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El triage prehospitalario en incidentes de múltiples víctimas

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PUESTA AL DÍA

El triaje prehospitalario en incidentes

de múltiples víctimas
Rafael Castro Delgado1,2, Adriana Correa3, Tatiana Cuartas Álvarez1,2 y Pedro Arcos González1

1
 nidad de Investigación en Emergencia y Desastre. Universidad de Oviedo. España.
U
2
SAMU-Asturias.
3
Universidad Pontificia Bolivariana. Colombia.

Introducción
Los incidentes de múltiples víctimas (IMV) suponen todo un
reto para la respuesta sanitaria de los sistemas de emergen-
cias. Esta respuesta debe coordinarse con otras estructuras y
tiene que ser fluida desde el punto de vista sanitario, ya que
cada personal del equipo tiene unas funciones que se coordi-
nan con el resto del personal.
Los IMV son definidos por la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) como «aquellas situaciones de emergencia
que generan más pacientes de los que pueden manejar los
servicios disponibles localmente usando los procedimientos
rutinarios, por lo que se requiere la aplicación de medidas de
asistencia extraordinarias, causando a la vez alteración del cur-
so normal de los servicios de salud y emergencias»1. Es decir,
que el número de víctimas es el suficiente para sobrepasar los
recursos asistenciales in situ y la situación se ve descompen-
sada, pero posteriormente se compensa brindando una calidad
asistencial similar a la que se ofrece en una situación normal.
En estos casos se pretende atender de forma prioritaria a
quienes tengan mayor probabilidad de supervivencia, procu-
rando tratar el mayor número de pacientes en el menor tiempo
posible, de forma consecuente con los parámetros reales de
atención y tratamiento que se deriven de la situación. Al priori-
zar los pacientes se está dando preferencia a unos sobre otros,
por lo que los últimos deberán esperar más para ser atendidos
o incluso pueden llegar a no recibir ningún tipo de atención, a
pesar de que en otras circunstancias se podría salvar su vida si
la situación y los recursos fueran diferentes.
El objetivo de la atención sanitaria de emergencia es lograr
que, de forma segura, se realice una rápida estabilización de
los lesionados acorde con su aproximación diagnóstica, y se
defina su evacuación a los respectivos y adecuados sitios de
referencia2. Utilizar procedimientos sencillos, uniformes y eco-
nómicos en recursos humanos y materiales puede repercutir
en una disminución de la mortalidad3. La coordinación entre los
distintos equipos implicados en la respuesta es fundamental.
Definición
El término triaje es de origen francés (del verbo trier, cribar u
ordenar) y significa seleccionar, escoger o priorizar. Su origen
PUNTOS CLAVE
• El triaje en incidentes de múltiples víctimas
(IMV) es el eje sobre el cual pivota gran parte de la
respuesta sanitaria.
• El triaje en IMV se realiza a lo largo de toda
la cadena asistencial con distinto grado de
complejidad.
• Los conceptos de triaje básico y avanzado deben ser
incorporados a los procedimientos operativos de
respuesta prehospitalaria ante un IMV y adaptados
a los distintos sistemas de emergencias.
• La función del Técnico en Emergencias Sanitarias
en cuanto al triaje va desde la realización de
triaje básico cuando así se contemple en sus
procedimientos, en función del nivel de respuesta
y del momento evolutivo del IMV, hasta el
apoyo sanitario en el triaje avanzado o el apoyo
administrativo en la trazabilidad de los pacientes.
es militar y se remonta a épocas napoleónicas, cuando fue im-
plementado para la atención de un gran número de heridos en
combate. Se entiende por triaje el «proceso de categorización
de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posi-
bilidad de supervivencia», diferente al criterio de atención en
condiciones normales, en las que el lesionado más grave tiene
prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo
plazo. Según el Consejo Español de Triage Prehospitalario, su
definición es «la clasificación de víctimas en distintas catego-
rías según su gravedad y pronóstico vital, para determinar la
prioridad de tratamiento y evacuación»4.
Características
El triaje se basa en dos principios fundamentales: a) salvar el
mayor número de vidas posible b) haciendo el mejor uso po-
tencial de los recursos disponibles (tabla 1). Para la adecuada
clasificación se debe tener en cuenta lo siguiente:

58 Zona TES • Número 3-2014


• Tipo de evento y efectos sobre la salud.
• Grado de control local sobre la emergencia.
• Número de heridos.
• Tipo, gravedad y localización de las lesiones.
• Recuperación inmediata y pronóstico.
•P osibilidades de evacuación, transporte y remisión de los le-
sionados.
•D isponibilidad, acceso y características de los recursos hospi-
talarios en torno a la zona.
El objetivo final sería la disminución de la tasa de mortalidad
crítica mediante la identificación precoz de los lesionados gra-
ves, la aplicación de gestos salvadores y soporte vital avanzado
de ser necesario, junto con un adecuado manejo de los lesiona-
dos leves, en los que no se deben consumir muchos recursos
asistenciales.
Perfil del triador
•E
 ntrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgen-
tes
•C
 apacidad de liderazgo para asumir su función en momentos
críticos
•C
 laridad y recursividad en la toma de decisiones
•D
 estreza en la valoración rápida de los lesionados
•C
 onocimiento del sistema de atención de emergencias de la
zona y de la institución donde se realiza
•B
 uenas condiciones físicas y mentales
Métodos de triaje
Existen métodos funcionales o fisiológicos, métodos lesionales
o anatómicos y métodos mixtos5. Algunos de estos métodos
tienen origen español, como el SHORT6 o el Método Rápido de
Clasificación en Catástrofes7. La clasificación de víctimas que
conlleva cada sistema de triaje prehospitalario se expresa de
manera internacionalmente aceptada mediante un código de
colores: rojo, amarillo, verde y negro, en orden de prioridad. Al-
gunos modelos utilizan además el color blanco, azul o su equi-
valente «sin color» para un quinto grupo de pacientes derivado
del grupo negro de la clasificación (pacientes fallecidos)a. Una
de las formas de hacer visible esta información es mediante el
uso de tarjetas de triaje8. Cada tarjeta es el documento identifi-
Tabla 1. Funciones y objetivos del triaje
Funciones básicas del triaje
Establecer prioridades asistenciales
Aplicar gestos o maniobras salvadores
Documentar y controlar
Distribuir pacientes
Objetivos del triaje
Conseguir el mayor bien para el mayor número de pacientes
Salvar la vida tiene preferencia sobre salvar la función
Tener siempre presentes las principales amenazas para la vida
El triaje prehospitalario en incidentes de múltiples víctimas
Triaje bipolar
Caminan No caminan
Figura 1. Ejemplo de triaje bipolar.
cativo de cada una de las víctimas en las que no solo se identi-
fica el color o la prioridad que se le asigna, sino que puede con-
tener información básica y relevante sobre la situación clínica,
el tratamiento, la evacuación, etc.
Todos los modelos de triaje deben poder aplicarse de forma
rápida y segura, y el método elegido se debe adaptar a la situa-
ción y sus características; además, siempre debe aplicarse el
mismo método para todas las víctimas del mismo accidente. Un
buen modelo debe ser rápido y sencillo (tabla 2).
Clasificación de los métodos de triaje
A. Según su polaridad o el número de opciones.
Cuanto mayor sea el número de opciones, mayor complejidad
tendrá el sistema; y cuanta mayor sea la proximidad al punto de
impacto, más sencillo deberá ser el método de triaje.
1. Bipolar (fig. 1). En situaciones de riesgo, como puede ser
el área crítica o de salvamento, se realiza este tipo de triaje
básico. Es el más utilizado en medicina táctica, en atentados
terroristas. Representa la elección entre dos opciones contra-
rias; es muy inespecífico pero a la vez decisivo en momentos
que requieren decisiones con premura. El más utilizado es el
«Caminan - No caminan», pero también puede ser:
•V ivos – Muertos.
•C onscientes – Inconscientes.
•A trapado – No atrapado.
2. Tripolar (fig. 2). Sigue una línea similar al anterior pero se
basa en tres criterios clásicos de gravedad:
• L os que morirán hagas lo que hagas.
• L os que se beneficiarán mucho con poco.
• L os que se beneficiarán poco con mucho.
Tabla 2. Características de un buen método de triaje
Rápido: Algunos métodos de triaje emplean menos de
30 segundos por paciente
Sencillo: Se recomienda aplicar un método simple de
clasificación con el que esté familiarizado el personal que
realice el triaje
Dinámico: Se trata de un proceso que se realiza varias
veces a lo largo de la cadena asistencial con revaluaciones
permanentes
Completo: Debe marcarse como objetivo una clasificación
completa de todas las víctimas, con una correcta valoración
de la situación clínica de cada una de ellas
Zona TES • Número 3-2014 59
Rafael Castro Delgado, Adriana Correa, Tatiana Cuartas Álvarez y Pedro Arcos González
Triaje tripolar
Caminan No caminan pero responden Resto
Figura 2. Ejemplo de triaje tripolar.
Triaje tetrapolar
Rojo Amarillo Verde Negro
Figura 3. Ejemplo de triaje teatrapolar.
Otro ejemplo de triaje tripolar sería:
•C
 aminan.
•N
 o caminan pero responden.
•E
 l resto (inconscientes, fallecidos) .
Es evidente que estos dos sistemas anteriores tienen su utili-
dad en situaciones caóticas iniciales con gran desproporción
entre recursos y necesidades, como primer elemento inyector
de organización, pero se pone de manifiesto que para profesio-
nales con experiencia clínica diaria y formación en soporte vital
avanzado, el examen clínico y los síntomas deben tenerse en
consideración junto con los signos vitales básicos.
3. Tetrapolar (fig. 3). Código de colores internacionalmente
reconocido, asumido por la Convención de Chicago en 1970b:
•C olor rojo: paciente crítico recuperable. Prioridad 1 e in-
mediata, muy grave. Lesionados en estado crítico cuyas vidas
están en peligro inminente pero que pueden ser salvadas o po-
tencialmente recuperables. Requieren atención medica urgen-
te para el tratamiento inmediato o en el plazo de pocas horas,
ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y
con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.
•C olor amarillo: paciente crítico diferible. Prioridad 2, gra-
ve. Personas en estado crítico pero potencialmente diferibles
cuya vida no está en peligro inmediato. Necesitan cuidados
médicos urgentes pero no inmediatos.
•C olor verde: paciente no crítico. Prioridad 3, leve, sin gra-
vedad. Personas con enfermedades no críticas que requieren
solamente tratamiento menor y su atención puede dejarse
para el final sin que por ello se vea comprometida su vida.
•C olor negro: paciente crítico no recuperable, expec-
tante, sin prioridad. Personas en estado crítico, sin posibi-
lidad de sobrevivir, moribundas o fallecidas. Algunos modelos
no incluyen en esta categoría los fallecidos, sino que los clasi-
fican con el color blanco o los clasifican «sin color». Estos pa-
cientes moribundos, dentro de las posibilidades, merecerán
algún tipo de atención médica.
4. Pentapolar: Reconoce cinco categorías. La quinta categoría
60 Zona TES • Número 3-2014
puede referirse a emergencias sobrepasadas o en algunos ca-
sos puede designar a pacientes con traumas psicológicos. Para
designar esta categoría se utiliza el color azul.
B. Según la familia de variables:
1. Métodos funcionales o fisiológicos. Asignan la prioridad
de asistencia médica atendiendo al estado de las funciones vi-
tales básicas que presenta la víctima:
•E  scala de Coma de Glasgow (GCS).
•S  imple Triage and Rapid Treatment (START).
• T rauma Score (TS).
•R  evised Trauma Score (RTS).
• T riaje SHORT.
• T riaje CareFlight.
•M  étodo Rápido de Clasificación en Catástrofes (MRCC).
•M  étodo Sieve.
•M  étodo Careflight.
2. Métodos lesionales o anatómicos. La clasificación se
basa en las lesiones que se encuentran en la víctima:
• Injury Severity Score (ISS).
•A  breviated Injury Score (AIS).
•P  enetrating and Blunt Trauma Code (PBEL).
•R  egla de Wallace o de los nueve.
•E  scala de lesión orgánica (Organ Injury Scale).
3. Métodos mixtos. Asignan la prioridad según el estado de
las constantes vitales y de las lesiones que presenta la víctima:
•E scala CRAMS (CRAML/CRAMH).
•E scala Lindsey.
•P rehospital Trauma Index (PTI).
Niveles de triaje
Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triaje es-
tán directamente relacionados con la organización de la res-
puesta ante emergencias, de modo que cada nivel obedece al
establecimiento de cada una de sus áreas. Al igual que en el
soporte vital, el triaje tendría dos escalones diferenciados:
1. Triaje básico, primer triaje o primario. Se puede realizar en
la zona de impacto siempre y cuando esta sea segura. Indepen-
dientemente del método utilizado, su objetivo fundamental es
la clasificación inicial de las víctimas, definir prioridades según
su situación clínica en función de la necesidad de tratamiento
médico inmediato, rápido y sencillo, para la evacuación hacia el
puesto sanitario. Permite obtener una visión general de la mag-
nitud de la emergencia y la necesidad de recursos adicionales.
Se debe adoptar una metodología simple, rápida y replicable,
que pueda ser aplicada por personal no sanitario como los pri-
meros intervinientes, con una formación básica y entrenados
para su aplicación, que dé inicio de forma precoz y eficiente
a la gestión de un IMV. En situación de gran caos inicial, este
triaje inyecta una primeras dosis de organización incluso en el
área de socorro. Lo más importante es que el método que se
elija sea fácil de recordar por quienes lo realicen, rápido y con
alta sensibilidad.
 El triaje prehospitalario en incidentes de múltiples víctimas

El procedimiento de triaje inicial es el pri- Sí Demorable

mer filtro en el flujo de los lesionados, lo cual ¿Camina?
Prioridad 3
puede evitar mediante una adecuada clasifi-
cación, el colapso y el probable bloqueo de No
las siguientes áreas de atención.
No No respira Fallecido
¿Respira? Abrir vía aérea
Prioridad 4
2. Triaje avanzado, segundo triaje o se-
cundario. Se realiza ya en una zona segura, Sí
generalmente en el puesto sanitario. Sus ob-
jetivos fundamentales son marcar una prio- Sí
¿FR > 30?
rización en la estabilización y/o el tratamien-
to prehospitalario, y en la evacuación para No
el tratamiento definitivo, sin olvidar la im- Inmediato
portancia máxima de la identificación rápida Prioridad 1
¿Relleno capilar
de víctimas objeto de evacuación inmediata Sí
> 2 s o pulso
por necesidad de estabilización quirúrgica . 9
radial ausente? Control de hemorragia
Debe ser realizado por personal sanitario de
emergencias con formación en soporte vital No
avanzado al traumatizado grave, con amplio No
criterio, sentido común, cualificado y entre- ¿Obedece órdenes Sí Urgente
nado en la toma de decisiones de manera sencillas? Prioridad 2
rápida y bajo presión respecto a la probabi-
lidad de supervivencia de cada una de las Figura 4. Método Simple Triage And Rapid Treatment (START).
víctimas y de acuerdo a los protocolos de los
servicios de emergencias médicas.
La prioridad en la evacuación depende en gran medida de Características del etiquetado
los recursos de transporte disponibles. Si el número de lesio- • Resistente
nados iguala al número de vehículos (situación compensada), • Con un buen sistema de sujeción
el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabi- • Lo más sencillo y rápido posible
lizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si el • Numerado
número de lesionados excede el número de vehículos dispo- • Conocido por todo el equipo
nible (situación descompensada), la prioridad de evacuación • Muy visual
debe ser dada a aquellos lesionados críticos, seleccionándolos • Reversible
incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. • De fácil almacenamiento y disponibilidad

Descripción de los principales métodos
de triaje
•M
 étodo Simple Triage And Rapid Treatment (START)
(figs. 4 y 5). Es uno de los métodos de triaje más conocidos.
Ideado por un equipo sanitario de California, permite realizar
una clasificación rápida y sencilla de los lesionados, asignan-
do un color acorde a su categoría. Tiene una variable pediá-
trica, donde se adaptan las constantes vitales de los niños
(Jump START).
•M
 étodo Careflight (fig. 6). Diseñado por el Dr. Alan Garner,
es similar al START. Es uno de los métodos mas rápidos de
utilizar, aunque con más baja sensibilidad y especificidad. Re-
quiere conocimientos básicos de signos vitales.
Etiquetado
Es un proceso inherente al triaje que permite identificar a los
lesionados y visualizar su clasificación, independientemente
del dispositivo que se utilice. El material de etiquetado debe
presentar una serie de características básicas:
Elementos de etiquetado
• Tarjetas de triaje
• Rotuladores indelebles
• Cintas de colores
• Esprays de colores
• Pulseras de colores
• Pinzas de colores
• Pegatinas de colores
• Lonas de colores
Los modelos más utilizados se basan en las tarjetas de tria-
je, especialmente en las de tipo METTAG (Medical Emergency
Triage Tag). Hay múltiples diseños adaptados a las necesida-
des y a la realidad de cada sistema de emergencias, aunque la
mayoría contienen datos similares. Se deben atar al tobillo o a
la muñeca del lesionado, y nunca a la ropa. Generalmente se
usan desde la etapa de diagnóstico, donde se consigna sucesi-
vamente toda la información sobre la categoría o prioridad del
herido: lesiones, diagnóstico inicial y consecutivo, tratamiento,
medicamentos aplicados, así como los datos generales, como
sexo, edad aproximada, número de orden, entre otras. Las tar-
jetas deben alimentar los registros colectivos de pacientes en

Zona TES • Número 3-2014 61

Rafael Castro Delgado, Adriana Correa, Tatiana Cuartas Álvarez y Pedro Arcos González

las diferentes áreas de atención y posteriormente en el hospi- especial por el personal sanitario y por los técnicos de emer-
tal donde se brinde la atención definitiva; es un complemento gencias médicas.
a la historia clínica habitual, no la reemplaza. Deben ser cono- Son múltiples las tarjetas de triaje que se pueden encontrar
cidas por todos los eslabones de la cadena asistencial, y en en el mercado, la mayoría de ellas protegidas por derechos de
autor. En la tabla 3 se detallan los objetivos y las ventajas de
estas tarjetas, y a continuación se muestra a modo de ejemplo
Tabla 3. Objetivos y ventajas de las tarjetas de triaje una tarjeta de triaje para formación diseñada por miembros de
la Unidad de Investigación en Emergencia y Desastre de la Uni-
Objetivos de las tarjetas de triaje versidad de Oviedo (fig. 7).
Identificar al paciente
Establecer una prioridad asistencial rápidamente identificable
en la tarjeta Equipo personal
Registro médico para constantes y medicación La persona o el equipo de personas que realicen el triaje deben
Ventajas de las tarjetas de triaje contar con una dotación mínima de material que les permita
Control del escenario economizando esfuerzos realizarlo de manera correcta en todas sus vertientes (iden-
Establece un flujo ordenado de víctimas tificación, documento legal, gestos salvadores, etc.). Los ele-
Controla la cadena de evacuación, evitando evacuaciones mentos de esta equipación dependerán de los protocolos del
indiscriminadas sistema de emergencias, pero de manera general debe incluir:
Herramienta de comunicación entre sanitarios • Chaleco multibolsillos de triaje con identificación.
• Alforja, riñonera o bolsa de triaje. En este caso, deberá tener
también un chaleco identificativo.
Sí Demorable
¿Camina?
Prioridad 3 Se pueden considerar los siguientes elementos como dota-
No ción de triaje:
• Elemento de categorización utilizado (tarjeta, etc.).
¿Habla sin dificultad • Rotulador indeleble, bolígrafo o lápiz.
Sí Urgente
y obedece órdenes • Linterna frontal.
(Los dos) Prioridad 2
sencillas? • Tijeras de bordes romos o navaja multiusos.
•E lemento de comunicación (radio walkie-talkie, teléfono mó-
No (Uno de los dos) vil, etc.).
• Fonendoscopio.
¿Respira? • Cánulas orofaríngeas.
Sí Inmediato
¿Signos de • Venda y esparadrapo.
circulación? (Los dos) Prioridad 1
• Mantas isotérmicas.
No Fallecido
Prioridad 4
Control de hemorragia Concepto de triaje meta (modelo
Figura 5. METODO SHORT: Diseñado por la Dra. Nieves Peláez*, extrahospitalario de triaje avanzado)
es sencillo y fácil de recordar, ideal para personal no sanitario.
Este modelo de triaje avanzado fue desarrollado por un gru-
*Peláez Corres NP, Alonso Giménez-Bretón J, Gil Martín FJ, Larra Redín A,
Buzón Gutiérrez C, Castelo Larrio I. Método SHORT. Primer triaje po de trabajo coordinado por investigadores de la Unidad de
extrahospitalario ante múltiples víctimas. Emergencias. 2005;17:169. Investigación en Emergencia y Desastre de la Universidad de

Sí Demorable
¿Camina?
Prioridad 3

No Sí Urgente
¿Pulso radial palpable?
Prioridad 2
Sí
No
¿Obedece órdenes? Inmediato
Sí Prioridad 1

No ¿Respira tras la
apertura de la vía No Fallecido
aérea? Prioridad 4

Figura 6. Método Careflight.

62 Zona TES • Número 3-2014


Figura 7. Cara y reverso de la tarjeta de triaje diseñada por
miembros de la Unidad de Investigación en Emergencia y
Desastre de la Universidad de Oviedo.
Oviedo10. Para su aplicación requiere conocimientos en soporte
vital avanzado y soporte vital avanzado al traumatismo grave,
por lo que está diseñado para ser aplicado por personal médico
y de enfermería. Consta de cuatro fases11:
1. Triaje de estabilización con base en la valoración primaria
del paciente.
2. Identificación del paciente con criterios de valoración quirúr-
gica precoz, para decidir la evacuación prioritaria.
3. Estabilización y valoración de las lesiones.
4. Triaje de evacuación según la prioridad.
Las funciones del técnico de emergencias en la aplicación de
este modelo de triaje avanzado estarían encaminadas a:
•A poyo sanitario al médico o personal de enfermería en las
distintas fases.
• Gestión logística de los flujos de pacientes en todas las fases.
•G estión de las tarjetas de triaje y recogida de datos de pa-
cientes.
• Apoyo en sistemas de comunicación.
• Evacuación de pacientes.
Conclusión
El triaje es el elemento sobre el que cual la asistencia sanita-
ria extrahospitalaria ante incidentes de múltiples víctimas. Se
realiza de manera secuencial en relación con la evolución y la
respuesta ante el incidente, y debe ser conocido, con distinto
nivel de profundidad y complejidad, por todo el personal de los
servicios de emergencia.
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Zona TES • Número 3-2014 63