Bases de la ventilación mecánica aplicada a la práctica clínica

Humidificación y filtrado de la vía aérea

Humidi cación y ltrado de la

vía aérea
En este artículo estudiaremos las indicaciones y
objetivos de la ventilación mecánica; así como
también, los aspectos centrales de la
humidi cación y ltrado de la vía aérea.

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Indicaciones de la ventilación mecánica

Las indicaciones de VM inicialmente son las mismas que para la intubación endotraqueal, pero para las
indicaciones de VM jaremos parámetros objetivos tanto clínicos, de intercambio gaseoso y de mecánica
respiratoria. 

Fuente: Gutiérrez, Fernando. “Ventilación mecánica”. Acta Med Per. 28(2) 2011. Pág. 91.

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En la práctica diaria debemos tener presente los objetivos o metas a cumplir con cada paciente en cuanto a
su oxigenación, ventilación y mecánica respiratoria. Estaremos continuamente monitorizando y evaluando.

Es importante evaluar, antes de la conexión del paciente a VM y

después de indicar su intubación, cuál es el Vm que tenemos
disponible y cuál es el espacio físico donde hospitalizar a este
paciente con las condiciones apropiadas para manejar sus
cuidados críticos y sin causarle daño.

Frente a la indicación de intubación, consideraremos al paciente como determinante en la aplicación de las

indicaciones, es decir, su estado basal, su pronóstico y su voluntad. Pues si conectamos a un paciente a VM
estamos avanzando en la terapia, pero también provocaremos posibles daños que pueda recibir.
Las indicaciones clínicas de ventilación mecánica más frecuentes son:

Hipoxemia severa (insu ciencia respiratoria 1)

Se de ne por hipoxemia a una PaO2 <80 mmHg, la que puede tener PaCO2 normal o baja. Para la
indicación de VM, esperamos valores de PaO2 <50 mmHg, con una desaturación en aumento, con
aporte de oxígeno (FiO2) >50%. En este caso, debemos buscar la causa de esta insu ciencia en el
parénquima pulmonar o en el lecho pulmonar.

Hipoxemia hipercápnica (insu ciencia respiratoria 2)

Se de ne como hipoxemia, pero con un aumento del PaCO2. Esto puede impactar en el pH, llevándolo
a valores <7,25 y poniendo en riesgo la vida del paciente. En este escenario es importante la
oxigenación (administración de O2) y la ventilación del paciente (remoción de CO2).

Compromiso neuromuscular

En condiciones de compromiso neuromuscular (lesión medular alta, Síndrome de Guillain Barré, etc) el
soporte ventilatorio está destinado a suplir la función de los músculos respiratorios.

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Hipertensión endocraneana

El objetivo es la protección neurológica, permitiendo que el paciente descanse mientras se optimiza la

presión intracraneana. Incluso, con la VM, podemos realizar maniobras de hiperventilación (aumento
de volumen minuto), lo cual reduce el ujo sanguíneo cerebral y reduce la presión intracraneal. Sin
embargo, estas maniobras no deben ser rutinarias ni mantenidas en el tiempo, ya que pueden
aumentar la zona de penumbra vascular o inducir lesiones cerebrales por la reducción del ujo
sanguíneo.

Inestabilidad hemodinámica

Debido al desbalance entre VO2 y DO2 (consumo y aporte de oxígeno tisular), el objetivo es disminuir
los requerimientos de oxígeno derivados del trabajo activo del sistema respiratorio (diafragma,
músculos intercostales, etc.) y, por otra parte, permite el aporte constante de oxígeno a través de la
FiO2.

Aumento del trabajo respiratorio

Puede ser un indicador inicial de las causas antes mencionadas. Necesitamos evitar la fatiga de los
músculos respiratorios, el uso de musculatura accesoria, el aumento de la frecuencia respiratoria y
características del sistema nervioso autónomo como la diaforesis.

Tórax inestable

Como consecuencia de un trauma torácico, el Vm entregará un soporte tipo contención neumática

interna hasta solucionar la situación.

Sedación y/o relajación muscular

Generalmente en el contexto quirúrgico o de alta gravedad clínica. La sedoanalgesia en dosis

moderadas a altas y el bloqueo neuromuscular impedirán la activación del centro respiratorio y la
acción muscular del sistema respiratorio.

Objetivos de la ventilación mecánica

Como ya sabemos, los objetivos primordiales de la ventilación mecánica son:

1. Mejorar el intercambio gaseoso.

2. Evitar la injuria pulmonar.
3. Disminuir el trabajo respiratorio.

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Con nes prácticos los explicaremos en objetivos siológicos y objetivos clínicos:

A) Objetivos siológicos

1. Para dar soporte al intercambio gaseoso pulmonar

a) Ventilación alveolar: PaCO2 y pH.

b) Oxigenación arterial: PaO2, SaO2, CaO2 (contenido arterial de oxígeno).

2. Para aumentar el volumen pulmonar

a) Suspiro o insu ación pulmonar al nal de la inspiración para prevenir atelectasias y sus efectos en
la oxigenación, compliance y mecanismos de defensa pulmonar.
b) Capacidad residual funcional (CRF). Habitualmente, el objetivo es mejorar el CRF y con eso evitar la
disminución de la PaO2 y aumento de la injuria pulmonar. El ejemplo más frecuente es el SDRA
(Síndrome de Distrés Respiratorio).

3. Para reducir el trabajo respiratorio

Para poner en reposo los músculos respiratorios. El objetivo es utilizar la VM mientras otras acciones
terapéuticas especí cas revierten este aumento de trabajo.

B) Objetivos clínicos
Utilizamos la VM como soporte mientras se soluciona el problema que desencadenó la conexión del
paciente al Vm, también es un objetivo no provocar mayor injuria pulmonar u otras complicaciones.
Los objetivos clínicos primarios de la ventilación mecánica incluyen las siguientes acciones:

Objetivos clínicos primarios de la ventilación mecánica

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1. Revertir la hipoxemia. Una PaO2 de 60 mmHg equivale a una saturación de oxígeno aproximada de 90%. Esto se
logra aumentando la administración de oxígeno o el PEEP, pero en ocasiones basta con disminuir el consumo de
oxígeno del paciente.
2. Revertir la acidosis respiratoria aguda, corregir una acidemia por hipercapnia.
3. Contribuir al manejo del distress respiratorio.
4. Prevenir o revertir las atelectasias, sobre todo postquirúrgico o por enfermedades pulmonares.
5. Revertir la fatiga muscular ventilatoria.
6. Permitir la sedación y/o el bloqueo neuromuscular en el ambiente quirúrgico o por patologías
neuromusulares.
7. Disminuir el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico en pacientes con shock cardiógenico por alguna
patología cardiaca o incluso en compromiso cardiaco por sepsis o SDRA.
8. Estabilizar la pared torácica para evitar más daño, ya que la inestabilidad torácica y la poca capacidad de
expansión pulmonar puede provocar atelectasias.

Humidi cación y ltrado de la vía aérea

La humidi cación del aire inspirado siológicamente está a cargo de las fosas nasales, donde la irrigación
sanguínea de los cornetes o conchas nasales tempera rápidamente el aire inspirado. Las vellosidades junto
con el moco de la cavidad nasal permiten el ltrado de partículas inhaladas.

Humidi cación. Durante la inspiración el aire inspirado se calienta hasta la temperatura corporal (37°C) y se
humidi ca a una humedad absoluta de 44 H2O/L, en condiciones siológicas, a cargo de la vía área superior. Esto
se produce por el calor y humedad de la mucosa de la vía área.

Filtración. También en condiciones siológicas, durante la inspiración el aire es ltrado por nuestro sistema de
transporte mucociliar desde la nasofaringe hasta los bronquiolos. Este sistema de transporte mucociliar atrapa
gran parte de las partículas contaminantes, se neutralizan y se expulsan en la espiración o con el mecanismo de la
tos.

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Sistemas de humidi cación y calefacción disponibles

Para clasi car los sistemas de humedi cación y calefacción se considera la necesidad de corriente
eléctrica para su funcionamiento.
El sistema de humidi cación empleado debe garantizar la seguridad y confort del paciente y requerir poca
manipulación y mantenimiento del circuito. A continuación, revisemos algunas de las características
esenciales del sistema de humidi cación tanto pasivo como activo.

Sistemas de humidi cación pasivos

Los humidi cadores son receptáculos a los cuales se les adiciona agua bidestilada que, con el paso de los
gases, provoca un pequeño “burbujeo”. Son ampliamente utilizados en la oxígenoterapia tradicional y no
deben ser usados para una ventilación mecánica invasiva. Tiene grandes limitaciones, pues no ltra ni
calefacciona los gases y la humidi cación no se puede garantizar.

Existen ltros intercambiadores de calor y humedad conocidos

como HME (“Heat and moisture exchanger”) o HMEF (“Heat and
moisture exchanger lter”), este último adiciona la capacidad de
ltrar virus y bacterias de los gases inspirados, y se adicionan al
circuito de ventilación mecánica. En su mayoría son hidrofílicos
o higroscópicos, por lo que atrapan humedad y calor en la
exhalación y luego lo devuelven en la siguiente inspiración.

Fuente imagen: Baque & Asociados. Filtros. Web. Mayo 2021. 

La e ciencia que presentan dependerá del material, marca y condiciones de evaluación, pero en general
debieran estar indicados para pacientes con VM de corta duración y contraindicado en pacientes con
hipotermia inducida o no.

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Sistemas de humidi cación activos

El ser activos signi ca que funcionan con corriente eléctrica, pero dentro de estos se pueden encontrar
diferentes tipos de humidi cación activa, algunos son simples como una conexión tipo nebulizadora para
calentar y humidi car en la inspiración. También existen sistemas más complejos que cuentan con una
cámara de agua que es calefaccionada hasta generar un vapor de agua que viaja a través de las
tubuladuras del Vm, que también son calefaccionadas a través de un alambre interno que permite que no
descienda bruscamente la temperatura del vapor de agua y este se condense, pudiendo generar daño a la
vía aérea del paciente. Este sistema más complejo de humidi cación activa, al ser un aparato
independiente del Vm, no siempre debe ser de la misma marca del Vm, pero sí compatible.

Los sistemas de humidi cación activos utilizan una resistencia

eléctrica para acondicionar los gases inspirados. Pueden ser
sistemas simples como una unidad térmica adaptada a un
ventilador o sistemas complejos que funcionan independiente
del Vm.

Fuente imagen: SOCHIMI. Guía de Recomendaciones de Armado y Uso de Filtros en Ventilación Mecánica
COVID19, 2020. 

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La siguiente tabla presenta las ventajas y desventajas de cada sistema:

Fuente: Jarillo, Alberto. “Humidi cación y ltrado de la vía aérea arti cial”. HIMFG. Web.
http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/Humidi ltrado_vaarti cial.pdf

Luego de profundizar en el estudio de la ventilación mecánica, teniendo claro el funcionamiento y las

posibilidades de soporte, es hora de aplicar los conocimientos básicos del soporte. Para ello, primero
debemos escoger qué paciente requiere este soporte. Las indicaciones son variadas, pero es deseable
tener el máximo de información respecto del paciente y los objetivos que queremos lograr en él. Sin esta
información podemos embarcarnos en un soporte sin n o que sea errático y poco adecuado.
Debemos conocer en qué situaciones realizaremos una VM de emergencia o incluso programada, pero
teniendo claro los criterios para ingresar a este soporte, de tal manera de facilitar la toma de decisiones
clínicas.
Cuando ya instalamos la VM debemos entregarla en las condiciones siológicas de temperatura y
humedad, para eso tenemos disponible distintos sistemas, que deben ser escogidos de acuerdo a la
disponibilidad y selección de paciente adecuado.
En este viaje de lo simple a lo complejo, desde lo técnico a lo siológico, nos permite adentrarnos en la VM
y sus componentes básicos para ejecutarla, es decir, el Vm y su humidi cación a utilizar. Cuando ya hemos

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decidido iniciar este soporte en un paciente que cumple los criterios de utilización debemos asegurarnos en
todo momento que este sea seguro y que se pueda ir adaptando a las condiciones del paciente.
Si conocemos las características técnicas de un ventilador y la condición del paciente, podremos
adelantarnos a posibles riesgos durante la ejecución de la ventilación mecánica y tener respaldos en caso
de que esta falle. Los efectos siológicos de la ventilación mecánica serán el condicionante continuo de
nuestro actuar en el manejo del Vm, tanto su efecto a nivel pulmonar como su efecto cardiaco inmediato
con la disminución del gasto cardiaco por efectos de la disminución del retorno venoso por la presión
positiva ejercida por el Vm. Este último, incluso, es bene cioso para ciertos pacientes.

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