Criterios de Ingreso a la Unidad de Cuidados

Intensivos e
Indices de gravedad y pronóstico

Diplomado en Fundamentos de Manejo del Paciente Crítico

Escuela de Medicina
Curso 1: Fundamentos de patología crítica cardiovascular

Dr. Ricardo Castro MPH

Departamento de Medicina Intensiva
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

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Objetivos

Al finalizar la clase, usted será capaz de:

1. Reconocer cuándo un paciente debe ingresar a una unidad de cuidados

intensivos.

2. Conocer el cambio en el contexto de cuidado de un paciente, que requiere estar

alerta a señales de deterioro.

3. Identificar, desde el punto de vista de los requerimientos de niveles de cuidado,

qué paciente debe ingresar a una unidad de cuidados intensivos.

4. Recordar los sistemas de puntaje de gravedad y pronóstico que se aplican a los

pacientes críticos.

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Introducción

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Consideraciones ante una solicitud de ingreso

Condición
aguda Sala
Nivel 1

Grado de
reversibilidad
Intermedio
Nivel 2
Trasfondo
médico
Cuidados
intensivos
Nivel 3
Reserva
fisiológica

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Indicación de ingreso

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Criterios clásicos

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Contexto actual no es el de antes

• Se ha estudiado bastante para identificar pacientes en riesgo de deterioro.

• Existen puntajes para esto:

• respiratory rate.
• oxygen saturation.
• core temperature.
• systolic blood pressure.
• heart rate.
• level of consciousness.

• Hay otros contextos ahora (pacientes con limitación de tto; pacientes con decisión de
iniciar terapia paliativa, pacientes en muerte cerebral para donación).

• Hay mayor responsabilidad en los equipos de sala.

• Equipo de outreach, se están utilizando en algunos centros.

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Existen aproximaciones más modernas para definir los
criterios de ingreso a las unidades de cuidados intensivos

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Existen aproximaciones más modernas para definir los
criterios de ingreso a las unidades de cuidados intensivos

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El ingreso a UCI por requerimientos determina los criterios
modernos de ingreso a estas unidades

GCS

SOFA

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The Ideal Scoring System

1) On the basis of easily/routinely recordable variables.

2) Well calibrated.

3) A high level of discrimination.

4) Applicable to all patient populations.

5) Can be used in different countries.

6) The ability to predict functional status or quality of life after ICU discharge.

No scoring system currently incorporates

all these features

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Scores disease-specific ... sólo algunos

1. SNC
a) GCS (Teasdale and Jennett, 1974).
b) Hunt & Hess (1968).
c) Fisher (1980).
d) WFNS (1998).

2. Trauma
a) Abbreviated Injury Scale (1969/1990).
b) Organ Injury Scales (1987).
c) Glasgow Coma Score (Teasdale and Jennett, 1974).
d) Revised Trauma Score (1981/1989).
e) TRISS (1987)

3. Insuficiencia hepática
a) Child-Pugh (1964).
b) MELD (2000/2016).

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Scores para predecir outcome…
necesarios para:

• Pronóstico.

• Análisis de costo-beneficio.

• Suspensión de tratamiento.

• Comparación entre centros.

• Monitoreo y evaluación de nuevas terapias.

• Comparación de poblaciones.

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Types of Scoring Systems

First day scoring systems:

• APACHE scoring systems.

• SAPS (simplified acute physiology score).

• MPM (mortality prediction model).

Repetitive scoring systems:

• OSF (organ system failure).

• SOFA (sequential organ failure assessment).

• ODIN (organ dysfunction & infection system).

• MODS (multiple organs dysfunction score).

• LOD (logistic organ dysfunction).

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Other Scores
Scores for surgical patients:
• Thoracoscore (thoracic surgery).
• Lung Resection Score (thoracic surgery) .
• EUROSCORE (cardiac surgery) .
• ONTARIO (cardiac surgery) .
• Parsonnet score (cardiac surgery) .
• System 97 score (cardiac surgery) .
• QMMI score (coronary surgery) .
• Early mortality risk in redocoronary artery
surgery.
• MPM for cancer patients.
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Scores for Pediatric patients:
• PRISM (Pediatric RISk of Mortality) .
• P-MODS (Pediatric MODS) .
• DORA (Dynamic Objective Risk
Assessment).
• PELOD (Pediatric Logistic Organ
Dysfunction) .
• PIM II (Paediatric Index of Mortality II) .
• PIM (Paediatric Index of Mortality) .
Scores for trauma patients:
• Trauma Score.
• Revised Trauma Score.
• Trauma and injury Severity score (TRISS) .
• A Severity Characterization of trauma
(ASCOT).
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 Scores utilizados en el mundo y en Chile

• APACHE
• SAPS
1980-85 • APACHE II • APACHE
• SAPS I
1980-90
• SAPS II
• MPM
1986-1990

• APACHE II
• APACHE III
• SAPS II
• MODS
• MODS
• MPM II
1990-95 1990-2000 • SOFA
• ODIN

• SOFA
• CIS
1996-2000
• SOFA
• APACHE II
2000-
• SAPS III
current
2000- • APACHE IV
current

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APACHE II

• The APACHE II scoring system was released in 1985 and included a

reduction in the number of variables to 12.

• The APACHE II scoring system is measured during the first 24 h of ICU

admission with a maximum score of 71. A score of 25 represents a
predicted mortality of 50% and a score of over 35 represents a predicted
mortality of 80%.

• APACHE II score is sum of:

• Acute physiology score

• Age
• Chronic health score

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Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

• Previously known as Sepsis-related Organ Failure Assessment because it

was initially developed in 1994 to describe the degree of organ
dysfunction associated with sepsis in a mixed, medical-surgical ICU
patients.

• Nowadays, it has since been validated to describe the degree of organ

dysfunction in various ICU patient groups with organ dysfunctions not
due to sepsis.

• The SOFA score involves six organ systems (respiratory, cardiovascular,

renal, hepatic, central nervous, coagulation), and the function of each is
scored from 0 (normal function) to 4 (most abnormal), giving a possible
score of 0 to 24.

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Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

• Mortality rate increases as number of organs with dysfunction increases.

• Unlike other scores, the worst value on each day is recorded.

• A key difference is in the cardiovascular component; instead of the

composite variable, the SOFA score uses a treatment-related variable (dose
of vasopressor agents).

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El caso de la sepsis y qSOFA

• ≥ qSOFA points near the onset of infection was

associated with a greater risk of death or
prolonged intensive care unit stay.

• Lactato mejoró significación estadística pero no

añadió precisión al qSOFA.

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Condiciones especiales

• El paciente hemato-oncológico:
• El outcome del paciente está determinado por el número y severidad de las disfunciones
agudas, y no por el diagnóstico de base (Azoulay).
• Requiere un tratante h-o que sea objetivo en su apreciación.

• El paciente psiquiátrico.

• El paciente demasiado grave para beneficiarse de la UCI:

• Requiere manejar una incerteza demasiado alta.
• Requiere resistir a veces opinión y deseos de familia y tratantes.
• Requiere respetar opinión del paciente.
• Requiere poseer un camino alternativo, cuidados paliativos.
• Muchas veces requiere que el intensivista tenga las conversaciones que el tratante previo
no tuvo.
• La mejor aproximación es compartir la decisión asegurando cumplimiento de estándares
bioéticos.

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Conclusiones

1. La indicación de ingreso de un paciente a una unidad crítica ha cambiado

de considerar una lista de condiciones a manejar, más bien, los
requerimientos de niveles de cuidado.

2. Se requiere un alto grado de alerta en los servicios más básicos para

identificar pacientes en riesgo de deterioro clínico.

3. Existen puntajes para determinar condición aguda, hacer seguimiento,

predecir outcome, y para valorar condiciones específicas.

4. En los últimos años se han añadido condiciones particulares que hacen

necesario considerar el ingreso a una UCI por indicaciones no habituales.

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Referencias Bibliográficas

1. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS):

Standardising the assessment of acute illness severity in the NHS. Report of a
working party. London: RCP, 2012. 3.

2. McQuillan P, Pilkington S, Allan A, et al. Confidential inquiry into quality of care

before admission to intensive care. Br Med J 1998; 316: 1853e8.

3. Priestley G, Watson W, Rashidian A, et al. Introducing Critical Care Outreach: a

ward-randomised trial of phased introduction in a general hospital. Intensive
Care Med 2004; 30: 1398e404.

4. Baruch M, Messer B. Criteria for intensive care unit admission and severity of
illness. Surgery (Oxford) 2015; 33: 158-164.

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