Técnicas dialíticas en sepsis.

Dr. Patricio Downey

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 Curvas de sobrevida intrahospitalaria según RIFLE (Kaplan-Meier)

CC 2006

Hoste, CC 2006

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 El paciente con IRA en la UCI

• Inestabilidad hemodinámica
• Ventilación mecánica
• Insuficiencia cardiaca y respiratoria
• Hipercatabolismo
• Nutrición parenteral
• Alto aporte de volumen
• Riesgo de cirugía
• IRC pre-existente
• Edad avanzada y otras comorbilidades
• Sospecha de sepsis (antibioterapia)

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 Requerimientos de TRR en pacientes críticos

• Acceso vascular exclusivo

• Proximidad al paciente
• Adaptable a inestabilidad hemodinámica
• Hipercatabolismo
• Bajo riesgo de sangramiento (heparinización)
• Capacidad de remocion de fluidos
• Situación hemodinámica y metabólica evolutiva
• Potencial recuperación de función renal
• Aspectos éticos y económicos

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 La diálisis fue bautizada y descrita originalmente por Thomas Graham en 1854 un químico en
la Universidad de Glasgow. El medico Richard Bright describía las características clínicas y
diagnóstico de la insuficiencia renal en Edimburgo.

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 Modalidades de TRR en IRA

• Terapias intermitentes
• Hemodiálisis convencional
• SLEDD

• Terapias contínuas
• Hemofiltración
• Hemo-diafiltración
• Ultrafiltración continua lenta

• Diálisis peritoneal

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 Nefrón vs. filtro de diálisis

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 Transporte difusivo

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 Transporte convectivo

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 Ultrafiltración aislada

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 Hemofiltración contínua

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 Hemodiálisis contínua

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 Hemodiafiltración contínua

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 ¿Cuando iniciar la hemodiálisis?

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 Criterios convencionales de iniciación de TRR

• 1) Anuria (mínimo debito de orina por 6 h)

• 2) oliguria grave (orina <200 mL en 12 h)
• 3) Hiperkalemia (potasio >6·5 mEq/L)
• 4) acidosis metabólica grave (pH <7·2 a pesar de pCO2
normal o baja en sangre arterial)
• 5) sobrecarga de Volumen (especialmente edema pulmonar
refractario a diuréticos)
• 6) azoemia pronunciada (NU >84 mg/dl o creatinina>3,4
mg/dl)
• 7) complicaciones clínicas de la uremia (ej., encefalopatía,
pericarditis, neuropatía) *.

• *las complicaciones de la uremia deben prevenirse evitando

retención nitrogenada innecesaria .

Bellomo, Lancet 2012

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 NU es influenciado por diversos factores independiente
de la concentración de toxinas urémicas.

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 Hemodiálisis diaria y pronóstico de la IRA

Schiflf et al, NEJM 2002

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 Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with
Acute Kidney Injury
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network*

• End point 1ario: muerte de cualquier causa al día 60.

• End point 2ario: muerte intra-hospital y recuperación función

renal (independencia de apoyo dialítico con clearance de
creatinina de 20 ml /minuto) .
• otros: duración TRR, días en UCI y hospital, días libres de falla de
órganos no renal, (= días individual SOFA organ- system scores
eran 0 a 2), y si los pacientes regresaron a su situación de vida
previa (“hogar”), y no requerían diálisis, al día 60.

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 Terapia intensiva, Terapia menos intensiva,

IHD y SLED x 6 / semana IHD y SLED x 3 / sem, (excepto Dgo)

(excepto Dgo), y CVVHDF para y CVVHDF a 20 ml /kg/h. En ambos
reposicion (dializado + ultra grupos IHD y SLED fueron
filtrado) de 35 ml /Kg/h. indicados para lograr un Kt/Vurea
simple-pool = 1.2 a 1.4 x sesión.

Pacientes HDN
estables: IHD
(SOFA CV= 0 a 2) 255 (45,3%) 254 (45,3%)
Pacientes HDN
inestable: CVVHDF o SLED 308 (54,7%) 307 (54,7%)
(SOFA CV = 3 a 4).

563 561
Total

The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008

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Probabilidades de muerte acumuladas por
Kaplan–Meier.

Probabilidad de
muerte a 60 días,
según a
Caracteristicas
basales

The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008

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Estimacion de probabilidad de muerte por
Kaplan–Meier

pd-CVVHDF a 40 ml /kg /h de reposición

(higher intensity)

pd-CVVHDF a 25 ml /kg/h de reposición

(lower intensity).

Outcome 1ario: muerte dentro de 90 días post-randomizacion

The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. N Engl J Med 2009.

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 Relación entre dosis entregada con TRR
continua y sobrevida (estudios ATN y RENAL)

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 Cambios en el tono vascular en la sepsis
severa

Bellomo et al, 2011

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 El modelo cito-quinetico

Rimmelé et al, CC 2011

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 Estudio con ME de la superficie interna de
diferentes filtros

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 HFAV vs. SVHF en pacientes con shock séptico
y AKI (estudio multicentrico IVOIRE):.

Johannes-B et al, ICM 2012

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SV en estudio IVOIRE. Grupos HVHF (70 mL/kg/h
volumen de reposición) y SVHF (35 mL/kg/h )

Johannes-B et al, ICM 2012

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Correlación entre concentración de vancomicina
en observada (PRED) y esperada (DV) según
modelo final covariado.
R2 = 0.80

Bondad de ajuste.
Escobar et al, IJAA 2013
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Simulacion de concentraciones de vancomicina
según la tasa de HFAV usando diferentes dosis de
carga y mantencion.

dosis carga: 20 mg/kg (iv) +

mantencion 750 mg /12 h

dosis carga: 25 mg/kg (iv) +

mantención 1000 mg / 12 h

dosis carga: 30 mg/kg +

mantención 1500 mg /12 h

Escobar et al, IJAA 2013

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Simulación de concentración en plasma de
vancomicina en infusion continua.
Rango óptimo: 20–30 mg/L

(A) infusión contínua de 1000–1250 mg de

vancomicina en 24 h post-dosis carga 20mg/kg

(B) infusión contínua de 1500 mg vancomicina en

24 h. post-dosis carga 25 mg/kg

(C) infusión contínua de 2000 mg vancomicina en

24 h durante HVHF post- dosis carga 30 mg/kg.

Escobar et al, IJAA 2013

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 Mortalidad acumulada en una año por nivel de
AKI, Dinamarca del norte, 2005 a 2010.

Gammelager, CC 2012

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