Falla hepática fulminante

Dr. Carlos Benítez

Gastroenterología UC.

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 Definición

• Trastorno de inicio súbito e intenso de la función del hígado que

se manifiesta como ictericia y es seguido de encefalopatía
hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de
daño hepático previo.

The most widely accepted definition of ALF includes

evidence of coagulation abnormality, usually an
International Normalized Ratio (INR) 1.5, and any degree of
mental alteration (encephalopathy) in a patient without
preexisting cirrhosis and with an illness of <26 weeks’ duration.

AASLD 2011

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 Epidemiología

• Muy poco común, afecta entre 1-8 personas por millón.

• Existe una pléyade de causas que varían según la
epidemiología local.
• Muy mal pronóstico: hasta un 80% de mortalidad en
series clásicas.
• Hoy en día 65% de supervivencia al año.

Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

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 Clasificación

Característica Hiperaguda Aguda Subaguda

Pronóstico Moderado Malo Malo

Encefalopatía Sí Sí Sí

Tiempo Ictericia –
<1 >1 y <4 >4 y >12
Encefalopatía (Sem)

Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente

Menos
Tiempo de Protrombina Prolongado Prolongado
prolongado

Menos
Bilirrubina Elevada Elevada
elevada

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 Etiología

Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

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 Etiología

• Es vital en el pronóstico y tratamiento

• Varía según el país y contexto epidemiológico
• Causas frecuentes:
• USA: Hepatitis viral (B) y fármacos (paracetamol).
• Inglaterra: Paracetamol y hepatitis virales.
• Chile: Criptogénico
• Drogas muy común (idiosincrásico)

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 Presentación clínica

• Ictericia
• Asociado a síntomas inespecíficos (náuseas y vómitos)
• Progresa hacia un compromiso de conciencia variable
(encefalopatía hepática) y puede ir a una falla multiorgánica
progresiva
• En etapas avanzadas de encefalopatía hepática (estadios III o IV)
pueden estar presentes signos clínicos de hipertensión
endocraneana
• Velocidad de evolución variable (control clínico seriado)

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 Presentación clínica

“Se ve bastante bien…”

uc.cl
 … Horas …

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 Causas de muerte

Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

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 Examen físico

• Ictericia
• Signos de encefalopatía hepática: asterixis
• Equímosis y hematomas (coagulopatía)
• Edema (signo frecuente)
• Ascitis leve hasta en un 60% de los pacientes
• Matidez hepática muy disminuida es un signo
ominoso
• Ocasionalmente hipoperfusión tisular y shock
• Buscar estigmas de daño hepático crónico previo

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 Laboratorio

• Alteración de las funciones excretoras:

• Hiperbilirrubinemia de predominio directo
• Sintéticas:
• Hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia
(generalmente leve)
• Como parte de una falla orgánica múltiple puede
observarse deterioro de la función renal, acidosis e
hipoxemia.
• Hiperamoniemia: mayor a 150-200

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 Tratamiento

Bernal W, J Hepatol 2013

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 Tratamiento

• Criterios de derivación a un centro con disponibilidad de

transplante e ingreso a UTI:

• Hepatitis aguda +
Hepatitis aguda grave
• INR prolongado

• Cualquier grado de encefalopatía.

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 Aproximación inicial

• Imagen de abdomen.
• Evaluar la posibilidad de enfermedad hepática previa:
descartar cirrosis
• Búsqueda de etiologías con tratamiento específico:
• Paracetamol, VHB, HAI, enf de Wilson, SBC, hígado
graso agudo del embarazo, medicamentos.

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 Medidas de soporte general

• Estricta monitorización : UTI

• Medidas de apoyo hasta que el hígado se regenere
o se transplante:
• Vía venosa central
• Línea arterial
• Catéter vesical
• Ventilación mecánica
• Monitorización de presión intracraneana y
perfusión cerebral

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 Manejo de las complicaciones I

Insuficiencia renal Infección bacteriana

• Evitar • Antibióticos empíricos

• Drogas nefrotóxicas siempre
Hipotensión arterial • Manejo higiénico
Control de la cuidadoso
infección • Alto índice de sospecha
• Hemodiálisis o • Cultivos según se
hemofiltración requiera

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 Manejo de las complicaciones II

Disfunción circulatoria Coagulopatía

• Monitorización estrecha • Hemorragia digestiva

• Línea arterial alta
• GSA y lactato • No corregir hemostasia
• Aporte de volumen profilácticamente.
controlado • Uso de test globales de la
• Sospecha de síndrome coagulación (TEG).
hepatorenal

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 Manejo de las complicaciones III

Metabólicas Nutrición

• Hipoglicemia • No existen estudios que

• Glicemia seriada permitan definir un
• Glucosa hipertónica correcto aporte de
proteínas.
• Apoyo por equipo de
Neurológicas: nutrición.

• Encefalopatía: no usar
lactulosa
• Edema cerebral
• Hemorragia
intracraneana

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 Medidas específicas

Paracetamol

N-acetil-cisteina

140mg/kg vo por una

vez luego 70mg/kg
c/4h por 17 dosis

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 NAC y FHF no relacionada con
paracetamol

Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

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 Tratamiento específico

• Enfatizar el rol de un diagnóstico etiológico preciso que

permita instaurar el tratamiento adecuado.
• Esto tiene la potencialidad de cambiar el curso de la
enfermedad sobre todo en hepatitis agudas graves.

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 Edema Cerebral

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 Edema cerebral

• Edema cerebral frecuente

• Primera causa de muerte en encefalopatía grado IV
• Signos clínicos de HTEC pueden ser tardíos o
ausentes.
• Amonemia mayor a 200.
• Monitorización de PIC: decisión compleja.

Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

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 Edema cerebral

Bernal W, J Hepatol 2013

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 Edema cerebral y falla hepática fulminante

Desjardin P, Neurochemistry international 2012

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 Edema cerebral y falla hepática fulminante

Desjardin P, Neurochemistry international 2012

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 Monitoreo invasivo de la
presión intra craneana (PIC)

• No existe evidencia de que

reduzca la mortalidad.

• Se asocia a hemorragia
intracraneana (10%, 5% es
sintomática), aunque es
inhabitual que esta
contribuya a la muerte.

• Favorece el tratamiento del

edema cerebral.

Vaquero J, Liver Transplat 2005

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 Evaluación del flujo cerebral por doppler
transcraneano

Muy poco preciso.

Gran cantidad de falsos
positivos y negativos.

Agarwal S, Liver Transplant 2008

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 Tratamiento del edema cerebral

• Elevar cabecera 30°

• Evitar agitación.
• Hipernatremia profiláctica:
145-155 meq/l

Murphy N, Hepatology 2004

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 Tratamiento del edema cerebral

• PIC < 20-30 mmHg/PPC >60 mmHg

• Manitol 0,5 g/kg en bolo: evitar
hiperosmolaridad e hipervolemia
• Hemodiálisis o hemofiltración.
• Hiperventilación (PaCO2: 25-30 mm Hg)
• Coma farmacológico

• Otras medidas: Indometacina, Hipotermia

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uc.cl 32
 Hiperventilación y flujo cerebral

Laffey J, NEJM 2002

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uc.cl 33
 Hipotermia moderada y edema cerebral

Jalan R, Gastroenterology 2004

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 Conceptos generales de la coagulopatía
en la FHF

• No transfundir profilácticamente.

• Pruebas de coagulación habituales no reflejan estado

hemostático.

• Test de globales de coagulación permiten un manejo

racional antre procedimientos invasivos:
Tromboelastograma.

Le T, Neurosurgery 2010
IJPUT, Thakur Milind 2012

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 IJPUT, Thakur Milind 2012

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uc.cl 36
 Trasplante hepático

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uc.cl 37
 Trasplante hepático

• Unica terapia que ha cambiado el pronóstico de la FHF

• En centros experimentados la sobrevida es > a 70 %
• La decisión no es fácil sobre :
• Cuáles pacientes trasplantar
• El momento de trasplantar
• Se han establecido criterios en base a análisis
(retrospectivos)
• Criterios del King’s College (588 pacientes)
• MELD
• Apache II
• Criterios de Clichy

Son eficaces en predecir mortalidad

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uc.cl 38
Pontificia Universidad Católica de Chile
uc.cl 39
 Supervivencia post trasplante hepático

Bernal W, Lancet 2010

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 Nuevas estrategias: Hipotermia profiláctica

Bernal W, J Hepatol 2016

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 Nuevas estrategias:
Recambio plasmático de alto volumen

Larsen FS, J Hepatol 2016

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 Conclusiones I

1. La FHF es una condición que conlleva una elevada

mortalidad.

2. La identificación del factor causal permite administrar

un tratamiento específico

3. Estos pacientes deben recibir una monitorización

estrecha que permita identificar precozmente las
complicaciones.

4. La profilaxis de infecciones y el manejo del edema

cerebral tienen un rol central.

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 Conclusiones II

5. Se requiere una monitorización adecuada de la

coagulación y su corrección solo si es necesario.

6. Es necesario ser activos en la monitorización,

prevención y tratamiento del edema cerebral.

7. Siempre debe considerarse la necesidad de un

trasplante hepático: prioridad nacional.

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uc.cl 44