Medicina de cuidados intensivos (2018) 44:1344–1345
https://doi.org/10.1007/s00134-018-5262-1
EDITORIAL
Predicción de resultados en
pacientes muy ancianos de la UCI:
¿es hora de centrarse en el pasado?
Hans Flatten 1* , Sandra Oeyen 2 y Dylan W. deLange 3
© 2018 Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature y ESICM
“Creo que cuanto más sepas del pasado, mejor preparado estarás
para el futuro”.
Theodore Roosevelt
La predicción de resultados tiene una larga historia y, en
especial, la medicina de cuidados intensivos ha estado a la
vanguardia del desarrollo de modelos de gravedad para la
predicción de resultados. La mayoría de los modelos
contemporáneos enfatizan los cambios agudos en la
fisiología y la disfunción orgánica aguda, aunque el modelo
de gravedad SAPS-3 más reciente pone más peso en otros
aspectos de las admisiones de cuidados intensivos, como la
comorbilidad y los datos previos a la UCI [1 ] .
Aunque hemos estado probando y actualizando nuestros
modelos de gravedad de UCI durante más de 35 años,
nuestros modelos aún no son perfectos, pero muchos
funcionan razonablemente bien en un nivel de población
mixto. Sin embargo, no son lo suficientemente precisos
como para ser de mucha ayuda en el pronóstico a nivel de
paciente individual o para una subpoblación particular
como los pacientes muy ancianos [ 2 ].
Un grupo de pacientes de UCI que ha ganado una
atención significativa en los últimos años es el de los
ancianos ( ≥ 80 años). Se prevé que la proporción de
pacientes ancianos en la UCI aumente en las próximas
décadas debido al aumento de la esperanza de vida en
muchos países. Las herramientas mejoradas para el
pronóstico a nivel de paciente en este grupo en particular
serían extremadamente útiles. Sin embargo, buscar la
herramienta de discriminación perfecta, con un área bajo la
curva operativa del receptor de 0,99, es muy parecido a la
búsqueda del Santo Grial: ¡tentador pero inútil! Por otro
lado, debería ser posible desarrollar puntajes pronósticos,
con una sensibilidad y especificidad mucho mejores, en
particular para el grupo de pacientes de UCI muy ancianos.
*Correspondencia: hans.flaatten@uib.no
1 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Universidad de
Haukeland
Hospital e Instituto de Medicina Clínica, UiB, Bergen, Noruega
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
Sin embargo, lo que sí sabemos es que la edad y el declive
del cuerpo humano (funciones) están íntimamente
entrelazados. La capacidad de los pacientes ancianos para
hacer frente a los factores estresantes físicos, como el
tratamiento en la UCI, está disminuida. Este estado de
mayor vulnerabilidad se denomina “fragilidad”. La
fragilidad por su parte se asocia con muchos síndromes
geriátricos como pérdida de masa muscular (sarcopenia),
deterioro cognitivo (demencia) y dificultades para realizar
las tareas ordinarias de la vida diaria (Fig. 1 ) . La fragilidad
también se asocia con una mayor incidencia de
comorbilidad [ 3 ]. La fragilidad está fuertemente
relacionada con la edad, pero no todos los pacientes de
edad avanzada son frágiles y las personas más jóvenes
también pueden mostrar signos de fragilidad. Los geriatras
se han ocupado durante mucho tiempo, por razones obvias,
de estos temas, pero solo más recientemente otros campos
de la medicina han encontrado que esto es importante [ 4 ,
5 ]. En la actualidad, la fragilidad es probablemente uno de
los síndromes más investigados en el subgrupo de
pacientes de edad avanzada, pero las comparaciones entre
estos estudios se ven obstaculizadas por las diferentes
formas utilizadas para describir la fragilidad. El fenotipo de
fragilidad [ 6 ] y el índice de fragilidad [ 7 ] difieren en
muchos aspectos, y el primero es difícil de realizar en
entornos agudos como los cuidados intensivos.
 El uso del concepto de fragilidad en pacientes en estado
crítico es un hecho reciente [ 8 ] y los primeros estudios
prospectivos en pacientes de la UCI que incluyen la
evaluación de la fragilidad se publicaron en 2014 [ 9 , 10 ]
y muestran que la fragilidad es común y se asocia de forma
independiente con un efecto adverso. resultado. Más
recientemente, el estudio VIP1 en 5021 pacientes de al
menos 80 años encontró que el 43 % eran frágiles al
ingreso, y hubo una relación lineal entre el aumento de la
clase de fragilidad y la mortalidad [11 ] . Otras
evaluaciones previas a la UCI de condiciones geriátricas
específicas se prueban con menos frecuencia.
En un artículo reciente en Intensive Care Medicine , un
estudio basado en registros finlandeses en 1827 pacientes
de al menos 80 años informa el uso de un estado funcional
premórbido (PFS) basado en la clasificación de
rendimiento de la OMS/ECOG [12 ] . Esta clasificación
utiliza una escala de seis ítems que describe el desempeño
decreciente en diferentes categorías. Es
the individual syndrome in the group [
between the groups is largely unknown, although they often occur
bastante comparable a las clasificaciones de “actividades
de la vida diaria” y también comparte similitudes con la
escala de fragilidad clínica. Pietiläinen et al. encontraron
que la SLP era deficiente para el 43,3 % de los pacientes
muy ancianos de su cohorte. Además, una SLP deficiente
fue predictiva de muerte en la UCI (OR 1,5) y al año (OR
2,18). La adición de la SLP a otras características iniciales
mejoró el pronóstico en este grupo de pacientes de edad
muy avanzada. Sin embargo, sus datos revelan una
mortalidad general en la UCI más baja que en los estudios
europeos y canadienses recientes, pero se debe comentar
que aproximadamente 1 de cada 4 de sus pacientes era un
paciente postoperatorio electivo y, como tal, tiene una
mortalidad esperada mucho más baja que la de emergencia.
Admisiones en la UCI [ 11 ].
Sin embargo, este estudio, junto con varios otros estudios
prospectivos recientes en pacientes muy ancianos de la
UCI, subraya la importancia de utilizar herramientas
alternativas para el pronóstico en este grupo. La
importancia del estado anterior a la UCI con respecto a la
fragilidad, la sarcopenia, las actividades de la vida diaria,
la cognición y la comorbilidad podría ser clave para crear
un nuevo tipo de puntaje pronóstico para los muy ancianos
[ 13 ] . Recientemente, se descubrió que los factores previos
a la UCI tienen un valor pronóstico para la calidad de vida
en los sobrevivientes de 1 año después de una enfermedad
crítica [ 14 ].
Si se desarrolla correctamente, una nueva puntuación de
este tipo también puede guiar el proceso de triaje previo a
la UCI, ya que la mayoría de estas variables ya se conocen,
con menos énfasis en la fisiología aguda y la disfunción
orgánica, aunque esta última sigue siendo importante para
la supervivencia a corto plazo. Puede que sea el momento
de centrarse en el pasado para evitar sufrimientos
innecesarios en el futuro.
Detalles del autor
3 Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Centro Médico
Universitario, Universidad de Utrecht, Utrecht, Países Bajos.
Cumplimiento de estándares éticos Conflictos de interés
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Recibido: 30 mayo 2018 Aceptado: 1 junio 2018
Publicado en línea: 2 de julio de 2018
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1Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Departamento de Cuidados Intensivos 1K12IC, Hospital Universitario de
de Haukeland e Instituto de Medicina Clínica, UiB, Bergen, Noruega. 2 Gante, Gante, Bélgica.