Guia Cuidados Paliativos

GUIA DE CUIDADOS
PALIATIVOS
CONTROL DE SINTOMAS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
GRUPO DE TRABAJO DE
TRATAMIENTOS
ESCP SES
GRUPO DE TRABAJO DE TRATAMIENTOS
Raúl Sánchez Posada, Médico ESCP Coria

Paz Varillas López, Médico ESCP Plasencia
Pablo Alonso Hernandez, Médico ESCP Navalmoral
Rocio Valentín Tovar, Enfermera ESCP Cáceres
Miguel Angel Cuervo Pinna, Médico ESCP Badajoz
Miguel Angel Sánchez Correas, Médico ESCP Mérida
Mª Eulalia Alonso Prado, Enfermera ESCP Don Benito-Villanueva
Mª del Pilar Ruiz Marquez, Enfermera ESCP Llerena-Zafra
Teresa Galea Martin, Enfermera AECC Cáceres
Manejo del dolor
Normas generales antes de tratar con opioides potentes
• Evaluar antes de tratar.
• Ansiedad, depresión, miedo, insomnio, disconfort, abandono social, etc. pueden

reducir el umbral doloroso Tratarlo.
• Diferentes tipos de dolor responden a distintos analgésicos.
• Pensar en otras posibilidades terapéuticas: radioterapia, quimioterapia, cirugía ...
• Analgésicos pautados para dolor continuo.
• De elección la vía oral.
• En varias ocasiones el dolor responde con analgésicos del primer escalón de la

OMS: paracetamol 500-1000 mg/4h, aspirina 500-1250 mg/4-6h, metamizol
500-2000 mg/6-8h, diclofenaco 50 mg/6-8h, ketorolaco 10-30 mg/6-8h,
ibuprofeno 400-600 mg/8-12h ...
• También es muy útil el segundo escalón:
Codeína 30-60 mg/4-6h (Max. 360 mg/día). También comercializada

asociada a paracetamol y en forma de liberación controlada /12h
(dihidrocodeina). Ratio Co: MFo 10:1.
Tramadol 50-100 mg/6h (Max. 400 mg/día). Comercializado en forma
de liberación controlada /12h. Cierto efecto antidepresivo.
Ratio TRo:MFo 5:1.
*Recuerda: No utilizar en pacientes con epilepsia.
• En casos de dolor moderado-severo (EVA > 4 ) o criterios de mal pronóstico
según escala de Edmonton, iniciar tratamiento directamente con opioides
potentes.
Morfina como fármaco de elección en dolor moderado-severo
• ¿ Hemos evaluado el dolor?
• Inicio entre 5 mg/4h de morfina oral de liberación inmediata (Sevredol) en

enfermos sin exposición previa a opioides débiles y 10 mg/4h en dolor no
controlado(*) con estos. En ancianos y caquexia pautar la mitad de la dosis, y en
insuficiencia renal mitad de dosis o espaciarlas /6-8h. En algún centro se titula la
dosis inicial con Cloruro Mórfico iv cuando EVA > 7 administrando 1mg/5min.,
evaluando EVA y efectos secundarios, y titulando según las necesidades:
3-6 mg 5 mg/4h vo; 7-12 mg 10 mg/4h vo; 13-20 mg 15 mg/4h vo.
(*) EVA>3 durante 48 horas o más de 3 dolores episódicos/día con al menos uno
con EVA>6.
*Recuerda: En dosis < 30 mg/4h de MFo (morfina oral) se puede doblar la dosis
nocturna y omitir la de madrugada para respetar descanso.
• Siempre rescates si dolor cada hora, que serán 1/6-1/10 de la dosis total diaria.
• Pautar junto con el opioide laxantes (p.e. Duphalac o Movicol 1-2 sobres/día +
X-Prep 10-20 ml/día) y antieméticos (Haloperidol 1.5 mg/noche o
Metoclopramida 10 mg/8h).
• Avisar de los efectos secundarios: nauseas y somnolencia (efecto durante 3-4

días), estreñimiento, sudoración, sequedad de boca; y tratarlos!!!!
• Sumar la dosis diaria que ha necesitado con el dolor estable (< 3 rescates/día) y
dividirla entre dos, para pasar a morfina de liberación retardada /12h (MST,
Skenan). Ten en cuenta que el MST no se puede partir ni machacar y que el
Skenan se puede abrir la cápsula y dar los microgránulos por la sonda. Dejar
siempre rescates de morfina de liberación inmediata si dolor. Hay pacientes
metabolizadores rápidos de morfina y se puede quedar corta la dosis, por lo que
se puede administrar cada 8h.
*Recuerda: Inicia la administración 4 horas después de la última toma de la
morfina de liberación inmediata.
En ocasiones se puede iniciar pauta de tratamiento con fórmulas de liberación
retardada (p.e. MST 30 mg/12h) con los rescates correspondientes, pero tiene el
inconveniente de la falta de cobertura analgésica inicial, la dificultad de ajustar
dosis y acumulo por toxicidad.
• Si dolor no controlado sin toxicidad opioide aumentar la dosis pautada

diariamente las veces que sea necesario (no tiene efecto techo y el dolor es
antagonista fisiológico de la depresión respiratoria) un 30%-50% de la dosis
total diaria o añadiendo a la dosis pautada los rescates que ha necesitado,
obteniendo así una nueva dosis total diaria que repartiremos en dos dosis.
*Recuerda: Debes pautar nuevos rescates en proporción con la dosis total diaria.
• ¿ y si pierdo la vía oral y no considero oportuno sonda?
Se puede utilizar por vía subcutánea Cloruro Mórfico, pautado cada 4 horas
o en perfusión continua, calculando la dosis total diaria de morfina oral
(MFo) y dividiéndola entre dos (ratio equianalgésica MFo:MFsc 2:1).
También se puede administrar intravenoso (ratio MFo:MFiv 3:1). Los
rescates se prescriben a partir de la dosis total diaria sc o iv.
Otros opioides que se pueden utilizar en primera línea
Fentanilo:
• Opioide sintético con gran poder analgésico, alta liposolubilidad, metabolismo

hepático (no elimina metabolitos por orina) y mínima absorción por vía oral.
• Disponible en parches transdérmicos de liberación continua (Durogesic),

ampollas parenterales utilizables sc o iv (Fentanest) y preparados orales
transmucosos (Actiq).
• A favor: Menos estreñimiento, menos náuseas, menos sedación diurna,

comodidad, alternativa a la vía oral, útil en insuficiencia renal y en dolor cólico
biliar.
• En contra: Mismo control del dolor que la morfina, absorción errática (fiebre,
deshidración...), acúmulo en tejido graso subcutáneo (sigue liberándose tras la
retirada del parche), dificultad de ajustar dosis, adherencia a la piel por sudor o
bello cortarlo, nunca rasurar, coste.
• Inicio con Fentanilo transdérmico (Ftd) de 25µg/h cada 72 horas dejando como
rescates de dolor Sevredol 10 mg o Actiq 200 cuando necesite. Si necesita más
de tres extras/día subir la dosis basal de 25µg/h en 25µg/h. Con dosis mayores
calcular los rescates de morfina pasando la dosis del parche a su equianalgesia
de morfina oral diaria y pautar 1/6-1/10 de esta (ver rotación opioide).
*Recuerda: El efecto del parche empieza a las 12-24 horas de ponerlo, por lo
que hay que cubrirlas con morfina, y debido a que la dosis es estable en sangre
en torno a las 72 horas esperar este tiempo antes de aumentar la dosis basal.
• El Actiq se administra transmucoso (Ftm), es decir, no se chupa, se pasa

frotándolo por toda la mucosa geniana. Inicio con 200µg. Cuando hace efecto se
deja de aplicar. Si con uno no se consigue efecto tras 15 minutos se aplica otro,
y si continúa sin efecto en 2-3 crisis se aumenta la dosis. Cada dolor episódico
requiere una dosis de Ftm sin que se correlacione con la dosis basal de Ftd.
*Recuerda: Las dosis extras de Actiq no tienen correlación con la dosis de
Durogesic a la hora de titular, por lo que se aumenta el parche sin sumar las
dosis del rescate.
• El Fentanest se puede administrar sc en perfusión contínua con ratio

equianalgésica Ftc:Fsc 25µg/h:500µg/24h. Es compatible con la mayoría de
los fármacos utilizados en cuidados paliativos. Se han descrito también otras
utilidades como la aplicación tópica sobre úlceras dolorosas y la administración
sublingual para dolor episódico.
Metadona:
• Opioide sintético con biodisponibilidad en torno al 90%, bloquea el receptor

NMDA, metabolización hepática sin metabolitos tóxicos.
• Disponible en comprimidos, ampollas sc o bebidas (Metasedin) y solución oral.
• A favor: De elección en dolor neuropático y en dolor difícil, de gran utilidad en

rotación opioide, efecto analgésico por su acción sobre receptores opioides y no
opioides, útil en insuficiencia renal, menos nauseas, estreñimiento y sedación
que morfina.
• En contra: Farmacocinética y farmacodinamia compleja, tarda en alcanzar

niveles terapéuticos, acumulación e interacciones farmacológicas.
*Recuerda: Fenitoina, Carbamacepina, Rifampicina y Fenobarbital reducen los
niveles de Metadona, y Fluconazol, Ketoconazol, Cimetidina y los ISRS los
aumentan.
• Inicio Metadona oral (MTo) 2-5 mg/8-12h dejando rescates si dolor cada 2h, que
serán 1/6-1/10 de la dosis total diaria (algunos autores recomiendan un máximo
de 3 rescates al día). Titular dosis cada 48 horas subiendo un 30% de la dosis
total diaria. Cuando tengamos dosis estables se puede repartir la dosis diaria en
dos tomas/día y luego incluso en toma única diaria. También se puede
administrar sc la ampolla de Metasedin a ratio vo:sc 1:1 (a dosis altas la ratio
tiende a 2:1)
*Recuerda: Algunos recomiendan utilizar los dos primeros días rescates de
cloruro mórfico hasta llenar depósitos de metadona, principalmente si el dolor
no está controlado.
Buprenorfina:
• Opioide con efecto agonista parcial, tiene efectos análogos de la morfina pero
con un “techo” de 3 a 5 mg al día. Administrado al mismo tiempo que la morfina
u otro opioide potente en dosis altas existe la posibilidad de un efecto analgésico
disminuido, debido a que el agonista parcial desplaza al agonista puro.
• Actualmente comercializado sl (Buprex)y en parches transdérmicos (Transtec).
• Mínima experiencia en cuidados paliativos. Utilización con reservas igual que

otros agonistas parciales como la Meperidina.
¿Y si el opioide elegido no me resuelve el problema?
• Evalúo la situación y encuentro que:
Puedo añadir un coanalgésico.

Tras escalada analgésica el paciente no mejora del dolor:
Aparecen efectos secundarios.
Dolor neuropático.
Presenta neurotoxicidad inducida por opioides.
Coanalgésicos:
• Son fármacos que en determinadas situaciones tienen efecto analgésico aunque

su principal indicación es otra.
• Se utilizan conjuntamente con el analgésico cuando el dolor es refractario o
cuando aparecen efectos secundarios, y así poder reducir la dosis de este.
• Pueden ser útiles: Corticoides, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos,
AINEs, Metilfenidato, Baclofeno, Bifosfonatos, Ketamina, Dextrometorfano,
Antibióticos ... (ver dolores específicos).
• También son analgésicas ciertas técnicas: Radioterapia, infiltraciones, TENS,
medidas ortopédicas ...
Efectos secundarios:
• Si presenta somnolencia como único efecto secundario y tiene controlado el

dolor se puede añadir Metilfenidato (Rubifen) 5-10 mg en desayuno. Si mejora
a lo largo de la mañana dejarlo pautado en desayuno y comida.
• Si con morfina oral presenta toxicidad digestiva no controlada con adyuvantes se

puede rotar de vo a sc.
• Si la toxicidad no se controla o neurotoxicidad inducida por opioides, rotar a

otro opioide (ver apartado específico).
• La hiperalgesia y la alodinia se pueden considerar como efecto secundario. El

tratamiento de estas es la rotación a metadona (ver dolor neuropático).
• En algún estudio se describe la utilización de Dextrometorfano a dosis altas

(300-960 mg/día) de forma concomitante con morfina, con cierto efecto
analgésico y la consiguiente reducción de dosis de morfina y sus efectos
secundarios.
Dolor neuropático:
• Dolor derivado de la lesión directa del tejido nervioso por infiltración o por
compresión. Se caracteriza por dolor quemante continuo, punzante o lancinante
intermitente, como descarga eléctrica o como parestesias o disestesias. Puede
presentarse como hiperalgesia (respuesta incrementada a estímulos que
habitualmente producen dolor) o como alodinia (dolor por estímulos que
normalmente no son dolorosos).
• La opción de tratamiento habitual es optimizar opioide y añadir adyuvante:
Dexametasona (Fortecortin) 8 mg/día vo, sc o iv. Ajustar la mínima dosis

eficaz. Suspender si no es eficaz en 3-5 días. Las ampollas se pueden
administrar bebidas. Posibilidad de solución oral en fórmula magistral.
Efectos secundarios muy variables (gastrointestinales, hiperglucemia,
riesgo de infecciones, alteraciones mentales)
*Recuerda: Los corticoides pueden provocar casi cualquier alteración en
uno u otro sentido. Pensar siempre en ellos.
Antidepresivos tricíclicos: útiles en dolor neuropático tipo disestésico.

Actúa antes que como antidepresivo. De elección es la Amitriptilina
(Tryptizol) 25 mg/noche de inicio. Si no se objetiva mejoría al 5º día
aumentar dosis o cambiar por un antiepiléptico u otro analgésico en caso
de no tolerar los efectos secundarios. Dosis analgésica 50-150 mg/día.
Eficaz en el 50% de los enfermos.
*Recuerda: En algunos casos no se han visto beneficios hasta las 4-6
semanas de tratamiento y con dosis superiores a 100-150 mg/día.
En casos de contraindicación valorar Maprotilina (Ludiomil) 25-75 mg
nocturno o cada 12h o Imipramina (Tofranil) 75-100 mg/día.
Efectos secundarios: Sequedad de boca, somnolencia, visión borrosa,
hipotensión ortostática.
Los ISRS no han demostrado efecto analgésico.
Antiepilépticos: útiles en dolor neuropático tipo neurálgico o paroxístico.

El fármaco de referencia es la Carbamacepina (Tegretol) 100 mg/12h de
inicio e ir subiendo 100-200 mg/semana (Máx. 400-600 mg/día). El
único con indicación en dolor neuropático es la Gabapentina (Neurontin)
300mg/noche, aumentando hasta 300 mg/8h en 3 días. Si no responde en
5 días aumentar dosis hasta un máximo de 1800-3600 mg/día o cambiar a
otro analgésico. En algunos casos no se ve efecto hasta las 4-6 semanas
de tratamiento.
Pueden producir mareo, nauseas, somnolencia, diplopia, vértigo,
retención urinaria, ...
• Segunda opción de tratamiento es rotar desde el opioide inicial a Metadona.

*Recuerda: Otra opción aceptable es tratar el dolor neuropático o el dolor
considerado de difícil control (según valoración de Edmonton) con Metadona en
primera línea.
Desde morfina: Suspender morfina y comenzar con metadona. Partir

siempre desde la dosis total diaria de morfina oral, contando la dosis
pautada y los rescates. Las ratios equianalgésicas dependen de la
exposición previa a opioides, así MFo:MTo:
MFo < 90 mg/día 4:1
MFo 90-300 mg/día 8:1
MFo > 300 mg/día 12:1
- La dosis diaria obtenida se reparte cada 8h. Con dosis estables se puede
pautar cada12-24h
- Rescates de metadona 1/6-1/10 de la dosis total diaria cada 2-4h.
- Titular dosis a las 48 horas un 30% si más de 3 extras/día.
- Se puede administrar sc la ampolla de Metasedin a ratio vo:sc 1:1
cuando partimos de dosis bajas, tendiendo a 2:1 en dosis altas.
Desde fentanilo: Retirar el parche y comenzar a pautar la metadona a las

12 horas o antes si lo necesita por dolor. Calcular el equivalente de dosis
total diaria de morfina oral según la dosis de fentanilo transdérmico con
ratio Ftd:MFo 25µ/h:50-60mg/día (las ratios equianalgésicas no son
exactas ni corresponden bien con lo indicado por la casa comercial, la
experiencia tiende a las ratios que aquí señalamos), y convertirlo en
metadona con las ratios anteriormente expuestas. Rescates y titulación y
como ya hemos comentado.
*Recuerda: Con dosis altas de Ftd (100 µg/h o más) la equianalgesia no
está clara y tiende a ser Ftd:MFo 25µ/h:25 mg/día.
• Otros fármacos que también es eficaz es la Ketamina (Ketolar). Anestésico

disociativo con propiedades analgésicas a dosis subanestésicas por bloqueo de
receptores NMDA. Se puede administrar en perfusión continua sc (diluir al
máximo en fisiológico) a dosis 0,1-0,5 mg/kg/h y aumentar 50-100 mg/24h
según respuesta hasta un máximo de 400 mg/día. Si dolor severo 10 mg sc
previos a la perfusión. También se puede administrar la misma ampolla
parenteral bebida 25 mg/6h, subiendo 10-25 mg según respuesta hasta un
máximo de 200 mg/6h, dejando rescates a demanda de 5 mg.
*Recuerda: Puede provocar alucinaciones, alteraciones de la imagen corporal,
sueños vividos desagradables, sialorrea, mareo, cambios de humor, hipertensión
endocraneal. La administración oral produce menos efectos secundarios. Se
indica la administración de haloperidol 5 mg/24h, diacepan 2 mg/12h o
midazolam 5 mg/24h para prevenir estos.
Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIO):
• Caracterizado por la presencia de alguno de los siguientes síntomas: alteraciones

cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonias, convulsiones e hiperalgesia.
• Factores de riesgo de NIO: dosis altas de opioides, tratamiento prolongado con

opioides, deshidratación, insuficiencia renal, edad avanzada, sensibilidad
individual a opioides, dolor neuropático, abuso previo de sustancias, estrés
psicológico o somatización (escalada rápida de opioides), uso concomitante de
benzodiacepinas o antidepresivos.
• El tratamiento es :
Hidratación y reducción de dosis cuando sea posible.
Eliminación de fármacos “asumibles”.
Rotación opioide.
• Dependiendo del opioide previo la rotación se realizará de una u otra forma:
De morfina a metadona: como se explicó en el dolor neuropático.

De fentanilo a metadona: como se explicó en dolor neuropático.
De fentanilo a morfina: Retirar el Ftd y pautar la morfina a las 12 horas
de la retirada. Otra opción es dejar la morfina “flotante” sin pautar y
administrarla sólo si dolor, para posteriormente pautarla según lo que se
ha necesitado. Las ratios equianalgésicas las comentamos en el apartado
de dolor neuropático.
De morfina a fentanilo: Suspender la morfina y colocar el parche
teniendo en cuenta que tarda en alcanzar niveles terapéuticos en torno a
las 12h. Así, si partimos de MFo de liberación inmediata hay que dar 3
dosis desde la colocación del parche y si partimos de MFo de liberación
retardada hacer coincidir la última toma con la colocación de este.
- Rescates (de Ftm, Fsc o morfina) y aumento de dosis de la forma ya
comentada previamente.
De metadona a morfina: Suspender metadona y comenzar con morfina
repartiendo la dosis total diaria en seis tomas. Las ratios equianalgésicas
MTo:MFo dependen de las dosis previas de metadona. Así:
MTo < 25 mg/día 1:4
MTo 25-40 mg/día 1:8
MTo > 40 mg/día 1:12
- Rescates y titulación de dosis como se ha comentado previamente.
*Recuerda: Las rotaciones de opioide se pueden realizar las veces que se
considere oportuno incluso se puede volver a otro opioide utilizado con
anterioridad.
Además hay dolores específicos con tratamiento adyuvante específico
Dolor visceral:
• Generalmente responde muy bien a opioides
• Dolor hepático por disensión de la cápsula: útil añadir dexametasona 4-6 mg/día.
Espasmos vesicales:
• Buscapina 40-120 mg/día.
• Oxibutinina (Ditropan) 2,5-5 mg/8h.
• Tolterodina (Detrusitol) 2 mg/12h.
• Lidocaina 20 ml al 2% por la sonda y pinzar durante 30-60 minutos.
Odinofagia:
• Cuidados de la boca.
• Candidiasis oro-esofágica: antifúngicos.
• Espasmos esofágicos: nifedipino o nitroglicerina.
Tenesmo rectal:
• Generalmente responde mal a opioides habituales.
• Prevenir y tratar el estreñimiento.
• Radioterapia local.
• Nifedipino retard 10-20 mg/12h.
• Tratarlo como dolor neuropático: Metadona.
Infecciones:
• Pueden provocar dolor por inflamación de los tejidos. El tratamiento es
antibioterapia + AINEs.
Dolor óseo:
• Radioterapia sobre metástasis óseas.
• Optimizar dosis de opioides.
• Añadir AINEs: Amplio abanico de efectos secundarios: gastrointestinales (más
Indometacina, Piroxicam, Ketorolaco y menos Ibuprofeno, Naproxeno,
Inhibidores selectivos de Cox-2),toxicidad renal, trombocitopenia, exacerbación
asmática, ...
*Recuerda: Añade protector gástrico (Omeprazol 20 mg/día) en pacientes con
antecedentes de ulcus, ancianos y si concomitantemente toman corticoides o
anticoagulantes.
• Bifosfonatos: Indicado en tratamiento de metástasis óseas y mieloma.
Pamidronato (Aredia) 90 mg iv a pasar diluido en 500 cc de suero
fisiológico, lento en 2-4h. Si no responde a la dos semanas repetir la
infusión y si no se consigue efecto suspender. En caso de beneficio
terapéutico (respuesta total o parcial) repetir ciclo a las 4 semanas.
Alternativa es el Clodronato (Mebonat) 1500 mg iv o sc.
Actualmente comercializado el Zolendronato (Zometa) 4 mg en 50 ml de
suero fisiológico a pasar en 15 minutos. Aparentemente con mayor
intervalo libre de dolor entre ciclos y con menor tiempo de infusión.
*Recuerda: Previa a la infusión se debe hidratar abundantemente con suero
fisiológico (p.e. 1000 cc antes de la infusión y 1000 cc después), con control
en caso de función renal alterada.
• Otras medidas válidas:

Infiltraciones con corticoides depot y anestésicos locales.
Estroncio89 en metástasis óseas osteoblásticas.
Anexo.- Fármacos empleados en el tratamiento del dolor
ANALGÉSICOS-AINES
Paracetamol:
Presentaciones: comp. 500 mg, 650 mg, 1g; Gotas 100 mg/ml; sup.150, 250, 300 y 600
mg; vial 2g.
Varios nombres comerciales.
Efectos secundarios: Toxicidad hepática dosis dependiente, más en alcoholismo. Ajuste
en IR y no pasar de 2g/d en I. Hepática.
Metamizol:
Presentaciones: Cap. 500 y 575 mg; sup. 500 mg y 1g; amp. 2g.
Nombres comerciales: Nolotil®, Algi Mabo®.
Efectos secundarios: Agranulocitosis, hipotensión.
Interacciones: Aumenta la acción de A. Tricíclicos, clorpromacina y anticoagulantes.
Acido acetilsalicílico:
Presentaciones: comp. 100, 300 y 500 mg.
Nombres comerciales: Aspirina®, AAS®, Adiro®
Efectos secundarios (comunes a los AINES): Gastroenteropatia, disminución del
filtrado glomerular, alargamiento del tiempo de hemorragia, precipitación del asma,
retención hidrosalina.
Contraindicaciones (comunes a los AINES): Asma, rinitis, angioedema, ICC severa,
I. Renal o hepática severa, ulcus péptico activo, enfermedad intestinal inflamatoria
activa.
Diclofenaco:
Presentaciones: comp. 50, 75 y 100 mg; sup. 100 mg; amp. 75 mg.
Varios nombres comerciales.
Ibuprofeno:
Presentaciones: comp. 200, 400 y 500 mg; sobr. 400 y 600 mg; susp. 100 mg/5ml
Nombres comerciales: Algiasdin®, Dalsy®, Espidifen®, Neobrufen®...
Ketorolaco:
Presentaciones: comp. 10 mg, amp. 10 y 30 mg/ml.
Nombres comerciales: Droal®, Toradol®, Tonum®
OPIOIDES DEBILES
Codeina:
Presentaciones: comp. 30 mg, sol. 10 mg/5ml.
Nombres comerciales: Codeisan®, Bisoltus®.
Dihidrocodeina:
Presentaciones: comp. retard 60, 90 y 120 mg, got. 10 mg/ml.
Nombres comerciales: Contugesic®, Tosidrin®
Tramadol:
Presentaciones: cps. 50 mg, comp. Retard 50, 75, 100, 150, 200, 300 y 400mg,
amp. 100 mg/2ml, supo. 100 mg, sol. 100 mg/ml(40 gotas).
Nombres comerciales: Adolonta®, Tramadol Asta®, Tradonal®, Zytram®.
OPIOIDES POTENTES
Morfina:
Presentaciones: amp. 1% 10 mg/ml y 2% 20 mg/ml (1,2 y 20 ml), comp. 10 y 20 mg,
comp. Retard 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg (30, 60, 90, 120, 150 y 200 mg retard 24h).
Nombres comerciales: Cloruro mórfico Braun®, Sevredol®, MST Continus®, MST
Unicontinus®, Oglos®, Skenan®.
Fentanilo:
Presentaciones: amp. 0,05 mg/3ml, parches 25, 50 y 100 µg/h, transmucoso 200, 400,
800, 1200 y 1600 µg/h.
Nombres comerciales: Fentanest®, Durogesic®, Actic®.
Metadona:
Presentaciones: amp. 10 mg/ml, comp. 5, 30 y 40 mg.
Nombre comercial: Metasedin®.
Interacciones: Fenitoina, Carbamacepina, Rifampicina y Fenobarbital reducen los
niveles de Metadona; Fluconazol, Ketoconazol, Cimetidina y los ISRS los aumentan.
ANTIEPILÉPTICOS
Carbamacepina:
Presentaciones: comp. 200 y 400 mg.
Nombres comerciales: Tegretol®, Carbamacepina Alter® y Normon®.
Efectos secundarios: Dosis- dependientes. Mareo, sedación, vértigo, nauseas, diplopia.
Suspensión progresiva, monitorizar niveles plasmáticos.
Gabapentina:
Presentaciones: cap. 100, 300 y 400 mg, comp. 600 y 800 mg.
Nombre comercial: Neurontin®.
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio, mareo, cefalea, nauseas.
Suspensión progresiva.
OTROS
Ketamina:
Presentación: vial 50 mg/ml en 10 ml.
Nombre comercial: Ketolar®.
Efectos secundarios: sialorrea, cuadros disociativos, HT endocraneal.
Dextrometorfano:
Presentaciones: comp. 10 y 15 mg, sol. 10, 15 y 18 mg/5ml, gotas 15 mg/ml.
Nombres comerciales: Cinfatos®, Romilar®, Turosama®.
Metilfenidato:
Presentación: comp. 10 mg
Nombre comercial: Rubifen®.
Contraindicado en glaucoma, epilepsia, ICC.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, CORTICOIDES Y BIFOSFONATOS

Ver temas respectivos
Ascitis
Clasificación de la ascitis maligna

• Forma central: Constituye el 15% de todos los casos. Este es el mismo
mecanismo de producción de ascitis que en la hepatopatía crónica.
• Forma periférica: Representa el 50% de las ascitis malignas. Los depósitos
tumorales en la superficie del peritoneo provocan un bloqueo a nivel del espacio
peritoneal
• Forma mixta: 15%. El tumor está presente tanto en el hígado como en el
peritoneo.
• Forma quilosa: La infiltración tumoral del retroperitoneo causa obstrucción
linfática.
Opciones de tratamiento.
1. Diuréticos. 2. Paracentesis. 3. Shunt peritoneovenoso. 4. Quimioterapia
intraperitoneal o sistémica.
Aplicar medidas dietéticas y posturales: 1. Reposo en cama. 2. Dieta hiposódica.
3.Restricción de líquidos.
Actitud terapéutica
• La paracentesis es el tratamiento de elección para el rápido control sintomático
(ver abajo).La paracentesis repetida, con la frecuencia que sea necesaria, es
apropiada para la mayoría de pacientes con pobre pronóstico (<4-6 semanas).
• El tratamiento con diuréticos se comenzará si el pronóstico es > 4 semanas, la
paracentesis no es efectiva o no es tolerada El edema en piernas es una
indicación adicional para el uso de diuréticos (ver abajo)
• Si los diuréticos no son efectivos, o la ascitis recurre persistentemente,
considerar un shunt peritoneo venoso.
• La cánula peritoneal permanente tiene alta incidencia de complicaciones.
• La triamcinolona intraperitoneal (10mg/Kg) puede alargar el intervalo entre
paracentesis (9-17 días), pero el riesgo de infección (peritonitis) también
aumenta.
Régimen diurético
La espironolactona es el fármaco de elección en la ascitis. La dosis recomendada es
entre 100 y 400 mg diarios v.o. Sin embargo, tarda unos 7 días en mejorar los síntomas,
y hasta 28 días en conseguir el efecto completo. Asociar inicialmente furosemida puede
ayudar a conseguir una respuesta más rápida hasta que la espironolactona haga su
efecto:
1°- Iniciar tratamiento con espironolactona a dosis de 100 mg/d v.o.
2°- Añadir furosemida 40 mg/d , si se precisa una rápido efecto inicial, retirándose
después de una semana, o si se observa una complicación hipovolémica.
3°- Incremento de espironolactona, 100mg/d cada semana, hasta un máximo de 200
mg/12 h.
4°- Si la ascitis es resistente a 400mg de espironolactona, añadir furosemida hasta
80 mg/d
Paracentesis terapéuticas
1. Indicaciones.
Cuando la ascitis es suficientemente importante para provocar dolor y/o disnea, y no
hay respuesta a los diuréticos
2. Técnica.
La vejiga debe estar vacía. Utilizaremos un abbocath grueso (18-22G) u otro catéter
conectado a un sistema de suero; trazando una línea desde el ombligo hasta la espina
ilíaca anterosuperior izquierda, el punto que une los dos tercios internos con el tercio
externo será el idóneo, procurando no pinchar sobre red venosa colateral. Hay que
guardar una cuidadosa asepsia. Vigilar el lugar de punción y cambiar el apósito si es
necesario, si no deja de salir el líquido colocar bolsa de urostomía para mantener seco al
paciente.
3. Cantidad de líquido ascítico extraído en cada sesión.
La paracentesis total ha demostrado ser efectiva y segura para pacientes con ascitis de
origen no maligno. Aunque esto podría ser extrapolable al contexto de los pacientes
oncológicos, no hay estudios a este respecto, por lo cual una actitud razonable es la
extracción de unos 5-10 litros por sesión.
4. Reposición con expansores plasmáticos.
En el paciente cirrótico se aconseja la infusión i.v. de expansores plasmáticos: Cuando
el líquido ascítico es menor de 5 litros, se puede utilizar cualquier expansor plasmático
(Hemoce® : 150 ml por litro de líquido ascítico extraído, o bien albumina 6g por litro
drenado). Con volúmenes superiores a 5 litros la albúmina es el expansor de elección.
Sin embargo, no parece necesario esta reposición en los pacientes con ascitis maligna,
puesto que la hipoproteinemia es fundamentalmente de origen tumoral.
5. Complicaciones.
Hipovolemia, insuficiencia renal prerrenal, hiponatremia. Más raramente daño visceral,
hemorragia por inserción repetitiva del catéter, infección bacteriana y peritonitis.
6. Contraindicaciones.
• Infección local o sistémica.
• Coagulopatía (plaquetas < de 40000 o INR >1.4.
Anexo.-Fármacos diuréticos utilizados en la ascitis maligna.
Vía
Fármaco Presentación Efectos Adversos Interacciones
administración
Hiperpotasemia,
Aldactone®, No administrar con
Espironolactona v.o intolerancia G.I.,
25,100mg.Cp ahorradores de K.
ginecomastia
Precaución con la
Seguril®,
HipoK, HipoNa, digoxina; con los
Furosemida 40 mg, cp v.o, i.v., ¿s.c.?
hipovolemia corticoidesHipoK; en
20mg/2 ml amp
I:Renal
Astenia
Definición
Dos síntomas diferentes son generalmente resumidos bajo el término astenia:
• Fatiga, definida como cansancio fácil y capacidad disminuida para mantener un
estado de actividad normal.
• Debilidad generalizada, definida como sensación anticipatoria de dificultad para
iniciar una cierta actividad.
1° Considerar diagnóstico diferencial: a)Depresión. b)Insuficiencia renal o hepática.
c)Efecto secundario de fármacos, tumor cerebral o hipercalcemia. d)Quimioterapia o
radioterapia reciente. e)Miopatía inducida por esteroides, compresión medular.
2° Descartar causas tratables:
Anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotoridismo.
3° Tratamiento farmacológico:
• Fármacos indicados en el síndrome caquexia-anorexia
• Fármacos psicoestimulantes: Metilfenidato, inicio con una dosis de 2.5mg por la
mañana y otra con la comida. Lentamente ir aumentando hasta el efecto deseado
o hasta que aparezcan efectos colaterales. Generalmente se tolera hasta 30-40
mg.(Ver Anexo: Fármacos utilizados en la depresión)
Caquexia-Anorexia
Objetivos: a) Control de las náuseas b) Mejoría del apetito. c) Mantenimiento o
incremento del peso. d) Información al paciente y a la familia de los objetivos del
tratamiento y sus limitaciones.
Descartar causas tratables:

a)Estado nauseoso b)Boca dolorosa. c)Infección oral. d)Esofagitis. e)Disfagia.
Papel de la nutrición (enteral/parenteral)

Sólo podría estar indicada en: 1). Pacientes con cáncer de cabeza y cuello con disfagia.
2). Obstrucción intestinal maligna con neoplasia de lento crecimiento.
Áreas de intervención con la familia

• Trabajar con la familia el hecho de que “forzar a comer” al paciente no mejorará
ni la calidad de vida ni la supervivencia.
• Ofrecer al paciente “dietas de capricho”: La comida que le apetezca, cuando le
apetezca.
Tratamiento farmacológico
• Control de las náuseas con antieméticos procinéticos: Metoclopramida 10 mg
v.o. /6 horas (o vía s.c. 0,5-1 amp. cada 6 horas) o domperidona 10 mg/6 h, v.o.
• Corticoides: Dexametasona 4-10 mg/día v.o. o s.c. Mejoran la calidad de vida en
pacientes oncológicos terminales, con ausencia de efecto sobre la supervivencia.
Tienen un efecto positivo sobre el apetito y provocan una sensación euforizante,
pero de manera transitoria, por lo cual su utilización debería reservarse para
cuando el pronóstico de vida esperado sea menor de un mes.
• Acetato de megestrol: 160 mg/8h v.o. incrementando la dosis hasta 800 mg/d en
función de la respuesta. La indicación fundamental del acetato de megestrol,
sería la caquexia en pacientes con un pronóstico de vida superior a un mes,
sabiendo que el problema de su utilización es el alto coste.
Anexo.-Fármacos utilizados en el síndrome caquexia-anorexia.
Vía
administración
Suspender si aparece
Acetato de megestrol
Cp, 40, 160 mg enfermedad
(Megefren®,Borea®, v.o. No descritas.
Susp. 200mg/5ml tromboembólica.
Maygace®)
Otros: náuseas, urticaria.
Corticoides Ver apartado correspondiente
Antieméticos Ver apartado: náuseas y vómitos
Diarrea
Causas
La diarrea que persiste más de tres semanas se dice que es crónica, asociándose con
frecuencia enfermedad orgánica importante. La mayoría de las diarreas en medicina
paliativa son agudas (días), y su causa más frecuente es un desajuste de la terapia
laxante, siendo la impactación fecal y la obstrucción intestinal neoplásica, las siguientes
causas más comunes.
• Cuidados generales:
o Siempre que sea posible la hidratación será oral.
o Prevenir la alteración de la piel aplicando pomadas protectoras.
o No utilizar productos irritantes en el aseo ( no jabón, solo agua).
o Ofrecer periódicamente la cuña, o estimular, si es posible, ir al servicio.
o Mantener el paciente y la cama, limpios y secos.
o Proteger la cama con empapadores, y al paciente, si lo acepta, con
pañales de incontinencia.
• Tratamiento específico (Descartar causa infecciosa)
Causas Comentarios
Subobstrucción intestinal Ver apartado correspondiente
Laxantes Retirar, reajustar
Impactación fecal Tacto rectal: Extracción de fecaloma.
Asociada a antibióticos, colitis Coprocultivo para Clostridium difficile
pseudomembranosa (metronidazol 400mg /8 horas, 7-14 días)
Radioterapia AINEs, ondansetron
AINEs Retirar, cambio a otros AINEs
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Corticoides, sulfaxalazina.
Resección ileal Colestiramina
Esteatorrea(malabsorción) Enzimas pancreáticas +/- IBP Comentario [M1]: Inhibidor de la
bomba de protones
Síndrome carcinoide Octreótide, antagonistas 5-HT3 o clonidina.
• Manejo sintomático de la diarrea
a. Pacientes que ya están recibiendo opioides de tercer escalón:
Convertir la morfina de liberación retardada a morfina de
liberación normal (mejorar la absorción) o utilizar morfina
subcutánea en ISC.
Incrementar la dosis de analgésico opioide de tercer escalón;
cuando no se pueda, por efectos adversos:
Considerar añadir codeína 60mg/6h v.o.(mayor efecto
antidiarreico a dosis equianalgésica)
Si lo anterior es inefectivo: Loperamida 4mg v.o. inicialmente,
seguido de 2mg tras deposición (máximo: 16 mg/d).
b. Pacientes que no están tomando opioides de tercer escalón:
Loperamida, 2 mg después de cada deposición.
1. Si no se controla, 2mg/6 h.v.o.
2. Incrementar dosis hasta 4mg/6h v.o
Si no es efectiva, codeína 30-60 mg/6 h v.o
Utilizar combinación de loperamida+codeína
Cambiar a loperamida+morfina
Anexo.- Fármacos antidiarreicos utilizados en medicina paliativa
Vía
administración
(<1%):
Loperamida Cp 2mg La colestiramina puede
v.o Estreñimiento,
(Fortasec®) 0,2 mg/ml gotas inhibir su efecto.
náuseas, vómitos
Codeína Ver Analgésicos
Estreñimiento
Causas:
• Por el tumor:
-Directamente: Obstrucción intestinal, daño neurológico, hipercalcemia.
-Efecto secundario: Ingesta inadecuada (líquidos, residuos), deshidratación,
debilidad, inactividad, confusión.
• Fármacos: Opioides, antidepresivos tricíclicos, hioscina, fenotiacinas, antiácidos,
anticonvulsivantes, sales de hierro.
Consecuencias del estreñimiento

Dolor cólico abdominal; obstrucción intestinal por fecalomas; diarrea por rebosamiento;
disfunción urinaria por impactación fecal.
• Medidas de prevención
Mantener un buen control sintomático.
Estimular la realización de actividades, en la medida de lo posible.
Ingesta adecuada de líquidos.
Maximizar el contenido de la fibra si no hay riesgo de oclusión o suboclusión
intestinal (teniendo en cuenta que lo prioritario es que la comida sea atractiva).
Iniciar una terapia laxante si se inicia tratamiento con opioides.
Crear un ambiente favorable (intimidad al paciente, evitar empapadores)
Realizar tacto rectal para detectar presencia de fecaloma si no hace deposición
en tres días
• Tratamiento laxante oral:
Clasificación:
Reblandecedores de heces:
Aumentadores de volumen: No se deben utilizar.
Osmóticos: Lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol
Salinos: Sulfato o hidróxido de magnesio, sulfato sódico
Surfactantes: Docusato sódico.
Lubricantes: Parafina líquida.
Estimulantes del peristaltismo intestinal:
Senósidos, bisacodilo y picosulfato sódico. Están contraindicados si hay
obstrucción intestinal.
Elección:
Hay escasa evidencia sobre las ventajas de un tipo de terapia laxante, y sobre
dosificación. La selección se hará teniendo en cuenta el modo de acción y las
características del estreñimiento (consistencia de las heces). Las heces duras
agente reblandecedor. Las deposiciones blandas y escasas estimulante. Hay
evidencia sobre el efecto beneficioso de la combinación de laxantes, pudiendo
causar menos efectos adversos. Otra alternativa es la utilización sola del
polietilenglicol
• Una aproximación terapéutica
Descartar la existencia de obstrucción intestinal: Si hay duda, utilizar sólo laxantes

predominantemente reblandecedores.( No utilizar laxantes aumentadores de
volumen.
Si existe impactación rectal con heces duras, la evacuación espontánea es
improbable sin medidas locales para ablandar la masa fecal (supositorios de
glicerina, aceite o enemas, existe otro remedio para ablandar la masa: verter la
mitad de un enema casen y meter aceite de oliva 100cc + 15 cc de agua
oxigenada ). Puede ser necesario la extracción manual del fecaloma, si ha fallado
el enema de limpieza, para lo cual se valorará premedicación con sedantes o
analgesia adicional.
Si la ampolla rectal está ocupada con heces blandas, un laxante
predominantemente estimulante debe ser empleado (senósido). Si hay disconfort
rectal , un microenema puede ayudar al inicio de la defecación
Si la ampolla rectal está vacía o con escasos restos fecales, un agente estimulante
(senósido) es el laxante de elección. Sin embargo, las heces pueden ser duras y
es razonable una combinación con un laxante reblandecedor.
• Preparación de enemas de limpieza.
Solución para enema de 250 ml ( 3-4 Solución para enema de 1000 ml ( 3-4 d s/d):
días):Enema Casen Agua templada.
Vaciar medio enema y añadir 60 cc 10% Duphalac®
de jarabe de lactulosa + 60 cc de 10% Aceite de Oliva.
aceite de oliva + 1 micralax. 2 micralax
Calentar al baño maría para mejorar
la tolerancia
(Enema si 3-4 días sin deposición)
Anexo.-Laxantes orales más frecuentemente utilizados en medicina paliativa
Preparado
Principio activo Presentación Posología Comentarios
Comercial
12mg/8 gotas Contraindicado si se
Puntual® 16gotas/d
Senósidos Sol:15mL sospecha obstrucción
Puntualex® 5ml (dosis única)
150mg/5ml Sol:5mL intestinal
5-10 mg por la
Grageas: 5mg noche. <1%:distensión
Bisacodilo Dulco Laxo®
Supositorios: 10mg Un sup. Por la abdominal, diarrea
mañana
Como E.S se han
® Frasco de 100 y descrito neumonías. Son
Parafina Líquida Hodernal 15-30ml/d
300ml. 5ml/4g frecuentes los despeños
aceitosos
Frasco de 200ml y Son frecuentes: el
800ml. 3.3g/5ml meteorismo, el dolor
Lactulosa Duphalac® 15-30 ml/d
Sobres, 10g, polvo cólico,la flatulencia.
Sol/15ml monodosis Sabor dulce,
Ocasionalmente:
Polietilenglicol + distensión abdominal,
Movicol ® Sobres (10,20,50) 1 sobre /8-12 h
electrolitos plenitud gástrica,
borborigmos
Náuseas y Vómitos
Causas: (casi siempre multifactorial)

• Estímulos químicos: Fármacos (opioides[25%], anticonvulsivantes, digoxina,
antibióticos, citostáticos. Metabólicos: Insuficiencia hepática o renal, hipercalcemia,
cetoacidosis.
• Estasis gástrico: Fármacos anticolinérgicos, opioides. Hepatomegalia. Úlcera
péptica. Gastritis: stress, radioterapia.
• Afectación nasofaríngea: pobre higiene, candidiasis orofaríngea y esofágica
• Distensión gastrointestinal: Estreñimiento, obstrucción intestinal, metástasis
hepáticas o peritoneales, neoplasia retroperitoneal.
• Presión intracraneal aumentada: Edema cerebral, tumor intracraneal, sangrado
intracraneal, infiltración meníngea tumoral, metástasis cerebral, infección cerebral.
• Ansiedad
1. Tratamiento no farmacológico.
a. Si es posible, tratar la causa subyacente.
b. Reducir el volumen de bebidas y comidas, aumentando la frecuencia de
administración.
c. Colocar al enfermo sentado o semisentado.
d. Dar preferentemente líquidos frescos.
e. Realizar cuidados de la boca con frecuencia
f. Evitar olores fuertes.
g. Mirar si hay distensión abdominal o dolor.
h. Si el paciente encamado, incorporarlo durante la ingesta, hasta una hora
después y evitar complicaciones en caso de posible vómito (aspiración).
i. Retirar o disminuir las drogas potencialmente responsables.
2. Tratamiento farmacológico:
Escoger un antiemético basado en la causa más probable:
• Causas químicas o metabólicas: Haloperidol 1,5-5 mg /d v.o., s.c repartido en
2-3 tomas, hasta 20mg/d, con dosis de rescate hasta cada hora. Fármaco
alternativo: Metoclopramida (dosis, abajo).
• En caso de vómitos por quimioterapia el tratamiento de elección son los
antagonistas de los R-5HT3 (combinándolos con un corticoide y/o
benzodiacepina):
o Ondansetron: 8 mg v.o. o s.c. 1-2 h antes de iniciar el tratamiento
seguido de 8 mg/12 h durante 5 días tras el tratamiento;
o Granisetron: 1 mg v.o./12 h hasta 5 días después del tratamiento
citostático; vía i.v. o s.c. : 3 mg antes del tratamiento quimioterápico,
pudiéndose administrar dos infusiones suplementarias de 3 mg en 24
horas; existe experiencia de tratamiento diario durante 5 días
consecutivos.
• Estasis gástrico: Metoclopramida (antiemético de elección por su doble acción:
inhibidor de los receptores de dopamina a nivel central y estimulante de la
motilidad gástrica) 10-20 mg v.o. o s.c. cada 4 horas con rescates horarios. En
caso de intolerancia (efectos extrapiramidales): Domperidona 10-20 mg/8h v.o.
Si esta pauta es inefectiva, probar con Dexametasona: 10mg/12 horas (un día), si
es efectiva reducir hasta la dosis efectiva más pequeña.
• Causas gastrointestinales:
o Utilizar agentes procinéticos (Metoclopramida)
o Inhibidores de la secreción gástrica (antiH2, Omeprazol)
o En caso de estreñimiento/obstrucción intestinal Ver Apartado
correspondiente
• Causas craneales: Altas dosis de corticoides (4mg vo/sc cada 6 horas) +
Haloperidol. Valorar radioterapia paliativa.
Consideraciones
Administrar los antieméticos de manera pautada ( no a demanda)
La vía alternativa a la oral: La vía subcutánea.
Las combinaciones de antieméticos con diferentes acciones son con frecuencia
necesarios (origen central + periféricos)
La dexametasona a dosis de 4mg/d , suele tener un efecto antiemético de
mecanismo desconocido.
Recordar solicitar control bioquímico (urea, iones, enzimas hepáticas):
o En caso de insuficiencia renal, reducir dosis de opioides.
o En caso de hipercalcemia Ver Apartado correspondiente
En caso de obstrucción intestinal: No administrar metoclopramida ( dolor
cólico).
La Levomepromazina (a dosis de 12,5 mg en dosis nocturna, o cada 12 horas;
v.o. o s.c.) puede ser un antiemético de segunda línea para náuseas y vómitos de
etiología desconocida.
Anexo.-Antieméticos de uso más frecuente en medicina paliativa
PRINCIPIO NOMBRE EFECTO SECUNDARIOS - VÍA DE

PRESENTACIÓN INTERACCIONES ADMÓN
ACTIVO COMERCIAL
Cp 10 mg Distonía, acatisia, espasmo
esofágico, dolor cólico V.O
Sol. 5mg/5ml
Metoclopramida Primperan®
Amp 10 mg (2 ml). abdominal. S.C.
I.V.
Amp 100mg (20ml)
Cp 10mg Dolor cólico abdominal. Dolor
Sup Adultos (60mg) esofágico. Son raros los efectos V.O.
Domperidona Motilium®
Infantil (30mg) extrapiramidales V.R.
Sol. 5mg/5ml
Sobre el SNC: somnolencia,
visión borrosa, confusión.
Grageas 6.5 mg V.O
Tietilperazina Torecan®
Sup. 6.5 mg
Efectos anticolinérgicos.
V.R.
Posible potenciación del efecto
de la fenitoína.
Gotas: 2mg/ml Distonía, disquinesia,acatisisia
V.O.
Haloperidol Haloperidol® Amp: 5mg/ml
S.C.
1 gota=0.1 mg
Muy frecuentes: Somnolencia,
Gotas 40 mg/ml
sedación.
Clorpromazina Largactil® (1gota de largactil= 1mg
Frecuentes: Anticolinérgicos.
V.O.
de Clorpromazina)
Evitar la exposición al sol
Gotas: sol (1gota=1mg) = Clorpromazina V.O.
Levomepromazina Sinogan® Cp. 25, 100mg. S.C.
Amp. 1ml/25 mg
Cefalea (30%), estreñimiento,
Amp. 3mg (3ml)
diarrea, htA. I.V.
Cp 1mg
Granisetrón Kytril®
(especialidad de uso
Potencial inhibición del efecto V.O.
de los antiepilépticos S.C.
hospitalario
(fenitoína, fenobarbital)
Cp 4 y 8 mg = Granisetron
I.V
Amp 4 y 8 mg.
Ondansetrón Yatrox®
(especialidad de uso
V.O.
S.C.
hospitalario)
Cp: comprimido; sol: solución; amp: ampolla; sup: supositorio; V.O.: vía oral; V.R.: vía rectal; I.V.:
intravenoso; S.C.: subcutánea. htA: hipotensión arterial.
Disnea
Considerar causas que puedan ser tratadas específicamente:
Cáncer de pulmón Radioterapia (RT)

Broncospasmo Broncodilatadores
Corticosteroides
Infección Antibioterapia
Derrame pleural Toracocentesis
Pleurodesis
Anemia Transfusión de hematíes
Linfangitis carcinomatosa Corticosteroides
Diuréticos
Broncodilatadores
Únicamente puede diagnosticarse con Rx, aunque
en ocasiones esta no es diagnóstica; sospechar en
caso de disnea severa durante el descanso o con el
esfuerzo y crepitantes finos diseminados
Obstrucción de la vía aérea RT
Stent
Laserterapia
Braquiterapia
Corticosteroides (10 mg de DXM v.o./s.c. 4
veces al día durante 48 horas; si es efectivo
descender dosis hasta mínima dosis eficaz)
Diagnóstico clínico: dificultad respiratoria y
estridor inspiratorio
Síndrome de vena cava (obstrucción) RT
Corticosteroides
Dilatación venosa en región torácica superior y
cuello e inflamación de cara, cuello y brazos.
Ascitis Paracentesis
Diuréticos
Tromboembolismo pulmnar (TEP) Anticoagulación
Oxígeno
Fibrosis pulmonar postradioterapia Corticosteroides
Insuficiencia cardiaca Diuréticos
La astenia, la debilidad muscular (a causa de la caquexia o miopatía esteroidea), la

parálisis del nervio frénico y los tumores de la pared torácica son problemas comunes en
el cáncer que pueden justificar la disnea o exacerbarla. La debilidad muscular, la
astenia y la ansiedad son los principales factores implicados en la disnea del paciente
oncológico.
Tratamiento sintomático
• Prueba terapéutica con oxígeno en caso de hipoxia (SaO2 <90%).

• Recomendaciones no farmacológicas:
o Masaje u otros medios de relajación.
o Posición incorporada.
o Climatización de la habitación.
o Compañía tranquilizadora.
o Aire fresco sobre la cara.
o Ejercicio respiratorios (respiración diafragmática y respiración con labios
semiocluidos).
o Adaptación del estilo de vida (ABVD, barreras arquitectónicas…)
• Considerar prueba con broncodilatadores (salbutamol nebulizado 2.5-5 mg 4
veces al día; 0.5-1 ml de sol.inh. al 0.5% en 3-4 ml de SSF).
• Morfina 5-10 mg cada 4 horas v.o. (2.5-5 mg s.c.) con rescates de 3-6 mg v.o
(1.5-3 mg s.c.) cada hora si se precisa. Titular dosis del mismo modo que con el
dolor. Para pacientes que estuvieran ya con opioides aumentar la dosis hasta un
25-100% (la mayoría comienza aumentando el 50%).
• Diazepam 2-5mg 3 veces al día, Lorazepam 1 mg sublingual, tantas veces como
requiera, o midazolam 10-20 mg/ 24 horas en infusión subcutánea continua
(ICSC).
No está claro qué debería usarse como fármaco de primera línea, si morfina o
benzodiazepinas (BZD). Recordar que se pueden combinar las dos opciones.
Otras alternativas de tratamiento
• Furosemida nebulizada: 20 mg/2mL(1 amp) 4 veces al día puede aliviar la

disnea, incluso en ausencia de linfagitis carcinomatosa.
• Clorpromacina: 25 mg cada 4 horas vía rectal o v.o. (no hay evidencia de su
beneficio con respecto al uso de BZD)
• Anestésicos locales nebulizados también se han usado para la disnea;
requieren su administración mediante nebulizadores ultrasónicos. Existen
estudios que cuestionan su beneficio, pudiendo causar en ocasiones
broncospasmo.
• Cannabinoides.
• Mezcla de helio-oxígeno (80/20%) (Heliox). Es menos denso que el aire,
pudiendo mejorar la disnea de aquellos pacientes con obstrucción de la vía
aérea; suele usarse temporalmente hasta que el tratamiento definitivo
resuelva la obstrucción.
Aunque es extremadamente raro, debemos considerar la posibilidad de espasmo
supraglótico por distonía inducida por neuroléptico como causa de disnea.
La disnea de la fase agónica en la mayoría de los casos sólo puede aliviarse con el
ascenso progresivo de las dosis de opioides y BZD llegando hasta la sedación del
paciente.
Tos
Tratamiento de las causas fundamentales cuando sea posible y apropiado.
Infección Antibióticos
Cáncer de pulmón Radioterapia (efectiva en el 50% de los
casos)
ICI/ Edema pulmonar Diuréticos
Asma/ Broncospasmo Broncodilatadores
Corticoides
Reflujo gastroesofágico Metoclopramida
IBP (Inhibidores de la bomba de protones)
Goteo postnasal Antibióticos si sinusitis
Corticoide en spray nasal
Descongestionante nasal
Ipratropio en spray nasal
Fístula tráqueobronquial Stent
IECAs Sustituir por ARA-II
Fibrosis pulmonar postradioterapia Corticoides
Tratamiento-manejo sintomático
Debe distinguirse entre tos productiva o húmeda y tos seca. La tos productiva
puedes ser a causa de la hiperproducción de moco por tumores broncoalveolares
(broncorrea).
Tos productiva o húmeda.

• Favorecer la expulsión de moco a menos que el paciente esté cansado o
demasiado débil para expectorar.
• Los antibióticos pueden ser un tratamiento apropiado para la tos incluso en
aquellos pacientes en fase agónica.
• Para aquellos pacientes con posibilidad de tos efectiva:
o Nebulizaciones de suero fisiológico (2.5 ml 4 veces al día)
o Tratar cualquier broncospasmo con salbutamol nebulizado.
• Educación del paciente y familia (aumentar la ingesta de líquidos, posición
en decúbito lateral, eliminar prendas constrictivas).
• Humidificar el ambiente.
• Fisioterapia respiratoria.
• En caso de infección crónica persistente como causa de tos considerar
utilizar gentamicina nebulizada
• Evitar uso de antitusígenos, excepto para ayudar al descanso nocturno.
• Para pacientes agonizantes o demasiado débiles para toser:
o Antitusígenos.
o Antimuscarínicos para desecar secreciones.
Tos seca
La presencia de tos seca obliga a ser suprimida una vez se hayan tomado medidas
para tratar la causa fundamental.
• Nebulizaciones de suero fisiológico pueden mejorar la irritación de las vías
aéreas producto de la sequedad de las mismas.
• Drogas antitusígenas:
o Codeína 30 mg 4 veces al día, incrementando la dosis a 60 mg 4
veces al día si fuera necesario.
o Morfina 5 mg cada 4 horas v.o. (2.5 cada 4 horas s.c o 15 mg en
infusión continua subcutánea): la dosis debe ser titulada hasta que sea
efectiva o aparezcan efectos indeseables. Si el paciente ya está en
tratamiento con opioides puede intentarse uno o dos incrementos de
dosis, pero hay poca evidencia que apoye el uso de altas dosis de
opiodes para la tos. La eficacia de fentanilo no está bien descrita.
o Metadona es un poco más potente que morfina; considerar prueba
terapéutica si no se tolera la morfina a bajas dosis (< o = 10 mg cada
4 horas).
Dosis comparativa de Ratio efecto antitusígeno/

antitusígenos analgésico
Dextrometorfano 10-15 mg No efecto analgésico
Dextropropoxifeno 10-12.5 mg (n/a)
Codeína 15 mg 6.62
Dihidrocodeína 15 mg 5.71
Morfina 2.5-5 mg 2.87
Metadona 2 mg 2.31
Otros tratamientos alternativos:

• Bromuro de Ipratropio nebulizado es un efectivo tratamiento para la tos
residual de un catarro de vías altas.
• Cromoglicato disódico inhalado 10-20 mg 4 veces al día (eficaz para la tos
en el cáncer de pulmón, actuando usualmente en las primeras 48 horas).
• Mucolíticos. Evidencia débil de su beneficio. Una revisión sistemática
concluye que tienen algún efecto en la reducción del número y duración de
los episodios de exacerbación en los EPOC.
• Baclofeno: inhibe la tos experimentalmente; se requirieron dosis de 20
mg/24h y 2-4 semanas de tratamiento para alcanzar su máximo efecto.
• Anestésicos locales nebulizados se han usado de forma exitosa pero no han
sido suficientemente evaluados. Lidocaína al 2% (5 ml) o Bupivacaína al
0.25% (5 ml) cada 6 horas se han sugerido como tratamiento antitusígeno;
extremar posteriormente las precauciones por el riesgo de aspiración por
anestesia faríngea.
• Infusión de bupivacaína intrapleural.
Broncorrea:
Ocurre en el 6% de cánceres broncoalveolares (9% de los cánceres de pulmón). En
estos casos debe considerarse la RT como tratamiento de 1ª elección. Otras
alternativas son:
• Drogas antimuscarínicas (ver tema: estertores de la agonía).
• Corticoides v.o. o nebulizados.
• Octreotide.
• Macrólidos.
• Furosemida nebulizada (20 mg 4 veces al día).
• Indometacina nebulizada 25mg/2ml cada 4-8 horas en solución salina
ajustando el pH con bicarbonato sódico.
Información de interés:
La gentamicina nebulizada se usa con frecuencia en la fibrosis quística. Las
secreciones purulentas colonizadas por Gram negativos pueden ser tratadas con
gentamicina nebulizada 80 mg 2 ó 3 veces al día, consiguiendo una reducción
significativa del volumen de las secreciones. La absorción sistémica es inapreciable.
Estudios en modelos experimentales han mostrado que pretratamientos con
haloperidol reducen significativamente el efecto antitusígeno del dextrometorfano.
Hemoptisis
Considerar las causas más comunes:

• Sangrado tumoral.
• Infección.
• Trastornos de la coagulación.
Tratamiento
• Tratar cualquier evidencia o signo sugestivo de infección.
• Considerar RT (no en metástasis pulmonares múltiples) o braquiterapia.
• Considerar y tratar otras causas de sangrado sistémico (descartar trastornos
de la coagulación).
• Ácido tranexámico 1 gr 2 veces al día v.o.:
o interrumpir si no es efectivo en una semana.
o continuar una semana más tras la interrupción del sangrado.
o continuar como tratamiento de larga duración (500 mg 2 veces al
día), sólo si existe recurrencia del sangrado y hay respuesta al 2º
ciclo de tratamiento.
o evitar si riesgo de obstrucción ureteral (pej. hemorragia renal);
suspender si aparecen alteraciones en la visión de los colores.
• Pequeños sangrados pueden ser los precursores de un sangrado masivo;
considerar canalizar una vía venosa para administrar fármacos de
emergencia.
• Sangrado mayor
Si la condición del paciente es inestable y existen antecedentes de
hemorragia mayor y sangrado continuo:
o Considerar si es apropiado su derivación a una unidad endoscópica
aguda.
o Canalizar vía venosa para anticiparse a la necesidad de fármacos de
emergencia.
o Tratar la ansiedad o el distrés cuando sea necesario:
• Midazolam 2-5 mg inicialmente (posteriormente 10 mg
diluidos en 10 ml de suero salino al 0.9% en infusión lenta
i.v. hasta alcanzar titulación).
• Si no existe vía venosa canalizada midazolam 5-10 mg s.c.
Tratamientos alternativos:
• Embolización arterial.
• Laserterapia: proporciona efecto paliativo en hemoptisis y obstrucción
bronquial en cánceres endobronquiales proximales.
Estertores de la agonía
Tratamiento o manejo
• Excluir Edema agudo de pulmón (EAP).
• Intentar cambios posturales.
• Explicar a la familia:
o el ruido está presente porque el paciente no es capaz de toser o
aclarar su garganta de secreciones como la harían normalmente.
o si el paciente está profundamente dormido o inconsciente, no sentirá
angustia por el sonido de las secreciones o la respiración dificultosa.
o a pesar de un buen manejo farmacológico de este síntoma no siempre
se consiguen resultados.
• Poner 0.5 mg de escopolamina (1 amp) s.c. y ...
o Continuar con 1.5-2 mg/24h (3-4 amp) en infusión subcutánea
continua.
o Esperar una hora y media y reevaluar:
si los estertores no han mejorado de forma marcada: dar una
nueva dosis de 0.5 mg de escopolamina s.c.
si cesan pero después recurren, repetir dosis de 0.5 mg de
escopolamina hasta un máximo de 1 mg en 4 horas.
o Incrementar la escopolamina a 3 mg/24h (6 amp) en infusión
subcutánea continua (ISC).
EN DOMICILIO UTILIZAR COMO 1ª OPCIÓN TERAPÉUTICA LA
BUSCAPINA (Butilbromuro de hioscina), ya que la escopolamina es de
uso hospitalario. Puede seguirse el mismo esquema teniendo en cuenta
que 0.5 mg de escopolamina (1 amp) equivalen a 20 mg de Buscapina (1
amp).
• Si los estertores no se alivian:
o Si FR>20 rpm, los estertores pueden reducirse disminuyendo la FR:
dar 2.5-5 mg de morfina o un sexto de la dosis en 24h si ya estaba
con morfina en ISC. Repetir después de 30 minutos si la FR está aún
por encima de 20 rpm.
o Si la respiración estertorosa parece deberse a la presencia de
secreciones en la pared faríngea posterior y el paciente está
inconsciente, intentar la aspiración.
• Incorporar la cama 30 grados permitiendo que las secreciones se asienten en
los pulmones desde la tráquea o faringe.
• Asegurarse que el paciente no sufra; si es necesario usar sedación con
midazolam.
Tratamientos alternativos
• Glicopirrolato 200 ug s.c., repetir si es necesario a los 20-30 minutos.
• Glicopirrolato 800 ug/24h en ISC (máx 1.2 mg/24h).
Información adicional:
Sólo el 50% de los pacientes responden a las drogas antimuscarínicas. Los
betabloqueantes (propranolol y metoprolol) se han presentado en un estudio como
facilitadores de la expulsión de secreciones espesas, de todas formas, no existen
estudios que hayan probado su eficacia en los estertores de la agonía.
Prurito
Causas:
La presencia de prurito generalizado, en ausencia de rash cutáneo, puede ser a causa
de:
• Ictericia colestásica.
• Fallo renal.
• Opioides.
• Anemia (déficit de hierro).
• Trastornos tiroideos.
• Mieloma, linfoma y Policitemia Vera (PV).
• Diabetes.
La causa más común de prurito en enfermedades malignas avanzadas es la ictericia
colestásica, aunque no hay una clara asociación entre los niveles de bilirrubina y la
severidad del prurito.
Manejo y tratamiento:
Las medidas generales para cualquier prurito debería incluir el corte de uñas para
evitar traumas, cremas acuosas y aceites emulsionantes en lugar de jabones, evitar
prendas de algodón y usar un emoliente para después del baño.
• Excluir dermatosis, especialmente escabiosis.
• Tratar causas ocultas si es posible:
o considerar colocación de stent o drenaje percutáneo de la colestasis.
o considerar cambiar de opioide si se sospecha que la morfina sea la
que induzca el prurito.
• Dexclorfeniramina 2-6 mg 4 veces al día o Hidroxicina 25-50 mg 3 veces al
día v.o. (el prurito causado por fallo renal o colestasis raramente responde a
antihistamínicos)
o el efecto sedativo puede ser útil, al menos, para el descanso nocturno.
o antihistamínicos no sedativos son probablemente inefectivos para el
prurito.
• Loción de calamina tópica o mentol puede ser útil.
• Para el prurito asociado a ictericia colestásica:
o Colestiramina como primera elección (problema: mala tolerancia por
pacientes con cáncer avanzado)
o Estanozolol 5 mg diariamente v.o.; suele ser efectivo a los 3-5 días.
o Rifampicina 150 mg 2 veces al día v.o.
o Corticoides: efectivos en algunas enfermedades hepatobiliares.
• Ondansetrón (y probablemente otros antagonistas 5-HT3) es efectivo en el
prurito urémico y en el inducido por opioides (su acción es controvertida en
el prurito colestásico):
o si prurito severo, comenzar con ondansetrón 4-8 mg sc ó iv, luego
o ondansetrón 4 mg 2 veces al día, incrementándolo a 8 si fuera
necesario.
• Paroxetina 20 mg v.o. Su beneficio es aparente a partir de los 4-7 días. Se ha
descrito su utilidad en varias etiologías relacionadas con el cáncer.
La serotonina está implicada en la patogénesis del prurito. Ondansetrón es un
antagonista directo de los receptores 5-HT3 y paroxetina está pensada para
trabajar rápidamente en la regulación mantenida de los receptores 5-HT después
de un descenso inicial de 5-HT. En vista del coste de Ondansetrón, si este es
efectivo:
• comenzar paroxetina, manteniendo ambos fármacos durante 7 días.
• intentar interrumpir el Ondansetrón después de esos 7 días.
Tratamientos alternativos:
• Doxepina: es un antidepresivo tricíclico con una potente acción
antihistamínica (anti H1-H2); es efectivo tanto en dermatitis atópica
como en casos de prurito generalizado de origen desconocido.
• El efecto de antihistamínicos H1 puede incrementarse con el uso de
antagonistas H2.
• Olanzapina es probablemente el más potente antihistamínico de uso
clínico; no obstante, no existen datos de su uso para el prurito.
• Fototerapia UVB y eritropoyetina para el prurito urémico.
• Lidocaína parenteral y talidomida para el prurito colestásico o urémico.
• Antagonistas opioides son efectivos para el prurito urémico colestásico o
inducido por opioides, pero tienen un pobre papel en el cáncer avanzado
a causa de su efecto antagonista frente al dolor.
• Propofol (en dosis sub-hipnóticas) para el prurito inducido por opioides o
el colestásico.
• Droperidol (espinal) para el prurito asociado a opioides.
Hipo
Causas:
• Vía nervio vago:
o Distensión gástrica
o Gastritis/RGE
o Tumores hepáticos
o Ascitis/ Distensión abdominal/ Obstrucción
• Vía nervio frénico:
o Tumores que afecten diafragma
o Tumores mediastínicos
• SNC:
o Tumores intracraneales
o Infiltración meníngea tumoral
• Sistémicas:
o Fallo renal
o Corticoides
o Síndrome de Addison
o Hiponatremia
Tratamiento:
• Estimulación faríngea/ masaje palatal.
• Tratar gastritis, si está presente, con antiácidos y/o IBP.
• Corticoides. Interrumpirlos si se han iniciado recientemente y se sospecha
sean causantes del hipo.
• Metoclopramida 5-10 mg/6-8h, especialmente si existe distensión abdominal
asociada.
• Paracentesis: puede ser de utilidad en casos de distensión abdominal por
ascitis.
• Clorpromacina es a menudo efectiva, pero en dosis que son sedativas.
Comenzar con 5-10 mg/8h (5-10 gotas/8h de Largactil) e ir aumentando
dosis si es preciso (hasta 25 mg/6-8h).
• Baclofeno 5 mg 4 veces al día.
• Nifedipino 10 mg 2 veces al día.
• Dexametasona 4-8 mg cada 24 horas puede resolver el hipo asociado a
tumores cerebrales y hepáticos.
• Otras medidas peor consideradas:
o Suero salino nebulizado
o Haloperidol
o Midazolam
• Anticonvulsivantes varios se han descrito de utilidad: Valproato sódico (500-
1000 mg en dosis nocturna, en tumores cerebrales), Carbamazepina,
Fenitoína, Fenobarbital.
Otros tratamientos alternativos:
• Otras numerosas drogas han sido utilizadas: Amitriptilina, ketamina (0.5
mg/kg), amantadina, cisaprida, metilfenidato y glucagón.
• Gastrostomía para distensión gástrica por obstrucción tumoral.
• Masaje digital rectal.
• Implantación de estimulador del nervio frénico.
Anexo.- Fármacos empleados en patología respiratoria
ANTITUSIGENOS
• Dextrometorfano
Presentaciones: comp 15 mg, gotas 15mg/ml, jarabe 15mg/5ml.
Nombre comercial: Romilar
• Dimemorfano
Presentaciones: cáps 20 mg, jarabe 10 mg/5ml.
Dosis: 10-20 mg/6-8h.
Nombre comercial: Dastosin
• Noscapina
Presentaciones: jarabe 15mg/5ml, supo inf 15 mg, supo lact 5 mg
Dosis: 30 mg/5-6h.
Nombre comercial: Tuscalman Berna
• Cloperastina
Presentaciones: grag 10 mg, jarabe 17.7 mg/5ml
Dosis: 25-30 mg/6-8h.
Nombre comercial: Flutox, Sekisan
• Levodopropizina
Presentaciones: gotas 60 mg/ml, jarabe 30 mg/5ml
Dosis: 30 mg/6-8h
Nombre comercial: Levotuss, Tautoss.
ANTIHISTAMÍNICOS
• Dexclorfeniramina
Presentaciones: Repetabs 6 mg, amp 5 mg/1ml, jarabe 2 mg/5ml, tab 2 mg.
Dosis: 2-6 mg/6-12h.
Nombre comercial: Polaramine.
• Hidroxicina
Presentaciones: comp 25 mg, jarabe 10 mg/5ml.
Dosis: 25-100 mg/6-8h.
Nombre comercial: Atarax.
Efecto secundario más común: Somnolencia.
Interacciones: Reducir la dosis de opioides y barbitúricos a la mitad en pacientes
con Atarax.
ANTICOLINÉRGICOS
• Bromuro de Butilescopolamina
Presentaciones: amp 20 mg/ 1ml, grag 10 mg, supo 10 mg.
Nombre comercial: Buscapina.
Efectos secundarios: Efectos anticolinérgicos a altas dosis
Interacciones: Potenciación de efectos anticolinérgicos (sequedad de boca,
midriasis, alt de la acomodación, taquicardia...) con ADT y quinidina. Puede
alterar efectos de digoxina y fenotiazinas.
• Escopolamina
Presentaciones: amp de 0.5 mg (uso hospitalario)
OTROS
• Baclofeno
Presentaciones: comp 10 mg, comp 25 mg.
Nombre comercial: Lioresal.
Efectos secundarios: Excepcionalmente, al inicio del tratamiento, sedación
diurna y mareos. Naúseas, vómitos, diarrea, cefalea. En ancianos: confusión,
alteraciones del ánimo y alucinaciones.
Interacciones: Efectos aditivos con fármacos psicoactivos (ADT, BZD,
Carbamazepina).
• Estanozolol
Nombre comercial: Winstrol 2 mg
Precauciones: En pacientes sensibles a efectos colaterales endocrinos o
hidroelectrolíticos, tendencia al edema. Vigilar índice de colestasis en
hepatopatías.
ANTIFIBRINOLÍTICOS
• Ácido tranexámico
Presentaciones: amp 500 mg/5 ml, comp 500 mg.
Nombre comercial: Amchafibrin.
Precaución: Usar con precaución en insuficiencia renal por riesgo de
acumulación.
Efectos secundarios e interacciones: No relevantes.
• Ácido aminocaproico
Presentaciones: amp 4 g/10 ml.
Dosis: 5-10 ml/ 6-8h v.o.
Nombre comercial: Caproamin Fides.
CORTICOIDES
Clasificación de los glucocorticoides de uso más habitual
Duración de la supresión Equivalencia de la Actividad

del eje HHSR dosis sustitutiva en mineralocorticoide
mg
Acción corta (24-36 h)
• Hidrocortisona (cortisol) 20 ++
• Prednisona 5 +
• Metilprednisolona 4 +
• Deflazacort 7,5 +
Acción intermedia (48 h)
• Triamcinolona 4 –
Acción larga (> 48 h)
• Betametasona 0.6 –
0.75 –
• Dexametasona
HHSR = hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Efectos secundarios o complicaciones del tratamiento con glucocorticoides:
• Oculares
o Catarata subcapsular posterior
o Glaucoma y exoftalmos
• Cardiovasculares
o Hipertensión arterial (por retención de sodio)
o Insuficiencia cardíaca
o Aterosclerosis
• Gastrointestinales
o Ulcus péptico
o Pancreatitis
• Endocrinometabólicos
o Aumento de apetito y obesidad (fenotipo cushingoide)
o Lipomatosis mediastínica y epidural
o Esteatosis hepática
o Acné e hirsutismo
o Impotencia y oligomenorrea
o Supresión del crecimiento en niños
o Diabetes
o Hiperlipemia
o Hipopotasemia
o Hipocalcemia e hipercalciuria
o Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
• Musculosqueléticos
o Miopatía
o Osteoporosis
o Necrosis ósea avascular
• Neuropsiquiátricos
o Insomnio y labilidad emocional
o Convulsiones
o Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral)
o Alteraciones de carácter y psicosis
• Cutáneos
o Eritema facial
o Piel frágil, atrofia cutánea y mala cicatrización
o Petequias y equimosis
o Estrías violáceas
o Acné
o Paniculitis
• Infecciones
o Incremento de incidencia de infecciones habituales
o Infecciones oportunistas: tuberculosis, nocardiosis, aspergilosis,
neumocistosis
Interacciones farmacológicas
• De los glucocorticoides sobre otros fármacos

o Los glucocorticoides disminuyen la salicilemia, por lo que se debe
ajustar la dosis de salicilatos y vigilar la presentación de toxicidad
por estos AINE cuando se disminuya la dosis de glucocorticoides.
o Potencian los anticoagulantes, por lo que es conveniente monitorizar
la coagulación y adecuar la pauta de administración de éstos.
o Pueden aumentar los requerimientos de hipotensores, hipolipemiantes,
hipoglucemiantes, fármacos antiglaucoma, hipnóticos, sedantes
y antidepresivos.
o Los glucocorticoides enmascaran el efecto mielosupresor
de la ciclofosfamida. Por esta razón, no se debe disminuir la
dosis de glucocorticoides cuando se está aumentando la de
ciclofosfamida.
o Además, la asociación a otros inmunosupresores incrementa el riesgo de
infecciones, sobre todo si se trata de inmunosupresores citotóxicos.
o Favorecen la presentación de hipopotasemia si se administra
simultáneamente amfotericina B o diuréticos, sin olvidar que la
hipopotasemia, a su vez, aumenta la toxicidad de la digoxina.
• De otros fármacos sobre los glucocorticoides

o La biodisponibilidad de los glucocorticoides disminuye con los
alcalinos.
o La rifampicina, los barbitúricos, la carbamacepina y la fenitoína
aceleran el metabolismo de los glucocorticoides, por lo que
hay que aumentar su dosis.
o El ketoconazol inhibe su metabolismo, y por lo tanto aumenta su
biodisponibilidad, sobre todo con dosis altas.
o La ciclosporina y los anticonceptivos aumentan los efectos de los
corticoides.
Nombres comerciales y presentaciones de los corticoides más usados en CP:
• Metilprednisolona (amp de 8, 20, 40, 125*, 250, 500* y 1000 mg*; comp.
de 4, 16 y 40 mg). Solu Moderin*, Urbason.
• Prednisona (comp de 2.5*, 5, 10, 30*, 50). Dacortín*, Prednisona Alonga.
• Dexametasona (amp de 4 mg/1 ml, 8 mg/2 ml*, 40 mg/5 ml, 200 mg/10 ml*
y comp. 0.5* y 1 mg). Decadran*, Fortecortín; disponible también en
solución como fórmula magistral a la concentración que deseemos)
Obstrucción intestinal
Se define como la interrupción del tránsito gastrointestinal, por oclusión de la luz y/o
alteraciones de la motilidad.
Distensión / vómitos / ruidos
Clínica los síntomas dependen del nivel de
Altas - ++
la oclusión.
Bajas ++ tardíos
Valoración :
1. Siempre tacto rectal, el primer objetivo es descartar impactación fecal (pacientes de

alto riesgo por opiáceos, anticolinérgicos,..)
2. La modalidad terapéutica a emplear depende de varios factores: características de la
obstrucción, características del paciente (estado general previo, grado control de
síntomas...) y factores de mal pronóstico (edad avanzada, ascitis, masa abdominal
palpable, antecedentes de Qt yRt abdominal o pélvica, obstrucciones múltiples y
karnofsky bajo).
3. Tipos de tratamiento
-Tratamiento quirúrgico si procede.
-Tratamiento médico sólo o asociado al quirúrgico.
El objetivo es el alivio de los síntomas que generan mayor disconfort: dolor
(intermitente y continuo) náuseas y vómitos. De elección es la vía sc.
Evitar uso de laxantes estimulantes ya que aumentan el dolor cólico y por peligro de
perforación intestinal.
La sonda nasogástrica podría considerarse como un procedimiento temporal y al inicio

del cuadro. Gastrostomía percutánea estaría justificada en oclusiones altas (tumores
gástricos o pancreáticos) para control de vómitos incoercibles ante fracaso terapéutico.
Considerar cirugía derivativa y quimioterapia si existe posibilidad.
No omitir nunca el tacto rectal
Junto al tratamiento farmacológico debemos siempre considerar varias cuestiones:

1-Hipodermoclisis si procede (500-1000 cc S Fisiológico / día)
2-Cuidados de la boca
3-Medidas generales: ofertar pequeñas dosis de alimentos líquidos ya que el
adecuado tratamiento de los vómitos permiten que pequeñas cantidades de
alimentos sean absorbidos por la parte proximal del trayecto gastrointestinal, por
eso los enfermos deben ser animados a ingesta de aquellos alimentos más
apetecibles para ellos.
Tratamiento del dolor abdominal
• Morfina (para el dolor abdominal continuo) a dosis suficientes para controlar el

dolor (fentanilo transdermico en pseudo obstrucciones).
• Butilbromuro de hioscina (Buscapina) 20 mg de inicio sc y 60-240 mg/día en
perfusión sc continua. No penetra en SNC. Antiespasmódico y antisecretor útil
en el alivio del dolor abdominal por aumento de peristaltismo (dolor cólico) y
como antiemético ya que reduce la secreción gástrica.
• Escopalamina 0,3-0,6 mg/4-6h. Anticolinérgico de acción más sedante.
Tratamiento de vómitos / náuseas.
• Metoclorpromacina (Primperan) 10 mg/4h sc (D. máx: 60-240 mg/día).

En obstrucción incompleta y en obstrucciones altas GI. Siempre que el dolor
cólico no esté presente.
• Haloperidol: Antiemético de primera línea a dosis de 5-15 mg/día sc.
Antagonista dopaminérgico que actúa a nivel de la zona trigger.
Si persistencia de náuseas:
• Clorpromacina (Largactil) 25-50 mg/6-h im/iv o Levomepromazina (Sinogan)

entre 12.5-25 mg/día sc; gran acción sedante y que produce irritación en el punto
de infusión. Se puede añadir el haloperidol a estos si persistencia del síntoma.
En casos refractarios a antieméticos habituales:
• Octeotride: 0.2-0.9 mg/día sc (en perfusión continua o cada 12h).

Biodisponibilidad por vsc del 100%. Se puede ir incrementando la dosis cada 1-
2 días aunque no está demostrado que dosis más altas mejora su eficacia.
Análogo de somatostatina que disminuye las secreciones GI y reduce el
peristaltismo, como consecuencia disminuye el volumen y la frecuencia de los
vómitos a uno o dos al día. Es estable cuando se mezcla con otros fármacos
(aunque no se recomienda mezclarlo con corticoides). Carece de efectos
secundarios, y aunque ha demostrado mejor control sobre náusea y vómitos que
buscapina, en el control del dolor cólico no se observan diferencias. Coste
elevado. Compatible con morfina, haloperidol, buscapina y midazolam.
• Glicopirrolato: De inicio 0,1-0,2 mg sc y la dosis media diaria es de 0,4-1.2 mg.
Anticolinergico con escasa penetración en SNC. Compatible con morfina,
fentanilo, haloperidol, levomepromacina, midazolam y lorazepan.
• Ondasetron y granisetron: antagonistas del receptor 5-HT3, utilizados para el
alivio de vómitos producidos por quimio y radioterapia, que pueden ser útiles en
pacientes con vómitos intratables. Su dosis sc es entre 8 y 16 mg/día para el
ondasetrón y entre 3 y 9 mg/día para el granisetrón.
CORTICOIDES: Se pueden utilizar para reducir el edema peritumoral y para el control

del vomito y nauseas (efecto antiemético central y periférico). Indicado en
obstrucciones altas como compresión gástrica y en producidas por linfoma. Las dosis no
están consensuadas. Las dosis de inicio varían entre 8 y 60 mg/día de dexamtetasona y a
partir de 50 mg/día de prednisona, pudiendo ir reduciendo hasta dosis de mantenimiento
efectiva. Mantenerlos durante 5 días y retirar si no responde.
Anexo.- Fármacos empleados en la obstrucción intestinal
Antagonista de serotonina
PRESENTACIONES
• Ondasetron
1. Zofran: comp. 4mg (env 15 y 6)comp. 8 mg (env 15 y 6) amp 4mg/2m y
amp 8mg/4 ml.
2. Yatrox: amp 4mg/2ml (env 5),amp 8mg/4ml(env 5),comp. 4mg (env 15
y 6),comp. 8 mg (env 15 y 6mg)
3. Fixca: amp 4mg/2ml (env 5),amp 8mg/4ml(env 5), comp 4 mg(env de 15
y 6), comp 8 mg (env 15 y 6)
4. Helmine: amp iv 4mg/2ml (env 5)
• Granisetron
Kytrill: amp 3mg/3ml(env 1 y 5),comp 1mg(env 10)
EFECTOS SECUNDARIOS cefalea, estreñimiento o diarrea, hipersensibiliddad...

PRECAUCIONES: disminuir dosis en IR, IH (Menos de 8 mg/día)
• Octeotrido (Analógo de somastostatima)
PRESENTACIONES:
-Sandostatin amp100mcg/1ml y 50 mcg/1 ml, vial multidosis 1mg/1ml
-Sandostatin Lar: vial 10 mg,vial 20mg y vial 30 mg
VIA sc/iv
EFECTOS SECUNDARIOS trastornos gastri intestinales, reacción local, cefalea
PRECAUCIONES en diabetes insulin-dependiente, puede disminuir las necesidades
de insulina
• Glicopirrolato (bromuro de glicopirronio = anticolinérgico)
PRESENTACIONES Robinul.: amp 0,2 mg/1ml

VIA sc, im, iv
PRECAUCIONES :No debe mezclarse en la misma jeringa con otros fármacos
(sobretodo con los corticoides) porque precipita.
EFECTOS SECUNDARIOS: no sedación (no atraviesa la BHE)
• Buscapina (Butilescopalamina, bromuro = espasmolítico anticolinérgicos)
PRESENTACIONES. Buscapina amp 20 mg/1ml (env6), grageas 10 mg(env 20),

sup10mg (env 6)
EFECTOS SECUNDARIOS: puede por vía parenteral producir síntomas de snc
PRECAUCIONES. Por v.o se absorbe solo un 8-10%, al tener las grag menos dosis
que las amp, se alcanzan niveles 20 veces inferior a los obtenidos por via parenteral
Sedación
Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr

el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico,
mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la
conciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento
explicito, implícito o delegado.
No confundir síntoma refractario con síntoma de difícil control, ya que no debe incluirse
la sedación terminal como una opción terapéutica en el manejo de síntomas de difícil
control, pero no así en síntomas refractarios que incidan en la calidad de vida del
paciente. La sedación, es considerada como una maniobra técnica y debe procederse
según un protocolo de tratamiento y una actitud ética.
Recomendaciones éticas
• La sedación profunda y mantenida sólo se planteará tras el fracaso de la
aplicación correcta de las medidas habituales y ante síntomas refractarios.
• El objetivo prioritario es preservar la calidad de vida de estos pacientes.
• Para proceder a una sedación debe obtenerse el consentimiento explicito (cuando
sea posible) de forma delegada o quedar implícito en los valores y deseos que
habitualmente han manifestado el paciente a la familia o al equipo. El equipo
tiene que explorar estos valores y deseos y reflejarlos en la historia clínica. No
es necesario un documento especifico, ni hacer firmar al paciente o la familia, el
hecho que se registre en la historia clínica es requisito suficiente y necesario.
Debe de reflejarse también causa y tipo de sedación.
Existen casos excepcionales en los que se puede plantear la sedación sin
consentimiento: pacientes mal informados, con mecanismo de negación
instaurado, con pronostico de vida muy limitado y en los que sus síntomas
necesiten intervención de sedación rápida.
• El especialista debe de consultar con el resto del equipo o con otros
especialistas.
Recomendaciones en el tratamiento
1º escalón
• Midazolam: 5-10 mg sc de inicio, seguido de 30-60 mg/día sc en perfusión
continua o repartidos en fracciones de 5-7,5 mg/4h. Comenzar con dosis más
altas en pacientes con antecedentes de alcoholismo o exposición previa a Bzd.
Si no se obtienen resultados deseados aumentar dosis en un 50-100% o dar
rescates de la misma dosis iv.
Si se alcanzan dosis de 160-200 mg/día sin repuesta o se produce agitación
paradójica a cualquier dosis se pasará al segundo escalón.
2º escalón
• Levomepromacina: Dosis de inicio 25-50 mg/6h im o sc (irritante). Si se alcanza
dosis de 300 mg/día sin resultados pasar al siguiente escalón. La aparición de
efectos extrapiramidales no suele ser una limitación para su uso en este contexto.
• Haloperidol: 5 mg sc de inicio y después 15-20 mg/día sc es buena elección si la
levomepromacina nos resulta muy irritante por vía sc.
3º escalón
• Fenobarbital: Dosis de carga de 100 mg im, seguidos de dosis de mantenimiento
600 mg/día sc en perfusión continua o en fracciones de 100mg cada 4h sc.
Recuerda!!!
Las indicaciones más frecuentes de sedación son delirium, disnea y dolor

Alternativa a vía sc/iv es la sl o rectal ( diacepam, loracepan).
La morfina durante la sedación se pueden mantener en pacientes donde
el dolor y disnea están presentes, pero su uso exclusivamente como
sedante no es aconsejable.
La sedación paliativa es un término que engloba la sedación terminal.
Ni la sedación terminal ni la paliativa son eutanasia encubierta. Las
diferencias recaen tanto en el objetivo como en la indicación, el
procedimiento y el resultado.
La hidratación parenteral en paciente sedado sólo de contemplará si no
está en situación agónica. En cualquier caso, la decisión ha de ser
individualizada según las circustancias del paciente y los deseos de la
familia.
Delirium
Definición: Estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa.
Se caracteriza por: 1-Alteración del nivel de conciencia/atención.

2-Fallo cognitivo y/o percepción.
3-Inicio brusco y fluctuante.
4-Causa identificable.
Tipos
• Hiperactivo: confusión + agitación +/- alucinaciones +/- mioclonias +/- hiperálgias
• Hipoactivo: confusión + somnoliencia +/-retirada.
• Mixto.
Medidas generales
• Intervenciones sobre la conducta:

1. Facilitar reorientación
2. Fomentar memoria a largo plazo
3. Transmitir confianza.
• Medidas Ambientales:
1. Proporcionar ambiente tranquilo y seguro
2. Evitar en lo posible la restricción física
• Consejos a la familia:
1. Explicar: “fallo cerebral”(no locura)
2. Fomentar comunicación
3. Advertir de fluctuaciones en síntomas y pronóstico
Tratamiento etiológico posible
• Efectos secundarios de fármacos: opioides, benzodiacepinas, corticoides,

tricíclicos, anticolinérgicos... Retirar fármacos “Wash out”(lavado
medicamentoso)
• El producido por opioides y deshidratación (síndrome NIO), es reversible con
cambio de opioide o reducción de dosis e hidratación sc.(*vease opioides)
• Complicaciones metabólicas: deshidratación, hipercalcemia, fallo renal...
• Infecciones: Las más frecuentes: urinarias y respiratorias.
• Retención urinaria y estreñimiento
• Metástasis SNC
• Síndrome de abstinencia
Tratamiento sintomático siempre
Hipoactivo
• Metilfenidato (Rubifen) 5-10 mg vo de inicio en 1-2 tomas/día (Máx.15-
30mg/dia).
• Haloperidol (mismas dosis que en el hiperactivo)
Hiperactivo
PRIMERA LINEA:
• Haloperidol 2 mg (vo,vsc) /6h. Se indica la misma dosis de rescate cada hora (si
es preciso por agitación o alucinaciones). Para el rápido control de agitación
severa, puede ser necesario administrarlo con más frecuencia: 2 mg cada 15-20
minutos en la primera hora y después cada 60 minutos según precise.
Posteriormente se puede administrar una pauta cada 6 horas y reducir a una
dosis de mantenimiento eficaz. Si los síntomas persisten o empeoran aumentar la
dosis de haloperidol hasta un máx. de 20-30 mg/día. En ancianos la dosis de
inicio es de 2-4 mg/día. En IR no es necesario ajuste de dosis.
• Otros neurolépticos: Risperdona (Risperdal) 0,5-1 mg vo/12h (en síndromes
orgánicos cerebrales y pacientes ancianos). En IR dosis máx. 4mg/día.
Olanzapina (Zyprexa) 5-12 mg vo/día (en delirium multiactorial). En IR no es
necesario ajuste de dosis. Ambos útiles en enfermos que presentan intolerancia a
los efectos extrapiramidales del haloperidol.
SEGUNDA LINEA O MAYOR SEDACIÓN:

• Levomepromacina (Sinogan) 12,5-25mg cada 4-8 horas (puede producir
analgésia, sedación excesiva e hipotensión). En ancianos se recomienda utilizar
dosis mínimas y en IR es necesario ajuste de dosis o Clorpromacina (largactil)
10-25 mg/6h. Ambas se pueden utilizar sc (esta última algo irritante).
• Las benzodiacepinas: Loracepan (Orfidal) 0,5-1 mg vo/1-2 horas ,según precise,
asociado al Haloperidol en casos de intensa agitación, lo cual ayuda a que
además presenten menos efectos extrapiramidales asociados. Solamente son
eficaces de forma aislada en el delirium que se asocie a convulsiones o por
abstinencia alcohólica o de sedantes.
TERCERA LINEA
• La alternativa a los neurélepticos para controlar el delirium agitado en los
últimos días es la sedación con Midazolam a dosis de inducción 3-5 mg/h.
• Algunos delirium rebeldes no responden a neurélpticos y Midazolam, en esta
situación hay que reevaluar para buscar factores agravantes, y cuando no sea
posible otra medida se puede utilizar Fenobarbital o Propofol
Recuerda!!!!!!!!
Objetivo principal identificar delirium, eliminar posibles causas y tratamiento sintomático
No confundir delirium hipoactivo con depresión (no dar antidepresivos).
No confundir el gemido del delirium con dolor (no dar opiodes).
Retención urinaria y estreñimiento producen malestar que se puede confundir con
agitación.
El delirium se sobrepone a veces a demencia preexistente.
Anexo.- Fármacos empleados en el delirium
• Haloperidol
Haloperidol Decan Esteve: amp100mg/1ml (env 1)*,amp5mg/1ml (env 5),
amp 50mg/1ml
Haloperidol Esteve: comp 0,5mg (env 50), comp10mg (env 30),
got 2 mg/ml (fras 15 ml ),got 2 mg/ml(fras30ml)
Haloperidol prodes: comp 10 mg (env30), got 2mg/ml (fras15ml),
got 2mg/ml (fras 30ml) [10 gotas equivale a 1 mg]
EFECTOS SECUNDARIOS: Sintomas extrapiramidales. Menos efectos
anticolinérgicos e hipotensores. Evitar si hay enfermedad de ganglios basales
* no comercializada en España aún

La via sc es el doble más potente que la oral
En IR: no necesario ajuste dosis. En IH puede precipitar encefalopatia hepática
• Clorpromacina (fenotiazina)
Largactil: amp 25 mg/5ml (env 5),comp. 100 mg (env 30), comp. 25mg (env50),
got 40 mg/ml (fras 10 ml) [1gota=1mg]
EFECTOS SECUNDARIOS: somnoliencia y sedación; síntomas anticolinérgicos como

sequedad boca, estreñimiento, dificultad mición;sint extrapiramidales ocasionales y al
inicio del tratamiento (reversibles con reducción dosis)
Evitar su uso asociado a fármacos que produzcan leucopenia
IR: no necesario ajuste dosis. IH: puede producir encefalopatia hepática
• Levomepromacina (fenotiazina)
Sinogan: amp 25 mg/1ml (env 10), comp. 100 mg (env 20),comp. 25 mg (env20),
gotas 40mg/ml (fras 10 ml) [1gota=1mg]
EFECTOS SECUNDARIOS: los mismos que clorpromacina.

IR:Ajustar dosis, aunque no no hay recomendaciones especifícas. IH: igual a la anterior
Interacciones farmacologías de ambas: Meperidina, Anticolinérgicos, triciclicos,
Benzodiacepinas.
• Olanzapina
Zyprexa: comp. 10 mg (env 28 y 56),comp. 7,5mg(env56) comp 2,5 mg (env 28),
comp 5 mg (env 28).
EFECTOS SECUNDARIOS: somnoliencia, mareo, parkinsonismo, retención urinaria,
hipotensión disquinesias.
El tabaco y la Carbamacepina inducen su metabolismo.
IR: no necesario ajustes. IH: ajustar dosis.
• Risperdona
Risperdal: comp. 1 mg (env20 y 60), comp. 3mg (env20 y 60), comp. 6 mg(env 30y60),
sol. 1mg/ml (fras 100 y 30 ml)
EFECTOS SECUNDARIOS: insomnio, agitación, ansiedad, efectos extrapiramidales.
Ajustar dosis en ancianos. IR: comenzar con 0,5mg/12h, incrementando dosis diaria en
0,5 mg/24 h ,hasta máx de 4mg/día. IH: igual que en IR.
Depresión
Definición:
Se puede definir como un sentimiento patológico de tristeza, que no responde al
razonamiento lógico, caracterizado por la pérdida de interés por el placer y un bajo
estado de ánimo.
Diagnóstico:
• Sospecha:
Considerar siempre la posibilidad de depresión en cualquier trastorno del estado
anímico o del trato con los demás.
Tener en cuenta que los síntomas físicos son muy poco específicos en pacientes
terminales.
• Cribado:
Preguntas como ¿estás deprimido? o ¿Te encuentras deprimido? son muy
sensibles y específicas.
Para valorar la anhedonia se puede preguntar ¿qué es lo que más te puede
interesar ahora?
Realizar escala de depresión de Goldberg (aportada por equipo de registros).
• Certeza:
Requiere el cumplimiento de criterios diagnósticos (ver tablas en hoja anexa).
Descartar/valorar:
• Causas orgánicas: Alteraciones hidroelectrolíticas, anemia, fiebre, alteraciones
metabólicas (hiper, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipoglucemia),
fármacos (B-bloq, BZD, corticoides, interferón, metronidazol, quinolonas,
AINE…), mtx craneales, radioterapia holocraneal, síndrome paraneoplásico…
• Factores desencadenantes:
-Diagnóstico de enfermedad grave, pronóstico incierto, miedo a la
muerte, pérdida de independencia, problemas económicos, dificultad en las relaciones
con el entorno (familia, amigos…).
-Mal control sintomático (dolor…), toxicidad a medicamentos, deterioro
físico, cambio en imagen corporal, astenia.
Tratamiento:
• Control de factores desencadenantes: en la medida que sea posible.
• Apoyo psicológico:
Es fundamental atreverse a acercarse, hablar y escuchar.
Facilitar al máximo la adaptación del paciente a su nueva situación.
Favorecer la reconciliación de la persona con su familia y su medio.
Considerar apoyo espiritual o religioso.
• Tratamiento farmacológico:
-Está indicado en la depresión mayor y en la depresión menor y la
distimia cuando afecten a las actividades habituales.
-En caso de duda se recomienda iniciar tratamiento farmacológico
evaluando la respuesta en 4-6 semanas. Se puede interrumpir de forma brusca si no hay
respuesta (no suele haber síntomas por supresión del tratamiento dentro de las primeras
6 semanas de inicio).
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
Son los fármacos de elección. No se recomienda la fluoxetina por su inicio de
acción lento.
Tienen efecto asiolítico rápido. También poder estimulante.
Paroxetina (Dosis: 20 mg/ día al despertar. Incremento
paulatino si se precisa hasta Max 50 mg/día).
Sertralina (Dosis: 50 mg/ día. Incremento paulatino si se precisa hasta Max
200 mg/día).
Antidepresivos tricíclicos:
Indicados si coexistencia de dolor neuropático, incontinencia urinaria nocturna,
nauseas y vomitos (aumentan con ISRS), sialorrea y posiblemente en depresión
grave que precise de la máxima eficacia.
También tienen efecto ansiolítico rápido.
Amitriptilina (Dosis: 30-75 mg/día en 3 tomas o toma única vespertina.
Incremento gradual (semanas) hasta dosis de mantenimiento de 75-150 mg.
Max 300 mg/día).
Imipramina: Poco sedante. Útil si inhibición psicomotriz. (Dosis igual que
amitriptilina).
Mianserina (antidepresivo heterocíclico). Útil en ancianos por ser menos
anticolinérgico y menos cardiotóxico. Útil en depresión con ansiedad.
(Dosis: 30-40 mg/día en 3 tomas o toma única vespertina. Incremento hasta
dosis de maqqntenimiento de 30-90 mg/día. Max 200 mg 7 día).
Mirtazapina (análogo de mianserina).
Trazadona (antidepresivo heterocíclico). Menos efectos secundarios que
amitriptilina. Útil si ansiedad asociada. (Dosis: 100-150 mg / día en 3 tomas
o toma única vespertina. Mantenimiento: 200-300 mg/día. Max: 600 mg/día).
Psicoestimulantes:
Su efecto inmediato hace que estén indicados en pacientes cuando la expectativa
de vida es breve (semanas o pocos meses) o como tratamiento inicial (o
combinado) en los que tienen una expectativa de vida más prolongada.
Tienen también efecto beneficioso en la astenia y en la neurotoxicidad opioide y
posible efecto coadyuvante analgésico.
Metilfenidato: (Dosis: Iniciar con 5 mg con desayuno y comida. Incrementar
en 5-10 mg al día cada semana hasta máximo de 60 mg/día).
Ansiolíticos:
Ayudan a controlar el componente reactivo de los cuadros depresivos.
Ver ansiedad.
• Derivación a especialista.
o Dificultades para el diagnóstico
o Antecedentes personales o familiares de patología psiquiátrica.
o Disfunción familiar que impide el apoyo adecuado.
o Presencia de alucinaciones o desarrollo de episodio psicótico.
o Ideación suicida (preguntar siempre por ideas de suicidio, y evaluar el
plan de actuación y su letalidad. Distinguir entre manifestación de
depresión o deseo de controlar el final de la vida).
o Ausencia de respuesta adecuada tras 2-4 semanas de tratamiento.
o Falta de cumplimiento.
o Efectos secundarios difíciles de controlar.
Tabla 1.- Criterios principales del DSM-IV-TR para el diagnóstico de episodio
depresivo mayor.
A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período > de 2

semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los síntomas
debe ser (1) o (2).
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o a las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1.- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día indicado por el
propio sujeto (p. ej. se siente triste o vacío) u observado por otros (p. ej. llanto).
2.- Disminución acusada de interés o de la capacidad para el placer en todas o en casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto
u observan los demás)
3.- Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p.ej. un cambio de
más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida de apetito casi cada día.
4.- Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5.- Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observado por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6.- Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7.- Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo)
8.- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9.- Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte) ideación suicida sin
un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
Nota: La depresión menor sería una depresión que no cumple todos los criterios
diagnósticos.
Tabla 2.- Criterios principales del DSM- IV - TR para el diagnóstico de distimia.
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los
días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años.
B. Presencia mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas:

(1) pérdida o aumento del apetito.
(2) insomnio o hipersomnia.
(3) falta de energía o fatiga.
(4) baja auto estima.
(5) dificultades para concentrarse o tomar decisiones.
(6) sentimientos de desesperanza.
Ansiedad
Definición:
Sentimiento de aprensión causado por la anticipación del peligro inminente e
inevitable que puede ser externo o interno. También se define como un miedo intenso a
una situación u objeto no definido.
En la enfermedad terminal existen múltiples factores y situaciones que se pueden
percibir como una amenaza o un peligro y que pueden generar ansiedad.
Tipos:
• Reactiva: En cierta medida es una reacción fisiológica y forma parte de la
respuesta normal del individuo ante situaciones de amenaza. Puede estar presente en
prácticamente cualquier hecho que suceda en el enfermo terminal. Numerosos síntomas
o situaciones que pudieran parecer banales no lo son para pacientes terminales. Este tipo
de ansiedad puede ser adaptativa inicialmente y se considera patológica cuando se
prolonga en el tiempo, es intensa o afecta al bienestar del enfermo.
• Ansiedad relacionada con un trastorno preexistente: Fobias, crisis de pánico,
trastorno por estrés postraumático y ansiedad generalizada. La enfermedad terminal
puede actuar como factor de agudización o precipitación de trastornos crónicos de
ansiedad.
• Ansiedad orgánica (relacionada con aspectos médicos): Dolor, disnea (de
cualquier causa como IC, derrame pleural, linfangitis…), embolismo pulmonar, hipoxia,
arritmias, tumores productores de hormonas (tiroideos, ACTH…), causas metabólicas
(hipoglucemia, hipocalcemia…), sepsis, síndrome de abstinencia (alcohol, opioides,
BZD, antidepresivos…), delirium, fármacos (corticoides, anitheméticos,
psicoestimulantes, broncodilatadores, opioides, anticolinérgicos), mtx cerebrales.
Diagnóstico:
• Sospecha: por las manifestaciones físicas (cansancio, disnea, alt. Sueño,
inquietud, cefalea…), psicológicas (negativismo, sentimiento de fracaso, reentimiento,
enfado, conflictos familiares…) o conductuales (evitación, irritabilidad, hiperactividad,
abuso de alcohol-fármacos).
• Evaluación: HADS, EVA, Goldberg…
• Considerar coexistencia de depresión.
Tratamiento:
• No farmacológico:
Psicoterapia de apoyo: escuchar al paciente y dejarle expresar
sentimientos, facilitarle apoyos sociales como familia o amigos recurriendo a ellos si es
necesario, clarificar la situación médica y sus implicaciones en la medida de lo posible,
reforzar al paciente con información útil, dar noticias tranquilizadoras pero realistas,
respetar el deseo del paciente a mantener esperanzas y sus mecanismos de defensa (si no
interfiere aumentando su sufrimiento) etc.
Técnicas conductuales: técnicas de relajación, ofrecer ambiente
agradable, recuerdo positivo (de experiencias agradables a través de fotos,
narraciones…), terapia ocupacional, imaginación guiada, otros (reestructuración
cognitiva, parada del pensamiento).
Valorar consulta con psicólogo.
• Farmacológico:
o Benzodiacepinas: Son el tratamiento de elección.
Diazepam (Dosis: 10-30 mg/día en 2-3 tomas).
Lorazepam (Dosis: 1,5 – 6 mg / día en 3 tomas). Se puede utilizar SL.
Alprazolam (0,5-6 mg / día en 3 tomas. La presentación retar se
puede dar en monodosis). Se puede utilizar sl.
Oxazepam (Dosis: 10-30 mg /día en 3-4 tomas. Max 180 mg / día).
Útil en insuficiencia hepática porque no produce metabolitos activos.
También útil en ancianos.
Midazolam (Dosis 15-60 mg/día en perfusión contínua SC. La dosis
variará en función de la sedación que se quiera mantener. Puede ser
mayor de 60 mg al día).
o Antidepresivos: Se emplean cuando la ansiedad se asocia a depresión.En
general tanto los ISRS como los tricíclicos tienen efecto asiolítico.
Algunos antidepresivos como amitriptilina, mianserina, mirtazapina o
trazadona tienen más poder sedativo (ver depresión).
o Otros:
Barbitúricos.
Clometiazol.
Antihistamínicos sedantes. Hidroxicina.
Insomnio
Definición:
Es la dificultad para iniciar o mantener ensueño, durante al menos un mes y que
provoca malestar significativo o deterioro de las actividades habituales del individuo.
Tipos:
• De conciliación: El individuo tarda más de 30 minutos en dormirse.
• De mantenimiento: el individuo se duerme bien pero se despierta varias veces
por la noche (más de dos o más de una hora de vigilia nocturna).
• Despertar precoz: El individuo se despierta más temprano de lo habitual (2
horas) y es incapaz de volverse a dormir.
Causas:
• Fisiológicas: ruidos, mala temperatura ambiente, dormir durante el día, cambio
de residencia (ingreso en hospital)…
• Psicológicos: Ansiedad, depresión.
• Médicos: dolor incontrolado, retención urinaria, nicturia, disnea, alteraciones
intestinales, prurito…
• Medicamentos y sustancias químicas:
- Productores de insomnio: Café, alcohol, anfetaminas, esteroides,
teofilina, hormonas tiroideas, broncodilatadores, fenitoína, Ca-
antagonistas, l-dopa.
- Secundario a interrupción de medicación: BZD, antidepresivos,
barbitúricos, anfetaminas… o de Alcohol u otras sustancias de abuso.
- Por uso prolongado de fármacos: BZD, antidepresivos, antipsicóticos.
Tratamiento
• Medidas generales: Mantener horarios regulares, aumentar la actividad diaria,
ambiente agradable, ropa cómoda, tratamiento del miedo con terapia de
relajación, compañía etc…
• Medidas farmacológicas:
- Insomnio de conciliación: Suele ser debido a problemas de ansiedad y su
tratamiento será el de ésta. Si no se resuelve se utilizarán hipnóticos
como zoplicona (Dosis: 7,5 mg antes de acostarse. 3,75 mg en ancianos),
o zolpidem (Dosis: 10 mg antes de acostarse. 5 mg en ancianos).
- Insomnio de mantenimiento: Puede deberse a trastorno orgánico
asociado. Se trata con benzodiacepinas con poder hipnótico y de acción
corta-intermedia. Lormetazepam (Dosis: 1-2 mg 15-30 min antes de
acostarse. 0,5 mg en ancianos). Brotizolam (Dosis: 0,25-0,5 mg 15-30
min antes de acostarse). Si fallan se podría utilizar el flunitrazepam
(Dosis: 0,5 - 4mg 15-30 min antes de acostarse).
- Despertar precoz: habitualmente asociado a depresión. Su tratamiento
por tanto será el de la misma. Para su tratamiento se podrán utilizar BZD
(lormetazepam, brotizolam) o antidepresivos con acción sedante como
amitriptilina, mianserina, mirtazapina o trazadona (ver depresión).
- Otros fármacos: Clometiazol (útil en ancianos cuando no pueden
utilizarse las BZD. capsulas 192 mg. Dosis: 1-2 cap 15-30 min antes de
acostarse).
Anexo.-Fármacos empleados en depresión, ansiedad e insomnio.
Benzodiacepinas:
• Efectos adversos: somnolencia, disminución de conciencia, disminución de
coordinación, depresión respiratoria…
Ojo: síndrome de retirada. Nunca suspender bruscamente excepto si la
situación lo exige (depresión respiratoria…).
• Contraindicaciones: Miastenia, glaucoma, bajo nivel de conciencia, EPOC o
problema respiratorio grave.
• Precacaución: disminuir dosis en insuficiencia hepática y renal.
• Interacciones: De forma general.
- Pueden aumentar su efecto los macrólidos, los B-bloq, la cimetidina y el
omeprazol.
- Pueden disminuir su efecto la rifampicina, la carbamacepina y la fenitoína.
- Facilita la depresión del SNC los neurolépticos el alcohol, los IMAO y menos
los ISRS..
• Presentaciones:
- Alprazolam (Trankimazín® y genéricos: Comp 0,25 - 0,5 - 1 y 2 mg.
Trankimazín Retard®: comp 0,5 – 1 – 2 y 3 mg).
- Brotizolam (Sintonal®: comp 0,25 mg).
- Clonazepam (Rivotril®: amp 1mg/1ml, comp 0,5 y 2 mg, got 2,5 mg/ml)
- Diazepam ( Valium®: comp 5 y 10 mg y amp 10 mg/2ml. Stesolid®:
microenemas de 5 y 10 mg).
- Flunitrazepam (Rohipnol®: comp 1 mg, amp 2mg/1ml).
- Lormetazepam (Noctamid® Loramet®: comp 1 y 2 mg).
- Lorazepam (Orfidal®: comp 1 mg, Idalprem®: comp 1 y 5 mg).
- Midazolam (Dormicum®: comp 7,5 mg, amp 15 mg / 3 ml y 5 mg / 5 ml).
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

• Efectos adversos: Trastornos gastrointestinales (más los primeros días),
anorexia, insomnio, ansiedad, somnolencia, sudoración, mareo, vértigos y otros.
Ojo: síndrome de retirada. No suspender bruscamente.
• Contraindicaciones: si alergia, embarazo, lactancia o niños.
• Precacaución: disminuir dosis en insuficiencia hepática y renal.
• Interacciones:
- Los ISRS aumentan la concentración de ADT, carbamazepina, fenitoína, litio y
ritonavir.
- Evitar combinación con: cisaprida (arritmias), dextrometorfano (alucinaciones),
IMAO y selegilina (sme serotoninérgico).
- Posible depresión de SNC con BZD.
• Presentaciones:
- Paroxetina (Seroxat®, Motivan®, Frosinor®: comp 20 mg).
- Sertralina (Besitran®, Aremis®: comp de 100 y 50 mg).
Antidepresivos tricíclicos y similares:
• Efectos adversos: Anticolinérgicos (sequedad de boca, RAO, estreñimiento…),
cardiovasculares (hipoTA, arritmias…), sedación, sudoración, alteraciones
gastrointestinales, alergias y otros.
Los antidepresivos heterocíclicos tienen bastantes menos efectos adversos.
Ojo: síndrome de retirada. No suspender bruscamente.
• Contraindicaciones: IAM reciente, manía, feocromocitoma.
Ojo: glaucoma, toxicomanías, hipertrofia prostática.
• Precacaución: en insuficiencia hepática.
• Interacciones:
- Con opioides posible depresión respiratoria, con otros anticolonérgicos
potencian dichos efectos, con alcohol riesgo de depresion del SNC, con
cisaprida riesgo de arritmias, aumento de su efecto con ISRS, con metilfenidato
trastornos del humor (evitar uso conjunto).
• Presentaciones:
- Amitriptilina (Tryptizol®: Comp 10 – 25 – 50 y 75 mg).
- Imipramina (Tofranil®: grag 10 – 25 y 50 mg).
- Mianserina (Lantanon®: comp 10 y 30 mg).
- Mirtazapina (Rexer®: comp 15 y 30 mg).
- Trazodona (Deprax®: comp 25 – 50 y 100 mg).
Zolpidem (Cedrol®, Dalparan®, Stilnox®: comp 10 mg)

• Efectos adversos: somnolencia, mareo, vértigo, alucinaciones, nauseas, vómitos,
cefalea, otros.
• Contraindicaciones: niños, miastenia gravis, embarazo, lactancia.
• Precauciones: tomar la medicación acostado (acción muy rápida).Disminuir
dosis al 50% en insuficiencia renal y ancianos.
• Interacciones: efecto aditivo con otros depresores del SNC.
Zoplicona (Limovan®, Datolan®, Siaten®: comp 7,5 mg)
• Efectos adversos: bien tolerado. Sequedad de boca, sabor amargo, somnolencia,
mareo,embriaguez, nauseas, vómitos, cefalea, visión borrosa, reacciones
paradójicas.
• Contraindicaciones: alergia, insuficiencia respiratoria descompensada, menores
de 15 años.
• Precauciones: Disminuir dosis en insuficiencia hepática y respiratoria. Cuidado
en miastenia.
• Interacciones: efecto aditivo con otros depresores del SNC.
Metilfenidato (Rubifén®: comp 10 mg)

• Efectos adversos: insomnio, nerviosismo, palpitaciones, nauseas, fatiga, hiper-
hipoTA.
• Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia coronaria,
epilepsia, HTA, trastornos psicóticos, estados depresivos graves.
• Precauciones: retirada progresiva. Disminuir dosis en insuficiencia hepática y
renal. Ojo en diabetes.
• Interacciones: no asociar con antidepresivos tricíclicos.
Convulsiones
Etiología:
• Metástasis cerebrales.
• Alteraciones metabólicas: Hipoxia, hiponatremia, hipo-hiperglucemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia.
• Coagulopatías.
• Infecciones: meningitis, encefalitis…
• Patología cerebrovascular.
• Abstinencia alcohólica, drogas de abuso o fármacos.
• Relacionadas con el tratamiento: Radioterapia, quimioterapia, opiáceos,
antieméticos (fenotiacinas y butirofenonas), antibióticos (imipenem,
quinolonas).
Diagnóstico:
• TAC o RMN: si no antecedentes de metástasis o de lesión orgánica que las
justifique.
• Analítica: hemograma, bioquímica general con Ca y Mg y función hepatica,
coagulación, SaO2 (por pulsioximetría) y niveles da fármacos antiepilépticos si
tomaba.
• Punción lumbar: se podría plantear en ausencia de causas radiológicas o
metabólicas para descartar infección o carcinomatosis meníngea.
Tratamiento: estatus epiléptico y profilaxis.

• Medidas generales: asegurar vía aérea, adecuada oxigenación y canalizar vía
venosa.
• Corregir factores desencadenantes si es posible.
• Medidas farmacológicas:
- Diacepam: Diluir 1 amp de 10 mg en 8 cc de SF. Poner 2-5 cc IV (2-5
mg) cada minuto hasta un máximo de 20 mg. Si no ha vía IV se puede
utilizar la vía rectal poniendo 10 mg.
- Midazolam: se puede utilizar como alternativa al diacepam. Bolus de 5
mg IV o vía SC si no se tiene vía IV. Máximo 0,4 mg/kg.
- Difenilhidantohína: iniciar simultáneamente a las benzodiacepinas en el
estatus epiléptico si no cede rápidamente con estas. Dosis de carga 15-18
mg/kg en 30 min (aproximadamente 4 ampollas de 250 mg diluidas en
250 cc de SF). Posteriormente dosis de mantenimiento de 100 mg / 8
horas. Si el estatus persiste se pueden administrar nuevos bolos de
fenitoína de 5mg/kg sin superar los 30 mg/kg.
- Fenobarbital: si a pesar de esto no cede se puede administratar 60
mg/min hasta un máximo de 20 mg / kg de fenobarbital.
- OJO: alto riesgo de depresión respiratoria con BZD, fenitoína y
fenobarbital.
- Si persiste la clínica valorar ingreso en UCI según la enfermedad de base
y el pronóstico.
• Profilaxis de nueva convulsión:
- Es frecuente la necesidad de tratamiento profiláctico en enfermos
terminales tras un episodio convulsivo. Se puede no realizar este
tratamiento en caso de pacientes con episodio único sin estatus epiléptico
y factor desencadenante controlado.
- Fenitoína: 300 – 400 mg/ 24h. repartido en 3 tomas. Requiere control de
niveles plasmáticos de medicamentos (ajustar dosis según control).
- Fenobarbital: 50-250 mg/24h. en 1-2 tomas. Iniciar con 50-100 mg
aumentando cada 5-6 días. Requiere control de niveles plasmáticos de
medicamentos (ajustar dosis según control).
- Gabapentina: inicio 300 mg/ 24h. Mantenimiento: 600-1800 mg/24h.
- Si no se tolera la vía oral:
Fenobarbital: Dosis habitual: 200 mg SC/ 24h. en perfusión (100
mg si se quiere evitar sedación). Utilizar una vía única sin
mezclas con otros fármacos. Se podría administrar en una dosis
diaria SC o IM pero es irritante. En pacientes que están en
situación de agonía y la sedación es aceptable es mejor pasarse de
fenobarbital que quedarse corto (administrar una dosis de carga
de 200 mg SC si no ha tomado anticonvulsivantes desde hace
más de 24 horas y seguir con 200 mg / 24h. o 400 mg/24h. si alto
riesgo).
Midazolam: Es más sedante que anticonvulsivante. Requerirá
dosis aproximadas de 20-30 mg / 24h. en perfusión. Si el paciente
esta en situación de sedación y existe un alto riesgo de
convulsiones puede requerir asociar fenobarbital.
Clonazepam: 2-4 mg/ 24 horas en perfusión. ( si se desea
sedación se podría utilizar 4-8 mg. Poca experiencia de uso.
• Tratamiento de crisis convulsiva prolongada:

La mayoría de las crisis convulsivas son autolimitadas y duran unos 40-60
segundos, cuando son más prolongadas y no llegan a nivel de estatus
epiléptico (más de 30 min de duración o series de 2 o más crisis sin remisión
entre ellas) se puede utilizar:
- midazolam 5-10 mg SC.
- Diacepam 10 mg rectal.
Compresión medular
Sintomatología:
• Dolor: aparece en el 90% de los casos y suele ser el síntoma inicial.
• Debilidad motora: 75% de los pacientes, suele aparecer con posterioridad al
dolor y precede al déficit sensitivo.
• Síntomas sensitivos: 50% de los pacientes.
• Disfunción de esfínteres: 40% de los pacientes. Suele ser tardía e indica mal
pronóstico.
Etiología:
• Más frecuente: metátasis de cáncer de mama, pulmón y próstata.
• Menos frecuente: mielomas, sarcomas, linfomas, renales, digestivos y
melanoma, gliomas, astrocitomas…
Diagnóstico:
Debe ser precoz. La pérdida de la deambulación y del control de esfínteres antes del
tratamiento se asocia con mal pronóstico.
• Rx simple de columna: está indicada en caso de dolor sin déficit neurológico.
Puede detectar anomalías óseas hasta en el 70% de los casos. Si la Rx es normal
se puede realizar observación del paciente y si los síntomas persisten realizar
RMN. Si la Rx es patológica realizar RMN directamente.
• RMN: es la técnica de elección. Debe realizarse con la menor demora posible
ante la existencia de sospecha de compresión medular (dolor y alteración
neurológica).
• TAC: Útil cuando la RMN no está disponible o para valorar posibilidades
quirúrgicas.
Tratamiento:
• Dexametasona: iniciar con un bolo de 10 mg IV seguido de 4-6 mg cada 6 horas.
Algunos autores refieren dosis iniciales de 100 mg y dosis posteriores de 20 mg
cada 6 horas (estas dosis más altas no parecen ofrecer mayores beneficios
terapéuticos).
• Radioterapia: es el pilar básico del tratamiento en la mayoría de los casos y se
debe iniciar tan pronto como sea posible.
• Tratamiento quirúrgico: Considerarlo si:
- Progresión de los síntomas pese a tratamiento radioterápico.
- Radioterapia previa sobre la zona.
- Inestabilidad vertebral.
- Presencia de fragmentos óseos en médula o espacio epidural.
- Necesidad de diagnóstico histológico.
• Quimioterapia: considerarla en un contexto multidisciplinar en el caso de
tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, germinales, Ewing,
neuroblastoma…) y en los casos de tumores quimiosensibles en los que se haya
realizado ya tratamiento quirúrgico o radioterápico.
Hipercalcemia
Concepto:
Niveles de calcio sérico corregidos superiores a 10,2 o 10,4 mg/dl.
Calcio real (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) – (proteínas totales x 0,675) + 4,87.
Calcio real (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + (4 – alb (gr/dl)) x 0,8.
Etiología:
• Tumores: mama, pulmón no microcítico, mieloma, linfomas fundamentalmente.
• No tumorales: hiperparatiroidismo, fármacos (tiazidas, litio, estrógenos y
andrógenos), por aumento de recambio óseo (inmovilización, paget,
hipertiroidismo, acidosis tubulares), dependiente de vitamina D (enfermedades
granulomatosas como TBC o sarcoidosis, intoxicación por vit D) y aumento de
absorción renal (sme leche y alcalinos).
Clínica:
• Gastrointestinales: anorexia, nauseas, vómitos, pancreatitis, estreñimiento.
• Cardiovasculares: HTA, QT corto, bradiarritmias.
• Renal: Poliuria, poidipsia, Insuficiencia renal, litiasis.
• Neurológico: apatía, debilidad, hiporreflexia, estupor, convulsiones, coma.
• Los síntomas precoces suelen ser la poliuria, polidipsia y nicturia junto con
anorexia, fatigabilidad y debilidad.
Tratamiento:
• En general se inicia si la hipercalcemia es sintomática o es mayor de 13 mg/dl.
• Hidratación: La hidratación en la hipercalcemia se realiza habitualmente IV, con
control diurético y puede requerir PVC (indicado en libros no específicos de
cuidados paliativos). Se realiza con SF poniendo 1000 ml en la 1 hora y
posteriormente de 2000 a 6000 ml en las siguientes 24 horas o simplemente
administrando 1000 ml cada 4-6 horas. Esta medida por sí sola puede reducir el
calcio en 1,5 a 3 mg.
• Furosemida: 20 – 40 mg / 4-12h. Se emplea tras hidratación. Su uso en la
hipercalcemia es controvertido pero es eficaz en el control del balance hídrico.
• Vigilar K y Mg: normalmente se suplementarán de 40 – 60 meq de ClK en 24h.
Aportar más en caso necesario según control analítico.
• Bifosfonatos: se emplean en general si hipercalcemia inicial ≥ 14 mg/dl o si
hipercalcemia persistente tras medidas anteriores.
- Clodronato disódico: dosis iniciales de 5 mg/kg diluido en 250-500ml de
SF a pasar en 4 horas. Puede utilizarse por vía SC. Puede repetirse cada
24 horas si no hay respuesta durante un máximo de 10 días. En algunos
libros indican dosis única de 1500 mg IV con control en 3 días.
- Pamidronato sódico: 60 – 90 mg diluidos en 500 mll de SF en infusión
de 2 a 24 horas en dosis única. A dosis de 90 mg es efectivo en las
primeras 48h en prácticamente el 100% de los casos.
- Zoledronato: 4 mg IV diluidos en 50 cc de SF a pasar en 15 min.
• Otros tratamientos:
- Calcitonina: 4 – 8 U/kg / 6-12h SC o IM. Efecto muy rápido pero poco
duradero (puede producirse taquifilaxia en 2-3 dósis que se previene con
corticoides). Se emplean en hipercalcemias con síntomas graves.
Siempre asociadar a bifosfonatos para mantener su efecto.
- Corticoides: Metilprednisolona 1 mg/kg IV en bolo seguido de 20 mg/6
horas. Pueden ser útiles cuando el mecanismo de la hipercalcemia es
humoral (mayor empleo en mieloma y linfoma). También útil para
prolongar el efecto de la calcitonina. No se recomiendan de forma
rutinaria.
- Mitramicina: prácticamente no se utiliza por su toxicidad.
- Nitratao de galio: nefrotóxico.
- Octeótrido: puede controlar la hipercalcemia resistente cuando es de
origen humoral.
• Mantenimiento.
- Pamidronato: 90 mg IV cada 4 semanas.
- Clodronato: 1500 mg IV o SC cada 3 semanas.
- Clodronato oral: 400-800 mg / 12h.
Anexo.- Fármacos empleados en la hipercalcemia.
Bifosfonatos:
• Efectos adversos: IV (Reacción febril y síndrome seudogripal, nauseas y
vómitos, diarrea, hipocalcemia, dolores óseos, cefalea, reacción local, agitación,
confusión, hipoMg...). Oral (dispepsia).
• Contraindicaciones: alergia al fármaco, enterocolitis severa.
• Precacaución: Ojo en insuficiencia renal grave.
• Presentaciones:
- Clodronato disódico (Mebonat®: Cap 400 mg, comp recub 520 mg, amp 300
mg).
- Pamidronato disódico (Aredia®: amp 15, 30, 60 y 90 mg).
- Zoledronato (Zometa®: amp 4mg).
Calcitonina:
• Efectos adversos: nauseas y vómitos, anorexia, diarrea, rubefacción, cefalea,
disgeusia, sabor metálico, hormigueos).
• Contraindicaciones: alergia al fármaco.
• Presentaciones:
- Múltiples presentaciones (ver disponibilidad en farmacia).
Síndrome de vena cava superior (SVCS)
Clínica:
• Síntomas: disnea, dolor torácico, cefalea, disfagia, estridor.
• Signos: edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral,
cianosis facial.
Etiología:
• Enfermedades malignas: 80-90% de los casos. Ca de pulmón (65-80%),
linfomas (8%), mediastínicos, metástasis de mama y esófago…
• Enfermedades benignas: 10-20% de los casos. Trombosis de la vena cava
(catéteres, marcapasos), fibrosis mediastínicas…
Diagnóstico:
• Rx tórax: Muestra alteraciones hasta en el 80% de los casos.
• TAC torácico con contraste: permite mostrar la causa de la compresión e
identificar la posible presencia de trombosis.
• RMN: no indicada de forma rutinaria.
• Ante el diagnóstico de SVCS es importante determinar la etiología puesto que
de ella dependerá el tratamiento. En el caso de cuidados paliativos el diagnóstico
estará habitualmente establecido de antemano.
Tratamiento:
• Medidas generales:
- Oxigenoterapia: mantener saturaciones por encima de 90%.
- Elevar la cabecera de la cama.
- Furosemida: Su utilización es controvertida aunque tiene efectos
paliativos rápidos sobre el edema. Dosis: 20-40 mg IV en bolo.
- Dexametasona: 10 mg IV en bolo y seguida de 6 – 10 mg IV cada 6
horas.
- Medidas de disnea (ver protocolo específico).
• Medidas específicas:
- Quimioterapia: de elección en linfomas, Ca. microcítico de pulmón y
germinales.
- Radioterapia: En el resto de tumores y cuando la enfermedad es
avanzada y los pacientes manifiestan síntomas agudos.
- Trombolisis: en el caso de trombosis de la vena cava. Retirar catéter.
- Prótesis expandibles: en general se utilizan según disponibilidad y tras
fracaso de tratamiento estándar.
- Cirugía.
Anexo.- Fármacos empleados en el tratamiento en crisis convulsivas
Benzodiacepinas: ver apartado correspondiente.
Fenobarbital (Luminal®: amp 200 mg/1 ml, comp 100 mg. Luminaletas®: comp 15
mg).
• Efectos secundarios:
o Dosis dependientes. Sedación, nistagmus, ataxia.
o Idiosincrásicos: confusión, rash, anemia megalobástica…
o Precaución en insuficiencia hepática.
• Interacciones:
o ACO ( disminuye sus efectos), Antidepresivos tricíclicos (disminuye sus
efectos), ac. valproico (disminuye concentración), carbamacepina
(dificultad para monitorizar sus niveles plasmáticos).
o Disminuyen los niveles de fenobarbital: ac. valproico
Difenilhidantoína (Epanutín®: caps 100 mg, susp 125 mg/5 ml. Fenitoína Rubio®:
Vial 250 mg. Neosidantoína®: comp 100 mg).
• Efectos secundarios:
- Dosis dependientes: nauseas, vómitos, nistagmus, ataxia, alteración
coordinación, confusión, convulsiones, alteración comportamiento.
- Idiosisincrásicos: Hiperplasia gingival, neuropatía, erupción cutánea,
alteraciones sanguíneas, otros.
- Precaución en insuficiencia hepática.
• Interacciones:
- Aumentan los niveles de fenitoína: fluconazol, fluoxetina, omeprazol,
quinolonas, amiodarona, cimetidina, trimetropim,cloramfenicol,
isoniazida.
- Disminuyen los niveles de fenitoína: ac. fólico, ac. valproico, alcohol
crónico, carbamazepina, rifampicina.
- OJO: Metadona (disminuye su concentración), teofilina (disminuye su
concentración),ACO (puede disminuir su acción), BZD (puede disminuir
su efecto), cisaprida (no usar, riesgo de arritmias), diuréticos del asa
(puede disminuir su acción), fenobarbital (efecto impredecible).
Gabapentina (ver apartado correspondiente)

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Raúl Sánchez Posada, Médico ESCP Coria

Normas generales antes de tratar con opioides potentes

• Evaluar antes de tratar.

• Ansiedad, depresión, miedo, insomnio, disconfort, abandono social, etc. pueden

• Diferentes tipos de dolor responden a distintos analgésicos.

• Pensar en otras posibilidades terapéuticas: radioterapia, quimioterapia, cirugía ...

• Analgésicos pautados para dolor continuo.

• De elección la vía oral.

• En varias ocasiones el dolor responde con analgésicos del primer escalón de la

• También es muy útil el segundo escalón:

Codeína 30-60 mg/4-6h (Max. 360 mg/día). También comercializada

Morfina como fármaco de elección en dolor moderado-severo

• ¿ Hemos evaluado el dolor?

• Inicio entre 5 mg/4h de morfina oral de liberación inmediata (Sevredol) en

• Avisar de los efectos secundarios: nauseas y somnolencia (efecto durante 3-4

• Si dolor no controlado sin toxicidad opioide aumentar la dosis pautada

• Opioide sintético con gran poder analgésico, alta liposolubilidad, metabolismo

• Disponible en parches transdérmicos de liberación continua (Durogesic),

• A favor: Menos estreñimiento, menos náuseas, menos sedación diurna,

• El Actiq se administra transmucoso (Ftm), es decir, no se chupa, se pasa

• El Fentanest se puede administrar sc en perfusión contínua con ratio

• Opioide sintético con biodisponibilidad en torno al 90%, bloquea el receptor

• Disponible en comprimidos, ampollas sc o bebidas (Metasedin) y solución oral.

• A favor: De elección en dolor neuropático y en dolor difícil, de gran utilidad en

• En contra: Farmacocinética y farmacodinamia compleja, tarda en alcanzar

• Actualmente comercializado sl (Buprex)y en parches transdérmicos (Transtec).

• Mínima experiencia en cuidados paliativos. Utilización con reservas igual que

• Evalúo la situación y encuentro que:

Puedo añadir un coanalgésico.

• Son fármacos que en determinadas situaciones tienen efecto analgésico aunque

• Si presenta somnolencia como único efecto secundario y tiene controlado el

• Si con morfina oral presenta toxicidad digestiva no controlada con adyuvantes se

• Si la toxicidad no se controla o neurotoxicidad inducida por opioides, rotar a

• La hiperalgesia y la alodinia se pueden considerar como efecto secundario. El

• En algún estudio se describe la utilización de Dextrometorfano a dosis altas

Dexametasona (Fortecortin) 8 mg/día vo, sc o iv. Ajustar la mínima dosis

Antidepresivos tricíclicos: útiles en dolor neuropático tipo disestésico.

Antiepilépticos: útiles en dolor neuropático tipo neurálgico o paroxístico.

• Segunda opción de tratamiento es rotar desde el opioide inicial a Metadona.

Desde morfina: Suspender morfina y comenzar con metadona. Partir

Desde fentanilo: Retirar el parche y comenzar a pautar la metadona a las

• Otros fármacos que también es eficaz es la Ketamina (Ketolar). Anestésico

Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIO):

• Caracterizado por la presencia de alguno de los siguientes síntomas: alteraciones

• Factores de riesgo de NIO: dosis altas de opioides, tratamiento prolongado con

De morfina a metadona: como se explicó en el dolor neuropático.

Además hay dolores específicos con tratamiento adyuvante específico

• Otras medidas válidas:

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, CORTICOIDES Y BIFOSFONATOS

Clasificación de la ascitis maligna

Descartar causas tratables:

Papel de la nutrición (enteral/parenteral)

Áreas de intervención con la familia

Consecuencias del estreñimiento

Descartar la existencia de obstrucción intestinal: Si hay duda, utilizar sólo laxantes

• Preparación de enemas de limpieza.

Causas: (casi siempre multifactorial)

PRINCIPIO NOMBRE EFECTO SECUNDARIOS - VÍA DE

Considerar causas que puedan ser tratadas específicamente:

Cáncer de pulmón Radioterapia (RT)

La astenia, la debilidad muscular (a causa de la caquexia o miopatía esteroidea), la

• Prueba terapéutica con oxígeno en caso de hipoxia (SaO2 <90%).

Las indicaciones más frecuentes de sedación son delirium, disnea y dolor