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Curso de Ventilación Mecánica Invasiva

Cuidados del Paciente en

Ventilación Mecánica
KLGO. PABLO CORTES MOLINA
TERAPEUTA RESPIRATORIO CERTIFICADO CLCPTR
ESPECIALISTA EN KINESIOLOGÍA INTENSIVA - DENAKE
MG. KINESIOLOGÍA CARDIORESPIRATORIA
UPCP HOSPITAL FELIX BULNES CERDA

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• Neumonia Asociada a la Ventilación Mecánica

• Succión endotraqueal

• Humidificación de la Vía Aérea

• Inhaloterapia

NAVM
1. Intubación orotraqueal por sobre la naso traqueal

• Menor incidencia de sinusitis

• La sinusitis aumenta 3,8 veces la probablidad de NAVM
• Menor incidencia NAVM
• > en VM prolongada

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NAVM
2. Tipo de TET
• TET con cuff de alto volumen y
baja presión

• Balon cónico

• Material à adhesion del Biofilm

• TET con recubrimiento de plata
reducen el biofilm y la NAVM

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NAVM
3. Succión subglótica
• Disminuye la incidencia de NAVM pero no la mortalidad.

NAVM
• Efecto del PEEP / Insuflación de aire
subglótico

• MONITOREO: Curva Volumen tiempo

VOLUMEN

FUGA

TIEMPO

PEEP

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NAVM
4. MANTENCION DEL CUFF • Presión de inflado 20 – 30 cm H2O
• Punto de sellado

• >32 cmH2O colapso del capilar de la

mucosa traqueal

NAVM
• 5. POSICIÓN Y CABECERA

Elevar la cabecera de la cama con un ángulo mínimo de 30º para la

prevención de NAVM y para prevenir el desarrollo de úlceras por presión
sacra puede utilizarse, además, Trendelenburg inverso.

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NAVM
6. HIGIENE DE LA CAVIDAD ORAL

• Descontaminación oral con solución de clorhexidina al 2% es un método

efectivo y seguro para prevenir la NAVM

7. HUMIDIFICACIÓN DE LA VA

HUMEDIFICACION

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NAVM 8. SUCCION ENDOTRAQUEAL

En ambos grupos se adoptaron medidas de

prevencion de NAVM:

• SSC / SSA - Flowler 30-40º

• Lavado de manos, uso de guantes
• Preoxigenación 2 min previos
• Procedimiento de succión < a 20 seg.
• SSC cambio a las 48 horas
- Uso de HME
- Sedacion y nutricion protocolizada
- SET solo cuando era necesario
- Evitar cambio rutinarios de circuito
- aseo bucal por cada turno
- Profilaxis LPP
- Ajuste de cuff 20 - 30 mmHg

• Similar impacto de SSC v/s SSA sobre NAVM.

• Se recomienda que para la indicación de un método u otro

se deben considerar otros factores tales como duración de la
VM, las comorbilidades, los parámetros de oxigenación,
requerimientos de aspiración diaria y el costo antes de usar
uno u otro sistema.

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SISTEMAS DE SUCCIÓN CERRADA/ABIERTA

SCC
• Enfermedades infecto contagiosas (gotitas, aéreo)
• TBC, HANTA VIRUS, COVID19
• PEEP ALTO
• SUCCION FRECUENTE
• > 4 VECES CADA 12 HORAS

• No se recomienda el cambio rutinario

• Normas LOCALES
• No más allá de una semana

Guía SET AARC

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Guía SET AARC

Guía SET AARC

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Resultados:
Existe una mejoria en la Pa/Fi posterior a la SET +
compresion toracica (KTR)

Mejoría de la PaFi permitirian reducir el aporte

de oxígeno y efectos colaterales en pacientes
ventilados

Succión Endotraqueal

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NAVM
9. Vía de Nutrición

- Parenteral /Enteral

- Evitar la sobre distencion: volumen, residuos

- Localizacion de la sonda

- Posición 30º

SEDACION Y ANALGESIA EN PACIENTE CRITICO

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Aerosolterapia

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Aerosolterapia
• El objetivo de la aerosolterapia es lograr poder introducir una alta
concentración de un fármaco al tejido pulmonar.

Bajo
Gran superficie Fina barrera aire- Actividad
metabolismo de
de contacto sangre enzimática
paso

Alta
biodisponibilidad

Sistema Aerosol
• Aerosol
• Diámetro aerodinámico mediano de masa (MMAD)
• 0,5 – 5 um rango respirable
• Fármaco
• Dispositivo de aerosol
• Lugar de deposito
• Sistema respiratorio del paciente.

Rubin. Respir Care. 2010;55(7):911–21.

Ari A. Expert Rev Respir Med [Internet]. 2013;7(6):665–72.
Moustafa. Journal of Acute and Critical Care. 2017;1–4.

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Depósito
Deposito final del Aerosol:
- Dosis depositada en el sitio objetivo de acción
- Distribución

- Impactación inercial
- Sedimentación y difusión

Depósito del fármaco y VM

• DECADA DE LOS 80’S
• FACTORES QUE AFECTAN EL DEPOSITO EN VM

FLUJO
TET BIO FILM
INSPIRATORIO

Fink. Expert Opin Drug Deliv . 2013;10(8):1077–93.

Ari. Respir Care [Internet]. 2012;57(7):1066–70.

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Deposito según
tamaño de partícula
en vía aérea anatómica
bajo ventilación
espontanea

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Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM

• Tamaño de la partícula del aerosol

• Calor y humedad
• Ubicación del dispositivo de aerosol
• Modo ventilatorio y parámetros
• Técnica de administración
• Densidad del gas inhalado

Fink. Expert Opin Drug Deliv . 2013;10(8):1077–93.

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Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM
1. Tamaño de la partícula

• TET – TT partículas < 2 um

• Nebulizadores y dispositivos poseen
gran variedad de MMAD según
marca.
• Partículas de mayor tamaño se
depositan en vía aérea artificial
• Partículas mas pequeñas > 2 um)
tienen mejor deposito en vía aérea
baja.

Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM
2. Calor y humedad

• Reduce la entrega entre

un 40-50% en pMDI y
NBZ

• Suspender la
humedificación durante
la inhaloterapia no
incrementa el depósito.
(Lin et al.)

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Humedad e IDM

Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM
3. Ubicación del dispositivo de aerosol

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Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM
3. Ubicación del dispositivo de aerosol

Inhalador de Dosis Medida (IDM)

BETA
ANTICOLINERGICOS
ADRENERGICOS

COMPACTO
TRANSPORTABLE
FACIL DE OPERAR

Ari.Clinical foundations. 2012;1–6.

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IDM

80%
90% REPORTA 56% PREFIERE IDM Y
BRONCODILATADOR
USARLO EN VM EL 44% NBZ
ES Y CORTICOIDES

17% DIRECTO AL TET

43% AEROCAMARA
ANTES DE LA “Y”

Ehrmann. Intensive Care Med. 2013;39(6):1048–56.

Entrega del aerosol en VM

Momento de Diseño del
ejecución de la Cebado y agitado dispositivo de
maniobra entrega

Lugar de
inserción del Calor y humedad Densidad del gas
dispositivo

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Diseño y Entrega
• Diot y cols (1994): 3 dispositivos
• Responsabilidad del diseño del dispositivo sobre su baja
efectividad

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1995;152:1391-4

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Diseño y Entrega

Discusión: Diseño y Entrega

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Resultados

Sonda Control

Diseño del Aerocamaras

entregan 6
dispositivo de
veces mas
entrega

Bi direccionales

15 cm antes de la Y
Ari A. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012;25
Rau J. Chest. 1992;102:924–30
Rau J. Respir Care. 1998;43(9):705–12.

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Diseño, ubicación y entrega

Diseño, ubicación y entrega

Respir Care 2018;63(9):1154 –1161

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Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM
4. Modo ventilatorio
• Efecto de las características
mecánicas del sistema y
modos

• Mayores flujos generan

mayor turbulencia y mayor
depósito en el citcuito y
TET.

Intensive Care Med (2003) 29:1145–1150

Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM
5. Técnica de administración

• pMDI sincronizadoà 11% de depósito

• Accionar el pMDI sincronizado en la inspiración (primer 33%)
• NBZ ultrasónicos y MESH entregan desde 10% a un 30%.
• NBZ jet à MMAD 3,5 um
• NBZ MESH à MMAD < 2 um
• Humedad à 40% menos de depósito

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Factores que afectan la entrega de aerosol en

VM
6. Densidad del Gas

• Heliox: helio + oxigeno. Reduce la densidad del gas

• Disminuye la turbulencia del gas en el circuito, reduciendo la
impactación del aerosol
• Utilizado en cuadros obstructivos severos.
• Mejora el depósito pulmonar en 50% con pMDI o SVN
durante la CMV

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Nebulización en VM
• Nebulización intermitente es mas efectivaque la nebulizacion
continua, minimizando perdidas durante la exhalacion.

• El tamaño de la particula depende del flujo entrgado al nebulizador.

Por lo tanto determina el deposito

• La nebulización se ve afectada por le volumen de llenado, flujo, marca

del nebulizador

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Aerosolterapia en VMNI

Respir Care 2015;60(6):880 –893

Aerosolterapia en VMNI

Respir Care 2015;60(6):880 –893

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Aerosolterapia en VMNI

Respir Care 2015;60(6):880 –893

Aerosolterapia en VMNI
• NBZ jet, pMDI, MESH pueden entregar dosis probablemente terapéutica a través de uso
de mascaras

• La mejor posición para el generador de aerosol es entre el puerto de fuga y la mascara

• El pMDI es mas eficiente que la NBZ cuando el puerto de fuga está en la mascara

• En NBZ se existe mayor entrega con mayores PS y menor entrega con alto EPAP

• A diferencia de la VMI, colocar el NBZ cerca del equipo redice la entrega en VMNI

• No hay estudio sobre el efecto de la humedad ni la entrega solo en fase inspiratoria .

Respir Care 2015;60(6):880 –893

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Inhaloterapia CNAF

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LPP en VMNI

JOURNAL OF WOUND CAR. 2017; 26 (3):128-136

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