaptado
030 mediante articulación policéntrica Dual-Axis

OIR 030A- E EFMO X-Force 7755 Ortesis funcional de rodilla X-Force dinámica con N N 24 30,00 € 226,33 € 56,58 € 312,91 € Adaptado
031 sistema de control de la flexoextensión.
OIR 030A- E MEDI M4 AGR requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 252,58 € 63,15 € 345,73 € Adaptado
501
OIR 030A- E OTTO BOCK 8165 N N 24 30,00 € 170,30 € 42,57 € 242,87 € Adaptado
502
OIR 030B G Ortesis de rodilla para el control de inestabilidad N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
mediolateral (varo-valgo)
OIR 030B- E BAUERFEIND Genutrain OA, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 261,94 € 65,49 € 357,43 € Adaptado
501
OIR 030B- E MEDI M 3S OA, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 261,94 € 65,49 € 357,43 € Adaptado
502
OIR 030B- E MEDI M4 S OA Comfort, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 261,94 € 65,49 € 357,43 € Adaptado
503
OIR 030B- E MEDI M4 O Short, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 261,94 € 65,49 € 357,43 € Adaptado
504
OIR 030B- E MEDI Medi Soft OA Light N N 24 30,00 € 152,94 € 38,24 € 221,18 € Adaptado
505
OIR 030B- E MEDI Medi Soft OA N N 24 30,00 € 194,80 € 48,70 € 273,50 € Adaptado
506
OIR 030B- E MEDI Protect 4 OA, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 261,94 € 65,49 € 357,43 € Adaptado
507
OIR 030B- E OTTO BOCK 50K4 N N 24 30,00 € 256,64 € 64,16 € 350,80 € Adaptado
508

13 marzo 2023 Página 95 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 030B- E OTTO BOCK 50K324 N N 24 30,00 € 218,82 € 54,71 € 303,53 € Adaptado
509
OIR 030B- E ENOVIS OA ADJUSTER 3, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 261,94 € 65,49 € 357,43 € Adaptado
510 DONJOY
OIR 030B- E ENOVIS OA NANO N N 24 30,00 € 261,01 € 65,25 € 356,26 € Adaptado
511 DONJOY
OIR 030B- E ENOVIS OA FULLFORCE N N 24 30,00 € 259,54 € 64,89 € 354,43 € Adaptado
512 DONJOY
OIR 030B- E ENOVIS OA CLIMA-FLEX N N 24 30,00 € 160,42 € 40,10 € 230,52 € Adaptado
513 DONJOY
OIR 030B- E ENOVIS OA REACTION WEB N N 24 30,00 € 89,86 € 22,47 € 142,33 € Adaptado
514 DONJOY
OIR 030B- E EMO RD52A Ortesis estabilizadora de rodilla con art. N N 24 30,00 € 43,22 € 10,81 € 84,03 € Adaptado
515 Policéntrica
OIR 030B- E EMO EMO RD55A Ortesis estabilizadora de rodilla abierta con N N 24 30,00 € 53,19 € 13,30 € 96,49 € Adaptado
516 art. Policéntrica
OIR 030B- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 152,94 € 38,24 € 221,18 € Adaptado
989
OIR 030C G Ortesis para el control mediolateral y de flexo-extensión N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
de la rodilla (ligamento cruzado anterior (LCA) y/o
posterior (LCP))
OIR 030C- E BAUERFEIND Mos Genu short, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
501
OIR 030C- E BAUERFEIND Mos Genu long, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
502
OIR 030C- E BAUERFEIND Softec Genu, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
503
OIR 030C- E BAUERFEIND Secutec Genu N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
504
OIR 030C- E BAUERFEIND Secutec OA, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
505
OIR 030C- E MEDI M4S Comfort y Comfort Short, requieren mejora del N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
506 paciente
OIR 030C- E MEDI M4X Lock, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
507
OIR 030C- E OTTO BOCK 50K13 N N 24 30,00 € 275,50 € 68,88 € 374,38 € Adaptado
508
OIR 030C- E ENOVIS ARMOR ACTION ACL, PCL, IC N N 24 30,00 € 280,18 € 70,05 € 380,23 € Adaptado
509 DONJOY
OIR 030C- E ENOVIS ARMOR FOURCEPOINT ACL,PCL,IC, requiere mejora N N 24 30,00 € 281,83 € 70,46 € 382,29 € Adaptado
510 DONJOY del paciente
OIR 030C- E ENOVIS FULLFORCE N N 24 30,00 € 254,18 € 63,55 € 347,73 € Adaptado
511 DONJOY

13 marzo 2023 Página 96 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIR 030C- E ENOVIS Renegade N N 24 30,00 € 246,90 € 61,73 € 338,63 € Adaptado
512 DONJOY
OIR 030C- E ENOVIS SE 4 PT N N 24 30,00 € 196,36 € 49,09 € 275,45 € Adaptado
513 DONJOY
OIR 030C- E EMO EMO RD3000 Ortesis estabilizadora de rodilla funcional N N 24 30,00 € 276,22 € 69,06 € 375,28 € Adaptado
514
OIR 030C- E No procede ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989
OIR 030D G Ortesis para el control mediolateral y/o de flexo- N N 24 30,00 € 396,39 € 99,10 € 525,49 € A medida
extensión de la rodilla, a medida, bajo protocolo

06 12 12 - Ortesis de rodilla, tobillo y pie (femorales)


OIF 000 - Ortesis de valva posterior de muslo y pierna rígida
OIF 000A G Ortesis para extensión de rodilla mediante valva N N 24 30,00 € 174,59 € 116,40 € 320,99 € A medida
posterior de muslo, pierna y pie, con galápago de
tracción sobre rodilla, en termoplástico, a medida

OIF 000B G Ortesis para extensión de rodilla mediante valva N N 24 30,00 € 221,82 € 147,88 € 399,70 € A medida
posterior de muslo, pierna y pie, con dispositivo de
tracción dinámica sobre rodilla, en termoplástico, a
medida

OIF 010 - Ortesis de abducción


OIF 010A G Ortesis de abducción de tobillo a muslo con pletina N N 24 30,00 € 212,61 € 141,74 € 384,35 € A medida
graduable, a medida

OIF 020 - Muslera conformada en termoplástico


OIF 020A G Muslera conformada en termoplástico, a medida N N 24 30,00 € 101,01 € 67,34 € 198,35 € A medida

OIF 030 - Ortesis estabilizadora de rodilla


OIF 030A G Ortesis de rodilla a pie con apoyo anterior en tendón N N 24 30,00 € 191,72 € 127,82 € 349,54 € A medida
rotuliano y supracondilar, a medida

OIF 040 - Ortesis correctora dinámica genu-valgo o varo


OIF 040A G Ortesis genu-valgo o varo, con barra externa o interna N N 24 30,00 € 178,33 € 118,89 € 327,22 € Adaptado
unida a bota, aro de muslo y galápago elástico para
corrección dinámica (unidad), a medida

OIF 050 - Ortesis de Grenier


OIF 050A G Ortesis de Grenier con dos valvas mediales de muslo, a N N 24 30,00 € 161,82 € 107,88 € 299,70 € A medida
medida

13 marzo 2023 Página 97 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

OIF 060 - Ortesis femoral QTB (Quadrilateral Thigh Bearing)


OIF 060A G Ortesis funcional QTB (Quadrilateral Thigh Bearing) en N N 24 30,00 € 284,65 € 189,77 € 504,42 € A medida
termoplástico, a medida (Prescribir además una
articulación de rodilla y una articulación de tobillo a
elección)

06 12 15 - Ortesis de cadera, incluyendo ortesis de abducción


OIC 000 - Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación
OIC 000A G Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación, a N N 24 30,00 € 0,00 € 439,20 € 469,20 € A medida
medida
OIC 000B G Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación, N N 24 30,00 € N/P N/P N/P A medida
prefabricada
OIC 000B- E Ortesis no clasificadas N N 24 30,00 € 0,00 € 69,24 € 99,24 € A medida
001
OIC 000B- E MEDI Medi Orthocox N N 24 30,00 € 0,00 € 69,24 € 99,24 € A medida
501
OIC 000B- E Otras ortesis N N 24 30,00 € 0,00 € 69,24 € 99,24 € A medida
989

OIC 010 - Ortesis para la displasia congénita de cadera


OIC 010A G Ortesis para mantener caderas en abducción (tipo N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
Frejka o similar)
OIC 010A- E Ortesis para mantener caderas en abducción (tipo N N 24 30,00 € 24,02 € 36,03 € 90,05 € Adaptado
002 Frejka o similar)
OIC 010A- E OTTO BOCK 28L10, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,02 € 36,03 € 90,05 € Adaptado
501
OIC 010A- E OTTO BOCK 28L20, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 24,02 € 36,03 € 90,05 € Adaptado
502
OIC 010A- E EMO HIP400 Kids Pañal de Frejka EMO KIDS N N 24 30,00 € 23,32 € 34,99 € 88,31 € Adaptado
503
OIC 010A- E EMO HIP500 Kids Cuna Splint Férula abducción cadera EMO N N 24 30,00 € 23,66 € 35,48 € 89,14 € Adaptado
504 KIDS
OIC 010B G Ortesis para mantener caderas en abducción y rotación N N 12 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
externa mediante arnés con tirantes (Arnés de Pavlik)

OIC 010B- E Ortesis para mantener caderas en abducción y rotación N N 12 30,00 € 37,32 € 55,98 € 123,30 € Adaptado
002 externa mediante arnés con tirantes
OIC 010B- E OTTO BOCK 28L8, requiere mejora del paciente N N 12 30,00 € 37,32 € 55,98 € 123,30 € Adaptado
501
OIC 010B- E EMO HIP450 Von Rosen EMO KIDS N N 12 30,00 € 21,34 € 32,00 € 83,34 € Adaptado
502
OIC 010B- E EMO HIP100 Kids Arnés de Pavlik EMO KIDS N N 12 30,00 € 23,34 € 35,01 € 88,35 € Adaptado
503

13 marzo 2023 Página 98 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIC 010C G Ortesis multiarticulada para mantener caderas en N N 24 30,00 € 255,66 € 383,49 € 669,15 € Adaptado
abducción y rotación externa de forma independiente

OIC 020 - Ortesis modular desrotadora de cadera


OIC 020A G Ortesis modular desrotadora de cadera, a medida N N 24 30,00 € 109,62 € 164,43 € 304,05 € A medida

OIC 030 - Ortesis de Atlanta (o del Hospital Scottish Rite en Atlanta)


OIC 030A G Ortesis de Atlanta (o del Hospital Scottish Rite en N N 24 30,00 € 229,09 € 343,64 € 602,73 € A medida
Atlanta), a medida

OIC 040 - Ortesis modular de abducción de cadera


OIC 040A G Ortesis modular de abducción de cadera regulable con N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
control de la flexo-extensión
OIC 040A- E BAUERFEIND Softec coxa, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 199,95 € 299,93 € 529,88 € Adaptado
501
OIC 040A- E OKM Ortesis estabilizadora de cadera regulable de Uniprox, N N 24 30,00 € 198,86 € 298,29 € 527,15 € Adaptado
502 requiere mejora del paciente
OIC 040A- E MEDI Medi Hip One N N 24 30,00 € 175,91 € 263,86 € 469,77 € Adaptado
503
OIC 040A- E ENOVIS VERSA ROM N N 24 30,00 € 143,88 € 215,81 € 389,69 € Adaptado
504 DONJOY
OIC 040A- E EMO EMO HIP900 Hip-Control Ortesis estabilizadora de N N 24 30,00 € 184,04 € 276,06 € 490,10 € Adaptado
505 cadera
OIC 040A- E No procede Ortesis no clasificada N N 24 30,00 € 175,91 € 263,86 € 469,77 € Adaptado
989

06 12 18 - Ortesis de cadera, rodilla, tobillo y pie


OIE 000 - Bitutor femoral metálico
OIE 000A G Bitutor femoral metálico con aros, a medida (unidad) N N 24 30,00 € 45,45 € 737,39 € 812,84 € A medida
(Prescribir además articulación de rodilla y articulación
de tobillo a elección y, si lo precisa, un botín)

OIE 000B G Bitutor femoral metálico con muslera de apoyo N N 24 30,00 € 45,45 € 829,09 € 904,54 € A medida
isquiático, a medida (unidad) (Prescribir además
articulación de rodilla y articulación de tobillo a elección
y, si lo precisa, un botín)

OIE 000C G Bitutor femoral metálico, con encaje cuadrangular, a N N 24 30,00 € 45,45 € 934,44 € 1.009,89 € Adaptado
medida (unidad) (Prescribir además articulación de
rodilla y articulación de tobillo a elección y, si lo precisa,
un botín)

13 marzo 2023 Página 99 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIE 000D G Bitutor femoral metálico con cinturón pélvico, a medida N N 24 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
(unidad) (Prescribir además articulación de cadera,
articulación rodilla y articulación de tobillo a elección y, si
lo precisa, un botín)

OIE 000D- E PITXUFLITOS Ortesis bitutor para NF Walker, requiere mejora del N N 24 30,00 € 45,45 € 841,86 € 917,31 € Adaptado
501 paciente
OIE 000D- E Otros bitutores femorales metálicos con cinturón pélvico N N 24 30,00 € 45,45 € 841,86 € 917,31 € Adaptado
989
OIE 000E G Bitutor femoral metálico con muslera de apoyo isquiático N N 24 30,00 € 45,45 € 936,29 € 1.011,74 € Adaptado
y cinturón pélvico, a medida (unidad) (Prescribir además
articulación de cadera, articulación de rodilla y
articulación de tobillo a elección y, si lo precisa, un botín)

OIE 000F G Bitutor femoral metálico con encaje cuadrangular y N N 24 30,00 € 45,45 € 1.041,64 1.117,09 € Adaptado
cinturón pélvico, a medida (unidad) (Prescribir además
articulación de cadera, articulación rodilla y articulación
de tobillo a elección y, si lo precisa, un botín)

OIE 010 - Monotutor femoral


OIE 010A G Monotutor femoral laminado en resina con articulación N N 24 30,00 € 45,45 € 3.027,28 3.102,73 € A medida
de rodilla y articulación de tobillo, a medida

OIE 020 - Ortesis femoral


OIE 020A G Ortesis termoconformada al vacío desde pie a tercio N N 24 30,00 € 45,45 € 646,33 € 721,78 € A medida
proximal de muslo, a medida (TPV) (Prescribir además
una articulación de rodilla y una articulación de tobillo a
elección)

OIE 030 - Ortesis tipo Swash


OIE 030A G Ortesis de abducción variable desrotadora femoral (tipo N N 24 30,00 € 45,45 € 797,25 € 872,70 € Adaptado
Swash), infantil

OIE 040 - Ortesis femoral de abducción en acero de Tachdjian


OIE 040A G Ortesis femoral de abducción de Tachdjian (unilateral) N N 24 30,00 € 45,45 € 1.018,21 1.093,66 € A medida
en acero, a medida, con encaje trilateral, articulación en
rodilla, control de rotación, estribo de marcha,
mecanismo distractor del pie y alza contralateral

OIE 050 - Ortesis desrotadora femoral (Twister)

13 marzo 2023 Página 100 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIE 050A G Ortesis desrotadora femoral (tipo twister) (unidad) N N 18 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIE 050A- E OKM Ortesis tipo Twister de Uniprox, requiere mejora del N N 18 30,00 € 39,94 € 159,76 € 229,70 € Adaptado
501 paciente (OB100, OB101)
OIE 050A- E EMO FC500 Kids Twister unilateral EMO KIDS N N 18 30,00 € 30,50 € 122,01 € 182,51 € Adaptado
502
OIE 050A- E EMO FC550 Kids Twister para construcción bilateral EMO N N 18 30,00 € 27,19 € 108,78 € 165,97 € Adaptado
503 KIDS
OIE 050A- E Otra ortesis tipo Twister no identificados N N 18 30,00 € 39,94 € 159,76 € 229,70 € Adaptado
989
OIE 050B G Ortesis desrotadora femoral en tejido elástico (unidad) N N 18 30,00 € 1,95 € 7,78 € 39,73 € Adaptado

OIE 900 - Dispositivo estabilizador y reciprocador para adaptar a Ortesis de marcha bilateral
OIE 900A G Dispositivo estabilizador y reciprocador para adaptar a N N 36 30,00 € N/P N/P N/P A medida
ortesis de marcha bilateral (Prescribir además una
ortesis de marcha bilateral a elección)

OIE 900A- E PITXUFLITOS NF Walker dispositivo reciprocador, requiere mejora del N N 36 30,00 € 45,45 € 2.424,55 € 2.500,00 € A medida
501 paciente
OIE 900A- E OTTO BOCK 17H100, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 45,45 € 2.427,28 € 2.502,73 € A medida
502
OIE 900A- E Otros dispositivos estabilizadores y reciprocadores N N 36 30,00 € 45,45 € 2.424,55 € 2.500,00 € A medida
989

06 12 21 - Articulaciones de tobillo
OIO 000 - Articulación de tobillo
OIO 000A G Articulación rígida de tobillo libre N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIO 000A- E Articulación rígida de tobillo libre N N 24 0,00 € 0,00 € 114,00 € 114,00 € Adaptado
001
OIO 000A- E OTTO BOCK 17AF2 N N 24 0,00 € 0,00 € 85,94 € 85,94 € Adaptado
501
OIO 000A- E OTTO BOCK 17B54, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 114,00 € 114,00 € Adaptado
502
OIO 000A- E OTTO BOCK 17B57 N N 24 0,00 € 0,00 € 107,41 € 107,41 € Adaptado
503
OIO 000A- E OTTO BOCK 17B62 N N 24 0,00 € 0,00 € 107,86 € 107,86 € Adaptado
504
OIO 000A- E OTTO BOCK 17F24, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 114,00 € 114,00 € Adaptado
505
OIO 000A- E OTTO BOCK 17F34, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 114,00 € 114,00 € Adaptado
506
OIO 000A- E EMO EMO FTB35 Cazoleta con Articulación de tobillo libre N N 24 0,00 € 0,00 € 53,26 € 53,26 € Adaptado
507

13 marzo 2023 Página 101 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIO 000A- E AYD IDEO Artikon.malleo articulación de tobillo de sistema modular N N 24 0,00 € 0,00 € 114,00 € 114,00 € Adaptado
508 sin resorte (1J10/16-20), requiere mejora del paciente

OIO 000A- E AYD IDEO Artikon.malleo articulación de tobillo de sistema modular N N 24 0,00 € 0,00 € 114,00 € 114,00 € Adaptado
509 sin resorte (1J11/16-20) , requiere mejora del paciente

OIO 000A- E AYD IDEO Artikon.malleo articulación de tobillo de sistema modular N N 24 0,00 € 0,00 € 114,00 € 114,00 € Adaptado
510 sin resorte (1J12/16-20), requiere mejora del paciente

OIO 000A- E AYD IDEO Articulación rígida de tobillo Ortotek. ORT-250A=20 N N 24 0,00 € 0,00 € 62,08 € 62,08 € Adaptado
511
OIO 000A- E AYD IDEO Articulación rígida de tobillo Ortotek. ORT-250B20 N N 24 0,00 € 0,00 € 62,08 € 62,08 € Adaptado
512
OIO 000A- E AYD IDEO Articulación rígida de tobillo Ortotek. ORT-250C20 N N 24 0,00 € 0,00 € 62,08 € 62,08 € Adaptado
513
OIO 000A- E AYD IDEO Articulación Acero rígida de tobillo para niños Ortotek. N N 24 0,00 € 0,00 € 76,11 € 76,11 € Adaptado
514 ORT-247 S
OIO 000A- E AYD IDEO Articulación Aluminio rígida de tobillo para niños Ortotek N N 24 0,00 € 0,00 € 72,10 € 72,10 € Adaptado
515 ORT-247A
OIO 000A- E AYD IDEO Articulación de tobillo libre para niños. ORT-248 N N 24 0,00 € 0,00 € 46,10 € 46,10 € Adaptado
516
OIO 000B G Articulación rígida de tobillo, con control del movimiento N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
dorsal y plantar
OIO 000B- E Articulación rígida de tobillo, con control del movimiento N N 24 0,00 € 0,00 € 128,00 € 128,00 € Adaptado
001 dorsal y plantar
OIO 000B- E OTTO BOCK 17AD1, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 128,00 € 128,00 € Adaptado
501
OIO 000B- E OTTO BOCK 17B66, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 128,00 € 128,00 € Adaptado
502
OIO 000B- E OTTO BOCK 17PA1, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 128,00 € 128,00 € Adaptado
503
OIO 000B- E OTTO BOCK 17F53, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 128,00 € 128,00 € Adaptado
504
OIO 000B- E OTTO BOCK 17PA1=WR, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 128,00 € 128,00 € Adaptado
505
OIO 000B- E EMO EMO FTB10 Articulación de tobillo controlada N N 24 0,00 € 0,00 € 36,01 € 36,01 € Adaptado
506
OIO 000B- E AYD IDEO Articulación Acero de tobillo para niños con regulación N N 24 0,00 € 0,00 € 122,21 € 122,21 € Adaptado
507 de la flexión dorsal y plantar. ORT-263S

OIO 000B- E AYD IDEO Articulación Aluminio de tobillo para niños con N N 24 0,00 € 0,00 € 120,20 € 120,20 € Adaptado
508 regulación de la flexión dorsal y plantar ORT-263A

OIO 000B- E AYD IDEO Articulación Acero de tobillo para niños con regulación N N 24 0,00 € 0,00 € 118,20 € 118,20 € Adaptado
509 de la flexión dorsal. ORT-264S

13 marzo 2023 Página 102 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIO 000B- E AYD IDEO Articulación Aluminio de tobillo para niños con N N 24 0,00 € 0,00 € 120,20 € 120,20 € Adaptado
510 regulación de la flexión dorsal. ORT-264A
OIO 000C G Articulación flexible de tobillo con asistencia del N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
movimiento de flexión dorsal y/o plantar

OIO 000C- E Articulación flexible de tobillo con asistencia del N N 24 0,00 € 0,00 € 118,00 € 118,00 € Adaptado
001 movimiento
OIO 000C- E OTTO BOCK 17AF10 N N 24 0,00 € 0,00 € 97,22 € 97,22 € Adaptado
501
OIO 000C- E AYD IDEO ART.TOB.ELASTICA FLEX 75º 11J1/ N N 24 0,00 € 0,00 € 111,51 € 111,51 € Adaptado
502
OIO 000C- E AYD IDEO ART.TOB.ELASTICA FLEX 85º 12J1/ N N 24 0,00 € 0,00 € 111,51 € 111,51 € Adaptado
503
OIO 000C- E AYD IDEO ART.TOB.ELASTICA FLEX 95º 14J1/ N N 24 0,00 € 0,00 € 111,51 € 111,51 € Adaptado
504
OIO 000C- E AYD IDEO Articulación Tamarack Neutra 10J1 10J1/M N N 24 0,00 € 0,00 € 111,51 € 111,51 € Adaptado
505
OIO 000D G Articulación rígida de tobillo con asistencia dinámica del N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
movimiento de flexión dorsal y/o plantar tipo Klenzack

OIO 000D- E Articulación rígida de tobillo con asistencia dinámica del N N 24 0,00 € 0,00 € 117,28 € 117,28 € Adaptado
001 movimiento
OIO 000D- E OTTO BOCK 17B53, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 117,28 € 117,28 € Adaptado
501
OIO 000D- E OTTO BOCK 17B59, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 117,28 € 117,28 € Adaptado
502
OIO 000D- E OTTO BOCK 17B63, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 117,28 € 117,28 € Adaptado
503
OIO 000D- E AYD IDEO Artikon.malleo articulación de tobillo de sistema modular N N 24 0,00 € 0,00 € 117,28 € 117,28 € Adaptado
504 con resorte (Klenzack) (1J31/16-20) Requiere mejora
del paciente
OIO 000D- E AYD IDEO Artikon.malleo articulación de tobillo de sistema modular N N 24 0,00 € 0,00 € 117,28 € 117,28 € Adaptado
505 con resorte (Klenzack) (1J32/16-20) Requiere mejora
del paciente
OIO 000D- E AYD IDEO Articulación de tobillo para Klenzack de Ortotek. ORT- N N 24 0,00 € 0,00 € 104,16 € 104,16 € Adaptado
506 262A
OIO 000D- E AYD IDEO Articulación de tobillo para Klenzack de Ortotek. ORT- N N 24 0,00 € 0,00 € 104,16 € 104,16 € Adaptado
507 262B
OIO 000D- E AYD IDEO Articulación de tobillo para Klenzack de Ortotek. ORT- N N 24 0,00 € 0,00 € 104,16 € 104,16 € Adaptado
508 262C
OIO 000D- E AYD IDEO Artikon.malleo articulación de tobillo de sistema modular N N 24 0,00 € 0,00 € 117,28 € 117,28 € Adaptado
509 con resorte (Klenzack) (1J30/16-20) 1J30/20R requiere
mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 103 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIO 000E G Articulación flexible de tobillo con asistencia del N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
movimiento de flexión dorsal y/o plantar variable

OIO 000E- E PITXUFLITOS Articulación de tobillo con asistencia del movimiento N N 24 0,00 € 0,00 € 240,00 € 240,00 € Adaptado
501 para NF Walker, requiere mejora del paciente

OIO 000E- E OTTO BOCK 17LA3N, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 240,00 € 240,00 € Adaptado
502
OIO 000E- E OTTO BOCK 17LA3, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 240,00 € 240,00 € Adaptado
503
OIO 000E- E OTTO BOCK 17AD100, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 240,00 € 240,00 € Adaptado
504
OIO 000E- E Otras articulaciones flexibles de tobillo con asistencia al N N 24 0,00 € 0,00 € 240,00 € 240,00 € Adaptado
989 movimiento
OIO 000F G Articulación flexible de tobillo con asistencia del N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
movimiento de flexión dorsal y/o plantar con tope
posterior
OIO 000F- E otras articulaciones flexibles de tobillo con asistencia al N N 24 0,00 € 0,00 € 119,93 € 119,93 € Adaptado
001 movimiento de flexión dorsal y7o plantar con tope
posterior
OIO 000F- E AYD IDEO Articulación Tamarack con tope dorsal XJ1+13J1 N N 24 0,00 € 0,00 € 119,93 € 119,93 € Adaptado
501

06 12 24 - Articulaciones de rodilla
OIA 000 - Articulación de rodilla libre
OIA 000A G Articulación de rodilla libre N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIA 000A- E PITXUFLITOS Articulación de rodilla libre para NF Walker, requiere N N 24 0,00 € 89,01 € 59,34 € 148,35 € Adaptado
501 mejora del paciente
OIA 000A- E OKM Articulación de rodilla monocéntrica OKM N N 24 0,00 € 33,12 € 22,08 € 55,20 € Adaptado
502
OIA 000A- E OTTO BOCK 17K32, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 89,01 € 59,34 € 148,35 € Adaptado
503
OIA 000A- E Otras articulaciones de rodilla libre N N 24 0,00 € 68,40 € 45,60 € 114,00 € Adaptado
989
OIA 000B G Articulación de rodilla libre con eje desplazado N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIA 000B- E Articulación de rodilla libre con eje desplazado N N 24 0,00 € 151,85 € 101,24 € 253,09 € Adaptado
001
OIA 000B- E OTTO BOCK 17B26 N N 24 0,00 € 147,56 € 98,37 € 245,93 € Adaptado
501
OIA 000B- E OTTO BOCK 17B3 N N 24 0,00 € 147,11 € 98,07 € 245,18 € Adaptado
502
OIA 000B- E OTTO BOCK 17B43 N N 24 0,00 € 147,88 € 98,58 € 246,46 € Adaptado
503

13 marzo 2023 Página 104 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIA 000B- E OTTO BOCK 17B47 N N 24 0,00 € 131,68 € 87,78 € 219,46 € Adaptado
504
OIA 000B- E OTTO BOCK 17K33 N N 24 0,00 € 147,77 € 98,51 € 246,28 € Adaptado
505
OIA 000B- E OTTO BOCK 17LK3, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 151,85 € 101,24 € 253,09 € Adaptado
506
OIA 000B- E OTTO BOCK 17KF10, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 151,85 € 101,24 € 253,09 € Adaptado
507
OIA 000C G Articulación de rodilla libre con asistencia a la extensión N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIA 000C- E PITXUFLITOS Articulación de rodilla libre con asistencia a la extensión N N 24 0,00 € 302,54 € 201,69 € 504,23 € Adaptado
501 para NF Walker, requiere mejora del paciente

OIA 000C- E Otras articulaciones de rodilla libre con asistencia a la N N 24 0,00 € 302,54 € 201,69 € 504,23 € Adaptado
989 extensión

OIA 010 - Articulación de rodilla con cierre de anillas


OIA 010A G Articulación de rodilla con cierre de anillas N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIA 010A- E Articulación de rodilla con cierre de anillas N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
001
OIA 010A- E OTTO BOCK 17B20 N N 24 0,00 € 159,08 € 106,06 € 265,14 € Adaptado
501
OIA 010A- E OTTO BOCK 17B21 N N 24 0,00 € 160,39 € 106,92 € 267,31 € Adaptado
502
OIA 010A- E OTTO BOCK 17B42 N N 24 0,00 € 159,19 € 106,13 € 265,32 € Adaptado
503
OIA 010A- E OTTO BOCK 17B95, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
504
OIA 010A- E OTTO BOCK 17B96, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
505
OIA 010A- E OTTO BOCK 17K42, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
506
OIA 010A- E OTTO BOCK 17KL40, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
507
OIA 010A- E OTTO BOCK 17K29, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
508
OIA 010A- E OTTO BOCK 17KL6 N N 24 0,00 € 160,31 € 106,87 € 267,18 € Adaptado
509
OIA 010A- E OTTO BOCK 17KL7 N N 24 0,00 € 159,97 € 106,65 € 266,62 € Adaptado
510
OIA 010A- E OTTO BOCK 17KL8, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
511
OIA 010A- E OTTO BOCK 17KL9, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 164,62 € 109,74 € 274,36 € Adaptado
512

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas. ORT-240A N N 24 0,00 € 113,00 € 75,34 € 188,34 € Adaptado
513
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas. ORT-240B N N 24 0,00 € 113,00 € 75,34 € 188,34 € Adaptado
514
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas ORT-240C N N 24 0,00 € 113,00 € 75,34 € 188,34 € Adaptado
515
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras. N N 24 0,00 € 127,43 € 84,96 € 212,39 € Adaptado
516 ORT-241A
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras. N N 24 0,00 € 127,43 € 84,96 € 212,39 € Adaptado
517 ORT-241B
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras de N N 24 0,00 € 123,82 € 82,55 € 206,37 € Adaptado
518 aluminio. ORT-242A
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras de N N 24 0,00 € 123,82 € 82,55 € 206,37 € Adaptado
519 aluminio. ORT-242B
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras para N N 24 0,00 € 105,22 € 70,14 € 175,36 € Adaptado
520 niños. ORT-245A
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras para N N 24 0,00 € 107,48 € 71,65 € 179,13 € Adaptado
521 niños. ORT-245S
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras para N N 24 0,00 € 102,19 € 68,12 € 170,31 € Adaptado
522 niños. ORT-246S
OIA 010A- E AYD IDEO Articulación de rodilla con cierre de anillas y barras para N N 24 0,00 € 97,37 € 64,92 € 162,29 € Adaptado
523 niños ORT-246A

OIA 020 - Articulación de rodilla con cierre suizo


OIA 020A G Articulación de rodilla con cierre suizo con o sin sistema N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
de amortiguación
OIA 020A- E Articulación de rodilla con cierre suizo N N 24 0,00 € 237,33 € 158,22 € 395,55 € Adaptado
001
OIA 020A- E OTTO BOCK 17B23 N N 24 0,00 € 228,09 € 152,06 € 380,15 € Adaptado
501
OIA 020A- E OTTO BOCK 17B33 N N 24 0,00 € 229,16 € 152,77 € 381,93 € Adaptado
502
OIA 020A- E OTTO BOCK 17B45 N N 24 0,00 € 228,05 € 152,03 € 380,08 € Adaptado
503
OIA 020A- E OTTO BOCK 17K34, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 237,33 € 158,22 € 395,55 € Adaptado
504
OIA 020A- E OTTO BOCK 17KL20 N N 24 0,00 € 229,36 € 152,90 € 382,26 € Adaptado
505
OIA 020A- E OTTO BOCK 17B91 N N 24 0,00 € 229,46 € 152,98 € 382,44 € Adaptado
506
OIA 020A- E OTTO BOCK 17B92 N N 24 0,00 € 228,17 € 152,12 € 380,29 € Adaptado
507
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 143,03 € 95,36 € 238,39 € Adaptado
508 bloqueo hacia arriba ORT-210A

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 143,03 € 95,36 € 238,39 € Adaptado
509 bloqueo hacia arriba ORT-210B
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 143,03 € 95,36 € 238,39 € Adaptado
510 bloqueo hacia arriba. ORT-210C
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 141,83 € 94,56 € 236,39 € Adaptado
511 bloqueo hacia abajo. ORT-220A
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 141,83 € 94,56 € 236,39 € Adaptado
512 bloqueo hacia abajo. ORT-220B
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 141,83 € 94,56 € 236,39 € Adaptado
513 bloqueo hacia abajo. ORT-220C
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 143,03 € 95,36 € 238,39 € Adaptado
514 bloqueo hacia arriba corta. ORT-230A
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 143,03 € 95,36 € 238,39 € Adaptado
515 bloqueo hacia arriba corta.ORT-230B
OIA 020A- E AYD IDEO Articulación de rodilla cierre suizo con palanca de N N 24 0,00 € 143,03 € 95,36 € 238,39 € Adaptado
516 bloqueo hacia arriba corta. ORT-230C

OIA 030 - Articulación de rodilla policéntrica


OIA 030A G Articulación de rodilla policéntrica N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIA 030A- E OKM Articulación de rodilla policéntrica OKM N N 24 0,00 € 0,00 € 40,36 € 40,36 € Adaptado
501
OIA 030A- E OTTO BOCK 17B46 N N 24 0,00 € 0,00 € 430,14 € 430,14 € Adaptado
502
OIA 030A- E OTTO BOCK 17K43 N N 24 0,00 € 0,00 € 363,17 € 363,17 € Adaptado
503
OIA 030A- E OTTO BOCK 17K45 N N 24 0,00 € 0,00 € 433,85 € 433,85 € Adaptado
504
OIA 030A- E OTTO BOCK 17K47 N N 24 0,00 € 0,00 € 363,11 € 363,11 € Adaptado
505
OIA 030A- E OTTO BOCK 17B71 N N 24 0,00 € 0,00 € 432,37 € 432,37 € Adaptado
506
OIA 030A- E OTTO BOCK 17K46 N N 24 0,00 € 0,00 € 433,96 € 433,96 € Adaptado
507
OIA 030A- E OTTO BOCK 17K48 N N 24 0,00 € 0,00 € 204,89 € 204,89 € Adaptado
508
OIA 030A- E EMO EMO FRD20 ORTEC Articulación policéntrica de rodilla N N 24 0,00 € 0,00 € 113,71 € 113,71 € Adaptado
509
OIA 030A- E Otras articulaciones de rodilla policéntricas N N 24 0,00 € 0,00 € 440,34 € 440,34 € Adaptado
989

OIA 040 - Articulación de rodilla progresiva


OIA 040A G Articulación de rodilla progresiva dentada con bloqueo N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
en la flexión

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIA 040A- E OTTO BOCK Articulación de rodilla progresiva dentada con bloqueo N N 24 0,00 € 316,80 € 211,20 € 528,00 € Adaptado
001 en la flexión
OIA 040A- E OTTO BOCK 17B44, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 316,80 € 211,20 € 528,00 € Adaptado
501
OIA 040A- E EMO EMO 'FRD50 ORTEC Articulación policéntrica de rodilla N N 24 0,00 € 91,66 € 61,11 € 152,77 € Adaptado
502

06 12 27 - Articulaciones de cadera
OID 000 - Articulación de cadera libre
OID 000A G Articulación de cadera libre, en acero N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OID 000A- E PITXUFLITOS Articulación de cadera libre para NF Walker, requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 240,26 € 240,26 € Adaptado
501 mejora del paciente
OID 000A- E OTTO BOCK 17B82 N N 24 0,00 € 0,00 € 165,47 € 165,47 € Adaptado
502
OID 000A- E OTTO BOCK 17H23 N N 24 0,00 € 0,00 € 193,54 € 193,54 € Adaptado
503
OID 000A- E OTTO BOCK 17H29 N N 24 0,00 € 0,00 € 226,23 € 226,23 € Adaptado
504
OID 000A- E OTTO BOCK 17HF1 N N 24 0,00 € 0,00 € 231,89 € 231,89 € Adaptado
505
OID 000A- E Otras articulaciones de cadera libre, en acero N N 24 0,00 € 0,00 € 240,26 € 240,26 € Adaptado
989
OID 000B G Articulación de cadera libre, en acero, con movimiento N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
de abducción
OID 000B- E PITXUFLITOS Articulación de cadera libre con movimiento de N N 24 0,00 € 0,00 € 295,33 € 295,33 € Adaptado
501 abducción para NF Walker, requiere mejora del
paciente
OID 000B- E OKM Articulación de cadera de Uniprox, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 295,33 € 295,33 € Adaptado
502 paciente
OID 000B- E EMO EMO HIP950 Articulación de cadera N N 24 0,00 € 0,00 € 286,46 € 286,46 € Adaptado
503
OID 000B- E Otras articulaciones de cadera libre, en acero, con N N 24 0,00 € 0,00 € 295,33 € 295,33 € Adaptado
989 movimiento de abducción

OID 010 - Articulación de cadera con cierre de anillas


OID 010A G Articulación de cadera con cierre de anillas N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OID 010A- E Articulación de cadera con cierre de anillas N N 24 0,00 € 0,00 € 231,30 € 231,30 € Adaptado
001
OID 010A- E OTTO BOCK 17H28, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 231,30 € 231,30 € Adaptado
501
OID 010A- E OTTO BOCK 17HL1 N N 24 0,00 € 0,00 € 223,46 € 223,46 € Adaptado
502

13 marzo 2023 Página 108 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OID 010A- E OTTO BOCK 17HL4, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 231,30 € 231,30 € Adaptado
503
OID 010A- E OTTO BOCK 17HL5, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 231,30 € 231,30 € Adaptado
504
OID 010A- E AYD IDEO Articulación de cadera con barras y cierre de anillas. N N 24 0,00 € 0,00 € 115,11 € 115,11 € Adaptado
505 ORT-239
OID 010A- E AYD IDEO Articulación de Cadera recta con anillas y sin barra. N N 24 0,00 € 0,00 € 102,71 € 102,71 € Adaptado
506 ORT-240HP1
OID 010A- E AYD IDEO Articulación de cadera acodada con anilla y sin barra. N N 24 0,00 € 0,00 € 102,71 € 102,71 € Adaptado
507 ORT-240HP2
OID 010B G Articulación de cadera con cierre de anillas y movimiento N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
de abducción
OID 010B- E Articulación de cadera con cierre de anillas y movimiento N N 24 0,00 € 0,00 € 295,33 € 295,33 € Adaptado
001 de abducción
OID 010B- E OTTO BOCK 17H34, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 295,33 € 295,33 € Adaptado
501
OID 010B- E OTTO BOCK 17H26 N N 24 0,00 € 0,00 € 288,40 € 288,40 € Adaptado
502

06 12 90 - Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior


OIS 900 - Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior
OIS 900A G Cinturón pélvico para ortesis de miembro inferior N N 24 30,00 € N/P N/P N/P A medida

OIS 900A- E OKM Cinturón pélvico para ortesis de miembro inferior de N N 24 30,00 € 47,96 € 31,97 € 109,93 € A medida
501 Uniprox, requiere mejora del paciente
OIS 900A- E Otros cinturones pélvicos para ortesis de miembro N N 24 30,00 € 47,96 € 31,97 € 109,93 € A medida
989 inferior no identificados
OIS 900B G Cinturón pélvico con soporte glúteo N N 24 0,00 € 87,47 € 58,31 € 145,78 € Adaptado

OIS 900C G Barra para ortesis de miembro inferior N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

OIS 900C- E Barra para ortesis de miembro inferior N N 24 0,00 € 12,88 € 8,58 € 21,46 € Adaptado
001
OIS 900C- E OTTO BOCK 17B84, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 12,88 € 8,58 € 21,46 € Adaptado
501
OIS 900C- E OTTO BOCK 17LS3, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 12,88 € 8,58 € 21,46 € Adaptado
502
OIS 900C- E OTTO BOCK 17B40, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 12,88 € 8,58 € 21,46 € Adaptado
503
OIS 900D G Estribo para ortesis de miembro inferior N N 24 30,00 € N/P N/P N/P A medida

OIS 900D- E Estribo para ortesis de miembro inferior N N 24 30,00 € 34,51 € 23,01 € 87,52 € A medida
001

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B60 N N 24 30,00 € 28,64 € 19,10 € 77,74 € A medida
501
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B108 N N 24 30,00 € 27,10 € 18,07 € 75,17 € A medida
502
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B113 N N 24 30,00 € 27,21 € 18,14 € 75,35 € A medida
503
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B115 N N 24 30,00 € 17,76 € 11,84 € 59,60 € A medida
504
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B116 N N 24 30,00 € 32,42 € 21,62 € 84,04 € A medida
505
OIS 900D- E OTTO BOCK 17LF31N N N 24 30,00 € 26,27 € 17,52 € 73,79 € A medida
506
OIS 900D- E OTTO BOCK 17F36, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 34,51 € 23,01 € 87,52 € A medida
507
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B100 N N 24 30,00 € 32,68 € 21,79 € 84,47 € A medida
508
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B101, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 34,51 € 23,01 € 87,52 € A medida
509
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B107 N N 24 30,00 € 22,27 € 14,84 € 67,11 € A medida
510
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B55 N N 24 30,00 € 17,37 € 11,58 € 58,95 € A medida
511
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B64 N N 24 30,00 € 24,10 € 16,07 € 70,17 € A medida
512
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B99 N N 24 30,00 € 28,65 € 19,10 € 77,75 € A medida
513
OIS 900D- E OTTO BOCK 17B114 N N 24 30,00 € 21,72 € 14,48 € 66,20 € A medida
514
OIS 900D- E OTTO BOCK 17F70, requiere mejora del paciente N N 24 30,00 € 34,51 € 23,01 € 87,52 € A medida
515
OIS 900D- E OTTO BOCK 17LF3N N N 24 30,00 € 28,70 € 19,14 € 77,84 € A medida
516
OIS 900E G Galápago, prefabricado N N 18 0,00 € 9,31 € 6,21 € 15,52 € Adaptado

OIS 900F G Galápago, a medida N N 24 0,00 € 60,00 € 40,00 € 100,00 € A medida

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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

06 18 - Prótesis de miembro superior


06 18 03 - INCLUYE PROTESIS DE DEDOS
PSM 000A G Prótesis pasiva para amputación parcial de mano, a N N 36 0,00 € 0,00 € 409,11 € 409,11 € A medida
medida, con guante de PVC incluido
PSM 000B G Prótesis pasiva para amputación parcial de mano, a N N 36 0,00 € 0,00 € 409,11 € 409,11 € A medida
medida, con guante de silicona incluido

PSM 000C G Prótesis para amputación parcial de mano con N N 36 0,00 € 0,00 € 513,26 € 513,26 € A medida
funcionalidad del pulgar conservada, a medida
(Prescribir además un guante)
PSM 010A G Prótesis pasiva de silicona para amputación de dedo N N 36 0,00 € 0,00 € 409,11 € 409,11 € A medida
índice o medio con pulgar conservado, a medida
(Especial prescripción)

06 18 06 - PROTESIS PARA DESARTICULACION DE MUÑECA


PSN 000A G Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca, a N N 36 0,00 € 0,00 € 632,27 € 632,27 € A medida
medida, con encaje infracondilar exterior rígido de
antebrazo, sistema de suspensión, mano pasiva y
guante (Prescribir, si lo precisa, un encaje interior y/o
vaina)

PSN 000B G Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca, a N N 36 0,00 € 0,00 € 632,27 € 632,27 € A medida
medida, con encaje supracondilar exterior rígido de
antebrazo, mano pasiva y guante (Prescribir además un
encaje interior y/o vaina)

PSN 020A G Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a S N 36 0,00 € 0,00 € 2.555,86 2.555,86 € A medida
medida, con encaje infracondilar exterior rígido de
antebrazo (Prescribir además un sistema de suspensión,
electrodos, baterías, un cargador, un terminal a elección
y, si lo precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería, un encaje interior y/o vaina y un guante)

PSN 020B G Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca, a S N 36 0,00 € 0,00 € 2.620,34 2.620,34 € A medida
medida, con encaje supracondilar exterior rígido de
antebrazo (Prescribir además un encaje interior y/o
vaina, electrodos, baterías, un cargador, un terminal a
elección y, si lo precisa, caja de conexión para
alojamiento de la batería y un guante)

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
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PSN 900 - Encaje para prótesis de desarticulación de muñeca


PSN 900A G Encaje infracondilar exterior rígido para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 1.194,89 1.194,89 € A medida
mecánica de desarticulación de muñeca, a medida.
Incluye adaptación y alineación

PSN 900B G Encaje supracondilar exterior rígido para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 1.339,77 1.339,77 € A medida
mecánica de desarticulación de muñeca, a medida.
Incluye adaptación y alineación

PSN 900C G Encaje infracondilar exterior rígido con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 2.464,95 2.464,95 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica de desarticulación
de muñeca, a medida. Incluye adaptación y alineación

PSN 900D G Encaje supracondilar exterior rígido con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 2.529,43 2.529,43 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica de desarticulación
de muñeca, a medida. Incluye adaptación y alineación

PSN 900E G Encaje infracondilar interior en termoplástico blando N N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
para prótesis pasiva o mecánica de desarticulación de
muñeca, a medida

PSN 900F G Encaje infracondilar interior en silicona para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 793,39 € 793,39 € A medida
pasiva o mecánica de desarticulación de muñeca, a
medida
PSN 900G G Encaje infracondilar interior en termoplástico blando con S N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica de
desarticulación de muñeca, a medida

PSN 900H G Encaje infracondilar interior en silicona con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 798,34 € 798,34 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica de desarticulación
de muñeca, a medida

PSN 900I G Encaje supracondilar interior en termoplástico blando N N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
para prótesis pasiva o mecánica de desarticulación de
muñeca, a medida

PSN 900J G Encaje supracondilar interior en silicona para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 898,00 € 898,00 € A medida
pasiva o mecánica de desarticulación de muñeca, a
medida
PSN 900K G Encaje supracondilar interior en termoplástico blando S N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
con cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica
de desarticulación de muñeca, a medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSN 900L G Encaje supracondilar interior en silicona con cajeado N N 36 0,00 € 0,00 € 900,00 € 900,00 € A medida
para electrodos para prótesis mioeléctrica de
desarticulación de muñeca, a medida

06 18 09 - POR DEBAJO DEL CODO


PSA 000A G Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 632,27 € 632,27 € A medida
infracondilar exterior rígido, estructura endoesquelética,
cubierta de espuma, media y articulación de muñeca
(Prescribir además un sistema de suspensión, una mano
pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, un encaje
interior y/o vaina)

PSA 000B G Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 2.540,08 2.540,08 € A medida
supracondilar exterior rígido, estructura endoesquelética,
cubierta de espuma, media y articulación de muñeca
(Prescribir además un encaje interior y/o vaina, una
mano pasiva y un guante a elección)

PSA 000C G Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 632,27 € 632,27 € A medida
infracondilar exterior rígido, estructura exoesquelética y
articulación de muñeca (Prescribir además un sistema
de suspensión, una mano pasiva, un guante a elección
y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina)

PSA 000D G Prótesis pasiva transradial, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 2.149,39 2.149,39 € A medida
supracondilar exterior rígido, estructura exoesquelética y
articulación de muñeca (Prescribir además un encaje
interior y/o vaina, una mano pasiva y un guante a
elección)

PSA 010A G Prótesis mecánica transradial, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 1.961,25 1.961,25 € A medida
infracondilar exterior rígido y estructura exoesquelética
(Prescribir además un sistema de accionamiento
cinemático, un sistema de suspensión, una articulación
de muñeca, un terminal a elección y, si lo precisa, un
encaje interior y/o vaina y un guante)

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSA 010B G Prótesis mecánica transradial, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 2.053,18 2.053,18 € A medida
supracondilar exterior rígido y estructura exoesquelética
(Prescribir además un encaje interior y/o vaina, un
sistema de accionamiento cinemático, una articulación
de muñeca, un terminal a elección y, si lo precisa, un
guante)

PSA 020A G Prótesis mioeléctrica transradial, a medida, con encaje S N 36 0,00 € 0,00 € 3.626,70 3.626,70 € A medida
infracondilar exterior rígido y estructura exoesquelética
(Prescribir además un sistema de suspensión,
electrodos, baterías, un cargador, una articulación de
muñeca, un terminal a elección y, si lo precisa, caja de
conexión para alojamiento de la batería un encaje
interior y/o vaina, y un guante)

PSA 020B G Prótesis mioeléctrica transradial, a medida, con encaje S N 36 0,00 € 0,00 € 3.765,65 3.765,65 € A medida
supracondilar exterior rígido y estructura exoesquelética
(Prescribir además un encaje interior y/o vaina,
electrodos, baterías, un cargador, una articulación de
muñeca, un terminal a elección y, si lo precisa, caja de
conexión para alojamiento de la batería y un guante)

PSA 900 - Encaje para prótesis transradial


PSA 900A G Encaje infracondilar exterior rígido para prótesis pasiva o N N 36 0,00 € 0,00 € 1.297,79 1.297,79 € A medida
mecánica transradial, a medida. Incluye adaptación y
alineación
PSA 900B G Encaje supracondilar exterior rígido para prótesis pasiva N N 36 0,00 € 0,00 € 1.441,37 1.441,37 € A medida
o mecánica transradial, a medida. Incluye adaptación y
alineación
PSA 900C G Encaje infracondilar exterior rígido con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 2.881,42 2.881,42 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a
medida. Incluye adaptación y alineación

PSA 900D G Encaje supracondilar exterior rígido con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 3.020,35 3.020,35 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a
medida. Incluye adaptación y alineación

PSA 900E G Encaje infracondilar interior en termoplástico blando N N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
para prótesis pasiva o mecánica transradial, a medida

PSA 900F G Encaje infracondilar interior en silicona para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 895,00 € 895,00 € A medida
pasiva o mecánica transradial, a medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSA 900G G Encaje infracondilar interior en termoplástico blando con S N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica
transradial, a medida

PSA 900H G Encaje infracondilar interior en silicona con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 900,00 € 900,00 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a
medida
PSA 900I G Encaje supracondilar interior en termoplástico blando N N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
para prótesis pasiva o mecánica transradial, a medida

PSA 900J G Encaje supracondilar interior en silicona para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 895,00 € 895,00 € A medida
pasiva o mecánica transradial, a medida

PSA 900K G Encaje supracondilar interior en termoplástico blando S N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € A medida
con cajeado para electrodos para prótesis mioeléctrica
transradial, a medida

PSA 900L G Encaje supracondilar interior en silicona con cajeado S N 36 0,00 € 0,00 € 900,00 € 900,00 € A medida
para electrodos para prótesis mioeléctrica transradial, a
medida
PSA 910A G Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética N N 24 0,00 € 0,00 € 335,78 € 335,78 € A medida
transradial, a medida
PSA 910B G Media para prótesis endoesquelética transradial N N 24 0,00 € 0,00 € 40,91 € 40,91 € A medida

PSA 910C G Estructura exoesquelética para prótesis transradial, a N N 36 0,00 € 0,00 € 627,11 € 627,11 € A medida
medida
PSN 010A G Prótesis mecánica de desarticulación de muñeca, a N N 36 0,00 € 0,00 € 1.222,16 1.222,16 € A medida
medida, con encaje infracondilar exterior rígido de
antebrazo (Prescribir además un sistema de suspensión,
un sistema de accionamiento cinemático, un terminal a
elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina y un
guante)

PSN 010B G Prótesis mecánica de desarticulación de muñeca, a N N 36 0,00 € 0,00 € 1.367,05 1.367,05 € A medida
medida, con encaje supracondilar exterior rígido de
antebrazo (Prescribir además un encaje interior y/o
vaina, un sistema de accionamiento cinemático, un
terminal a elección y, si lo precisa, un guante)

06 18 12 - PROTESIS PARA DESARTICULACION DE CODO

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSC 020A G Prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, a S N 36 0,00 € 0,00 € 4.133,17 4.133,17 € A medida
medida, con encaje exterior rígido y estructura
exoesquelética (Prescribir además un sistema de
suspensión, electrodos, baterías, un cargador, una
articulación de codo mecánica de barras externas, una
articulación de muñeca, un terminal a elección y, si lo
precisa, caja de conexión para alojamiento de la batería,
un encaje interior y/o vaina y un guante)

PSC 900 - Encaje para prótesis de desarticulación de codo


PSC 900A G Encaje exterior rígido para prótesis pasiva o mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 1.789,80 1.789,80 € A medida
de desarticulación de codo, a medida. Incluye
adaptación y alineación
PSC 900B G Encaje exterior rígido con cajeado para electrodos para S N 36 0,00 € 0,00 € 3.202,17 3.202,17 € A medida
prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, a
medida. Incluye adaptación y alineación

PSC 900C G Encaje interior en termoplástico blando para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
pasiva o mecánica de desarticulación de codo, a medida

PSC 900D G Encaje interior en silicona para prótesis pasiva o N N 36 0,00 € 0,00 € 1.027,13 1.027,13 € A medida
mecánica de desarticulación de codo, a medida

PSC 900E G Encaje interior en termoplástico blando con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica de desarticulación
de codo, a medida

PSC 900F G Encaje interior en silicona con cajeado para electrodos S N 36 0,00 € 0,00 € 1.050,00 1.050,00 € A medida
para prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo, a
medida
PSC 910A G Estructura exoesquelética para desarticulación de codo, N N 36 0,00 € 0,00 € 785,55 € 785,55 € A medida
a medida

06 18 15 - PROTESIS POR ENCIMA DEL CODO


PSB 000A G Prótesis pasiva transhumeral, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 2.996,48 2.996,48 € A medida
exterior rígido, estructura endoesquelética, cubierta de
espuma y media (Prescribir además un sistema de
suspensión, una articulación de codo pasiva, una
articulación de muñeca pasiva, una mano pasiva, un
guante a elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o
vaina)

13 marzo 2023 Página 116 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSB 000B G Prótesis pasiva transhumeral, a medida, con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 3.279,22 3.279,22 € A medida
exterior rígido y estructura exoesquelética, articulación
de muñeca y articulación de codo (Prescribir además un
sistema de suspensión, una mano pasiva, un guante a
elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o vaina)

PSB 900 - Encaje para prótesis transhumeral


PSB 900A G Encaje exterior rígido para prótesis pasiva o mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 1.795,50 1.795,50 € A medida
transhumeral, a medida. Incluye adaptación y alineación

PSB 900B G Encaje exterior rígido con cajeado para electrodos para S N 36 0,00 € 0,00 € 3.293,08 3.293,08 € A medida
prótesis mioeléctrica transhumeral, a medida. Incluye
adaptación y alineación

PSB 900C G Encaje interior en termoplástico blando para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
pasiva o mecánica transhumeral, a medida

PSB 900D G Encaje interior en silicona para prótesis pasiva o N N 12 0,00 € 0,00 € 1.015,75 1.015,75 € A medida
mecánica transhumeral, a medida
PSB 900E G Encaje interior en termoplástico blando con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica transhumeral, a
medida
PSB 900F G Encaje interior en silicona con cajeado para electrodos S N 36 0,00 € 0,00 € 1.050,00 1.050,00 € A medida
para prótesis mioeléctrica transhumeral, a medida

PSB 910 - Otros componentes de prótesis transhumeral


PSB 910A G Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética N N 36 0,00 € 0,00 € 335,20 € 335,20 € A medida
transhumeral, a medida
PSB 910B G Media para prótesis endoesquelética transhumeral N N 36 0,00 € 0,00 € 40,91 € 40,91 € A medida

PSB 910C G Estructura exoesquelética para prótesis transhumeral, a N N 36 0,00 € 0,00 € 951,36 € 951,36 € A medida
medida
PSC 000A G Prótesis pasiva de desarticulación de codo, a medida, N N 36 0,00 € 0,00 € 2.201,31 2.201,31 € A medida
con encaje exterior rígido, estructura exoesquelética,
articulación de muñeca y articulación de codo (Prescribir
además un sistema de suspensión, una mano pasiva, un
guante a elección y, si lo precisa, un encaje interior y/o
vaina)

13 marzo 2023 Página 117 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSC 010A G Prótesis mecánica de desarticulación de codo, a N N 36 0,00 € 0,00 € 1.413,32 1.413,32 € A medida
medida, con encaje exterior rígido y estructura
exoesquelética (Prescribir además un sistema de
suspensión, un sistema de accionamiento cinemático,
una articulación de codo, una articulación de muñeca,
un terminal a elección y, si lo precisa, un encaje interior
y/o vaina y un guante)

06 18 18 - PROTESIS PARA DESARTICULACION DE HOMBRO


PSH 010A G Prótesis mioeléctrica de desarticulación de hombro, a S N 36 0,00 € 0,00 € 3.451,71 3.451,71 € A medida
medida, con encaje exterior rígido, estructura
exoesquelética y sistema de suspensión (Prescribir
además electrodos y/o microllave, baterías, un cargador,
una articulación de hombro, una articulación de codo,
una articulación de muñeca, un terminal a elección y, si
lo precisa, caja de conexión para alojamiento de la
batería, un encaje interior y/o vaina y un guante)

PSH 900 - Encaje para prótesis de desarticulación de hombro


PSH 900A G Encaje exterior rígido para prótesis pasiva de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.048,81 1.048,81 € A medida
desarticulación de hombro, a medida. Incluye
adaptación y alineación
PSH 900B G Encaje exterior rígido con cajeado para electrodos para S N 36 0,00 € 0,00 € 1.709,09 1.709,09 € A medida
prótesis mioeléctrica de desarticulación de hombro, a
medida. Incluye adaptación y alineación

PSH 900C G Encaje interior en termoplástico blando para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
pasiva de desarticulación de hombro, a medida

PSH 900D G Encaje interior en silicona para prótesis pasiva de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.088,71 1.088,71 € A medida
desarticulación de hombro, a medida

PSH 900E G Encaje interior en termoplástico blando con cajeado para S N 36 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
electrodos para prótesis mioeléctrica de desarticulación
de hombro, a medida

PSH 900F G Encaje interior en silicona con cajeado para electrodos S N 36 0,00 € 0,00 € 1.100,00 1.100,00 € A medida
para prótesis mioeléctrica de desarticulación de hombro,
a medida

PSH 910 - Otros componentes de prótesis de desarticulación de hombro

13 marzo 2023 Página 118 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSH 910A G Sistema de suspensión para desarticulación de hombro N N 36 0,00 € 0,00 € 351,67 € 351,67 € A medida

PSH 910B G Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética de N N 36 0,00 € 0,00 € 391,36 € 391,36 € A medida
desarticulación de hombro, a medida

PSH 910C G Media para prótesis endoesquelética de desarticulación N N 36 0,00 € 0,00 € 40,91 € 40,91 € A medida
de hombro
PSH 910D G Estructura exoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.190,95 1.190,95 € A medida
desarticulación de hombro, a medida

06 18 21 - PROTESIS PARA AMPUTADOS EN EL CUARTO SUPERIOR


PSH 000A G Prótesis pasiva de desarticulación de hombro, a medida, N N 36 0,00 € 0,00 € 2.008,41 2.008,41 € A medida
con encaje exterior rígido, estructura endoesquelética,
cubierta de espuma, media, articulación de codo,
articulación de muñeca y sistema de suspensión
(Prescribir además una articulación de hombro, una
mano pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, un
encaje interior y/o vaina)

PSH 000B G Prótesis pasiva de desarticulación de hombro, a medida, N N 36 0,00 € 0,00 € 2.008,41 2.008,41 € A medida
con encaje exterior rígido, estructura exoesquelética,
articulación de codo, articulación de muñeca y sistema
de suspensión (Prescribir además una articulación de
hombro, una mano pasiva a elección y, si lo precisa, un
encaje interior y/o vaina y un guante)

PST 000A G Prótesis pasiva interescapulotorácica, a medida, con N N 36 0,00 € 0,00 € 2.008,41 2.008,41 € A medida
doble encaje, estructura endoesquelética, cubierta de
espuma, media, articulación de codo, articulación de
muñeca y sistema de suspensión (Prescribir además
una articulación de hombro, una mano pasiva, un guante
a elección y, si lo precisa, una vaina)

PST 000B G Prótesis pasiva interescapulotorácica, a medida, con N N 36 0,00 € 0,00 € 2.008,41 2.008,41 € A medida
doble encaje, estructura exoesquelética, articulación de
codo, articulación de muñeca y sistema de suspensión
(Prescribir además una articulación de hombro, una
mano pasiva, un guante a elección y, si lo precisa, una
vaina)

13 marzo 2023 Página 119 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PST 010A G Prótesis mioeléctrica interescapulotorácica, a medida, S N 36 0,00 € 0,00 € 6.327,76 6.327,76 € A medida
con doble encaje, estructura exoesquelética y sistema
de suspensión (Prescribir además electrodos y/o
microllave o transductor lineal, baterías, un cargador,
una articulación de hombro, una articulación de codo,
una articulación de muñeca, un terminal a elección, un
guante y, si lo precisa, caja de conexión para
alojamiento de la batería y una vaina)

PST 900 - Encaje para prótesis interescapulotorácica


PST 900A G Doble encaje para prótesis interescapulotorácica, a N N 36 0,00 € 0,00 € 2.790,49 2.790,49 € A medida
medida. Incluye adaptación y alineación

PST 900B G Doble encaje con cajeado para electrodos para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 4.372,30 4.372,30 € A medida
mioeléctrica interescapulotorácica, a medida. Incluye
adaptación y alineación

PST 910 - Otros componentes de prótesis interescapulotorácica


PST 910A G Sistema de suspensión para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 437,92 € 437,92 € A medida
interescapulotorácica, a medida
PST 910B G Cubierta de espuma para prótesis endoesquelética N N 36 0,00 € 0,00 € 395,15 € 395,15 € A medida
interescapulotorácica, a medida

PST 910C G Media para prótesis endoesquelética N N 36 0,00 € 0,00 € 40,91 € 40,91 € A medida
interescapulotorácica
PST 910D G Estructura exoesquelética para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 1.317,55 1.317,55 € A medida
interescapulotorácica, a medida
PST 910E G Estructura endoesquelética para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 1.044,18 1.044,18 € A medida
interescapulotorácica, a medida
PST 910F G Relleno cosmético de compensación de cintura N N 36 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € A medida
escapular, a medida

06 18 24 - MANO PROTESICA
PSO 000A G Mano pasiva, de adulto N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 000A- E Mano pasiva, de adulto N N 18 0,00 € 0,00 € 275,29 € 275,29 € A medida
001
PSO 000A- E OTTO BOCK 8S7 - MANO INTERIOR, CABALLERO N N 18 0,00 € 0,00 € 250,72 € 250,72 € A medida
501
PSO 000A- E OTTO BOCK 8S8 - MANO INTERIOR, SEÑORA N N 18 0,00 € 0,00 € 250,27 € 250,27 € A medida
502
PSO 000A- E EMO mano pasiva aduito N N 18 0,00 € 0,00 € 249,14 € 249,14 € A medida
503

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSO 000A- E EMO mano pasiva aduito reforzado, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 275,29 € 275,29 € A medida
504 paciente
PSO 000A- E EMO mano pasiva aduito superreforzado, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 275,29 € 275,29 € A medida
505 paciente
PSO 000B G Mano pasiva, de adulto, con pulgar en resorte N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 000B- E Mano pasiva, de adulto, con pulgar en resorte N N 18 0,00 € 0,00 € 404,78 € 404,78 € A medida
001
PSO 000B- E OTTO BOCK 8K18 - MANO OB. C/RESORTE PULGAR N N 18 0,00 € 0,00 € 382,65 € 382,65 € A medida
501
PSO 000B- E OTTO BOCK 8K19 - MANO O.B. C/RESORTE PULGAR N N 18 0,00 € 0,00 € 382,65 € 382,65 € A medida
502
PSO 000B- E EMO PR40.PE Mano pasiva con resorte N N 18 0,00 € 0,00 € 307,16 € 307,16 € A medida
503
PSO 000C G Mano pasiva, infantil N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 000C- E Mano pasiva, infantil N N 18 0,00 € 0,00 € 302,12 € 302,12 € A medida
001
PSO 000C- E OTTO BOCK 8K5 - MANO PEDIATRICA - PHYSOLINO, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 302,12 € 302,12 € A medida
501 mejora del paciente
PSO 000C- E OTTO BOCK 8S9 - MANO INTERIOR, NIÑO N N 18 0,00 € 0,00 € 250,27 € 250,27 € A medida
502
PSO 000C- E EMO mano pasiva infantil fillauer N N 18 0,00 € 0,00 € 249,14 € 249,14 € A medida
503
PSO 000C- E EMO mano pasiva aduito reforzado, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 302,12 € 302,12 € A medida
504 paciente
PSO 000C- E EMO mano pasiva aduito superreforzado, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 302,12 € 302,12 € A medida
505 paciente
PSO 000C- E COV Mano pasiva infantil JOEYY KOALAA N N 18 0,00 € 0,00 € 302,12 € 302,12 € A medida
506 ORTOPEDIA
PSO 010A G Mano de tracción cinemática, de adulto N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 010A- E OTTO BOCK Mano de tracción cinemática, de adulto N N 36 0,00 € 0,00 € 549,44 € 549,44 € A medida
001
PSO 010A- E OTTO BOCK 8K22 - MANO OB UN TIRO DORSAL, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 549,44 € 549,44 € A medida
501 del paciente
PSO 010A- E OTTO BOCK 8K23 - MANO O.B. UN TIRO, DORSAL N N 36 0,00 € 0,00 € 525,79 € 525,79 € A medida
502
PSO 010A- E OTTO BOCK 8K26 - MANO OB DOS TIROS DORSAL, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 549,44 € 549,44 € A medida
503 mejora del paciente
PSO 010A- E OTTO BOCK 8K27 - MANO SISTEMA OB 2 TIROS, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 549,44 € 549,44 € A medida
504 del paciente
PSO 010A- E EMO Mano SVO Apertura voluntaria, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 549,44 € 549,44 € A medida
505 paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSO 010A- E EMO PR40.HE Mano mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 462,55 € 462,55 € A medida
506
PSO 010A- E AYD IDEO Mano mecánica ORT-500A= N N 36 0,00 € 0,00 € 389,16 € 389,16 € A medida
507
PSO 010A- E AYD IDEO Mano mecánica ORT-500B= N N 36 0,00 € 0,00 € 389,16 € 389,16 € A medida
508
PSO 010B G Mano de tracción cinemática, infantil N N 36 0,00 € 0,00 € 467,96 € 467,96 € A medida

PSO 020 - Mano eléctrica


PSO 020A G Mano eléctrica de función constante S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 020A- E Mano eléctrica de función constante S N 36 0,00 € 0,00 € 6.090,11 € 6.090,11 € A medida
001
PSO 020A- E OTTO BOCK 8E38=7 - MANO ELECTRICA TWIN, DIGITAL Y 4 S N 36 0,00 € 0,00 € 5.507,71 € 5.507,71 € A medida
501 CANALES
PSO 020A- E OTTO BOCK 8E39=7 - MANO ELECTRICA O.B., DIGITAL TWIN S N 36 0,00 € 0,00 € 5.497,67 € 5.497,67 € A medida
502
PSO 020B G Mano eléctrica de función variable S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 020B- E Mano eléctrica de función variable S N 36 0,00 € 0,00 € 9.235,36 € 9.235,36 € A medida
001
PSO 020B- E OTTO BOCK 8E38=9 - MANO MYO-ELECTRICA VARIPLUS SPEED S N 36 0,00 € 0,00 € 8.900,61 € 8.900,61 € A medida
501
PSO 020B- E OTTO BOCK 8E39=9 - MANO MYO-ELECTRICA VARIPLUS SPEED S N 36 0,00 € 0,00 € 9.032,51 € 9.032,51 € A medida
502
PSO 020B- E OTTO BOCK 8E41=9 - MANO ELECTRICA O.B., VARISPEED S N 36 0,00 € 0,00 € 8.872,70 € 8.872,70 € A medida
503
PSO 020B- E OTTO BOCK 8E44=6 - MANO ELEC. TRANSCARPIANA, DMC PLUS S N 36 0,00 € 0,00 € 8.298,93 € 8.298,93 € A medida
504
PSO 020B- E EMO Mano MC hand S N 36 0,00 € 0,00 € 9.129,30 € 9.129,30 € A medida
505
PSO 020C G Mano eléctrica con sistema de control sensórico de la S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
presión, de adulto, incluido el procesador programable

PSO 020C- E Mano eléctrica con sistema de control sensórico de la N N 36 0,00 € 0,00 € 11.149,41 11.149,41 A medida
001 presión, de adulto incluido procesador programable € €

PSO 020C- E OTTO BOCK 8E38=8 - MANO MYO-ELECTRICA SENSOR SPEED N N 36 0,00 € 0,00 € 10.826,80 10.826,80 A medida
501 € €
PSO 020C- E OTTO BOCK 8E39=8 - MANO ELECTRICA O.B. SENSOR SPEED N N 36 0,00 € 0,00 € 10.805,46 10.805,46 A medida
502 € €
PSO 020C- E EMO Mano MC hand con control presión FLAG N N 36 0,00 € 0,00 € 11.053,98 11.053,98 A medida
503 € €

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSO 020D G Mano eléctrica, infantil S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 020D- E Mano eléctrica, infantil S N 36 0,00 € 0,00 € 7.930,44 € 7.930,44 € A medida
001
PSO 020D- E OTTO BOCK 8E51 - MANO ELECTRICA S/2000 O.B. S N 36 0,00 € 0,00 € 7.324,56 € 7.324,56 € A medida
501
PSO 020E G Mano eléctrica multiarticulada para uso por amputados S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
bilaterales en la extremidad dominante (Especial
prescripción y de acuerdo a un protocolo)

PSO 020E- E Mano eléctrica multiarticulada para uso por amputados S N 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
001 bilaterales en la extremidad dominante € €

PSO 020E- E OTTO BOCK 8E500 - MANO MICHELANGELO®. Garantía de 6 años. S N 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
501 Requiere mejora del paciente € €
PSO 020E- E OTTO BOCK 8E550 - MANO MICHELANGELO® TRANSCARPIANA. S N 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
502 Garantía de 6 años. Requiere mejora del paciente € €

PSO 020E- E OTTO BOCK 8E70 - MANO BEBIONIC EQD- IZQURD-TALLA M- S N 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
503 NEGRO. Garantía de 6 años. Requiere mejora del € €
paciente
PSO 020E- E OTTO BOCK 8E71 - MANO BB DESARTIC. MUÑECA, NEGRA, S N 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
504 IZDA-S. Garantía de 6 años. Requiere mejora del € €
paciente
PSO 020E- E OTTO BOCK 8E72 - MANO BB MUÑECA FLEX, NEGRA, IZDA-M. S N 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
505 Garantía de 6 años. Requiere mejora del paciente € €
PSO 020E- E EMO Nexus hand multiarticulada S N 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
506 € €
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50185 | MANO i-LIMB ULTRA N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
507 PARA MUÑECA QWD, WD, FRICTION (5 AÑOS € €
GARANTÍA) , requiere mejora del paciente
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50482 | MANO i-LIMB ULTRA N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
508 DEDOS TITANIO PARA MUÑECA QWD/WD/FRICTION € €
(5 AÑOS GARANTÍA), requiere mejora del paciente

PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50186 | MANO i-LIMB ULTRA N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
509 PARA MUÑECA FLEXION (5 AÑOS GARANTÍA), € €
requiere mejora del paciente
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50483 | MANO i-LIMB ULTRA N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
510 DEDOS TITANIO PARA MUÑECA FLEXION (5 AÑOS € €
GARANTÍA), requiere mejora del paciente
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50140 | MANO i-LIMB QUANTUM N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
511 DEDOS TITANIO PARA MUÑECA QWD, WD, € €
FRICTION (5 AÑOS GARANTÍA), requiere mejora del
paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50141 | MANO i-LIMB QUANTUM N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
512 DEDOS TITANIO PARA MUÑECA FLEXION (5 AÑOS € €
GARANTÍA), requiere mejora del paciente

PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50142 | MANO i-LIMB QUANTUM N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
513 DEDOS TITANIO Y GRIP CHIPS PARA MUNÉCA € €
QWD, WD, FRICTION (5 AÑOS GARANTÍA), requiere
mejora del paciente
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50143 | MANO i-LIMB QUANTUM N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
514 DEDOS TITANIO Y GRIP CHIPS PARA MUÑECA € €
FLEXION (5 AÑOS GARANTÍA), requiere mejora del
paciente
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50144 | MANO i-LIMB QUANTUM N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
515 DEDOS TITANIO, GRIP CHIPS Y COSMETICA € €
PERSONALIZADA PARA MUÑECA QWD, WD,
FRICTION (5 AÑOS GARANTÍA), requiere mejora del
paciente
PSO 020E- E OSSUR Össur | i-Limb | TBX50145 | MANO i-LIMB QUANTUM N S 36 0,00 € 0,00 € 28.000,00 28.000,00 A medida
516 DEDOS TITANIO, GRIP CHIPS Y COSMETICA € €
PERSONALIZADA PARA MUÑECA FLEXION (5 AÑOS
GARANTÍA), requiere mejora del paciente

PSO 900A G Guante estándar de PVC, de adulto, para prótesis N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
pasiva o mecánica
PSO 900A- E Guante estándar de PVC, de adulto, para prótesis N N 18 0,00 € 0,00 € 206,29 € 206,29 € A medida
001 pasiva o mecánica
PSO 900A- E OTTO BOCK 8S4 - GUANTE PROTESICO CABALLERO N N 18 0,00 € 0,00 € 204,94 € 204,94 € A medida
501
PSO 900A- E OTTO BOCK 8S5 - GUANTE PROTESICO SEÑORA N N 18 0,00 € 0,00 € 205,26 € 205,26 € A medida
502
PSO 900A- E EMO guante PVC adulto N N 18 0,00 € 0,00 € 195,61 € 195,61 € A medida
503
PSO 900A- E EMO guante PVC adulto expandido N N 18 0,00 € 0,00 € 206,29 € 206,29 € A medida
504
PSO 900B G Guante estándar de PVC, infantil, para prótesis pasiva o N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica
PSO 900B- E OTTO BOCK Guante estándar de PVC, infantil, para prótesis pasiva o N N 18 0,00 € 0,00 € 206,29 € 206,29 € A medida
001 mecánica
PSO 900B- E OTTO BOCK 8S6 - GUANTE PROTESICO NIÑO N N 18 0,00 € 0,00 € 204,94 € 204,94 € A medida
501
PSO 900B- E EMO guante PVC infantil N N 18 0,00 € 0,00 € 195,61 € 195,61 € A medida
502
PSO 900B- E EMO guante PVC infantil expandido N N 18 0,00 € 0,00 € 206,29 € 206,29 € A medida
503

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSO 900C G Guante estándar de silicona, de adulto, para prótesis N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
pasiva o mecánica
PSO 900C- E Guante estándar de silicona, de adulto, para prótesis N N 18 0,00 € 0,00 € 438,05 € 438,05 € A medida
001 pasiva o mecánica
PSO 900C- E EMO guante silicona Proted, requiere mejora del paciente N N 18 0,00 € 0,00 € 438,05 € 438,05 € A medida
501
PSO 900C- E EMO Guante mano Nexus Dorsal, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 438,05 € 438,05 € A medida
502 paciente
PSO 900D G Guante estándar de silicona, infantil, para prótesis N N 18 0,00 € 0,00 € 162,96 € 162,96 € A medida
pasiva o mecánica
PSO 900E G Guante estándar de PVC con recubrimiento especial N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSO 900E- E Guante estándar de PVC con recubrimiento especial N N 18 0,00 € 0,00 € 429,65 € 429,65 € A medida
001
PSO 900E- E OTTO BOCK 8S4N - GUANTE PROTESICO CAB.-SKIN NATURAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 429,65 € 429,65 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PSO 900E- E OTTO BOCK 8S500 - GUANTE PROTESICO AXONSKIN VISUAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 429,65 € 429,65 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PSO 900E- E OTTO BOCK 8S501 - GUANTE PROTESICO AXONSKIN NATURAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 429,65 € 429,65 € A medida
503 CAB. , requiere mejora del paciente
PSO 900E- E OTTO BOCK 8S502 - GUANTE PROTESICO AXONSKIN NATURAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 429,65 € 429,65 € A medida
504 SRA., requiere mejora de la paciente
PSO 900E- E OTTO BOCK 8S511 - GUANTE PROTESICO AXONSKIN SILICONA N N 18 0,00 € 0,00 € 429,65 € 429,65 € A medida
505 ,CAB, requiere mejora del paciente
PSO 900E- E OTTO BOCK 8S5N - GUANTE PROTESICO SRA.-SKIN NATURAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 429,65 € 429,65 € A medida
506 requiere mejora de la paciente
PSO 900E- E EMO guante MCV N N 18 0,00 € 0,00 € 426,24 € 426,24 € A medida
507
PSO 900F G Guante estándar de PVC, de adulto, para prótesis N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mioeléctrica
PSO 900F- E Guante estándar de PVC, de adulto, para prótesis N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
001 mioeléctrica
PSO 900F- E OTTO BOCK 8S11 - GUANTE PROTESICO CABALLERO N N 18 0,00 € 0,00 € 207,98 € 207,98 € A medida
501
PSO 900F- E OTTO BOCK 8S11N - GUANTE PROTESICO SRA.-SKIN NATURAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
502 requiere mejora de la paciente
PSO 900F- E OTTO BOCK 8S12 - GUANTE PROTESICO SEÑORA N N 18 0,00 € 0,00 € 207,80 € 207,80 € A medida
503
PSO 900F- E OTTO BOCK 8S12N - GUANTE PROTESICO SRA.-SKIN NATURAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
504 requiere mejora de la paciente
PSO 900F- E OTTO BOCK 8S13 - GUANTE PROTESICO ADOLESCENTE N N 18 0,00 € 0,00 € 207,85 € 207,85 € A medida
505
PSO 900F- E OTTO BOCK 8S13N - GUANTE PROTESICO ADOLESC.-SKIN N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
506 NATURAL, requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSO 900F- E EMO Guante PVC myo N N 18 0,00 € 0,00 € 195,61 € 195,61 € A medida
507
PSO 900F- E EMO Guante MVC myo, requiere mejora del paciente N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
508
PSO 900F- E EMO Guante PVC myo expandido, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
509 paciente
PSO 900F- E EMO Guante MVC myo, requiere mejora del paciente N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
510
PSO 900F- E EMO Guante MVC myo expandido N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
511
PSO 900F- E EMO Guante mano Nexus Standard, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 208,54 € 208,54 € A medida
512 paciente

PSO 900 - Guante cosmético para prótesis de mano


PSO 900G G Guante estándar de PVC, infantil, para prótesis N N 18 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
mioeléctrica
PSO 900G- E Guante estándar de PVC, infantil, para prótesis N N 18 0,00 € 0,00 € 310,05 € 310,05 € Adaptado
001 mioeléctrica
PSO 900G- E OTTO BOCK 8S20 - GUANTE PROTESICO NIÑO, AZUL OSCURO, N N 18 0,00 € 0,00 € 310,05 € 310,05 € Adaptado
501 requiere mejora del paciente
PSO 900G- E OTTO BOCK 8S20N - GUANTE PROTESICO NIÑO -SKIN NATURAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 310,05 € 310,05 € Adaptado
502 requiere mejora del paciente
PSO 900G- E EMO Guante PVC myo infantil N N 18 0,00 € 0,00 € 195,61 € 195,61 € Adaptado
503
PSO 900G- E EMO Guante PVC myo infantil expandido N N 18 0,00 € 0,00 € 217,84 € 217,84 € Adaptado
504
PSO 900G- E EMO Guante MVC myo infantil, requiere mejora del paciente N N 18 0,00 € 0,00 € 310,05 € 310,05 € Adaptado
505
PSO 900G- E EMO Guante MVC myo expandido infantil, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 310,05 € 310,05 € Adaptado
506 paciente

06 18 27 - PINZAS Y UTILES FUNCIONALES


PSZ 000A G Pinza mecánica estándar, de adulto N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSZ 000A- E Pinza mecánica estándar, de adulto N N 36 0,00 € 0,00 € 481,10 € 481,10 € A medida
001
PSZ 000A- E EMO PINZA MODEL 5, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 481,10 € 481,10 € A medida
501
PSZ 000A- E EMO PINZA HOOK MODEL 5X , requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 481,10 € 481,10 € A medida
502
PSZ 000A- E EMO Grip 5 Prehensor, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 481,10 € 481,10 € A medida
503
PSZ 000B G Pinza mecánica estándar, infantil N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

13 marzo 2023 Página 126 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSZ 000B- E Pinza mecánica estándar, infantil N N 36 0,00 € 0,00 € 588,59 € 588,59 € A medida
001
PSZ 000B- E OTTO BOCK 10A71 - PINZA GANCHO MOVOHOOK. ALUMINIO, N N 36 0,00 € 0,00 € 588,59 € 588,59 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PSZ 000B- E EMO Pinza infantil 10P, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 588,59 € 588,59 € A medida
502
PSZ 000B- E EMO Pinza infantil 12P, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 588,59 € 588,59 € A medida
503
PSZ 000C G Pinza mecánica con estructura reforzada N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSZ 000C- E Pinza mecánica con estructura reforzada N N 36 0,00 € 0,00 € 1.706,46 € 1.706,46 € A medida
001
PSZ 000C- E OTTO BOCK 10A12 - PINZA GANCHO TRABAJO,ACERO, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.706,46 € 1.706,46 € A medida
501 mejora del paciente
PSZ 000C- E OTTO BOCK 10A81 - PINZA GANCHO MOVO N N 36 0,00 € 0,00 € 915,34 € 915,34 € A medida
502
PSZ 000C- E EMO PINZA MODEL 7 DE TRABAJO N N 36 0,00 € 0,00 € 1.069,88 € 1.069,88 € A medida
503
PSZ 000C- E EMO PINZA TITANIUM 5X Ti N N 36 0,00 € 0,00 € 1.609,29 € 1.609,29 € A medida
504
PSZ 000C- E COV Pinza mecánica PAWW KOALAA con encaje parcial de N N 36 0,00 € 0,00 € 937,50 € 937,50 € A medida
505 ORTOPEDIA mano y funda elástica
PSZ 000C- E COV Pinza mecánica ALX KOALAA, incluyendo encaje con N N 36 0,00 € 0,00 € 1.277,00 € 1.277,00 € A medida
506 ORTOPEDIA articulación libre, terminal de muñeca, funda, cincha de
sujeción y foam.

PSZ 010 - Pinza eléctrica


PSZ 010A G Pinza eléctrica de función constante S N 36 0,00 € 0,00 € 7.625,18 7.625,18 € A medida

PSZ 010B G Pinza eléctrica de función variable S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSZ 010B- E Pinza eléctrica de función variable N N 36 0,00 € 0,00 € 9.810,41 € 9.810,41 € A medida
001
PSZ 010B- E OTTO BOCK 8E33=9-1 - GREIFER ELECTRICO OB DMC VARIPLUS N N 36 0,00 € 0,00 € 8.276,90 € 8.276,90 € A medida
501
PSZ 010B- E OTTO BOCK 8E600 - AXON HOOK, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 9.810,41 € 9.810,41 € A medida
502
PSZ 010B- E EMO Pinza ETD-PROPLUS N N 36 0,00 € 0,00 € 8.903,68 € 8.903,68 € A medida
503
PSZ 010B- E EMO Pinza ETD2-PROPLUS , requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 9.810,41 € 9.810,41 € A medida
504

06 18 30 - ARTICULACIONES DE MUÑECA
PSU 000 - Articulación de muñeca para terminal pasivo

13 marzo 2023 Página 127 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSU 000A G Articulación de muñeca para terminal pasivo, N N 36 0,00 € 0,00 € 119,46 € 119,46 € A medida
endoesquelética
PSU 000B G Articulación de muñeca para terminal pasivo, N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
exoesquelética
PSU 000B- E Articulación de muñeca para terminal pasivo, N N 36 0,00 € 0,00 € 62,73 € 62,73 € A medida
001 exoesquelética
PSU 000B- E EMO 621020100 MUÑECA DE MADERA CON N N 36 0,00 € 0,00 € 56,55 € 56,55 € A medida
501 ADAPT.ROSCADO M1
PSU 000B- E EMO PR43.50 muñeca N N 36 0,00 € 0,00 € 62,04 € 62,04 € A medida
502
PSU 000B- E EMO 681055108 MUÑECA FRICCION UCLA-CAPP , requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 62,73 € 62,73 € A medida
503 mejora del paciente

PSU 010 - Articulación de muñeca para terminal mecánico


PSU 010A G Articulación de muñeca para terminal mecánico redonda N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSU 010A- E Articulación de muñeca para terminal mecánico redonda N N 36 0,00 € 0,00 € 167,68 € 167,68 € A medida
001
PSU 010A- E OTTO BOCK 10V18 - ARTIC.MUÑECA CON ROSCA N N 36 0,00 € 0,00 € 152,38 € 152,38 € A medida
501
PSU 010A- E OTTO BOCK 10V36 - ARTICULACION MUÑECA O.B. N N 36 0,00 € 0,00 € 149,00 € 149,00 € A medida
502
PSU 010A- E EMO Muñeca WE de fricción N N 36 0,00 € 0,00 € 167,19 € 167,19 € A medida
503
PSU 010A- E EMO Muñeca WE de fricción con anillo laminación, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 167,68 € 167,68 € A medida
504 mejora del paciente
PSU 010A- E AYD IDEO Muñeca mano de tiro ORT-450= N N 36 0,00 € 0,00 € 48,47 € 48,47 € A medida
505
PSU 010B G Articulación de muñeca con enganche en bayoneta N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
multiposicional
PSU 010B- E Articulación de muñeca con enganche en bayoneta N N 36 0,00 € 0,00 € 724,31 € 724,31 € A medida
001 multiposicional
PSU 010B- E OTTO BOCK 10V30 - ARTICULACION DE MUÑECA N N 36 0,00 € 0,00 € 654,21 € 654,21 € A medida
501
PSU 010B- E OTTO BOCK 10V8 - ARTIC.MUÑECA 12 POSICIONES N N 36 0,00 € 0,00 € 549,45 € 549,45 € A medida
502
PSU 010B- E EMO MUÑECA Wrist Socket With Ball Lock 40mm , requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 724,31 € 724,31 € A medida
503 mejora del paciente
PSU 010B- E EMO MUÑECA FM100 N N 36 0,00 € 0,00 € 325,45 € 325,45 € A medida
504
PSU 010B- E EMO MUÑECA FM-100LR N N 36 0,00 € 0,00 € 380,36 € 380,36 € A medida
505
PSU 010B- E EMO MUÑECA FM-100S QUICK CHANGE WRIST, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 724,31 € 724,31 € A medida
506 mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSU 010B- E EMO Muñeca QUICK CHANGE WRIST, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 724,31 € 724,31 € A medida
507 paciente
PSU 010C G Articulación de muñeca con enganche en bayoneta para N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
terminal mecánico con flexo-extensión

PSU 010C- E OTTO BOCK Articulación de muñeca con enganche en bayoneta para N N 36 0,00 € 0,00 € 1.189,84 € 1.189,84 € A medida
001 terminal mecánico
PSU 010C- E OTTO BOCK 10V39 - ART. MUÑECA MOVOWRIST FLEX, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.189,84 € 1.189,84 € A medida
501 mejora del paciente

PSU 020 - Articulación de muñeca para terminal eléctrico


PSU 020A G Articulación de muñeca para terminal eléctrico de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
acoplamiento rápido
PSU 020A- E Articulación de muñeca para terminal eléctrico de N N 36 0,00 € 0,00 € 531,55 € 531,55 € A medida
001 acoplamiento rápido
PSU 020A- E OTTO BOCK 9S501 - MUÑECA ROTACION PASIVA N N 36 0,00 € 0,00 € 531,55 € 531,55 € A medida
501 AXONROTATION, requiere mejora del paciente
PSU 020A- E OTTO BOCK 10S1 - ANILLO PARA LAMINAR N N 36 0,00 € 0,00 € 230,12 € 230,12 € A medida
502
PSU 020A- E EMO Muñeca Mano Nexus anillo laminacion N N 36 0,00 € 0,00 € 527,61 € 527,61 € A medida
503
PSU 020B G Articulación de muñeca para terminal eléctrico con N N 36 0,00 € 0,00 € 936,00 € 936,00 € A medida
función pronosupinadora
PSU 020C G Articulación de muñeca para terminal eléctrico, infantil N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
con pronosupinación pasiva

PSU 020C- E Articulación de muñeca para terminal eléctrico, infantil N N 36 0,00 € 0,00 € 1.459,16 € 1.459,16 € A medida
001 con pronosupinación pasiva
PSU 020C- E OTTO BOCK 10V51 - ARTIC.MUÑECA MYOLINO 2000 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.091,33 € 1.091,33 € A medida
501
PSU 020D G Articulación de muñeca para mano eléctrica N N 36 0,00 € 0,00 € 3.900,00 3.900,00 € A medida
multiarticulada (Especial prescripción y de acuerdo a un
protocolo)

06 18 33 - ARTICULACIONES DE CODO
PSD 000 - Articulación de codo pasiva
PSD 000A G Articulación de codo con bloqueo pasivo para estructura N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
endoesquelética
PSD 000A- E Articulación de codo con bloqueo pasivo para estructura N N 24 0,00 € 0,00 € 447,36 € 447,36 € A medida
001 endoesquelética
PSD 000A- E OTTO BOCK 12K19 - CODO BLOQUEO NIÑO PLASTICO N N 24 0,00 € 0,00 € 447,30 € 447,30 € A medida
501
PSD 000A- E OTTO BOCK 12K20 - CODO DE BLOQUEO DE PLASTICO, N N 24 0,00 € 0,00 € 439,80 € 439,80 € A medida
502 OSCURO

13 marzo 2023 Página 129 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSD 000A- E OTTO BOCK 13R1 - ARTICULAC. DE CODO MODULAR N N 24 0,00 € 0,00 € 386,64 € 386,64 € A medida
503
PSD 000A- E EMO Codo bloqueo MANUAL, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 447,36 € 447,36 € A medida
504
PSD 000A- E AYD IDEO Codo modular ORT-410= N N 24 0,00 € 0,00 € 376,58 € 376,58 € A medida
505

PSD 010 - Articulación de codo mecánica


PSD 010A G Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
extensión
PSD 010A- E Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- N N 24 0,00 € 0,00 € 1.721,15 € 1.721,15 € A medida
001 extensión
PSD 010A- E OTTO BOCK 12K27 - CODO PREFAB. P/DESARTICULACION, N N 24 0,00 € 0,00 € 1.721,15 € 1.721,15 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PSD 010A- E OTTO BOCK 12K41 - CODO ERGO-ARM, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.721,15 € 1.721,15 € A medida
502 paciente
PSD 010A- E OTTO BOCK 12K5 - CODO BLOQ.PASIVO, PLASTICO N N 24 0,00 € 0,00 € 646,89 € 646,89 € A medida
503
PSD 010A- E EMO 12-E-5C CODO DE BLOQUEO N N 24 0,00 € 0,00 € 804,17 € 804,17 € A medida
504
PSD 010A- E EMO PR44.DE.M01 CODO BLOQUEO N N 24 0,00 € 0,00 € 859,39 € 859,39 € A medida
505
PSD 010A- E EMO Codo E400 HD mecanico reforzado N N 24 0,00 € 0,00 € 1.488,66 € 1.488,66 € A medida
506
PSD 010A- E EMO Codo E400 mecánico N N 24 0,00 € 0,00 € 1.418,29 € 1.418,29 € A medida
507
PSD 010A- E AYD IDEO Articulación codo mecánica ORT-430 N N 24 0,00 € 0,00 € 593,93 € 593,93 € A medida
508
PSD 010B G Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
extensión y flexión asistida
PSD 010B- E Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- N N 24 0,00 € 0,00 € 3.989,32 € 3.989,32 € A medida
001 extensión y flexión asistida
PSD 010B- E OTTO BOCK 12K42 - CODO ERGO-ARM PLUS, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 3.989,32 € 3.989,32 € A medida
501 paciente
PSD 010B- E EMO Codo E400 con asistente elevación N N 24 0,00 € 0,00 € 2.049,20 € 2.049,20 € A medida
502
PSD 010B- E EMO Sistema codo Endoarm N N 24 0,00 € 0,00 € 1.469,75 € 1.469,75 € A medida
503
PSD 010C G Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- S N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
extensión, flexión asistida y cableado interno para
prótesis mioeléctricas

PSD 010C- E Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- S N 24 0,00 € 0,00 € 4.629,21 € 4.629,21 € A medida
001 extensión, flexión asistida para prótesis mioeléctrica

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSD 010C- E OTTO BOCK 12K44 - CODO HIBRIDO ERGO-ARM PLUS S N 24 0,00 € 0,00 € 4.622,90 € 4.622,90 € A medida
501
PSD 010D G Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- S N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
extensión electrónico, flexión asistida y cableado interno
para prótesis mioeléctricas

PSD 010D- E Articulación de codo mecánica con bloqueo de flexo- S N 24 0,00 € 0,00 € 7.612,95 € 7.612,95 € A medida
001 extensión electrónico para prótesis mioeléctrica

PSD 010D- E OTTO BOCK 12K50 - CODO ELECTRONICO ERGOARM PLUS S N 24 0,00 € 0,00 € 7.604,29 € 7.604,29 € A medida
501 NEGRO
PSD 010E G Articulación de codo mecánica con barras externas con N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
bloqueo de flexo-extensión para desarticulación de codo
o muñón humeral largo

PSD 010E- E Articulación de codo mecánica con barras externas con N N 24 0,00 € 0,00 € 1.695,30 € 1.695,30 € A medida
001 bloqueo de flexo extensión
PSD 010E- E OTTO BOCK 16X12 - ARTIC.CODO C/BLOQ.UNILAT. N N 24 0,00 € 0,00 € 1.231,07 € 1.231,07 € A medida
501
PSD 010F G Articulación de codo mecánica con barras externas con N N 24 0,00 € 0,00 € 2.409,08 2.409,08 € A medida
bloqueo de flexo-extensión y flexión asistida para
desarticulación de codo o muñón humeral largo

PSD 010G G Articulación de codo mecánica multiplicadora N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSD 010G- E Articulación de codo mecánica multiplicadora N N 24 0,00 € 0,00 € 433,26 € 433,26 € A medida
001
PSD 010G- E EMO 51483 articulaciones multiplicadoras, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 433,26 € 433,26 € A medida
501 del paciente
PSD 010H G Articulación de codo mecánica con bloqueo dentado N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSD 010H- E Articulación de codo mecánica con bloqueo dentado N N 24 0,00 € 0,00 € 696,36 € 696,36 € A medida
001
PSD 010H- E EMO Articulación codo bloqueo - PR E500L, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 696,36 € 696,36 € A medida
501 del paciente
PSD 010H- E AYD IDEO Articulación codo automática ORT-440, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 696,36 € 696,36 € A medida
502 del paciente
PSD 010I G Articulación de codo de fricción N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSD 010I- E Articulación de codo de fricción N N 24 0,00 € 0,00 € 905,26 € 905,26 € A medida
001
PSD 010I- E OTTO BOCK 12K12 - CODO DE FRICCION MOVOLINO, requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 905,26 € 905,26 € A medida
501 mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 131 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSD 010I- E EMO Codo E400F de fricción N N 24 0,00 € 0,00 € 896,70 € 896,70 € A medida
502

PSD 020 - Articulación de codo eléctrica


PSD 020A G Articulación de codo eléctrica con bloqueo para múltiples S N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
posiciones y flexión asistida
PSD 020A- E Articulación de codo eléctrica con bloqueo para múltiples N N 24 0,00 € 0,00 € 9.268,11 € 9.268,11 € A medida
001 posiciones y flexión asistida
PSD 020A- E EMO E2 codo MOTION CONTROL N N 24 0,00 € 0,00 € 8.622,40 € 8.622,40 € A medida
501
PSD 020B G Articulación de codo con control de flexo-extensión N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
programable y proporcional, para uso por amputados
bilaterales en la extremidad dominante (Especial
prescripción y de acuerdo a un protocolo)

PSD 020B- E Articulación de codo con control de flexo-extensión S N 24 0,00 € 0,00 € 39.411,62 39.411,62 A medida
001 programable para uso por amputados bilaterales en la € €
extremidad dominante
PSD 020B- E OTTO BOCK 12K100N - CODO ELECTRONICO O.B. DINAMIC ARM, S N 24 0,00 € 0,00 € 39.411,62 39.411,62 A medida
501 NEGRO. Garantía de 6 años. Requiere mejora del € €
paciente
PSD 020B- E OTTO BOCK 12K110N - CODO ELECTRONICO O.B. DINAMIC ARM, S N 24 0,00 € 0,00 € 39.411,62 39.411,62 A medida
502 requiere mejora del paciente € €
PSD 020B- E EMO U3 PLUS-UTAH ARTIFICIAL ARM S N 24 0,00 € 0,00 € 36.485,06 36.485,06 A medida
503 € €

06 18 36 - ARTICULACIONES DE HOMBRO
PSR 000 - Articulación de hombro para prótesis endoesquelética
PSR 000A G Articulación de hombro pasiva multiposicional N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSR 000A- E Articulación de hombro pasiva multiposicional N N 24 0,00 € 0,00 € 389,05 € 389,05 € A medida
001
PSR 000A- E OTTO BOCK 12S6 - MOVOSHOULDER SWING, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 389,05 € 389,05 € A medida
501 paciente
PSR 000A- E AYD IDEO Articulación hombro modular ORT-400, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 389,05 € 389,05 € A medida
502 del paciente
PSR 000B G Articulación de hombro pasiva de flexo-extensión y N N 24 0,00 € N/P N/P N/P A medida
abducción/aducción
PSR 000B- E Articulación de hombro pasiva de flexo-extensión y N N 24 0,00 € 0,00 € 366,65 € 366,65 € A medida
001 abducción/aducción
PSR 000B- E OTTO BOCK 12S4 - ART.HOMBRO OB.C/ARO LAMINA N N 24 0,00 € 0,00 € 365,29 € 365,29 € A medida
501
PSR 000B- E OTTO BOCK 12S7 - ARTIC.HOMBRO ESFERICA, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 366,65 € 366,65 € A medida
502 del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSR 000C G Articulación de hombro pasiva de flexo-extensión y N N 24 0,00 € 0,00 € 2.272,98 2.272,98 € A medida
bloqueo

06 18 90 - COMPONENTES GENERALES DE PRÓT MIEMBRO SUPERIOR


PSG 900 - Vaina (liner), sistema de suspensión y sistema de accionamiento de prótesis de miembro superior
PSG 900A G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro superior
PSG 900A- E Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 820,72 € 820,72 € A medida
001 miembro superior
PSG 900A- E OTTO BOCK 14Y3 - ENCAJE DE SILICONA INTOLINER N N 36 0,00 € 0,00 € 568,60 € 568,60 € A medida
501 ACCLIMATE
PSG 900A- E OSSUR Össur | I-8131XX | ICEROSS UPPER-X LOCKING 1MM N N 36 0,00 € 0,00 € 732,67 € 732,67 € A medida
502
PSG 900B G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.301,50 1.301,50 € A medida
miembro superior, a medida, para usuarios con
características especiales que no permiten adaptar las
prefabricadas
PSG 900C G Sistema de suspensión mediante arnés para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 283,88 € 283,88 € A medida
miembro superior, a medida
PSG 900D G Vaina interna (liner) de silicona con sistema de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
suspensión distal (para pin) para prótesis de miembro
superior
PSG 900D- E Vaina interna (liner) de silicona con sistema de N N 36 0,00 € 0,00 € 695,23 € 695,23 € A medida
001 suspensión distal (para pin)
PSG 900D- E OTTO BOCK 14Y5 - ENCAJE DE SILICONA SKEO UP N N 36 0,00 € 0,00 € 693,21 € 693,21 € A medida
501
PSG 900D- E EMO liner ALPHA CLASSIC UPPER EXTREMITY SPIRIT L. N N 36 0,00 € 0,00 € 683,35 € 683,35 € A medida
502 M
PSG 900D- E OSSUR Össur | I-8131XX | ICEROSS UPPER-X LOCKING N N 36 0,00 € 0,00 € 695,23 € 695,23 € A medida
503 1MM, requiere mejora del paciente
PSG 900E G Vaina interna (liner) de silicona para válvula de succión N N 36 0,00 € 0,00 € 681,82 € 681,82 € A medida
para prótesis de miembro superior

PSG 900F G Válvula de succión para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSG 900F- E Válvula de succión para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € 0,00 € 201,45 € 201,45 € A medida
001
PSG 900F- E OTTO BOCK 12V10 - VALVULA TUBO ENCAJE DE SUCCION, N N 36 0,00 € 0,00 € 201,45 € 201,45 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PSG 900G G Sistema de anclaje para vaina para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior (pin)
PSG 900G- E Sistema de anclaje para vaina para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 381,62 € 381,62 € A medida
001 superior (pin)

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSG 900G- E OTTO BOCK 14A1 - JUEGO DE BLOQUEO N N 36 0,00 € 0,00 € 376,18 € 376,18 € A medida
501
PSG 900G- E EMO Bloqueo 700-MGL480 MINI G-LOCK N N 36 0,00 € 0,00 € 352,33 € 352,33 € A medida
502
PSG 900G- E AYD IDEO Pestillo anclaje PEDIÁTRICO CD104 N N 36 0,00 € 0,00 € 182,12 € 182,12 € A medida
503
PSG 900G- E OSSUR Össur | L-721000 | ICELOCK 721 TRINQUETE N N 36 0,00 € 0,00 € 329,65 € 329,65 € A medida
504 MIEMBRO SUPERIOR
PSG 900H G Sistema de anclaje para vaina para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior con conexión distal (tipo cordón o tipo
adhesivo)
PSG 900H- E Sistema de anclaje para vaina para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 280,84 € 280,84 € A medida
001 superior con conexión distal
PSG 900H- E EMO Bloqueo REVOLOCK, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 280,84 € 280,84 € A medida
501
PSG 900I G Sistema de accionamiento cinemático para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 377,16 € 377,16 € A medida
miembro superior, a medida

PSG 910 - Batería, cargador y electrodo de prótesis de miembro superior


PSG 910A G Batería de litio para prótesis de miembro superior (par) N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSG 910A- E Batería de litio para prótesis de miembro superior (par) N N 36 0,00 € 0,00 € 1.283,46 € 1.283,46 € A medida
001
PSG 910A- E OTTO BOCK 757B20 - ACUMULADOR OB ENERGY PACK N N 36 0,00 € 0,00 € 635,44 € 635,44 € A medida
501
PSG 910A- E OTTO BOCK 757B21 - ACUMULADOR OB ENERGY PACK N N 36 0,00 € 0,00 € 545,41 € 545,41 € A medida
502
PSG 910B G Batería integral de litio con conector externo para la N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
carga (unidad)
PSG 910B- E Batería integral de litio con conector externo para la N N 36 0,00 € 0,00 € 1.210,36 € 1.210,36 € A medida
001 carga (unidad)
PSG 910B- E OTTO BOCK 757B35 - ACUMULADOR MYOENERGY INTEGRAL, N N 36 0,00 € 0,00 € 1.210,36 € 1.210,36 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PSG 910C G Batería integral de litio con conector externo para la N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
carga, para prótesis mioeléctrica con mano
multiarticulada (unidad)

PSG 910C- E Batería integral de litio con conector externo para la N N 36 0,00 € 0,00 € 1.503,52 € 1.503,52 € A medida
001 carga
PSG 910C- E OTTO BOCK 757B35=5 - ACUMULADOR MYO N N 36 0,00 € 0,00 € 1.503,52 € 1.503,52 € A medida
501 INTEGRAL(MYOPLUS+BBIONIC), requiere mejora del
paciente
PSG 910C- E OTTO BOCK 757B501 - ACUMULADOR INTEGRAL AXONENERGY, N N 36 0,00 € 0,00 € 1.503,52 € 1.503,52 € A medida
502 requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSG 910C- E EMO Bateria mano Nexus COVSB-1600 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.442,84 € 1.442,84 € A medida
503
PSG 910C- E EMO Bateria mano Nexus COVSB-2600 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.442,84 € 1.442,84 € A medida
504
PSG 910D G Cargador de baterías de litio para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior
PSG 910D- E Cargador de baterías de litio para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 726,65 € 726,65 € A medida
001 superior
PSG 910D- E OTTO BOCK 757L20 - CARGADOR ION LITIO OB P/757B20 N N 36 0,00 € 0,00 € 726,59 € 726,59 € A medida
501
PSG 910E G Cargador para batería integral de litio para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro superior
PSG 910E- E Cargador para batería integral de litio para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 852,35 € 852,35 € A medida
001 miembro superior
PSG 910E- E OTTO BOCK 757L35 - CARGADOR MYO INTEGRAL N N 36 0,00 € 0,00 € 852,31 € 852,31 € A medida
501
PSG 910F G Cargador para batería integral de litio para prótesis N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mioeléctrica con mano multiarticulada

PSG 910F- E Cargador para batería integral de litio para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 894,60 € 894,60 € A medida
001 mioeléctrica con mano multiarticulada
PSG 910F- E OTTO BOCK 757L500 - CARGADOR INTEGRAL AXONCHARGE, N N 36 0,00 € 0,00 € 894,60 € 894,60 € A medida
501 requiere mejora por parte del paciente
PSG 910F- E EMO Cargador mano Nexus N N 36 0,00 € 0,00 € 790,00 € 790,00 € A medida
502
PSG 910G G Electrodo de doble canal (unidad) para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro superior
PSG 910G- E Electrodo de doble canal (unidad) para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.020,66 € 1.020,66 € A medida
001 miembro superior
PSG 910G- E OTTO BOCK 13E200 - ELECTRODO MYOBOCK, LINEAL, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.020,66 € 1.020,66 € A medida
501 mejora del paciente
PSG 910G- E OTTO BOCK 13E202 - MYOBOCK-ELECTRODO PARA ENCAJE DE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.020,66 € 1.020,66 € A medida
502 SUCCION, requiere mejora del paciente
PSG 910H G Electrodo digital (unidad) para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior
PSG 910H- E Electrodo digital (unidad) para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 1.557,27 € 1.557,27 € A medida
001 superior
PSG 910H- E EMO Electrodo Mano Nexus N N 36 0,00 € 0,00 € 1.526,00 € 1.526,00 € A medida
501
PSG 910I G Cable para electrodo de doble canal para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro superior
PSG 910I- E Cable para electrodo de doble canal para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 130,96 € 130,96 € A medida
001 miembro superior

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSG 910I- E OTTO BOCK 13E129 - CABLE DE ELECTRODO N N 36 0,00 € 0,00 € 113,01 € 113,01 € A medida
501
PSG 910J G Cable para electrodo digital para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior
PSG 910J- E Cable para electrodo digital para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 133,82 € 133,82 € A medida
001 superior
PSG 910J- E EMO cable electrodo mano Nexus N N 36 0,00 € 0,00 € 131,57 € 131,57 € A medida
501
PSG 910K G Cable de batería para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSG 910K- E OTTO BOCK Cable de batería para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € 0,00 € 88,69 € 88,69 € A medida
001
PSG 910K- E OTTO BOCK 13E188 - CABLE BATERIA ION-LITIO, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 88,69 € 88,69 € A medida
501 del paciente
PSG 910L G Caja de conexión para alojamiento de batería para N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
prótesis de miembro superior
PSG 910L- E Caja de conexión para alojamiento de batería para N N 36 0,00 € 0,00 € 193,46 € 193,46 € A medida
001 prótesis
PSG 910L- E OTTO BOCK 757Z184 - JUEGO MARCO SOPORTE P/757B20, N N 36 0,00 € 0,00 € 193,46 € 193,46 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PSG 910L- E OTTO BOCK 757Z190 - JUEGO MARCO SOPORTE P/757B21, N N 36 0,00 € 0,00 € 193,46 € 193,46 € A medida
502 requiere mejora del paciente

PSG 920 - Otros componentes generales de prótesis de miembro superior


PSG 920A G Transductor lineal para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSG 920A- E Transductor lineal para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € 0,00 € 1.185,70 € 1.185,70 € A medida
001
PSG 920A- E OTTO BOCK 9X52 - TRANSDUCTOR LINEAL N N 36 0,00 € 0,00 € 1.142,02 € 1.142,02 € A medida
501
PSG 920B G Unidad de giro eléctrica para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior
PSG 920B- E Unidad de giro eléctrica para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 2.901,89 € 2.901,89 € A medida
001 superior
PSG 920B- E OTTO BOCK 10S17 - UNIDAD D.GIRO ELECTR.O.B. N N 36 0,00 € 0,00 € 2.825,70 € 2.825,70 € A medida
501
PSG 920B- E OTTO BOCK 9S503 - MUÑECA ROTACION ACTIVA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.901,89 € 2.901,89 € A medida
502 AXONROTATION, requiere mejora del paciente
PSG 920C G Procesador de 4 canales para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior
PSG 920C- E Procesador de 4 canales para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 2.105,96 € 2.105,96 € A medida
001 superior
PSG 920C- E OTTO BOCK 13E205 - PLACA PROCESADORA 4 CANALES- N N 36 0,00 € 0,00 € 2.094,52 € 2.094,52 € A medida
501 MYOROTRONIC-

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PSG 920C- E OTTO BOCK 13E500 - PROCESADOR AXONMASTER N N 36 0,00 € 0,00 € 1.966,04 € 1.966,04 € A medida
502
PSG 920D G Conector coaxial y corona para prótesis mioeléctrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PSG 920D- E Conector coaxial y corona para prótesis mioeléctrica N N 36 0,00 € 0,00 € 253,50 € 253,50 € A medida
001
PSG 920D- E OTTO BOCK 10S4 - JUEGO DE ACOPLAMIENTO N N 36 0,00 € 0,00 € 102,24 € 102,24 € A medida
501
PSG 920D- E OTTO BOCK 9E169 - CONECTOR COAXIAL N N 36 0,00 € 0,00 € 253,45 € 253,45 € A medida
502
PSG 920D- E EMO Conector coaxial con corona, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 253,50 € 253,50 € A medida
503 paciente
PSG 920E G Unidad de control infantil para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior
PSG 920E- E Unidad de control infantil para prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 1.821,65 € 1.821,65 € A medida
001 superior
PSG 920E- E OTTO BOCK 9E420 - UNIDAD DE CONTROL 7 EN 1 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.805,88 € 1.805,88 € A medida
501
PSG 920F G Microllave de balancín o tracción para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro superior
PSG 920F- E Microllave de balancín o tracción para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 550,52 € 550,52 € A medida
001 miembro superior
PSG 920F- E OTTO BOCK 9X18 - MICROLLAVE DE TRACCION N N 36 0,00 € 0,00 € 498,21 € 498,21 € A medida
501
PSG 920F- E OTTO BOCK 9X25 - MICROLLAVE DE BALANCIN N N 36 0,00 € 0,00 € 519,61 € 519,61 € A medida
502
PSG 920F- E OTTO BOCK 9X37 - MICROLLAVE DE PRESION N N 36 0,00 € 0,00 € 549,74 € 549,74 € A medida
503
PSG 920G G Cable para microllave para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € 0,00 € 115,91 € 115,91 € A medida

PSG 920H G Microllave de presión para prótesis de miembro superior N N 36 0,00 € 0,00 € 629,29 € 629,29 € A medida

PSG 920I G Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
superior
PSG 920I- E Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 429,41 € 429,41 € A medida
001 superior
PSG 920I- E EMO PK2150-320-05 REVOFIT2 CHEQUEO N N 36 0,00 € 0,00 € 321,33 € 321,33 € A medida
501
PSG 920I- E EMO PK2000-320-05-BOA REVOFIT2 - LAMINACION N N 36 0,00 € 0,00 € 427,21 € 427,21 € A medida
502

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

06 24 - Prótesis de miembro inferior


06 24 03 - INCLUYEN PROTESIS DE DEDOS
PIP 000A G Prótesis para amputación total del primer dedo del pie N N 36 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € A medida

PIP 000B G Relleno protésico para amputación parcial o total de los N N 36 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € A medida
dedos centrales
PIP 010A G Prótesis para amputación transmetatarsiana o N N 36 0,00 € 0,00 € 270,00 € 270,00 € A medida
desarticulación de Lisfranc. Plantilla con reconstrucción
del arco transverso y fijación adecuada

PIP 010B G Prótesis para amputación transmetatarsiana o de N N 36 0,00 € 0,00 € 429,14 € 429,14 € A medida
Lisfranc. Botín con plantilla de reconstrucción del arco y
relleno de antepié

PIP 010C G Prótesis para amputación transmetatarsiana o de N N 36 0,00 € 0,00 € 429,14 € 429,14 € A medida
Lisfranc en silicona con relleno protésico anterior

PIP 020A G Prótesis para la amputación de Chopart. Botín y relleno N N 36 0,00 € 0,00 € 537,28 € 537,28 € A medida
anterior de material elástico
PIP 020B G Prótesis para la amputación de Chopart. Botín con N N 36 0,00 € 0,00 € 537,28 € 537,28 € A medida
relleno anatómico y cubierta cosmética

PIP 020C G Prótesis para amputación de Chopart en silicona con N N 36 0,00 € 0,00 € 537,28 € 537,28 € A medida
relleno protésico anterior
PIP 020D G Prótesis para amputación de Chopart. Encaje laminado N N 36 0,00 € 0,00 € 537,28 € 537,28 € A medida
en resina acrílica y puntera elástica

PIP 020E G Prótesis para amputación de Chopart. Encaje laminado N N 36 0,00 € 0,00 € 537,28 € 537,28 € A medida
en resina acrílica con relleno anatómico y cubierta
cosmética
PIP 030A G Prótesis para la amputación de Pirogoff con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 428,22 € 428,22 € A medida
laminado con relleno protésico anterior en material
elástico y base acumuladora de energía

PIP 030B G Prótesis para la amputación de Pirogoff con encaje N N 36 0,00 € 0,00 € 428,22 € 428,22 € A medida
laminado con relleno anatómico y cubierta cosmética

PIP 030C G Prótesis para la amputación de Pirogoff de silicona, con N N 36 0,00 € 0,00 € 428,22 € 428,22 € A medida
relleno anterior y base acumuladora de energía

06 24 06 - PROTESIS DE DESARTICULACVION DE TOBILLO

13 marzo 2023 Página 138 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIB 000A G Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo Syme, N N 36 0,00 € 0,00 € 1.074,66 1.074,66 € A medida
con encaje laminado (Prescribir además un pie tipo
Syme a elección y, si lo precisa, una vaina de silicona,
un sistema de suspensión y una calceta)

PIB 000B G Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo Syme, N N 36 0,00 € 0,00 € 1.074,66 1.074,66 € A medida
con encaje laminado bivalvo (Prescribir además un pie
tipo Syme a elección y, si lo precisa, una vaina de
silicona y una calceta)

PIB 000C G Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo Syme, N N 36 0,00 € 0,00 € 1.074,66 1.074,66 € A medida
con encaje externo rígido y encaje interior flexible en
termoplástico blando (Prescribir además un pie tipo
Syme a elección y, si lo precisa, un sistema de
suspensión y una calceta)

PIB 000D G Prótesis (encaje) de desarticulación de tobillo tipo Syme, N N 36 0,00 € 0,00 € 1.074,66 1.074,66 € A medida
con encaje externo rígido y encaje interior flexible en
silicona (Prescribir además un pie tipo Syme a elección
y, si lo precisa, una calceta)

PIB 900 - Vaina (liner) para prótesis de desarticulación de tobillo tipo Syme
PIB 900A G Vaina (liner) de silicona para prótesis de desarticulación N N 36 0,00 € 0,00 € 1.395,00 1.395,00 € A medida
de tobillo tipo Syme, a medida

PIB 900B G Vaina (liner) de silicona para prótesis de desarticulación N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
de tobillo tipo Syme
PIB 900B- E Otros liner de silicona para prótesis de desarticulación N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
001 de tobillo
PIB 900B- E OTTO BOCK 6Y93F LINER TPE BALANCE EXTRA LARGO, SIN PIN N N 36 0,00 € 0,00 € 509,60 € 509,60 € A medida
501
PIB 900B- E OSSUR | I-CL43XX | Össur ICEROSS DERMO CUSHION 3MM, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
502 mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-CL46XX | Össur ICEROSS DERMO CUSHION 6MM, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
503 mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-CL53XX | Össur ICEROSS COMFORT CUSHION 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 498,13 € 498,13 € A medida
504
PIB 900B- E OSSUR | I-CL56XX | Össur ICEROSS COMFORT CUSHION 6MM N N 36 0,00 € 0,00 € 498,13 € 498,13 € A medida
505
PIB 900B- E OSSUR | I-CL63XX | Össur ICEROSS SYNERGY CUSHION 3MM, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
506 mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-CT62XX | Össur ICEROSS ACTIVA CON TIBIAGUARD, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
507 mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIB 900B- E OSSUR | I-CW43XX Össur ICEROSS DERMO CUSHION 3MM WAVE, N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
508 | requiere mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-CW63XX | Össur ICEROSS SYNERGY CUSHION 3MM WAVE, N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
509 requiere mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | M8997XX | Össur RELAX CUSHION 3MM 10CM + 3CM MATRIZ, N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
510 requiere mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | M8998XX | Össur RELAX CUSHION 6MM 10CM + 3CM MATRIZ, N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
511 requiere mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-3663XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 (TT) 3MM 10-13CM N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
512 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-3664XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 WAVE (TT) 3MM 10- N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
513 13CM MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-4713XX | Össur ICEROSS SEAL-IN V WAVE (TT) 3MM, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
514 mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-4723XX | Össur ICEROSS SEAL-IN V WAVE (TT) 3MM PERFIL N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
515 ALTO, requiere mejora del paciente
PIB 900B- E OSSUR | I-4613XX | Össur ICEROSS DERMO SEAL-IN 3MM 10CM N N 36 0,00 € 0,00 € 510,00 € 510,00 € A medida
516 MATRIZ, requiere mejora del paciente

06 24 09 - PROTESIS M.INF. POR DEBAJO DE LA RODILLA


PIM 000B G Encaje provisional para prótesis transtibial. Incluye N N 36 0,00 € 0,00 € 776,90 € 776,90 € A medida
adaptación y alineación
PIR 000B G Prótesis de desarticulación de rodilla con encaje externo N N 36 0,00 € 0,00 € 844,98 € 844,98 € A medida
con apoyo distal y estructura exoesquelética (Prescribir
además un encaje interno y/o vaina, una articulación de
rodilla, un pie a elección y, si lo precisa, un sistema de
suspensión y una calceta)

PIT 000A G Prótesis transtibial con encaje PTB (Prescribir además N N 36 0,00 € 0,00 € 1.282,96 1.282,96 € A medida
una estructura endoesquelética, un sistema de
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una
rodillera de suspensión, una funda, una media o cubierta
cosmética y una calceta)

PIT 000B G Prótesis transtibial con encaje PTB y estructura N N 36 0,00 € 0,00 € 2.113,50 2.113,50 € A medida
exoesquelética (Prescribir además un sistema de
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una
rodillera de suspensión y una calceta)

PIT 010 - Prótesis transtibial con encaje TSB

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 010A G Prótesis transtibial con encaje TSB (Prescribir además N N 36 0,00 € 0,00 € 1.350,11 1.350,11 € A medida
una estructura endoesquelética, un sistema de
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una vaina,
una funda, una media o cubierta cosmética y una
calceta)

PIT 010B G Prótesis transtibial con encaje TSB y estructura N N 36 0,00 € 0,00 € 844,98 € 844,98 € A medida
exoesquelética (Prescribir además un sistema de
suspensión, un pie a elección y, si lo precisa, una vaina
y una calceta)

PIT 020A G Prótesis transtibial con encaje KBM (Prescribir además N N 36 0,00 € 0,00 € 844,98 € 844,98 € A medida
una estructura endoesquelética, un pie a elección y, si lo
precisa, una vaina, una rodillera de suspensión, una
funda y una media o cubierta cosmética y una calceta)

PIT 900A G Estructura endoesquelética para prótesis transtibial, N N 36 0,00 € 0,00 € 756,04 € 756,04 € A medida
para usuarios hasta 45 kg de peso

PIT 900B G Estructura endoesquelética para prótesis transtibial, N N 36 0,00 € 0,00 € 777,28 € 777,28 € A medida
para usuarios entre 45 y 66 kg de peso

PIT 900C G Estructura endoesquelética para prótesis transtibial, N N 36 0,00 € 0,00 € 787,11 € 787,11 € A medida
para usuarios entre 66 y 100 kg de peso

PIT 900D G Estructura endoesquelética para prótesis transtibial, N N 36 0,00 € 0,00 € 846,83 € 846,83 € A medida
para usuarios entre 100 y 125 kg de peso

PIT 900E G Estructura endoesquelética para prótesis transtibial, N N 36 0,00 € 0,00 € 968,12 € 968,12 € A medida
para usuarios entre 125 y 166 kg de peso

PIT 900F G Estructura exoesquelética para prótesis transtibial N N 36 0,00 € 0,00 € 1.160,00 1.160,00 € A medida

PIT 910A G Encaje PTB. Incluye adaptación y alineación N N 36 0,00 € 0,00 € 844,98 € 844,98 € A medida

PIT 910 - Encaje tibial


PIT 910B G Encaje TSB. Incluye adaptación y alineación N N 36 0,00 € 0,00 € 1.515,84 1.515,84 € A medida

PIT 910C G Encaje KBM. Incluye adaptación y alineación N N 36 0,00 € 0,00 € 844,98 € 844,98 € A medida

PIT 910 - Encaje tibial

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 910D G Encaje interno en termoplástico blando o semigoma N N 36 0,00 € 0,00 € 410,84 € 410,84 € A medida
para prótesis transtibial
PIT 920A G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis transtibial N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 920A- E Otros liner de silicona para prótesis transtibial N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
001
PIT 920A- E OKM Pro Liner silicona sin/con pin (3mm) N N 18 0,00 € 0,00 € 285,70 € 285,70 € A medida
501
PIT 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 30 con pin, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
502 paciente
PIT 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 30 sin pin, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
503 paciente
PIT 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 40 con pin, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
504 paciente
PIT 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 40 sin pin, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
505 paciente
PIT 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 50 con pin, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
506 paciente
PIT 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 50 sin pin, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
507 paciente
PIT 920A- E EMO ALPHA SILICONE SELECT PROGR. CUS. L1 Emo, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
508 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E EMO ALPHA SMART TEMP CUSHION PROGRES. L1 Emo, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
509 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E EMO LNS223V PROTLINE EXCEL SIN PIN Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 406,16 € 406,16 € A medida
510
PIT 920A- E EMO FLEXCOMFORT CUSHION SILICONE LINER Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 368,54 € 368,54 € A medida
511
PIT 920A- E OTTO BOCK 6Y41 - OTTO BOCK SILICON LINER SIN N N 18 0,00 € 0,00 € 370,06 € 370,06 € A medida
512 CONEX.DISTAL
PIT 920A- E OTTO BOCK 6Y75 - SILICON GEL LINER CON SANITIZED, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
513 mejora del paciente
PIT 920A- E OTTO BOCK 6Y42 - STANDARD PRO SIL LINER N N 18 0,00 € 0,00 € 419,90 € 419,90 € A medida
514
PIT 920A- E OTTO BOCK 6Y70 - OTTOBOCK SILICON-GEL LINER N N 18 0,00 € 0,00 € 458,42 € 458,42 € A medida
515
PIT 920A- E OTTO BOCK 6Y43 - SKEO PURE SIL LINER N N 18 0,00 € 0,00 € 461,73 € 461,73 € A medida
516
PIT 920A- E OTTO BOCK 6Y77 - LINER SKEO 3D SIL, requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
517 paciente
PIT 920A- E OTTO BOCK 6Y78 - LINER SKEO 3D, requiere mejora del paciente N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
518
PIT 920A- E OSSUR | I-0124XX | Össur ICEROSS ORIGINAL LOCKING CON CUBIERTA N N 18 0,00 € 0,00 € 466,30 € 466,30 € A medida
519 2MM 10CM MATRIZ

13 marzo 2023 Página 142 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 920A- E OSSUR | I-1033XX | Össur ICEROSS SPORT LOCKING 3MM 10CM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
520 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-1233XX | Össur ICEROSS SPORT LOCKING 3MM MATRIZ N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
521 OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14CM, requiere mejora del
paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-2024XX Össur ICEROSS ORIGINAL LOCKING CON N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
522 CUBIERTA 2MM MATRIZ OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-
14CM, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-4013XX | Össur ICEROSS DERMO LOCKING 3MM 10CM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
523 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-4016XX | Össur ICEROSS DERMO LOCKING 6MM 10CM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
524 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-4213XX | Össur ICEROSS DERMO LOCKING 3MM MATRIZ N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
525 OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14CM, requiere mejora del
paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-4216XX | Össur ICEROSS DERMO LOCKING 6MM MATRIZ N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
526 OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14 CM, requiere mejora del
paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-4223XX | Össur ICEROSS DERMO LOCKING WAVE 3MM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
527 MATRIZ OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14CM, requiere
mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-4313XX | Össur ICEROSS DERMO LOCKING WAVE 3MM 10CM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
528 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-4913XX | Össur ICEROSS DERMO LOCKING CÓNICO WAVE N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
529 10CM MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-5006XX | Össur ICEROSS COMFORT LOCKING 6MM 10CM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
530 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-5106XX | Össur | I-5106XX | ICEROSS COMFORT LOCKING N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
531 6MM MATRIZ OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14CM,
requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-5303XX | Össur ICEROSS COMFORT LOCKING WAVE 3MM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
532 10CM MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-5406XX | Össur ICEROSS COMFORT LOCKING 3MM 10CM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
533 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-5506XX | Össur ICEROSS COMFORT LOCKING 3MM MATRIZ N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
534 OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14CM, requiere mejora del
paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-6003XX | Össur ICEROSS SYNERGY LOCKING 3MM 10CM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
535 MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-6203XX | Össur ICEROSS SYNERGY LOCKING 3MM MATRIZ N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
536 OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14CM, requiere mejora del
paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-6206XX | Össur ICEROSS SYNERGY LOCKING WAVE 3MM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
537 OPCIÓN DE MATRIZ DE 2-14CM, requiere mejora del
paciente

13 marzo 2023 Página 143 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 920A- E OSSUR | I-6303XX | Össur ICEROSS SYNERGY LOCKING WAVE 3MM N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
538 10CM MATRIZ, requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CL43XX | Össur ICEROSS DERMO CUSHION 3MM, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
539 mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CL46XX | Össur ICEROSS DERMO CUSHION 6MM, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
540 mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CL53XX | Össur ICEROSS COMFORT CUSHION 3MM, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
541 mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CL56XX | Össur ICEROSS COMFORT CUSHION 6MM, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
542 mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CL63XX | Össur ICEROSS SYNERGY CUSHION 3MM, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
543 mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CT62XX | Össur ICEROSS ACTIVA CON TIBIAGUARD, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
544 mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CW43XX | Össur ICEROSS DERMO CUSHION 3MM WAVE, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
545 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | I-CW63XX | Össur ICEROSS SYNERGY CUSHION 3MM WAVE, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
546 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | M8994XX | Össur RELAX LOCKING 3MM 10CM + 3CM MATRIZ, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
547 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | M8996XX | Össur RELAX LOCKING 6MM 10CM + 3CM MATRIZ, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
548 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | M8997XX | Össur RELAX CUSHION 3MM 10CM + 3CM MATRIZ, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
549 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E OSSUR | M8998XX | Össur RELAX CUSHION 6MM 10CM + 3CM MATRIZ, N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
550 requiere mejora del paciente
PIT 920A- E AYD IDEO Silicone PRO_A ALPS LSC N N 18 0,00 € 0,00 € 312,40 € 312,40 € A medida
551
PIT 920A- E AYD IDEO LINER PERFORADO SILCARE SBTTCP, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 466,34 € 466,34 € A medida
552 mejora del paciente
PIT 920A- E AYD IDEO Dreamliner s/pin C SLC02C-3 N N 18 0,00 € 0,00 € 279,79 € 279,79 € A medida
553
PIT 920A- E AYD IDEO ClassicSil Basic 3mm s/pin A 50L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
554
PIT 920A- E AYD IDEO ClearSil.basic 2mm s/pin D 73L1-5 N N 18 0,00 € 0,00 € 290,85 € 290,85 € A medida
555
PIT 920A- E AYD IDEO ConfortSil basic 3mm s/pin W 40L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 281,74 € 281,74 € A medida
556
PIT 920A- E AYD IDEO ConfortSil Soft 6mm s/pin M 41L20-3 N N 18 0,00 € 0,00 € 284,30 € 284,30 € A medida
557
PIT 920A- E AYD IDEO PrimoSil Basic 3mm s/pin A 44L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 304,62 € 304,62 € A medida
558
PIT 920A- E AYD IDEO SkinCareSil.basic 46L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 342,94 € 342,94 € A medida
559

13 marzo 2023 Página 144 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 920A- E AYD IDEO SkinCareSil.soft 48L20-2 N N 18 0,00 € 0,00 € 412,84 € 412,84 € A medida
560

PIT 920 - Vaina (liner) para prótesis transtibial


PIT 920B G Vaina interna (liner) de uretano para prótesis transtibial N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 920B- E Otros Vaina interna (liner) de uretano para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 442,45 € 442,45 € A medida
001 transtibial
PIT 920B- E OTTO BOCK 6Y100 - LINER HIBRIDO AEROLINK, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 442,45 € 442,45 € A medida
501 del paciente
PIT 920B- E OTTO BOCK 6Y510 - PROFILE® PUR LINER, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 442,45 € 442,45 € A medida
502 paciente
PIT 920B- E OTTO BOCK 6Y512 - LINER ANATOMIC 3D SKINGUARD®PUR N N 36 0,00 € 0,00 € 442,45 € 442,45 € A medida
503 (TEXTIL), requiere mejora del paciente
PIT 920B- E OTTO BOCK 6Y520 - SIMPLICITY® PUR LINER, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 442,45 € 442,45 € A medida
504 paciente
PIT 920B- E OTTO BOCK 6Y522 - SIMPLICITY TAPERED PUR LINER N N 36 0,00 € 0,00 € 440,89 € 440,89 € A medida
505
PIT 920B- E OTTO BOCK 6Y523 - SIMPLICITY TAPERED SKINGUARD® PUR N N 36 0,00 € 0,00 € 440,89 € 440,89 € A medida
506 LINER
PIT 920B- E OTTO BOCK 6Y60 - TECHNOGEL® PUR LINER, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 442,45 € 442,45 € A medida
507 paciente
PIT 920C G Vaina interna (liner) en gel para prótesis transtibial N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 920C- E Otros liner en gel para prótesis transtibial N N 18 0,00 € 0,00 € 399,50 € 399,50 € A medida
001
PIT 920C- E OKM Gliner HD gel sin/con pin (3/6 mm) N N 18 0,00 € 0,00 € 258,40 € 258,40 € A medida
501
PIT 920C- E OKM Easy Liner gel sin/con pin (3/6 mm) N N 18 0,00 € 0,00 € 271,40 € 271,40 € A medida
502
PIT 920C- E EMO ALPHA CLASSIC ORIGINAL 6MM UNIFORM CUS. L N N 18 0,00 € 0,00 € 399,50 € 399,50 € A medida
503 Emo, requiere mejora del paciente
PIT 920C- E EMO ALPHA HYBRID SELECT PROGRESSIVE CUS. L Emo, N N 18 0,00 € 0,00 € 399,50 € 399,50 € A medida
504 requiere mejora del paciente
PIT 920C- E EMO ALPHA SMART TEMP GEL CUSHION PROGRES. L1 N N 18 0,00 € 0,00 € 399,50 € 399,50 € A medida
505 Emo
PIT 920C- E OTTO BOCK 6Y92 - LINER GEL COPOLIMERO BASIC TPE S/PIN N N 18 0,00 € 0,00 € 296,85 € 296,85 € A medida
506
PIT 920C- E OTTO BOCK 6Y94 - LINER PARA DVS CON TELA, requiere mejora N N 18 0,00 € 0,00 € 399,50 € 399,50 € A medida
507 del paciente
PIT 920C- E OTTO BOCK 6Y90 - LINER GEL COPOLIMERO "BASIC" TPE N N 18 0,00 € 0,00 € 296,85 € 296,85 € A medida
508
PIT 920C- E OTTO BOCK 6Y93 - LINER GEL COPOLIMERO "BALANCE", N N 18 0,00 € 0,00 € 399,50 € 399,50 € A medida
509 requiere mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 145 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 920C- E OTTO BOCK 6Y95 - LINER CALEO 3D SIN CONEXION DISTAL, N N 18 0,00 € 0,00 € 399,50 € 399,50 € A medida
510 requiere mejora del paciente
PIT 920C- E OSSUR | T-0103XX | Össur ICEFORM UNIFORM LOCK 3MM N N 18 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
511
PIT 920C- E OSSUR | T-0106XX | ÖssurICEFORM UNIFORM LOCK 6MM N N 18 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
512
PIT 920C- E OSSUR | T-0109XX | Össur ICEFORM UNIFORM LOCK 9MM N N 18 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
513
PIT 920C- E OSSUR | T-CL03XX | Össur ICEFORM UNIFORM CUSH 3MM N N 18 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
514
PIT 920C- E OSSUR | T-CL06XX | Össur ICEFORM UNIFORM CUSH 6MM N N 18 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
515
PIT 920C- E OSSUR | T-CL09XX | Össur ICEFORM UNIFORM CUSH 9MM N N 18 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
516
PIT 920C- E AYD IDEO AP LINER ANTEROPOSTERIOR CONICO APFR-v2 N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
517
PIT 920C- E AYD IDEO Liner gel Easyliner s/pin 6/3 ELFR-6/3 N N 18 0,00 € 0,00 € 320,80 € 320,80 € A medida
518
PIT 920C- E AYD IDEO Easyliner s/tela c/pin Superstrech ELPX-3 N N 18 0,00 € 0,00 € 292,20 € 292,20 € A medida
519
PIT 920C- E AYD IDEO Gel HD Ecoliner Gel HDV2 ECFRHD-V2 N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
520
PIT 920C- E AYD IDEO Extreme Liner s/conex dital 6/3 AKFR-6-3 N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
521
PIT 920C- E AYD IDEO Liner HD 6mm SPFRHD-V1 N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
522
PIT 920C- E AYD IDEO PSI Liner 6/3mm PSI-XX-6/3 N N 18 0,00 € 0,00 € 274,75 € 274,75 € A medida
523
PIT 920C- E AYD IDEO ContexGel basic c/matrix s/pin A 25L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 269,14 € 269,14 € A medida
524
PIT 920C- E AYD IDEO ContexGel basic s/pin A 20L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 271,95 € 271,95 € A medida
525
PIT 920C- E AYD IDEO ContexGel soft 6/3 s/pin A 26L20 N N 18 0,00 € 0,00 € 279,16 € 279,16 € A medida
526
PIT 920C- E AYD IDEO ContexGel soft sin matrix s/pin A 21L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 282,09 € 282,09 € A medida
527
PIT 920C- E AYD IDEO ContexGel soft+ 9/3 S/pin A 27L20 N N 18 0,00 € 0,00 € 276,24 € 276,24 € A medida
528
PIT 920C- E AYD IDEO ContexGel soft+ s/pin A 22L20-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 271,95 € 271,95 € A medida
529
PIT 920D G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis transtibial, N N 36 0,00 € 0,00 € 844,98 € 844,98 € A medida
a medida, para usuarios con características especiales
que no permiten adaptar las prefabricadas

13 marzo 2023 Página 146 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

PIT 920 - Vaina (liner) para prótesis transtibial


PIT 920E G Vaina (liner) pediátrica para prótesis transtibial N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 920E- E Otros liner pediátrico para prótesis transtibial N N 36 0,00 € 0,00 € 652,56 € 652,56 € A medida
001
PIT 920E- E EMO ALC583X ALPHA CLASSIC PEDIATRIC MAX N N 36 0,00 € 0,00 € 644,26 € 644,26 € A medida
501 CUSHION Emo
PIT 920E- E OSSUR | I-8301XX | Össur ICEROSS STABILO JUNIOR, CON WAVE 3 MM N N 36 0,00 € 0,00 € 647,15 € 647,15 € A medida
502
PIT 920E- E OSSUR | I-8302XX | Össur ICEROSS DERMO JUNIOR, CON WAVE 3 MM N N 36 0,00 € 0,00 € 647,15 € 647,15 € A medida
503

PIT 930 - Sistemas de suspensión mecánicos para prótesis transtibial


PIT 930A G Correa de suspensión para PTB N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 930A- E Otros sistemas de suspensión N N 36 0,00 € 0,00 € 120,00 € 120,00 € A medida
001
PIT 930A- E OKM Gliner suspensor (3mm) N N 36 0,00 € 0,00 € 106,45 € 106,45 € A medida
501
PIT 930A- E OTTO BOCK 21B4 - RODILLERA SUJECION PROTESIS TIBIAL N N 36 0,00 € 0,00 € 119,99 € 119,99 € A medida
502
PIT 930B G Correa de suspensión para PTB, a medida N N 36 0,00 € 0,00 € 172,00 € 172,00 € A medida

PIT 930C G Corselete femoral con barras articuladas N N 36 0,00 € 0,00 € 642,75 € 642,75 € A medida

PIT 930D G Rodillera de suspensión elástica tipo neopreno o tejido N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 930D- E Rodillera de suspensión elástica tipo neopreno o tejido N N 36 0,00 € 0,00 € 58,34 € 58,34 € A medida
001 sin identificar
PIT 930D- E AYD IDEO Rodillera neopreno 029071-78, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 58,34 € 58,34 € A medida
501 paciente
PIT 930D- E AYD IDEO Rodillera neopreno CA700 requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 58,34 € 58,34 € A medida
502
PIT 930D- E AYD IDEO BK Suspender 23A1, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 58,34 € 58,34 € A medida
503
PIT 930E G Rodillera de suspensión para vacío N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 930E- E Otras rodillera de suspensión para vacío N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
001
PIT 930E- E EMO GEL SUSPENSION SLEEVES Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 124,25 € 124,25 € A medida
501
PIT 930E- E EMO ALPHA FLEX SLEEVE HYBRID OE Emo, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
502 mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 930E- E OTTO BOCK 453A2 - RODILLERA DERMA PROTECCION N N 36 0,00 € 0,00 € 139,03 € 139,03 € A medida
503
PIT 930E- E OTTO BOCK 453A3 - RODILLERA DERMA PROFLEX-NEGRO N N 36 0,00 € 0,00 € 147,30 € 147,30 € A medida
504
PIT 930E- E OTTO BOCK 453A30 - RODILLERA DERMA PROFLEX PLUS, N N 36 0,00 € 0,00 € 145,64 € 145,64 € A medida
505 NEGRA
PIT 930E- E OTTO BOCK 453A4 - RODILLERA DERMA PROFLEX NEGRA N N 36 0,00 € 0,00 € 147,34 € 147,34 € A medida
506 CORTA T3
PIT 930E- E OTTO BOCK 453A40 - RODILLERA DERMA PROFLEX PLUS- N N 36 0,00 € 0,00 € 145,55 € 145,55 € A medida
507 CORTA,NEGRA
PIT 930E- E OTTO BOCK 454A7 - RODILLERA HARMONY, TALLA 5, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
508 mejora del paciente
PIT 930E- E OTTO BOCK 454A8 - RODILLERA PARA HARMONY, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
509 mejora del paciente
PIT 930E- E EMO ALPHA ONE SLEEVE OE, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
510
PIT 930E- E OSSUR | F-1010XX Össur | ICEFLEX BALANCE SLEEVE 35-62 CM N N 36 0,00 € 0,00 € 122,04 € 122,04 € A medida
511
PIT 930E- E OSSUR | F-2011XX | Össur ICEROSS SLEEVE 35-62 CM, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
512 del paciente
PIT 930E- E OSSUR | S-2011XX | Össur ICEFORM SLEEVE 35-62 CM N N 36 0,00 € 0,00 € 147,37 € 147,37 € A medida
513
PIT 930E- E AYD IDEO Rodillera EasySleeve SFR N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
514
PIT 930E- E AYD IDEO Rodillera EasySleeve SuperStrech SLE N N 36 0,00 € 0,00 € 108,45 € 108,45 € A medida
515
PIT 930E- E AYD IDEO Rodillera Extreme Sleeve SFK N N 36 0,00 € 0,00 € 116,36 € 116,36 € A medida
516
PIT 930E- E AYD IDEO Rodillera Flex Sleeve SFX N N 36 0,00 € 0,00 € 121,61 € 121,61 € A medida
517
PIT 930E- E AYD IDEO Superior Suspension Sleeve SFB/SFBHD N N 36 0,00 € 0,00 € 106,35 € 106,35 € A medida
518
PIT 930E- E AYD IDEO V.I.V.A RODILLERA GEL VIVA, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 148,00 € 148,00 € A medida
519 paciente
PIT 930E- E AYD IDEO ContexGel Sleeve A 30L10 N N 36 0,00 € 0,00 € 109,28 € 109,28 € A medida
520
PIT 930E- E AYD IDEO ContexGel Sleeve Beige 30L50 N N 36 0,00 € 0,00 € 109,28 € 109,28 € A medida
521

PIT 940 - Sistemas de suspensión de vacío pasivo para prótesis transtibial


PIT 940A G Suspensión por válvula de una vía manual para prótesis N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
transtibial
PIT 940A- E Otras Suspensión por válvula de una vía manual para N N 36 0,00 € 0,00 € 89,00 € 89,00 € A medida
001 prótesis transtibial

13 marzo 2023 Página 148 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 940A- E OTTO BOCK 4R140 - VALVULA DE UNA VIA, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 89,00 € 89,00 € A medida
501 paciente
PIT 940B G Suspensión por válvula de una vía automática para N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
prótesis transtibial
PIT 940B- E Suspensión por válvula de una vía automática para N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
001 prótesis transtibial
PIT 940B- E EMO PR09.VS VALVULA VENTIL SET N N 36 0,00 € 0,00 € 112,20 € 112,20 € A medida
501
PIT 940B- E EMO KIT VALVULA CSS-R, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
502
PIT 940B- E OSSUR | L-551002 | Össur VÁLVULA DE EXPULSIÓN ICELOCK 551, N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
503 requiere mejora del paciente
PIT 940B- E AYD IDEO Valvula CQL CD105 N N 36 0,00 € 0,00 € 105,34 € 105,34 € A medida
504
PIT 940B- E AYD IDEO Aria Plus CA200-AVPM, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
505
PIT 940B- E AYD IDEO Mini valvula universal Aria CA100-MV, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
506 del paciente
PIT 940B- E AYD IDEO Válvula 305 ORT-305 N N 36 0,00 € 0,00 € 110,19 € 110,19 € A medida
507
PIT 940B- E AYD IDEO Active valve 6P50, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
508
PIT 940C G Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
interna (liner) de silicona con un aro de sellado, para
prótesis transtibial
PIT 940C- E Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina N N 36 0,00 € 0,00 € 643,00 € 643,00 € A medida
001 interna 1 anillo no identificada
PIT 940C- E OSSUR | I-4443XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X TT 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 642,85 € 642,85 € A medida
501
PIT 940C- E OSSUR | I-4446XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X TT 6MM N N 36 0,00 € 0,00 € 642,85 € 642,85 € A medida
502
PIT 940C- E OSSUR | I-4613XX | Össur ICEROSS DERMO SEAL-IN 3MM 10CM N N 36 0,00 € 0,00 € 696,72 € 696,72 € A medida
503 MATRIZ
PIT 940C- E OSSUR | I-SXL3XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X LOCKING, 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 691,70 € 691,70 € A medida
504
PIT 940C- E OSSUR | I-SXL6XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X LOCKING, 6MM N N 36 0,00 € 0,00 € 691,70 € 691,70 € A medida
505
PIT 940D G Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
interna (liner) de silicona con más de un aro de sellado,
para prótesis transtibial
PIT 940D- E Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina N N 36 0,00 € 0,00 € 695,00 € 695,00 € A medida
001 interna (liner) no identificado
PIT 940D- E OSSUR | I-3663XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 (TT) 3MM 10-13CM N N 36 0,00 € 0,00 € 752,89 € 752,89 € A medida
501 MATRIZ

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 940D- E OSSUR | I-3664XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 WAVE (TT) 3MM 10- N N 36 0,00 € 0,00 € 763,59 € 763,59 € A medida
502 13CM MATRIZ
PIT 940D- E OSSUR | I-4713XX | Össur ICEROSS SEAL-IN V WAVE (TT) 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 694,56 € 694,56 € A medida
503
PIT 940D- E OSSUR | I-4723XX | Össur ICEROSS SEAL-IN V WAVE (TT) 3MM PERFIL N N 36 0,00 € 0,00 € 694,56 € 694,56 € A medida
504 ALTO
PIT 940D- E AYD IDEO Smart Seal BANDA HIPOBARICA HD SBFR N N 36 0,00 € 0,00 € 381,82 € 381,82 € A medida
505

PIT 950 - Sistemas de suspensión de vacío activo para prótesis transtibial


PIT 950A G Sistema de suspensión de vacío activo de alta presión N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánico, para prótesis transtibial

PIT 950A- E Otros sistemas de suspensión de vacío activo de alta S N 36 0,00 € 0,00 € 1.700,00 € 1.700,00 € A medida
001 presión mecánico
PIT 950A- E OTTO BOCK 4R180 - HARMONY P4 S N 36 0,00 € 0,00 € 1.698,67 € 1.698,67 € A medida
501
PIT 950A- E OTTO BOCK 4R182 - HARMONY P4, VERSION MODULAR S N 36 0,00 € 0,00 € 1.625,31 € 1.625,31 € A medida
502
PIT 950A- E OTTO BOCK 4R220 - SISTEMA DINAMICO DE VACIO - DVS N N 36 0,00 € 0,00 € 551,47 € 551,47 € A medida
503
PIT 950A- E EMO PR09.AV.002 AIRFEED Sistema de vacío activo N N 36 0,00 € 0,00 € 563,50 € 563,50 € A medida
504
PIT 950A- E EMO LIMBLOGIC MECÁNICO, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.700,00 € 1.700,00 € A medida
505
PIT 950A- E EMO LIMBLOGIC® KIT DISTAL, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.700,00 € 1.700,00 € A medida
506
PIT 950A- E OSSUR Össur | Unity TT | KIT COMPLETO UNITY TT, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.700,00 € 1.700,00 € A medida
507 mejora del paciente
PIT 960A G Funda cosmética externa para prótesis endoesquelética N N 18 0,00 € 0,00 € 223,15 € 223,15 € A medida
transtibial

PIT 960 - Otros componentes y accesorios de prótesis transtibiales


PIT 960B G Media para prótesis endoesquelética transtibial N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 960B- E Otras medias para prótesis endoesquelética transtibial N N 36 0,00 € 0,00 € 29,84 € 29,84 € A medida
001
PIT 960B- E OTTO BOCK 99B16 - MEDIA DE PERLON, OSCURA, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 29,84 € 29,84 € A medida
501 mejora del paciente
PIT 960B- E EMO 116051 MEDIA PRÓTESIS CORTA N N 36 0,00 € 0,00 € 29,62 € 29,62 € A medida
502
PIT 960C G Cubierta cosmética de revestimiento en PVC para N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
prótesis endoesquelética transtibial
PIT 960C- E Otras cubiertas cosméticas de revestimiento en PVC N N 18 0,00 € 0,00 € 223,15 € 223,15 € A medida
001 para prótesis endoesquelética transtibial

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIT 960C- E OTTO BOCK 99B116 - MEDIA DE PERLON N N 18 0,00 € 0,00 € 356,37 € 356,37 € A medida
501
PIT 960C- E EMO COSMETICA DREAMSKIN N N 18 0,00 € 0,00 € 484,03 € 484,03 € A medida
502
PIT 960C- E AYD IDEO Funda cosmética termoconformable TSK N N 18 0,00 € 0,00 € 193,32 € 193,32 € A medida
503
PIT 960C- E AYD IDEO Funda EasySkin TSK-xx N N 18 0,00 € 0,00 € 193,32 € 193,32 € A medida
504
PIT 960D G Cubierta cosmética de revestimiento en silicona para N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
prótesis endoesquelética transtibial

PIT 960D- E Cubierta cosmética de revestimiento en silicona para N N 18 0,00 € 0,00 € 223,15 € 223,15 € A medida
001 prótesis endoesquelética transtibial no identificada

PIT 960D- E OSSUR M845XXX Össur SKINERGY PLUS - DEDO SEPARADO N N 18 0,00 € 0,00 € 522,76 € 522,76 € A medida
501
PIT 960D- E OSSUR M846XXX Össur SKINERGY PLUS - DEDO CERRADO N N 18 0,00 € 0,00 € 522,76 € 522,76 € A medida
502

PIT 960 - Otros componentes y accesorios de prótesis transtibiales


PIT 960E G Copas distales para muñones cónicos N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIT 960E- E Otras copas distales para muñones cónicos N N 36 0,00 € 0,00 € 220,00 € 220,00 € A medida
001
PIT 960E- E EMO ALPHA GEL CUPS Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 137,85 € 137,85 € A medida
501
PIT 960E- E EMO ALPHA GEL CUPS - COPA DISTAL N N 36 0,00 € 0,00 € 137,85 € 137,85 € A medida
502
PIT 960E- E OSSUR | I-3000XX | Össur ICEROSS COPA DISTAL N N 36 0,00 € 0,00 € 137,87 € 137,87 € A medida
503

06 24 12 - PROTESIS DE DESARTICULACION DE RODILLA


PIM 000C G Encaje provisional para prótesis de desarticulación de N N 36 0,00 € 0,00 € 954,80 € 954,80 € A medida
rodilla. Incluye adaptación y alineación

PIR 900 - Estructura para prótesis de desarticulación de rodilla


PIR 900F G Estructura exoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.264,00 1.264,00 € A medida
desarticulación de rodilla

PIR 000 - Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo distal

13 marzo 2023 Página 151 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIR 000A G Prótesis de desarticulación de rodilla con encaje externo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.771,40 1.771,40 € A medida
con apoyo distal (Prescribir además estructura
endoesquelética, un encaje interno y/o vaina, una
articulación de rodilla, un pie a elección y, si lo precisa,
un sistema de suspensión, una funda, una media o
cubierta cosmética y una calceta)

PIR 010 - Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo isquiático


PIR 010A G Prótesis de desarticulación de rodilla con encaje externo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.849,64 1.849,64 € A medida
con apoyo isquiático (Prescribir además estructura
endoesquelética, un encaje interno y/o vaina, una
articulación de rodilla, un pie a elección y, si lo precisa,
un sistema de suspensión, una funda, una media o
cubierta cosmética y una calceta)

PIR 010B G Prótesis de desarticulación de rodilla con encaje externo N N 36 0,00 € 0,00 € 2.742,76 2.742,76 € A medida
con apoyo isquiático y estructura exoesquelética
(Prescribir además un encaje interno y/o vaina, una
articulación de rodilla, un pie a elección y, si lo precisa,
un sistema de suspensión y una calceta)

PIR 900 - Estructura para prótesis de desarticulación de rodilla


PIR 900A G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 879,87 € 879,87 € A medida
desarticulación de rodilla, para usuarios hasta 45 kg de
peso
PIR 900B G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 925,72 € 925,72 € A medida
desarticulación de rodilla, para usuarios entre 45 y 66 kg
de peso
PIR 900C G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 958,22 € 958,22 € A medida
desarticulación de rodilla, para usuarios entre 66 y 100
kg de peso
PIR 900D G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 998,52 € 998,52 € A medida
desarticulación de rodilla, para usuarios entre 100 y 125
kg de peso
PIR 900E G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.015,18 1.015,18 € A medida
desarticulación de rodilla, para usuarios entre 125 y 166
kg de peso
PIR 910A G Encaje externo para prótesis de desarticulación de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.083,41 1.083,41 € A medida
rodilla con apoyo distal. Incluye adaptación y alineación

PIR 910 - Encaje para prótesis de desarticulación de rodilla

13 marzo 2023 Página 152 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIR 910B G Encaje externo para prótesis de desarticulación de N N 36 0,00 € 0,00 € 2.106,16 2.106,16 € A medida
rodilla con apoyo isquiático. Incluye adaptación y
alineación
PIR 910C G Encaje interno en termoplástico blando o semigoma N N 36 0,00 € 0,00 € 741,66 € 741,66 € A medida
para prótesis de desarticulación de rodilla

PIR 910D G Encaje interno en silicona para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.693,34 1.693,34 € A medida
desarticulación de rodilla

PIR 920 - Vaina (liner) para prótesis de desarticulación de rodilla


PIR 920A G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
desarticulación de rodilla
PIR 920A- E Otros liner de silicona para prótesis de desarticulación N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
001 de rodilla
PIR 920A- E OKM Liner Softskin dureza 30 con pin N N 36 0,00 € 0,00 € 536,60 € 536,60 € A medida
501
PIR 920A- E OKM Liner Softskin dureza 30 sin pin N N 36 0,00 € 0,00 € 494,04 € 494,04 € A medida
502
PIR 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 30 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
503 paciente
PIR 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 30 sin pin N N 36 0,00 € 0,00 € 618,37 € 618,37 € A medida
504
PIR 920A- E OKM Liner Softskin dureza 40 con pin N N 36 0,00 € 0,00 € 597,69 € 597,69 € A medida
505
PIR 920A- E OKM Liner Softskin dureza 40 sin pin N N 36 0,00 € 0,00 € 569,61 € 569,61 € A medida
506
PIR 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 40 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
507 paciente
PIR 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 40 sin pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
508 paciente
PIR 920A- E OKM Liner Softskin dureza 50 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
509 paciente
PIR 920A- E OKM Liner Softskin dureza 50 sin pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
510 paciente
PIR 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 50 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
511 paciente
PIR 920A- E OKM Liner Softskin air dureza 50 sin pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
512 paciente
PIR 920A- E OSSUR | I-7532XX | Össur ICEROSS TRANSFEMORAL SEAL-IN N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
513 ESTÁNDAR 3MM, requiere mejora del paciente
PIR 920A- E OSSUR | I-7632XX | Össur ICEROSS TRANSFEMORAL SEAL-IN CÓNICO N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
514 3MM, requiere mejora del paciente
PIR 920A- E OSSUR | I-8532XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X TF ESTÁNDAR, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
515 mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 153 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIR 920A- E OSSUR | I-8632XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X TF CÓNICO, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
516 mejora del paciente
PIR 920A- E OSSUR | I-TF673XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 TF ESTÁNDAR 3MM, N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
517 requiere mejora del paciente
PIR 920A- E OSSUR | I-TF678XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 TF CÓNICO 3MM, N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
518 requiere mejora del paciente
PIR 920A- E OSSUR | M8917XX | Össur 4SEAL CLASSIC TRANSFEMORAL N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
519 ESTÁNDAR, requiere mejora del paciente
PIR 920A- E OSSUR | M8918XX | Össur 4SEAL CLASSIC TRANSFEMORAL CÓNICO, N N 36 0,00 € 0,00 € 629,19 € 629,19 € A medida
520 requiere mejora del paciente
PIR 920A- E AYD IDEO Dreamliner s/pin B SLC02C-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 279,79 € 279,79 € A medida
521
PIR 920A- E AYD IDEO ClassicSil Basic 3mm s/pin B 50L20-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
522
PIR 920A- E AYD IDEO ClearSil.basic 2mm s/pin B 73L1-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 290,85 € 290,85 € A medida
523
PIR 920A- E AYD IDEO ConfortSil basic 3mm s/pin K 40L20-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 281,74 € 281,74 € A medida
524
PIR 920A- E AYD IDEO ConfortSil Soft 6mm s/pin R 41L20-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 284,30 € 284,30 € A medida
525
PIR 920A- E AYD IDEO PrimoSil Basic 3mm s/pin B 44L20-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 304,62 € 304,62 € A medida
526
PIR 920A- E AYD IDEO SkinCareSil.basic 46L20 N N 36 0,00 € 0,00 € 342,94 € 342,94 € A medida
527
PIR 920A- E AYD IDEO SkinCareSil.soft 48L20 N N 36 0,00 € 0,00 € 412,84 € 412,84 € A medida
528
PIR 920B G Vaina interna (liner) de uretano para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 442,45 € 442,45 € A medida
desarticulación de rodilla
PIR 920C G Vaina interna (liner) de gel para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
desarticulación de rodilla
PIR 920C- E Otros liner de gel para prótesis de desarticulación de N N 36 0,00 € 0,00 € 460,60 € 460,60 € A medida
001 rodilla
PIR 920C- E OKM Gliner HD gel sin/con pin (3/6 mm) N N 36 0,00 € 0,00 € 258,40 € 258,40 € A medida
501
PIR 920C- E OKM Easy Liner gel sin/con pin (3/6 mm) N N 36 0,00 € 0,00 € 271,40 € 271,40 € A medida
502
PIR 920C- E AYD IDEO AP LINER ANTEROPOSTERIOR CONICO SIN CONEX N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
503 APFR-6-3
PIR 920C- E AYD IDEO liner gel Easyliner s/pin 6mm ELFR-6 N N 36 0,00 € 0,00 € 320,80 € 320,80 € A medida
504
PIR 920C- E AYD IDEO liner gel Easyliner 6mm s/tela ELPX-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 292,20 € 292,20 € A medida
505
PIR 920C- E AYD IDEO liner gel Ecoliner 6mm s/pin ECFRHD-6 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
506

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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIR 920C- E AYD IDEO Extreme Liner s/pin 6mm AKFR-6 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
507
PIR 920C- E AYD IDEO Liner s/pin HD SPFRHDXX-6 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
508
PIR 920C- E AYD IDEO PSI Liner 6mm PSI-XX-6 N N 36 0,00 € 0,00 € 274,75 € 274,75 € A medida
509
PIR 920C- E AYD IDEO ContexGel basic c/matrix s/pin C 25L20-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 269,14 € 269,14 € A medida
510
PIR 920C- E AYD IDEO ContexGel basic s/pin C 20L20-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 271,95 € 271,95 € A medida
511
PIR 920C- E AYD IDEO Liberty transfemoral VSDT-40H N N 36 0,00 € 0,00 € 366,29 € 366,29 € A medida
512
PIR 920D G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.500,00 1.500,00 € A medida
desarticulación de rodilla, a medida, para usuarios con
características especiales que no permiten adaptar las
prefabricadas

PIR 920E G Vaina interna (liner) pediátrica para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 652,56 € 652,56 € A medida
desarticulación de rodilla

PIR 930 - Otros componentes y accesorios de prótesis de desarticulación de rodilla


PIR 930A G Funda cosmética externa para prótesis endoesquelética N N 36 0,00 € 0,00 € 350,00 € 350,00 € A medida
de desarticulación de rodilla

PIR 930B G Media para prótesis endoesquelética de desarticulación N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
de rodilla
PIR 930B- E EMO Media para prótesis endoesquelética de desarticulación N N 36 0,00 € 0,00 € 32,10 € 32,10 € A medida
001 de rodilla
PIR 930B- E EMO MEDIA PROTESIS LARGA CON SILICONA N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
501
PIR 930C G Cubierta cosmética de revestimiento en PVC para N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
prótesis endoesquelética de desarticulación de rodilla

PIR 930C- E Cubierta cosmética de revestimiento en PVC para N N 36 0,00 € 0,00 € 565,00 € 565,00 € A medida
001 prótesis endoesquelética
PIR 930C- E EMO COSMETICA DREAMSKIN N N 36 0,00 € 0,00 € 484,03 € 484,03 € A medida
501
PIR 930D G Cubierta cosmética de revestimiento en silicona para N N 36 0,00 € 0,00 € 950,00 € 950,00 € A medida
prótesis endoesquelética de desarticulación de rodilla

06 24 15 - POR ENCIMA DE LA RODILLA

13 marzo 2023 Página 155 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 000A G Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
(Prescribir además una estructura endoesquelética, un
sistema de suspensión, una articulación de rodilla, un
pie a elección y, si lo precisa, un encaje interno y/o
vaina, una funda, una media o cubierta cosmética y una
calceta)

PIF 000B G Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular y N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
estructura exoesquelética (Prescribir además un sistema
de suspensión, una articulación de rodilla, un pie a
elección y, si lo precisa, un encaje interno y/o vaina y
una calceta)

PIF 010A G Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular ISNY N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
(Prescribir además una estructura endoesquelética, un
sistema de suspensión, una articulación de rodilla, un
pie a elección y, si lo precisa, una vaina, una funda, una
media o cubierta cosmética y una calceta)

PIF 010B G Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular ISNY y N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
estructura exoesquelética (Prescribir además un sistema
de suspensión, una articulación de rodilla, un pie a
elección y, si lo precisa, una vaina y una calceta)

PIF 020A G Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM (Prescribir N N 36 0,00 € 0,00 € 2.236,88 2.236,88 € A medida
además una estructura endoesquelética, un sistema de
suspensión, una articulación de rodilla, un pie a elección
y, si lo precisa, un encaje interno y/o vaina, una funda,
una media o cubierta cosmética y una calceta)

PIF 020B G Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM y estructura N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
exoesquelética (Prescribir además un sistema de
suspensión, una articulación de rodilla, un pie a elección
y, si lo precisa, un encaje interno y/o vaina y una
calceta)

PIF 030A G Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM ISNY N N 36 0,00 € 0,00 € 2.907,88 2.907,88 € A medida
(Prescribir además una estructura endoesquelética, un
sistema de suspensión, una articulación de rodilla, un
pie a elección y, si lo precisa, una vaina, una funda, una
media o cubierta cosmética y una calceta)

13 marzo 2023 Página 156 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 030B G Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM ISNY y N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
estructura exoesquelética (Prescribir además un sistema
de suspensión, una articulación de rodilla, un pie a
elección y, si lo precisa, una vaina y una calceta)

PIF 900 - Estructura para prótesis transfemoral


PIF 900A G Estructura endoesquelética para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 891,54 € 891,54 € A medida
transfemorales, para usuarios hasta 45 kg de peso

PIF 900B G Estructura endoesquelética para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 837,38 € 837,38 € A medida
transfemorales, para usuarios entre 45 y 66 kg de peso

PIF 900C G Estructura endoesquelética para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 971,55 € 971,55 € A medida
transfemorales, para usuarios entre 66 y 100 kg de peso

PIF 900D G Estructura endoesquelética para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 1.001,02 1.001,02 € A medida
transfemorales, para usuarios entre 100 y 125 kg de
peso
PIF 900E G Estructura endoesquelética para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 1.022,68 1.022,68 € A medida
transfemorales, para usuarios entre 125 y 166 kg de
peso
PIF 900F G Estructura exoesquelética para prótesis transfemorales N N 36 0,00 € 0,00 € 1.422,00 1.422,00 € A medida

PIF 910A G Encaje externo cuadrangular. Incluye adaptación y N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
alineación
PIF 910B G Encaje externo cuadrangular ISNY. Incluye adaptación y N N 36 0,00 € 0,00 € 1.321,84 1.321,84 € A medida
alineación

PIF 910 - Encaje femoral


PIF 910C G Encaje externo CAT-CAM. Incluye adaptación y N N 36 0,00 € 0,00 € 2.461,66 2.461,66 € A medida
alineación
PIF 910D G Encaje externo CAT-CAM ISNY. Incluye adaptación y N N 36 0,00 € 0,00 € 2.853,34 2.853,34 € A medida
alineación

PIF 910 - Encaje femoral


PIF 910E G Encaje externo de contacto total para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 2.435,00 2.435,00 € A medida
transfemoral. Incluye adaptación y alineación

PIF 910F G Encaje interno de termoplástico blando o semigoma N N 36 0,00 € 0,00 € 446,66 € 446,66 € A medida
para prótesis transfemoral

PIF 920 - Vaina (liner) para prótesis transfemoral


PIF 920A G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
transfemoral

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 920A- E Otros liner de silicona para prótesis transfemoral N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
001
PIF 920A- E OKM Liner Softskin dureza 30 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
501 paciente
PIF 920A- E OKM Liner Softskin dureza 30 sin pin N N 36 0,00 € 0,00 € 494,04 € 494,04 € A medida
502
PIF 920A- E OKM Liner Softskin dureza 40 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
503 paciente
PIF 920A- E OKM Liner Softskin dureza 40 sin pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
504 paciente
PIF 920A- E OKM Liner Softskin dureza 50 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
505 paciente
PIF 920A- E OKM Liner Softskin dureza 50 son pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
506 paciente
PIF 920A- E EMO ALPHA SILICONE SELECT AK SYMETRICO CUSHION N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
507 Emo, requiere mejora del paciente
PIF 920A- E EMO SMART TEMP CUSHION AK SYMET Emo, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
508 mejora del paciente
PIF 920A- E EMO LNS229V Protline Liner Transfemoral sin pin Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 347,20 € 347,20 € A medida
509
PIF 920A- E OTTO BOCK 6Y81 - PROSEAL SIL LINER N N 36 0,00 € 0,00 € 447,97 € 447,97 € A medida
510
PIF 920A- E OTTO BOCK 6Y85 - TF ADAPT LINER CON TECNOLOGIA N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
511 SKINGUARD, requiere mejora del paciente
PIF 920A- E OTTO BOCK 6Y81 - PROSEAL SIL LINER N N 36 0,00 € 0,00 € 447,97 € 447,97 € A medida
512
PIF 920A- E OTTO BOCK 6Y85 - TF ADAPT LINER CON TECNOLOGIA N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
513 SKINGUARD, requiere mejora del paciente
PIF 920A- E OSSUR | I-7032XX | Össur ICEROSS TRANSFEMORAL LOCKING N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
514 ESTÁNDAR 2MM, requiere mejora del paciente
PIF 920A- E OSSUR | I-7132XX | Össur ICEROSS TRANSFEMORAL LOCKING N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
515 CÓNICO 3MM, requiere mejora del paciente
PIF 920A- E OSSUR | M8955XX | Össur AKOS TRANSFEMORAL ESTÁNDAR, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
516 mejora del paciente
PIF 920A- E OSSUR | M8956XX | Össur AKOS TRANSFEMORAL CÓNICO, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
517 mejora del paciente
PIF 920A- E OSSUR | M8958XX | Össur RELAX TRANSFEMORAL CÓNICO LOCKING, N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
518 requiere mejora del paciente
PIF 920A- E OSSUR | M8957XX | Össur RELAX TRANSFEMORAL ESTÁNDAR N N 36 0,00 € 0,00 € 532,50 € 532,50 € A medida
519 LOCKING, requiere mejora del paciente
PIF 920A- E AYD IDEO ClassicSil Basic 3mm s/pin C 50L20-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
520
PIF 920A- E AYD IDEO ClearSil.basic 2mm s/pin A 73L1-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 290,85 € 290,85 € A medida
521

13 marzo 2023 Página 158 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 920A- E AYD IDEO ConfortSil basic 3mm s/pin W 40L20-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 281,74 € 281,74 € A medida
522
PIF 920A- E AYD IDEO ConfortSil Soft 6mm s/pin W 41L20-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 284,30 € 284,30 € A medida
523
PIF 920A- E AYD IDEO Dreamliner S/pin A SLC02C-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 279,79 € 279,79 € A medida
524
PIF 920A- E AYD IDEO PrimoSil Basic 3mm s/pin C 44L20-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 304,62 € 304,62 € A medida
525
PIF 920B G Vaina interna (liner) en gel para prótesis transfemoral N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIF 920B- E Otros liner en gel para prótesis transfemoral N N 36 0,00 € 0,00 € 523,48 € 523,48 € A medida
001
PIF 920B- E EMO ALPHA SMART TEMP GEL CUSHION AK SYMET. L1 N N 36 0,00 € 0,00 € 523,48 € 523,48 € A medida
501 Emo, requiere mejora del paciente
PIF 920B- E EMO ALPHA HYBRID SELECT AK SYMETRICO CUSHION N N 36 0,00 € 0,00 € 523,48 € 523,48 € A medida
502 Emo, requiere mejora del paciente
PIF 920B- E AYD IDEO Superior performance s/pin SPFRHDXX-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
503
PIF 920B- E AYD IDEO LINER CONICO S/ CONEX DISTAL 3mm APFR-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
504
PIF 920B- E AYD IDEO Liner gel Easyliner s/pin 3mm ELFR-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 320,80 € 320,80 € A medida
505
PIF 920B- E AYD IDEO liner gel s/tela Superstrech 16 ELPX-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 292,20 € 292,20 € A medida
506
PIF 920B- E AYD IDEO Liner gel Ecoliner 3mm s/pin ECFRHD-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
507
PIF 920B- E AYD IDEO Extreme Liner s/pin 3mm AKFR-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
508
PIF 920B- E AYD IDEO Liberty liner Desarticulación VSDT-20B N N 36 0,00 € 0,00 € 366,29 € 366,29 € A medida
509
PIF 920B- E AYD IDEO PSI Liner PSI-XX N N 36 0,00 € 0,00 € 274,75 € 274,75 € A medida
510
PIF 920B- E AYD IDEO ContexGel basic c/matrix s/pin A 25L20-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 269,14 € 269,14 € A medida
512
PIF 920B- E AYD IDEO ContexGel basic s/pin A 20L20-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 271,95 € 271,95 € A medida
513
PIF 920C G Vaina interna (liner) de silicona para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 1.450,00 1.450,00 € A medida
transfemoral, a medida, para usuarios con
características especiales que no permiten adaptar las
prefabricadas
PIF 920D G Vaina interna (liner) pediátrica para prótesis transfemoral N N 36 0,00 € 0,00 € 652,56 € 652,56 € A medida

PIF 930 - Sistemas de suspensión mecánicos para prótesis transfemoral*

13 marzo 2023 Página 159 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 930A G Sistema de suspensión con cinturón y correa lateral para N N 36 0,00 € 0,00 € 170,72 € 170,72 € A medida
prótesis transfemoral
PIF 930B G Sistema de suspensión con cinturón, correa lateral y N N 36 0,00 € 0,00 € 247,60 € 247,60 € A medida
medial y poleilla para prótesis transfemoral

PIF 930C G Sistema de suspensión por correa distal para prótesis N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
transfemoral
PIF 930C- E Otros sistemas de suspensión por correa distal para N N 36 0,00 € 0,00 € 271,68 € 271,68 € A medida
001 prótesis transfemoral
PIF 930C- E OTTO BOCK 4R160 - SISTEMA KISS, S/CONEXION MODULAR- N N 36 0,00 € 0,00 € 271,68 € 271,68 € A medida
501 PLASTIC, requiere mejora del paciente
PIF 930C- E AYD IDEO Cierre proximal CD116 N N 36 0,00 € 0,00 € 246,45 € 246,45 € A medida
502
PIF 930C- E AYD IDEO Correa supensión para CD120/121 CD120L N N 36 0,00 € 0,00 € 81,29 € 81,29 € A medida
503
PIF 930C- E AYD IDEO Disco alum sist supensión CD120 N N 36 0,00 € 0,00 € 229,99 € 229,99 € A medida
504
PIF 930C- E AYD IDEO Disco plástico sist supensión CD121 N N 36 0,00 € 0,00 € 266,06 € 266,06 € A medida
505
PIF 930C- E AYD IDEO Disco plástico sist supensión CD121P N N 36 0,00 € 0,00 € 266,06 € 266,06 € A medida
506
PIF 930C- E AYD IDEO Lowpro Summit CD102 N N 36 0,00 € 0,00 € 213,59 € 213,59 € A medida
507
PIF 930C- E AYD IDEO Summit Lock CD101 N N 36 0,00 € 0,00 € 186,16 € 186,16 € A medida
508
PIF 930D G Sistema de sujeción femoral elástico tipo neopreno o N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
tejido para prótesis transfemoral

PIF 930D- E Otros sistemas de sujeción femoral elástico tipo N N 36 0,00 € 0,00 € 140,05 € 140,05 € A medida
001 neopreno o tejido
PIF 930D- E OTTO BOCK 21B37 - CINTURON PELVICO NEOPRENO-ELASTICO, N N 36 0,00 € 0,00 € 140,05 € 140,05 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PIF 930D- E EMO ML35 MUSLERA SUSPENSIÓN FEMORAL N N 36 0,00 € 0,00 € 67,73 € 67,73 € A medida
502

PIF 940 - Sistemas de suspensión de vacío pasivos para prótesis transfemoral*


PIF 940A G Suspensión por válvula de una vía manual para prótesis N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
transfemoral
PIF 940A- E OTTO BOCK Suspensión por válvula de una vía manual para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 89,00 € 89,00 € A medida
001 transfemoral
PIF 940A- E OTTO BOCK 21Y105 - VALVULA P.ENCAJE ISNY COMP, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 89,00 € 89,00 € A medida
501 mejora del paciente
PIF 940A- E EMO 3-01-V3 VALVULA DE SUCCION, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 89,00 € 89,00 € A medida
502 paciente

13 marzo 2023 Página 160 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 940A- E AYD IDEO Válvula de rosca 6P20/T requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 89,00 € 89,00 € A medida
503
PIF 940A- E AYD IDEO Válvula plana listra 6P38 N N 36 0,00 € 0,00 € 69,64 € 69,64 € A medida
504
PIF 940B G Suspensión por válvula de una vía automática para N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
prótesis transfemoral
PIF 940B- E Suspensión por válvula de una vía automática para N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
001 prótesis transfemora
PIF 940B- E OTTO BOCK 21Y12 - VALVULA METALICA ROSCA N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
501 P/TERMOCONFORMADO, requiere mejora del paciente

PIF 940B- E OTTO BOCK 21Y14 - VALVULA DE EXPULSION AUTOMATICA, N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PIF 940B- E OTTO BOCK 21Y15 - VALVULA MAG, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
503
PIF 940B- E OTTO BOCK 21Y21 - VALVULA DE CLICK, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
504 paciente
PIF 940B- E EMO PR09.MS VALVULA N N 36 0,00 € 0,00 € 65,27 € 65,27 € A medida
505
PIF 940B- E OSSUR | L-551002 | Össur VÁLVULA DE EXPULSIÓN ICELOCK 551, N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
506 requiere mejora del paciente
PIF 940B- E OSSUR | L-552000 | Össur VÁLVULA DE EXPULSIÓN ICELOCK 552, N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
507 requiere mejora del paciente
PIF 940B- E AYD IDEO Vávula automática Listra 6P36 N N 36 0,00 € 0,00 € 69,64 € 69,64 € A medida
508
PIF 940B- E AYD IDEO Válvula Aria femoral CA100-AK, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
509 paciente
PIF 940B- E AYD IDEO Válvula 306 ORT-306, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 115,75 € 115,75 € A medida
510
PIF 940C G Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
interna (liner) de silicona con un aro de sellado, para
prótesis transfemoral
PIF 940C- E Otros sistemas de suspensión hipobárica mediante N N 36 0,00 € 0,00 € 700,00 € 700,00 € A medida
001 vaina interna (liner) de silicona con un aro de sellado
para prótesis
PIF 940C- E EMO SISTEMA ONE AK Emo, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 700,00 € 700,00 € A medida
501
PIF 940C- E OTTO BOCK 6Y110 - LINER SKEO SEALING, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 700,00 € 700,00 € A medida
502 paciente
PIF 940C- E OSSUR | I-7532XX | Össur ICEROSS TRANSFEMORAL SEAL-IN N N 36 0,00 € 0,00 € 700,00 € 700,00 € A medida
503 ESTÁNDAR 3MM, requiere mejora del paciente
PIF 940C- E OSSUR | I-7632XX | Össur ICEROSS TRANSFEMORAL SEAL-IN CÓNICO N N 36 0,00 € 0,00 € 700,00 € 700,00 € A medida
504 3MM, requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 940C- E OSSUR | I-8532XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X TF ESTÁNDAR N N 36 0,00 € 0,00 € 643,43 € 643,43 € A medida
505
PIF 940C- E OSSUR | I-8632XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X TF CÓNICO N N 36 0,00 € 0,00 € 643,43 € 643,43 € A medida
506
PIF 940D G Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
interna (liner) de silicona con más de un aro de sellado,
para prótesis transfemoral

PIF 940D- E Sistema de suspensión hipobárica mediante vaina N N 36 0,00 € 0,00 € 896,19 € 896,19 € A medida
001 interna (liner) de silicona con más de un aro de sellado
para prótesis transfemoral
PIF 940D- E EMO ALPHA TRUSEAL SILICONE AK SYM Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 892,16 € 892,16 € A medida
501
PIF 940D- E OSSUR | I-TF673XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 TF ESTÁNDAR 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 764,71 € 764,71 € A medida
502
PIF 940D- E OSSUR | I-TF678XX | Össur ICEROSS SEAL-IN X5 TF CÓNICO 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 764,71 € 764,71 € A medida
503
PIF 940D- E OSSUR | M8917XX | Össur 4SEAL CLASSIC TRANSFEMORAL ESTÁNDAR N N 36 0,00 € 0,00 € 693,77 € 693,77 € A medida
504
PIF 940D- E OSSUR | M8918XX | Össur 4SEAL CLASSIC TRANSFEMORAL CÓNICO N N 36 0,00 € 0,00 € 693,77 € 693,77 € A medida
505
PIF 940D- E AYD IDEO Smart Seal BANDA HIPOBARICA SAFR N N 36 0,00 € 0,00 € 381,82 € 381,82 € A medida
506

PIF 950 - Sistemas de suspensión de vacío activo para prótesis transfemoral*


PIF 950A G Sistema de suspensión de vacío activo de alta presión N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánico, para prótesis transfemoral

PIF 950A- E Sistema de suspensión de vacío activo de alta presión N N 36 0,00 € 0,00 € 2.060,00 € 2.060,00 € A medida
001 mecánico, para prótesis transfemoral
PIF 950A- E OTTO BOCK 4R147 - HARMONY P3 88-100KG. N N 36 0,00 € 0,00 € 2.016,03 € 2.016,03 € A medida
501
PIF 950A- E EMO LIMBLOGIC MECÁNICO, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.060,00 € 2.060,00 € A medida
502
PIF 950A- E EMO LIMBLOGIC® KIT, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.060,00 € 2.060,00 € A medida
503
PIF 950A- E OSSUR Össur | Unity TF | KIT COMPLETO UNITY TF N N 36 0,00 € 0,00 € 1.840,34 € 1.840,34 € A medida
504
PIF 960A G Funda cosmética para prótesis endoesquelética N N 18 0,00 € 0,00 € 374,07 € 374,07 € A medida
transfemoral

PIF 960 - Otros componentes y accesorios de prótesis transfemorales


PIF 960B G Media para prótesis endoesquelética transfemoral N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIF 960B- E Media para prótesis endoesquelética transfemoral N N 36 0,00 € 0,00 € 38,40 € 38,40 € A medida
001
PIF 960B- E OTTO BOCK 99B15 - PIEZA FINAL DE MEDIA N N 36 0,00 € 0,00 € 31,18 € 31,18 € A medida
501
PIF 960B- E OTTO BOCK 99B14 - MEDIA DE PERLON, OSCURA N N 36 0,00 € 0,00 € 36,71 € 36,71 € A medida
502
PIF 960B- E EMO MEDIA PROTESIS LARGA, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 38,40 € 38,40 € A medida
503 paciente
PIF 960C G Cubierta cosmética de revestimiento en PVC para N N 36 0,00 € 0,00 € 550,00 € 550,00 € A medida
prótesis endoesquelética transfemoral
PIF 960D G Cubierta cosmética de revestimiento en silicona para N N 36 0,00 € 0,00 € 850,00 € 850,00 € A medida
prótesis endoesquelética transfemoral

PIM 000D G Encaje provisional graduable para prótesis transfemoral. N N 36 0,00 € 0,00 € 1.050,00 1.050,00 € A medida
Incluye adaptación y alineación

06 24 18 - PROTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE CADERA


PIC 000 - Prótesis de desarticulación de cadera con encaje pélvico
PIC 000A G Prótesis de desarticulación de cadera con encaje pélvico N N 36 0,00 € 0,00 € 2.885,77 2.885,77 € A medida
(Prescribir además una estructura endoesquelética, una
articulación de cadera, una articulación de rodilla, un pie
a elección y, si lo precisa, un encaje interno, una funda y
una media)

PIC 900 - Estructura para prótesis de desarticulación de cadera


PIC 900A G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.543,00 1.543,00 € A medida
desarticulación de cadera, para usuarios hasta 45 kg de
peso
PIC 900B G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.583,00 1.583,00 € A medida
desarticulación de cadera, para usuarios entre 45 y 66
kg de peso
PIC 900C G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.603,00 1.603,00 € A medida
desarticulación de cadera, para usuarios entre 66 y 100
kg de peso
PIC 900D G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.632,00 1.632,00 € A medida
desarticulación de cadera, para usuarios entre 100 y 125
kg de peso
PIC 900E G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.650,00 1.650,00 € A medida
desarticulación de cadera, para usuarios entre 125 y 166
kg de peso

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIC 910A G Encaje externo para prótesis de desarticulación de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.833,02 1.833,02 € A medida
cadera. Incluye adaptación y alineación

PIC 910 - Encaje para prótesis de desarticulación de cadera


PIC 910B G Encaje interno en termoplástico blando o semigoma N N 36 0,00 € 0,00 € 791,66 € 791,66 € A medida
para prótesis de desarticulación de cadera

PIC 910C G Encaje interno de silicona para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 2.234,16 2.234,16 € A medida
desarticulación de cadera
PIC 920A G Funda cosmética para prótesis de desarticulación de N N 18 0,00 € 0,00 € 417,59 € 417,59 € A medida
cadera

PIC 920 - Otros componentes y accesorios de prótesis de desarticulación de cadera


PIC 920B G Media para prótesis de desarticulación de cadera N N 36 0,00 € 0,00 € 90,79 € 90,79 € A medida

PIM 000E G Encaje provisional para prótesis de desarticulación de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.200,00 1.200,00 € A medida
cadera. Incluye adaptación y alineación

PIV 910A G Encaje externo para prótesis de hemipelvectomía. N N 36 0,00 € 0,00 € 1.833,02 1.833,02 € A medida
Incluye adaptación y alineación

06 24 21 - PROTESIS PARA HEMIPELVECTOMIA


PIV 000 - Prótesis de hemipelvectomía con encaje pélvico
PIV 000A G Prótesis de hemipelvectomía con encaje pélvico N N 36 0,00 € 0,00 € 3.075,34 3.075,34 € A medida
(Prescribir además una estructura endoesquelética, una
articulación de cadera, una articulación de rodilla, un pie
a elección y, si lo precisa, un encaje interno, una funda y
una media)

PIV 900 - Estructura para prótesis de hemipelvectomía


PIV 900A G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.567,00 1.567,00 € A medida
hemipelvectomía, para usuarios hasta 45 kg de peso

PIV 900B G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.607,00 1.607,00 € A medida
hemipelvectomía, para usuarios entre 45 y 66 kg de
peso
PIV 900C G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.627,00 1.627,00 € A medida
hemipelvectomía, para usuarios entre 66 y 100 kg de
peso
PIV 900D G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.666,00 1.666,00 € A medida
hemipelvectomía, para usuarios entre 100 y 125 kg de
peso

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIV 900E G Estructura endoesquelética para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.681,00 1.681,00 € A medida
hemipelvectomía, para usuarios entre 125 y 166 kg de
peso

PIV 910 - Encaje para prótesis de hemipelvectomía


PIV 910B G Encaje interno en termoplástico blando o semigoma N N 36 0,00 € 0,00 € 824,16 € 824,16 € A medida
para prótesis de hemipelvectomía

PIV 910C G Encaje interno de silicona para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 2.483,34 2.483,34 € A medida
hemipelvectomía

PIV 920 - Otros componentes y accesorios de prótesis de hemipelvectomía


PIV 920A G Funda cosmética para prótesis de hemipelvectomía N N 36 0,00 € 0,00 € 536,68 € 536,68 € A medida

PIV 920B G Media para prótesis de hemipelvectomía N N 36 0,00 € 0,00 € 92,29 € 92,29 € A medida

06 24 27 - ESPECIFICOS PIE PROTESICO


PIE 000A G Pie no articulado (SACH) de adulto, de impacto bajo a N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
moderado
PIE 000A- E OTTO BOCK articulado 1H38 OTTO BOCK 1H38 Pie art. C/dedos Cab. Sin taco N N 36 0,00 € 0,00 € 115,03 € 115,03 € A medida
012
PIE 000A- E OTTO BOCK articulado 1H40 OTTO BOCK 1H40 Pie art. C/dedos Cab. Sin taco N N 36 0,00 € 0,00 € 114,15 € 114,15 € A medida
013
PIE 000A- E OTTO BOCK Sach 1S49 OTTO BOCK 1S49 Pie SACH con dedos N N 36 0,00 € 0,00 € 87,45 € 87,45 € A medida
019
PIE 000A- E OTTO BOCK Sach 1S66 OTTO BOCK 1S66 Pie SACH con dedos N N 36 0,00 € 0,00 € 88,28 € 88,28 € A medida
020
PIE 000A- E OTTO BOCK Sach 1S67 OTTO BOCK 1S67 Pie SACH con dedos N N 36 0,00 € 0,00 € 88,43 € 88,43 € A medida
021
PIE 000A- E MEDIPRO Flex SF 1.5S4.022 MEDIPRO 1.5S4.022 Flex SF N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
090
PIE 000A- E ORTO IBERICA P-1850-010 ORTO IBERICA P-1850-010 Pie Sach geriátrico N N 36 0,00 € 0,00 € 62,27 € 62,27 € A medida
101
PIE 000A- E SEATTLE SEATTLE SYSTEM SCH 105 Pie SEATTLE SACH N N 36 0,00 € 0,00 € 80,34 € 80,34 € A medida
112 SYSTEM
PIE 000A- E ENDOLITE BLSNR22 ENDOLITE BLSNR22 a 28 Pie Senior con pirámide N N 36 0,00 € 0,00 € 108,89 € 108,89 € A medida
130
PIE 000A- E ENDOLITE BLP529101 ENDOLITE BLP529101 a 114 Pie Super Sach con N N 36 0,00 € 0,00 € 103,50 € 103,50 € A medida
131 pirámide
PIE 000A- E PRIM Pie 1101 Pie articulado con dedos N N 36 0,00 € 0,00 € 90,00 € 90,00 € A medida
153 articulado
con dedos
PIE 000A- E EMO PIE SACH + SS Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 142,75 € 142,75 € A medida
501

13 marzo 2023 Página 165 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 000A- E EMO PIE SACH + TI Emo, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
502
PIE 000A- E EMO PIE SACH + AL Emo, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
503
PIE 000A- E OTTO BOCK 1S101 - PIE SACH+ (FORMA ESTÁNDAR, TALÓN N N 36 0,00 € 0,00 € 143,41 € 143,41 € A medida
504 10MM)
PIE 000A- E OTTO BOCK 1S49 - PIE SACH CON DEDOS, 10MM. N N 36 0,00 € 0,00 € 143,46 € 143,46 € A medida
505
PIE 000A- E OTTO BOCK 1S66 - PIE SACH CON DEDOS, 18MM. N N 36 0,00 € 0,00 € 143,46 € 143,46 € A medida
506
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach ORT-02H10 N N 36 0,00 € 0,00 € 89,63 € 89,63 € A medida
507
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach ORT-04H10 N N 36 0,00 € 0,00 € 93,13 € 93,13 € A medida
508
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Super Sach P529101-114, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
509 paciente
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A150, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
510
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A151, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
511
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A2, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
512
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A21, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
513
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A24, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
514
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A25, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
515
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A4, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
516
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A5, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
517
PIE 000A- E AYD IDEO Pie Sach 30A3, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 144,40 € 144,40 € A medida
518
PIE 000B G Pie no articulado (SACH) pediátrico, de impacto bajo a N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
moderado
PIE 000B- E ENDOLITE ST30A10/16 ENDOLITE ST30A10/16L Pie SACH para niño N N 36 0,00 € 0,00 € 94,89 € 94,89 € A medida
135 L
PIE 000B- E ENDOLITE ST30A11/16 ENDOLITE ST30A11/16L Pie SACH con dedos para N N 36 0,00 € 0,00 € 75,84 € 75,84 € A medida
136 L niño
PIE 000B- E STREIFENEDER ST30A15/22 STREIFENEDER ST30A15/22 a 29 Pie articulado N N 36 0,00 € 0,00 € 107,53 € 107,53 € A medida
140 caball/señora
PIE 000B- E STREIFENEDER ST30A16/23 STREIFENEDER ST30A16/23 a 25 Pie articulado N N 36 0,00 € 0,00 € 107,53 € 107,53 € A medida
141 señora

13 marzo 2023 Página 166 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 000B- E PROTEOR 1A51 PROTEOR 1A51 pie Sach niño ( 12 a 20 cm) N N 36 0,00 € 0,00 € 77,49 € 77,49 € A medida
152
PIE 000B- E EMO PR01.C1 DYNAMIC FOOT FOR CHILDREN SS Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 147,92 € 147,92 € A medida
501
PIE 000B- E EMO PR01.C1 DYNAMIC FOOT FOR CHILDREN TI Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 222,80 € 222,80 € A medida
502
PIE 000B- E EMO PIE SACH CON QUILLA WW PEDIATRICO Emo, N N 36 0,00 € 0,00 € 226,18 € 226,18 € A medida
503 requiere mejora del paciente
PIE 000B- E OTTO BOCK 1K10 - PIE DINAMICO NIÑO, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 226,18 € 226,18 € A medida
504 paciente
PIE 000B- E AYD IDEO Pie Sach Infantil 30A26, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 226,18 € 226,18 € A medida
505

PIE 000 - Pie no articulado


PIE 000C G Pie no articulado (SACH) de quilla corta o dinámico, de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
impacto bajo a moderado
PIE 000C- E Otros pies no articulados (Sach) de quilla corta o N N 36 0,00 € 0,00 € 289,09 € 289,09 € A medida
001 dinámico, de impacto bajo a moderado
PIE 000C- E EMO PR01.D1 DYNAMIC FOOT + SS Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 178,60 € 178,60 € A medida
501
PIE 000C- E EMO PR01.D1 DYNAMIC FOOT + AL Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 200,96 € 200,96 € A medida
502
PIE 000C- E EMO PR01.D1 DYNAMIC FOOT + TI Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 263,10 € 263,10 € A medida
503
PIE 000C- E EMO PIE SACH CON QUILLA WW Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 277,60 € 277,60 € A medida
504
PIE 000C- E OTTO BOCK 1D10 - PIE DINAMICO, MARRON OSCURO, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 289,09 € 289,09 € A medida
505 mejora del paciente
PIE 000C- E OTTO BOCK 1D11 - PIE DINAMICO, SEÑORA N N 36 0,00 € 0,00 € 287,03 € 287,03 € A medida
506
PIE 000C- E AYD IDEO Pie Sach 30A30 N N 36 0,00 € 0,00 € 123,73 € 123,73 € A medida
507
PIE 000C- E AYD IDEO Pie Sach 30A31 N N 36 0,00 € 0,00 € 209,31 € 209,31 € A medida
508
PIE 000C- E AYD IDEO Pie Sach ORT-08H10 N N 36 0,00 € 0,00 € 119,68 € 119,68 € A medida
509
PIE 000C- E AYD IDEO Pie Sach 30A27, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 289,09 € 289,09 € A medida
510
PIE 000D G Pie no articulado geriátrico, de impacto bajo N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 000D- E OTTO BOCK Geriatrico 1G6 OTTO BOCK 1G6 Pie Geriatrico c/dedos N N 36 0,00 € 0,00 € 95,83 € 95,83 € A medida
010
PIE 000D- E OTTO BOCK 1G6 - PIE GERIATRICO LIGERO C/DEDOS N N 36 0,00 € 0,00 € 178,19 € 178,19 € A medida
501

13 marzo 2023 Página 167 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 000D- E AYD IDEO Pie Sach 30A20, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 180,84 € 180,84 € A medida
502
PIE 000D- E AYD IDEO Pie Sach 30A9, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 180,84 € 180,84 € A medida
503
PIE 000E G Pie básico tipo Syme, de impacto bajo N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 000E- E Otros pies básicos tipo Syme de impacto bajo N N 36 0,00 € 0,00 € 799,94 € 799,94 € A medida
001
PIE 000E- E EMO PR01.SM. PIE SYME + SS N N 36 0,00 € 0,00 € 572,50 € 572,50 € A medida
501
PIE 000E- E OTTO BOCK 1P9 - PIE PIROGOFF N N 36 0,00 € 0,00 € 336,00 € 336,00 € A medida
502
PIE 000E- E AYD IDEO Pie Pirogoff 30A18 N N 36 0,00 € 0,00 € 191,46 € 191,46 € A medida
503
PIE 000E- E AYD IDEO Pie Pirogoff ORT-07 N N 36 0,00 € 0,00 € 111,65 € 111,65 € A medida
504

PIE 000 - Pie no articulado


PIE 000F G Pie especial tipo Syme, de impacto moderado a alto N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 000F- E Otros pies tipo Syme de impacto moderado a alto N N 36 0,00 € 0,00 € 1.257,54 € 1.257,54 € A medida
001
PIE 000F- E EMO PR01.K3.26R SYME CARBON FOOT RIGHT Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 743,87 € 743,87 € A medida
501
PIE 000F- E OTTO BOCK 1C20 - PROSYMES, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.257,54 € 1.257,54 € A medida
502
PIE 000F- E OTTO BOCK 1E57 - PIE LO RIDER, 9MM TACON, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 1.257,54 € 1.257,54 € A medida
503 del paciente
PIE 000F- E OTTO BOCK 1E81 - PIE CHOPART, 9MM TACON N N 36 0,00 € 0,00 € 756,48 € 756,48 € A medida
504
PIE 000F- E OSSUR | SLP0XYY0 Össur KIT FLEX-SYMES Y FUNDA COSMÉTICA DE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.257,54 € 1.257,54 € A medida
505 | PIE, requiere mejora del paciente
PIE 010A G Pie articulado monoaxial, de impacto bajo a moderado N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 010A- E MEDIPRO Dynafase 1534222 MEDIPRO 1534222 DS1 - Dynafase N N 36 0,00 € 0,00 € 158,22 € 158,22 € A medida
080
PIE 010A- E MEDIPRO Dynafase 1532221 MEDIPRO 1532221 DS2 - Dynafase N N 36 0,00 € 0,00 € 347,11 € 347,11 € A medida
081
PIE 010A- E MEDIPRO Dynafase 1536222 MEDIPRO 1536222 DS3 - Dynafase N N 36 0,00 € 0,00 € 416,98 € 416,98 € A medida
082
PIE 010A- E MEDIPRO Dynafase 1532322 MEDIPRO 1532322 Dynafase DS2 Syme N N 36 0,00 € 0,00 € 347,11 € 347,11 € A medida
083
PIE 010A- E MEDIPRO Dynafase 1536322 MEDIPRO 1536322 DS3 Dynafase DS3 Syme N N 36 0,00 € 0,00 € 416,98 € 416,98 € A medida
084

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 010A- E MEDIPRO Dynawalk 1.DW.22 MEDIPRO 1.DW.22 Dynawalk M1 N N 36 0,00 € 0,00 € 113,89 € 113,89 € A medida
085
PIE 010A- E MEDIPRO Dynawalk 1.D2R.222 MEDIPRO 1.D2R.222 Dynawalk M2R N N 36 0,00 € 0,00 € 185,18 € 185,18 € A medida
086
PIE 010A- E MEDIPRO Dynawalk 1.DL2.222 MEDIPRO 1.DL2.222 Dynawalk M2LP N N 36 0,00 € 0,00 € 302,78 € 302,78 € A medida
087
PIE 010A- E MEDIPRO Hängelager 1552221 MEDIPRO 1552221 Hangelager - Pié articulado N N 36 0,00 € 0,00 € 162,85 € 162,85 € A medida
088
PIE 010A- E MEDIPRO Hängelager 1.552.222 MEDIPRO 1.552.222 Hängelager N N 36 0,00 € 0,00 € 172,22 € 172,22 € A medida
089
PIE 010A- E ORTO IBERICA P-1832-010 ORTO IBERICA P-1832-010 a Pie articulado N N 36 0,00 € 0,00 € 73,61 € 73,61 € A medida
100
PIE 010A- E SEATTLE SEATTLE SYSTEM SLF 160 Pie SEATTLE LIGHT2 N N 36 0,00 € 0,00 € 322,72 € 322,72 € A medida
110 SYSTEM
PIE 010A- E SEATTLE SEATTLE SYSTEM SNF 150 Pie SEATTLE NATURAL N N 36 0,00 € 0,00 € 149,72 € 149,72 € A medida
111 SYSTEM
PIE 010A- E BRINTAZZOLI 93MD BRINTAZZOLI 93MD Pie articulado N N 36 0,00 € 0,00 € 64,08 € 64,08 € A medida
120
PIE 010A- E PROTEOR 1B02 PROTEOR 1B02 pie articulado N N 36 0,00 € 0,00 € 69,85 € 69,85 € A medida
150
PIE 010A- E PROTEOR 1A101 PROTEOR 1A101 pie dynastep N N 36 0,00 € 0,00 € 365,24 € 365,24 € A medida
151
PIE 010A- E EMO PIE ARTICULADO SS Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 240,36 € 240,36 € A medida
501
PIE 010A- E EMO PIE ARTICULADO TI Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 397,27 € 397,27 € A medida
502
PIE 010A- E EMO PIE SINGLE AXIS Emo, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 416,98 € 416,98 € A medida
503
PIE 010A- E OTTO BOCK 1H38 - PIE ARTICULADO S/TACO,10MM N N 36 0,00 € 0,00 € 187,03 € 187,03 € A medida
504
PIE 010A- E OTTO BOCK 1H40 - PIE ARTICULADO,DEDOS,25MM N N 36 0,00 € 0,00 € 183,08 € 183,08 € A medida
505
PIE 010A- E AYD IDEO Pie articulado 30A14 N N 36 0,00 € 0,00 € 227,77 € 227,77 € A medida
506
PIE 010A- E AYD IDEO Pie articulado geriátrico 30A13 N N 36 0,00 € 0,00 € 297,02 € 297,02 € A medida
507
PIE 010A- E AYD IDEO Pie articulado señora 30A16 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,40 € 262,40 € A medida
508
PIE 010A- E AYD IDEO Pie articulado tacón alto 30A15 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,40 € 262,40 € A medida
509
PIE 010A- E AYD IDEO Pie articulado ORT-01H10 N N 36 0,00 € 0,00 € 88,01 € 88,01 € A medida
510

PIE 010 - Pie articulado

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 010B G Pie de articulación e impulsión mediante sistema N N 36 0,00 € 0,00 € 608,38 € 608,38 € A medida
elástico interno, de impacto bajo a moderado

PIE 010C G Pie de eje múltiple, de impacto moderado a alto N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 010C- E OTTO BOCK Greissinger 1A30 OTTO BOCK 1A30 Pie Greissinger Plus N N 36 0,00 € 0,00 € 483,80 € 483,80 € A medida
022
PIE 010C- E OTTO BOCK Greissinger 1A31 OTTO BOCK 1A31 Pie Greissinger sin Taco N N 36 0,00 € 0,00 € 151,45 € 151,45 € A medida
023
PIE 010C- E ENDOLITE BL519119 ENDOLITE BL519119 a148 Pie Multiflex N N 36 0,00 € 0,00 € 150,58 € 150,58 € A medida
132
PIE 010C- E ENDOLITE BL509127 ENDOLITE BL509127 a 134 Pie Multiflex con talón N N 36 0,00 € 0,00 € 486,13 € 486,13 € A medida
133 ajustable
PIE 010C- E OTTO BOCK 1A30 - PIE GREISSINGER PLUS N N 36 0,00 € 0,00 € 690,72 € 690,72 € A medida
501
PIE 010C- E OTTO BOCK 1A31 - PIE GREISSINGER SIN TACO N N 36 0,00 € 0,00 € 247,59 € 247,59 € A medida
502
PIE 010C- E OTTO BOCK 1M10 - 1M10 ADJUST MULTIAXIAL (FUNDA INCL) N N 36 0,00 € 0,00 € 592,72 € 592,72 € A medida
503
PIE 010C- E AYD IDEO Pie Multiflex 519119-133 N N 36 0,00 € 0,00 € 520,96 € 520,96 € A medida
504
PIE 010C- E AYD IDEO Pie Navigator NAV22-30/L-R, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 699,35 € 699,35 € A medida
505 paciente

PIE 010 - Pie articulado


PIE 010D G Pie con regulación de altura de tacón, de impacto bajo a N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
moderado
PIE 010D- E Otros pies con regulación de altura de tacón, de impacto N N 36 0,00 € 0,00 € 2.088,35 € 2.088,35 € A medida
001 bajo a moderado
PIE 010D- E OTTO BOCK RS2 - PIE RUNWAY, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.088,35 € 2.088,35 € A medida
501
PIE 020A G Pie almacenador de energía de adulto, de impacto bajo N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 020A- E OTTO BOCK Dynamic 1D10 OTTO BOCK 1D10 Pie dinámico cab. Con dedos N N 36 0,00 € 0,00 € 200,97 € 200,97 € A medida
024
PIE 020A- E OTTO BOCK Dynamic 1D11 OTTO BOCK 1D11 Pie dinámico Sra. Con dedos N N 36 0,00 € 0,00 € 200,97 € 200,97 € A medida
025
PIE 020A- E OSSUR SFP0xxxxxx OSSUR SFP0122L-0630R SURE-FLEX III con pirámide* N N 36 0,00 € 0,00 € 462,96 € 462,96 € A medida
030
PIE 020A- E OSSUR SFX0xxxxxx OSSUR SFX0122L-0630R SURE-FLEX III sin pirámide* N N 36 0,00 € 0,00 € 421,30 € 421,30 € A medida
031
PIE 020A- E OSSUR Sensation K2X0... OSSUR K2X0... K2 Sensation N N 36 0,00 € 0,00 € 245,60 € 245,60 € A medida
032
PIE 020A- E OSSUR 4400 OSSUR 4400 Total Shock Aluminio N N 36 0,00 € 0,00 € 462,96 € 462,96 € A medida
033

13 marzo 2023 Página 170 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 020A- E OSSUR Flex foot FAXO* Pie Flex Foot Assure N N 36 0,00 € 0,00 € 486,13 € 486,13 € A medida
034
PIE 020A- E ENDOLITE BL529120 ENDOLITE BL529120 a 137 Pie de respuesta dinámica N N 36 0,00 € 0,00 € 332,81 € 332,81 € A medida
134
PIE 020A- E OKM Pie Upya, derecho N N 36 0,00 € 0,00 € 410,50 € 410,50 € A medida
501
PIE 020A- E OKM Pie Upya, izquierdo N N 36 0,00 € 0,00 € 410,50 € 410,50 € A medida
502
PIE 020A- E EMO K2 FOOT SZ FOOTSHELL Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 646,88 € 646,88 € A medida
503
PIE 020A- E OTTO BOCK 1C10 - PIE TERION SIN FUNDA N N 36 0,00 € 0,00 € 576,11 € 576,11 € A medida
504
PIE 020A- E OTTO BOCK 1C11 - PIE TERION K2 SIN COSMETICA N N 36 0,00 € 0,00 € 382,04 € 382,04 € A medida
505
PIE 020A- E OTTO BOCK 1D35 - PIE DINAMIC MOTION, 10MM N N 36 0,00 € 0,00 € 644,32 € 644,32 € A medida
506
PIE 020A- E OTTO BOCK VS5 - PIE RESTORE N N 36 0,00 € 0,00 € 587,70 € 587,70 € A medida
507
PIE 020A- E OSSUR | FBP0XYYZ Össur FLEX-FOOT BALANCE CON PIRÁMIDE N N 36 0,00 € 0,00 € 387,36 € 387,36 € A medida
508 | MACHO Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE
PIE 020A- E OSSUR | JBPEXYYZ Össur BALANCE FOOT J CON PIRÁMIDE MACHO Y N N 36 0,00 € 0,00 € 611,25 € 611,25 € A medida
509 | FUNDA COSMÉTICA DE PIE
PIE 020A- E AYD IDEO Pie GO SMART 5A410/ N N 36 0,00 € 0,00 € 517,36 € 517,36 € A medida
510

PIE 020 - Pie dinámico


PIE 020B G Pie almacenador de energía de adulto, de impacto N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
moderado
PIE 020B- E Otros pies almacenadores de energía de adulto, de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
001 impacto moderado
PIE 020B- E EMO PIE NIAGARA + COSMETICA Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.059,23 € 1.059,23 € A medida
501
PIE 020B- E EMO PR01.KL.26L LARA CARBON FOOT, LEFT Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 942,51 € 942,51 € A medida
502
PIE 020B- E EMO PR01.K5.26L ASYA CARBON FOOT LETF Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.119,48 € 1.119,48 € A medida
503
PIE 020B- E EMO AERIS PERFORMANCE-LP FOOTSHELL COLOR 13 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.155,40 € 1.155,40 € A medida
504 Emo
PIE 020B- E EMO 135 WAVE COMFORT FOOT ASSY Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.037,43 € 1.037,43 € A medida
505
PIE 020B- E OTTO BOCK 1C30-1 - PIE TRIAS N N 36 0,00 € 0,00 € 863,67 € 863,67 € A medida
506
PIE 020B- E OTTO BOCK VS2 - PIE PROMENADE N N 36 0,00 € 0,00 € 891,25 € 891,25 € A medida
507

13 marzo 2023 Página 171 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 020B- E OSSUR | BSP0XYYZ Össur BALANCE FOOT S CON PIRÁMIDE MACHO Y N N 36 0,00 € 0,00 € 889,76 € 889,76 € A medida
508 | FUNDA COSMÉTICA DE PIE
PIE 020B- E OSSUR | FAPEXYYZ Össur FLEX-FOOT ASSURE CON PIRÁMIDE MACHO N N 36 0,00 € 0,00 € 794,00 € 794,00 € A medida
509 | Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE
PIE 020B- E AYD IDEO Pie Echelon ST EC22-30/L-RS, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
510 paciente
PIE 020B- E AYD IDEO Pie EchelonER NA ECER22-30/NL-R, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
511 del paciente
PIE 020B- E AYD IDEO PIE ElanIC ELANIC22-30/L-R, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
512 paciente
PIE 020B- E AYD IDEO Pie EchelonVT NA ECVT22-30/NL-R, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
513 del paciente
PIE 020B- E AYD IDEO Pie Epirus NA EP22-30/NL-R, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
514 paciente
PIE 020B- E AYD IDEO Pie Esprit NA ESP22-30/NL-R N N 36 0,00 € 0,00 € 999,82 € 999,82 € A medida
515
PIE 020B- E AYD IDEO Pie Javelin NA JAV22-30/NL-R, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
516 paciente
PIE 020B- E AYD IDEO Pie Go Relax dedos separados 5A420/4W N N 36 0,00 € 0,00 € 1.053,22 € 1.053,22 € A medida
517
PIE 020B- E AYD IDEO PIE Avalon AV22-30/L-R, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
518
PIE 020B- E AYD IDEO PIE EchelonVac NA EVAC22-30/NL-R, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 1.176,44 € 1.176,44 € A medida
519 del paciente
PIE 020C G Pie almacenador de energía de adulto, de impacto alto S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 020C- E Otros pies almacenadores de energía de adulto, de N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
001 impacto alto
PIE 020C- E EMO AERIS PERFORMANCE 2 Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.881,46 € 1.881,46 € A medida
501
PIE 020C- E EMO PIE KOA LP Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.953,10 € 1.953,10 € A medida
502
PIE 020C- E EMO AERIS ACTIVITY CAT. C Emo, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
503 paciente
PIE 020C- E EMO ALLPRO 6" DMP FOOT Emo, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
504 paciente
PIE 020C- E EMO ALLPRO 8"PM - FOOT Emo, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
505 paciente
PIE 020C- E EMO ELEMENT FOOT ASSY SZ A11 Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 2.002,37 € 2.002,37 € A medida
506
PIE 020C- E EMO ELEMENT DS FOOT ASSY SZ A11 RED Emo, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
507 mejora del paciente
PIE 020C- E EMO META ARC FOOT Emo, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
508

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 020C- E EMO META SHOCK FOOT Emo, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
509
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C40 - PIE C-WALK, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
510
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C50 - PIE TALEO DERCHO N N 36 0,00 € 0,00 € 2.003,13 € 2.003,13 € A medida
511
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C51 - PIE TALEO VS. T.28 C- 4, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
512 paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C52 - PIE TALEO HARMONY, L25 ,C-5, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
513 mejora del paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C53 - PIE TALEO LP, T.29 CAT. 7, SIN FUNDA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.999,98 € 1.999,98 € A medida
514
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C58 - PIE TALEO SIDE FLEX, R27, C-6 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.991,13 € 1.991,13 € A medida
515
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C60 - PIE TRITON SIN COSMETICA, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
516 del paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C61 - PIE TRITON- HARMONY, SIN FUNDA, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
517 mejora del paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C62 - PIE TRITON- HARMONY, SIN FUNDA, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
518 mejora del paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C63 - PIE TRITON LOW PROFILE SIN COSMETICA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.787,35 € 1.787,35 € A medida
519
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C64 - PIE TRITON HD SIN COSMETICA, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
520 mejora del paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK 1C68 - PIE TRITON SIDE FLEX, R28, CAT.2 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.912,29 € 1.912,29 € A medida
521
PIE 020C- E OTTO BOCK 1E56 - PIE OTTO BOCK AXTION N N 36 0,00 € 0,00 € 1.734,93 € 1.734,93 € A medida
522
PIE 020C- E OTTO BOCK 1E95 - PIE CHALLENGER, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
523
PIE 020C- E OTTO BOCK F11 - PIE MAVERICK XTREME, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
524 paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK F21 - PIE MAVERICK XTREME AT, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
525 paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK F22 - MAVERICK COMFORT AT, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
526 paciente
PIE 020C- E OTTO BOCK R11 - PIE RENEGADE AT, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
527
PIE 020C- E OTTO BOCK RS1 - PIE RENEGADE, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
528
PIE 020C- E OSSUR | FSX009X | Össur KIT CHEETAH XPLORE CONECTOR N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
529 LAMINACIÓN Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE, requiere
mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 020C- E OSSUR | PFP0XYYZ Össur PRO-FLEX PIVOT CON PIRÁMIDE MACHO Y N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
530 | FUNDA COSMÉTICA DE PIE , requiere mejora del
paciente
PIE 020C- E OSSUR | PLP0XYYZ Össur PRO-FLEX LP CON PIRÁMIDE MACHO Y N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
531 | FUNDA COSMÉTICA DE PIE, requiere mejora del
paciente
PIE 020C- E OSSUR | PMD0YXX | Össur PRO-FLEX MODULAR CON PIRÁMIDE MACHO N N 36 0,00 € 0,00 € 1.994,00 € 1.994,00 € A medida
532 Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE
PIE 020C- E OSSUR | PXC0XYYZ Össur PRO-FLEX XC CON PIRÁMIDE MACHO Y N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
533 | FUNDA COSMÉTICA DE PIE , requiere mejora del
paciente
PIE 020C- E OSSUR | RHFEXYY0 Össur RE-FLEX ROTATE PIRÁMIDE HEMBRA Y N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
534 | FUNDA COSMÉTICA DE PIE 10MM, requiere mejora
del paciente
PIE 020C- E OSSUR | RHFEXYY2 Össur RE-FLEX ROTATE PIRÁMIDE HEMBRA Y N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
535 | FUNDA COSMÉTICA DE PIE 19MM, requiere mejora
del paciente
PIE 020C- E OSSUR | RHPEXYY0 Össur RE-FLEX ROTATE PIRÁMIDE MACHO PERFIL N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
536 | ALTO Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE 10MM, requiere
mejora del paciente
PIE 020C- E OSSUR | RHPEXYY2 Össur RE-FLEX ROTATE PIRÁMIDE MACHO PERFIL N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
537 | ALTO Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE 19MM, requiere
mejora del paciente
PIE 020C- E OSSUR | RSFEXYY0 Össur RE-FLEX ROTATE PIRÁMIDE HEMBRA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
538 | ESTANDAR Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE 10MM,
requiere mejora del paciente
PIE 020C- E OSSUR | RSPEXYY0 Össur RE-FLEX ROTATE PIRÁMIDE MACHO N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
539 | ESTANDAR Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE 10MM,
requiere mejora del paciente
PIE 020C- E OSSUR | SHPEXYY0 Össur RE-FLEX SHOCK PIRÁMIDE MACHO Y FUNDA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
540 | COSMÉTICA DE PIE 10MM, requiere mejora del
paciente
PIE 020C- E OSSUR | SHPEXYY2 Össur RE-FLEX SHOCK PIRÁMIDE MACHO Y FUNDA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
541 | COSMÉTICA DE PIE 19MM, requiere mejora del
paciente
PIE 020C- E OSSUR | SSPEXYY0 Össur RE-FLEX SHOCK PIRÁMIDE MACHO Y FUNDA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
542 | COSMÉTICA DE PIE 10MM, requiere mejora del
paciente
PIE 020C- E OSSUR | VFPEXYY0 Össur KIT VARI-FLEX QUILLA SEPARADA, CON N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
543 | PIRÁMIDE MACHO Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE
TALÓN BAJO 10MM, requiere mejora del paciente
PIE 020C- E OSSUR | VFPEXYY2 Össur KIT VARI-FLEX QUILLA SEPARADA, CON N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
544 | PIRÁMIDE MACHO Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE
TALÓN ALTO 19MM, requiere mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 174 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 020C- E OSSUR | VFXEXYY0 Össur KIT VARI-FLEX QUILLA SEPARADA, SIN N N 36 0,00 € 0,00 € 1.936,95 € 1.936,95 € A medida
545 | TUBO, SIN ADAPTADOR, CON FUNDA COSMÉTICA
DE PIE TALÓN BAJO 10MM
PIE 020C- E OSSUR | VFXEXYY2 Össur KIT VARI-FLEX QUILLA SEPARADA, SIN N N 36 0,00 € 0,00 € 1.936,95 € 1.936,95 € A medida
546 | TUBO, SIN ADAPTADOR, CON FUNDA COSMÉTICA
DE PIE TALÓN ALTO 19MM
PIE 020C- E OSSUR | VLPEXYY0 Össur LP VARI-FLEX QUILLA SEPARADA Y FUNDA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.960,18 € 1.960,18 € A medida
547 | COSMÉTICA DE PIE TALÓN BAJO 10MM
PIE 020C- E OSSUR | PST0YXX | Össur PRO-FLEX ST CON PIRÁMIDE MACHO Y N N 36 0,00 € 0,00 € 1.994,00 € 1.994,00 € A medida
548 FUNDA COSMÉTICA DE PIE
PIE 020C- E OSSUR | Össur RE-FLEX SHOCK PIRÁMIDE MACHO Y FUNDA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
549 SSPEXYY0| COSMÉTICA DE PIE 19MM, requiere mejora del
paciente
PIE 020C- E AYD IDEO Pie Esprit ST ESP22-30/L-RS N N 36 0,00 € 0,00 € 999,82 € 999,82 € A medida
550
PIE 020C- E AYD IDEO Pie EchelonVT ST ECVT22-30/L-RS, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
551 del paciente
PIE 020C- E AYD IDEO Pie Elite EL24-30/L-R, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
552
PIE 020C- E AYD IDEO Pie Elite Blade EB24-30/L-R, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
553 paciente
PIE 020C- E AYD IDEO Pie EchelonER ST ECER22-30/L-RS, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
554 del paciente
PIE 020C- E AYD IDEO Pie Epirus ST EP22-30/L-RS N N 36 0,00 € 0,00 € 1.511,82 € 1.511,82 € A medida
555
PIE 020C- E AYD IDEO Pie Javelin ST JAV22-30/L-RS, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
556 paciente
PIE 020C- E AYD IDEO PIE EchelonVac ST EVAC22-30/L-RS, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
557 del paciente
PIE 020C- E AYD IDEO PIE Elan ELAN22-30/L-R, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
558
PIE 020C- E AYD IDEO PIE EliteVT EVT24-30/L-R, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
559
PIE 020C- E AYD IDEO Pie Echelon NA EC22-30/NL-R, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.004,31 € 2.004,31 € A medida
560 paciente
PIE 020C- E AYD IDEO Pie GO FREE 5A430/ N N 36 0,00 € 0,00 € 1.816,70 € 1.816,70 € A medida
561
PIE 020C- E AYD IDEO Pie Go Relax pala integrada 5A420/5T N N 36 0,00 € 0,00 € 1.053,22 € 1.053,22 € A medida
562
PIE 020D G Pie almacenador de energía pediátrico, de impacto bajo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.020,13 1.020,13 € A medida

PIE 020E G Pie almacenador de energía pediátrico, de impacto N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
moderado

13 marzo 2023 Página 175 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIE 020E- E Otros pies almacenadores de energía pediátrico, de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.112,19 € 1.112,19 € A medida
001 impacto moderado
PIE 020E- E EMO PEDIATRIC FORMULA UPPER Emo, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 1.112,19 € 1.112,19 € A medida
501 del paciente
PIE 020E- E EMO Pediátrico ASYA CARBON FOOT Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.093,00 € 1.093,00 € A medida
502
PIE 020E- E OSSUR | Össur KIT FLEX-FOOT JUNIOR CON PIRÁMIDE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.112,19 € 1.112,19 € A medida
503 JRP0XYY1Z MACHO, requiere mejora del paciente
|
PIE 020E- E OSSUR | VJB0XYYZ Össur KIT VARI-FLEX JUNIOR CON PIRÁMIDE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.112,19 € 1.112,19 € A medida
504 | MACHO, requiere mejora del paciente
PIE 020F G Pie almacenador de energía pediátrico, de impacto alto S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
(especial prescripción)
PIE 020F- E Otros pies almacenadores de energía pediátrico, de N N 36 0,00 € 0,00 € 1.307,90 € 1.307,90 € A medida
001 impacto alto (especial prescripción)
PIE 020F- E OTTO BOCK FS3 - PIE DEFENDER NIÑOS, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 1.307,90 € 1.307,90 € A medida
501 paciente
PIE 020F- E OSSUR | CHX0Y24 | Össur KIT CHEETAH XPLORE JUNIOR, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.307,90 € 1.307,90 € A medida
502 mejora del paciente
PIE 020F- E AYD IDEO Pie Mini BladeXT MBXT, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.307,90 € 1.307,90 € A medida
503
PIE 020G G Pie almacenador de energía regulable en altura S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIE 020G- E Otros pies almacenadores de energía regulables en N N 36 0,00 € 0,00 € 2.268,45 € 2.268,45 € A medida
001 altura
PIE 020G- E OTTO BOCK RS2-K1 - PIE RUNWAY HX, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.268,45 € 2.268,45 € A medida
501 paciente
PIE 020G- E OSSUR | PLA0XYYZ Össur PRO-FLEX LP ALIGN CON PIRÁMIDE MACHO N N 36 0,00 € 0,00 € 2.268,45 € 2.268,45 € A medida
502 | Y FUNDA COSMÉTICA DE PIE, requiere mejora del
paciente

06 24 30 - COMPONENTES ROTADORES DE TORSION DE PROT. DE MIEMBRO INFERIOR


PIO 000 - Rotador
PIO 000A G Rotador para prótesis transfemorales N º 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIO 000A- E Otros rotadores para prótesis transfemorales N N 36 0,00 € 0,00 € 544,15 € 544,15 € A medida
001
PIO 000A- E OTTO BOCK 4R57 - ADAPTADOR ROTADOR, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 544,15 € 544,15 € A medida
501 paciente
PIO 000A- E OTTO BOCK 4R57=ST - ADAPTADOR ROTADOR CON ROSCA, N N 36 0,00 € 0,00 € 544,15 € 544,15 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PIO 000A- E OTTO BOCK 4R57=WR - ADAPTA ROTATIVO 4R57=WR, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 544,15 € 544,15 € A medida
503 mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 176 de 288


CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE EXOPRÓTESIS

Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIO 000A- E OTTO BOCK 4R57=WR-ST - ADAPTA ROTATIVO 4R57=WR-ST, N N 36 0,00 € 0,00 € 544,15 € 544,15 € A medida
504 requiere mejora del paciente
PIO 000A- E EMO PR03.RA.360 Rotador transfemoral N N 36 0,00 € 0,00 € 527,50 € 527,50 € A medida
505
PIO 000A- E OSSUR | A-554300 | Össur ADAPTADOR DE ROTACIÓN DE RODILLA, N N 36 0,00 € 0,00 € 544,15 € 544,15 € A medida
506 requiere mejora del paciente
PIO 000A- E AYD IDEO Rotador ORT-30S N N 36 0,00 € 0,00 € 381,85 € 381,85 € A medida
507
PIO 000A- E AYD IDEO Rotador 10A16/S requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 544,15 € 544,15 € A medida
508

PIO 010 - Dispositivo de amortiguación y fuerzas de torsión


PIO 010A G Dispositivo de amortiguación y fuerzas de torsión. N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
Incluye alineación
PIO 010A- E Otros dispositivos de amortiguación y fuerzas de torsión. N N 36 0,00 € 0,00 € 847,50 € 847,50 € A medida
001 Incluye alineación
PIO 010A- E OTTO BOCK 4R120 - ADAPTA AMORTIGUADOR IMPACTO DELTA N N 36 0,00 € 0,00 € 847,50 € 847,50 € A medida
501 TWIST, requiere mejora del paciente
PIO 010A- E EMO S. SHORT DURASHOCK , requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 847,50 € 847,50 € A medida
502
PIO 010A- E OSSUR | TSA5000X | Össur TORSION SHOCK ADAPTER N N 36 0,00 € 0,00 € 804,40 € 804,40 € A medida
503
PIO 010A- E AYD IDEO Amortiguador/Rotador TTPRO, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 847,50 € 847,50 € A medida
504 paciente

06 24 33 - ESPECIFICOS ARTICULACIONES DE RODILLA (Prótesis)


PIL 000A G Articulación de rodilla exoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
mecánica, con bloqueo manual a voluntad

PIL 000 - Articulación de rodilla exoesquelética monocéntrica para adulto


PIL 000B G Articulación de rodilla exoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 776,51 € 776,51 € A medida
mecánica, con dispositivo de recuperación de la
extensión, control de la fase de balanceo y bloqueo a la
carga
PIL 010A G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, con bloqueo manual a voluntad

PIL 010A- E Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
001 mecánica, con bloqueo manual
PIL 010A- E OTTO BOCK 3R17 - ROD.MODULAR 1 EJE C/BLOQ., requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
501 mejora del paciente
PIL 010A- E OTTO BOCK 3R31 - RODILLA MODULAR PROSEDO, MUÑON N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
502 LARGO, requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 010A- E OTTO BOCK 3R33 - R.MOD.1 EJE,BLOQUEO-TITAN., requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
503 mejora del paciente
PIL 010A- E OTTO BOCK 3R40 - ARTIC.RODILLA LIGERA MODULAR, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
504 mejora del paciente
PIL 010A- E OTTO BOCK 3R41 - ARTIC.RODILLA LIGERA MODULAR, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
505 mejora del paciente
PIL 010A- E OTTO BOCK 3R31=ST - RODILLA MODULAR PROSEDO, MUÑON N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
506 LARGO, requiere mejora del paciente
PIL 010A- E EMO PR04.AK.C10 Rodilla 1 eje bloqueo aluminio N N 36 0,00 € 0,00 € 365,79 € 365,79 € A medida
507
PIL 010A- E OSSUR | LKN12500 | Össur LOCKING KNEE N N 36 0,00 € 0,00 € 365,95 € 365,95 € A medida
508
PIL 010A- E AYD IDEO RODILLA Compact SAKL P239143, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
509 paciente
PIL 010A- E AYD IDEO Rodilla bloqueo ORT-60A N N 36 0,00 € 0,00 € 269,62 € 269,62 € A medida
510
PIL 010A- E AYD IDEO Rodilla mecánica con bloqueo ORT-59A N N 36 0,00 € 0,00 € 251,68 € 251,68 € A medida
511
PIL 010A- E AYD IDEO Rodilla mecánica con bloqueo ORT-63A N N 36 0,00 € 0,00 € 330,98 € 330,98 € A medida
512
PIL 010A- E AYD IDEO Rodilla mecánica con bloqueo y ext. Acero ORT-56S N N 36 0,00 € 0,00 € 280,58 € 280,58 € A medida
513
PIL 010A- E AYD IDEO rodilla mecanica con bloqueo y ext. Titanio ORT-56T, N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
514 requiere mejora del paciente
PIL 010A- E AYD IDEO Rodilla modular acero 3A17, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
515 paciente
PIL 010A- E AYD IDEO Rodilla modular ALUMINIO 3A40 N N 36 0,00 € 0,00 € 358,03 € 358,03 € A medida
516
PIL 010A- E AYD IDEO Rodilla modular titanio 3A33 requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 372,51 € 372,51 € A medida
517 paciente
PIL 010B G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, con dispositivo de recuperación de la
extensión y bloqueo a la carga

PIL 010B- E Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 850,00 € 850,00 € A medida
001 mecánica, con dispositivo de recuperación de la
extensión y bloqueo a la carga
PIL 010B- E OTTO BOCK 3R15 - RODILLA MODULAR CON FRENO N N 36 0,00 € 0,00 € 559,16 € 559,16 € A medida
501
PIL 010B- E OTTO BOCK 3R49 - RODILLA MOD.CON FRENO,-TITANIO-, N N 36 0,00 € 0,00 € 850,00 € 850,00 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PIL 010B- E EMO PR04.YK.100 Rodilla 1 eje de acero con bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 422,84 € 422,84 € A medida
503

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 010B- E AYD IDEO Rodilla modular con freno 3A15/S N N 36 0,00 € 0,00 € 550,90 € 550,90 € A medida
504
PIL 010B- E AYD IDEO Rodilla modular con freno Titanio 3A49/T, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 850,00 € 850,00 € A medida
505 mejora del paciente
PIL 010C G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, con dispositivo de recuperación de la
extensión, control de la fase de balanceo y bloqueo a la
carga
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R15 OTTO BOCK 3R15 Rod. Mod. Con freno, Acero,mono N N 36 0,00 € 0,00 € 347,55 € 347,55 € A medida
001
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R17 OTTO BOCK 3R17 Rod. Mod. Acero Monoc. C/Bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 379,57 € 379,57 € A medida
002
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R20 OTTO BOCK 3R20 Rod. Mod. Acero. Poli. C/impulsor N N 36 0,00 € 0,00 € 490,26 € 490,26 € A medida
003
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R21 OTTO BOCK 3R21 Rod. Mod. Desart. Acero N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
004
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R33 OTTO BOCK 3R33 Rod. Mod. Titanio Monoc. C/Bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 635,02 € 635,02 € A medida
009
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R40 OTTO BOCK 3R40 Rod. Mod.Ligera Mono. C/ bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 323,65 € 323,65 € A medida
012
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R49 OTTO BOCK 3R49 Rod. Mod. Con freno, Titanio,mono N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
013
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R41 OTTO BOCK 3R41 Articulación modular de rodilla con N N 36 0,00 € 0,00 € 463,89 € 463,89 € A medida
014 bloqueo
PIL 010C- E OSSUR LKN 10000 LKN 10000 Rodilla de bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 289,35 € 289,35 € A medida
020
PIL 010C- E MEDIPRO OM9 MEDIPRO 1.720.173 OM9 Rod.Monocéntrica/rodilla de N N 36 0,00 € 0,00 € 289,35 € 289,35 € A medida
060 seguridad
PIL 010C- E ORTO IBERICA P-1015-200 ORTO IBERICA P-1015-200 Rodilla modular N N 36 0,00 € 0,00 € 280,21 € 280,21 € A medida
070 monocéntrica c/ impulsor,acero
PIL 010C- E ORTO IBERICA P-1017-100 ORTO IBERICA P-1017-100 Rodilla modular N N 36 0,00 € 0,00 € 477,03 € 477,03 € A medida
071 monocéntrica c/bloqueo, titanio.
PIL 010C- E ORTO IBERICA P-1017-200 ORTO IBERICA P-1017-200 Rodilla modular N N 36 0,00 € 0,00 € 289,58 € 289,58 € A medida
072 monocéntrica c/bloqueo, acero.
PIL 010C- E ORTO IBERICA P-1020-000 ORTO IBÉRICA P-1020-000 Rodilla natural N N 36 0,00 € 0,00 € 597,23 € 597,23 € A medida
073
PIL 010C- E ORTO IBERICA P-1045-000 ORTO IBERICA P-1045-000 Rodilla con sistema de N N 36 0,00 € 0,00 € 221,24 € 221,24 € A medida
074 bloqueo
PIL 010C- E MTO 309GB MTO 309GB Rod. Modular de bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 339,71 € 339,71 € A medida
080
PIL 010C- E ENDOLITE BLP019267 ENDOLITE BLP019267 Rod. Bloqueo c/Tubo Al Y N N 36 0,00 € 0,00 € 314,55 € 314,55 € A medida
092 AD.Piram.
PIL 010C- E ENDOLITE BLP019367 ENDOLITE BLP019367 Rod. Bloqueo c/Tubo AL Y TOB. N N 36 0,00 € 0,00 € 332,53 € 332,53 € A medida
093 MF

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 010C- E ENDOLITE BL019152 ENDOLITE BL019152 Rod. Uniaxial Neumática Univ. N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
094
PIL 010C- E ENDOLITE BL019352 ENDOLITE BL019352 Rod. 4 Tornill. Neumát. Univer. N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
095
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A25 STREIFENEDER ST3A25 Rod. Mod: Monocen. N N 36 0,00 € 0,00 € 554,19 € 554,19 € A medida
111 C/muelle, Acero.
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A17 STREIFENEDER ST3A17 Rod. de bloqueo c/muelle N N 36 0,00 € 0,00 € 328,03 € 328,03 € A medida
114 exten. Acero
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A33 STREIFENEDER ST3A33 Rod. de bloqueo c/muelle N N 36 0,00 € 0,00 € 553,73 € 553,73 € A medida
115 exten. Acero
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A40 STREIFENEDER ST3A40 Rodilla de bloqueo ligera N N 36 0,00 € 0,00 € 312,08 € 312,08 € A medida
116
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A15 STREIFENEDER ST3A15 Rodilla modular con freno, N N 36 0,00 € 0,00 € 317,73 € 317,73 € A medida
117 acero
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A16 STREIFENEDER ST3A16 Rodilla modular N N 36 0,00 € 0,00 € 212,34 € 212,34 € A medida
118 monocéntrica,acero
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A18 STREIFENEDER ST3A18 Rodilla modular N N 36 0,00 € 0,00 € 231,00 € 231,00 € A medida
119 monocéntrica,acero
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A20 STREIFENEDER ST3A20 Rodilla modular 4 N N 36 0,00 € 0,00 € 424,66 € 424,66 € A medida
120 barras,acero.
PIL 010C- E STREIFENEDER ST3A49 STREIFENEDER ST3A49 Rodilla modular con freno, N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
122 Titanio
PIL 010C- E PROTEOR 1M01 PROTEOR 1M01 rodilla de bloqueo por cable N N 36 0,00 € 0,00 € 320,45 € 320,45 € A medida
134
PIL 010C- E PROTEOR 1M10 PROTEOR 1M10 rodilla de bloqueo por palanca N N 36 0,00 € 0,00 € 333,02 € 333,02 € A medida
135
PIL 010C- E PROTEOR 1M108 PROTEOR 1M108 rodilla con freno N N 36 0,00 € 0,00 € 555,84 € 555,84 € A medida
136
PIL 010C- E EFMO 3W010-1 Rodillera monocéntrica con impulsor en titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
137
PIL 010C- E EFMO 3W010-2 Rodillera monocéntrica con impulsor en acero inoxidable N N 36 0,00 € 0,00 € 368,27 € 368,27 € A medida
138
PIL 010C- E EFMO 3W040 Rodillera monocéntrica geriátrica con bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 349,80 € 349,80 € A medida
141
PIL 010C- E EFMO 3W090-1 Rodilla monocéntrica con impulsor y bloqueo manual en N N 36 0,00 € 0,00 € 664,82 € 664,82 € A medida
142 titanio
PIL 010C- E EFMO 3W090-2 Rodilla monocéntrica con impulsor y bloqueo manual en N N 36 0,00 € 0,00 € 409,65 € 409,65 € A medida
143 acero inoxidable
PIL 010C- E DOI 3D-12-S Emo rodilla 1 eje con bloqueo acero N N 36 0,00 € 0,00 € 391,20 € 391,20 € A medida
146
PIL 010C- E DOI 3D-14 Emo rodilla 1 eje con bloqueo, aluminio N N 36 0,00 € 0,00 € 511,57 € 511,57 € A medida
147
PIL 010C- E DOI 3D-15-S Emo rodilla autofrenable acero N N 36 0,00 € 0,00 € 421,30 € 421,30 € A medida
148

13 marzo 2023 Página 180 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 010C- E DOI 3D-18-S Emo rodilla 4 ejes acero N N 36 0,00 € 0,00 € 406,25 € 406,25 € A medida
149
PIL 010C- E DOI 3D-17 Emo rodilla monocéntrica aluminio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
150
PIL 010C- E DOI 3D-12-T Emo rodilla 1 eje con bloqueo titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
151
PIL 010C- E DOI 3D-15-T Emo rodilla autofrenable titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
152
PIL 010C- E DOI 3D-18-T Emo rodilla 4 ejes titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
153
PIL 010C- E PRIM Rodilla 1311S Rodilla monocéntrica con freno a la carga en acero N N 36 0,00 € 0,00 € 400,00 € 400,00 € A medida
154 monocéntric inoxidable
a con freno

PIL 010C- E PRIM Rodilla 1311T Rodilla monocéntrica con freno a la carga en titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 668,18 € 668,18 € A medida
155 monocéntric
a con freno
titanio

PIL 010C- E PRIM Rodilla 1313A Rodilla monocéntrica ligera con bloqueo manual ( N N 36 0,00 € 0,00 € 387,50 € 387,50 € A medida
156 monocéntric geriátrica) en aluminio
a ligera con
bloqueo

PIL 010C- E PRIM Rodilla 1318S Rodilla monocéntrica con bloqueo e impulsor en acero N N 36 0,00 € 0,00 € 410,00 € 410,00 € A medida
157 monocéntric
a con
bloqueo e
impulsor
PIL 010C- E PRIM Rodilla 1318T Rodilla monocéntrica bloqueo e impulsor en titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 668,18 € 668,18 € A medida
158 monocéntric
a bloqueo e
impulsor
titanio
PIL 010C- E ORLIMAN 6H02T Rodilla monocéntrica con freno de carga (titanio) N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
165
PIL 010C- E OTTO BOCK 3R90 - RODILLA MODULAR CON FRENO, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 864,72 € 864,72 € A medida
501 mejora del paciente
PIL 010C- E EMO PR04.FR.250 RODILLA UN EJE AUTOFRENABLE SS N N 36 0,00 € 0,00 € 755,00 € 755,00 € A medida
502
PIL 010C- E AYD IDEO Rodilla monocentrica con freno 3A15.V02 N N 36 0,00 € 0,00 € 550,90 € 550,90 € A medida
503
PIL 010C- E AYD IDEO Rodilla monocéntrica con impulsor Titanio 3A49.V02, N N 36 0,00 € 0,00 € 864,72 € 864,72 € A medida
504 requiere mejora del paciente
PIL 010C- E AYD IDEO ROD.MEC. C/FRENO ACERO ORT-50S N N 36 0,00 € 0,00 € 342,82 € 342,82 € A medida
505

13 marzo 2023 Página 181 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 010C- E AYD IDEO ROD.MEC. C/FRENO TITANIO ORT-50T N N 36 0,00 € 0,00 € 595,45 € 595,45 € A medida
506
PIL 010D G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, con control de la fase de balanceo, bloqueo a
la carga y con opción de añadir bloqueo manual a
voluntad
PIL 010D- E OTTO BOCK Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 973,53 € 973,53 € A medida
001 mecánica, con control en la fase de balanceo, bloqueo a
la carga y opción de bloqueo manual

PIL 010D- E OTTO BOCK 3R93 - RODILLA MOD.CON FRENO Y BLOQUEO, N N 36 0,00 € 0,00 € 973,53 € 973,53 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PIL 010D- E OSSUR | 1721120 | Össur BALANCE KNEE OFM2, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 973,53 € 973,53 € A medida
502 paciente
PIL 010D- E AYD IDEO ROD.MEC. C/BLOQUEO MONOCENTRICA ORT-50K N N 36 0,00 € 0,00 € 725,54 € 725,54 € A medida
503
PIL 010D- E AYD IDEO KNIGEN 3A860 N N 36 0,00 € 0,00 € 964,92 € 964,92 € A medida
504
PIL 010E G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
neumática, con control regulable de la fase de balanceo
y bloqueo a la carga, para nivel de actividad de bajo a
moderado

PIL 010E- E Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 1.912,41 € 1.912,41 € A medida
001 neumática, con control regulable de la fase de
balanceo...
PIL 010E- E OTTO BOCK 3R92 - RODILLA MODULAR CON FRENO N N 36 0,00 € 0,00 € 1.882,94 € 1.882,94 € A medida
501 NEUMATICO
PIL 010E- E EMO PR04.PO.M02 TEDRA Rodilla de fricción neumática N N 36 0,00 € 0,00 € 1.639,65 € 1.639,65 € A medida
502
PIL 010E- E OSSUR | 1720185 | Össur OP4 KNEE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.674,93 € 1.674,93 € A medida
503
PIL 010E- E AYD IDEO Rodilla PSPC ESK4BPYR, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.912,41 € 1.912,41 € A medida
504
PIL 010E- E AYD IDEO ROD.NEUM. PIR.MACHO C/FRENO ORT-80 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.324,66 € 1.324,66 € A medida
505
PIL 010E- E AYD IDEO KINEGEN.air 3A1000 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.858,38 € 1.858,38 € A medida
506
PIL 010F G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
neumática, con control regulable de la fase de balanceo
y bloqueo a la carga, para nivel de actividad de alto a
muy alto

PIL 010F- E Otras PIL 010F no identificadas N N 36 0,00 € 0,00 € 2.300,40 € 2.300,40 € A medida
001

13 marzo 2023 Página 182 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 010F- E AYD IDEO Rodilla PSPC1 ESKSBMKLP, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.300,40 € 2.300,40 € A medida
501 paciente
PIL 010G G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
hidráulica, con control de la fase de balanceo

PIL 010G- E OTTO BOCK Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 2.933,94 € 2.933,94 € A medida
001 hidráulica, con control de la fase de balanceo

PIL 010G- E OTTO BOCK 3R95 - ROD. ALUMINIO REG./HIDRAULICA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.860,28 € 2.860,28 € A medida
501
PIL 010G- E OTTO BOCK 3R95=1 - ROD. ALUMINIO REG./HIDRAULICA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.854,83 € 2.854,83 € A medida
502
PIL 010H G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
hidráulica, con control de la fase de balanceo y del
frenado en la fase de apoyo

PIL 010H- E Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 3.546,78 € 3.546,78 € A medida
001 hidráulica, con control de la fase de balanceo y de
frenado en la fase de apoyo
PIL 010H- E EMO PR04.HD.K04 Rodilla monocéntrica hidráulica N N 36 0,00 € 0,00 € 2.806,05 € 2.806,05 € A medida
501
PIL 010H- E OSSUR | MKN01360 Össur KIT MAUCH KNEE SNS CON CILINDRO DE N N 36 0,00 € 0,00 € 3.544,40 € 3.544,40 € A medida
502 | RESISTENCIA MEDIA

PIL 010H- E OSSUR | MKN01660 Össur KIT MAUCH KNEE PLUS SNS CON CILINDRO N N 36 0,00 € 0,00 € 3.546,78 € 3.546,78 € A medida
503 | DE RESISTENCIA MEDIA, requiere mejora del paciente

PIL 010H- E OSSUR | MKN01663 Össur KIT MAUCH KNEE PLUS SNS CON CILINDRO N N 36 0,00 € 0,00 € 3.546,78 € 3.546,78 € A medida
504 | DE RESISTENCIA MEDIA (AGUJERO PASANTE),
requiere mejora del paciente
PIL 010H- E AYD IDEO RODILLA Mercury MH30, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 3.546,78 € 3.546,78 € A medida
505
PIL 010I G Articulación de rodilla endoesquelética con sistema N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
hidráulico rotativo para fase de balanceo y del frenado
en la fase de apoyo
PIL 010I-001 E Articulación de rodilla endoesquelética con sistema N N 36 0,00 € 0,00 € 3.709,38 € 3.709,38 € A medida
hidráulico rotativo para la fase de balanceo y de frenado
en la fase de apoyo
PIL 010I-501 E OTTO BOCK 3R80 - ROD. MODULAR C/HIDRAULICO ROTATIVO N N 36 0,00 € 0,00 € 3.683,80 € 3.683,80 € A medida

PIL 010I-502 E OTTO BOCK 3R80=ST - ROD. MODULAR C/HIDRAULICO N N 36 0,00 € 0,00 € 3.683,80 € 3.683,80 € A medida
ROTATIVO
PIL 010I-503 E OTTO BOCK 3R85 -ARTICULACIÓN DE RODILLA PROTÉSICA N N 36 0,00 € 0,00 € 3.709,38 € 3.709,38 € A medida
MONOCÉNTRICA CON SISTEMA HIDRÁULICO DE
ROTACIÓN, requiere mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 183 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 020A G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, con dispositivo de recuperación de la
extensión, pediátrica
PIL 020A- E Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 899,33 € 899,33 € A medida
001 mecánica, con dispositivo de recuperación de la
extensión pediátrica
PIL 020A- E OTTO BOCK 3R38 - RODILLA MODULAR, NIÑO, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 899,33 € 899,33 € A medida
501 paciente
PIL 020A- E EMO PR04.AS.C00 Rodilla de un eje pediátrica N N 36 0,00 € 0,00 € 625,00 € 625,00 € A medida
502
PIL 020A- E EMO PR04.AK.C00 Rodilla de un eje pediátrica con bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 787,50 € 787,50 € A medida
503
PIL 020A- E AYD IDEO ART.RODILLA LIBRE MONOCENT SIST 22 3K31, N N 36 0,00 € 0,00 € 899,33 € 899,33 € A medida
504 requiere mejora del paciente
PIL 030A G Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, de entre tres y cinco ejes, con dispositivo de
recuperación de la extensión

PIL 030A- E OTTO BOCK 3R36 OTTO BOCK 3R36 Rod. Mod. Titanio. Poli. C/impulsor N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
011
PIL 030A- E MEDIPRO KF2 MEDIPRO 1.721.111 KF2 Rod.Policentrica/bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 648,16 € 648,16 € A medida
061
PIL 030A- E MEDIPRO KFM1 MEDIPRO 1.721.118 KFM1 Rod.Bloqueo/mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 648,16 € 648,16 € A medida
062
PIL 030A- E MEDIPRO OFM1/ MEDIPRO 1.721.119 OFM1 Rod.Bloqueo/mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 648,16 € 648,16 € A medida
063 OFM2
PIL 030A- E MEDIPRO OM5 MEDIPRO 1.722.171 OM5 Rod.Policéntrica/mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 648,16 € 648,16 € A medida
064
PIL 030A- E MEDIPRO KM3 MEDIPRO 1.722.173 KM3 Rod.Policéntrica/mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 648,16 € 648,16 € A medida
065
PIL 030A- E MEDIPRO OM8 MEDIPRO 1.722.178 OM8 Rod.Policéntruca/mecánica N N 36 0,00 € 0,00 € 648,16 € 648,16 € A medida
066
PIL 030A- E MTO 410GP MTO 410GP Rod. Policéntrica 4 ejes N N 36 0,00 € 0,00 € 545,51 € 545,51 € A medida
081
PIL 030A- E MTO 209GB MTO 209GB Rod. Bloqueo Titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 540,51 € 540,51 € A medida
082
PIL 030A- E MTO 5A017 MTO 5A017 Rod. Policéntrica Titanio. N N 36 0,00 € 0,00 € 648,16 € 648,16 € A medida
083
PIL 030A- E STREIFENEDER ST3A30 STREIFENEDER ST3A30 Articul. Policén. Desartic. N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
112 Rod. Titanio
PIL 030A- E STREIFENEDER ST3A54 STREIFENEDER ST3A54 Rod. Modular Policént. 2 N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
113 pirámides,Tit.
PIL 030A- E STREIFENEDER ST3A23 STREIFENEDER ST3A23 Rodilla policéntrica con garra N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
121 lamin. Tit.

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 030A- E PROTEOR 1M102 PROTEOR 1M102 rodilla policéntrica bielas largas N N 36 0,00 € 0,00 € 610,94 € 610,94 € A medida
130
PIL 030A- E PROTEOR 1M102V PROTEOR 1M102V rodilla policéntrica bielas largas con N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
131 bloqueo
PIL 030A- E PROTEOR 1M03 PROTEOR 1M03 rodilla policéntrica estabilidad N N 36 0,00 € 0,00 € 539,06 € 539,06 € A medida
132 regulable
PIL 030A- E PROTEOR 1M05 PROTEOR 1M05 rodilla policéntrica bielas cortas N N 36 0,00 € 0,00 € 503,27 € 503,27 € A medida
133
PIL 030A- E EFMO 3W020-1 Rodillera policéntrica con impulsor en titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
139
PIL 030A- E EFMO 3W020-2 Rodillera policéntrica con impulsor en acero inoxidable N N 36 0,00 € 0,00 € 519,94 € 519,94 € A medida
140
PIL 030A- E PRIM Rodilla 1312S Rodilla mecánica policéntrica con impulsor acero N N 36 0,00 € 0,00 € 530,00 € 530,00 € A medida
159 policéntrica
con impulsor
acero

PIL 030A- E PRIM Rodilla 1312T Rodilla mecánica policéntrica con impulsor en titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 668,18 € 668,18 € A medida
160 policéntrica
con impulsor
titanio

PIL 030A- E PRIM Rodilla 1315S Rodilla policéntrica desarticulación con bloqueo manual N N 36 0,00 € 0,00 € 668,18 € 668,18 € A medida
161 policéntrica en acero
desarticulaci
ón
PIL 030A- E OTTO BOCK 3R20 - RODILLA MODULAR 4 EJES N N 36 0,00 € 0,00 € 777,30 € 777,30 € A medida
501
PIL 030A- E OTTO BOCK 3R36 - ROD.MODULAR 4 EJES -TITAN., requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.306,19 € 1.306,19 € A medida
502 mejora del paciente
PIL 030A- E EMO PR04.PS.150 RODILLA 4 EJES SS N N 36 0,00 € 0,00 € 553,50 € 553,50 € A medida
503
PIL 030A- E EMO 3D27 AT knee Premium, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.306,19 € 1.306,19 € A medida
504
PIL 030A- E EMO PR04.PS.320 Rodilla Policéntrica 4 ejes Grandx N N 36 0,00 € 0,00 € 943,50 € 943,50 € A medida
505
PIL 030A- E EMO PR04.PK.150 Rodilla policéntrica con bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 553,50 € 553,50 € A medida
506
PIL 030A- E EMO PR04.PK.410 Rodilla Policéntrica 4 ejes Grandx con N N 36 0,00 € 0,00 € 1.203,50 € 1.203,50 € A medida
507 bloqueo
PIL 030A- E AYD IDEO ROD.MEC. POLICENT. ACERO ORT-53S N N 36 0,00 € 0,00 € 399,33 € 399,33 € A medida
508
PIL 030A- E AYD IDEO ROD.MEC. POLICENT. TITANIO ORT-53T N N 36 0,00 € 0,00 € 1.058,50 € 1.058,50 € A medida
509

13 marzo 2023 Página 185 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 030A- E AYD IDEO ROD.MEC. POLICENT.ALUMINIO 100KG ORT-68 N N 36 0,00 € 0,00 € 354,76 € 354,76 € A medida
510
PIL 030A- E AYD IDEO ROD.MEC.POLICENT.LIBRE 136KG ORT-68K N N 36 0,00 € 0,00 € 417,31 € 417,31 € A medida
511
PIL 030A- E AYD IDEO ROD.MEC.POLICENT. C/BLOQUEO 136KG ORT-68KL N N 36 0,00 € 0,00 € 440,40 € 440,40 € A medida
512
PIL 030A- E AYD IDEO ROD.MODULAR POLICENTRICA 4 BARR 3A20 N N 36 0,00 € 0,00 € 802,94 € 802,94 € A medida
513
PIL 030A- E AYD IDEO Rodilla Knigen 3A900, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 1.306,19 € 1.306,19 € A medida
514
PIL 030A- E AYD IDEO ROD.MOD.POLIC.4 BARRA TITANIO V, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.306,19 € 1.306,19 € A medida
515 mejora del paciente
PIL 030B G Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, de más de cinco ejes, con dispositivo de
recuperación de la extensión

PIL 030B- E Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 1.963,21 € 1.963,21 € A medida
001 mecánica, de más de cinco ejes...
PIL 030B- E OTTO BOCK 3R62 - RODILLA MODULAR PHEON, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 1.963,21 € 1.963,21 € A medida
501 del paciente
PIL 030B- E OSSUR | 1900 | Össur TOTAL KNEE 1900 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.881,86 € 1.881,86 € A medida
502
PIL 030B- E OSSUR | 1900-KE | Össur TOTAL KNEE 1900 PARA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.881,86 € 1.881,86 € A medida
503 DESARTICULACIONES DE RODILLA CON
ADAPTADOR DE GARRAS
PIL 030B- E OSSUR | 1900-OS | Össur TOTAL KNEE 1900 CON ADAPTADOR DE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.881,86 € 1.881,86 € A medida
504 PIRÁMIDE MACHO
PIL 030B- E OSSUR | 1900SSB | Össur TOTAL KNEE 1900 CON BLOQUE POSTERIOR N N 36 0,00 € 0,00 € 1.963,21 € 1.963,21 € A medida
505 EN ACERO, requiere mejora del paciente

PIL 030C G Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
neumática, con control regulable de la fase de balanceo
y bloqueo a la carga

PIL 030C- E Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
001 neumática, con control regulable de la fase de balanceo
y bloqueo a la carga
PIL 030C- E OTTO BOCK 3R106 - RODILLA NEUMATICA-POLICENTRICA, N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PIL 030C- E OTTO BOCK 3R106=KD - ROD. NEUMATICA-POLICENTRICA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
502 P/DESARTICUL, requiere mejora del paciente
PIL 030C- E OTTO BOCK 3R106=ST - RODILLA NEUMATICA-POLICENTRICA, N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
503 M. LARGO, requiere mejora del paciente
PIL 030C- E OTTO BOCK 3R106-PRO - RODILLA NEUMATICA-POLICENTRICA - N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
504 PRO-, requiere mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 186 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 030C- E OTTO BOCK 3R78 - RODILLA POLICENTRICA NEUMATICA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.544,96 € 1.544,96 € A medida
505
PIL 030C- E OTTO BOCK 3R78=ST - RODILLA POLICENTRICA NEUMATICA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.739,55 € 1.739,55 € A medida
506
PIL 030C- E OTTO BOCK 3R106-PRO_ST - RODILLA NEUM. POLICENT. M. N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
507 LARGO, requiere mejora del paciente
PIL 030C- E EMO PR04.PP.S10 SIPRA Rodilla policéntrica neumática N N 36 0,00 € 0,00 € 1.939,59 € 1.939,59 € A medida
508
PIL 030C- E OSSUR | 1720180 | Össur OP5 CON PIRÁMIDE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.778,67 € 1.778,67 € A medida
509
PIL 030C- E OSSUR | 1720182 | Össur OP5 CON ADAPTADOR IKF, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
510 paciente
PIL 030C- E OSSUR | 1728160 Össur OHP3 KNEE CON PIRÁMIDE, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
511 del paciente
PIL 030C- E OSSUR | 1728161 | Össur OHP3 KNEE CON ADAPTADOR IKF, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
512 mejora del paciente
PIL 030C- E OSSUR | 1728180 | Össur PASO KNEE CON PIRÁMIDE, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
513 del paciente
PIL 030C- E OSSUR | 1728181 | Össur PASO KNEE CON ADAPTADOR IKF, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 2.009,38 € 2.009,38 € A medida
514 mejora del paciente
PIL 030D G Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
hidráulica, con control de la fase de balanceo y del
frenado en la fase de apoyo. Especial prescripción

PIL 030D- E Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
001 hidráulica, con control de la fase de balanceo y del
frenado en la fase de apoyo. Especial prescripción

PIL 030D- E OTTO BOCK 3R55 - RODILLA MODULAR C/REGULADOR N N 36 0,00 € 0,00 € 3.179,67 € 3.179,67 € A medida
501 HIDRAULICO
PIL 030D- E OTTO BOCK 3R60 - RODILLA POLICENTRICA EBS, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
502 del paciente
PIL 030D- E OTTO BOCK 3R60=HD - RODILLA POLICENTRICA EBS, N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
503 DESAR.CADERA, requiere mejora del paciente
PIL 030D- E OTTO BOCK 3R60=KD - RODILLA POLICENTRICA EBS N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
504 P/DESART., requiere mejora del paciente
PIL 030D- E OTTO BOCK 3R60=ST - RODILLA POLICENTRICA EBS MUÑON N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
505 LARGO, requiere mejora del paciente
PIL 030D- E OTTO BOCK 3R60-PRO - RODILLA POLICENTRICA EBS-PRO, N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
506 requiere mejora del paciente
PIL 030D- E OTTO BOCK 3R60-PRO=KD - RODILLA POLICENTRICA EBS-PRO, N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
507 DESARTI., requiere mejora del paciente
PIL 030D- E OTTO BOCK 3R60-PRO=ST - ROD. POLICENTRICA EBS-PRO, N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
508 MUÑON LARGO, requiere mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 187 de 288


CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE EXOPRÓTESIS

Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 030D- E EMO PR04.HD.S03 RODILLA POLICENTRICA HIDRAULICA N N 36 0,00 € 0,00 € 3.759,18 € 3.759,18 € A medida
509 TROYA
PIL 030D- E EMO 3D-27H Rodilla AT-Knee HydraPro N N 36 0,00 € 0,00 € 3.891,80 € 3.891,80 € A medida
510
PIL 030D- E EMO NK6 SYMPHONY rodilla de 6 ejes N N 36 0,00 € 0,00 € 3.907,34 € 3.907,34 € A medida
511
PIL 030D- E OSSUR | 2000 | Össur TOTAL KNEE 2000 N N 36 0,00 € 0,00 € 2.790,51 € 2.790,51 € A medida
512
PIL 030D- E OSSUR | 2000-KE | Össur TOTAL KNEE 2000 PARA N N 36 0,00 € 0,00 € 2.741,10 € 2.741,10 € A medida
513 DESARTICULACIONES DE RODILLA CON
ADAPTADOR DE 4 GARRAS
PIL 030D- E OSSUR | 2000-OS | Össur TOTAL KNEE 2000 CON ADAPTADOR DE N N 36 0,00 € 0,00 € 2.741,10 € 2.741,10 € A medida
514 PIRÁMIDE MACHO
PIL 030D- E OSSUR | 2000SSB | Össur TOTAL KNEE 2000 CON REFURZO TRASERO N N 36 0,00 € 0,00 € 2.741,10 € 2.741,10 € A medida
515
PIL 030D- E OSSUR | 2100 | Össur TOTAL KNEE 2100, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
516
PIL 030D- E OSSUR | 2100-KE | Össur TOTAL KNEE 2100 PARA N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
517 DESARTICULACIONES DE RODILLA CON
ADAPTADOR DE GARRA, requiere mejora del paciente

PIL 030D- E OSSUR | 2100-OS | Össur TOTAL KNEE 2100 CON ADAPTADOR DE N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
518 PIRÁMIDE MACHO, requiere mejora del paciente
PIL 030D- E AYD IDEO RODILLA KX06 KX06V2.1, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
519
PIL 030D- E AYD IDEO ROD. HIDRAULICA POLICENTRICA ALUM ORT-95-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 2.785,28 € 2.785,28 € A medida
520
PIL 030D- E AYD IDEO ROD.HIDRAULICA POLICENTRICA C/BL ORT-95K N N 36 0,00 € 0,00 € 3.466,64 € 3.466,64 € A medida
521
PIL 040A G Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
mecánica, con dispositivo de recuperación de la
extensión, pediátrica
PIL 040A- E ENDOLITE BL239133 ENDOLITE BL239133 MOD. Rodilla 4 Barras niño sin N N 36 0,00 € 0,00 € 658,35 € 658,35 € A medida
090 tubo
PIL 040A- E OTTO BOCK 3R66 - RODILLA MODULAR NIÑO N N 36 0,00 € 0,00 € 1.670,73 € 1.670,73 € A medida
501
PIL 040A- E EMO PR04.CP.S01 Rodilla de 4 ejes pediátrica N N 36 0,00 € 0,00 € 813,50 € 813,50 € A medida
502
PIL 040A- E EMO PR04.CP.K02 Rodilla de 4 ejes pediátrica con bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 1.015,00 € 1.015,00 € A medida
503
PIL 040A- E EMO PR04.CP.S03 KIDS RODILLA POLICÉNTRICA N N 36 0,00 € 0,00 € 641,11 € 641,11 € A medida
504 DESARTICULACIÓN
PIL 040A- E EMO PR04.CP.K04 KIDS RODILLA POLICÉNTRICA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.138,50 € 1.138,50 € A medida
505 DESARTICULACIÓN CON BLOQUEO

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 040A- E OSSUR | 1100 | Össur TOTAL KNEE 1100 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.764,72 € 1.764,72 € A medida
506
PIL 040A- E OSSUR | 1100-KE | Össur TOTAL KNEE 1100 PARA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.908,84 € 1.908,84 € A medida
507 DESARTICULACIONES DE RODILLA CON
ADAPTADOR DE GARRAS
PIL 040A- E OSSUR | 1100-OS | Össur TOTAL KNEE 1100 CON ADAPTADOR DE N N 36 0,00 € 0,00 € 1.897,63 € 1.897,63 € A medida
508 PIRÁMIDE MACHO
PIL 040A- E AYD IDEO ROD.MODULAR 4 BARRAS SIST 22 3K61 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.301,26 € 1.301,26 € A medida
509
PIL 040A- E AYD IDEO Rod. Pediátrica 19245, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 2.074,63 € 2.074,63 € A medida
510
PIL 040A- E AYD IDEO ART.RODILLA LIBRE POLICENT SIST 22 ORT-40C N N 36 0,00 € 0,00 € 589,59 € 589,59 € A medida
511
PIL 040A- E AYD IDEO ART.RODILLA POLICENT C/BLOQ NIÑOS ORT-42C N N 36 0,00 € 0,00 € 589,59 € 589,59 € A medida
512
PIL 040B G Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
hidráulica, con control de la fase de balanceo, pediátrica

PIL 040B- E Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € 0,00 € 2.298,95 € 2.298,95 € A medida
001 hidráulica, con control de la fase de balanceo pediátrica

PIL 040B- E OTTO BOCK 3R67 - RODILLA MODULAR NIÑO N N 36 0,00 € 0,00 € 2.103,12 € 2.103,12 € A medida
501
PIL 050A G Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
largos o desarticulación de rodilla, mecánica, de cuatro
ejes, con bloqueo manual a voluntad

PIL 050A- E Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € 0,00 € 1.454,43 € 1.454,43 € A medida
001 largos o desarticulación de rodilla, mecánica, de cuatro
ejes con bloqueo manual
PIL 050A- E OTTO BOCK 3R23 - ROD.MOD.P/DESART.C/BLOQUEO N N 36 0,00 € 0,00 € 1.388,71 € 1.388,71 € A medida
501
PIL 050A- E OTTO BOCK 3R32 - R.MOD.,DESART.C/BLOQ.TITAN, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.454,43 € 1.454,43 € A medida
502 mejora del paciente
PIL 050A- E OSSUR | 1721126 | Össur BALANCE KNEE OFM1 CON PIRÁMIDE N N 36 0,00 € 0,00 € 958,10 € 958,10 € A medida
503
PIL 050A- E OSSUR | 1721127 | Össur BALANCE KNEE OFM1 CON ADAPTADOR IKF N N 36 0,00 € 0,00 € 1.261,58 € 1.261,58 € A medida
504
PIL 050A- E OSSUR | 1721128 | Össur BALANCE KNEE OFM1 CON ADAPTADOR EN N N 36 0,00 € 0,00 € 958,10 € 958,10 € A medida
505 LOOP
PIL 050A- E AYD IDEO ROD.MEC. POLICENT. C/BLOQUEO ACERO ORT-51S N N 36 0,00 € 0,00 € 502,70 € 502,70 € A medida
506
PIL 050A- E AYD IDEO ROD.MEC. POLICENT.C/FRENO ALUMINIO ORT-55 N N 36 0,00 € 0,00 € 593,61 € 593,61 € A medida
507

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 050B G Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
largos o desarticulación de rodilla, mecánica, de cuatro
ejes, con dispositivo de recuperación de la extensión,
para nivel de actividad de bajo a moderado

PIL 050B- E Articulación de rodilla endoesquelética para muñones S N 36 0,00 € 0,00 € 1.391,88 € 1.391,88 € A medida
001 largos o desarticulación...
PIL 050B- E OTTO BOCK 3R21 - RODILLA MOD.P/DESARTICULACION S N 36 0,00 € 0,00 € 1.243,64 € 1.243,64 € A medida
501
PIL 050B- E OTTO BOCK 3R30 - RODILLA MODULAR P/DESARTICUL.-TITAN-, S N 36 0,00 € 0,00 € 1.391,88 € 1.391,88 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PIL 050B- E EMO PR04.DZ.16K RODILLA POLICÉNTRICA S N 36 0,00 € 0,00 € 670,63 € 670,63 € A medida
503 DESARTICULACIÓN CON BLOQUEO
PIL 050B- E EMO PR04.DK.19M Rodilla Policéntrica 4 ejes Grandx S N 36 0,00 € 0,00 € 1.333,50 € 1.333,50 € A medida
504 desarticulación
PIL 050B- E AYD IDEO MOD.4 BARRAS DESART.ROD. ACERO ORT-52S S N 36 0,00 € 0,00 € 528,06 € 528,06 € A medida
505
PIL 050B- E AYD IDEO MOD.4 BARRAS DESART.ROD. TITANIO ORT-52T S N 36 0,00 € 0,00 € 1.055,55 € 1.055,55 € A medida
506
PIL 050B- E AYD IDEO ROD.MEC. POLICENT. LIBRE ALUMINIO ORT-54S S N 36 0,00 € 0,00 € 593,61 € 593,61 € A medida
507
PIL 050C G Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
largos o desarticulación de rodilla, mecánica, de cuatro
ejes, con dispositivo de recuperación de la extensión,
para nivel de actividad de alto a muy alto

PIL 050D G Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
largos o desarticulación de rodilla, neumática, de cuatro
ejes, con control regulable de la fase de balanceo

PIL 050D- E OTTO BOCK 3R23 OTTO BOCK 3R23 Rod. Mod. Desart. C/ bloqueo Acero N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
006
PIL 050D- E OTTO BOCK 3R30 OTTO BOCK 3R30 Rod. Mod. Desart. Titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
007
PIL 050D- E OTTO BOCK 3R32 OTTO BOCK 3R32 Rod. Mod. Desart. C/ bloqueoTitanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
008
PIL 050D- E STREIFENEDER ST3A21 STREIFENEDER ST3A21 Articul. Policén. Desartic. N N 36 0,00 € 0,00 € 680,57 € 680,57 € A medida
110 Rod. Acero
PIL 050D- E DOI 3D-23-S Emo rodilla desarticulación acero N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
144
PIL 050D- E DOI 3D-23-T Emo rodilla desarticulación titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
145
PIL 050D- E OTTO BOCK 3R106-PRO=KD - RODILLA NEUMATICA- N N 36 0,00 € 0,00 € 2.219,09 € 2.219,09 € A medida
501 POLICENTRICA -PRO-KD, requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 050D- E OTTO BOCK 3R78=KD - RODILLA POLICENTRICA NEUMATICA N N 36 0,00 € 0,00 € 1.842,91 € 1.842,91 € A medida
502
PIL 050D- E EMO PR04.DZ.18P SIPRA Rodilla Neumática desarticulación N N 36 0,00 € 0,00 € 2.215,52 € 2.215,52 € A medida
503
PIL 050D- E OSSUR | 1720181 | Össur OP5 CON ADAPTADOR EN LOOP N N 36 0,00 € 0,00 € 1.778,67 € 1.778,67 € A medida
504
PIL 050D- E OSSUR | 1728162 | Össur OHP3 CON ADAPTADOR EN LOOP N N 36 0,00 € 0,00 € 2.212,39 € 2.212,39 € A medida
505
PIL 050D- E OSSUR | 1728182 | Össur PASO KNEE CON ADAPTADOR EN LOOP, N N 36 0,00 € 0,00 € 2.219,09 € 2.219,09 € A medida
506 requiere mejora del paciente
PIL 050D- E AYD IDEO ROD.NEUM. 4 TORN. POLICENTRICA ORT-65 N N 36 0,00 € 0,00 € 945,58 € 945,58 € A medida
507
PIL 050D- E AYD IDEO ROD.NEUM. POLICENTRICA C/GARRA ORT-66 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.054,00 € 1.054,00 € A medida
508
PIL 050D- E AYD IDEO Rodilla 3A1800 N N 36 0,00 € 0,00 € 1.522,40 € 1.522,40 € A medida
509
PIL 050E G Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € 0,00 € 680,55 € 680,55 € A medida
largos o desarticulación de rodilla, neumática, de cuatro
ejes, con control regulable de la fase de balanceo y
bloqueo a la carga

PIL 050F G Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
largos o desarticulación de rodilla, hidráulica, de cuatro
ejes, con control regulable de la fase de balanceo

PIL 050F- E Otras PIL 050F S N 36 0,00 € 0,00 € 2.817,25 € 2.817,25 € A medida
001
PIL 050F- E OTTO BOCK 3R46 - R.MOD.C/REG.HIDRAUL,TITAN S N 36 0,00 € 0,00 € 2.795,73 € 2.795,73 € A medida
501
PIL 050F- E AYD IDEO ROD. HIDRAULICA POLICENTRICA 3A2500, requiere S N 36 0,00 € 0,00 € 2.817,25 € 2.817,25 € A medida
502 mejora del paciente
PIL 050G G Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
largos o desarticulación de rodilla, hidráulica, de cuatro
ejes, con control regulable de la fase de balanceo y del
frenado en la fase de apoyo

PIL 050G- E Articulación de rodilla endoesquelética para muñones N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
001 largos o desarticulación, hidráulica de 4 ejes

PIL 050G- E EMO PR04.HD.S01 Rodilla desariculación hidráulica N N 36 0,00 € 0,00 € 3.759,18 € 3.759,18 € A medida
501
PIL 050G- E AYD IDEO RODILLA KX06V2, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 3.996,54 € 3.996,54 € A medida
502

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIL 060A G Articulación de rodilla endoesquelética monocéntrica, S N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
con control mediante microprocesador de la fase de
balanceo y del frenado en la fase de apoyo. (Especial
prescripción y de acuerdo a un protocolo)

PIL 060A- E Otras rodillas con microprocesador S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
001 € €
PIL 060A- E OTTO BOCK 3B1-3 - SISTEMA PROT. BIONICA GENIUM- Garantía S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
501 de 6 años. Requiere mejora del paciente € €
PIL 060A- E OTTO BOCK 3B1-3=ST - SISTEMA PROT. BIONICA GENIUM. S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
502 Garantía de 6 años. Requiere mejora del paciente € €
PIL 060A- E OTTO BOCK 3B5-3 - SISTEMA PROTESIS BIONICA GENIUM S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
503 X3.Garantía de 6 años. Requiere mejora del paciente € €
PIL 060A- E OTTO BOCK 3B5-3=ST - SISTEMA PROTESIS BIONICA GENIUM S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
504 X3. Garantía de 6 años. Requiere mejora del paciente € €

PIL 060A- E OTTO BOCK 3C60 - RODILLA KENEVO (SOLO ANDROID). Garantía S N 36 0,00 € 0,00 € 23.994,29 23.994,29 A medida
505 de 6 años € €
PIL 060A- E OTTO BOCK 3C60=ST - RODILLA KENEVO. Garantía de 6 años S N 36 0,00 € 0,00 € 23.994,29 23.994,29 A medida
506 € €
PIL 060A- E OTTO BOCK 3C88-3 - RODILLA C-LEG P/MUÑON LARGO. Garantía S N 36 0,00 € 0,00 € 23.452,00 23.452,00 A medida
507 de 6 años € €
PIL 060A- E OTTO BOCK 3C98-3 - RODILLA C-LEG. Garantía de 6 años S N 36 0,00 € 0,00 € 23.452,00 23.452,00 A medida
508 € €
PIL 060A- E EMO Rodilla Hybrid Knee con microprocesador S N 36 0,00 € 0,00 € 16.156,00 16.156,00 A medida
509 € €
PIL 060A- E EMO Rodilla Allux con microprocesador S N 36 0,00 € 0,00 € 23.915,68 23.915,68 A medida
510 € €
PIL 060A- E OSSUR NAV01006 Össur NAVII KNEE , requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
511 € €
PIL 060A- E OSSUR | PKA10001 | Össur KIT POWER KNEE , requiere mejora del S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
512 paciente € €
PIL 060A- E OSSUR | Össur RHEO KNEE S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
513 RKN13006A € €
|
PIL 060A- E OSSUR | Össur RHEO KNEE XC , requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 24.011,20 24.011,20 A medida
514 RKNXC006A € €
|
PIL 060A- E AYD IDEO RODILLA ORION 3 S N 36 0,00 € 0,00 € 19.360,69 19.360,69 A medida
515 € €

06 24 36 - ESPECIFICOS DE ARTICULACIONES CADERA


PID 000A G Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
libre
PID 000A- E DOI 3D-24 Emo articulación de cadera de aluminio N N 36 0,00 € 0,00 € 566,39 € 566,39 € A medida
009

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PID 000A- E OTTO BOCK 7E4 - ARTICULAC.DE CADERA MODULAR, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 566,39 € 566,39 € A medida
501 mejora del paciente
PID 000B G Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
libre, con bloqueo manual a voluntad

PID 000B- E OTTO BOCK 7E5 OTTO BOCK 7E5 Artic. Mod. Cadera C/bloqueo N N 36 0,00 € 0,00 € 473,34 € 473,34 € A medida
001
PID 000B- E OTTO BOCK 7E5 - ARTIC.CADERA MOD.C/BLOQUEO, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 681,82 € 681,82 € A medida
501 mejora del paciente
PID 000B- E AYD IDEO DESART DE CADERA C/BLOQUEO ALU ORT-74, N N 36 0,00 € 0,00 € 681,82 € 681,82 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PID 000C G Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica, N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
con dispositivo interior de extensión incorporado y con
sistema de alineación y anclaje anterior

PID 000C- E OTTO BOCK 7E4 OTTO BOCK 7E4 Artic. Mod. Cadera c/disposit. Exten. N N 36 0,00 € 0,00 € 404,04 € 404,04 € A medida
002
PID 000C- E OTTO BOCK 7E7 OTTO BOCK 7E7 Artic. Mod. Cadera Libre Titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 972,24 € 972,24 € A medida
003
PID 000C- E SEATTLE SEATTLE P28481/4 Art.Cadera Sistema Littig para N N 36 0,00 € 0,00 € 972,24 € 972,24 € A medida
008 SYSTEM desarticulación de cadera
PID 000C- E Articulación 1330T Articulación desarticulación cadera con impulsor titanio N N 36 0,00 € 0,00 € 840,00 € 840,00 € A medida
010 desarticulaci
ón cadera
con impulsor

PID 000C- E OTTO BOCK 7E7 - ART.CADERA MOD.LIBRE-TITAN N N 36 0,00 € 0,00 € 1.787,35 € 1.787,35 € A medida
501
PID 000C- E EMO PR04.K1 Articulación de cadera acero N N 36 0,00 € 0,00 € 940,77 € 940,77 € A medida
502
PID 000C- E EMO PR04.K2 Articulación de cadera aluminio N N 36 0,00 € 0,00 € 1.200,77 € 1.200,77 € A medida
503
PID 000C- E EMO PR04.K7 Articulación de cadera neumática, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 1.804,03 € 1.804,03 € A medida
504 mejora del paciente
PID 000C- E AYD IDEO DESARTICULACION CADERA C/MUELLE ORT-72S N N 36 0,00 € 0,00 € 591,54 € 591,54 € A medida
505
PID 000D G Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica, N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
con asistente a la extensión, pediátrica

PID 000D- E Otras articulaciones de cadera endoesquelética N N 36 0,00 € 0,00 € 929,17 € 929,17 € A medida
001 monocéntrica, con asistente a la extensión, pediátrica

PID 000D- E OTTO BOCK 7E8 - ARTC.CADERA LIBRE,NIÑO, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 929,17 € 929,17 € A medida
501 paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PID 000D- E EMO PR04.K3 KIDS Articulación de cadera N N 36 0,00 € 0,00 € 927,67 € 927,67 € A medida
502
PID 000D- E AYD IDEO ARTICULACION CADERA POLICEN SIST 25 ORT-76 N N 36 0,00 € 0,00 € 799,08 € 799,08 € A medida
503
PID 000D- E AYD IDEO DESARTICULACION CADERA ALU SIST 22 3K51, N N 36 0,00 € 0,00 € 929,17 € 929,17 € A medida
504 requiere mejora del paciente
PID 000E G Articulación de cadera endoesquelética policéntrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PID 000E- E Otras articulaciones de cadera endoesquelética N N 36 0,00 € 0,00 € 4.922,94 € 4.922,94 € A medida
001 policéntricas
PID 000E- E OTTO BOCK 7E10 - ARTICULACION DE CADERA HELIX3D, N N 36 0,00 € 0,00 € 4.922,94 € 4.922,94 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PID 000E- E AYD IDEO DESARTICULACION CADERA C/MUELLE ORT-70 N N 36 0,00 € 0,00 € 617,40 € 617,40 € A medida
502

06 24 48 - PROTESIS PARA MOVILIZACION PRECOZ DE AMPUTADOS DE M. INFERIORES


PIM 000 - Encaje provisional para prótesis de miembro inferior*
PIM 000A G Encaje provisional para prótesis de desarticulación de N N 36 0,00 € 0,00 € 575,00 € 575,00 € A medida
tobillo. Incluye adaptación y alineación

PIM 010A G Vaina (liner) conformadora y reductora de muñón para N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
amputación transtibial
PIM 010A- E OTTO BOCK 6Y70 OTTO BOCK 6Y70 Encaje de Silicon-Gel N N 18 0,00 € 0,00 € 315,01 € 315,01 € A medida
002
PIM 010A- E OTTO BOCK 6Y60 OTTO BOCK 6Y60 Encaje de TechnoGel N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
003
PIM 010A- E OTTO BOCK Silicongel 6Y75 OTTO BOCK Liner SiliconGel 6Y75 contine un aditivo N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
006 antibacteriano Sanitized, silicona blanda, tejido exterior
plateado ultraligero y duradero con tapa distal blanda.

PIM 010A- E OSSUR I-300306-21 OSSUR I-300306-21 ICEROSS Copa distal N N 18 0,00 € 0,00 € 109,67 € 109,67 € A medida
024
PIM 010A- E OSSUR I-401*16-45 OSSUR I-401*16-45 ICEROSS DERMO 3mm o 6 mm N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
025
PIM 010A- E OSSUR I-5*0616-45 OSSUR I-5*0616-45 ICEROSS COMFORT 3mm o 6 N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
026 mm
PIM 010A- E OSSUR I-CL433XX / Silicona tibial Iceross Sleeve Con 3 o 6 mm. de grosor y N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
028 I-CL436XX distintas tallas.
PIM 010A- E MEDIPRO M.891.218 MEDIPRO M.891.218 Liner clear, sin recubrir N N 18 0,00 € 0,00 € 228,89 € 228,89 € A medida
050
PIM 010A- E MEDIPRO M.897.118 MEDIPRO M.897.118 Liner clear C, recubierto N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
051
PIM 010A- E MEDIPRO M.894.318 MEDIPRO M.894.318 Liner clear C plus, recubierto N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
052

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIM 010A- E MEDIPRO M.891.118 MEDIPRO M.891.118 Liner soft, sin recubrir. N N 18 0,00 € 0,00 € 228,89 € 228,89 € A medida
053
PIM 010A- E MEDIPRO M.897.318 MEDIPRO M.897.318 Liner soft C, recubierto. N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
054
PIM 010A- E MEDIPRO M.894.218 MEDIPRO M.894.218 Liner soft C plus, recubierto N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
055
PIM 010A- E MEDIPRO M.893.318 MEDIPRO M.893.318 Liner sensitive 2, recubierto N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
056
PIM 010A- E MEDIPRO M.893.418 MEDIPRO M.893.418 Liner sensitive 6, recubierto, 6mm N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
057
PIM 010A- E MEDIPRO M.899.218 MEDIPRO M.899.218 Liner PROTECT, recubierto N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
058
PIM 010A- E MEDIPRO M.895.127 MEDIPRO M.895.127 Liner akos TF N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
059
PIM 010A- E MEDIPRO M.C99.218 Liner Protec Care recubierto matrix 5, 10 y 3 mm N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
060
PIM 010A- E MEDIPRO M.892.318 MEDIPRO Liner Relax3 recubierto matrix 5, 10 y 3 mm N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
061
PIM 010A- E MEDIPRO M.892.418 Liner Relax3 recubierto matrix 5, 10 y 6 mm N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
062
PIM 010A- E MEDIPRO M.895.227 Liner Relax TF/TFC recubierto N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
063
PIM 010A- E ALPS ELPX-XX ALPS ELPX-XX Encaje de gel, Easy Liner N N 18 0,00 € 0,00 € 250,77 € 250,77 € A medida
083
PIM 010A- E ALPS ELFR-XX ALPS ELFR-XX Encaje de Gel Ease Liner reforzado N N 18 0,00 € 0,00 € 286,64 € 286,64 € A medida
084
PIM 010A- E ALPS TFFR-XX ALPS TFFR-XX Encaje de gel termomoldeable, N N 18 0,00 € 0,00 € 324,26 € 324,26 € A medida
085 Thermoliner
PIM 010A- E PROTEOR 1S356 PROTEOR 1S356 encaje de gel stepline plus, 6 mm N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
090 frontal / 3 trasero
PIM 010A- E PROTEOR 1S310 PROTEOR 1S310 encaje de silicona stepline, ref 100 N N 18 0,00 € 0,00 € 299,46 € 299,46 € A medida
091 mm
PIM 010A- E EFMO 4W2021TF Encaje de silicona Skin Tex-2 N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
099
PIM 010A- E EFMO 4W2121 Encaje de silicona Skin Tex-2, disponible en 16 tallas N N 18 0,00 € 0,00 € 270,07 € 270,07 € A medida
100
PIM 010A- E EFMO 4W5500-06- Lite liner gel standar twin-go N N 18 0,00 € 0,00 € 324,31 € 324,31 € A medida
103 XX
PIM 010A- E EFMO 4W5600-06- Lite liner gel contoured twin-go N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
104 XX
PIM 010A- E PRIM Encaje 3020C*/3 Encaje de silicona Parasil con o sin conexión distal N N 18 0,00 € 0,00 € 263,90 € 263,90 € A medida
202 silicona
Parasil

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIM 010A- E No procede Liner textil Liner textil para amputados recientes tibial corto (por N N 18 0,00 € 0,00 € 109,00 € 109,00 € A medida
203 para debajo de la rodilla)
amputados
recientes
tibial corto
PIM 010A- E Liner textil Liner textil para amputados recientes tibial largo (por N N 18 0,00 € 0,00 € 159,55 € 159,55 € A medida
204 para encima de la rodilla)
amputados
recientes
tibial largo
PIM 010A- E EMO LNS 113 Protline Clear Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 285,70 € 285,70 € A medida
501
PIM 010A- E OTTO BOCK 6Y44 -LINER PARA LA TERAPIA DE COMPRESIÓN N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
502 POSOPERATORIA, requiere mejora del paciente
PIM 010A- E OTTO BOCK 6Y45 -LINER PARA LA TERAPIA DE COMPRESIÓN N N 18 0,00 € 0,00 € 320,85 € 320,85 € A medida
503 POSOPERATORIA
PIM 010A- E OTTO BOCK 6Y44 - LINER DE COMPRESION SIN PIN, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € A medida
504 mejora del paciente
PIM 010A- E OSSUR | I-PO12XX | Össur ICEROSS POST-OP TT 2MM MATRIZ 10CM | N N 18 0,00 € 0,00 € 323,75 € 323,75 € A medida
505 TRANSPARENTE Y ESTERILIZABLE
PIM 010A- E AYD IDEO Liner silicona ClearSil Compresión 70L1/26 N N 18 0,00 € 0,00 € 288,79 € 288,79 € A medida
506
PIM 010B G Vaina (liner) conformadora y reductora de muñón para N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
desarticulación de rodilla
PIM 010B - E Otros liners conformadora y reductora de muñón para N N 18 0,00 € 0,00 € 393,24 € 393,24 € A medida
001 desarticulación de rodilla no identificados
PIM 010B - E AYD IDEO Liner conformador y reductor de muñón 70L1/28 N N 18 0,00 € 0,00 € 288,79 € 288,79 € A medida
501
PIM 010B- E Otros liner conformador y reductor de muñón para N N 18 0,00 € 0,00 € 393,24 € 393,24 € A medida
001 desarticulación de rodilla
PIM 010B- E EMO LNS 113 Protline Clear Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 285,70 € 285,70 € A medida
501
PIM 010B- E OSSUR | I-PO22XX | Össur ICEROSS POST-OP TF 2MM (KD) | N N 18 0,00 € 0,00 € 309,18 € 309,18 € A medida
502 TRANSPARENTE Y ESTERELIZABLE
PIM 010C G Vaina (liner) conformadora y reductora de muñón para N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
amputación transfemoral
PIM 010C - E otros liners conformadora y reductora de muñón para N N 18 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
001 amputación transfemoral no identificados
PIM 010C - E AYD IDEO liner silicona reductor 70L1/30 N N 18 0,00 € 0,00 € 288,79 € 288,79 € A medida
501
PIM 010C- E OSSUR I-703225-61 OSSUR I-703225-61 ICEROSS TRANSFEMORAL N N 18 0,00 € 0,00 € 420,00 € 420,00 € A medida
027 2mm, c/malla intercambiable
PIM 010C- E EFMO 4W95TF-03 Encaje de gel transfemoral 3 mm. N N 18 0,00 € 0,00 € 357,71 € 357,71 € A medida
106

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIM 010C- E Liner textil Liner textil para amputados recientes femoral estándar N N 18 0,00 € 0,00 € 144,00 € 144,00 € A medida
205 para
amputados
femoral
estándar
PIM 010C- E Liner textil Liner textil para amputados recientes femoral con N N 18 0,00 € 0,00 € 173,60 € 173,60 € A medida
206 femoral con sujeción cadera
sujección
cadera
PIM 010C- E EMO LNS 113 Protline Clear Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 285,70 € 285,70 € A medida
501
PIM 010C- E OTTO BOCK 6Y45 - LINER DE COMPRESION CON PIN N N 18 0,00 € 0,00 € 359,41 € 359,41 € A medida
502
PIM 010C- E OSSUR | I-PO22XX | Össur ICEROSS POST-OP TF 2MM | N N 18 0,00 € 0,00 € 309,18 € 309,18 € A medida
503 TRANSPARENTE Y ESTERELIZABLE

06 24 99 - Componentes generales de prótesis de miembro inferior


PIG 900 - Componentes generales de los sistemas de suspensión
PIG 900A G Lanzadera con pin para prótesis de miembro inferior N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIG 900A- E Lanzadera con pin para prótesis de miembro inferior N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
001
PIG 900A- E OTTO BOCK 6A20=10 - LANZADERA C/NUCLEO AJUSTE, PIN N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
501 ROSCADO, requiere mejora del paciente
PIG 900A- E OTTO BOCK 6A20=20 - LANZADERA C/TORNILLOS DE AJUSTE, N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PIG 900A- E OTTO BOCK 6A30=10N - ADAPTADOR P/CONEXION, N N 36 0,00 € 0,00 € 286,12 € 286,12 € A medida
503 CONVENCIONAL
PIG 900A- E OTTO BOCK 6A40 - LANZADERA MAGNOFLEX LOCK, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
504 mejora del paciente
PIG 900A- E OTTO BOCK 6A30=20N - ADAPTADOR P/CONEXION ENCAJE N N 36 0,00 € 0,00 € 287,77 € 287,77 € A medida
505 PLASTICO
PIG 900A- E EMO KIT BLOQUEO ESTRIADO N N 36 0,00 € 0,00 € 281,19 € 281,19 € A medida
506
PIG 900A- E EMO KIT BLOQUEO CREMALLERA N N 36 0,00 € 0,00 € 268,40 € 268,40 € A medida
507
PIG 900A- E EMO 700-AIS100 ALPHA LOCKING LANYARD N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
508 SUSPENSION SYSTEM, requiere mejora del paciente

PIG 900A- E EMO 700-GL480 G-LOCK, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
509
PIG 900A- E EMO 700-AIS480 ALPHA INTERLOCK SISTEMA DE N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
510 BLOQUEO, requiere mejora del paciente
PIG 900A- E EMO PRLK.10 BLOQUEO CREMALLERA PIRAMIDE N N 36 0,00 € 0,00 € 254,81 € 254,81 € A medida
511 ADAPT.4 GARRAS

13 marzo 2023 Página 197 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 900A- E EMO PRLK.20 BLOQUEO CREMALLERA HEMBRA N N 36 0,00 € 0,00 € 254,81 € 254,81 € A medida
512 C/ADAPT.4 GARRAS
PIG 900A- E OSSUR | L-125000 | Össur ICELOCK SERIE 100 ANCLAJE DE TRINQUETE N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
513 CON PIRÁMIDE DE ACERO INOXIDABLE 125, CON
KIT MONTAJE, requiere mejora del paciente

PIG 900A- E OSSUR | L-211000 | Össur | L-211000 | ICELOCK SERIE 200 EMBRAGUE N N 36 0,00 € 0,00 € 227,69 € 227,69 € A medida
514 ICELOCK 211 (SIN PIRÁMIDE)
PIG 900A- E OSSUR | L-214000 | Össur ICELOCK SERIE 200 EMBRAGUE ICELOCK 214 N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
515 (SIN ADAPTADOR), requiere mejora del paciente

PIG 900A- E OSSUR | L-214311 | Össur ICELOCK SERIE 200 EMBRAGUE 214 TF N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
516 DESPLAZADO LADO IZQUIERDO BOTÓN DE
LIBERACIÓN MEDIAL, requiere mejora del paciente

PIG 900A- E OSSUR | L-214312 | ÖssurICELOCK SERIE 200 EMBRAGUE 214 TF N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
517 DESPLAZADO LADO IZQUIERDO BOTÓN DE
LIBERACIÓN LATERAL, requiere mejora del paciente

PIG 900A- E OSSUR | L-214321 | Össur ICELOCK SERIE 200 EMBRAGUE 214 TF N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
518 DESPLAZADO LADO DERECHO BOTÓN DE
LIBERACIÓN MEDIAL, requiere mejora del paciente

PIG 900A- E OSSUR | L-214322 | Össur ICELOCK SERIE 200 EMBRAGUE 214 TF N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
519 DESPLAZADO LADO DERECHO BOTÓN DE
LIBERACIÓN LATERAL, requiere mejora del paciente

PIG 900A- E OSSUR | L-234000 | Össur ICELOCK SERIE 200 EMBRAGUE ICELOCK 234 N N 36 0,00 € 0,00 € 271,10 € 271,10 € A medida
520 CORDÓN (SIN ADAPTADOR)
PIG 900A- E OSSUR | L-621000 | Össur ICELOCK SERIE 600 ANCLAJE DE N N 36 0,00 € 0,00 € 232,96 € 232,96 € A medida
521 TRINQUETE 621
PIG 900A- E OSSUR | L-651000 | Össur ICELOCK SERIE 600 ANCLAJE DE PIN LISO N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
522 651, requiere mejora del paciente
PIG 900A- E OSSUR | P20191 | Össur ICELOCK SERIE 400 PARA PIN, LAMINACIÓN N N 36 0,00 € 0,00 € 257,87 € 257,87 € A medida
523 ESTÁNDAR
PIG 900A- E OSSUR | P20191-X | Össur ICELOCK SERIE 400 PARA PIN, LAMINACIÓN N N 36 0,00 € 0,00 € 282,63 € 282,63 € A medida
524 SENCILLA\DOBLE
PIG 900A- E OSSUR | P20192 | Össur ICELOCK SERIE 400 PARA PIN, LAMINACIÓN N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
525 PARA SISTEMA BOA, requiere mejora del paciente
PIG 900A- E OSSUR | P20194 | Össur ICELOCK SERIE 400 PARA PIN, LAMINACIÓN N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
526 CON E-HOLE, requiere mejora del paciente
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 150 ESPIRAL 15S1, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
527
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 150 POR PASOS 15S2 N N 36 0,00 € 0,00 € 284,61 € 284,61 € A medida
528

13 marzo 2023 Página 198 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre anclaje sin pirámide S496-W N N 36 0,00 € 0,00 € 89,76 € 89,76 € A medida
529
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre con pirámide S498-P N N 36 0,00 € 0,00 € 199,71 € 199,71 € A medida
530
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje airlock C103M N N 36 0,00 € 0,00 € 200,51 € 200,51 € A medida
531
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje airlock CD103 N N 36 0,00 € 0,00 € 200,60 € 200,60 € A medida
532
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje airlock CD103D N N 36 0,00 € 0,00 € 236,67 € 236,67 € A medida
533
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje airlock CD103MD N N 36 0,00 € 0,00 € 236,18 € 236,18 € A medida
534
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje airlock CD103SD N N 36 0,00 € 0,00 € 233,48 € 233,48 € A medida
535
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje airlock CD103S N N 36 0,00 € 0,00 € 197,27 € 197,27 € A medida
536
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje easy-off CD117 N N 36 0,00 € 0,00 € 285,25 € 285,25 € A medida
537
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo anclaje easy-off CD117D, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
538 paciente
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo desmontable air lock CD122A, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
539 del paciente
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo desmontable Easy-off CD122E, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
540 del paciente
PIG 900A- E AYD IDEO PESTILLO ANCLAJE GARRA 4 TORNILLOS ORT-301 N N 36 0,00 € 0,00 € 181,45 € 181,45 € A medida
541
PIG 900A- E AYD IDEO PESTILLO ANCLAJE GARRA GRA 4 TORN ORT-301- N N 36 0,00 € 0,00 € 181,45 € 181,45 € A medida
542 AY
PIG 900A- E AYD IDEO Pestillo garra y pirámide estriado ORT-300 N N 36 0,00 € 0,00 € 181,45 € 181,45 € A medida
543
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 150 POR PASOS ACUATICO 15S2/W N N 36 0,00 € 0,00 € 202,03 € 202,03 € A medida
544
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 150 LISO 15S3, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
545
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 200 20S1 N N 36 0,00 € 0,00 € 241,76 € 241,76 € A medida
546
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 200 20S2 N N 36 0,00 € 0,00 € 196,16 € 196,16 € A medida
547
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 200 20S3 N N 36 0,00 € 0,00 € 269,79 € 269,79 € A medida
548
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 300 30S1, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
549
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 300 30S2, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
550

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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 300 30S3, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
551
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 400 40S1, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
552
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 400 40S2, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
553
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 400 40S3, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
554
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 500 50S1, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
555
PIG 900A- E AYD IDEO Cierre 500 50S2, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 288,71 € 288,71 € A medida
556
PIG 900A- E AYD IDEO Shuttlke lock 10S1 N N 36 0,00 € 0,00 € 283,28 € 283,28 € A medida
557
PIG 900B G Pin para lanzadera para prótesis de miembro inferior N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIG 900B- E Pin para lanzadera para prótesis de miembro inferior N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
001
PIG 900B- E OTTO BOCK 6Y13 - PIN ROSCADO PARA 6A20, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
501 paciente
PIG 900B- E OSSUR | L-192000 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 100/600 PIEZA DE N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
502 ANCLAJE PARA TRINQUETE, ESTÁNDAR, requiere
mejora del paciente
PIG 900B- E OSSUR | L-192003 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 100/600 PIEZA DE N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
503 ANCLAJE PARA TRINQUETE, CORTO, requiere
mejora del paciente
PIG 900B- E OSSUR | L-192005 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 100/600 PIEZA DE N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
504 ANCLAJE PARA TRINQUETE, LARGO, requiere mejora
del paciente
PIG 900B- E OSSUR | L-292007 | Össur ICELOCK PIN PARA ICELOCK 214 OFFSET, 39 N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
505 MM, 12 MUESCAS, requiere mejora del paciente

PIG 900B- E OSSUR | L-693506 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 651 PIN LISO, 43 N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
506 MM, requiere mejora del paciente
PIG 900B- E OSSUR | L-693507 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 651 PIN LISO N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
507 ESTÁNDAR, 53 MM, requiere mejora del paciente
PIG 900B- E OSSUR | L-693508 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 651 PIN LISO, 63 N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
508 MM, requiere mejora del paciente
PIG 900B- E OSSUR | L-693509 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 651 PIN LISO, 75 N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
509 MM, requiere mejora del paciente
PIG 900B- E AYD IDEO Pin Air.lock CD103P11, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
510
PIG 900B- E AYD IDEO Pin Air.lock CD103P11H, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
511

13 marzo 2023 Página 200 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 900B- E AYD IDEO Pin Air.lock CD103P8, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
512
PIG 900B- E AYD IDEO Pin Air.lock CD103P8H, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
513
PIG 900B- E AYD IDEO Pin Air.lock CD118P, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
514
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S1/E335, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
515
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S1/E350, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
516
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S1/E365, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
517
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S2/E335, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
518
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S2/E350, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
519
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S2/E365, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
520
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S3/E335, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
521
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S3/E350, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
522
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin 10S3/E365, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
523
PIG 900B- E AYD IDEO Repuesto pin LDP LDP-764, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 45,02 € 45,02 € A medida
524 paciente
PIG 900C G Lanzadera con cordón para prótesis de miembro inferior N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida

PIG 900C- E Lanzadera con cordón para prótesis de miembro inferior N N 36 0,00 € 0,00 € 110,90 € 110,90 € A medida
001
PIG 900C- E EMO REVOLOCK, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 110,90 € 110,90 € A medida
501
PIG 900C- E OSSUR | L-331001 | Össur ICELOCK SERIE 300 CORDÓN 331-L PARA N N 36 0,00 € 0,00 € 110,90 € 110,90 € A medida
502 ENCAJES LAMINADOS, requiere mejora del paciente

PIG 900C- E OSSUR | L-331002 | Össur ICELOCK SERIE 300 CORDÓN 331-T PARA N N 36 0,00 € 0,00 € 110,90 € 110,90 € A medida
503 ENCAJES TERMOCONFORMADOS, requiere mejora
del paciente
PIG 900C- E OSSUR | L-631000 | Össur ICELOCK SERIE 600 ANCLAJE DE CORDÓN N N 36 0,00 € 0,00 € 110,90 € 110,90 € A medida
504 631, requiere mejora del paciente
PIG 900C- E AYD IDEO Sistema de cierre de cordel termoplásticos 8S1, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 110,90 € 110,90 € A medida
505 mejora del paciente
PIG 900D G Lanzadera con pin para vaina interna (liner) pediátrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
para prótesis de miembro inferior

13 marzo 2023 Página 201 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 900D- E Lanzadera con pin para vaina interna (liner) pediátrica N N 36 0,00 € 0,00 € 220,00 € 220,00 € A medida
001 para prótesis
PIG 900D- E EMO PRLK.30 SISTEMA BLOQUEO PEDIATRICO N N 36 0,00 € 0,00 € 215,38 € 215,38 € A medida
501
PIG 900D- E EMO 700-MGL480 MINI G-LOCK, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 220,00 € 220,00 € A medida
502 paciente
PIG 900D- E EMO PRLK.40 SISTEMA BLOQUEO PEDIATRICO N N 36 0,00 € 0,00 € 215,38 € 215,38 € A medida
503
PIG 900D- E OSSUR | L-721000 | Össur ICELOCK SERIE 700 EMBRAGUE 721 N N 36 0,00 € 0,00 € 220,00 € 220,00 € A medida
504 TRINQUETE PEQUEÑO (SIN ADAPTADOR), requiere
mejora del paciente
PIG 900D- E AYD IDEO Pestillo anclaje infantil CD104S N N 36 0,00 € 0,00 € 162,12 € 162,12 € A medida
505
PIG 900E G Pin para lanzadera para vaina interna (liner) pediátrica N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
para prótesis de miembro inferior
PIG 900E- E Pin para lanzadera para vaina interna (liner) pediátrica N N 36 0,00 € 0,00 € 43,90 € 43,90 € A medida
001 para prótesis no identificada
PIG 900E- E OSSUR | L-792000 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 700 PIEZA DE N N 36 0,00 € 0,00 € 43,90 € 43,90 € A medida
501 ANCLAJE PARA TRINQUETE PEQUEÑA, requiere
mejora del paciente
PIG 900E- E OSSUR | L-792005 | Össur ICELOCK PIN PARA SERIE 700 PIEZA DE N N 36 0,00 € 0,00 € 43,90 € 43,90 € A medida
502 ANCLAJE PARA TRINQUETE, 56mm, requiere mejora
del paciente
PIG 900E- E AYD IDEO Repuesto pin anclaje infantil CD104P10, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 43,90 € 43,90 € A medida
503 del paciente
PIG 900F G Membrana de succión hipobárica para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro inferior
PIG 900F- E Membrana de succión hipobárica para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 194,83 € 194,83 € A medida
001 miembro inferior
PIG 900F- E OTTO BOCK 452A1 - JUEGO DE DUMMYS P/ANILLO PROSEAL, N N 36 0,00 € 0,00 € 194,83 € 194,83 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PIG 900F- E OSSUR | I-SXC0XX | Össur MEMBRANA ICEROSS SEAL-IN X-CLASSIC N N 36 0,00 € 0,00 € 188,53 € 188,53 € A medida
502
PIG 900F- E OSSUR | I-SXG0XX | Össur MEMBRANA ICEROSS SEAL-IN X-GRIP N N 36 0,00 € 0,00 € 188,53 € 188,53 € A medida
503
PIG 900F- E OSSUR | I-SXV0XX | Össur MEMBRANA ICEROSS SEAL-IN X-VOLUME N N 36 0,00 € 0,00 € 188,53 € 188,53 € A medida
504
PIG 900F- E AYD IDEO Membrana hipobárica CD130B N N 36 0,00 € 0,00 € 117,06 € 117,06 € A medida
505

PIG 910 - Calcetas


PIG 910A G Calceta por debajo de la rodilla para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro inferior
PIG 910A- E Calceta por debajo de la rodilla para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
001 miembro inferior

13 marzo 2023 Página 202 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 910A- E OTTO BOCK 451F2 - MEDIA DE FELPA PARA MUÑON, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
501 mejora del paciente
PIG 910A- E OTTO BOCK 451F3 - CALCETA P.MUÑONES, ALGODON, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
502 mejora del paciente
PIG 910A- E OTTO BOCK 451F4 - CALCETA NYLON P/SILICON-LINER -TIBIAL-, N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
503 requiere mejora del paciente
PIG 910A- E OTTO BOCK 451F6 - CALCETA ALGODON P/SILICON-LINER- N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
504 FEMORAL-, requiere mejora del paciente
PIG 910A- E OTTO BOCK 451U1 - CALCETA DE LANA P/PROTESIS TIBIAL, N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
505 requiere mejora del paciente
PIG 910A- E OTTO BOCK 451F21 - FUNDA PROTECTORA DE NYLON, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
506 mejora del paciente
PIG 910A- E EMO CALCETA 2 HILOS, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
507
PIG 910A- E EMO CALCETA 4 HILOS, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
508
PIG 910A- E EMO CALCETAS PARA AMPUTADOS STUMPSOCKS BK, N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
509 requiere mejora del paciente
PIG 910A- E EMO CALCETA VALOR, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
510
PIG 910A- E AYD IDEO Calceta tibial 1 hilo con orificio 20A61, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
511 del paciente
PIG 910A- E AYD IDEO Calceta tibial 1 hilo con orificio 25A31, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
512 del paciente
PIG 910A- E AYD IDEO Calceta tibial 3 hilos con orificio 25A20, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
513 del paciente
PIG 910A- E AYD IDEO Calceta tibial 3 hilos sin orificio 25A21, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
514 del paciente
PIG 910A- E AYD IDEO Calceta tibial 5 hilos con orificio 25A10, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
515 del paciente
PIG 910A- E AYD IDEO Calceta tibial 5 hilos sin orificio 25A11, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 24,87 € 24,87 € A medida
516 del paciente
PIG 910B G Calceta por encima de la rodilla para prótesis de N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
miembro inferior
PIG 910B- E EMO Calceta por encima de la rodilla para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
001 miembro inferior
PIG 910B- E EMO CALCETA 2 HILOS N N 36 0,00 € 0,00 € 28,95 € 28,95 € A medida
501
PIG 910B- E EMO CALCETA 4 HILOS N N 36 0,00 € 0,00 € 31,76 € 31,76 € A medida
502
PIG 910B- E EMO CALCETAS PARA AMPUTADOS STUMPSOCK AK N N 36 0,00 € 0,00 € 31,38 € 31,38 € A medida
503
PIG 910B- E OSSUR | K-190200 | Össur CALCETA ICEROSS N N 36 0,00 € 0,00 € 31,28 € 31,28 € A medida
504

13 marzo 2023 Página 203 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 910B- E OSSUR | K-520002 | Össur CALCETAS ICEROSS DE 2 HILOS, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
505 mejora del paciente
PIG 910B- E OSSUR | K-520004 | Össur CALCETAS ICEROSS DE 4 HILOS, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
506 mejora del paciente
PIG 910B- E OSSUR | K-5311XX | Össur CALCETA PARA ICEROSS SEAL-IN 1 HILO, N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
507 requiere mejora del paciente
PIG 910B- E OSSUR | K-5313XX | Össur CALCETA PARA ICEROSS SEAL-IN 3 HILOS, N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
508 requiere mejora del paciente
PIG 910B- E AYD IDEO Calceta femoral 3 c/orificio 25A15, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
509 paciente
PIG 910B- E AYD IDEO Calceta femoral 3 c/orificio 25A25, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
510 paciente
PIG 910B- E AYD IDEO Calceta femoral 3 c/orificio 25A35, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
511 paciente
PIG 910B- E AYD IDEO Calceta femoral 3 S/orificio 25A16, N N 36 0,00 € 0,00 € 31,83 € 31,83 € A medida
512

PIG 920 - Almohadilla


PIG 920A G Almohadilla de silicona o gel para prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
inferior
PIG 920A- E Otras almohadilla de silicona o gel para prótesis de N N 36 0,00 € 0,00 € 37,83 € 37,83 € A medida
001 miembro inferior
PIG 920A- E EMO VOLUME MANAGEMENT PADS Emo, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 37,83 € 37,83 € A medida
501
PIG 920A- E OTTO BOCK 616S132 - DISCO ADHESIVO DE URETANO, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 37,83 € 37,83 € A medida
502 mejora del paciente
PIG 920A- E 616S134 - DISCO DE URETANO, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 37,83 € 37,83 € A medida
503 paciente
PIG 920A- E EMO ALMOHADILLAS CONTROL VOLÚMEN, requieren N N 36 0,00 € 0,00 € 37,83 € 37,83 € A medida
504 mejora del paciente
PIG 920A- E OSSUR | I-6103XX | Össur ICEROSS ALMOHADILLAS DE N N 36 0,00 € 0,00 € 37,83 € 37,83 € A medida
505 DESCOMPRESIÓN, requiere mejora del paciente
PIG 920A- E AYD IDEO Pad sil PDS, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 37,83 € 37,83 € A medida
506

PIG 930 - Sistema BOA


PIG 930A G Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
inferior
PIG 930A- E Sistema BOA para encaje de prótesis de miembro N N 36 0,00 € 0,00 € 488,42 € 488,42 € A medida
001 inferior
PIG 930A- E OTTO BOCK 514Z14 - REVOFIT2 LAMINACION N N 36 0,00 € 0,00 € 488,36 € 488,36 € A medida
501
PIG 930A- E EMO PK2150-320-05 REVOFIT2 CHEQUEO N N 36 0,00 € 0,00 € 321,33 € 321,33 € A medida
502

13 marzo 2023 Página 204 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 930A- E EMO PK2000-320-05-BOA REVOFIT2 - LAMINACION N N 36 0,00 € 0,00 € 485,81 € 485,81 € A medida
503
PIG 940A G Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
distal para prótesis transtibial
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y53=M OTTO BOCK 6Y53=M Encaje "PU" Conexión Distal N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
004
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y51=M OTTO BOCK 6Y51=M Encaje "PU" sin Conexión Distal N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
005
PIG 940A- E OTTO BOCK Silicongel 6Y75 OTTO BOCK Liner SiliconGel 6Y75 contine un aditivo N N 18 0,00 € 0,00 € 345,37 € 345,37 € A medida
006 antibacteriano Sanitized, silicona blanda, tejido exterior
plateado ultraligero y duradero con tapa distal blanda.

PIG 940A- E OSSUR I-010212-45 OSSUR I-010212-45 ICEROSS dos colores s/ cubierta N N 18 0,00 € 0,00 € 242,00 € 242,00 € A medida
020 c/malla para anclaje.
PIG 940A- E OSSUR I-010312-45 OSSUR I-010312-45 ICEROSS transparente s/ N N 18 0,00 € 0,00 € 242,00 € 242,00 € A medida
021 cubiertac/malla para anclaje
PIG 940A- E OSSUR I-012212-45 OSSUR I-012212-45 ICEROSS dos cubiertas N N 18 0,00 € 0,00 € 318,30 € 318,30 € A medida
022 c/cubierta.c/malla para anclaje.
PIG 940A- E OSSUR I-012316-45 OSSUR I-012316-45 ICEROSS transparente N N 18 0,00 € 0,00 € 318,30 € 318,30 € A medida
023 c/cubierta,c/mallas para anclaje
PIG 940A- E ALPS SSA ALPS SSA - XX Encaje de silicona Clear Pro (para lanz.) N N 18 0,00 € 0,00 € 209,94 € 209,94 € A medida
080
PIG 940A- E ALPS ELDT-XX ALPS ELDT-XX Encaje de gel para lanzadera Easy N N 18 0,00 € 0,00 € 322,41 € 322,41 € A medida
081 Liner (para lanz.)
PIG 940A- E ALPS TFDT-XX ALPS TFDT-XX Enca. de gel termomoldeable, N N 18 0,00 € 0,00 € 324,26 € 324,26 € A medida
082 Thermoliner (para lanz.)
PIG 940A- E ALPS ELPX-XX ALPS ELPX-XX Encaje de gel, Easy Liner N N 18 0,00 € 0,00 € 250,77 € 250,77 € A medida
083
PIG 940A- E EFMO 4W5000-06- Lite liner gel para pin standar twin-go N N 18 0,00 € 0,00 € 380,49 € 380,49 € A medida
101 XX
PIG 940A- E EFMO 4W5100-06- Lite liner gel para pin contoured twin-go N N 18 0,00 € 0,00 € 411,25 € 411,25 € A medida
102 XX
PIG 940A- E EMO ALPHA SILICONE SELECT PROGR. LOC. L1 Emo, N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
501 requiere mejora del paciente
PIG 940A- E EMO ALPHA SMART TEMP LOCKING PROGRES. L1 Emo, N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
502 requiere mejora del paciente
PIG 940A- E EMO LNS123 PROTLINE CLASSIC Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 457,86 € 457,86 € A medida
503
PIG 940A- E EMO LNS223 PROTLINE EXCEL Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 347,88 € 347,88 € A medida
504
PIG 940A- E EMO FLEXCOMFORT LOCKING SILICONE LINER 6MM N N 18 0,00 € 0,00 € 431,72 € 431,72 € A medida
505 Emo
PIG 940A- E EMO LNS226 PROTLINE PREMIUM Emo N N 18 0,00 € 0,00 € 389,26 € 389,26 € A medida
506

13 marzo 2023 Página 205 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y42 - STANDARD PRO SIL LINER N N 18 0,00 € 0,00 € 419,90 € 419,90 € A medida
507
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y43 - SKEO PURE SIL LINER N N 18 0,00 € 0,00 € 461,73 € 461,73 € A medida
508
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y70 - OTTO BOCK SILICON-GEL LINER, 6MM N N 18 0,00 € 0,00 € 458,42 € 458,42 € A medida
509
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y75 - SILICON GEL LINER CON SANITIZED, requiere N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
510 mejora del paciente
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y77 - LINER SKEO 3D SIL. requiere mejora del N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
511 paciente
PIG 940A- E OTTO BOCK 6Y78 - SKEO 3D (TT/BK), requiere mejora del paciente N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
512
PIG 940A- E AYD IDEO DuoSil basic B 75L1-2 N N 18 0,00 € 0,00 € 328,29 € 328,29 € A medida
513
PIG 940A- E AYD IDEO ClassicSil Basic 3mm A 50L10-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
514
PIG 940A- E AYD IDEO ComfortSil Soft c/pin W 41L10-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 314,90 € 314,90 € A medida
515
PIG 940A- E AYD IDEO ClearSil.basic 2,5mm 72L1-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 288,96 € 288,96 € A medida
516
PIG 940A- E AYD IDEO Dreamliner c/pin A SL01C-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 284,26 € 284,26 € A medida
517
PIG 940A- E AYD IDEO ComfortSeal basic c/pin W 40L10-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
518
PIG 940A- E AYD IDEO PrimoSil Basic 3mm c/pin A 44L10-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 305,17 € 305,17 € A medida
519
PIG 940A- E AYD IDEO SkinCareSil.basic 46L10 N N 18 0,00 € 0,00 € 378,10 € 378,10 € A medida
520
PIG 940A- E AYD IDEO SkinCareSil.soft 48L10 N N 18 0,00 € 0,00 € 436,40 € 436,40 € A medida
521
PIG 940A- E AYD IDEO Dreamliner c/pin A SL01C-1 N N 18 0,00 € 0,00 € 284,26 € 284,26 € A medida
522
PIG 940A- E AYD IDEO Silicone PRO_B LSL N N 18 0,00 € 0,00 € 312,40 € 312,40 € A medida
523
PIG 940A- E AYD IDEO LINER GEL ANTITRANSP. SILCARE 506,3607, N N 18 0,00 € 0,00 € 493,61 € 493,61 € A medida
524 requiere mejora del paciente

PIG 940 - Vaina (liner) preparada para acoplar pin distal


PIG 940B G Vaina (liner) en gel preparada para acoplar pin distal N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
para prótesis transtibial
PIG 940B- E Otros liner de gel para prótesis transtibial N N 36 0,00 € 0,00 € 426,77 € 426,77 € A medida
001
PIG 940B- E OKM Gliner HD gel sin/con pin (3/6 mm) N N 36 0,00 € 0,00 € 258,40 € 258,40 € A medida
501

13 marzo 2023 Página 206 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 940B- E OKM Easy Liner gel sin/con pin (3/6 mm) N N 36 0,00 € 0,00 € 271,40 € 271,40 € A medida
502
PIG 940B- E EMO ALPHA CLASSIC ORIGINAL 6MM UNIFORM LOC. L N N 36 0,00 € 0,00 € 426,77 € 426,77 € A medida
503 Emo, requiere mejora del paciente
PIG 940B- E EMO ALPHA HYBRID SELECT PROGRESSIVE LOC. L Emo, N N 36 0,00 € 0,00 € 426,77 € 426,77 € A medida
504 requiere mejora del paciente
PIG 940B- E EMO ALPHA SMART TEMP GEL LOCKING PROGRES. L1 N N 36 0,00 € 0,00 € 426,77 € 426,77 € A medida
505 Emo, requiere mejora del paciente
PIG 940B- E EMO ALPHA CLASSIC UPPER EXTREMITY SPIRIT L. M N N 36 0,00 € 0,00 € 426,77 € 426,77 € A medida
512 Emo, requiere mejora del paciente
PIG 940B- E OTTO BOCK 6Y90 - LINER GEL COPOLIMERO BASIC TPE C/PIN N N 36 0,00 € 0,00 € 296,85 € 296,85 € A medida
513
PIG 940B- E OTTO BOCK 6Y93 - LINER GEL COPOLIMERO BALANCE SIN PIN N N 36 0,00 € 0,00 € 424,89 € 424,89 € A medida
514
PIG 940B- E OTTO BOCK 6Y95 - LINER CALEO 3D SIN CONEXION DISTAL, N N 36 0,00 € 0,00 € 426,77 € 426,77 € A medida
515 requiere mejora del paciente
PIG 940B- E OSSUR | T-0103XX | Össur ICEFORM UNIFORM LOCK 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
516
PIG 940B- E OSSUR | T-0106XX | Össur ICEFORM UNIFORM LOCK 6MM N N 36 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
517
PIG 940B- E OSSUR | T-0109XX | Össur ICEFORM UNIFORM LOCK 9MM N N 36 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
518
PIG 940B- E OSSUR | T-CL03XX | Össur ICEFORM UNIFORM CUSH 3MM N N 36 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
519
PIG 940B- E OSSUR | T-CL06XX | Össur ICEFORM UNIFORM CUSH 6MM N N 36 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
520
PIG 940B- E OSSUR | T-CL09XX | Össur ICEFORM UNIFORM CUSH 9MM N N 36 0,00 € 0,00 € 378,00 € 378,00 € A medida
521
PIG 940B- E AYD IDEO Liner gel Ecoliner c/pin 3mm ECDTHD N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
522
PIG 940B- E AYD IDEO ContexGel basic con matrix c/pin A 25L10 N N 36 0,00 € 0,00 € 283,85 € 283,85 € A medida
523
PIG 940B- E AYD IDEO ContexGel basic sin matrix B 20L10 N N 36 0,00 € 0,00 € 281,46 € 281,46 € A medida
524
PIG 940B- E AYD IDEO ContexGel soft 6/3 c/pin A 26L10 N N 36 0,00 € 0,00 € 294,53 € 294,53 € A medida
525
PIG 940B- E AYD IDEO ContexGel soft sin matrix A 21L10 N N 36 0,00 € 0,00 € 292,03 € 292,03 € A medida
526
PIG 940B- E AYD IDEO ContexGel soft+ sin matrix A 22L10-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 281,46 € 281,46 € A medida
527
PIG 940B- E AYD IDEO ContexGel soft+ 9/3 c/pin B 27L10 N N 36 0,00 € 0,00 € 283,85 € 283,85 € A medida
528
PIG 940B- E AYD IDEO LINER CONICO GEL 3mm APDT-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
529

13 marzo 2023 Página 207 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 940B- E AYD IDEO liner gel Easyliner 3mm ELDT-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 320,80 € 320,80 € A medida
530
PIG 940B- E AYD IDEO Extreme Liner 3mm AKDT-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
531
PIG 940B- E AYD IDEO Rodillera FLEX LINER A EZF-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 316,82 € 316,82 € A medida
532
PIG 940B- E AYD IDEO Liberty liner gel femoral VSDT-20C N N 36 0,00 € 0,00 € 366,29 € 366,29 € A medida
533
PIG 940B- E AYD IDEO Superior performance 3mm C/PIN SPDTHDXX-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
534
PIG 940C G Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
distal, pediátrica, para prótesis transtibial

PIG 940C- E Otros liner de silicona preparada para acoplar pin distal, N N 36 0,00 € 0,00 € 762,56 € 762,56 € A medida
001 pediátrica, para prótesis transtibial
PIG 940C- E EMO ALPHA CLASSIC UPPER EXTREMITY SPIRIT L. M N N 36 0,00 € 0,00 € 742,05 € 742,05 € A medida
501 Emo
PIG 940C- E OSSUR | I-8301XX | Össur ICEROSS STABILO JUNIOR, CON WAVE 3 MM N N 36 0,00 € 0,00 € 647,15 € 647,15 € A medida
502
PIG 940C- E OSSUR | I-8302XX | Össur ICEROSS DERMO JUNIOR, CON WAVE 3 MM N N 36 0,00 € 0,00 € 647,15 € 647,15 € A medida
503
PIG 940D G Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
distal para prótesis transfemoral

PIG 940D- E Otros liner de silicona para acoplar pin para prótesis N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
001 transfemoral
PIG 940D- E OKM Pro Liner silicona sin/con pin (3mm) N N 36 0,00 € 0,00 € 285,70 € 285,70 € A medida
501
PIG 940D- E OKM Liner Softskin dureza 30 con pin N N 36 0,00 € 0,00 € 536,60 € 536,60 € A medida
502
PIG 940D- E OKM Liner Softskin air dureza 30 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
503 paciente
PIG 940D- E OKM Liner Softskin dureza 40 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
504 paciente
PIG 940D- E OKM Liner Softskin air dureza 40 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
505 paciente
PIG 940D- E OKM Liner Softskin dureza 50 con pin, requiere, mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
506 paciente
PIG 940D- E OKM Liner Softskin air dureza 50 con pin, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
507 paciente
PIG 940D- E OTTO BOCK 6Y80 - TF ADAPT SIL LINER, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
508 paciente
PIG 940D- E OTTO BOCK 6Y87 - SKEO 3D LINER, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
509

13 marzo 2023 Página 208 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 940D- E OTTO BOCK 6Y88 - LINER SKEO 3D (TF-AK), requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
510 paciente
PIG 940D- E EMO EMO ALPHA SILICONE SELECT AK SYM. LOC. L1, N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
511 requiere mejora del paciente
PIG 940D- E EMO EMO ALPHA SMART TEMP LOCKING AK SYMET. L1, N N 36 0,00 € 0,00 € 559,77 € 559,77 € A medida
512 requiere mejora del paciente
PIG 940D- E EMO EMO LNS229 PROTLINE TRANSFEMORAL 32 CM. N N 36 0,00 € 0,00 € 347,20 € 347,20 € A medida
513
PIG 940D- E AYD IDEO Dreamliner c/pin B SL01C-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 284,26 € 284,26 € A medida
514
PIG 940D- E AYD IDEO AK-CONTROL SIL 2mm c/pin 60L50-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 383,51 € 383,51 € A medida
515
PIG 940D- E AYD IDEO AK-CONTROL SIL 2mm 60L10-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 386,84 € 386,84 € A medida
516
PIG 940D- E AYD IDEO ClassicSil Basic 3mm C 50L10-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
517
PIG 940D- E AYD IDEO ClearSil.basic s/tela 72L1-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 288,96 € 288,96 € A medida
518
PIG 940D- E AYD IDEO ComfortSeal basic c/pin C 40L10-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
519
PIG 940D- E AYD IDEO ComfortSeal basic c/pin K 40L10-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 309,91 € 309,91 € A medida
520
PIG 940D- E AYD IDEO ComfortSil Soft c/pin R 41L10-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 314,90 € 314,90 € A medida
521
PIG 940D- E AYD IDEO DuoSil basic C 75L1-3 N N 36 0,00 € 0,00 € 328,29 € 328,29 € A medida
522
PIG 940D- E AYD IDEO SkinCareSil.basic 46L10-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 378,10 € 378,10 € A medida
523
PIG 940D- E AYD IDEO PrimoSil Basic 3mm c/pin B 44L10-2 N N 36 0,00 € 0,00 € 305,17 € 305,17 € A medida
524
PIG 940D- E AYD IDEO SkinCareSil.soft 48L10-1 N N 36 0,00 € 0,00 € 436,40 € 436,40 € A medida
525
PIG 940E G Vaina (liner) en gel preparada para acoplar pin distal N N 18 0,00 € N/P N/P N/P A medida
para prótesis transfemoral
PIG 940E- E CENTRI 115165 CENTRI 115165 liner absolute femoral con pin bloqueo N N 18 0,00 € 0,00 € 550,75 € 550,75 € A medida
094
PIG 940E- E EFMO 4W90TF-03 Encaje de gel transfemoral para pin 3 mm. N N 18 0,00 € 0,00 € 414,31 € 414,31 € A medida
105
PIG 940E- E OKM Gliner HD gel sin/con pin (3/6 mm) N N 18 0,00 € 0,00 € 258,40 € 258,40 € A medida
501
PIG 940E- E OKM Easy Liner gel sin/con pin (3/6 mm) N N 18 0,00 € 0,00 € 271,40 € 271,40 € A medida
502
PIG 940E- E OKM Pro Liner silicona sin/con pin (3mm) N N 18 0,00 € 0,00 € 285,70 € 285,70 € A medida
503

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PIG 940E- E EMO EMO ALPHA HYBRID SELECT AK SYMETRIC. LOC. L, N N 18 0,00 € 0,00 € 550,75 € 550,75 € A medida
507 requiere mejora del paciente
PIG 940E- E EMO EMO ALPHA SMART TEMP GEL LOCKING AK N N 18 0,00 € 0,00 € 550,75 € 550,75 € A medida
508 SYMET. L1, requiere mejora del paciente
PIG 940E- E AYD IDEO LINER AP CONICO 3/6mm APDT-6-3 N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
509
PIG 940E- E AYD IDEO Liner gel Easyliner 6mm ELDT-6 N N 18 0,00 € 0,00 € 320,80 € 320,80 € A medida
510
PIG 940E- E AYD IDEO Liner gel c/pin Ecoliner 6mm ECDTHD N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
511
PIG 940E- E AYD IDEO Extreme Liner 6mm AKDT-6 N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
512
PIG 940E- E AYD IDEO Rodillera FLEX LINER B EZF-6 N N 18 0,00 € 0,00 € 316,82 € 316,82 € A medida
513
PIG 940E- E AYD IDEO Liberty transtibial para pin VSDT-20W N N 18 0,00 € 0,00 € 366,29 € 366,29 € A medida
514
PIG 940E- E AYD IDEO Liner c/pin gel HD SPDTHDXX-6 N N 18 0,00 € 0,00 € 262,74 € 262,74 € A medida
515

PIG 940 - Vaina (liner) preparada para acoplar pin distal


PIG 940F G Vaina (liner) de silicona preparada para acoplar pin N N 36 0,00 € N/P N/P N/P A medida
distal, pediátrica, para prótesis transfemoral

PIG 940F- E EMO Otros liner de silicona preparada para acoplar pin distal, N N 36 0,00 € 0,00 € 762,56 € 762,56 € A medida
001 pediátrica, para prótesis transfemoral
PIG 940F- E EMO ALPHA CLASSIC PEDIATRIC MAX LOCKING Emo N N 36 0,00 € 0,00 € 742,05 € 742,05 € A medida
501

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

06 30 - Prótesis distintas a las prótesis de miembros


06 30 18 - Prótesis de mama
PDM 000 - Prótesis externa de mama incluida, si lo precisa, la funda
PDM 000A G Prótesis externa de mama, en silicona sólida N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

PDM 000A- E EMO Cisne 121000 EMO Cisne simétrica 121000 N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
001
PDM 000A- E EMO Cisne 121002 EMO Cisne asimétrica 121002 N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
002
PDM 000A- E EMO Cisne 121023 EMO Cisne triangular gel 121023 N N 24 0,00 € 0,00 € 134,26 € 134,26 € Adaptado
003
PDM 000A- E AMOENA Essential 3A AMOENA Essential 3A N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
004
PDM 000A- E COLOPLAST Tria estándar 264 COLOPLAST Tria estándar 264 N N 24 0,00 € 0,00 € 137,04 € 137,04 € Adaptado
005
PDM 000A- E COLOPLAST Tria basic 363 COLOPLAST Tria basic 363 N N 24 0,00 € 0,00 € 137,04 € 137,04 € Adaptado
006
PDM 000A- E COLOPLAST Classic II 355 COLOPLAST Classic II 355 N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
007
PDM 000A- E COLOPLAST Classic II 354 COLOPLAST Classic II light 354 N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
008 light
PDM 000A- E COLOPLAST Tria II 362 COLOPLAST Tria II 362 N N 24 0,00 € 0,00 € 146,30 € 146,30 € Adaptado
009
PDM 000A- E COLOPLAST Tria II light 366 COLOPLAST Tria II light 366 N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
010
PDM 000A- E COLOPLAST Balance COLOPLAST Balance delta N N 24 0,00 € 0,00 € 128,70 € 128,70 € Adaptado
011 delta
PDM 000A- E OTTO BOCK Profil II OTTO BOCK Profil II N N 24 0,00 € 0,00 € 162,04 € 162,04 € Adaptado
015
PDM 000A- E OTTO BOCK Trio I OTTO BOCK Trio I N N 24 0,00 € 0,00 € 162,04 € 162,04 € Adaptado
017
PDM 000A- E OTTO BOCK Rondo II OTTO BOCK Rondo II N N 24 0,00 € 0,00 € 160,18 € 160,18 € Adaptado
020
PDM 000A- E OTTO BOCK Rondo III OTTO BOCK Rondo III N N 24 0,00 € 0,00 € 160,18 € 160,18 € Adaptado
021
PDM 000A- E OTTO BOCK Sport OTTO BOCK Sport N N 24 0,00 € 0,00 € 153,70 € 153,70 € Adaptado
022
PDM 000A- E OTTO BOCK Forma I OTTO BOCK Forma I N N 24 0,00 € 0,00 € 149,07 € 149,07 € Adaptado
023
PDM 000A- E OTTO BOCK Forma II OTTO BOCK Forma II N N 24 0,00 € 0,00 € 149,07 € 149,07 € Adaptado
024

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000A- E ANITA 1062L+R ANITA 1062L+R N N 24 0,00 € 0,00 € 144,45 € 144,45 € Adaptado
026
PDM 000A- E ANITA 1071X ANITA 1071X N N 24 0,00 € 0,00 € 138,89 € 138,89 € Adaptado
027
PDM 000A- E ANITA 1076L+R ANITA 1076L+R N N 24 0,00 € 0,00 € 151,85 € 151,85 € Adaptado
028
PDM 000A- E ANITA 1077L+R ANITA 1077L+R N N 24 0,00 € 0,00 € 151,85 € 151,85 € Adaptado
029
PDM 000A- E ANITA 1084L+R ANITA 1084L+R N N 24 0,00 € 0,00 € 155,55 € 155,55 € Adaptado
030
PDM 000A- E ANITA 1085L+R ANITA 1085L+R N N 24 0,00 € 0,00 € 155,55 € 155,55 € Adaptado
031
PDM 000A- E ANITA 4001 ANITA 4001 N N 24 0,00 € 0,00 € 130,55 € 130,55 € Adaptado
032
PDM 000A- E THUASNE Simetrica SERENA Simetrica ovalada N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
033 ovalada
PDM 000A- E THUASNE Asimetrica SERENA Asimetrica D/I N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
034 D/I
PDM 000A- E THUASNE Triangular SERENA Triangular N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
035
PDM 000A- E THUASNE Corazón SERENA Corazón N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
036
PDM 000A- E THUASNE Redonda SERENA Redonda N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
037
PDM 000A- E THUASNE Silima SILIMA N N 24 0,00 € 0,00 € 130,55 € 130,55 € Adaptado
038
PDM 000A- E THUASNE Silima ligera SILIMA ligera N N 24 0,00 € 0,00 € 138,89 € 138,89 € Adaptado
039
PDM 000A- E THUASNE Silima direct SILIMA direct N N 24 0,00 € 0,00 € 157,41 € 157,41 € Adaptado
040
PDM 000A- E AMOENA Tresia AMOENA Tresia Personally N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
041 Personally
PDM 000A- E ANITA 1073x ANITA care 1073x, p. confort peso reducido N N 24 0,00 € 0,00 € 149,07 € 149,07 € Adaptado
042
PDM 000A- E ANITA 1072x ANITA care 1072x, p completa N N 24 0,00 € 0,00 € 142,59 € 142,59 € Adaptado
043
PDM 000A- E ANITA 1045x ANITA care 1045x, p.silicona compensadora N N 24 0,00 € 0,00 € 118,52 € 118,52 € Adaptado
044
PDM 000A- E ANITA 1046x ANITA care 1046x, pieza silicona compensadora N N 24 0,00 € 0,00 € 113,89 € 113,89 € Adaptado
045
PDM 000A- E PRIM Harmony PRIM Harmony Xtend N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
046 Xtend
PDM 000A- E PRIM Harmony PRIM Harmony Flex N N 24 0,00 € 0,00 € 149,07 € 149,07 € Adaptado
047 Flex

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000A- E PRIM Harmony PRIM Harmony Profile N N 24 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € Adaptado
049 Profile
PDM 000A- E PRIM Impresa PRIM Impresa N N 24 0,00 € 0,00 € 136,11 € 136,11 € Adaptado
050
PDM 000A- E EFMO Máxima redonda EFMO Máxima redonda N N 24 0,00 € 0,00 € 110,18 € 110,18 € Adaptado
051
PDM 000A- E EFMO Máxima simétrica/asi EFMO Máxima simétrica/asimétrica/corazón N N 24 0,00 € 0,00 € 112,04 € 112,04 € Adaptado
052 métrica/cora
zón
PDM 000A- E EFMO Máxima triangular EFMO Máxima triangular N N 24 0,00 € 0,00 € 116,66 € 116,66 € Adaptado
053
PDM 000A- E EFMO Máxima ligera EFMO Máxima ligera simétrica/asimétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 126,85 € 126,85 € Adaptado
054 simétrica/asi
métrica
PDM 000A- E EFMO Máxima triangular EFMO Máxima triangular ligera N N 24 0,00 € 0,00 € 128,70 € 128,70 € Adaptado
055 ligera
PDM 000A- E AMOENA Tria Aire Tria Aire AMOENA Tria Aire N N 24 0,00 € 0,00 € 137,96 € 137,96 € Adaptado
056
PDM 000A- E AMOENA Tria Flow Tria Flow AMOENA Tria Flow N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
058
PDM 000A- E ANITA 1089X ANITA 1089X N N 24 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € Adaptado
089
PDM 000A- E COFLEXOR Monarca COFLEXOR Prótesis de mama simétrica, forma de gota N N 24 0,00 € 0,00 € 112,04 € 112,04 € Adaptado
092 Monarca
PDM 000A- E COFLEXOR Monarca COFLEXOR Prótesis de mama simétrica, forma N N 24 0,00 € 0,00 € 121,30 € 121,30 € Adaptado
093 triangular Monarca
PDM 000A- E COFLEXOR Monarca COFLEXOR Prótesis de mama asimétrica Monarca N N 24 0,00 € 0,00 € 121,30 € 121,30 € Adaptado
094
PDM 000A- E COFLEXOR Monarca COFLEXOR Prótesis de mama simétrica, forma N N 24 0,00 € 0,00 € 139,82 € 139,82 € Adaptado
095 triangular de peso reducido Monarca
PDM 000A- E ANITA Sequitex 1046 XV ANITA Sequitex Vario 1046 XV N N 24 0,00 € 0,00 € 148,03 € 148,03 € Adaptado
101 Vario
PDM 000A- E ANITA Valance 1052 X ANITA Valance 1052 X N N 24 0,00 € 0,00 € 153,48 € 153,48 € Adaptado
102
PDM 000A- E AMOENA Essential 1S AMOENA Essential 1S N N 24 0,00 € 0,00 € 148,15 € 148,15 € Adaptado
104
PDM 000A- E AMOENA Essential 2S AMOENA Essential 2S N N 24 0,00 € 0,00 € 153,70 € 153,70 € Adaptado
105
PDM 000A- E AMOENA Essential 2A AMOENA Essential 2A N N 24 0,00 € 0,00 € 148,15 € 148,15 € Adaptado
106
PDM 000A- E AMOENA Essential AMOENA Essential Light 3S/2S N N 24 0,00 € 0,00 € 153,70 € 153,70 € Adaptado
107 Light 3S/2S
PDM 000A- E AMOENA Essential AMOENA Essential Light 3E/2A N N 24 0,00 € 0,00 € 160,18 € 160,18 € Adaptado
108 Light 3E/2A

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000A- E ABC 10248 ABC triangular superligera 10248 N N 24 0,00 € 0,00 € 166,66 € 166,66 € Adaptado
122
PDM 000A- E ABC 10246 ABC triangular ligera standar 10246 N N 24 0,00 € 0,00 € 166,66 € 166,66 € Adaptado
123
PDM 000A- E ABC 10222 ABC de una capa, ligera N N 24 0,00 € 0,00 € 154,63 € 154,63 € Adaptado
124
PDM 000A- E ABC 10272 ABC una capa, simétrica de bajo peso. N N 24 0,00 € 0,00 € 151,85 € 151,85 € Adaptado
125
PDM 000A- E ABC 10242 ABC triangular parcial 10242 N N 24 0,00 € 0,00 € 145,37 € 145,37 € Adaptado
126
PDM 000A- E THUASNE Conform SILIMA Conform N N 24 0,00 € 0,00 € 149,07 € 149,07 € Adaptado
127
PDM 000A- E THUASNE Shell direct 66.387 SILIMA Shell direct 66.387 N N 24 0,00 € 0,00 € 165,74 € 165,74 € Adaptado
131
PDM 000A- E THUASNE Shell 66.380 SILIMA Shell 66.380 N N 24 0,00 € 0,00 € 153,70 € 153,70 € Adaptado
132
PDM 000A- E THUASNE Long Oval 66.330 SILIMA Long Oval 66.330 N N 24 0,00 € 0,00 € 153,70 € 153,70 € Adaptado
133
PDM 000A- E THUASNE Heart shape 66.320 SILIMA Heart shape 66.320 N N 24 0,00 € 0,00 € 153,70 € 153,70 € Adaptado
134
PDM 000A- E THUASNE Short oval 66.310 SILIMA Short oval 66.310 N N 24 0,00 € 0,00 € 153,70 € 153,70 € Adaptado
135
PDM 000A- E THUASNE Xtra 66.107 SILIMA Xtra 66.107 N N 24 0,00 € 0,00 € 141,66 € 141,66 € Adaptado
136
PDM 000A- E OTTO BOCK Parte OTTO BOCK Parte N N 24 0,00 € 0,00 € 130,55 € 130,55 € Adaptado
137
PDM 000A- E PRIM A Supreme PRIM A Supreme N N 24 0,00 € 0,00 € 132,41 € 132,41 € Adaptado
138
PDM 000A- E PRIM E Supreme PRIM E Supreme N N 24 0,00 € 0,00 € 132,41 € 132,41 € Adaptado
139
PDM 000A- E PRIM Symphony PRIM Symphony N N 24 0,00 € 0,00 € 136,11 € 136,11 € Adaptado
140
PDM 000A- E PRIM Le Couer PRIM Le Couer N N 24 0,00 € 0,00 € 132,41 € 132,41 € Adaptado
141
PDM 000A- E PRIM Supreme PRIM Supreme Light N N 24 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € Adaptado
142 Light
PDM 000A- E PRIM Serene Light PRIM Serene Light N N 24 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € Adaptado
143
PDM 000A- E PRIM Solight PRIM Solight N N 24 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € Adaptado
144
PDM 000A- E PRIM Le Couer PRIM Le Couer Light N N 24 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € Adaptado
145 Light
PDM 000A- E PRIM Harmony A- PRIM Harmony A-Supreme N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
147 Supreme

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000A- E PRIM Harmony PRIM Harmony Teardrop N N 24 0,00 € 0,00 € 149,07 € 149,07 € Adaptado
148 Teardrop
PDM 000A- E PRIM Harmony PRIM Harmony Triangle N N 24 0,00 € 0,00 € 149,07 € 149,07 € Adaptado
149 Triangle
PDM 000A- E PRIM Harmony PRIM Harmony Triangle Plus N N 24 0,00 € 0,00 € 168,52 € 168,52 € Adaptado
150 Triangle Plus

PDM 000A- E PRIM Partial PRIM Partial N N 24 0,00 € 0,00 € 122,22 € 122,22 € Adaptado
151
PDM 000A- E ANITA 1022X ANITA 1022X N N 24 0,00 € 0,00 € 135,18 € 135,18 € Adaptado
152
PDM 000A- E ANITA 1028X ANITA 1028X N N 24 0,00 € 0,00 € 132,41 € 132,41 € Adaptado
153
PDM 000A- E ANITA 1043X ANITA 1043X N N 24 0,00 € 0,00 € 151,85 € 151,85 € Adaptado
154
PDM 000A- E ANITA 1051X ANITA 1051X N N 24 0,00 € 0,00 € 142,59 € 142,59 € Adaptado
155
PDM 000A- E ANITA 1053X ANITA 1053X N N 24 0,00 € 0,00 € 151,85 € 151,85 € Adaptado
156
PDM 000A- E ANITA 1054X ANITA 1054X N N 24 0,00 € 0,00 € 151,85 € 151,85 € Adaptado
157
PDM 000A- E ANITA 1055X ANITA 1055X N N 24 0,00 € 0,00 € 160,18 € 160,18 € Adaptado
158
PDM 000A- E ANITA 1056X ANITA 1056X N N 24 0,00 € 0,00 € 139,82 € 139,82 € Adaptado
159
PDM 000A- E ANITA 1057X ANITA 1057X N N 24 0,00 € 0,00 € 163,89 € 163,89 € Adaptado
160
PDM 000A- E ANITA 1058X ANITA 1058X N N 24 0,00 € 0,00 € 151,85 € 151,85 € Adaptado
161
PDM 000A- E ANITA 1081 L-R ANITA 1081 L-R Prótesis de mama confort de silicona N N 24 0,00 € 0,00 € 156,48 € 156,48 € Adaptado
162 ligera asimétrica
PDM 000A- E ANITA Amica 1151 X Anita, Amica supersoft prótesis de mama ligera N N 24 0,00 € 0,00 € 158,34 € 158,34 € Adaptado
163 supersoft
PDM 000A- E AMOENA Purfuit 333 Prótesis de mama ajustable Purfuit. N N 24 0,00 € 0,00 € 154,00 € 154,00 € Adaptado
164
PDM 000A- E ANITA Authentic 1020X Prótesis de mama Authentic 1020X N N 24 0,00 € 0,00 € 159,94 € 159,94 € Adaptado
165 1020X
PDM 000A- E AMOENA Basic Light 2 292 Prótesis de mama extra ligera 2S N N 24 0,00 € 0,00 € 166,00 € 166,00 € Adaptado
166 S 292
PDM 000A- E AMOENA Amoena Essential 2E/3S N N 24 0,00 € 0,00 € 136,54 € 136,54 € Adaptado
501
PDM 000A- E OTTO BOCK DK0105=N PROFIL I - PRÓTESIS DE MAMA N N 24 0,00 € 0,00 € 138,56 € 138,56 € Adaptado
502
PDM 000A- E OTTO BOCK DK0126=N - PRÓTESIS DE MAMA TRIO II N N 24 0,00 € 0,00 € 138,56 € 138,56 € Adaptado
503

13 marzo 2023 Página 215 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000A- E OTTO BOCK DK0102=N - PRÓTESIS DE MAMA RONDO I N N 24 0,00 € 0,00 € 129,31 € 129,31 € Adaptado
504
PDM 000A- E EMO PM110 EMO Cisne Alina Simétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 113,24 € 113,24 € Adaptado
505
PDM 000A- E EMO PM120 EMO Cisne Alina Asimétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 111,08 € 111,08 € Adaptado
506
PDM 000A- E EMO PM130 EMO Cisne Alina Triangular N N 24 0,00 € 0,00 € 125,53 € 125,53 € Adaptado
507
PDM 000B G Prótesis externa de mama, en silicona ligera. N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

PDM 000B- E PRIM Harmony PRIM Harmony Contact N N 24 0,00 € 0,00 € 175,93 € 175,93 € Adaptado
048 Contact
PDM 000B- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk A Supreme N N 24 0,00 € 0,00 € 180,55 € 180,55 € Adaptado
059 A Supreme

PDM 000B- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk X Tend N N 24 0,00 € 0,00 € 180,55 € 180,55 € Adaptado
060 X Tend
PDM 000B- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk Teardrop N N 24 0,00 € 0,00 € 171,30 € 171,30 € Adaptado
062 Teardrop

PDM 000B- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk Triangle N N 24 0,00 € 0,00 € 180,55 € 180,55 € Adaptado
063 Triangle

PDM 000B- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk Profile N N 24 0,00 € 0,00 € 180,55 € 180,55 € Adaptado
066 Profile
PDM 000B- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk Radiance N N 24 0,00 € 0,00 € 180,55 € 180,55 € Adaptado
067 Radiance

PDM 000B- E EMO Alina tacto EMO Alina tacto prótesis mamaria simétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 172,22 € 172,22 € Adaptado
068
PDM 000B- E EMO Alina natural EMO Alina tacto prótesis mamaria asimétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 172,22 € 172,22 € Adaptado
069
PDM 000B- E EMO Alina tacto EMO Alina tacto prótesis mamaria triangular N N 24 0,00 € 0,00 € 172,22 € 172,22 € Adaptado
070
PDM 000B- E ANITA Valance 1083 LV/RV ANITA adhesiva con dos almohadillas adhesivas N N 24 0,00 € 0,00 € 177,13 € 177,13 € Adaptado
100 Vario Valance y 4 láminas protectoras asimétricas.
Asymetric
PDM 000B- E ANITA Valance 1052 XV ANITA Prótesis de mama adhesiva. Valance vario N N 24 0,00 € 0,00 € 177,13 € 177,13 € Adaptado
103 Vario incluye dos almohadillas adhesivas Valance y cuatro
láminas de protección triangulares.
PDM 000B- E AMOENA Comfort + Individual AMOENA Individual Light 2S, Comfort+ N N 24 0,00 € 0,00 € 177,78 € 177,78 € Adaptado
109 Light 2S
PDM 000B- E AMOENA Comfort + Individual AMOENA Individual Light 3A, Comfort N N 24 0,00 € 0,00 € 177,78 € 177,78 € Adaptado
110 Light 3A

13 marzo 2023 Página 216 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000B- E AMOENA Comfort + Natural 2A AMOENA Natural 2A, Comfort+ N N 24 0,00 € 0,00 € 172,22 € 172,22 € Adaptado
111
PDM 000B- E AMOENA Natura 3E AMOENA Natura 3E N N 24 0,00 € 0,00 € 172,22 € 172,22 € Adaptado
113
PDM 000B- E THUASNE Elite 66.398/66.37 SILIMA Elite 66.398/Ultra light 66.379 N N 24 0,00 € 0,00 € 174,07 € 174,07 € Adaptado
130 9
PDM 000B- E PRIM Solight PRIM Solight Select N N 24 0,00 € 0,00 € 174,07 € 174,07 € Adaptado
146 Select
PDM 000B- E ANITA Prótesis 1050X Prótesis de mama de silicona Softback 1050X N N 24 0,00 € 0,00 € 176,74 € 176,74 € Adaptado
167 Softback
1050X
PDM 000B- E ANITA Prótesis 1157X Prótesis de mama de silicona para compensación N N 24 0,00 € 0,00 € 176,74 € 176,74 € Adaptado
169 Equitex parcial Equitex Volume 1157X
Volume
1157X
PDM 000B- E AMOENA Amoena Natura 1S, 2S Comfort+ N N 24 0,00 € 0,00 € 154,82 € 154,82 € Adaptado
501
PDM 000B- E AMOENA Amoena Natura Cosmetic Light Comfort+ (2S, 2SN, 3S) N N 24 0,00 € 0,00 € 182,28 € 182,28 € Adaptado
502
PDM 000B- E AMOENA Amoena Natura Light Comfort+ 1S, 1SN N N 24 0,00 € 0,00 € 182,28 € 182,28 € Adaptado
503
PDM 000B- E OTTO BOCK DK0105=L - PRÓTESIS DE MAMA PROFIL LIGHT N N 24 0,00 € 0,00 € 138,56 € 138,56 € Adaptado
504
PDM 000B- E EMO PM310 EMO Alina Ligera Simétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 172,35 € 172,35 € Adaptado
505
PDM 000B- E EMO EMO PM320 Alina Ligera Asimétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 176,46 € 176,46 € Adaptado
506
PDM 000B- E EMO PM330 EMO Alina Ligera Triangular N N 24 0,00 € 0,00 € 174,16 € 174,16 € Adaptado
507
PDM 000C G Prótesis externa de mama, en silicona ultraligera N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

PDM 000C- E COLOPLAST Amoena 351 COLOPLAST Amoena classic contact 351 N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
012 classic
contact
PDM 000C- E COLOPLAST Tria contact 361 COLOPLAST Tria contact 361 N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
013
PDM 000C- E ANITA 1059X ANITA 1059X N N 24 0,00 € 0,00 € 161,11 € 161,11 € Adaptado
025
PDM 000C- E PRIM Impresa PRIM Impresa N N 24 0,00 € 0,00 € 136,11 € 136,11 € Adaptado
050
PDM 000C- E AMOENA Classic Light Classic Light AMOENA Classic Light Climate Control N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
057 Climate Climate

PDM 000C- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk Flex N N 24 0,00 € 0,00 € 171,30 € 171,30 € Adaptado
061 Flex

13 marzo 2023 Página 217 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000C- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk Triangle Plus N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
064 Triangle Plus

PDM 000C- E PRIM Harmony Silk PRIM Harmony Silk Connect N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
065 Connect

PDM 000C- E EMO Alina tacto EMO Alina tacto prótesis mamaria simétrica adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 182,41 € 182,41 € Adaptado
071
PDM 000C- E EMO Alina tacto EMO Alina tacto prótesis mamaria asimétrica adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 182,41 € 182,41 € Adaptado
072
PDM 000C- E EMO Alina tacto EMO Alina tacto prótesis mamaria triangular adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 182,41 € 182,41 € Adaptado
073
PDM 000C- E EMO Alina tacto EMO Alina tacto prótesis mamaria triangular doble capa N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
074
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina ligera prótesis mamaria simétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
075
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina ligera prótesis mamaria asimétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
076
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina ligera prótesis mamaria triangular N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
077
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina ligera prótesis mamaria simétrica adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
078
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina ligera prótesis mamaria asimétrica adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
079
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina ligera prótesis mamaria triangualr adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
080
PDM 000C- E EMO Alina natural EMO Alina natural prótesis mamaria simétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
081
PDM 000C- E EMO Alina natural EMO Alina natural prótesis mamaria asimétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
082
PDM 000C- E EMO Alina natural EMO Alina natural prótesis mamaria traingular N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
083
PDM 000C- E EMO Alina natural EMO Alina natural prótesis mamaria simétrica adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
084
PDM 000C- E EMO Alina natural EMO Alina natural prótesis mamaria asimétrica adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
085
PDM 000C- E EMO Alina natural EMO Alina natural prótesis mamaria triangular adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
086
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina color prótesis mamaria simétrica N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
087
PDM 000C- E EMO Alina ligera EMO Alina color prótesis mamaria simétrica adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
088
PDM 000C- E OTTO BOCK Trío ligera OTTO-BOCK Prótesis de mama Trío ligera N N 24 0,00 € 0,00 € 183,34 € 183,34 € Adaptado
091

13 marzo 2023 Página 218 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Contact light AMOENA Contact light 2S 380 comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
096 2S 380

PDM 000C- E AMOENA Comfort + Natura light AMOENA Natura light 2A 392 comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
097 2A 392
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Natura light AMOENA Natura light 2S 390 comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
098 2S 390
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Natura light AMOENA Natura light 3S 391 comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
099 3S 391
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Natura 3S AMOENA Natura 3S, Comfort+ N N 24 0,00 € 0,00 € 172,22 € 172,22 € Adaptado
112
PDM 000C- E AMOENA Energy 347/342/349 Prótesis de mama Amoena Energy ( diversos modelos) N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
114
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Climate Light AMOENA Climate Light 2A, Comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
115 2A
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Contact 1S AMOENA Contact 1S, Comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
116
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Contact 2S AMOENA Contact 2S, Comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
117
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Contact 2E AMOENA Contact 2E, Comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
118
PDM 000C- E AMOENA Comfort + Light 3S AMOENA Contact Light 3S, Comfort + N N 24 0,00 € 0,00 € 193,52 € 193,52 € Adaptado
119
PDM 000C- E Bodicool 490/491 TRULIFE Bodicool 490/491 N N 24 0,00 € 0,00 € 189,82 € 189,82 € Adaptado
120
PDM 000C- E ABC 10225 ABC Massage ligera 10225 N N 24 0,00 € 0,00 € 183,34 € 183,34 € Adaptado
121
PDM 000C- E THUASNE Soft and light 66.378 SILIMA Soft and light 66.378 N N 24 0,00 € 0,00 € 186,11 € 186,11 € Adaptado
128
PDM 000C- E THUASNE Soft and light 66.368 SILIMA Prótesis de mama asimétrica soft and light N N 24 0,00 € 0,00 € 188,89 € 188,89 € Adaptado
129
PDM 000C- E ANITA Prótesis 1080L7R Prótesis de mama de silicona Softback 1080 L/R N N 24 0,00 € 0,00 € 176,74 € 176,74 € Adaptado
168 Softback
1080 L/R
PDM 000C- E AMOENA Adapta Air Xtra Light N N 24 0,00 € 0,00 € 193,49 € 193,49 € Adaptado
501
PDM 000C- E AMOENA Amoena Adapt Air Light 2SN/1SN Comfort+, con cámara N N 24 0,00 € 0,00 € 193,50 € 193,50 € Adaptado
502 de aire
PDM 000C- E AMOENA Amoena Natura Xtra Light 1SN y 2SN (400 y 401) N N 24 0,00 € 0,00 € 182,28 € 182,28 € Adaptado
503 Comfort+
PDM 000C- E AMOENA Amoena Contact Comfort+ 2A/3S/3E, prótesis adhesiva N N 24 0,00 € 0,00 € 193,50 € 193,50 € Adaptado
504

PDM 010 - Prótesis parcial externa de mama

13 marzo 2023 Página 219 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDM 010A G Prótesis parcial externa de mama N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

PDM 010A- E AMOENA Amoena Amoena Balance Adapt Air MD y SV. Requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 147,00 € 147,00 € Adaptado
501 Balance del paciente
Adapt Air MD
(233)y SV
(234)
PDM 010A- E AMOENA Amoena Balance Prótesis Parcial: Natura, Contact N N 24 0,00 € 0,00 € 120,37 € 120,37 € Adaptado
502 (Comfort+)
PDM 010A- E AMOENA Amoena Balance Prótesis Parcial: Essential N N 24 0,00 € 0,00 € 108,48 € 108,48 € Adaptado
503
PDM 010A- E OTTO BOCK DK0114=N - PRÓTESIS PARCIAL DE MAMA PARTE N N 24 0,00 € 0,00 € 123,88 € 123,88 € Adaptado
504
06 30 30 - Prótesis de restauración facial, incluyendo las de nariz y/o los pabellones auriculares y/o globos oculares

PDC 000 - Prótesis ocular


PDC 000A G Prótesis ocular externa para cavidad anoftálmica N N 24 0,00 € 0,00 € 939,68 € 939,68 € Adaptado
(enucleación o evisceración), a medida

PDC 000B G Prótesis ocular externa para cavidad no anoftálmica tipo N N 24 0,00 € 0,00 € 1.105,31 1.105,31 € A medida
cascarilla, a medida.

PDC 010 - Prótesis de restauración de órbita.


PDC 010A G Epítesis de restauración de órbita no implantosoportada, N N 24 0,00 € 0,00 € 1.879,41 1.879,41 € A medida
a medida (incluye prótesis ocular).

PDC 010B G Epítesis de restauración de órbita implantosoportada N N 24 0,00 € 0,00 € 2.795,50 2.795,50 € A medida
con dos implantes, a medida (incluye prótesis ocular).

PDC 020 - Prótesis corneal


PDC 020A G Lente corneal protésica. N N 12 0,00 € 0,00 € 505,79 € 505,79 € Adaptado

PDC 030 - Pabellón auricular


PDC 030A G Epítesis de pabellón auricular no implantosoportada, a N N 24 0,00 € 0,00 € 1.367,23 1.367,23 € A medida
medida.
PDC 030B G Epítesis de pabellón auricular implantosoportada con N N 24 0,00 € 0,00 € 2.283,95 2.283,95 € A medida
dos implantes, a medida.

PDC 040 - Prótesis de restauración de la nariz


PDC 040A G Epítesis nasal no implantosoportada, a medida. N N 24 0,00 € 0,00 € 1.808,53 1.808,53 € A medida

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDC 040B G Epítesis nasal implantosoportada con tres implantes, a N N 24 0,00 € 0,00 € 3.168,07 3.168,07 € A medida
medida.

PDC 050 - Prótesis facial


PDC 050A G Epítesis facial no implantosoportada para pequeños N N 24 0,00 € 0,00 € 500,00 € 500,00 € A medida
defectos, a medida.

PDC 060 - Prótesis facial-orbito-naso-palatina


PDC 060A G Epítesis facial-orbito-naso-palatina no N N 18 0,00 € 0,00 € 250,43 € 250,43 € Adaptado
implantosoportada, a medida
PDC 060B G Epítesis facial-orbito-naso-palatina implantosoportada, a N N 18 0,00 € 0,00 € 250,43 € 250,43 € Adaptado
medida

06 30 33 - Prótesis de maxilares
PDP 000 - Prótesis de maxilar superior.
PDP 000A G Prótesis de maxilar superior no implantosoportada, a N N 18 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € A medida
medida, para malformaciones congénitas, grandes
traumatismos y procesos oncológicos, que afectan a la
cavidad oral.

PDP 000B G Prótesis de maxilar superior implantosoportada, a N N 18 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € A medida
medida, para pacientes con procesos oncológicos que
afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de
dientes relacionada directamente con la patología o su
tratamiento, y pacientes con malformaciones congénitas
que cursan con anodoncia (fisurados, malformaciones
linfáticas, displasia ectodérmica, síndromes
craneofaciales, etc.).

PDP 010 - Prótesis de maxilar inferior


PDP 010A G Prótesis de maxilar inferior no implantosoportada, a N N 18 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € A medida
medida, para malformaciones congénitas, grandes
traumatismos y procesos oncológicos, que afectan a la
cavidad oral

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iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
PDP 010B G Prótesis de maxilar inferior implantosoportada, a N N 18 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € A medida
medida, para pacientes con procesos oncológicos que
afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de
dientes relacionada directamente con la patología o su
tratamiento, y pacientes con malformaciones congénitas
que cursan con anodoncia (fisurados, malformaciones
linfáticas, displasia ectodérmica, síndromes
craneofaciales, etc.).

13 marzo 2023 Página 222 de 288


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iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

06 33 - Calzados ortopédicos
06 33 90 - Calzados ortopédicos para grandes deformidades
OCO 000 - Calzado de plastazote, licra, fibra elástica o similar (par)
OCO 000A G Calzado ortopédico en plastazote, licra, fibra elástica o N N 12 36,00 € N/P N/P N/P Adaptado
similar para deformidades en pies diabéticos, artríticos y
neuropáticos (par)

OCO 000A- E Calzado ortopédico en plastazote, licra, fibra elástica o N N 12 36,00 € 33,78 € 22,52 € 92,30 € Adaptado
001 similar no identificado
OCO 000A- E EMO EMO Calzado elástico Areli N N 12 36,00 € 33,71 € 22,48 € 92,19 € Adaptado
501

OCO 010 - Calzado a medida


OCO 010A G Calzado ortopédico, a medida, previo molde, para N N 12 36,00 € N/P N/P N/P A medida
grandes deformidades (par)
OCO 010A- E Calzado ortopédico, a medida, previo molde, para N N 12 36,00 € 0,00 € 330,91 € 366,91 € A medida
001 grandes deformidades que requiere visado
OCO 010A- E Calzado ortopédico, a medida, previo molde, para N N 12 36,00 € 377,76 € 251,84 € 665,60 € A medida
989 grandes deformidades que requiere autorización

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06 90 - Ortoprótesis para agenesias


06 90 00 - ORTOPROTESIS PARA AGENESIAS
PPA 000 - Ortoprótesis para agenesia longitudinal de miembro inferior con miembro residual*
PPA 000A G Ortoprótesis endoesquelética o exoesquelética tibial con N N 36 0,00 € 0,00 € 2.363,76 2.363,76 € A medida
encaje rígido y estructura para agenesia con miembro
residual, a medida (Prescribir además un pie a elección
y, si lo precisa, un encaje interno, una articulación
ortésica de rodilla, una funda, una media o cubierta
cosmética y una calceta)

PPA 000B G Ortoprótesis endoesquelética o exoesquelética femoral N N 36 0,00 € 0,00 € 3.380,00 3.380,00 € A medida
con encaje rígido y estructura para agenesia con
miembro residual, a medida (Prescribir además un
encaje interno, una articulación de rodilla, un pie a
elección y, si lo precisa, una funda, una media o cubierta
cosmética y una calceta)

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12 03 - Productos de apoyo para caminar manejados por un


12 03 09 - Muletas de codo con soporte en antebrazo
EMS 000 - Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura anatómica
EMS 000A G Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura N N 36 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado
anatómica con o sin abrazadera (unidad)

EMS 000A- E AYUDAS AD132 AYUDAS DINAMICAS: AD132 N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
002 DINAMICAS
EMS 000A- E ORTOFIS ORTOFIS Bastón geriátrico N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
003
EMS 000A- E TEYDER 1629BI Muleta 2 regulaciones N N 36 12,00 € 4,00 € 4,55 € 20,55 € Adaptado
501
EMS 000A- E TEYDER 1630BI Muleta 1 regulación N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
502
EMS 000A- E TEYDER 1637BI Muleta puño soft colores N N 36 12,00 € 5,06 € 4,55 € 21,61 € Adaptado
503
EMS 000A- E TEYDER 1634BI Muleta infantil 2 regulaciones N N 36 12,00 € 5,48 € 4,55 € 22,03 € Adaptado
504
EMS 000A- E SUC.DE Muleta con empuñadura anatómica (2157/2158/21571) N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
505 MANUEL requiere mejora del paciente
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés empuñadura ergonómica 2154 N N 36 12,00 € 4,84 € 4,55 € 21,39 € Adaptado
506 MANUEL
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés suspensión 2155, requiere mejora del N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
507 MANUEL paciente
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Muleta plegable 2163, requiere mejora del paciente N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
508 MANUEL
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Muleta extensible 2164, requiere mejora del paciente N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
509 MANUEL
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés infantil regulable 2160 N N 36 12,00 € 3,22 € 4,55 € 19,77 € Adaptado
510 MANUEL
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés infantil regulable estampado 2161, N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
511 MANUEL requiere mejora del paciente
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés integral 2148 N N 36 12,00 € 0,22 € 4,55 € 16,77 € Adaptado
512 MANUEL
GARCIA

13 marzo 2023 Página 225 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés birregulable 2149 N N 36 12,00 € 1,40 € 4,55 € 17,95 € Adaptado
513 MANUEL
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés birregulable con aro articulado 2151 N N 36 12,00 € 1,56 € 4,55 € 18,11 € Adaptado
514 MANUEL
GARCIA
EMS 000A- E SUC.DE Bastón inglés con empuñadura tacto blando regulable N N 36 12,00 € 4,40 € 4,55 € 20,95 € Adaptado
515 MANUEL 2153
GARCIA
EMS 000A- E EUROPODEX Bastón inglés birregulable en asta y codera N N 36 12,00 € 1,53 € 4,55 € 18,08 € Adaptado
516
EMS 000A- E EUROPODEX Bastón inglés birregulable en asta y codera. Codera N N 36 12,00 € 4,06 € 4,55 € 20,61 € Adaptado
517 articulada
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés 471 codera articulada Obea requiere N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
518 mejora del paciente
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés niño Igueldo Obea (22510TIKI) N N 36 12,00 € 4,79 € 4,55 € 21,34 € Adaptado
519
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés niño 542 Obea (541) requiere mejora del N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
520 paciente

EMS 000A- E OBEA Bastón inglés niño 571 con codera articulada Obea N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
521 requiere mejora del paciente
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés Sofía Obea N N 36 12,00 € 1,29 € 4,55 € 17,84 € Adaptado
522
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés Sofía azul Obea N N 36 12,00 € 1,74 € 4,55 € 18,29 € Adaptado
523
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés Stylo Obea N N 36 12,00 € 3,54 € 4,55 € 20,09 € Adaptado
524
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés bimaterial Obea N N 36 12,00 € 3,94 € 4,55 € 20,49 € Adaptado
525
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés profil tubo ovalado Obea N N 36 12,00 € 6,19 € 4,55 € 22,74 € Adaptado
526
EMS 000A- E OBEA Bastón inglés 460 codera articulada Obea (461) requiere N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
527 mejora del paciente
EMS 000A- E No procede Revisión básica N N 36 12,00 € 0,00 € 9,09 € 21,09 € Adaptado
801
EMS 000A- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 12,00 € 0,00 € 10,75 € 22,75 € Adaptado
802
EMS 000A- E Otros bastones que por su precio superior al máximo N N 36 12,00 € 6,20 € 4,55 € 22,75 € Adaptado
989 establecido en el catálogo requieren de una aportación
superior por parte del paciente.

12 03 16 - Muletas con tres o más patas


EMT 000 - Muleta con tres o más patas

13 marzo 2023 Página 226 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EMT 000A G Muleta con tres o más patas N N 36 12,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EMT 000A- E OBEA AGM545C Trípode OBEA AGM545C N N 36 12,00 € 18,52 € 4,63 € 35,15 € Adaptado
001
EMT 000A- E OBEA AGM547C Cuadrípode OBEA AGM547C N N 36 12,00 € 21,26 € 5,32 € 38,58 € Adaptado
002
EMT 000A- E AYUDAS AD474 AYUDAS DINAMICAS AD474 N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
003 DINAMICAS
EMT 000A- E IM RI-5650-BR IM RI-5650-BR N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
004 GUIDOSIMPLEX
EMT 000A- E SUNRISE 126 SUNRISE 126 N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
005
EMT 000A- E THUASNE THUASNE Bastón cuadrupedo N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
006
EMT 000A- E INVACARE P328/ P328J INVACARE Adulto niño (P328/P328J) N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
007
EMT 000A- E ORTOFIS ref 525 ORTOFIS ref 525 trípode inglés N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
008
EMT 000A- E ORTOFIS ref 526 ORTOFIS ref 526 trípode canadiense N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
009
EMT 000A- E EFMO P-0004 EFMO Bastón cuadrípode P-0004 N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
010
EMT 000A- E AYUDAS AD444 Bastón cuadrípode con codera AD444 (adulto o infantil) N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
011 DINAMICAS
EMT 000A- E AYUDAS AD474 Bastón cuadrípode AD474 (adulto o infantil) N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
012 DINAMICAS
EMT 000A- E ORTHOS XXI Bastón trípode o cuadrípode con codera fija o N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
013 empuñadura curva
EMT 000A- E TEYDER 1718BI Trípode N N 36 12,00 € 23,19 € 5,80 € 40,99 € Adaptado
501
EMT 000A- E SUC.DE Cuadrípodes regulables en altura 352 N N 36 12,00 € 18,74 € 4,68 € 35,42 € Adaptado
502 MANUEL
GARCIA
EMT 000A- E SUC.DE Trípode aluminio 2130 N N 36 12,00 € 21,40 € 5,35 € 38,75 € Adaptado
503 MANUEL
GARCIA
EMT 000A- E SUC.DE Cuadrípode aluminio 2131 N N 36 12,00 € 22,00 € 5,50 € 39,50 € Adaptado
504 MANUEL
GARCIA
EMT 000A- E SUC.DE Bastón inglés cuadrípode 2132, requiere mejora del N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
505 MANUEL paciente
GARCIA
EMT 000A- E SUC.DE Cuadrípode infantil regulable en altura 355, requiere N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
506 MANUEL mejora del paciente
GARCIA

13 marzo 2023 Página 227 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EMT 000A- E SUC.DE Cuadrípode infantil estampado regulable en altura N N 36 12,00 € 23,98 € 5,99 € 41,97 € Adaptado
507 MANUEL 356/7/8, requiere mejora del paciente
GARCIA
EMT 000A- E VERMEIREN Muleta de tres patas ZOE N N 36 12,00 € 23,71 € 5,93 € 41,64 € Adaptado
508
EMT 000A- E No procede Revisión básica N N 36 12,00 € 0,00 € 9,09 € 21,09 € Adaptado
801
EMT 000A- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 12,00 € 0,00 € 18,18 € 30,18 € Adaptado
802
EMT 000A- E Otras muletas con tres o más patas que por su precio N N 36 12,00 € 0,00 € 0,00 € 12,00 € Adaptado
989 requieren mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 228 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

12 06 - Productos de apoyo para caminar manejados por los


12 06 00 - Andadores
EAN 000 - Andador sin ruedas
EAN 000A G Andador fijo regulable en altura N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EAN 000A- E OBEA ATANDP1 OBEA ATANDP1 N N 36 30,00 € 0,00 € 27,31 € 57,31 € Adaptado
001
EAN 000A- E AYUDAS AD250BP AYUDAS DINAMICAS AD250BP N N 36 30,00 € 0,00 € 25,45 € 55,45 € Adaptado
003 DINAMICAS
EAN 000A- E IM RI-AP-5-99 IM RI-AP-5-99 N N 36 30,00 € 0,00 € 35,65 € 65,65 € Adaptado
007 GUIDOSIMPLEX
EAN 000A- E IM RN-AP-5-95 IM RN-AP-5-95 N N 36 30,00 € 0,00 € 20,83 € 50,83 € Adaptado
008 GUIDOSIMPLEX
EAN 000A- E LIFANTE AR-96 LIFANTE AR-96 FIJO N N 36 30,00 € 0,00 € 20,83 € 50,83 € Adaptado
010
EAN 000A- E LIFANTE AR-96 LIFANTE AR-96 PLEGABLE N N 36 30,00 € 0,00 € 31,02 € 61,02 € Adaptado
011
EAN 000A- E LIFANTE HP-210 LIFANTE HP-210 PLEGABLE N N 36 30,00 € 0,00 € 35,65 € 65,65 € Adaptado
012
EAN 000A- E LIFANTE LIFANTE N N 36 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
013
EAN 000A- E LIFANTE LIFANTE N N 36 30,00 € 0,00 € 12,50 € 42,50 € Adaptado
014
EAN 000A- E SUNRISE A136 SUNRISE A136 N N 36 30,00 € 0,00 € 14,35 € 44,35 € Adaptado
015
EAN 000A- E SUNRISE A514 SUNRISE A514 N N 36 30,00 € 0,00 € 25,45 € 55,45 € Adaptado
016
EAN 000A- E SUNRISE A135 SUNRISE A135 N N 36 30,00 € 0,00 € 35,65 € 65,65 € Adaptado
017
EAN 000A- E THUASNE WT438 THUASNE Rollator duo WT438 N N 36 30,00 € 0,00 € 35,65 € 65,65 € Adaptado
018
EAN 000A- E ORTOFIS 702/703/712 ORTOFIS Andador con ruedas 702/703/712 N N 36 30,00 € 0,00 € 22,68 € 52,68 € Adaptado
019
EAN 000A- E INVACARE Actio2 1513721 INVACARE Actio2-P550/2 N N 36 30,00 € 0,00 € 35,65 € 65,65 € Adaptado
021
EAN 000A- E STAGI 3420500 STAGI andador 3420500 N N 36 30,00 € 0,00 € 11,21 € 41,21 € Adaptado
025
EAN 000A- E STAGI 3420502 STAGI andador con asiento 3420502 N N 36 30,00 € 0,00 € 31,02 € 61,02 € Adaptado
027
EAN 000A- E AYUDAS AD254A Caminador con ruedas plegable (AD254A) N N 36 30,00 € 0,00 € 25,18 € 55,18 € Adaptado
028 DINAMICAS
EAN 000A- E AYUDAS AD250 Mini rolator 2 ruedas con sillín (AD250). N N 36 30,00 € 0,00 € 29,35 € 59,35 € Adaptado
029 DINAMICAS

13 marzo 2023 Página 229 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 000A- E FARMALIVE Andador CA875 Andador acero 2 ruedas Farmalive CA875 N N 36 30,00 € 0,00 € 27,01 € 57,01 € Adaptado
030 acero 2
ruedas
Farmalive
CA875
EAN 000A- E SUC.DE Andador fijo de aluminio regulable en altura 2107 N N 36 30,00 € 0,00 € 21,06 € 51,06 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
EAN 000A- E No procede Revisión básica N N 36 30,00 € 0,00 € 18,18 € 48,18 € Adaptado
801
EAN 000A- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 30,00 € 0,00 € 27,27 € 57,27 € Adaptado
802
EAN 000B G Andador plegable de altura regulable N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EAN 000B- E AYUDAS AD232P Caminador de incorporación (AD232P) N N 36 30,00 € 0,00 € 32,68 € 62,68 € Adaptado
058 DINAMICAS
EAN 000B- E TEYDER Triana Andador Triana plegable, regulable en altura, articulado N N 36 30,00 € 0,00 € 47,64 € 77,64 € Adaptado
501 o fijo
EAN 000B- E SUC.DE Andador plegable de aluminio regulable en altura 2109 N N 36 30,00 € 0,00 € 38,15 € 68,15 € Adaptado
502 MANUEL
GARCIA
EAN 000B- E SUC.DE Andador de incorporación plegable regulable 2108 N N 36 30,00 € 0,00 € 38,15 € 68,15 € Adaptado
503 MANUEL
GARCIA
EAN 000B- E VERMEIREN Andador plegable LINDSEY N N 36 30,00 € 0,00 € 47,08 € 77,08 € Adaptado
504
EAN 000B- E No procede Revisión básica N N 36 30,00 € 0,00 € 18,18 € 48,18 € Adaptado
801
EAN 000B- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 30,00 € 0,00 € 27,27 € 57,27 € Adaptado
802
EAN 000B- E Otros andadores no incluidos en el catálogo y que, por N N 36 30,00 € 0,00 € 39,39 € 69,39 € Adaptado
989 tener un precio superior al máximo financiado, requieren
una aportación del usuario.
EAN 000C G Andador deambulador plegable de altura regulable N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado

EAN 000C- E AYUDAS AD230AD- AYUDAS DINAMICAS AD230AD-AD233AD N N 36 30,00 € 0,00 € 21,10 € 51,10 € Adaptado
004 DINAMICAS AD233AD
EAN 000C- E INVACARE P402 INVACARE aventia P402 N N 36 30,00 € 0,00 € 22,68 € 52,68 € Adaptado
007
EAN 000C- E INVACARE P408 INVACARE maestría P408 N N 36 30,00 € 0,00 € 22,68 € 52,68 € Adaptado
008
EAN 000C- E IM RI-4030 BR IM RI-4030 BR N N 36 30,00 € 0,00 € 26,85 € 56,85 € Adaptado
010 GUIDOSIMPLEX
EAN 000C- E IM RI-4080 BR IM RI-4080 BR N N 36 30,00 € 0,00 € 26,85 € 56,85 € Adaptado
011 GUIDOSIMPLEX

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 000C- E LIFANTE LIFANTE N N 36 30,00 € 0,00 € 35,29 € 65,29 € Adaptado
012
EAN 000C- E LIFANTE LIFANTE N N 36 30,00 € 0,00 € 35,29 € 65,29 € Adaptado
013
EAN 000C- E SUNRISE A504 SUNRISE A504 N N 36 30,00 € 0,00 € 15,21 € 45,21 € Adaptado
014
EAN 000C- E SUNRISE A505 SUNRISE A505 N N 36 30,00 € 0,00 € 16,09 € 46,09 € Adaptado
015
EAN 000C- E SUNRISE A508 SUNRISE A508 N N 36 30,00 € 0,00 € 10,18 € 40,18 € Adaptado
016
EAN 000C- E FORTA ADF FORTA ADF N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
018
EAN 000C- E FORTA APP FORTA APP N N 36 30,00 € 0,00 € 37,37 € 67,37 € Adaptado
019
EAN 000C- E FORTA AFP FORTA AFP N N 36 30,00 € 0,00 € 34,87 € 64,87 € Adaptado
020
EAN 000C- E FORTA AFPa FORTA AFPa N N 36 30,00 € 0,00 € 37,37 € 67,37 € Adaptado
021
EAN 000C- E FORTA AF FORTA AF N N 36 30,00 € 0,00 € 33,20 € 63,20 € Adaptado
022
EAN 000C- E PRIM U68 PRIM U68 N N 36 30,00 € 0,00 € 21,52 € 51,52 € Adaptado
025
EAN 000C- E PRIM U69 PRIM U69 N N 36 30,00 € 0,00 € 21,52 € 51,52 € Adaptado
026
EAN 000C- E ORTOPRONO H-2001 ORTOPRONO H-2001 N N 36 30,00 € 0,00 € 36,00 € 66,00 € Adaptado
027
EAN 000C- E ORTOPRONO JZ-001 ORTOPRONO JZ-001 N N 36 30,00 € 0,00 € 27,10 € 57,10 € Adaptado
028
EAN 000C- E INVACARE Brio 6291E-A INVACARE brío 629IE-A N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
029
EAN 000C- E INVACARE P421B INVACARE foria P421B N N 36 30,00 € 0,00 € 28,24 € 58,24 € Adaptado
030
EAN 000C- E THUASNE VT902 THUASNE andador plegable fijo VT902 N N 36 30,00 € 0,00 € 27,35 € 57,35 € Adaptado
032
EAN 000C- E THUASNE VT903 THUASNE Andador articulado VT903 N N 36 30,00 € 0,00 € 32,86 € 62,86 € Adaptado
033
EAN 000C- E ORTOFIS 706/708 ORTOFIS Andador sin ruedas 706/708 N N 36 30,00 € 0,00 € 22,68 € 52,68 € Adaptado
034
EAN 000C- E STAGI 3420538 STAGI andador 3420538 N N 36 30,00 € 0,00 € 20,58 € 50,58 € Adaptado
037
EAN 000C- E STAGI 3420511 STAGI andador 3420511 N N 36 30,00 € 0,00 € 17,13 € 47,13 € Adaptado
038
EAN 000C- E STAGI 3420517 STAGI andador3420517 N N 36 30,00 € 0,00 € 11,21 € 41,21 € Adaptado
039

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 000C- E ORTOFIS ref 708 ORTOFIS ref 708 andador deambulador alumino N N 36 30,00 € 0,00 € 15,18 € 45,18 € Adaptado
040
EAN 000C- E ORTOFIS ref 706 ORTOFIS ref 706 andador fijo aluminio N N 36 30,00 € 0,00 € 15,18 € 45,18 € Adaptado
042
EAN 000C- E IM RN-AL-1G IM RN-AL-1G andador aluminio plegable N N 36 30,00 € 0,00 € 18,46 € 48,46 € Adaptado
044 GUIDOSIMPLEX
EAN 000C- E APEX APEX Andador aluminio azul N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
050
EAN 000C- E APEX APEX Andador/ andador deambulador N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
051
EAN 000C- E APEX APEX Andador incorporador N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
052
EAN 000C- E EXCLUSIVAS PA919L Andador aluminio fijo (PA919L Fijo) N N 36 30,00 € 0,00 € 12,73 € 42,73 € Adaptado
053 PASTOR
EAN 000C- E EXCLUSIVAS PA919L-2 Andador aluminio articulado (PA919L-2 art.) N N 36 30,00 € 0,00 € 20,23 € 50,23 € Adaptado
054 PASTOR
EAN 000C- E AYUDAS AD230/AD23 Caminador de aluminio (AD230AD / AD233AD) N N 36 30,00 € 0,00 € 29,04 € 59,04 € Adaptado
057 DINAMICAS 3AD
EAN 000C- E LIFANTE AN020/1 Andador de aluminio modelo AN020/1 N N 36 30,00 € 0,00 € 31,99 € 61,99 € Adaptado
061
EAN 000C- E LIFANTE AN024/5 Andador de aluminio modelo AN024/5 N N 36 30,00 € 0,00 € 34,30 € 64,30 € Adaptado
062
EAN 000C- E TEYDER Gran vía Andador aluminio Gran vía N N 36 30,00 € 0,00 € 28,28 € 58,28 € Adaptado
073
EAN 000C- E Rezi Andador con movimiento recíproco, plegable y ajustable N N 36 30,00 € 0,00 € 28,28 € 58,28 € Adaptado
074 en altura
EAN 000C- E Gebo Marco andador plegable con ajuste de altura N N 36 30,00 € 0,00 € 23,65 € 53,65 € Adaptado
075
EAN 000C- E FARMALIVE Andador CA811L, Andador aluminio plegable Farmalive CA811L, N N 36 30,00 € 0,00 € 18,44 € 48,44 € Adaptado
081 aluminio CA812LG CA812LG
plegable
Farmalive
EAN 000C- E SUC.DE Andador deambulador aluminio regulable 2111 N N 36 30,00 € 0,00 € 39,45 € 69,45 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
EAN 000C- E SUC.DE Andador plegable deambulador fijo 2109D N N 36 30,00 € 0,00 € 34,95 € 64,95 € Adaptado
502 MANUEL
GARCIA
EAN 000C- E OBEA Andador D70 Obea N N 36 30,00 € 0,00 € 45,73 € 75,73 € Adaptado
503
EAN 000C- E VERMEIREN Andador deambulador plegable LYNA II N N 36 30,00 € 0,00 € 67,23 € 97,23 € Adaptado
504
EAN 000C- E No procede Revisión básica N N 36 30,00 € 0,00 € 18,18 € 48,18 € Adaptado
801

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 000C- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 30,00 € 0,00 € 27,27 € 57,27 € Adaptado
802
EAN 000C- E Otros andadores no incluidos en el catálogo y que, por N N 36 30,00 € 0,00 € 39,39 € 69,39 € Adaptado
989 tener un precio superior al máximo financiado, requieren
una aportación del usuario.

EAN 010 - Andador con ruedas


EAN 010A G Andador de ruedas delanteras y tacos traseros, para N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
niños y adultos
EAN 010A- E FORTA AIR FORTA AIR N N 36 30,00 € 0,00 € 37,37 € 67,37 € Adaptado
017
EAN 010A- E FORTA ARN FORTA ARN N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
023
EAN 010A- E FORTA ARA FORTA ARA N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
024
EAN 010A- E FORTA Car Car FORTA Andador Car N N 36 30,00 € 0,00 € 37,37 € 67,37 € Adaptado
045
EAN 010A- E APEX APEX Andador 2 ruedas sin asiento N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
049
EAN 010A- E TEYDER Abbey 4R Andador Abbey 4R aluminio plegable ruedas delanteras N N 36 30,00 € 0,00 € 53,65 € 83,65 € Adaptado
501
EAN 010A- E SUC.DE Andador plegable aluminio regulable con ruedas N N 36 30,00 € 0,00 € 41,72 € 71,72 € Adaptado
502 MANUEL delanteras 2110
GARCIA
EAN 010A- E SUC.DE Andador plegable con ruedas delanteras empuñaduras N N 36 30,00 € 0,00 € 37,36 € 67,36 € Adaptado
503 MANUEL regulables 2105
GARCIA
EAN 010A- E SUC.DE Andador plegable aluminio con ruedas delanteras N N 36 30,00 € 0,00 € 52,48 € 82,48 € Adaptado
504 MANUEL empuñaduras regulables 2213
GARCIA
EAN 010A- E OBEA Andador P1 Obea (JMC3510) N N 36 30,00 € 0,00 € 35,66 € 65,66 € Adaptado
505
EAN 010A- E ORTHO Ogi Walk N N 36 30,00 € 0,00 € 55,06 € 85,06 € Adaptado
506 GLOBAL IDEAS
EAN 010A- E No procede Revisión básica N N 36 30,00 € 0,00 € 18,18 € 48,18 € Adaptado
801
EAN 010A- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 30,00 € 0,00 € 27,27 € 57,27 € Adaptado
802
EAN 010A- E Otros andadores no incluidos en el catálogo y que, por N N 36 30,00 € 0,00 € 39,39 € 69,39 € Adaptado
989 tener un precio superior al máximo financiado, requieren
una aportación del usuario.
EAN 010B G Andador de ruedas delanteras y tacos traseros con N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
asiento, para niños y adultos
EAN 010B- E APEX APEX Andador 2 ruedas con asiento N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
048

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 010B- E EXCLUSIVAS PA968L Andador aluminio con asiento (PA968L) N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
055 PASTOR
EAN 010B- E AYUDAS AD251 Caminador de aluminio con sillín (AD251) N N 36 30,00 € 0,00 € 32,68 € 62,68 € Adaptado
056 DINAMICAS
EAN 010B- E Topro Troja 814750 Tubos de aluminio cubiertos en plástico, acoplamientos N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
071 150 de plástico y tejidos de plástico y poliéster. Asiento de
tejido, cesta portaobjetos, protector de esquinas y ajuste
de inclinación. Ruedas firmes.

EAN 010B- E TEYDER Sunset Andador Sunset de acero con ruedas delanteras, con N N 36 30,00 € 0,00 € 41,81 € 71,81 € Adaptado
501 asiento
EAN 010B- E TEYDER Broadway Andador de aluminio Broadway con ruedas delanteras, N N 36 30,00 € 0,00 € 59,55 € 89,55 € Adaptado
502 con asiento
EAN 010B- E SUC.DE Andador plegable ruedas delanteras y asiento, N N 36 30,00 € 0,00 € 47,42 € 77,42 € Adaptado
503 MANUEL empuñaduras regulables 2103
GARCIA
EAN 010B- E SUC.DE Andador plegable aluminio ruedas delanteras y asiento, N N 36 30,00 € 0,00 € 58,85 € 88,85 € Adaptado
504 MANUEL empuñaduras regulables 2214
GARCIA
EAN 010B- E SUC.DE Andador aluminio ruedas delanteras y asiento N N 36 30,00 € 0,00 € 58,85 € 88,85 € Adaptado
505 MANUEL empuñaduras regulables 2214N
GARCIA
EAN 010B- E EUROPODEX Andador acero con asiento Oscos N N 36 30,00 € 0,00 € 47,73 € 77,73 € Adaptado
506
EAN 010B- E OBEA Andador D85 Obea (TA3902) N N 36 30,00 € 0,00 € 43,83 € 73,83 € Adaptado
507
EAN 010B- E ORTHO Ogi Seat Pro I N N 36 30,00 € 0,00 € 61,50 € 91,50 € Adaptado
508 GLOBAL IDEAS
EAN 010B- E VERMEIREN Andador con ruedas 253 N N 36 30,00 € 0,00 € 64,63 € 94,63 € Adaptado
509
EAN 010B- E VERMEIREN Andador con ruedas TWIN-LIGHT N N 36 30,00 € 0,00 € 62,03 € 92,03 € Adaptado
510
EAN 010B- E No procede Revisión básica N N 36 30,00 € 0,00 € 18,18 € 48,18 € Adaptado
801
EAN 010B- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 30,00 € 0,00 € 27,27 € 57,27 € Adaptado
802
EAN 010B- E Otros andadores no incluidos en el catálogo y que, por N N 36 30,00 € 0,00 € 39,39 € 69,39 € Adaptado
989 tener un precio superior al máximo financiado, requieren
una aportación del usuario.
EAN 010C G Andador con ruedas delanteras giratorias y traseras con N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
freno, con o sin asiento (rollator), para niños y adultos

EAN 010C- E IM RI-4200-DB IM RI-4200-DB andador aluminio stroller plegable con N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
043 GUIDOSIMPLEX asiento

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 010C- E APEX APEX Andador activo 4 ruedas N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
047
EAN 010C- E AYUDAS AD150 Rolator de alumino Ergo (AD150) N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
059 DINAMICAS
EAN 010C- E AYUDAS AD160 Rolator de aluminio Roler (AD160) N N 36 30,00 € 0,00 € 39,35 € 69,35 € Adaptado
060 DINAMICAS
EAN 010C- E Rollator B Andadores de 4 ruedas, superficie acolchada de asiento, N N 36 30,00 € 0,00 € 39,39 € 69,39 € Adaptado
076 cesta, bandeja y portabastón
EAN 010C- E Rollator RL-120 Andador ligero de 4 ruedas con gran superficie de N N 36 30,00 € 0,00 € 39,39 € 69,39 € Adaptado
077 asiento y cesta
EAN 010C- E TEYDER Boulevard 1625AN Andador de aluminio con respaldo acolchado modelo N N 36 30,00 € 0,00 € 39,40 € 69,40 € Adaptado
080 Boulevard
EAN 010C- E TEYDER Spiga Rollator de aluminio Spiga con freno, altura del asiento N N 36 30,00 € 0,00 € 90,98 € 120,98 € Adaptado
501 regulable
EAN 010C- E TEYDER Alcalá Rollator de aluminio con freno modelo Alcala N N 36 30,00 € 0,00 € 89,09 € 119,09 € Adaptado
502
EAN 010C- E TEYDER Rivoli Rollator de aluminio Rivoli con frenos por presión, altura N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
503 ajustable, asiento con respaldo acolchado y
desmontable, cesta cerrada.
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio frenos empuñaduras regulables N N 36 30,00 € 0,00 € 81,72 € 111,72 € Adaptado
504 MANUEL asiento y cesta 2221
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio frenos empuñadura y asiento N N 36 30,00 € 0,00 € 81,72 € 111,72 € Adaptado
505 MANUEL regulables, cesta 2221A
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio frenos, bloqueo empuñaduras N N 36 30,00 € 0,00 € 74,24 € 104,24 € Adaptado
506 MANUEL regulables asiento y cesta 2222
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio 22221 N N 36 30,00 € 0,00 € 85,65 € 115,65 € Adaptado
507 MANUEL
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator alumino 22221A N N 36 30,00 € 0,00 € 90,47 € 120,47 € Adaptado
508 MANUEL
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio peso máximo 130Kg 2227/22271 N N 36 30,00 € 0,00 € 90,47 € 120,47 € Adaptado
509 MANUEL
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio peso máximo 130Kg 22251, requiere N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
510 MANUEL mejora del paciente
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio peso máximo 130Kg 2224, requiere N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
511 MANUEL mejora del paciente
GARCIA

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio peso máximo 130Kg 2229, requiere N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
512 MANUEL mejora del paciente
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator más silla de trasporte 2226 N N 36 30,00 € 0,00 € 86,73 € 116,73 € Adaptado
513 MANUEL
GARCIA
EAN 010C- E SUC.DE Rollator aluminio plegable más silla de ruedas peso N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
514 MANUEL máximo 136 KG 22261, requiere mejora del paciente
GARCIA
EAN 010C- E EUROPODEX Rolator freno presión Bulnes N N 36 30,00 € 0,00 € 89,33 € 119,33 € Adaptado
515
EAN 010C- E EUROPODEX Rolator con freno manual Tanes N N 36 30,00 € 0,00 € 89,33 € 119,33 € Adaptado
516
EAN 010C- E FORTA Andador Andador Kanguro N N 36 30,00 € 0,00 € 88,03 € 118,03 € Adaptado
517 Kanguro
EAN 010C- E FORTA Andador Andador Kanguro HD N N 36 30,00 € 0,00 € 89,33 € 119,33 € Adaptado
518 Kanguro HD

EAN 010C- E FORTA Andador Kanguro F1 N N 36 30,00 € 0,00 € 91,28 € 121,28 € Adaptado
519
EAN 010C- E FORTA Andador Kanguro F2, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
520
EAN 010C- E FORTA Andador Kanguro Plus requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
521
EAN 010C- E FORTA Andador Kanguro Maxi, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
522
EAN 010C- E FORTA Andador Drakon 1 N N 36 30,00 € 0,00 € 88,03 € 118,03 € Adaptado
523
EAN 010C- E FORTA Andador Drakon 2 requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
524
EAN 010C- E FORTA Andador Kola Giro N N 36 30,00 € 0,00 € 90,63 € 120,63 € Adaptado
525
EAN 010C- E OBEA Andador R4 Obea (YK7010) N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
526
EAN 010C- E OBEA Andador R6 Obea (JMC3502) N N 36 30,00 € 0,00 € 91,38 € 121,38 € Adaptado
527
EAN 010C- E ORTHO Ogi Roll Pro I N N 36 30,00 € 0,00 € 88,56 € 118,56 € Adaptado
528 GLOBAL IDEAS
EAN 010C- E ORTHO Ogi Giro Pro I, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
529 GLOBAL IDEAS
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi Pro I requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
530 GLOBAL IDEAS
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi Pro I City requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
531 GLOBAL IDEAS

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 010C- E ORTHO Ogi Paseo, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
532 GLOBAL IDEAS
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi City Pro + kit two 12, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
533 GLOBAL IDEAS paciente
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi Pro I two Allroad, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
534 GLOBAL IDEAS paciente
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi Four Allroad, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
535 GLOBAL IDEAS
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi Stylus, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
536 GLOBAL IDEAS
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi Mako XXL, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
537 GLOBAL IDEAS
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi City Pro I + kit artrítico, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
538 GLOBAL IDEAS paciente
EAN 010C- E ORTHO Rollar Ogi Pro I + kit artrítico, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 88,65 € 118,65 € Adaptado
539 GLOBAL IDEAS paciente
EAN 010C- E VERMEIREN Rollator 286I N N 36 30,00 € 0,00 € 84,13 € 114,13 € Adaptado
540
EAN 010C- E VERMEIREN Rollator CADEO N N 36 30,00 € 0,00 € 86,08 € 116,08 € Adaptado
541
EAN 010C- E VERMEIREN Rollator ECO-LIGHT N N 36 30,00 € 0,00 € 87,38 € 117,38 € Adaptado
542
EAN 010C- E No procede Revisión básica N N 36 30,00 € 0,00 € 18,18 € 48,18 € Adaptado
801
EAN 010C- E No procede Revisión básica con recambios N N 36 30,00 € 0,00 € 27,27 € 57,27 € Adaptado
802
EAN 010C- E Otros andadores no incluidos en el catálogo y que, por N N 36 30,00 € 0,00 € 39,39 € 69,39 € Adaptado
989 tener un precio superior al máximo financiado, requieren
una aportación del usuario.

EAN 020 - Andador con control postural de tronco y pelvis


EAN 020A G Andador con control postural de tronco y pelvis, N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
graduable en altura y con freno, para niños y adultos

EAN 020A- E REHAGIRONA Andador Activall tallas 1, 2 y 3 con accesorios N N 36 30,00 € 0,00 € 987,33 € 1.017,33 € Adaptado
501
EAN 020A- E REHAGIRONA Andador Activall tallas 4 y 5 con accesorios N N 36 30,00 € 0,00 € 1.014,63 € 1.044,63 € Adaptado
502
EAN 020A- E REHAGIRONA Andador Activall cross tallas 2 y 3 con accesorios, N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
503 requiere mejora del paciente
EAN 020A- E REHAGIRONA Andador Activall cross tallas 4 y 5 con accesorios, N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
504 requiere mejora del paciente
EAN 020A- E REHAGIRONA Meywalk 4 tallas 1, 2, 3 y 4, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
505

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 020A- E REHAGIRONA Meywalk 2000 tallas 1, 2 y 3, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
506 paciente
EAN 020A- E REHAGIRONA Miniwalk tallas 1 y 2, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
507
EAN 020A- E REHAGIRONA Buddy Roamer tallas 1, 2, 3 y 4, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
508 paciente
EAN 020A- E OTTO BOCK Andador Kidwalk con accesorios (soportes pelvis y N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
509 tronco) y freno antiretroceso, requiere mejora del
paciente
EAN 020A- E COV Flipper Andador infantil Flipper con control postural de tronco y N N 36 30,00 € 0,00 € 1.258,19 € 1.288,19 € Adaptado
510 ORTOPEDIA pelvis graduable en altura y con freno. Tallas 1 y 2
requiere mejora del paciente
EAN 020A- E otros andadores de control postural de tronco y pelvis N N 36 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989

EAN 030 - Andador anteroposterior


EAN 030A G Andador anteroposterior graduable en altura, con N N 36 30,00 € N/P N/P N/P Adaptado
asiento abatible y freno, para niños y adultos

EAN 030A- E SUC.DE Rollator con apoyo de antebrazo plegable peso máximo N N 36 30,00 € 0,00 € 211,45 € 241,45 € Adaptado
501 MANUEL 130Kg 2216
GARCIA
EAN 030A- E SUC.DE Rollator con apoyo de antebrazo desmontable peso N N 36 30,00 € 0,00 € 268,78 € 298,78 € Adaptado
502 MANUEL máximo 130Kg 2216
GARCIA
EAN 030A- E REHAGIRONA Andador posterior Malte Talla 1, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
503 paciente
EAN 030A- E REHAGIRONA Andador posterior Malte Talla 2, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
504 paciente
EAN 030A- E REHAGIRONA Andador posterior Malte Talla 3, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
505 paciente
EAN 030A- E REHAGIRONA Andador posterior Malte Talla 4, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
506 paciente
EAN 030A- E REHAGIRONA Andador posterior Malte Talla 5, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
507 paciente
EAN 030A- E REHAGIRONA Marcy tallas 0, 1 y 2 N N 36 30,00 € 0,00 € 722,52 € 752,52 € Adaptado
508
EAN 030A- E REHAGIRONA Marcy talla 3, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
509
EAN 030A- E REHAGIRONA Marcy telescópico tallas 0, 1 y 2, requiere mejora del N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
510 paciente
EAN 030A- E REHAGIRONA Marcy telescópico talla 3, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
511
EAN 030A- E REHAGIRONA Flux talla 1, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
512

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
EAN 030A- E REHAGIRONA Flux talla 2, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
513
EAN 030A- E REHAGIRONA Flux talla 3, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
514
EAN 030A- E REHAGIRONA Flux talla 4, requiere mejora del paciente N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
515
EAN 030A- E OTTO BOCK Andador Nurmi Neo con asiento abatible, requiere N N 36 30,00 € 0,00 € 733,96 € 763,96 € Adaptado
516 mejora del paciente
EAN 030A- E No procede Andador anteroposterior que por ser de un precio N N 36 30,00 € 0,00 € 0,00 € 30,00 € Adaptado
989 superior al IMF requiere aportación

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

12 22 - Sillas de ruedas de propulsión manual


12 22 00 - Sillas de ruedas manuales
SRM 000 - Silla de ruedas manual no autopropulsable no plegable (rígida)
SRM 000A G Silla de ruedas manual no autopropulsable no plegable N N 48 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles y
reposapiés abatibles y regulables

SRM 000A- E IM FE-30Z IM FE-30Z N N 48 0,00 € 164,28 € 70,40 € 234,68 € Adaptado


001 GUIDOSIMPLEX
SRM 000A- E VERMEIREN Silla de ruedas no plegable 9303 N N 48 0,00 € 163,52 € 70,08 € 233,60 € Adaptado
501
SRM 000B G Silla de ruedas manual no autopropulsable no plegable N N 48 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles y
reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de más
de 130 kg

SRM 000B- E IM FE-20Z IM FE-20Z N N 48 0,00 € 168,52 € 72,22 € 240,74 € Adaptado


002 GUIDOSIMPLEX
SRM 000B- E IM FE-30ZIC IM FE-30ZIC N N 48 0,00 € 168,52 € 72,22 € 240,74 € Adaptado
003 GUIDOSIMPLEX
SRM 000B- E IM FE-20ZIC IM FE-20ZIC N N 48 0,00 € 168,52 € 72,22 € 240,74 € Adaptado
004 GUIDOSIMPLEX
SRM 000B- E SUNRISE 3013 SUNRISE 3013 N N 48 0,00 € 168,52 € 72,22 € 240,74 € Adaptado
005
SRM 000B- E AYUDAS TS3/IC AYUDAS DINAMICAS TS3/IC N N 48 0,00 € 168,52 € 72,22 € 240,74 € Adaptado
006 DINAMICAS
SRM 000B- E ITOMI FE-20 ITOMI FE-20 N N 48 0,00 € 168,52 € 72,22 € 240,74 € Adaptado
007

SRM 010 - Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable


SRM 010A G Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable, con N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables

SRM 010A- E IM PC30 IM PC30 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado


001 GUIDOSIMPLEX
SRM 010A- E IM PC31 IM PC31 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
002 GUIDOSIMPLEX
SRM 010A- E LIFANTE Live II 70 LIFANTE LIVE II-70 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
004
SRM 010A- E LIFANTE Live II 70-316 LIFANTE LIVE II-70-316 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
005

13 marzo 2023 Página 240 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 010A- E LIFANTE Live II 702 LIFANTE LIVE II- 702 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
006
SRM 010A- E LIFANTE Live II 702-316 LIFANTE LIVE II - 702-316 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
007
SRM 010A- E INVACARE Action 1 R INVACARE Action 1 R N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
010
SRM 010A- E AYUDAS PL30 AYUDAS DINAMICAS PL30 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
015 DINAMICAS
SRM 010A- E AYUDAS PL31 AYUDAS DINAMICAS PL31 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
016 DINAMICAS
SRM 010A- E ORTOPRONO OP D31345 ORTOPRONO OP D31345 N N 36 0,00 € 129,63 € 55,55 € 185,18 € Adaptado
017
SRM 010A- E ITOMI PC-31 ITOMI PC-31 N N 36 0,00 € 129,63 € 55,55 € 185,18 € Adaptado
018
SRM 010A- E TALEXCO 2010 TALEXCO 2010 N N 36 0,00 € 129,63 € 55,55 € 185,18 € Adaptado
019
SRM 010A- E SHORTES Atlanta SHORTES ATLANTA N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
020
SRM 010A- E SHORTES Sydney SHORTES SYDNEY N N 36 0,00 € 129,63 € 55,55 € 185,18 € Adaptado
021
SRM 010A- E SHORTES Sydney SHORTES SYDNEY con reposapies elevable N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
022
SRM 010A- E THUASNE Classic THUASNE Silla Classic N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
024
SRM 010A- E DILEPO CX DILEPO CX N N 36 0,00 € 129,63 € 55,55 € 185,18 € Adaptado
025
SRM 010A- E IM xtra IM xtra N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
028 GUIDOSIMPLEX
SRM 010A- E AYUDAS PL pluma AYUDAS DINÄMICAS PL pluma N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
030 DINAMICAS
SRM 010A- E STAGI Roler STAGI silla Roler N N 36 0,00 € 129,63 € 55,55 € 185,18 € Adaptado
032
SRM 010A- E ORTOPRONO JL232 ORTOPRONO JL232 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
033
SRM 010A- E AYUDAS Gades Silla ligera Gades autopropulsable N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
034 DINAMICAS
SRM 010A- E IM PC20/21 IM Silla PC20/21 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
037 GUIDOSIMPLEX
SRM 010A- E LIFANTE Live II 702-M Silla acero plegable, model Live II 702-M N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
039
SRM 010A- E ORTHOS XXI Silla de ruedas de acero Orthos ( Celta. Lusa o N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
040 Peninsular)

13 marzo 2023 Página 241 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 010A- E S- Eco 2 Silla de ruedas estándar, anchos de asiento de 37 a 52 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
045 cm, reposabrazos y reposapiés abatibles, cruceta
apoyada en chasis lateral. Peso de 18.5 Kg. Hasta 125
Kg. de carga
SRM 010A- E S- Eco 300 Silla de ruedas estándar, anchura de asiento de 37 a 52 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
046 cm., reposapiçes abatibles, bloque adaptador con
montale en dos posiciones para ajuste de altura de
asiento y extensión de distancia entre ejes. Peso de
18.5 Kg. Hasta 125 Kg. de carga

SRM 010A- E STAGI OEM503020 STAGI Silla de ruedas azul, tres medidas ( 40,43,46) N N 36 0,00 € 91,39 € 39,16 € 130,55 € Adaptado
047 distribuida por Orto Export
SRM 010A- E PRIM Silla de S200 Silla de ruedas de acero S200 N N 36 0,00 € 127,27 € 54,55 € 181,82 € Adaptado
049 ruedas de
acero S200
SRM 010A- E PRIM Silla de S220 Silla de ruedas de acero S220 N N 36 0,00 € 127,27 € 54,55 € 181,82 € Adaptado
050 ruedas de
acero S220
SRM 010A- E FARMALIVE Silla de Silla de ruedas de acero Farmalive YJ-037, YJ-037B N N 36 0,00 € 129,22 € 55,38 € 184,60 € Adaptado
051 ruedas de
acero
Farmalive
YJ-037, YJ-
037B
SRM 010A- E VERMEIREN Silla de Silla de ruedas JAZZ S50 N N 36 0,00 € 163,16 € 69,92 € 233,08 € Adaptado
052 ruedas JAZZ
S50
SRM 010A- E SUNRISE Silla de Silla de ruedas Breezy 90 N N 36 0,00 € 142,59 € 61,11 € 203,70 € Adaptado
053 ruedas
Breezy 90
SRM 010A- E SUNRISE Silla de Silla de ruedas Breezy Premium N N 36 0,00 € 164,28 € 70,40 € 234,68 € Adaptado
054 ruedas
Breezy
Premium
SRM 010A- E SUC.DE Silla de ruedas de trasporte 2235 N N 36 0,00 € 140,20 € 60,08 € 200,28 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
SRM 010A- E SUC.DE Silla de ruedas de trasporte de aluminio 2236 N N 36 0,00 € 162,82 € 69,78 € 232,60 € Adaptado
502 MANUEL
GARCIA
SRM 010A- E SUC.DE Silla de ruedas de trasporte de aluminio 2243 N N 36 0,00 € 161,11 € 69,04 € 230,15 € Adaptado
503 MANUEL
GARCIA
SRM 010A- E SUC.DE Silla de ruedas de alumino plegable 2238 N N 36 0,00 € 158,55 € 67,95 € 226,50 € Adaptado
504 MANUEL
GARCIA

13 marzo 2023 Página 242 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 010A- E EUROPODEX Silla de ruedas Cymam acero acompañante Noega N N 36 0,00 € 163,98 € 70,27 € 234,25 € Adaptado
505
SRM 010A- E OBEA Silla 8300 Obea (YK9032) N N 36 0,00 € 157,49 € 67,50 € 224,99 € Adaptado
506
SRM 010A- E No procede Revisión básica N N 36 0,00 € 0,00 € 45,45 € 45,45 € Adaptado
801
SRM 010A- E No procede Revisión básica con recambio de una pieza N N 36 0,00 € 0,00 € 59,09 € 59,09 € Adaptado
802
SRM 010A- E No procede Revisión básica con recambio de dos piezas N N 36 0,00 € 0,00 € 72,73 € 72,73 € Adaptado
803
SRM 010A- E No procede Revisión básica con recambio de tres piezas N N 36 0,00 € 0,00 € 86,36 € 86,36 € Adaptado
804
SRM 010A- E No procede Revisión básica con recambio de cuatro piezas N N 36 0,00 € 0,00 € 100,00 € 100,00 € Adaptado
805
SRM 010A- E Silla de ruedas de acero que, por su precio superior al N N 36 0,00 € 164,28 € 70,40 € 234,68 € Adaptado
989 máximo establecido en el catálogo, requiere de una
aportación superior por parte del paciente.

SRM 010B G Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable, con N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables, con respaldo reclinable

SRM 010B- E Stagi. Silla plegable y reclinable con rueda de 300 N N 36 0,00 € 0,00 € 285,18 € 285,18 € Adaptado
014
SRM 010B- E SUC.DE Silla de ruedas de aluminio, respaldo reclinable 2244, N N 36 0,00 € 0,00 € 325,59 € 325,59 € Adaptado
501 MANUEL requiere mejora del paciente
GARCIA
SRM 010B- E SUC.DE Silla de ruedas de aluminio con cubeta 22061 N N 36 0,00 € 0,00 € 323,76 € 323,76 € Adaptado
502 MANUEL
GARCIA
SRM 010C G Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable, con N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables, para usuarios de más de 130 kg

SRM 010C- E VERMEIREN Silla de ruedas V100XL (No autopropulsable) para N N 36 0,00 € 334,60 € 143,40 € 478,00 € Adaptado
501 usuarios de más de 130Kg
SRM 010C- E Silla de ruedas de acero que, por su precio superior al N N 36 0,00 € 278,71 € 119,44 € 398,15 € Adaptado
989 máximo establecido en el catálogo, requiere de una
aportación superior por parte del paciente.

SRM 020 - Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable o rígida, infantil


SRM 020A G Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable, N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
infantil, para alteraciones funcionales, tipo paraguas

13 marzo 2023 Página 243 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 020A- E IM RN--3-86 IM RN-IM-3-86 N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
001 GUIDOSIMPLEX
SRM 020A- E IM RN--4-86 IM RN-IM-4-86 N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
002 GUIDOSIMPLEX
SRM 020A- E SUNRISE AO/3 SUNRISE AO/3 N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
003
SRM 020A- E SUNRISE AO/4 SUNRISE AO/4 N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
004
SRM 020A- E AYUDAS MacLaren AD822N Silla MacLaren AD822N N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
005 DINAMICAS
SRM 020A- E OTTO BOCK Eco-Buggy OTTO BOCK Eco-Buggy N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
006
SRM 020A- E APEX APEX Silla Buggy N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
008
SRM 020A- E AYUDAS Tomato Silla de niños special Tomato Buggy N N 24 0,00 € 264,89 € 113,53 € 378,42 € Adaptado
009 DINAMICAS
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzino mini, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
501
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzino estándar, requiere mejora del N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
502 paciente
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzino Maxi, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
503
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzino Super Maxi, requiere mejora del N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
504 paciente
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito tipo paraguas Piper, requiere mejora del N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
505 paciente
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Jacko estándar, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
506
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Jacko Maxi, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
507
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzo Mini, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
508
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzo estándar, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
509
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzo Maxi, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
510
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito Corzo Supermaxi, requiere mejora del N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
511 paciente
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito de traslado Zip estándar, requiere mejora del N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
512 paciente
SRM 020A- E REHAGIRONA Cochecito de traslado Zip Maxi, requiere mejora del N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
513 paciente
SRM 020A- E OTTO BOCK HR3213000 SILLA PARAGUAS LISA TALLA 1, requiere N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
514 mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 244 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 020A- E OTTO BOCK HR3214000 SILLA PARAGUAS LISA TALLA 2, requiere N N 24 0,00 € 327,84 € 140,50 € 468,34 € Adaptado
515 mejora del paciente
SRM 020B G Silla de ruedas manual no autopropulsable, N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
desmontable, de plegado en libro, basculante, infantil
ajustable al crecimiento del niño

SRM 020B- E IM CLIP IM CLIP N N 24 0,00 € 0,00 € 1.286,11 € 1.286,11 € Adaptado


004 GUIDOSIMPLEX
SRM 020B- E IM OBI IM OBI 3 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.177,79 € 1.177,79 € Adaptado
007 GUIDOSIMPLEX
SRM 020B- E SUPACE 411 SUPACE 411 Mediana N N 24 0,00 € 0,00 € 979,59 € 979,59 € Adaptado
031
SRM 020B- E CONVAID Cruiser CONVAID Cruiser T13 N N 24 0,00 € 0,00 € 833,30 € 833,30 € Adaptado
046
SRM 020B- E CONVAID Cruiser CONVAID Cruiser T18 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.111,07 € 1.111,07 € Adaptado
049
SRM 020B- E CONVAID Rodeo CONVAID Rodeo T12 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.364,85 € 1.364,85 € Adaptado
050
SRM 020B- E CONVAID Rider E7 CONVAID RIDER E7 T14 N N 24 0,00 € 0,00 € 972,24 € 972,24 € Adaptado
053
SRM 020B- E CONVAID Rider E7 CONVAID RIDER E7 T16 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.018,47 € 1.018,47 € Adaptado
054
SRM 020B- E CONVAID Rider E7 CONVAID RIDER E7 T18 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.111,07 € 1.111,07 € Adaptado
055
SRM 020B- E AYUDAS ITO A900 Silla Buggy basculante y dinámico ITO A900 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.203,65 € 1.203,65 € Adaptado
060 DINAMICAS
SRM 020B- E INVACARE Clematis INVACARE Silla Clematis de N N 24 0,00 € 0,00 € 817,27 € 817,27 € Adaptado
069
SRM 020B- E SUNRISE Easys Swifty Silla Swifty de chasis ligero plegable, profundidad de N N 24 0,00 € 0,00 € 1.362,92 € 1.362,92 € Adaptado
110 asiento , reposapiés y respaldo ajustable. Cinturón en H
de serie.
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Ben 4 Plus N N 24 0,00 € 0,00 € 1.159,29 € 1.159,29 € Adaptado
501
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Ben 4 Plus estándar N N 24 0,00 € 0,00 € 1.159,29 € 1.159,29 € Adaptado
502
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Ben 4 Plus Maxi N N 24 0,00 € 0,00 € 1.247,56 € 1.247,56 € Adaptado
503
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Ben 4 Plus Super Maxi N N 24 0,00 € 0,00 € 1.392,36 € 1.392,36 € Adaptado
504
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Duro estándar, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.471,76 € 1.471,76 € Adaptado
505
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Duro Cross estándar, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.471,76 € 1.471,76 € Adaptado
506 paciente

13 marzo 2023 Página 245 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Duro Maxi, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.471,76 € 1.471,76 € Adaptado
507
SRM 020B- E REHAGIRONA Cochecito Duro Cross Maxi, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.471,76 € 1.471,76 € Adaptado
508 paciente
SRM 020B- E VERMEIREN Silla de ruedas Manual Basculante Infantil GEMINI 2 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.470,00 € 1.470,00 € Adaptado
509
SRM 020B- E No procede Revisión básica N N 24 0,00 € 0,00 € 45,45 € 45,45 € Adaptado
801
SRM 020B- E No procede Revisión básica con recambio de una pieza N N 24 0,00 € 0,00 € 59,09 € 59,09 € Adaptado
802
SRM 020B- E No procede Revisión básica con recambio de dos piezas N N 24 0,00 € 0,00 € 72,73 € 72,73 € Adaptado
803
SRM 020B- E No procede Revisión básica con recambio de tres piezas N N 24 0,00 € 0,00 € 86,36 € 86,36 € Adaptado
804
SRM 020B- E No procede Revisión básica con recambio de cuatro piezas N N 24 0,00 € 0,00 € 100,00 € 100,00 € Adaptado
805
SRM 020B- E Otras sillas basculantes que por tener un precio superior N N 24 0,00 € 0,00 € 1.471,76 € 1.471,76 € Adaptado
989 precisan de una aportación del paciente en concepto de
mejora.
SRM 020C G Silla de ruedas manual no autopropulsable, plegable o N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
rígida, basculante, infantil, para alteraciones
neurológicas graves
SRM 020C- E IM BRIO IM BRIO N N 24 0,00 € 0,00 € 996,27 € 996,27 € Adaptado
002 GUIDOSIMPLEX
SRM 020C- E AYUDAS Trax Silla de niños Trax N N 24 0,00 € 0,00 € 1.813,94 € 1.813,94 € Adaptado
024 DINAMICAS
SRM 020C- E OTTO BOCK KIMBA OTTO BOCK KIMBA Talla 1 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
037
SRM 020C- E OTTO BOCK KIMBA OTTO BOCK KIMBA Talla 2 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
038
SRM 020C- E AYUDAS Snug Seat Silla con control postural snug seat pequeña N N 24 0,00 € 0,00 € 1.556,55 € 1.556,55 € Adaptado
057 DINAMICAS
SRM 020C- E AYUDAS Snug Seat Silla con control postural snug seat mediana N N 24 0,00 € 0,00 € 1.695,38 € 1.695,38 € Adaptado
059 DINAMICAS
SRM 020C- E AYUDAS Snug Seat Silla con control postural snug seat grande N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
061 DINAMICAS
SRM 020C- E IM New Novus IM New Novus N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
065 GUIDOSIMPLEX
SRM 020C- E IM New Bug Silla New Bug, tres o cuatro ruedas N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
106 GUIDOSIMPLEX
SRM 020C- E IM Bug 09 Silla Bug 09 N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
107 GUIDOSIMPLEX
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom Lite 4 Mini N N 24 0,00 € 0,00 € 1.649,40 € 1.649,40 € Adaptado
501

13 marzo 2023 Página 246 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 4 Lite estándar N N 24 0,00 € 0,00 € 1.649,40 € 1.649,40 € Adaptado
502
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 4 Lite Maxi N N 24 0,00 € 0,00 € 1.735,08 € 1.735,08 € Adaptado
503
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 4 Lite Supermaxi N N 24 0,00 € 0,00 € 1.940,88 € 1.940,88 € Adaptado
504
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 5 Clipper Mini, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
505 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 5 Clipper estándar, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
506 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 5 Clipper Maxi, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
507 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 5 Streeter Mini, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
508 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 5 Streeter estándar, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
509 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Tom 5 Streeter Maxi, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
510 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Bingo Mini, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
511
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Bingo Talla 1, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
512
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Bingo Talla 2, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
513
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Bingo Talla 2 XL, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
514 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Bingo OT Talla 1, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
515 paciente
SRM 020C- E REHAGIRONA Cochecito Bingo OT Talla 2, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
516 paciente
SRM 020C- E OKM Silla postural Rico, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
517
SRM 020C- E OKM Silla postural Caretta, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
518
SRM 020C- E OTTO BOCK 470G71=5_C KIMBA NEO, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
519
SRM 020C- E AYD IDEO Silla de paseo Modi Buggy Stardard MB requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 1.951,63 € 1.951,63 € Adaptado
520 del paciente
SRM 020C- E Otras sillas de ruedas no autopropulsables basculante, N N 24 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
989 infantil para alteraciones neurológicas graves no
incluidas por su precio y que requieren una mejora del
paciente

SRM 030 - Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable (rígida)

13 marzo 2023 Página 247 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 030A G Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles y
reposapiés abatibles y regulables

SRM 030B G Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles y
reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de más
de 130 kg

SRM 030C G Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable N N 36 0,00 € 0,00 € 2.870,50 2.870,50 € Adaptado
(rígida), de verticalización, con sistema de sujeción en
rodilla, para usuarios activos con lesión medular
congénita o adquirida y antecedentes de úlcera por
decúbito recidivante a pesar de tratamiento quirúrgico
(especial prescripción)

SRM 030D G Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable S N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles
y/o protectores de ropa, reposapiés fijos o abatibles y
regulables, con ruedas de desmontaje rápido, de
material ligero para usuarios activos, con patología
medular de cualquier etiología o enfermedades
neuromusculares (especial prescripción)

SRM 030D- E HANDYCHAIR Silla GTM 1 S N 36 0,00 € 0,00 € 1.611,00 € 1.611,00 € Adaptado
501
SRM 030D- E HANDYCHAIR Silla GTM Mustang, requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
502
SRM 030D- E HANDYCHAIR Silla GTM Endeavour, requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
503
SRM 030D- E HANDYCHAIR Silla GTM Jaguar, requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
504
SRM 030D- E VERMEIREN Silla de ruedas Activa Rígida SAGITTA S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,00 € 1.818,00 € Adaptado
505
SRM 030D- E Otras sillas no plegables para pacientes activos N N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
989

SRM 040 - Silla de ruedas manual autopropulsable plegable


SRM 040A G Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, con N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables

SRM 040A- E TEYDER R300 Silla de ruedas de acero Rambla R300 N N 36 0,00 € 147,64 € 63,28 € 210,92 € Adaptado
101

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040A- E TEYDER Silla de ruedas de acero Country R315 N N 36 0,00 € 163,35 € 70,01 € 233,36 € Adaptado
102
SRM 040A- E TEYDER Nano Silla de ruedas de acero súper estrecha R500 N N 36 0,00 € 143,50 € 61,50 € 205,00 € Adaptado
103
SRM 040A- E SUC.DE Silla de ruedas 2239 N N 36 0,00 € 156,74 € 67,18 € 223,92 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
SRM 040A- E SUC.DE Silla de ruedas 2233 N N 36 0,00 € 163,10 € 69,90 € 233,00 € Adaptado
502 MANUEL
GARCIA
SRM 040A- E SUC.DE Silla de ruedas de aluminio respaldo plegable 2242 / N N 36 0,00 € 156,74 € 67,18 € 223,92 € Adaptado
503 MANUEL 2237
GARCIA
SRM 040A- E SUC.DE Silla de ruedas de aluminio con cubeta y Quick release N N 36 0,00 € 164,28 € 70,40 € 234,68 € Adaptado
504 MANUEL 2234, requiere mejora del paciente
GARCIA
SRM 040A- E EUROPODEX Silla de ruedas Cymam acero autopropulsable Deva N N 36 0,00 € 163,98 € 70,27 € 234,25 € Adaptado
505
SRM 040A- E OBEA Silla 8600 Obea (YK9031) N N 36 0,00 € 163,80 € 70,20 € 234,00 € Adaptado
506
SRM 040A- E VERMEIREN Silla de ruedas JAZZ S50 (Autopropulsable) N N 36 0,00 € 163,16 € 69,92 € 233,08 € Adaptado
507
SRM 040B G Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, con N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables, con respaldo reclinable

SRM 040B- E SUNRISE 4001 SUNRISE 4001 N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
001
SRM 040B- E SUNRISE 4031 SUNRISE 4031 N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
002
SRM 040B- E AYUDAS PL15 A. DINAMICAS PL15 rep. Alto N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
003 DINAMICAS
SRM 040B- E IM PC 8-15 IM PC 8-15 N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
004 GUIDOSIMPLEX
SRM 040B- E OBEA 5AF OBEA 5AF N N 36 0,00 € 0,00 € 423,00 € 423,00 € Adaptado
005
SRM 040B- E LIFANTE Live II LIFANTE LIVE II 90 N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
006
SRM 040B- E LIFANTE Live II LIFANTE LIVE II 90-316 N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
007
SRM 040B- E SHORTES Atlanta SHORTES ATLANTA N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
008
SRM 040B- E THUASNE THUASNE Classic Evolution N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
010

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040B- E IM PC 8/15 IM PC 8/15 Confort con cabezal N N 36 0,00 € 0,00 € 435,32 € 435,32 € Adaptado
011 GUIDOSIMPLEX
SRM 040B- E ORTHOS XXI Silla Ibera cama N N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
013
SRM 040B- E STAGI OEM050101 STAGI Silla plegable y reclinable con respaldo alto y N N 36 0,00 € 0,00 € 285,18 € 285,18 € Adaptado
014 0 reposacabezas. Ruedas traseras de 300 o
600.Distribuida por Orto export
SRM 040B- E TEYDER Basic Silla de ruedas con respaldo reclinable Basic N N 36 0,00 € 0,00 € 427,18 € 427,18 € Adaptado
101
SRM 040B- E SUC.DE Silla de ruedas 2241 N N 36 0,00 € 0,00 € 265,82 € 265,82 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
SRM 040B- E OTTO BOCK 480F74=4_RW03_C - START M2 FLEX PROP, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 435,32 € 435,32 € Adaptado
502 mejora del paciente
SRM 040B- E Silla de ruedas plegable con respaldo alto y reclinable N N 36 0,00 € 0,00 € 435,32 € 435,32 € Adaptado
989 que, por su precio superior al máximo establecido en el
catálogo, requiere de una aportación superior por parte
del paciente.
SRM 040C G Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, con N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables, para usuarios de más de 130 kg

SRM 040C- E TEYDER Hércules Silla de ruedas bariátrica Hércules 50 cm hasta 160 Kg N N 24 0,00 € 284,96 € 122,12 € 407,08 € Adaptado
101
SRM 040C- E TEYDER Hércules Silla de ruedas bariátrica Hércules 55 cm hasta 160 KG N N 24 0,00 € 329,64 € 141,28 € 470,92 € Adaptado
102
SRM 040C- E TEYDER Hércules Silla de ruedas bariátrica Hércules 60cm hasta 204 Kg N N 24 0,00 € 347,84 € 149,08 € 496,92 € Adaptado
103
SRM 040C- E OTTO BOCK 480F45=50000_K AVANTGARDE XXL2 ESTÁNDAR, N N 24 0,00 € 349,92 € 149,96 € 499,88 € Adaptado
501 requiere mejora del paciente
SRM 040C- E OTTO BOCK 480F53=40000_K - START M4 XXL VERSIÓN N N 24 0,00 € 349,92 € 149,96 € 499,88 € Adaptado
502 ESTÁNDAR, requiere mejora del paciente
SRM 040C- E VERMEIREN Silla de ruedas V100XL (Autopropulsable) para usuarios N N 24 0,00 € 334,60 € 143,40 € 478,00 € Adaptado
503 de más de 130Kg
SRM 040D G Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, con N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables, con ruedas de desmontaje
rápido, de material ligero

SRM 040D- E FORTA FORTA silla Basic de aluminio y polímero N N 36 0,00 € 206,82 € 88,63 € 295,45 € Adaptado
001
SRM 040D- E IM Sol IM Silla de aluminio Sol N N 36 0,00 € 187,96 € 80,56 € 268,52 € Adaptado
002 GUIDOSIMPLEX
SRM 040D- E PRIM PRIM silla de aluminio metalizada N N 36 0,00 € 187,96 € 80,56 € 268,52 € Adaptado
003

13 marzo 2023 Página 250 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040D- E AYUDAS Onki Tonki Silla de ruedas de aluminio Onki-Tonki N N 36 0,00 € 187,96 € 80,56 € 268,52 € Adaptado
004 DINAMICAS
SRM 040D- E MAPE G3 Silla de aluminio compacta, multiajustable N N 36 0,00 € 208,71 € 89,44 € 298,15 € Adaptado
006 VERTICAL
SRM 040D- E STAGI OEM503010 STAGI Silla de ruedas de aluminio standar en tres N N 36 0,00 € 125,09 € 53,61 € 178,70 € Adaptado
007 medidas ( 40,43,46). Distribuida por Orto Export
SRM 040D- E FORTA Line Silla de ruedas ligera Line de Forta N N 36 0,00 € 182,00 € 78,00 € 260,00 € Adaptado
008
SRM 040D- E ORTHOS XXI Latina Silla de ruedas Latina, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 210,00 € 90,00 € 300,00 € Adaptado
009
SRM 040D- E VERMEIREN Silla de Silla de ruedas D200P N N 36 0,00 € 255,15 € 109,35 € 364,50 € Adaptado
010 ruedas
D200P
SRM 040D- E TEYDER Country Silla de ruedas aluminio Country R 600 N N 36 0,00 € 245,64 € 105,28 € 350,92 € Adaptado
101
SRM 040D- E TEYDER Fórum Silla de ruedas aluminio doble cruceta Fórum R600 N N 36 0,00 € 258,05 € 110,59 € 368,64 € Adaptado
102
SRM 040D- E TEYDER Silla de ruedas aluminio configurable R 600 N N 36 0,00 € 262,96 € 112,70 € 375,66 € Adaptado
103
SRM 040D- E SUC.DE Silla de ruedas de aluminio con Quick release N N 36 0,00 € 204,53 € 87,65 € 292,18 € Adaptado
501 MANUEL
GARCIA
SRM 040D- E EUROPODEX Silla de ruedas Cymam aluminio autopropulsable Llanes N N 36 0,00 € 254,24 € 108,96 € 363,20 € Adaptado
502
SRM 040D- E OBEA Silla Picaso Obea (YK9061) N N 36 0,00 € 262,92 € 112,68 € 375,60 € Adaptado
503
SRM 040D- E OBEA Silla Gaudí Pro Obea (YK9063) requiere mejora del N N 36 0,00 € 262,96 € 112,70 € 375,66 € Adaptado
504 paciente
SRM 040D- E OTTO BOCK 480F74=20 - START M1 V.1 AA N N 36 0,00 € 257,29 € 110,27 € 367,56 € Adaptado
505
SRM 040D- E OTTO BOCK 480F74=4_AA02_C - START M2 VERSIÓN N N 36 0,00 € 262,96 € 112,70 € 375,66 € Adaptado
506 ESTÁNDAR, requiere mejora del paciente
SRM 040D- E OTTO BOCK 480F74=30800 - START M2S V.8 N N 36 0,00 € 257,46 € 110,34 € 367,80 € Adaptado
507
SRM 040D- E Silla autopropulsable y plegable, de material ligero que N N 36 0,00 € 262,96 € 112,70 € 375,66 € Adaptado
989 requiere mejora del paciente
SRM 040E G Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, con S N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles y reposapiés
abatibles y regulables, con ruedas de desmontaje
rápido, de material ligero, infantil

SRM 040E- E IM COM IM COM S N 36 0,00 € 0,00 € 474,05 € 474,05 € Adaptado


001 GUIDOSIMPLEX
SRM 040E- E IM TOLEDO IM TOLEDO S N 36 0,00 € 0,00 € 318,52 € 318,52 € Adaptado
002 GUIDOSIMPLEX

13 marzo 2023 Página 251 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040E- E ALFA Alfa S N 36 0,00 € 0,00 € 754,66 € 754,66 € Adaptado
003
SRM 040E- E INVACARE ACTION ACTION 2NG S N 36 0,00 € 0,00 € 324,05 € 324,05 € Adaptado
005 2NG
SRM 040E- E Brezy P305 Brezy 305 S N 36 0,00 € 0,00 € 433,35 € 433,35 € Adaptado
011
SRM 040E- E Brezy P315 Brezy 315 S N 36 0,00 € 0,00 € 474,98 € 474,98 € Adaptado
012
SRM 040E- E OTTO BOCK Start Junior OTTO-BOCK Start Junior ( hasta 90 Kg). S N 36 0,00 € 0,00 € 629,65 € 629,65 € Adaptado
030
SRM 040E- E INVACARE ACTION3 INVACARE Action3NG junior evolutiva S N 36 0,00 € 0,00 € 699,09 € 699,09 € Adaptado
032 NG
SRM 040E- E IM Basil Liff IM Basil Liff silla aluminio niño S N 36 0,00 € 0,00 € 818,18 € 818,18 € Adaptado
033 GUIDOSIMPLEX
SRM 040E- E IM Miko III IM Silla de aluminio Miko III S N 36 0,00 € 0,00 € 818,18 € 818,18 € Adaptado
037 GUIDOSIMPLEX
SRM 040E- E SUNRISE Youngster 3 SUNRISE Silla de aluminio Youngster 3 S N 36 0,00 € 0,00 € 818,18 € 818,18 € Adaptado
040
SRM 040E- E AYUDAS San San Silla de ruedas infanti San San S N 36 0,00 € 0,00 € 724,97 € 724,97 € Adaptado
043 DINAMICAS
SRM 040E- E TEYDER multitalla 1444SR Silla de aluminio multitalla infantil, ancho y largo de S N 36 0,00 € 0,00 € 818,18 € 818,18 € Adaptado
052 infantil asiento regulable, angulo de rueda delantera ajustable.
Aro impulsor de aluminio.
SRM 040E- E MAPE G5 pediátrica Silla de aluminip pediátrica con anchura de asiento S N 36 0,00 € 0,00 € 629,65 € 629,65 € Adaptado
058 VERTICAL ajustable de 25 a 35 cm.
SRM 040E- E SUNRISE Simba Simba Silla Simba, pediátrica de aluminio autopropulsable, de S N 36 0,00 € 0,00 € 818,18 € 818,18 € Adaptado
060 chasis rígido, ajustable al crecimiento y personalizable.

SRM 040E- E KI MOBILITY Clik xp Silla Clix xp, requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 818,18 € 818,18 € Adaptado
101
SRM 040E- E OTTO BOCK 480F45=40000_K AVANTGARDE TEEN 2 ESTÁNDAR, S N 36 0,00 € 0,00 € 818,18 € 818,18 € Adaptado
501 requiere mejora del paciente
SRM 040E- E OTTO BOCK 480F53=60000_K - START M6 VERSIÓN ESTÁNDAR S N 36 0,00 € 0,00 € 806,12 € 806,12 € Adaptado
502
SRM 040E- E VERMEIREN Silla de ruedas Manual Infantil ECLIPS X2 KIDS S N 36 0,00 € 0,00 € 795,00 € 795,00 € Adaptado
503
SRM 040E- E Silla ligera infantil que por su precio requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
989 paciente

13 marzo 2023 Página 252 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040F G Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable, con S N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposabrazos desmontables y/o abatibles, reposapiés
abatibles y regulables, con ruedas de desmontaje
rápido, de material ligero para usuarios activos, con
patología medular de cualquier etiología o
enfermedades neuromusculares (especial prescripción).

SRM 040F- E INVACARE ACTION INVACARE Action 3NG S N 36 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
013 3NG
SRM 040F- E SHORTES Dual SHORTES Dual respaldo fijo S N 36 0,00 € 0,00 € 433,35 € 433,35 € Adaptado
014
SRM 040F- E SHORTES Dual SHORTES Dual respaldo abatible S N 36 0,00 € 0,00 € 469,45 € 469,45 € Adaptado
015
SRM 040F- E SHORTES Estandar SHORTES Estandar respaldo abatible S N 36 0,00 € 0,00 € 474,98 € 474,98 € Adaptado
016
SRM 040F- E INVACARE INVACARE action 200 junior para niños S N 36 0,00 € 0,00 € 724,10 € 724,10 € Adaptado
017
SRM 040F- E SUNRISE Classic QUICKIE CLASSIC 160 S N 36 0,00 € 0,00 € 578,70 € 578,70 € Adaptado
018
SRM 040F- E FORTA PRIMA FORTA PRIMA S N 36 0,00 € 0,00 € 378,45 € 378,45 € Adaptado
020
SRM 040F- E FORTA EQUIX FORTA EQUIX S N 36 0,00 € 0,00 € 426,93 € 426,93 € Adaptado
021
SRM 040F- E FORTA CLASSIC FORTA CLASSIC S N 36 0,00 € 0,00 € 724,17 € 724,17 € Adaptado
022
SRM 040F- E FORTA TRIAL FORTA TRIAL S N 36 0,00 € 0,00 € 818,49 € 818,49 € Adaptado
023
SRM 040F- E INVACARE ACTION INVACARE Action 4NG S N 36 0,00 € 0,00 € 541,65 € 541,65 € Adaptado
025 4NG
SRM 040F- E OTTO BOCK Start Intro OTTO-BOCK Start M1 S N 36 0,00 € 0,00 € 462,96 € 462,96 € Adaptado
026
SRM 040F- E OTTO BOCK Start XXl OTTO-BOCK Start XXl ( hasta 160 Kg.) S N 36 0,00 € 0,00 € 787,05 € 787,05 € Adaptado
029
SRM 040F- E INVACARE ACTION 3 INVACARE Action3 Light S N 36 0,00 € 0,00 € 629,65 € 629,65 € Adaptado
031 Light
SRM 040F- E IM Basil Liff IM Basil Liff silla aluminio adulto S N 36 0,00 € 0,00 € 722,22 € 722,22 € Adaptado
034 GUIDOSIMPLEX
SRM 040F- E INVACARE Spinx INVACARE Silla spinx S N 36 0,00 € 0,00 € 819,45 € 819,45 € Adaptado
035
SRM 040F- E IM Capri IM Silla de aluminio Capri S N 36 0,00 € 0,00 € 666,69 € 666,69 € Adaptado
036 GUIDOSIMPLEX
SRM 040F- E SUNRISE Breezy SUNRISE Silla de aluminio Breezy Elegance S N 36 0,00 € 0,00 € 458,34 € 458,34 € Adaptado
039 Elegance

13 marzo 2023 Página 253 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040F- E AYUDAS S-Ergo Silla ultraligera postural S-Ergo S N 36 0,00 € 0,00 € 426,84 € 426,84 € Adaptado
042 DINAMICAS
SRM 040F- E LIFANTE Eurochair Silla aluminio modelo Eurochair Basic S N 36 0,00 € 0,00 € 414,82 € 414,82 € Adaptado
044 Basic
SRM 040F- E LIFANTE Eurochair Silla aluminio modelo Eurochair Vario S N 36 0,00 € 0,00 € 453,72 € 453,72 € Adaptado
045 Vario
SRM 040F- E LIFANTE Eurochair Silla aluminio modelo Eurochair 1850 S N 36 0,00 € 0,00 € 637,02 € 637,02 € Adaptado
046 1850
SRM 040F- E TEYDER Bettle 1440 SR Silla de aluminio. Asiento y respaldo ergonomizable S N 36 0,00 € 0,00 € 449,07 € 449,07 € Adaptado
049 mediante tensores, quickrelease, respaldo plegable, 6
alturas de reposabrazos con solo pulsar un botón,
regulación an ángulo de la horquilla delantera y tres
posiciones de la altura o del diámetro de la

SRM 040F- E TEYDER multitalla 1447SR Silla de aluminio multitalla, ancho y largo de asiento S N 36 0,00 € 0,00 € 819,45 € 819,45 € Adaptado
051 adulto regulable, angulo de rueda delantera ajustable. Aro
impulsor de aluminio.
SRM 040F- E Revolution R1 Silla de ruedas de aluminio adaptable ( anchura de S N 36 0,00 € 0,00 € 819,45 € 819,45 € Adaptado
053 asiento de 32 a 46 cm, profundidad de 36 a 46, altura de
42 a 52 cm). reposapiés monoblock. Peso de 13.96 Kg.
con ruedas traseras. Hasta 125 KG.

SRM 040F- E Revolution R2 Silla de ruedas de aluminio adaptable ( anchura de S N 36 0,00 € 0,00 € 819,45 € 819,45 € Adaptado
054 asiento de 32 a 46 cm, profundidad de 36 a 46, altura de
42 a 52 cm). Reposapiés extraibles.Peso de 13.96 Kg.
con ruedas traseras. Hasta 125 KG.

SRM 040F- E MAPE G4 Silla de aluminio plegable, multiajustable, con quick S N 36 0,00 € 0,00 € 339,83 € 339,83 € Adaptado
055 VERTICAL release
SRM 040F- E MAPE G5 Silla de ruedas de aluminio modular, plegable, S N 36 0,00 € 0,00 € 382,40 € 382,40 € Adaptado
056 VERTICAL multiajustable con quick release
SRM 040F- E MAPE G5 Comfort Silla de aluminio comfort con reclinación ajustable, S N 36 0,00 € 0,00 € 568,54 € 568,54 € Adaptado
057 VERTICAL multiregulable con quick release
SRM 040F- E MAPE G6 Active Silla de aluminio activa, multiajustable S N 36 0,00 € 0,00 € 819,45 € 819,45 € Adaptado
059 VERTICAL
SRM 040F- E AYUDAS Vip Silla ultraligera Vip, basculante y plegable distribuida por S N 36 0,00 € 0,00 € 819,45 € 819,45 € Adaptado
061 DINAMICAS SHORTES
SRM 040F- E RHOD MEDICAL Ergo se cambia Silla ultraligera Ergo con asiento ergonómico. S N 36 0,00 € 0,00 € 620,39 € 620,39 € Adaptado
062 antigua
mención a
Shortes y AD

SRM 040F- E SHORTES Magma Silla de ruedas de aluminio Magma S N 36 0,00 € 0,00 € 471,32 € 471,32 € Adaptado
063

13 marzo 2023 Página 254 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040F- E VERMEIREN Silla de Silla de aluminio V300D S N 36 0,00 € 0,00 € 514,00 € 514,00 € Adaptado
064 aluminio
V300D
SRM 040F- E KI MOBILITY Catalyst Silla de ruedas Catalyst S N 36 0,00 € 0,00 € 1.711,80 € 1.711,80 € Adaptado
101
SRM 040F- E KI MOBILITY Ethos Silla de ruedas Ethos requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
102
SRM 040F- E KI MOBILITY Rogue Silla de ruedas Rogue requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
103
SRM 040F- E KI MOBILITY Rogue XP Silla de ruedas Rogue XP requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
104
SRM 040F- E KI MOBILITY Tsumani Alx Silla de ruedas Tsunami Alx S N 36 0,00 € 0,00 € 1.795,80 € 1.795,80 € Adaptado
105
SRM 040F- E TEYDER Jaguar Silla de ruedas Jaguar Active S N 36 0,00 € 0,00 € 1.605,00 € 1.605,00 € Adaptado
106 Active
SRM 040F- E TEYDER X Active Silla de ruedas X Active S N 36 0,00 € 0,00 € 1.709,76 € 1.709,76 € Adaptado
107
SRM 040F- E COV Silla OffCarr Silla de ruedas ligera plegable de aluminio Althea S N 36 0,00 € 0,00 € 1.796,40 € 1.796,40 € Adaptado
108 ORTOPEDIA Althea

SRM 040F- E PERMOBIL Silla de ruedas manual ligera autopropulsable EGO S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
501 (Progeo) requiere mejora del paciente
SRM 040F- E PERMOBIL Silla de ruedas manual ligera autopropulsable JOKER S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
502 (Progeo) requiere mejora del paciente
SRM 040F- E PERMOBIL Silla de ruedas manual ligera autopropulsable TEKNA S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
503 ADVANCE (Progeo), requiere mejora del paciente

SRM 040F- E PERMOBIL Silla de ruedas manual ligera autopropulsable EXELLE S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
504 (Progeo)
SRM 040F- E PERMOBIL Silla de ruedas manual ligera autopropulsable EXELLE S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
505 VARIO (Progeo)
SRM 040F- E OTTO BOCK 480F160=0_AA01_C AVANTGARDE DV ESTÁNDAR, S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
506 requiere mejora del paciente
SRM 040F- E OTTO BOCK 480F61=00000_K MOTUS CV CON RUEDAS DE S N 36 0,00 € 0,00 € 1.800,00 € 1.800,00 € Adaptado
507 6"/24", RUEDAS NEUMÁTICAS, AROS DE ALUMINIO,
FRENO DE PALANCA
SRM 040F- E OTTO BOCK 480F160=1_AA01_C SILLA DE RUEDAS MANUAL S N 36 0,00 € 0,00 € 1.818,95 € 1.818,95 € Adaptado
508 PLEGABLE ZENIT, requiere mejora del paciente
SRM 040F- E OTTO BOCK 480F74=4_AA04_C - START M2 VERSIÓN ESTÁNDAR S N 36 0,00 € 0,00 € 807,15 € 807,15 € Adaptado
509 CON RESPALDO REGULABLE 30º
SRM 040F- E VERMEIREN Silla de ruedas Activa Plegable TRIGO T S N 36 0,00 € 0,00 € 1.800,00 € 1.800,00 € Adaptado
510
SRM 040F- E VERMEIREN Silla de ruedas Activa Plegable TRIGO S S N 36 0,00 € 0,00 € 1.800,00 € 1.800,00 € Adaptado
511

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 040F- E VERMEIREN Silla de ruedas Activa Plegable V500XR S N 36 0,00 € 0,00 € 1.190,00 € 1.190,00 € Adaptado
512
SRM 040F- E Otras sillas de ruedas ligeras para pacientes lesionados N N 36 0,00 € 0,00 € 1.000,93 € 1.000,93 € Adaptado
989 medulares no incluidas en el catálogo y que, por tener
un precio superior al máximo financiado, requieren una
aportación del usuario.

SRM 050 - Chasis y silla basculante para alteraciones neurológicas graves


SRM 050A G Chasis posicionador basculante, incluyendo ruedas y S N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
frenos, susceptible de adaptaciones especiales, para
alteraciones neurológicas graves (especial prescripción)

SRM 050A- E IM Balance Silla Balance ( 320 o 550) S N 36 0,00 € 0,00 € 1.136,36 € 1.136,36 € Adaptado
098 GUIDOSIMPLEX
SRM 050A- E REHAGIRONA VERMEIREN Inovys S N 36 0,00 € 0,00 € 1.291,72 € 1.291,72 € Adaptado
101
SRM 050A- E MAPE G7 Silla basculante multiposicional S N 36 0,00 € 0,00 € 1.090,79 € 1.090,79 € Adaptado
109 VERTICAL
SRM 050A- E ALU REHAB Netti 4U CE Silla de ruedas basculante Netti 4U CE Plus S N 36 0,00 € 0,00 € 1.225,98 € 1.225,98 € Adaptado
112 Plus
SRM 050A- E OKM Chasis K100 basculante de OKM S N 36 0,00 € 0,00 € 1.138,67 € 1.138,67 € Adaptado
501
SRM 050A- E OKM Chasis RS Neosit S N 36 0,00 € 0,00 € 740,00 € 740,00 € Adaptado
502
SRM 050A- E OKM Chasis HL interior Neosit S N 36 0,00 € 0,00 € 1.280,25 € 1.280,25 € Adaptado
503
SRM 050A- E OKM Chasis HL exterior Neosit S N 36 0,00 € 0,00 € 1.340,00 € 1.340,00 € Adaptado
504
SRM 050A- E OTTO BOCK HR3204_C DISCOVERY CON ADAPTADOR S N 36 0,00 € 0,00 € 1.446,33 € 1.446,33 € Adaptado
505 PARALELO, VERSIÓN ESTÁNDAR
SRM 050B G Chasis posicionador basculante, de material ligero, S N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
incluyendo ruedas y frenos, susceptible de adaptaciones
especiales, para alteraciones neurológicas graves
(especial prescripción)

SRM 050B- E IM Bug IM BUG S N 36 0,00 € 0,00 € 1.338,86 € 1.338,86 € Adaptado


001 GUIDOSIMPLEX
SRM 050B- E AYUDAS Relax AD827 Silla basculante Relax AD827 S N 36 0,00 € 0,00 € 855,56 € 855,56 € Adaptado
062 DINAMICAS
SRM 050B- E SUNRISE Relax SUNRISE Relax Silla multiposition S N 36 0,00 € 0,00 € 1.203,65 € 1.203,65 € Adaptado
072

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 050B- E TEYDER Relax 1430SR Siila de ruedas en estructura de aluminio, S N 36 0,00 € 0,00 € 1.268,51 € 1.268,51 € Adaptado
088 reposacabezas ajustable y respaldo reclinable,
reposapies elevable y regulable, taco abductor y
soportes laterales incluidos, reposabrazos ajustable en
altura. Quick release.
SRM 050B- E OTTO BOCK Discovery OTTO BOCK Chasis para ortesis de asiento, basculante S N 36 0,00 € 0,00 € 1.199,97 € 1.199,97 € Adaptado
096 Discovery
SRM 050B- E REHAGIRONA Chasis Swingbo tallas 24 a 36, requiere mejora del S N 36 0,00 € 0,00 € 1.760,00 € 1.760,00 € Adaptado
501 paciente
SRM 050B- E REHAGIRONA Chasis Swingbo SWINGBO XL tallas 36 a 44, requiere S N 36 0,00 € 0,00 € 1.760,00 € 1.760,00 € Adaptado
502 mejora del paciente
SRM 050B- E REHAGIRONA Chasis Sherpa tallas 36 a 48, requiere mejora del S N 36 0,00 € 0,00 € 1.760,00 € 1.760,00 € Adaptado
503 paciente
SRM 050B- E REHAGIRONA Chasis Freddy requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 1.760,00 € 1.760,00 € Adaptado
504
SRM 050B- E OKM Chasis B2 basculante ligero de aluminio de OKM, S N 36 0,00 € 0,00 € 1.760,00 € 1.760,00 € Adaptado
505 requiere mejora del paciente
SRM 050B- E OKM Chasis F1 basculante ligero de aluminio y rueda grande S N 36 0,00 € 0,00 € 1.760,00 € 1.760,00 € Adaptado
506 de OKM, requiere mejora del paciente
SRM 050B- E OTTO BOCK 470G71=10000_K KIMBA NEO CHASIS DE CALLE S N 36 0,00 € 0,00 € 1.741,24 € 1.741,24 € Adaptado
507
SRM 050B- E OTTO BOCK 470G42=00000_K DINO 3, CHASIS ESTÁNDAR DE S N 36 0,00 € 0,00 € 1.744,39 € 1.744,39 € Adaptado
508 TRANSPORTE/EMPUJE
SRM 050B- E VERMEIREN Chasis basculante INOVYS II F S N 36 0,00 € 0,00 € 1.450,00 € 1.450,00 € Adaptado
509
SRM 050C G Silla basculante, con asiento y respaldo reclinable, S N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
reposacabezas, reposabrazos extraíbles, reposapiés
elevables, y control postural de tronco, para alteraciones
neurológicas graves (especial prescripción)

SRM 050C- E INVACARE REA DAHLIA INVACARE Silla Rea Dahlia S N 36 0,00 € 0,00 € 2.208,25 € 2.208,25 € Adaptado
027
SRM 050C- E CONVAID Safari CONVAID Safari T14 S N 36 0,00 € 0,00 € 2.066,66 € 2.066,66 € Adaptado
043
SRM 050C- E CONVAID Safari CONVAID Safari T16/18 S N 36 0,00 € 0,00 € 2.128,81 € 2.128,81 € Adaptado
044
SRM 050C- E CONVAID Rodeo CONVAID Rodeo T14/16 S N 36 0,00 € 0,00 € 1.478,71 € 1.478,71 € Adaptado
051
SRM 050C- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys 1 pequeña S N 36 0,00 € 0,00 € 1.634,31 € 1.634,31 € Adaptado
070
SRM 050C- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys 2 grande S N 36 0,00 € 0,00 € 1.684,24 € 1.684,24 € Adaptado
071
SRM 050C- E INVACARE Rea Azalea INVACARE Silla Rea Azalea Assist rueda pequeña S N 36 0,00 € 0,00 € 1.675,96 € 1.675,96 € Adaptado
073

13 marzo 2023 Página 257 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 050C- E INVACARE Rea Azalea INVACARE Silla Rea Azalea Assist rueda 600 S N 36 0,00 € 0,00 € 1.574,09 € 1.574,09 € Adaptado
074
SRM 050C- E SUNRISE Quickie Silla basculante Quickie Iris S N 36 0,00 € 0,00 € 1.661,96 € 1.661,96 € Adaptado
079
SRM 050C- E SUNRISE Zippie Silla basculante plegable infantil Zippie S N 36 0,00 € 0,00 € 1.845,35 € 1.845,35 € Adaptado
080
SRM 050C- E SUPACE Chasis de sillas de ruedas Combi Frame S N 36 0,00 € 0,00 € 1.573,19 € 1.573,19 € Adaptado
083
SRM 050C- E SUPACE Cougar Silla Cougar S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
084
SRM 050C- E SUPACE Dina Silla Dina con accesorios S N 36 0,00 € 0,00 € 2.046,35 € 2.046,35 € Adaptado
085
SRM 050C- E SUPACE Impala Silla Impala grande S N 36 0,00 € 0,00 € 2.303,69 € 2.303,69 € Adaptado
086
SRM 050C- E SUPACE Panda Panda Futura Package, asiento anatómico con chasis S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
089 Futura de paseo estándar
SRM 050C- E SUPACE Panda Panda Futura Activa Package, asiento anatómico con S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
092 Futura chasis de paseo estándar
SRM 050C- E SUPACE Panther Silla Panther S N 36 0,00 € 0,00 € 2.155,51 € 2.155,51 € Adaptado
093
SRM 050C- E SUPACE Mitico Chasis de paseo Mítico Buggy con sistema postural S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
095 Mítico con accesorios
SRM 050C- E Tritón Tritón Silla de ruedas multifuncional, ajuste de profundidad de S N 36 0,00 € 0,00 € 1.666,63 € 1.666,63 € Adaptado
108 asiento de 42 a 48 cm., basculación de asiento de 0 a
15º, resplado reclinable hasta 43º mediante pistón
neumático. Hasta 125 KG. de carga

SRM 050C- E EDORSA Silla Silla basculante Trak S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
115 basculante
Trak
SRM 050C- E SUPACE Silla Silla multifuncional basculante y reclinable Birba S N 36 0,00 € 0,00 € 1.794,50 € 1.794,50 € Adaptado
117 multifunciona
l basculante
y reclinable
Birba

SRM 050C- E SUPACE Silla Silla multifuncional basculante y reclinable Birba FT S N 36 0,00 € 0,00 € 1.969,10 € 1.969,10 € Adaptado
118 multifunciona
l basculante
Birba FT

SRM 050C- E TEYDER Silla de ruedas basculante y reclinable con soporte S N 36 0,00 € 0,00 € 2.202,00 € 2.202,00 € Adaptado
501 lateral R600/R300
SRM 050C- E REHAGIRONA Focus Silla basculante Focus, requiere mejora del paciente al S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
502 superar el importe máximo

13 marzo 2023 Página 258 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRM 050C- E REHAGIRONA Flip Silla basculante Flip, requiere mejora del paciente al S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
503 superar el importe máximo
SRM 050C- E OKM Silla Neosit, requiere mejora del paciente S N 36 0,00 € 0,00 € 2.340,72 € 2.340,72 € Adaptado
506
SRM 050C- E VERMEIREN Silla de ruedas basculante INOVYS II S N 36 0,00 € 0,00 € 2.310,00 € 2.310,00 € Adaptado
507
SRM 050C- E Otras sillas basculantes que por tener un precio superior N N 36 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
989 precisan de una aportación del paciente en concepto de
mejora.

13 marzo 2023 Página 259 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

12 23 - Sillas de ruedas motorizadas


12 23 06 - Sillas de ruedas de propulsión eléctrica y dirección eléctrica
SRE 000 - Silla de ruedas eléctrica
SRE 000A G Silla de ruedas eléctrica estándar N S 48 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRE 000A- E Fox Silla Invacare Fox N S 48 0,00 € 0,00 € 2.870,45 € 2.870,45 € Adaptado
002
SRE 000A- E IM EDM IM EDM Express N S 48 0,00 € 0,00 € 2.870,45 € 2.870,45 € Adaptado
003 GUIDOSIMPLEX Express
SRE 000A- E Powertec F35 SILLA POWERTEC F35 N S 48 0,00 € 0,00 € 2.870,45 € 2.870,45 € Adaptado
007
SRE 000A- E IM Wave IM Silla WAVE N S 48 0,00 € 0,00 € 2.916,66 € 2.916,66 € Adaptado
015 GUIDOSIMPLEX
SRE 000A- E INVACARE Mirage INVACARE silla Mirage N S 48 0,00 € 0,00 € 2.777,78 € 2.777,78 € Adaptado
016
SRE 000A- E INVACARE INVACARE Dragon N S 48 0,00 € 0,00 € 2.963,04 € 2.963,04 € Adaptado
017
SRE 000A- E IM Mykonos IM Silla Mykonos N S 48 0,00 € 0,00 € 2.916,66 € 2.916,66 € Adaptado
019 GUIDOSIMPLEX
SRE 000A- E SUNRISE Rumba SUNRISE Silla eléctrica Rumba N S 48 0,00 € 0,00 € 2.870,45 € 2.870,45 € Adaptado
024
SRE 000A- E INVACARE Pronto M61 INVACARE Silla Pronto M41 N S 48 0,00 € 0,00 € 2.777,78 € 2.777,78 € Adaptado
025
SRE 000A- E IM K-narias IM Silla de ruedas eléctrica K-narias N S 48 0,00 € 0,00 € 2.916,66 € 2.916,66 € Adaptado
027 GUIDOSIMPLEX
SRE 000A- E Quantum R4000 N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
037
SRE 000A- E Runner 2 N S 48 0,00 € 0,00 € 2.777,78 € 2.777,78 € Adaptado
038
SRE 000A- E Power Power Primus 2 N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
039 Primus 2
SRE 000A- E SUNRISE Salsa Silla de ruedas eléctrica Salsa básica N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
045
SRE 000A- E INVACARE Bora ASA0000 Silla electrónica Bora de chasis rígido, unidad de asiento N S 48 0,00 € 0,00 € 3.194,45 € 3.194,45 € Adaptado
047 estándar, motor 10 Km. /h, baterías 50 Ah.

SRE 000A- E INVACARE Stream Silla electrónica Stream de chasis fijo con tracción N S 48 0,00 € 0,00 € 3.148,16 € 3.148,16 € Adaptado
054 trasera. Motores 6 Km./h Baterísa de 50 A. Asiento
estándar con ángulo regulable manualmente hasta 22º.
Respaldo regulable en ángulo manualmente y abatible
sobre asiento.

13 marzo 2023 Página 260 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRE 000A- E Terra Silla de ruedas eléctrica Terra, mando abatible y N S 48 0,00 € 0,00 € 3.108,34 € 3.108,34 € Adaptado
055 regulable en profundidad, respaldo reclinable en cuatro
posiciones, baterías de 50 A
SRE 000A- E SUNRISE Quickie Silla de ruedas eléctrica Quickie Tango N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
057 Tango
SRE 000A- E MINOS Fusion Silla de ruedas eléctrica Fusion N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
058
SRE 000A- E ICARE Fusion R40 Silla de ruedas Fusion R40 N S 48 0,00 € 0,00 € 3.159,00 € 3.159,00 € Adaptado
061
SRE 000A- E RHOD MEDICAL Silla Karma Silla Karma Ergo Traveller N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
064 Ergo
Traveller
SRE 000A- E ORTHOS XXI Vicking Silla de ruedas eléctrica Vicking N S 48 0,00 € 0,00 € 3.072,73 € 3.072,73 € Adaptado
066
SRE 000A- E SUNRISE Quickie Silla de ruedas eléctrica Quickie Q100 R N S 48 0,00 € 0,00 € 2.916,66 € 2.916,66 € Adaptado
069 Q100 R
SRE 000A- E TEYDER Phoenix II Silla de ruedas eléctrica plegable Phoenix II N S 48 0,00 € 0,00 € 3.150,00 € 3.150,00 € Adaptado
501
SRE 000A- E VETTEL Silla de ruedas eléctrica con plegado automático H3T N S 48 0,00 € 0,00 € 3.150,00 € 3.150,00 € Adaptado
502
SRE 000A- E OBEA Silla Sorolla 315 30 OBEA (A08L) N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
503
SRE 000A- E OBEA Silla Sorolla Mini 30 OBea (A07) N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
504
SRE 000A- E OBEA Silla Sorolla 15 Obea (A08) N S 48 0,00 € 0,00 € 2.900,00 € 2.900,00 € Adaptado
505
SRE 000A- E OBEA Silla Sorolla 30 Obea (A08) N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
506
SRE 000A- E OBEA Silla Sorolla315 15 Obea (A08L) N S 48 0,00 € 0,00 € 2.900,00 € 2.900,00 € Adaptado
507
SRE 000A- E OBEA Silla Sorolla Mini 15 Obea (A07) N S 48 0,00 € 0,00 € 2.900,00 € 2.900,00 € Adaptado
508
SRE 000A- E OBEA Silla Sorolla T3 Obea (T3) N S 48 0,00 € 0,00 € 2.425,00 € 2.425,00 € Adaptado
509
SRE 000A- E TEYDER Silla de ruedas eléctrica plegable SPA 250W, requiere N S 48 0,00 € 0,00 € 2.910,00 € 2.910,00 € Adaptado
510 mejora del paciente
SRE 000A- E TEYDER Silla de ruedas eléctrica plegable Discovery N S 48 0,00 € 0,00 € 2.420,00 € 2.420,00 € Adaptado
511
SRE 000A- E OTTO BOCK 490E46=00000_C A200 VERS. ESTÁNDAR N S 48 0,00 € 0,00 € 3.186,63 € 3.186,63 € Adaptado
512
SRE 000A- E OTTO BOCK 490E75=1_AL0A_C B4 VERS. ESTÁNDAR N S 48 0,00 € 0,00 € 3.144,01 € 3.144,01 € Adaptado
513
SRE 000A- E OTTO BOCK 490E75=0_AL0A_C B5 VERS. ESTÁNDAR, requiere N S 48 0,00 € 0,00 € 3.200,00 € 3.200,00 € Adaptado
514 mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 261 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRE 000A- E Puesta a punto para reutilización de sillas de ruedas N S 48 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
900 eléctricas
SRE 000A- E Otras sillas de ruedas eléctricas plegables N S 48 0,00 € 0,00 € 2.910,00 € 2.910,00 € Adaptado
989
SRE 000B G Silla de ruedas eléctrica, infantil N S 48 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRE 000B- E ICARE Sparky Silla de ruedas eléctrica pediátrica Sparky N S 48 0,00 € 0,00 € 3.039,40 € 3.039,40 € Adaptado
063
SRE 000B- E OTTO BOCK 490E75=1_AL0B_C B4 VERS. ESTÁNDAR, ASIENTO N S 48 0,00 € 0,00 € 3.583,50 € 3.583,50 € Adaptado
501 JUNIOR
SRE 000B- E OTTO BOCK 490E55=00000_K SKIPPI VERS. ESTÁNDAR, requiere N S 48 0,00 € 0,00 € 3.650,00 € 3.650,00 € Adaptado
502 mejora del paciente
SRE 000C G Silla de ruedas eléctrica, para usuarios de más de 130 N S 60 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
kg
SRE 000C- E MINOS Lightning Silla de ruedas eléctrica Lightning N S 60 0,00 € 0,00 € 4.296,11 € 4.296,11 € Adaptado
059
SRE 000C- E ICARE Partner Silla de ruedas eléctrica Partner N S 60 0,00 € 0,00 € 3.412,50 € 3.412,50 € Adaptado
060
SRE 000C- E ICARE Q4 Silla de ruedas eléctrica Q4 N S 60 0,00 € 0,00 € 3.412,50 € 3.412,50 € Adaptado
062
SRE 000C- E SUNRISE Quickie Silla de ruedas eléctrica Quickie Q400 R/M/F N S 60 0,00 € 0,00 € 3.888,91 € 3.888,91 € Adaptado
071 Q400 R/M/F
SRE 000C- E TEYDER Titán Silla de ruedas eléctrica robusta Titan N S 60 0,00 € 0,00 € 3.618,00 € 3.618,00 € Adaptado
501
SRE 000C- E TEYDER Sepang Silla de ruedas eléctrica bariátrica de hasta 205 KG N S 60 0,00 € 0,00 € 3.847,00 € 3.847,00 € Adaptado
502 Sepang requiere mejora del paciente
SRE 000C- E OBEA Silla Sorolla 45 Obea (A08) N S 60 0,00 € 0,00 € 3.500,00 € 3.500,00 € Adaptado
503
SRE 000C- E OBEA Silla Sorolla 315 45 Obea (A08L) N S 60 0,00 € 0,00 € 3.500,00 € 3.500,00 € Adaptado
504
SRE 000C- E OBEA Silla Sorolla Heavy 20 Obea (A09) N S 60 0,00 € 0,00 € 4.271,00 € 4.271,00 € Adaptado
506
SRE 000C- E OBEA Silla Sorolla Heavy 40 o 60 Obea requiere mejora N S 60 0,00 € 0,00 € 4.296,11 € 4.296,11 € Adaptado
507 paciente

SRE 000C- E FPL MOBILITY Silla Sango Advanced, requiere mejora del paciente N S 60 0,00 € 0,00 € 4.296,11 € 4.296,11 € Adaptado
508
SRE 000C- E OTTO BOCK 490E75=1_AL0C_C B4 VERS. ESTÁNDAR, CARGA N S 60 0,00 € 0,00 € 3.858,18 € 3.858,18 € Adaptado
509 MÁX. 160 KG
SRE 000C- E OTTO BOCK 490E75=0_AL0C_C B5 VERS. ESTÁNDAR, CARGA N S 60 0,00 € 0,00 € 4.296,11 € 4.296,11 € Adaptado
510 MÁX. 160 KG, requiere mejora del paciente
SRE 000C- E Dispositivos que acoplados a sillas de ruedas manuales N S 60 0,00 € 0,00 € 3.636,36 € 3.636,36 € Adaptado
800 transforman su tracción en eléctrica

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRE 000D G Silla de ruedas eléctrica, con basculación manual N S 60 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRE 000D- E Calabria Silla eléctrica Calabria N S 60 0,00 € 0,00 € 3.425,97 € 3.425,97 € Adaptado
040
SRE 000D- E RHOD MEDICAL Silla de Silla de ruedas eléctrica Karma Blazer con basculación y N S 60 0,00 € 0,00 € 3.636,36 € 3.636,36 € Adaptado
065 ruedas reclinación de respaldo manual
eléctrica
Karma
Blazer
SRE 000D- E VERMEIREN Silla eléctrica Silla eléctrica Forest 3 N S 60 0,00 € 0,00 € 3.750,00 € 3.750,00 € Adaptado
067 Forest 3

SRE 000D- E SUNRISE Quickie Silla de ruedas eléctrica Quickie Q200 R N S 60 0,00 € 0,00 € 2.902,43 € 2.902,43 € Adaptado
070 Q200 R
SRE 000D- E TEYDER Montreal Silla de ruedas eléctrica basculante y reclinable manual N S 60 0,00 € 0,00 € 2.968,00 € 2.968,00 € Adaptado
501 Plus Montreal Plus
SRE 000D- E INVACARE Silla de ruedas Aviva RX 20D N S 60 0,00 € 0,00 € 3.748,80 € 3.748,80 € Adaptado
502
SRE 000D- E INVACARE Silla de ruedas Aviva RX 40D N S 60 0,00 € 0,00 € 3.748,80 € 3.748,80 € Adaptado
503
SRE 000D- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica TURIOS con basculación N S 60 0,00 € 0,00 € 3.510,00 € 3.510,00 € Adaptado
510 manual
SRE 000D- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica SIGMA 230 con basculación N S 60 0,00 € 0,00 € 3.750,00 € 3.750,00 € Adaptado
511 manual
SRE 000D- E Otras silla de ruedas eléctrica, con basculación manual N S 60 0,00 € 0,00 € 3.750,00 € 3.750,00 € Adaptado
989
SRE 000E G Silla de ruedas eléctrica, con basculación manual, N S 60 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
infantil
SRE 000E- E TEYDER Mónaco Plus Silla de ruedas eléctrica con basculación electrónica N S 60 0,00 € 0,00 € 3.686,46 € 3.686,46 € Adaptado
501 Mónaco Plus
SRE 000E- E INVACARE Silla de ruedas Aviva RX 20E N S 60 0,00 € 0,00 € 4.200,00 € 4.200,00 € Adaptado
502
SRE 000E- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica Infantil FOREST 3 KIDS con N S 60 0,00 € 0,00 € 4.200,00 € 4.200,00 € Adaptado
503 basculación manual
SRE 000F G Silla de ruedas eléctrica, con basculación electrónica N S 60 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRE 000F- E Calabria 2 Silla eléctrica Calabria 2 N S 60 0,00 € 0,00 € 3.888,91 € 3.888,91 € Adaptado
041
SRE 000F- E SUNRISE Salsa Silla de ruedas eléctrica Salsa con opciones electrónicas N S 60 0,00 € 0,00 € 3.981,59 € 3.981,59 € Adaptado
046
SRE 000F- E INVACARE Silla de ruedas Aviva RX 20F N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
501
SRE 000F- E INVACARE Silla de ruedas Aviva RX 40F N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
502

13 marzo 2023 Página 263 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRE 000F- E PERMOBIL Silla de ruedas eléctrica M1 con basculación electrónica N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
503
SRE 000F- E PERMOBIL Silla eléctrica Permobil M3, requiere mejora del paciente N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
504
SRE 000F- E PERMOBIL Silla eléctrica Permobil M5, requiere mejora del paciente N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
505
SRE 000F- E PERMOBIL Silla eléctrica Permobil F3, requiere mejora del paciente N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
506
SRE 000F- E PERMOBIL Silla eléctrica Permobil F5, requiere mejora del paciente N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
507
SRE 000F- E PERMOBIL Silla eléctrica Permobil F5VS, requiere mejora del N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
508 paciente
SRE 000F- E OTTO BOCK Juvo B4 VERS. ESTÁNDAR, BASCULACIÓN N S 60 0,00 € 0,00 € 3.967,11 € 3.967,11 € Adaptado
509 ELECTRÓNICA 20º
SRE 000F- E FPL MOBILITY Silla Sango Basic con basculación electrónica N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
510
SRE 000F- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica TURIOS con basculación N S 60 0,00 € 0,00 € 3.810,00 € 3.810,00 € Adaptado
511 electrónica
SRE 000F- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica FOREST 3 con basculación N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
512 electrónica
SRE 000F- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica SIGMA 230 con basculación N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
513 electrónica
SRE 000F- E Otras sillas de ruedas eléctricas no incluidas en el N S 60 0,00 € 0,00 € 4.050,00 € 4.050,00 € Adaptado
989 catálogo y que, por tener un precio superior al máximo
financiado, requieren una aportación del usuario.

SRE 000G G Silla de ruedas eléctrica, con basculación electrónica, N S 60 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
infantil
SRE 000G- E INVACARE Silla de ruedas Aviva RX 20G N S 60 0,00 € 0,00 € 4.498,80 € 4.498,80 € Adaptado
501
SRE 000G- E FPL MOBILITY Silla Sango Basic infantil. N S 60 0,00 € 0,00 € 4.500,00 € 4.500,00 € Adaptado
502
SRE 000G- E PERMOBIL Silla de ruedas eléctrica infantil K300 PS Jr., requiere N S 60 0,00 € 0,00 € 4.500,00 € 4.500,00 € Adaptado
503 mejora del paciente
SRE 000G- E OTTO BOCK 490E75=1_AL0G_C B4 VERS. ESTÁNDAR, ASIENTO N S 60 0,00 € 0,00 € 4.258,25 € 4.258,25 € Adaptado
504 JUNIOR, BASCULACIÓN ELECTRÓNICA 20º

SRE 000G- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica Infantil FOREST 3 KIDS con N S 60 0,00 € 0,00 € 4.470,00 € 4.470,00 € Adaptado
505 basculación electrónica
SRE 000G- E VERMEIREN Silla de ruedas Eléctrica Infantil SPRINGER con N S 60 0,00 € 0,00 € 4.500,00 € 4.500,00 € Adaptado
506 basculación electrónica
SRE 000G- E Otras sillas de ruedas eléctricas infantiles, que por ser N S 60 0,00 € 0,00 € 4.500,00 € 4.500,00 € Adaptado
989 de un importe superior al financiado requiere mejora por
parte del paciente

13 marzo 2023 Página 264 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

12 24 - Accesorios para sillas de ruedas


12 24 15 - Mesas o bandejas portátiles
SAB 000 - Bandeja desmontable especial
SAB 000A G Bandeja desmontable especial N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SAB 000A- E REHAGIRONA Bandeja para cochecito Bingo con soporte, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 106,63 € 106,63 € Adaptado
501 mejora del paciente
SAB 000A- E OKM Mesa Rico, Caretta, Neosit o Baffin requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 106,63 € 106,63 € Adaptado
502 paciente
SAB 000A- E PERMOBIL Mesa abatible sillas eléctricas (PERMOBIL) requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 106,63 € 106,63 € Adaptado
503 mejora del paciente
SAB 000A- E AYD IDEO Bandeja desmontable especial Modi Buggy MBTRAY, N N 36 0,00 € 0,00 € 106,63 € 106,63 € Adaptado
504 requiere mejora del paciente
SAB 000A- E Otras bandejas N N 36 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
989

12 24 24 - Baterías
SAT 000 - Batería para silla de ruedas eléctrica
SAT 000A G Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de menos de N N 12 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
50A
SAT 000A- E 30A Baterías de 30 A. N N 12 0,00 € 0,00 € 240,74 € 240,74 € Adaptado
001
SAT 000A- E 40A Baterías de 40 A. N N 12 0,00 € 0,00 € 250,00 € 250,00 € Adaptado
002
SAT 000A- E 40/42A Baterías de 40/42 A N N 12 0,00 € 0,00 € 300,94 € 300,94 € Adaptado
004
SAT 000B G Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 50 A N N 12 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SAT 000B- E 50A Baterías de 50 A. N N 12 0,00 € 0,00 € 259,26 € 259,26 € Adaptado


003
SAT 000B- E 50/60A Baterías de 50/60 A N N 12 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
005
SAT 000C G Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 60 A N N 12 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SAT 000C- E 50/60A Baterías de 50/60 A N N 12 0,00 € 0,00 € 416,66 € 416,66 € Adaptado
005
SAT 000D G Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 70 A N N 12 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SAT 000D- E Baterías de 75 A. N N 12 0,00 € 0,00 € 509,26 € 509,26 € Adaptado


006

12 24 89 - Otros accesorios para sillas de ruedas

13 marzo 2023 Página 265 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

SRA 000 - Apoyo postural para la silla de ruedas, incluidos tacos y correas
SRA 000A G Apoyos laterales para la cabeza (par) N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000A- E ASIENTO RECORTADO 5CM N N 24 0,00 € 0,00 € 77,78 € 77,78 € Adaptado
001
SRA 000A- E apoyos laterales para la cabeza par no identificados N N 24 0,00 € 0,00 € 141,87 € 141,87 € Adaptado
002
SRA 000A- E APOYACABEZAS CON OREJERAS ACOLCHADAS N N 24 0,00 € 0,00 € 114,82 € 114,82 € Adaptado
010
SRA 000A- E EXTENSIÓN DE APOYACABEZAS N N 24 0,00 € 0,00 € 85,18 € 85,18 € Adaptado
011
SRA 000A- E REHAGIRONA Control lateral de cabeza Tom 4 Lite mini par N N 24 0,00 € 0,00 € 94,59 € 94,59 € Adaptado
501
SRA 000A- E REHAGIRONA Control lateral de cabeza Tom 5 Clipper par N N 24 0,00 € 0,00 € 94,59 € 94,59 € Adaptado
502
SRA 000A- E REHAGIRONA Control lateral de cabeza Bingo par, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 141,87 € 141,87 € Adaptado
503 paciente
SRA 000A- E OKM Reposacabezas Rico N N 24 0,00 € 0,00 € 32,00 € 32,00 € Adaptado
504
SRA 000A- E OKM Reposacabezas Caretta N N 24 0,00 € 0,00 € 104,00 € 104,00 € Adaptado
505
SRA 000A- E AYD IDEO Apoyos laterales de cabeza Modi Buggy SIDE requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 141,87 € 141,87 € Adaptado
506 mejora del paciente
SRA 000B G Apoyos laterales para el tronco fijos (par) N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000B- E APOYO LATERAL DE UN COJÍN N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
007
SRA 000B- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys soporte de tronco N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
044
SRA 000B- E INVACARE BELLIS INVACARE BELLIS COMFORT Soportes tronco N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
058 COMFORT
SRA 000B- E SUNRISE LEX SUNRISE LEX Soportes de tronco N N 24 0,00 € 0,00 € 102,78 € 102,78 € Adaptado
156
SRA 000B- E SUPACE Controles tronco curvados ( par) para silla Cheetah, N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
182 Cougar, Impala, Panda Activa, Panther, Tigre 2000

SRA 000B- E VTRAK Soportes torácicos, brazo más almohadilla N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
231
SRA 000B- E SUNRISE Jay 3 Soporte lateral fijo para Jay3 N N 24 0,00 € 0,00 € 57,75 € 57,75 € Adaptado
300
SRA 000B- E REHAGIRONA Control Control torácico soporte fijo spex N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
301 torácico
soporte fijo
spex

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 000B- E REHAGIRONA Control lateral de tronco Tom 4 Lite mini, par N N 24 0,00 € 0,00 € 94,59 € 94,59 € Adaptado
501
SRA 000B- E REHAGIRONA Control lateral de tronco Tom 5 Clipper, par N N 24 0,00 € 0,00 € 94,59 € 94,59 € Adaptado
502
SRA 000B- E REHAGIRONA Control lateral de tronco Bingo, par, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
503 paciente
SRA 000B- E OKM Soportes tronco Rico N N 24 0,00 € 0,00 € 63,00 € 63,00 € Adaptado
504
SRA 000B- E OKM Soportes tronco Caretta N N 24 0,00 € 0,00 € 74,00 € 74,00 € Adaptado
505
SRA 000B- E AYD IDEO Apoyo laterales de tronco fijos (par) Buggy SIDE N N 24 0,00 € 0,00 € 115,50 € 115,50 € Adaptado
506 requiere mejora del paciente
SRA 000C G Apoyos laterales para el tronco abatibles (par) N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000C- E APOYO LATERAL DE DOBLE COJÍN N N 24 0,00 € 0,00 € 140,74 € 140,74 € Adaptado
008
SRA 000C- E OTTO BOCK KIMBA OTTO BOCK KIMBA Soportes toracicos N N 24 0,00 € 0,00 € 150,91 € 150,91 € Adaptado
028
SRA 000C- E IM NOVUS IM NOVUS Leterales de tronco (unidad) N N 24 0,00 € 0,00 € 75,93 € 75,93 € Adaptado
106 GUIDOSIMPLEX
SRA 000C- E OTTO BOCK Discovery OTTO BOCK reposabrazos regulables en altura y N N 24 0,00 € 0,00 € 150,91 € 150,91 € Adaptado
196 ángulo para chasis Discovery
SRA 000C- E SUNRISE Jay 3 Soporte lateral abatible para Jay3 N N 24 0,00 € 0,00 € 75,45 € 75,45 € Adaptado
300
SRA 000C- E SUNRISE Jay Fit Soportes laterales (par) para Jay Fit N N 24 0,00 € 0,00 € 150,91 € 150,91 € Adaptado
301
SRA 000C- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Soportes de tronco N N 24 0,00 € 0,00 € 150,91 € 150,91 € Adaptado
302 Tech anatómicos abatibles sistema Quick Plus (par)
SRA 000C- E REHAGIRONA Control Control torácico soporte abatible axial spex, requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 150,91 € 150,91 € Adaptado
303 torácico mejora del paciente
soporte
abatible axial
spex
SRA 000C- E REHAGIRONA Control Control torácico soporte abatible spex, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 150,91 € 150,91 € Adaptado
304 torácico del paciente
soporte
abatible
spex
SRA 000C- E APOYO COSTAL REGULABLE Y DESMONTABLE, N N 24 0,00 € 0,00 € 150,91 € 150,91 € Adaptado
305 PARA PCI (PAR)
SRA 000C- E TEYDER soporte Apoyos laterales para tronco abatibles (par) N N 24 0,00 € 0,00 € 140,45 € 140,45 € Adaptado
501 lateral
SRA 000D G Cuña niveladora de pelvis (unidad) N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 000D- E ESTABILIZADOR PÉLVICO DESPLAZABLE N N 24 0,00 € 0,00 € 53,94 € 53,94 € Adaptado
002
SRA 000D- E CUÑA DE ESPUMA N N 24 0,00 € 0,00 € 53,94 € 53,94 € Adaptado
003
SRA 000D- E SUNRISE Jay2/GS Cuña ajuste ángulo 4cm. Para Jay2 y GS N N 24 0,00 € 0,00 € 53,94 € 53,94 € Adaptado
300
SRA 000D- E SUNRISE Jay2/GS Nivelador hondonada pélvica para cojín GS N N 24 0,00 € 0,00 € 43,80 € 43,80 € Adaptado
301
SRA 000D- E SUNRISE Jay2/GS Cuña obicuidad pélvica para Jay2 y GS N N 24 0,00 € 0,00 € 51,95 € 51,95 € Adaptado
302
SRA 000D- E SUNRISE Jay2/GS Guías de cadera ( par) para Jay2 y GS N N 24 0,00 € 0,00 € 53,94 € 53,94 € Adaptado
303
SRA 000D- E SUNRISE Jay 3 Cuñas para Jay3 N N 24 0,00 € 0,00 € 17,32 € 17,32 € Adaptado
304
SRA 000E G Taco abductor (unidad) N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000E- E ADDUCTOR O ABDUCTOR DE CADERA RETIRABLE N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
005
SRA 000E- E AYUDAS Ito A900 Abductor para silla ITO A900 N N 24 0,00 € 0,00 € 50,93 € 50,93 € Adaptado
015 DINAMICAS
SRA 000E- E OTTO BOCK KIMBA OTTO BOCK KIMBA Taco ABD N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
030
SRA 000E- E OTTO BOCK Lisa OTTO BOCK LISA Talla 1 Taco ABD N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
033
SRA 000E- E OTTO BOCK Lisa OTTO BOCK LISA Talla 2 Taco ABD N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
036
SRA 000E- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys cuña abductora N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
042
SRA 000E- E INVACARE BELLIS INVACARE BELLIS COMFORT ABD N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
057 COMFORT
SRA 000E- E IM NOVUS IM NOVUS Cuña ABD N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
104 GUIDOSIMPLEX
SRA 000E- E IM Bug IM BUG Cuña ABD N N 24 0,00 € 0,00 € 50,00 € 50,00 € Adaptado
110 GUIDOSIMPLEX
SRA 000E- E SUNRISE LEX SUNRISE LEX Cuña ABD N N 24 0,00 € 0,00 € 52,78 € 52,78 € Adaptado
154
SRA 000E- E SUPACE Taco abductor para silla Cougar, Panther N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
189
SRA 000E- E SUNRISE Jay2/GS Cuña abductora doble o junior para Jay2 y GS N N 24 0,00 € 0,00 € 45,84 € 45,84 € Adaptado
301
SRA 000E- E SUNRISE Jay2/GS Cuña abductora 5 ó 7 cm. para Jay2 y GS N N 24 0,00 € 0,00 € 64,16 € 64,16 € Adaptado
302
SRA 000E- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Taco abductor N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
303 Tech

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 000E- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Sistema de fijación para N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
304 Tech taco abductor
SRA 000E- E REHAGIRONA Taco Taco abductor multiarticulado, spex, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
305 abductor paciente
multiarticulad
o, spex
SRA 000E- E TEYDER Taco Taco abductor (unidad) Teyder N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
501 abductor
(unidad)
SRA 000E- E REHAGIRONA Taco abductor Tom 4 Lite mini N N 24 0,00 € 0,00 € 60,00 € 60,00 € Adaptado
502
SRA 000E- E REHAGIRONA Taco abductor Bingo, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
503
SRA 000E- E REHAGIRONA Taco abductor Tom 5 Clipper N N 24 0,00 € 0,00 € 60,00 € 60,00 € Adaptado
504
SRA 000E- E OKM Taco abductor Rico, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
505
SRA 000E- E AYD IDEO Taco abductor Buggy BBABDUCTOR , requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 64,48 € 64,48 € Adaptado
506 del paciente
SRA 000F G Cincha para la cabeza N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000F- E Otras cinchas para la cabeza no clasificadas N N 24 0,00 € 0,00 € 58,06 € 58,06 € Adaptado
001
SRA 000F- E Otras cinchas para la cabeza no clasificadas N N 24 0,00 € 0,00 € 58,06 € 58,06 € Adaptado
500
SRA 000F- E ORTOVETMAN A-9006 Arnés sujeción cabeza adulto Ortovetman, requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 58,06 € 58,06 € Adaptado
501 mejora del paciente
SRA 000F- E ORTOVETMAN A-9006NO Arnés sujeción cabeza niño Ortovetman, requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 58,06 € 58,06 € Adaptado
502 mejora del paciente
SRA 000F- E Otras cinchas que por su precio requieren aportación del N N 24 0,00 € 0,00 € 58,06 € 58,06 € Adaptado
989 paciente
SRA 000G G Chaleco de fijación N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000G- E CHALECO SOPORTE DEL TRONCO N N 24 0,00 € 0,00 € 92,65 € 92,65 € Adaptado
009
SRA 000G- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys chaleco de seguridad N N 24 0,00 € 0,00 € 92,65 € 92,65 € Adaptado
040
SRA 000G- E IM NOVUS IM NOVUS Chaleco N N 24 0,00 € 0,00 € 67,59 € 67,59 € Adaptado
108 GUIDOSIMPLEX
SRA 000G- E IM Bug IM BUG Chaleco N N 24 0,00 € 0,00 € 70,37 € 70,37 € Adaptado
113 GUIDOSIMPLEX
SRA 000G- E SUPACE Chaleco para silla Cheetah, Combi Frame, Cougar, N N 24 0,00 € 0,00 € 92,65 € 92,65 € Adaptado
186 Impala, Okapi, Panda, Panther, Tigre 2000

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 000G- E TEYDER Chaleco de Chaleco de fijación N N 24 0,00 € 0,00 € 92,65 € 92,65 € Adaptado
501 fijación
SRA 000G- E SUC.DE Chaleco de seguridad para silla de ruedas N N 24 0,00 € 0,00 € 84,01 € 84,01 € Adaptado
502 MANUEL
GARCIA
SRA 000G- E OBEA Chaleco estabilidad silla AF71896 Obea (07/1841) N N 24 0,00 € 0,00 € 92,65 € 92,65 € Adaptado
503
SRA 000G- E PERMOBIL Arnés para hombros PIVOFIT BODYPOINT, requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 92,65 € 92,65 € Adaptado
504 mejora del paciente
SRA 000G- E PERMOBIL Soporte para el pecho STAYFLEX BODYPOINT, N N 24 0,00 € 0,00 € 92,65 € 92,65 € Adaptado
505 requiere mejora del paciente
SRA 000G- E ORTOVETMAN A-9000 Arnés chaleco con cremallera Ortovetman N N 24 0,00 € 0,00 € 80,89 € 80,89 € Adaptado
506
SRA 000G- E ORTOVETMAN A-9001 Arnés chaleco sin cremallera Ortovetman N N 24 0,00 € 0,00 € 78,84 € 78,84 € Adaptado
507
SRA 000G- E ORTOVETMAN A-9002 Arnés chaleco con pieza perineal Ortovetman N N 24 0,00 € 0,00 € 80,89 € 80,89 € Adaptado
508
SRA 000H G Arnés de hombros N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000H- E ARNÉS EN H ACOLCHADO HOMBROS N N 24 0,00 € 0,00 € 81,82 € 81,82 € Adaptado
006
SRA 000H- E SUNRISE Jay 3 Cinturón torácico anterior para Jay3 N N 24 0,00 € 0,00 € 81,82 € 81,82 € Adaptado
300
SRA 000H- E SUNRISE Jay 3 Arnés torácico anterior para Jay3 N N 24 0,00 € 0,00 € 81,82 € 81,82 € Adaptado
301
SRA 000H- E SUNRISE Jay Fit Arnés para Jay Fit N N 24 0,00 € 0,00 € 81,82 € 81,82 € Adaptado
302
SRA 000H- E TEYDER 1850 CH Arnés de hombros 1850 CH N N 24 0,00 € 0,00 € 77,92 € 77,92 € Adaptado
501
SRA 000H- E TEYDER 1852 CH Arnés de hombros 1852 CH N N 24 0,00 € 0,00 € 72,00 € 72,00 € Adaptado
502
SRA 000H- E OBEA Tirante AF71630 Obea (07/1689) N N 24 0,00 € 0,00 € 60,95 € 60,95 € Adaptado
505
SRA 000I G Cinturón de 4 puntos N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000I- E AYUDAS Ito A900 Cinturón en H para silla ITO A900 N N 24 0,00 € 0,00 € 66,66 € 66,66 € Adaptado
021 DINAMICAS
SRA 000I- E SUPACE 411 SUPACE 411 Grande Cinturón H N N 24 0,00 € 0,00 € 24,07 € 24,07 € Adaptado
024
SRA 000I- E OTTO BOCK KIMBA OTTO BOCK KIMBA Cinturón de 4 puntos N N 24 0,00 € 0,00 € 74,07 € 74,07 € Adaptado
029
SRA 000I- E OTTO BOCK Lisa OTTO BOCK LISA Talla 1 Cinturón 5 puntos N N 24 0,00 € 0,00 € 80,06 € 80,06 € Adaptado
032
SRA 000I- E OTTO BOCK Lisa OTTO BOCK LISA Talla 2 Cinturón 5 puntos N N 24 0,00 € 0,00 € 80,06 € 80,06 € Adaptado
035

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 000I- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys cinturón en H N N 24 0,00 € 0,00 € 60,18 € 60,18 € Adaptado
039
SRA 000I- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys cinturón pectoral N N 24 0,00 € 0,00 € 80,06 € 80,06 € Adaptado
041
SRA 000I- E AYUDAS Pixi Cinturón en H para silla Pixi N N 24 0,00 € 0,00 € 61,11 € 61,11 € Adaptado
087 DINAMICAS
SRA 000I- E IM NOVUS IM NOVUS Cinturón torácico N N 24 0,00 € 0,00 € 27,78 € 27,78 € Adaptado
103 GUIDOSIMPLEX
SRA 000I- E IM Bug IM BUG Cinturón torácico N N 24 0,00 € 0,00 € 25,93 € 25,93 € Adaptado
109 GUIDOSIMPLEX
SRA 000I- E IM Brio IM BRIO Cinturón torácico N N 24 0,00 € 0,00 € 25,93 € 25,93 € Adaptado
114 GUIDOSIMPLEX
SRA 000I- E IM JOY IM JOY Cinturón torácico N N 24 0,00 € 0,00 € 25,93 € 25,93 € Adaptado
120 GUIDOSIMPLEX
SRA 000I- E SUPACE Cinturón X almohadillado para silla Cheetah, Combi N N 24 0,00 € 0,00 € 80,06 € 80,06 € Adaptado
185 Frame, Cougar, Impala, Okapi, Panda, Panther, Tigre
2000
SRA 000I- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Cinturón de mantenimiento N N 24 0,00 € 0,00 € 80,06 € 80,06 € Adaptado
300 Tech ergonómico 2 puntos fijación doble o simple

SRA 000I- E REHAGIRONA Cinturón 4 puntos Tom 5 Clipper N N 24 0,00 € 0,00 € 60,00 € 60,00 € Adaptado
502
SRA 000I- E REHAGIRONA Cinturón 4 puntos Tom 4 Lite mini N N 24 0,00 € 0,00 € 60,00 € 60,00 € Adaptado
503
SRA 000I- E REHAGIRONA Cinturón 4 puntos Bingo, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 80,06 € 80,06 € Adaptado
504
SRA 000I- E OKM Cinturón de sujeción de 4 puntos de OKM, requiere N N 24 0,00 € 0,00 € 80,06 € 80,06 € Adaptado
505 mejora del paciente
SRA 000I- E OKM Arnés de tronco de 4 puntos Rico N N 24 0,00 € 0,00 € 63,00 € 63,00 € Adaptado
506
SRA 000I- E OKM Arnés tronco 4 puntos Neosit N N 24 0,00 € 0,00 € 73,00 € 73,00 € Adaptado
507
SRA 000I- E OKM Arnés tronco 4 puntos Caretta N N 24 0,00 € 0,00 € 63,00 € 63,00 € Adaptado
508
SRA 000J G Cinturón o arnés pélvico N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000J- E AYUDAS Cinturón chaleco para silla ITO, Max, Pixi o Trax N N 24 0,00 € 0,00 € 113,72 € 113,72 € Adaptado
013 DINAMICAS
SRA 000J- E AYUDAS Cinturón pélvico para silla ITO, Pixi, Trax o Explorer N N 24 0,00 € 0,00 € 113,72 € 113,72 € Adaptado
016 DINAMICAS
SRA 000J- E SUPACE Cinturón pélvico para silla Cheetah, Combi Frame, N N 24 0,00 € 0,00 € 39,45 € 39,45 € Adaptado
183 Cougar, Impala, Okapi, Panda, Panther, Tigre 2000

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 000J- E SUPACE Arnés pélvico para silla Cheetah, Combi Frame, Cougar, N N 24 0,00 € 0,00 € 103,70 € 103,70 € Adaptado
187 Impala, Okapi, Panda, Panther, Tigre 2000

SRA 000J- E SUPACE Soportes pélvicos para silla Cougar ( par) N N 24 0,00 € 0,00 € 113,72 € 113,72 € Adaptado
190
SRA 000J- E SUNRISE Jay Fit Cinturón para Jay Fit N N 24 0,00 € 0,00 € 108,98 € 108,98 € Adaptado
300
SRA 000J- E SUC.DE Cinturón de silla de ruedas 2555 N N 24 0,00 € 0,00 € 41,74 € 41,74 € Adaptado
504 MANUEL
GARCIA
SRA 000J- E SUC.DE Cinturón de silla de ruedas 2554 N N 24 0,00 € 0,00 € 53,35 € 53,35 € Adaptado
505 MANUEL
GARCIA
SRA 000J- E OBEA Tirante pélvico AF71650 Obea (07/1699) N N 24 0,00 € 0,00 € 89,55 € 89,55 € Adaptado
506
SRA 000J- E OBEA Cinturón pélvico AF71671 Obea (07/1671) N N 24 0,00 € 0,00 € 68,00 € 68,00 € Adaptado
507
SRA 000J- E OKM Cinturón pélvico de OKM requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 113,72 € 113,72 € Adaptado
508
SRA 000J- E OKM Cinturón pélvico Rico N N 24 0,00 € 0,00 € 48,00 € 48,00 € Adaptado
509
SRA 000J- E OKM Cinturón pélvico Neosit N N 24 0,00 € 0,00 € 40,00 € 40,00 € Adaptado
510
SRA 000J- E OKM Cinturón pélvico Caretta N N 24 0,00 € 0,00 € 48,00 € 48,00 € Adaptado
511
SRA 000J- E ORTOVETMAN A-9005 Cinturón abdominal y pieza perineal ortovetman N N 24 0,00 € 0,00 € 45,47 € 45,47 € Adaptado
512
SRA 000J- E AYD IDEO Arnés pélvico Mody Buggy BBHB requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 113,72 € 113,72 € Adaptado
513 paciente
SRA 000K G Cinchas para pies (par) N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 000K- E CINCHAS O ALMOHADILLAS DE TOBILLO N N 24 0,00 € 0,00 € 48,87 € 48,87 € Adaptado
004
SRA 000K- E AYUDAS Ito A900 Cincha para los pies para silla ITO A900 N N 24 0,00 € 0,00 € 17,59 € 17,59 € Adaptado
019 DINAMICAS
SRA 000K- E IM NOVUS IM NOVUS Correa para pies N N 24 0,00 € 0,00 € 21,30 € 21,30 € Adaptado
107 GUIDOSIMPLEX
SRA 000K- E IM Bug IM BUG Correa para pies N N 24 0,00 € 0,00 € 21,30 € 21,30 € Adaptado
112 GUIDOSIMPLEX
SRA 000K- E IM OBI IM OBI Correa para pies N N 24 0,00 € 0,00 € 21,30 € 21,30 € Adaptado
131 GUIDOSIMPLEX
SRA 000K- E SUPACE Cinchas pies ( par) para silla Cheetah, Combi Frame, N N 24 0,00 € 0,00 € 13,89 € 13,89 € Adaptado
188 Cougar, Impala, Okapi, Panda, Panther, Tigre 2000

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 000K- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Sujeta pies acolchados ( N N 24 0,00 € 0,00 € 48,87 € 48,87 € Adaptado
300 Tech par)
SRA 000K- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Proteción de rodilla N N 24 0,00 € 0,00 € 48,87 € 48,87 € Adaptado
301 Tech Posalinc
SRA 000K- E OKM Cinchas para pie Rico, Neosit o Caretta (4 unidades en N N 24 0,00 € 0,00 € 32,00 € 32,00 € Adaptado
501 todos los casos)
SRA 000K- E PERMOBIL Fijación tobillos BODYPOINT, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 48,87 € 48,87 € Adaptado
502 paciente
SRA 000K- E ORTOVETMAN A-9008 Arnés de tobillo Ortovetman N N 24 0,00 € 0,00 € 31,00 € 31,00 € Adaptado
503
SRA 000K- E ORTOVETMAN A-9008I Arnés de tobillo con imanes, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 48,87 € 48,87 € Adaptado
504 paciente
SRA 000L G Soporte de fluido (unidad) N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 010 - Reposacabezas


SRA 010A G Reposacabezas fijo N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 010A- E IM NOVUS IM NOVUS Apoyacabezas (orejeras) N N 24 0,00 € 0,00 € 77,28 € 77,28 € Adaptado
102 GUIDOSIMPLEX
SRA 010A- E IM 212 IM 212 Reposapies elevables (unidad) N N 24 0,00 € 0,00 € 38,89 € 38,89 € Adaptado
141 GUIDOSIMPLEX
SRA 010B G Reposacabezas con apoyo occipital o total, fijo u N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
orientable
SRA 010B- E SUNRISE Jazz Easys SUNRISE Silla Jazz Easys soportes laterales de cabeza N N 24 0,00 € 0,00 € 113,89 € 113,89 € Adaptado
043
SRA 010B- E IM 212 IM 212 Apoyacabezas (orejeras) N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
138 GUIDOSIMPLEX
SRA 010B- E SUPACE Reposacabezas para silla Cheetah, Combi Frame, N N 24 0,00 € 0,00 € 166,66 € 166,66 € Adaptado
181 Cougar, Impala, Okapi, Panther, Tigre 2000
SRA 010B- E VTRAK HS Cabezal estándar HS SC N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
227
SRA 010B- E VTRAK HS Cabezal superior HS AC N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
228
SRA 010B- E VTRAK HS Cabezal superior con orejera HS AW N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
229
SRA 010B- E VTRAK HS Cabezal superior con orejera grande HS AWL N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
230
SRA 010B- E SUNRISE Jay 3 Reposacabezas estándar con almohadilla para Jay3 N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
300
SRA 010B- E SUNRISE Jay 3 Reposacabezas abatible con almohadilla para Jay3 N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
301
SRA 010B- E SUNRISE Jay Fit Reposacabezas para Jay Fit N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
302

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 010B- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech reposacabezas N N 24 0,00 € 0,00 € 101,85 € 101,85 € Adaptado
303 Tech desmontable con funda Dártex + soporte
SRA 010B- E TEYDER Reposacabe 1FS525P Reposacabezas adaptable con apoyo occipital o total, N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
501 zas fijo u orientable.
adaptable
SRA 010B- E TEYDER Reposacabe 1FS525 Reposacabezas estándar con apoyo occipital o total, fijo N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
502 zas estándar u orientable.

SRA 010B- E TEYDER Reposacabe 1FS525G Reposacabezas acolchado con apoyo occipital o total, N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
503 zas fijo u orientable.
acolchado
SRA 010B- E REHAGIRONA Reposacabezas Bingo OT, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 170,13 € 170,13 € Adaptado
504
SRA 010B- E OBEA Cabezal para silla de ruedas Obea N N 24 0,00 € 0,00 € 161,00 € 161,00 € Adaptado
505
SRA 010B- E OKM Reposacabezas anatómico Rico, Neosit o Caretta N N 24 0,00 € 0,00 € 95,00 € 95,00 € Adaptado
506
SRA 010C G Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
con brazo de una articulación ajustable en altura y
profundidad
SRA 010C- E OTTO BOCK KIMBA OTTO BOCK KIMBA Soportes reposacabezas N N 24 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € Adaptado
027
SRA 010C- E SUNRISE Whitmayer P1400L Whitmyer almohadilla Plush de 36 cm. Almohadilla de N N 24 0,00 € 0,00 € 177,78 € 177,78 € Adaptado
237 reposacabezas de una pieza.
SRA 010C- E SUNRISE Whitmayer PLINX Whitmayer Conjunto reposacabezas standar formado N N 24 0,00 € 0,00 € 325,00 € 325,00 € Adaptado
238 por un brazo Linx con almohadilla plush de 25 cm.

SRA 010C- E SUNRISE Whitmayer AXYS Whitmyer. Brazo de montaje Axys N N 24 0,00 € 0,00 € 187,50 € 187,50 € Adaptado
239
SRA 010C- E SUNRISE Whitmayer SS4L Whitmyer.Almohadilla soft dos piezas SS4L occipital N N 24 0,00 € 0,00 € 283,34 € 283,34 € Adaptado
240 adulto y suboccipital pediátrica.
SRA 010C- E SUNRISE Whitmayer SS8L Whitmyer.Almohadilla soft dos piezas SS8L occipital N N 24 0,00 € 0,00 € 307,41 € 307,41 € Adaptado
241 adulto y suboccipital adulto
SRA 010C- E SUNRISE Whitmayer P400L / Whitmyer Contoured Cradle almohadilla de N N 24 0,00 € 0,00 € 145,84 € 145,84 € Adaptado
242 P300L / reposacabezas de una pieza.
P200L
SRA 010C- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Sistema de fijación N N 24 0,00 € 0,00 € 222,22 € 222,22 € Adaptado
300 Tech multiajustable para reposacabezas Posalinc
SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex cuadrado pequeño con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
501 mecanismo estándar, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex cuadrado pequeño con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
502 mecanismo multiajustable, requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex cuadrado grande con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
503 estándar, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex cuadrado grande con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
504 multiajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex con laterales pequeños con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
505 mecanismo ajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex con laterales pequeños con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
506 mecanismo multiajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex con laterales grandes con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
507 mecanismo ajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex con laterales grandes con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
508 mecanismo multiajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex compacto con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
509 ajustable, requiere mejora del paciente
SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex compacto con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
510 multiajustable, requiere mejora del paciente
SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex contorneado pequeño con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
511 mecanismo ajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex contorneado pequeño con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
512 mecanismo multiajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex contorneado grande con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
513 mecanismo ajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex contorneado grande con N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
514 mecanismo multiajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex Comfi estándar con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
515 ajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex Comfi estándar con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
516 multiajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex Comfi ancho con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
517 ajustable, requiere mejora del paciente

SRA 010C- E REHAGIRONA Reposacabezas Spex Comfi ancho con mecanismo N N 24 0,00 € 0,00 € 450,00 € 450,00 € Adaptado
518 multiajustable, requiere mejora del paciente

13 marzo 2023 Página 275 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 010C- E Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable N N 24 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
989 con brazo de una articulación que por su importe
requiere mejora del paciente
SRA 010D G Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
con brazo acodado de dos articulaciones, ajustable en
altura y profundidad

SRA 010D- E No procede Reposacabezas con apoyo occipital o total, N N 24 0,00 € 0,00 € 555,15 € 555,15 € Adaptado
500
SRA 010D- E OKM Reposacabezas en X Neosit N N 24 0,00 € 0,00 € 210,00 € 210,00 € Adaptado
501
SRA 010D- E OKM Reposacabezas en X Caretta N N 24 0,00 € 0,00 € 207,00 € 207,00 € Adaptado
502
SRA 010D- E OKM Reposacabezas en X Baffin (Trío o Automatic) N N 24 0,00 € 0,00 € 205,00 € 205,00 € Adaptado
503
SRA 010D- E Otros reposacabezas N N 24 0,00 € 0,00 € 229,76 € 229,76 € Adaptado
989

SRA 020 - Sistema para autopropulsión con un solo brazo


SRA 020A G Sistema de doble aro para autopropulsión con un solo N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
brazo
SRA 020A- E kit ruedas doble aro N N 36 0,00 € 0,00 € 138,89 € 138,89 € Adaptado
001
SRA 020A- E kit ruedas doble amputado N N 36 0,00 € 0,00 € 32,41 € 32,41 € Adaptado
002
SRA 020A- E Respaldo abatible N N 36 0,00 € 0,00 € 23,15 € 23,15 € Adaptado
004
SRA 020A- E INVACARE INVACARE Palanca de conducción unilateral N N 36 0,00 € 0,00 € 348,82 € 348,82 € Adaptado
005
SRA 020A- E reposapies elevable N N 36 0,00 € 0,00 € 18,52 € 18,52 € Adaptado
006
SRA 020B G Palanca N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 020B- E kit ruedas doble aro N N 36 0,00 € 0,00 € 138,89 € 138,89 € Adaptado
001
SRA 020B- E kit ruedas doble amputado N N 36 0,00 € 0,00 € 32,41 € 32,41 € Adaptado
002
SRA 020B- E Respaldo abatible N N 36 0,00 € 0,00 € 23,15 € 23,15 € Adaptado
004
SRA 020B- E INVACARE INVACARE Palanca de conducción unilateral N N 36 0,00 € 0,00 € 375,00 € 375,00 € Adaptado
005
SRA 020B- E reposapies elevable N N 36 0,00 € 0,00 € 18,52 € 18,52 € Adaptado
006

SRA 030 - Otros accesorios


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 030A G Mando especial de mentón para silla de ruedas eléctrica N N 48 0,00 € 0,00 € 1.411,43 1.411,43 € Adaptado

SRA 030B G Otro mando especial para silla de ruedas eléctrica, de N N 48 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Adaptado
acuerdo con los protocolos de los responsables de
prestación ortoprotésica (especial prescripción)

SRA 030C G Sistema doble amputado N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 030C- E kit ruedas doble aro N N 36 0,00 € 0,00 € 59,86 € 59,86 € Adaptado
001
SRA 030C- E kit ruedas doble amputado N N 36 0,00 € 0,00 € 32,41 € 32,41 € Adaptado
002
SRA 030C- E Respaldo abatible N N 36 0,00 € 0,00 € 23,15 € 23,15 € Adaptado
004
SRA 030C- E INVACARE INVACARE Palanca de conducción unilateral N N 36 0,00 € 0,00 € 59,86 € 59,86 € Adaptado
005
SRA 030C- E reposapies elevable N N 36 0,00 € 0,00 € 18,52 € 18,52 € Adaptado
006
SRA 030C- E OBEA Desplazador de eje para amputados Obea N N 36 0,00 € 0,00 € 26,18 € 26,18 € Adaptado
501
SRA 030D G Dispositivo especial para respirador N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 030D- E OKM Bandeja para respirador Rico N N 36 0,00 € 0,00 € 79,00 € 79,00 € Adaptado
501
SRA 030E G Dispositivo para bombona de oxígeno N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 030E- E TEYDER Porta 1FS565 Dispositivo para bombona de oxigeno N N 36 0,00 € 0,00 € 75,00 € 75,00 € Adaptado
501 oxígeno
SRA 030E- E OBEA Porta oxígeno para silla de ruedas Obea N N 36 0,00 € 0,00 € 56,80 € 56,80 € Adaptado
502
SRA 030E- E PERMOBIL Soporte botella oxígeno (PERMOBIL) requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 76,16 € 76,16 € Adaptado
503 del paciente
SRA 030F G Subebordillos para silla de ruedas eléctrica N N 48 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 030F- E Subebordillos para silla de ruedas eléctrica N N 48 0,00 € 0,00 € 197,13 € 197,13 € Adaptado
001
SRA 030G G Rueda antivuelco para silla de ruedas manual N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 030G- E OBEA Antivuelcos para silla 8600 Obea (YK9031) N N 36 0,00 € 0,00 € 45,10 € 45,10 € Adaptado
501
SRA 030G- E OKM Rueda antivuelco de OKM, requiere mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 45,11 € 45,11 € Adaptado
502
SRA 030G- E OTTO BOCK 481A53=SK170 - RUEDA ANTIVUELCO PARA SILLA N N 36 0,00 € 0,00 € 36,72 € 36,72 € Adaptado
503 DE RUEDAS MANUAL

13 marzo 2023 Página 277 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRA 030G- E Rueda antivuelco para silla de ruedas manual otros N N 36 0,00 € 0,00 € 45,11 € 45,11 € Adaptado
989 proveedores
SRA 030H G Alargador de freno N N 36 0,00 € 0,00 € 18,18 € 18,18 € Adaptado

SRA 030I G Base rígida para silla de ruedas N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRA 030I- E Base sólida madera para cojines xtreme y active N N 36 0,00 € 0,00 € 46,81 € 46,81 € Adaptado
300
SRA 030I- E Base sólida madera para cojines Jay2 y GS N N 36 0,00 € 0,00 € 46,81 € 46,81 € Adaptado
301
SRA 030I- E Base rígida para silla de ruedas N N 36 0,00 € 0,00 € 46,81 € 46,81 € Adaptado
501

12 24 90 - Recambios y componentes para sillas de ruedas


SRC 000 - Reposabrazos especial
SRC 000A G Reposabrazos de cazoleta N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 000A- E Reposabrazos de cazoleta N N 36 0,00 € 0,00 € 98,75 € 98,75 € Adaptado


501
SRC 000B G Reposabrazos envolvente con soporte palmar N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 000B- E Reposabrazos envolvente con soporte palmar N N 36 0,00 € 0,00 € 137,95 € 137,95 € Adaptado
001
SRC 000B- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Soporte Posalinc para N N 36 0,00 € 0,00 € 137,95 € 137,95 € Adaptado
300 Tech brazo hemiplejia
SRC 000B- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Brazo hemiplejia N N 36 0,00 € 0,00 € 125,00 € 125,00 € Adaptado
301 Tech
SRC 000C G Reposabrazos regulable en altura N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 000C- E OTTO BOCK Discovery OTTO BOCK reposabrazos con altura ajustable para N N 36 0,00 € 0,00 € 117,62 € 117,62 € Adaptado
195 chasis Discovery
SRC 000C- E OKM Reposabrazos OKM que requieren mejora del paciente N N 36 0,00 € 0,00 € 117,62 € 117,62 € Adaptado
501 (KA100-02, KA61-1/2/3)

SRC 010 - Reposapies especial


SRC 010A G Reposapiés único N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 010A- E IM 210 IM 210 Reposapies elevables (unidad) N N 36 0,00 € 0,00 € 38,89 € 38,89 € Adaptado
137 GUIDOSIMPLEX
SRC 010A- E OKM Reposapiés plataforma Rico, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 93,64 € 93,64 € Adaptado
501 paciente
SRC 010A- E OTTO BOCK 481B53=SK040 - REPOSAPIÉS EN UNA PIEZA PARA N N 36 0,00 € 0,00 € 93,64 € 93,64 € Adaptado
502 FAMILIA START, requiere mejora del paciente

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRC 010A- E AYD IDEO Reposapies único Buggy BAF-FOOTPLATE, requiere N N 36 0,00 € 0,00 € 93,64 € 93,64 € Adaptado
503 mejora del paciente
SRC 010B G Reposapiés con cazoleta (par) N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 010B- E OTTO BOCK Discovery OTTO BOCK reposapies contínuo, ángulo ajustable N N 36 0,00 € 0,00 € 175,45 € 175,45 € Adaptado
197 abatible para chasis Discovery
SRC 010B- E OTTO BOCK Discovery OTTO BOCK reposapies dos piezas, ángulo ajustable N N 36 0,00 € 0,00 € 175,45 € 175,45 € Adaptado
198 abatible para chasis Discovery
SRC 010C G Reposapiés con elevación manual para silla de ruedas N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
manual o eléctrica (par)
SRC 010C- E REHAGIRONA MULTIPOSI REHAGIRONA MULTIPOSITION Reposapies elevables N N 36 0,00 € 0,00 € 201,85 € 201,85 € Adaptado
081 TION
SRC 010C- E OTTO BOCK Discovery OTTO BOCK reposapies abatible hacia arriba, N N 36 0,00 € 0,00 € 285,38 € 285,38 € Adaptado
199 ensanchado, ángulo ajustable para chasis Discovery

SRC 010C- E OBEA Apoyapiés desmontables y elevables para N N 36 0,00 € 0,00 € 59,00 € 59,00 € Adaptado
501 8600(YK9031) / 8300(YK9032) / 5AF(YK9132) par
SRC 010C- E OBEA Apoyapiés desmontables y elevables para Gaudi Pro N N 36 0,00 € 0,00 € 65,50 € 65,50 € Adaptado
502 Obea (YK9063) par
SRC 010C- E OKM Reposapiés individuales para K100 de OKM N N 36 0,00 € 0,00 € 210,74 € 210,74 € Adaptado
503
SRC 010C- E OKM Reposapiés ajustable en ángulo de rodilla de OKM N N 36 0,00 € 0,00 € 276,10 € 276,10 € Adaptado
504
SRC 010C- E OKM Reposapiés ajustables de OKM que requieren mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 285,38 € 285,38 € Adaptado
505 del paciente (KA62-2 y KA62-3)
SRC 010D G Reposapiés con elevación eléctrica para silla de ruedas N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
eléctricas (par)
SRC 010D- E Reposapiés con elevación eléctrica para silla de ruedas N N 36 0,00 € 0,00 € 767,05 € 767,05 € Adaptado
501 eléctrica (par)

SRC 020 - Asiento-respaldo postural con carcasa, a medida


SRC 020A G Asiento-respaldo postural con carcasa, a medida previo N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
molde
SRC 020A- E Fabricación Lecho de control postural a medida. Deberá ser prescrito N N 24 0,00 € 0,00 € 2.272,73 € 2.272,73 € Adaptado
247 propia por un servicio de rehabilitación acreditado y adaptado
en un establecimiento autorizado para ello por el órgano
gestor de la prestación.

SRC 020B G Asiento postural con carcasa, a medida previo molde N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 020B- E Asiento postural con carcasa, a medida previo molde N N 24 0,00 € 0,00 € 1.174,22 € 1.174,22 € Adaptado
501
SRC 020C G Respaldo postural con carcasa, a medida previo molde N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRC 020C- E Respaldo postural con carcasa, a medida previo molde N N 24 0,00 € 0,00 € 1.200,00 € 1.200,00 € Adaptado
501

SRC 030 - Asiento-respaldo postural modular


SRC 030A G Plataforma rígida ajustable para asiento postural N N 36 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado
modular
SRC 030A- E REHAGIRONA Base rígida Base rígida de hasta 35 x 35 cm, spex, requiere mejora N N 36 0,00 € 0,00 € 216,82 € 216,82 € Adaptado
300 de hasta 35 del paciente
x 35 cm,
spex
SRC 030A- E REHAGIRONA Base rígida Base rígida de otras medida, spex, requiere mejora del N N 36 0,00 € 0,00 € 216,82 € 216,82 € Adaptado
301 de otras paciente
medida,
spex,
requiere
mejora
SRC 030A- E SUNRISE Jay Plataforma sólida ajustable Jay N N 36 0,00 € 0,00 € 216,82 € 216,82 € Adaptado
302
SRC 030A- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Base rígida de asiento N N 36 0,00 € 0,00 € 194,45 € 194,45 € Adaptado
304 Tech multi-ajustable ( incluye Versalock)
SRC 030A- E REHAGIRONA Panel de asiento Sherpa N N 36 0,00 € 0,00 € 204,00 € 204,00 € Adaptado
501
SRC 030A- E REHAGIRONA Panel de asiento Swingbo N N 36 0,00 € 0,00 € 204,00 € 204,00 € Adaptado
502
SRC 030B G Asiento postural modular N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 030B- E Corsé de asiento a medida N N 24 0,00 € 0,00 € 626,83 € 626,83 € Adaptado
023
SRC 030B- E SUNRISE Jay 3 Fluido Cojín Jay 3 fluido standar. Tecnología Optiwell para N N 24 0,00 € 0,00 € 627,81 € 627,81 € Adaptado
243 standar óptima estabilidad y redistribución de la presión,
hondonada pélvica personalizable.
SRC 030B- E SUNRISE Jay 3 Fluido Cojín Jay 3 fluido profundo. Tecnología Optiwell para N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
244 profundo óptima estabilidad y redistribución de la presión,
hondonada pélvica personalizable
SRC 030B- E SUNRISE Jay 3 Aire Standar Cojín Jay 3 aire standar. Tecnología Optiwell para N N 24 0,00 € 0,00 € 594,45 € 594,45 € Adaptado
245 óptima estabilidad y redistribución de la presión,
hondonada pélvica personalizable
SRC 030B- E Cojín Jay2 N N 24 0,00 € 0,00 € 601,95 € 601,95 € Adaptado
300
SRC 030B- E Cojín Jay Xtreme N N 24 0,00 € 0,00 € 352,41 € 352,41 € Adaptado
301
SRC 030B- E SUNRISE Jay Cojín Jay Easy Fluid N N 24 0,00 € 0,00 € 286,20 € 286,20 € Adaptado
302
SRC 030B- E SUNRISE Jay Cojín Jay Active N N 24 0,00 € 0,00 € 516,36 € 516,36 € Adaptado
303

13 marzo 2023 Página 280 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRC 030B- E SUNRISE Jay2/GS Cojín Jay GS N N 24 0,00 € 0,00 € 611,08 € 611,08 € Adaptado
304
SRC 030B- E SUNRISE Jay 2 Cojín Jay2 profundo N N 24 0,00 € 0,00 € 655,92 € 655,92 € Adaptado
305
SRC 030B- E SUNRISE Jay 2 Cojín Jay2 plus N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
306
SRC 030B- E SUNRISE Jay Cojín Jay Care N N 24 0,00 € 0,00 € 396,20 € 396,20 € Adaptado
307
SRC 030B- E SUNRISE Jay Lite JL* Cojín ligero con base de espuma ultraligera Olotex, N N 24 0,00 € 0,00 € 208,34 € 208,34 € Adaptado
309 Estándar activo con posicionamiento para la acción ( tecnología
Optiwell) y funda microclimática 3DX.
SRC 030B- E SUNRISE Jay JL*P Cojín Jay Lite Posicionamiento. Incluye soporte interior y N N 24 0,00 € 0,00 € 221,30 € 221,30 € Adaptado
310 lateral de fémur.
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín High Cojín High Contour 24 a 35 cm N N 24 0,00 € 0,00 € 607,60 € 607,60 € Adaptado
311 Contour 24 a
35 cm
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín High Cojín High Contour 38 a 43 cm N N 24 0,00 € 0,00 € 627,20 € 627,20 € Adaptado
312 Contour 38 a
43 cm
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín High Cojín High Contour 45 a 48 cm N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
313 Contour 45 a
48 cm
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín High Cojín High Contour 50 cm, requiere mejora del paciente N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
314 Contour 50
cm
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Cojín Superhigh Contour 25 a 35 cm, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
315 Superhigh del paciente
Contour 25 a
35 cm
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Cojín Superhigh Contour 38 a 43 cm, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
316 Superhigh del paciente
Contour 38 a
43 cm
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Cojín Superhigh Contour 45 a 50 cm, requiere mejora N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
317 Superhigh del paciente
Contour 45 a
50 cm
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Axiom G N N 24 0,00 € 0,00 € 130,00 € 130,00 € Adaptado
501
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Axiom S N N 24 0,00 € 0,00 € 199,00 € 199,00 € Adaptado
502
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Axiom P N N 24 0,00 € 0,00 € 340,00 € 340,00 € Adaptado
503
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Axiom SP Visco N N 24 0,00 € 0,00 € 410,00 € 410,00 € Adaptado
504

13 marzo 2023 Página 281 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín Axiom SP gel N N 24 0,00 € 0,00 € 449,00 € 449,00 € Adaptado
505
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín asiento anatómico Sherpa tallas 24 a 32 N N 24 0,00 € 0,00 € 599,00 € 599,00 € Adaptado
506
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín asiento anatómico Sherpa tallas 36 a 44 N N 24 0,00 € 0,00 € 621,00 € 621,00 € Adaptado
507
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín asiento anatómico Swingbo tallas 24 a 32 N N 24 0,00 € 0,00 € 599,00 € 599,00 € Adaptado
508
SRC 030B- E REHAGIRONA Cojín asiento anatómico Swingbo tallas 36 a 44 N N 24 0,00 € 0,00 € 621,00 € 621,00 € Adaptado
509
SRC 030B- E COV Asiento postural modular Genius N N 24 0,00 € 0,00 € 684,00 € 684,00 € Adaptado
510 ORTOPEDIA
SRC 030B- E FPL MOBILITY Asiento postural modular Sango N N 24 0,00 € 0,00 € 685,45 € 685,45 € Adaptado
511
SRC 030C G Respaldo postural modular N N 24 0,00 € N/P N/P N/P Adaptado

SRC 030C- E VTRAK AXS Respaldo estándar AXS-XXL / XL con articulación SH N N 24 0,00 € 0,00 € 575,67 € 575,67 € Adaptado
207 SD
SRC 030C- E VTRAK AXS Respaldo estándar AXS-M con articulación SH SD N N 24 0,00 € 0,00 € 485,23 € 485,23 € Adaptado
209
SRC 030C- E VTRAK AXH Respaldo alto AXH-XL con articulación SH SD N N 24 0,00 € 0,00 € 728,41 € 728,41 € Adaptado
210
SRC 030C- E VTRAK AXH Respaldo alto AXH-M con articulación SH SD N N 24 0,00 € 0,00 € 575,67 € 575,67 € Adaptado
212
SRC 030C- E IM Ri--CM- Respaldo PB élite,posture back o posture back deep N N 24 0,00 € 0,00 € 383,34 € 383,34 € Adaptado
232 GUIDOSIMPLEX PBE*, -
MPB*, -
PBD*
SRC 030C- E IM RI--CM- Respaldo PB heavy duty posture back N N 24 0,00 € 0,00 € 678,71 € 678,71 € Adaptado
233 GUIDOSIMPLEX HDB*
SRC 030C- E VERMEIREN Cojín de Cojín de respaldo de aire N N 24 0,00 € 0,00 € 591,50 € 591,50 € Adaptado
248 respaldo de
aire
SRC 030C- E Respaldo postural Jay acoplable a silla de ruedas para N N 24 0,00 € 0,00 € 555,57 € 555,57 € Adaptado
300 PCI
SRC 030C- E Respaldo postural Jay alto acoplable a silla de ruedas N N 24 0,00 € 0,00 € 638,86 € 638,86 € Adaptado
301 para PCI
SRC 030C- E Respaldo postural Jay profundo acoplable a silla de N N 24 0,00 € 0,00 € 671,27 € 671,27 € Adaptado
302 ruedas para PCI
SRC 030C- E Respaldo Jay 3 estándar torácico inferior N N 24 0,00 € 0,00 € 568,32 € 568,32 € Adaptado
303
SRC 030C- E Respaldo Jay 3 estándar torácico medio N N 24 0,00 € 0,00 € 641,64 € 641,64 € Adaptado
304
SRC 030C- E Respaldo Jay 3 estándar torácico superior N N 24 0,00 € 0,00 € 687,53 € 687,53 € Adaptado
305

13 marzo 2023 Página 282 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRC 030C- E Respaldo Jay 3 estándar altura hombros N N 24 0,00 € 0,00 € 720,08 € 720,08 € Adaptado
306
SRC 030C- E SUNRISE Jay 3 Respaldo Jay3 profundo torácico superior N N 24 0,00 € 0,00 € 745,55 € 745,55 € Adaptado
307
SRC 030C- E SUNRISE Jay 3 Respaldo Jay3 profundo altura hombros N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
308
SRC 030C- E SUNRISE Jay Fit Respaldo Jay Fit N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
309
SRC 030C- E SUNRISE Jay Care Respaldo Jay Care N N 24 0,00 € 0,00 € 505,20 € 505,20 € Adaptado
310
SRC 030C- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Respaldo estándar anchura N N 24 0,00 € 0,00 € 398,15 € 398,15 € Adaptado
311 Tech carcasa de 30,5 a 53,5 cm ( incluyen cojín de respaldo +
sistema de fijación + Versalock)

SRC 030C- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Respaldo alto con anchura N N 24 0,00 € 0,00 € 462,96 € 462,96 € Adaptado
312 Tech de carcasa de 30,5 a 53,5 cm ( incluyen cojín de
respaldo + sistema de fijación + Versalock)

SRC 030C- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Respaldo estándar con N N 24 0,00 € 0,00 € 481,46 € 481,46 € Adaptado
313 Tech soportes laterales anchura carcasa de 30,5 a 53,5 cm (
incluyen cojín de respaldo + sistema de fijación +
Versalock)
SRC 030C- E INVACARE MSS / Pro- INVACARE MSS / Pro-Tech Respaldo estándar con N N 24 0,00 € 0,00 € 518,51 € 518,51 € Adaptado
314 Tech soportes laterales anchura carcasa de 50,5 a 60,5 cm (
incluyen cojín de respaldo + sistema de fijación +
Versalock)
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo Respaldo rectangular Spex 1, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
315 rectangular paciente
Spex 1
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo Respaldo rectangular Spex 2, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
316 rectangular paciente
Spex 2
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo Respaldo rectangular Spex 3 , requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
317 rectangular paciente
Spex 3
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo Respaldo SuperShape Spex 1, requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
318 SuperShape paciente
Spex 1
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo Respaldo SuperShape Spex 2 , requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
319 SuperShape paciente
Spex 2
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo Respaldo SuperShape Spex 3 , requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
320 SuperShape paciente
Spex 3

13 marzo 2023 Página 283 de 288


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Visado Autor Plazo Aportac. Reemb. Directo


Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo Respaldo SuperShape Spex 4 , requiere mejora del N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
321 SuperShape paciente
Spex 4
SRC 030C- E RESPALDO RIGIDO EN POLIPROPILENO PARA N N 24 0,00 € 0,00 € 224,43 € 224,43 € Adaptado
322 SILLA DE RUEDAS, PARA PCI. A MEDIDA PREVIO
MOLDE.
SRC 030C- E SOPORTE CORPORAL EN MICROESPONJOSO N N 24 0,00 € 0,00 € 382,76 € 382,76 € Adaptado
323 TAMAÑO MEDIANO, PARA PCI.
SRC 030C- E IGUAL A EC0375, TAMAÑO GRANDE, PARA PCI. N N 24 0,00 € 0,00 € 466,28 € 466,28 € Adaptado
324
SRC 030C- E KI MOBILITY Axiom Respaldo Axiom PB N N 24 0,00 € 0,00 € 555,00 € 555,00 € Adaptado
501
SRC 030C- E KI MOBILITY Axiom Respaldo Axiom PL N N 24 0,00 € 0,00 € 638,76 € 638,76 € Adaptado
502
SRC 030C- E KI MOBILITY Axiom Respaldo Axiom DL N N 24 0,00 € 0,00 € 728,85 € 728,85 € Adaptado
503
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo con cojín Sherpa tallas 22 a 44 N N 24 0,00 € 0,00 € 636,00 € 636,00 € Adaptado
504
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo con cojín Swingbo tallas 24 a 44 N N 24 0,00 € 0,00 € 636,00 € 636,00 € Adaptado
505
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo conformado Sherpa con cojín tallas 22 a 44 N N 24 0,00 € 0,00 € 552,00 € 552,00 € Adaptado
506
SRC 030C- E REHAGIRONA Respaldo conformado Swingbo con cojín tallas 22 a 44 N N 24 0,00 € 0,00 € 552,00 € 552,00 € Adaptado
507
SRC 030C- E COV Respaldo Respaldo Genius Back N N 24 0,00 € 0,00 € 700,00 € 700,00 € Adaptado
508 ORTOPEDIA Genius Back

SRC 030C- E COV Respaldo Respaldo Genius Deep N N 24 0,00 € 0,00 € 750,00 € 750,00 € Adaptado
509 ORTOPEDIA Genius Deep

SRC 030C- E PERMOBIL Respaldo Physio Posture en aluminio. Tres medidas. N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
513 Desmontable liberación rápida
SRC 030C- E PERMOBIL Respaldo Physio Kids en aluminio 30x34 Desmontable N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
514 liberación rápida
SRC 030C- E otros respaldos N N 24 0,00 € 0,00 € 384,84 € 384,84 € Adaptado
989
SRC030C- E FPL MOBILITY Respaldo postural modular Sango N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
510
SRC030C- E PERMOBIL Respaldo Agility MAX CONTOUR. Celdas de Aire de N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
511 Neopreno. 2 Válvulas (Roho)
SRC030C- E PERMOBIL Respaldo Physio Air en carbono. 39x28. Desmontable N N 24 0,00 € 0,00 € 770,00 € 770,00 € Adaptado
512 liberación rápida.

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

22 06 - Prótesis auditivas
22 06 00 - Audífonos
PAA 000 - Audífono digital intra-auricular.
PAA 000A G Audífono intra-auricular IIC (invisible in the canal). N N 48 0,00 € 0,00 € 1.363,64 1.363,64 € Adaptado

PAA 000B G Audífono intra-auricular CIC (completely in the canal). N N 48 0,00 € 0,00 € 1.363,64 1.363,64 € Adaptado

PAA 000C G Audífono intra-auricular ITC (in the canal). N N 48 0,00 € 0,00 € 1.363,64 1.363,64 € Adaptado

PAA 000D G Audífono intra-auricular ITE (in the ear). N N 48 0,00 € 0,00 € 1.363,64 1.363,64 € Adaptado

PAA 010 - Audífono digital retro-auricular.


PAA 010A G Audífono retro-auricular RITE/RIC (receiver in the N N 60 0,00 € 0,00 € 1.090,91 1.090,91 € Adaptado
ear/canal).
PAA 010B G Audífono retro-auricular BTE (behind the ear). N N 48 0,00 € 0,00 € 1.090,91 1.090,91 € Adaptado

PAA 010C G Audífono retro-auricular BTE superpotente (power). N N 48 0,00 € 0,00 € 1.090,91 1.090,91 € Adaptado

PAA 020 - Sistemas bi-cross


PAA 020A G Sistema bi-cross de audífono intra-auricular. N N 48 0,00 € 0,00 € 2.045,45 2.045,45 € Adaptado

PAA 020B G Sistema bi-cross de audífono retro-auricular. N N 60 0,00 € 0,00 € 1.636,36 1.636,36 € Adaptado

PAA 030 - Varillas, diademas o bandas auditivas.


PAA 030A G Varilla o diadema auditiva aérea/ósea. N N 60 0,00 € 0,00 € 1.090,91 1.090,91 € Adaptado

PAA 030B G Banda elástica suave con procesador de conducción N N 84 0,00 € 0,00 € 4.701,14 4.701,14 € Adaptado
ósea incorporado para niños, previo a cirugía.

22 06 90 - Moldes adaptadores y otros componentes de audífonos


PAM 000 - Molde adaptador para audífono.
PAM 000A G Molde adaptador para audífono retroauricular BTE/BTE N N 24 0,00 € 0,00 € 30,00 € 30,00 € Adaptado
super potente (unidad).

PAM 000B G Micromolde para audífono retro-auricular RITE/RIC N N 24 0,00 € 0,00 € 40,00 € 40,00 € Adaptado
(unidad).
PAM 000C G Molde con auricular integrado para audífono retro- N N 24 0,00 € 0,00 € 110,00 € 110,00 € Adaptado
auricular RITE/RIC (unidad)

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PAM 010 - Otros componentes para audífonos


PAM 010A G Tubo auricular para audífono retro-auricular RITE/RIC N N 12 0,00 € 0,00 € 70,00 € 70,00 € Adaptado
(incluye adaptador estándar).

22 06 99 - Recambios de componentes externos de implantes auditivos


PAI 000 - Sistema básico completo para implante de conducción ósea
PAI 000A G Sistema básico para implante de conducción ósea N N 84 0,00 € 0,00 € 4.300,00 4.300,00 € Adaptado
percutáneo (Incluye procesador, pilas* y soporte
técnico).
PAI 000B G Sistema básico para implante de conducción ósea N N 84 0,00 € 0,00 € 4.300,00 4.300,00 € Adaptado
transcutáneo activo (Incluye procesador, pilas* y soporte
técnico).
PAI 000C G Sistema básico para implante de conducción ósea N N 84 0,00 € 0,00 € 4.300,00 4.300,00 € Adaptado
transcutáneo pasivo (Incluye procesador, pilas* y
soporte técnico).

PAI 010 - Sistema básico completo para implante coclear


PAI 010A G Sistema básico completo retroauricular para implante N N 84 0,00 € 0,00 € 7.000,00 7.000,00 € Adaptado
coclear (Incluye procesador, dos cables, antena/bobina,
imán, portapilas y/o portabaterías si los precisa, pilas* o
dos juegos de baterías recargables, cargador de
baterías en su caso, mando a distancia y soporte
técnico).

PAI 010B G Sistema básico completo corporal para implante coclear N N 84 0,00 € 0,00 € 7.000,00 7.000,00 € Adaptado
(Incluye procesador, dos cables, antena/bobina, imán,
portapilas y/o portabaterías si los precisa, pilas* o dos
juegos de baterías recargables, cargador de baterías en
su caso, mando a distancia y soporte técnico).

PAI 010C G Sistema básico completo de unidad única para implante N N 84 0,00 € 0,00 € 7.000,00 7.000,00 € Adaptado
coclear (Incluye procesador, imán, portapilas y/o
portabaterías si los precisa, pilas* o dos juegos de
baterías recargables, cargador de baterías en su caso,
mando a distancia y soporte técnico).

PAI 010D G Sistema básico completo electroacústico para implante N N 84 0,00 € 0,00 € 7.800,00 7.800,00 € Adaptado
coclear (Incluye procesador, unidad acústica, molde, dos
cables, imán, antena/bobina, portapilas y/o portabaterías
si los precisa, pilas* o dos juegos de baterías
recargables, cargador de baterías en su caso, mando a
distancia y soporte técnico).

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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
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PAI 020 - Otros componentes externos para implante coclear


PAI 020A G Micrófono para implante coclear. N N 48 0,00 € 0,00 € 160,00 € 160,00 € Adaptado

PAI 020B G Antena/bobina con imán para implante coclear. N N 24 0,00 € 0,00 € 334,09 € 334,09 € Adaptado

PAI 020C G Cable para solución corporal para implante coclear, para N N 24 0,00 € 0,00 € 138,98 € 138,98 € Adaptado
niños y para usuarios con características especiales.

PAI 020D G Cable para solución retroauricular para implante coclear. N N 24 0,00 € 0,00 € 104,55 € 104,55 € Adaptado

PAI 030 - Sistema básico completo para implante de tronco cerebral


PAI 030A G Sistema básico completo para implante de tronco N N 84 0,00 € 0,00 € 8.675,00 8.675,00 € Adaptado
cerebral (Incluye procesador, dos cables, antena/bobina,
imán, portapilas y/o portabaterías si los precisa, pilas* o
dos juegos de baterías recargables, cargador de
baterías en su caso, mando a distancia y soporte
técnico).

PAI 040 - Otros componentes externos para implante de tronco cerebral


PAI 040A G Micrófono para implante de tronco cerebral. N N 48 0,00 € 0,00 € 160,00 € 160,00 € Adaptado

PAI 040B G Antena/bobina para implante de tronco cerebral. N N 24 0,00 € 0,00 € 334,09 € 334,09 € Adaptado

PAI 040C G Cable para solución corporal para implante de tronco N N 24 0,00 € 0,00 € 138,98 € 138,98 € Adaptado
cerebral, para niños y para usuarios con características
especiales
PAI 040D G Cable para solución retroauricular para implante de N N 24 0,00 € 0,00 € 104,55 € 104,55 € Adaptado
tronco cerebral.

PAI 050 - Sistema básico completo para implante de oído medio.


PAI 050A G Sistema básico para implante de oído medio con N N 84 0,00 € 0,00 € 3.700,00 3.700,00 € Adaptado
procesador externo (Incluye procesador, pilas* y soporte
técnico).
PAI 050B G Sistema básico completo para implante de oído medio N N 84 0,00 € 0,00 € 4.900,00 4.900,00 € Adaptado
con procesador externo (Incluye procesador, cargador
de baterías, mando a distancia y soporte técnico).

PAI 050C G Sistema básico completo para implante de oído medio N N 84 0,00 € 0,00 € 1.400,00 1.400,00 € Adaptado
totalmente implantable (Incluye cargador de baterías,
mando a distancia y soporte técnico).

13 marzo 2023 Página 287 de 288


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Código Tipo Fab./Marca Modelo Ref. Descripción TOTAL Nivel
iz renov. no reemb. Pacien. ortoped

89 99 - Otros recambios de componentes externos de implant


89 99 00 - Recambios de componentes externos del estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico

PRI 000 - Sistema básico completo para estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico
PRI 000A G Sistema básico completo para estimulador diafragmático N N 96 0,00 € N/P N/P N/P A medida
o electroestimulador del nervio frénico (Incluye un
controlador de estímulos, un módulo de programación,
dos baterías externas de níquel manganeso, un
cargador especial para las baterías externas, dos
baterías recargables, un cargador para batería
recargable, 4 antenas, 4 cables y una funda).

PRI 000A- E Atrostim PX244/PHS2 Unidad externa de estimulación transesofágica Atrostim N N 96 0,00 € 0,00 € 27.845,00 27.845,00 A medida
001 40 € €
PRI 010 - Otros componentes externos para estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico

PRI 010A G Antena para estimulador diafragmático (unidad). N N 24 0,00 € 0,00 € 575,00 € 575,00 € Adaptado

PRI 010B G Cable de transferencia de energía para estimulador N N 24 0,00 € 0,00 € 309,00 € 309,00 € Adaptado
diafragmático (unidad).
PRI 010C G Batería de níquel manganeso para estimulador N N 24 0,00 € 0,00 € 492,00 € 492,00 € Adaptado
diafragmático (unidad).

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