Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
MEDICAMENTOS ONCOLGICOS
DIARREA
axitinibe).
Vemurafenibe.
Imatinibe.
Trametinibe.
Inibidores da mTOR (everolimo, tensirolimo).
Denosumabe.
Pertuzumabe.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antibiticos.
Infeccin por Clostridium difficile (particularmente en pacientes que toman o han tomado
antibiticos recientemente o en los pacientes que recibieron 5-FU).
infeccin intestinal.
sndrome carcinoide.
insuficiencia pancretica (especialmente en pacientes con cncer de pncreas).
intestino corto.
Radioterapia (abdomen y la pelvis).
Obstruccin intestinal.
La diarrea asociada con la dieta u otras drogas no oncolgicas.
Agentes vesicantes
Principales
Antraciclinas, alcaloides
da vinca, carmustina,
estreptozocina,
trabectedina,
mitomicina.
TRATAMENTO DO EXTRAVASAMENTO
Suspender inmediatamente la infusin de antineoplsico (o no se d por compresin
ras).
Mantenga el dispositivo con aguja y tratar de chupar tanto la medicacin residual.
Despus de la aspiracin del contenido residuales, retire el dispositivo con agujas y
elevar la extremidad por encima del nivel del corazn.
Aplique compresas fras o calientes segn la droga extravasada:
- El paclitaxel, docetaxel, vincristina, vinblastina, etopsido y tenipsido: compresas
calientes durante 30 minutos despus de la extravasacin. Despus de 6 h, los paquetes
de hielo durante 30 min, 4 / da durante 7 das.
- Otros medicamentos: bolsas de hielo durante 30 minutos, 4 / da durante 7 das.
Aplicar el antdoto segn el tipo de frmaco extravasado:
- Las antraciclinas: Recomendacin and Drug Administration (FDA) Food - dexrazoxano
administrar lo detectan fugas y / o hasta 6 horas despus de la deteccin: 1,000 mg / m
D1, 1.000 mg / m en D2 (24 h despus de la primera dosis) y 500 mg / m en D3. Obs.:
Diluir con 1.000 ml de solucin salina al 0,9%, administrados en 1 a 2 h en el acceso
venoso distante del sitio extravasacin.
- Otros frmacos: dexametasona aplicacin (1 mg) o hialuronidasa (150 IU total: 5
inyecciones de 0,2 ml por va subcutnea) alrededor del sitio de la extravasacin o por va
intravenosa, inmediatamente despus de la identificacin de la misma. Para la
administracin por va intravenosa: 1 ml de dexametasona administrada por el mismo
dispositivo con aguja antes de su retirada; 150 UI de hialuronidasa diluida en 1 ml y luego
rediluir en 1 a 3 ml de solucin salina al 0,9% y administrado por el mismo dispositivo con
agujas.
esteroides tpicos asociados (Drenison) despus de las maniobras de tratamiento y
mantener durante una semana 4 / da.
Fotografiar el seguimiento diario extravasacin local para una semana y luego
semanalmente.
El registro de los registros de pacientes: fecha, hora, tipo de frmaco extravasado,
cantidad, presenta signos y sntomas y tratamiento.
Realizar el seguimiento diario del sitio extravasacin en la primera semana, para
detectar las complicaciones que con el tiempo pueden llegar a ser secuelas sin reversin.
La vinorelbina: 10-19%.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La contaminacin de lquidos por va intravenosa con bacteriemia en la infusin.
La infeccin relacionada con el catter.
relacionada con necrosis tumoral inducida por quimioterapia (QT) fiebre comienza
generalmente 2 o 3 das despus de la TC y la termina en 1 a 2 semanas.
La neutropenia febril: generalmente ocurre 10-14 das despus de la aplicacin de la
quimioterapia, coincidiendo con el punto ms bajo.
fiebre relacionada con otras drogas no cancerosas.
Administracin de pamidronato o cido zoledrnico: 32 a 36% de la fiebre (que se
producen, en general, la primera aplicacin, a menudo dentro de las primeras 25 h, pero
puede ocurrir hasta 5 das despus de la infusin y puede ser asociado con dolor de
cabeza, mialgia y otra sntomas gripales).
TRATAMENTO
Para Fiebre alivio inmediato: antipirticos (dipirona o paracetamol), AINE, AAS; eliminar
el exceso de ropa o mantas y bao con agua tibia.
La administracin profilctica de antipirticos, AINEs o corticosteroides puede reducir la
incidencia de la fiebre relacionada con la infusin de agentes contra el cncer.
4 . MIELOTOXICIDADE
CAUSAS
DE
ONCOLGICO
MIELOTOXICIDADE
NO
PACIENTE
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Citopenia entre la primera y tercera semanas despus de la QT: nadir QT (agentes
especficos de fase, tales como antimetabolitos antimitticos, y citopenias producen corto,
en contraste con agentes alquilantes antitumorales y antibiticos, con la toxicidad ms
tiempo).
Curso arrastr linfopenia: puede ser el resultado de la utilizacin de fludarabina o
rituximab, la infeccin viral (VHC, HTLV-I, HTLV-II, VIH), trastornos linfoproliferativos o
irradiacin del conducto torcico.
Anemia
Restablecer hierro, oral o parenteral, a fin de mantener los niveles de saturacin de
transferrina> 20% y ferritina srica> 100 mg / dL.
Hb> 9 g / dl: no tratar (a menos que los sntomas o mejorar la calidad de vida en etapas
Leucopenia
La linfopenia <1.000 / ml: profilaxis indicada para P. jiroveci con cotrimoxazol 800/160
mg, 2 x / da, los lunes, mircoles y viernes.
El uso de G-CSF o PEG-G-CSF a la profilaxis primaria cuando el riesgo de neutropenia
febril> 20% o secundaria a filgrastim 5 mcg / kg / da o pegfilgrastim 6 mg por va
subcutnea por dosis (slo intervalo entre ciclos> 2 semanas ). Obs:. Siempre se inicia 24
horas despus de la finalizacin de la QT.
Evite el uso de filgrastim para protocolos con radioquimioterapia.
Considerar el uso de la profilaxis si hay riesgo de neutropenia grave prolongada y
fluoroquinolona.
Plaquetopenia
Las plaquetas> 20.000 / dl transfusin de plaquetas slo si el sangrado activo.
Las plaquetas <10.000 / dl o <20.000 / dL en la presencia de fiebre, hiperleucocitosis,
coagulopata y la leucemia aguda: transfusin filtrada plaquetas (obligatorias en Brasil, ya
que reduce las infecciones), irradiado (reduce injerto contra husped reaccin
transfusional) en relacin aleatoria de 1 unidad por 10 kg el peso del receptor, o 1 unidad
Obs:. Paciente con trombocitopenia no est protegido de riesgo trombtico, ya sea una
con coagulopata secundaria a la enfermedad heptica.
5 . MUCOSA ORAL
FATORES DE RISCO
Mala higiene bucal.
Presencia de la caries dental y la patologa periapical.
periodontal (de las encas).
tipo de frmacos oncolgicos, dosis y va de administracin.
El tratamiento concomitante con radioterapia (RT) y la quimioterapia (CT) para tumores
de la cabeza y el cuello.
Trasplante de Mdula sea (TMO).
Joven.
DROGAS
BUCAL
ONCOLGICAS
ASSOCIADAS
Bussulfano.
Cisplatina e carboplatina.
Ciclofosfamida e ifosfamida.
Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina).
5-FU (principalmente quando administrado em bolus), capecitabina.
MUCOSITE
Gencitabina.
Citarabina.
Pemetrexede.
Metotrexato (mesmo em doses baixas).
Bleomicina.
Mitomicina.
Docetaxel e paclitaxel.
Etoposdeo (em doses altas).
Irinotecano e topotecano.
Interleucina-2.
Everolimo e tensirolimo.
Sorafenibe.
Sunitinibe.
Pazopanibe.
Cabozantinibe.
Axitinibe.
Afatinibe.
Trametinibe.
Regorafenibe.
Aflibercepte.
Cetuximabe e panitumumabe.
Erlotinibe e gefitinibe.
COMPLICAES DA MUCOSITE
Pain (a menudo requieren opioide).
Reduccin de la ingesta oral (deshidratacin y desnutricin), rara vez requieren nutricin
parenteral.
oral y sangrado gingival (especialmente si trombocitopenia presente). En los casos de
trombocitopenia asociados con la falta de higiene oral, aumenta el riesgo de sangrado
debido a la accin de las bacterias y de mayor inflamacin gingival.
quimioterapia concomitante.
Evite los alimentos cidos, salados o secos.
El uso de medicamentos antimicticos, antibiticos y / o analgsicos cuando sea
necesario.
intravenosos
utilizados
como
Aldesleucina.
5-fluoruracila.
Amifostina (< 300 mg).
Cabazitaxel.
Citarabina (100-200 mg/m).
Docetaxel.
Doxorrubicina lipossomal peguilado.
Eribulina.
Etoposdeo.
Fotemustina.
Gencitabina.
Metotrexato (> 50 e < 250 mg/m).
Mitomicina.
Mitoxantrona.
Paclitaxel.
Pemetrexede.
Tiotepa.
Topotecano.
Asparaginase.
Aflibercepte.
Alfainterferona (< 5 mi UI/m).
Alfapeginterferona.
Bevacizumabe.
Bleomicina.
Bortezomibe.
Cetuximabe.
Citarabina.
Decitabina.
Dexrazoxane.
Fludarabina.
Ipilimumabe.
Metotrexato (< 50 mg/m).
Nelarabina.
Ofatumumabe.
Panitumumabe.
Rituximabe.
Tensirolimo.
Trastuzumabe.
Trastuzumabe entansina.
Valrubicina.
Vimblastina.
Vincristina.
Vinorelbina.
Altretamina.
Bussulfano (> 4 mg/dia).
Ciclofosfamida (> 100 mg/m/dia).
Lomustina.
Procarbazina.
Temozolomida (> 75 mg/m).
Bexaroteno.
Bussulfano (< 4 mg/dia).
Cabozantinibe.
Capecitabina.
Clorambucila.
Ciclofosfamida (< 100 mg/m/dia).
Dabrafenibe.
Dasatinibe.
Erlotinibe.
Everolimo.
Fludarabina.
Gefitinibe.
Hidroxiureia.
Imatinibe.
Lapatinibe.
Lenalidomida.
Melfalana.
Mercaptopurina.
Metotrexato.
Nilotinibe.
Sorafenibe.
Sunitinibe.
Talidomida.
Tioguanina.
Trametinibe.
Vorinostate.
Aumento del riesgo de nuseas: joven, mujer, historia de las nuseas en el embarazo, la
historia nuseas en los regmenes de quimioterapia previas, KPS bajas.
Menor riesgo de nuseas: los consumidores de alcohol.
Subocluso intestinal.
Gastroparesia.
Vestibulopatia.
Uremia.
Tosse excessiva.
Candidase oral ou esofgica.
Gastrite.
Insuficincia heptica (hiperamonemia).
Desequilbrio eletroltico (hipercalcemia, hiperglicemia, hiponatremia).
Reao a outras medicaes (ex: opioides, antidepressivos, antibiticos).
Ansiedade.
Nusea antecipatria.
Hipertenso intracraniana.
Constipao.
Infeco do trato gastrintestinal.
Metstase cerebral.
Cetoacidose.
Alto Potencial
Moderado Potencial
Baixo
Potencial
Palonosetrona 0,25 mg IV OU
ondansetrona 8-16 mg IV OU
granisetrona 1 mg IV (dose 0,01
mg/kg) no D1*; MAIS
Fosaprepitanto 150 mg IV OU
aprepitanto 125 mg VO no D1
(seguido de 80 mg VO nos D2 e
D3) MAIS Dexametasona 12 mg
IV no D1 (mais 8 mg VO 2/dia no
D2 e D3)**. Adjuvantes:
Lorazepam 0,5-2 mg VO ou SL
dose nica ou de 4/4 h ou 6/6 h
do D1 ao D4***. IBP ou antiH2****
Palonosetrona 0,25 mg IV OU
ondansetrona 8-16 mg IV OU
granisetrona 1 mg IV (0,01 mg/kg)
no D1*; MAIS Dexametasona 12
mg IV no D1 (mais 8 mg VO 1/dia
nos D2 e D3). Opcional adicionar:
Fosaprepitanto 150 mg IV OU
aprepitanto 125 mg VO no D1
(seguido de 80 mg VO nos D2 e
D3). Adjuvantes: Lorazepam 0,5-2
mg VO, IV ou SL dose nica ou de
4/4 h ou 6/6 h do D1 ao D4**. IBP
ou anti-H2***
Dexametasona
12 mg IV ou VO
no D1; OU
metoclopramid
a 10-40 mg VO
ou IV 4/4 h ou
6/6 h.
Adjuvantes:
Lorazepam
0,5-2 mg VO,
ou SL dose
nica ou de 4/4
h ou 6/6 h do
D1 ao D4**. IBP
ou anti-H2***
* Los antagonistas de 5-HT3 se pueden mantener corto en D2 y D3, pero no son eficaces
en la prevencin de nuseas retardada. El palonosetrn presenta larga duracin, siendo
eficaz en una sola dosis para la prevencin de eventos agudos y retardados. Cuando se
utiliza para prevenir la aparicin de nuseas y vmitos debe tratarse preferiblemente con
el bloqueo de otros canales.
** El uso de esteroides se ha reducido el riesgo de miopata-sarcopenia y el eje
corticoadrenal suficiente de su uso continuado en la quimioterapia, la profilaxis y el
tratamiento de cncer de prstata taxanos.
*** Lorazepam es til para las nuseas anticipatorias (dosis nica en el da antes del
tratamiento) o cuando hay refractario o nuseas asociadas con la ansiedad.
**** Los inhibidores de la bomba de protones (preferiblemente 40 mg de pantoprazol o
esomeprazol 40 mg) se pueden utilizar a diario durante todo el tratamiento. No use
cimetidina como bloqueadores H2.
Consejo: Prevencin para el uso de agentes orales debe considerar la sugerencia abajo
potencial intravenosa.
RT abdome superior
RT de corpo total
Quimioterapia
(QT) + RT
Pr-medicao
de acordo com o
potencial
emetognico do
agente
antineoplsico.
7 . NEUROPATIA
Droga
Incidnc
ia
Do
se
Manifestao clnica
Recuperao
de
inc
io
Bortezomibe
31-55%
(geral),
9-22%
(grave)
1,3
mg/
m
Parestesia dolorosa
simtrica ou em luva e
bota, reduo da
percepo vibratria e
propriocepo, ataxia
sensria com
disfuno da marcha.
Resoluo em 3
meses, mas pode
persistir.
Disfuno autonmica
rara, incluindo
hipotenso postural.
Carboplatina
6-42%
(geral),
4-9%
(grave)
Cisplatina
28-10
0%
(geral) 78%
(grave)
Oxaliplatina
(aguda)
Oxaliplatina
(persistente/crnic
a)
800
1.6
00
mg/
m
Similar cisplatina,
porm muito mais
leve.
Similar
cisplatina.
300
mg/
m
Parestesia dolorosa
simtrica ou em luva e
bota, ataxia sensria
com disfuno da
marcha.
Parcial. Os
sintomas podem
piorar por alguns
meses aps
suspenso da
droga.
Disestesia dolorosa
induzida pelo frio.
Alm de parestesia
dolorosa simtrica ou
em luva e bota, pode
haver parestesia
perioral e disestesia
faringolarngea.
Resoluo em
uma semana.
At 85%
85-95%
(geral),
10-18%
(grave)
750
850
mg/
m
Similar cisplatina.
Resoluo, em
geral, em 3
meses, mas pode
persistir. Os
sintomas podem
piorar por alguns
meses aps
suspenso da
droga.
Paclitaxel
Vincristina,
vimblastina,
vinorelbina,
vindesina
57-83%
(geral),
2-33%
(grave)
30-47%
100
300
mg/
m
Parestesia dolorosa
simtrica ou em luva e
bota, reduo da
percepo vibratria e
propriocepo, ataxia
sensria com
disfuno da marcha.
Resoluo em 3
meses, mas pode
persistir.
410
mg
Formigamento
simtrico, parestesia,
perda do reflexo
tendinoso,
constipao, fraqueza,
distrbio da marcha.
Resoluo em 3
meses, mas pode
persistir com
vincristina.
8.
OBSTIPAO
ANTINEOPLSICAS
INDUZIDA
POR
DROGAS
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DA
OBSTIPAO
RELACIONADA A DROGAS ANTINEOPLSICAS
Ver diagnstico Captulo Mdulo 27. Estreimiento diferencial de condiciones mdicas
comunes.
Laxativo
Dose
Observaes
Laxativo de volumen
Natural (psyllium)
7 g/dia
Sintticos
(metilcelulose,
policarbofila)
4-6 g/dia
Laxativos
emolientes/amaciantes
leo mineral
15-45
mL/dia
Docusato
60-240
mg/dia
Laxativos hiperosmolares
8-25
g/dia
Polietilenoglicol
Lactulose
15-30
mL/dia
Sorbitol (70%)
15-30
mL/dia
Laxativos salinos
Hidrxido de
magnsio
2,4 g
(30
mL)/dia
Citrato de
magnsio
200
mL/dia
Laxativos estimulantes
Difenilmetanos
30
mg/dia
Bisacodil
5-10
mg/dia
Antraquinonas
Aloe
30-60
mg/dia
Cscara sagrada
2-5
mL/dia
Sena
17-34
mg/dia
Supositrios
Glicerina
1 unid.
Bisacodil
1 unid.
Enemas
Salino
1 unid.
1 unid.
Reteno de
leo
1 unid.
Ao em 5 a 15min.
9 . TOXICIDADE PULMONAR
TOXICIDADE
Anrubicina (7%): aumento del riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial
preexistente, por qu debe utilizarse con precaucin en este grupo de pacientes. Puede
causar neumonitis severa.
Avastin (raro): puede dar lugar a una hemorragia pulmonar y TEP.
La bleomicina (> 10%) puede causar fibrosis pulmonar intersticial grave. Depende de la
dosis acumulativa. Aumento del riesgo en pacientes ancianos sometidos a radioterapia
(RT) en el pecho e insuficiencia renal. Evite la exposicin innecesaria a altas
concentraciones de oxgeno suplementario (SpO2 mantener entre 89 y 92%).
El bortezomib (poco frecuente): una mayor atencin a las infecciones oportunistas.
Tambin casos de hipertensin pulmonar, pero la incidencia sigue siendo desconocido.
El busulfn (8%) el diagnstico de exclusin. El diagnstico diferencial incluye infeccin
oportunista, toxicidad pulmonar inducida por RT, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infeccin pulmonar.
La embolia pulmonar.
congestin pulmonar (causada por insuficiencia cardaca congestiva [ICC]).
toxicidad pulmonar asociada con la radioterapia (por lo general de 2 a 3 meses).
retiro de radiacin (especialmente con gemcitabina, doxorrubicina, etopsido, paclitaxel,
gefitinib, trastuzumab).
Las metstasis pulmonares.
La linfangitis carcinomatosa.
hemorragia pulmonar.
Reaccin infusin aguda con manifestaciones pulmonares.
sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
EPOC.
Mesas pulmonar idioptica.
La hipertensin pulmonar.
fstula traqueoesofgica.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Sntomas inespecficos: tos, disnea (paciente en general dice que est ms cansado y
no informa especficamente disnea), fiebre baja, hipoxemia. Con menor frecuencia de
esputo, sibilancias, escalofros y prdida de peso. Pueden producirse crepitaciones
bilaterales, pero por lo general la auscultacin es normal.
Los sntomas pueden aparecer en horas (hipersensibilidad arriba), semanas, meses o
incluso aos despus de la exposicin a la quimioterapia.
No hay pruebas de sangre especficas para la definicin de diagnstico.
El diagnstico generalmente se realiza a travs de la sospecha clnica asociada con:
- La exposicin a un agente de cncer sospechoso.
- Cuadro clnico compatible.
- La exclusin de otras causas, como la infeccin o afectacin por la enfermedad
subyacente.
La tomografa computarizada (TC) de trax con secciones delgadas: tiles para evaluar
el grado de afectacin pulmonar y ayudar en el diagnstico diferencial. En caso de duda,
en los casos de disnea, CT angiografa de la pieza en el pecho con cortes finos. Evolucin
de las modalidades: opacidad alveolar, opacidad intersticial, consolidacin nodular focal.
Tambin puede ser normal en las etapas iniciales de la neumonitis.
broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia de pulmn: no especfica pero puede
ayudar en el diagnstico diferencial (infeccin, linfangitis carcinomatosa, sangrado).
Las pruebas de laboratorio, incluyendo cultivos, CMB, BNP, PCR, procalcitonina,
serologa viral y los marcadores tumorales pueden ser tiles para el diagnstico
diferencial.
CLNICA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Drogas
Ixabepilona
Doxorrubicina lipossomal
peguilado
Pemetrexede
Tensirolimo
Bleomicina
Rituximabe
Cetuximabe
11 . TOXICIDADE CARDACA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La toxicidad del frmaco pulmonar.
Los eventos cardiacos no relacionados con las drogas oncolgicas.
Fatiga.
Anemia.
Ansiedad.
TEP.
Derrame pleural.
Infeccin pulmonar.
pericarditis maligno.
La linfangitis carcinomatosa.
Las metstasis pulmonares.
Ecocardiograma o MUGA.
La dosificacin de BNP y la troponina.
Biopsia endomiocrdica (rara vez se realiza por ser demasiado invasivo).
ENFOQUE TERAPUTICO
Dirigida al tipo de toxicidad cardiaca (siga las directrices clnicas habituales).
Tenga en cuenta la suspensin del frmaco implicado.
Classificao (NCI
papulopustulosa
CTCAV)
tratamento
da
reao
Grau 1: < 10% da rea corprea (com ou sem prurido ou dor). No se recomenda
tratamento.
Grau 2: 10-30% da rea corprea, com impacto psicossocial e nas atividades dirias
(AD).
Grau 3: > 30% da rea corprea, com impacto psicossocial e nas AD, e/ou
superinfeco local associada, com indicao de antibioticoterapia (ATB) oral (ver
comentrios).
Comentrios:
1. Pode ocorrer infeco bacteriana secundria em qualquer um dos graus. Suspeita:
leses papulopustulosas fora da rea habitual ou aparecimento de crostas milicricas.
Tratar com ATB oral (cefalosporina e derivados). Casos mais graves: considerar ATB EV.
2. Teraputica profiltica pode ser feita com ATB oral (tetraciclina e derivados) ou tpico
(fosfato de clindamicina 1% gel e eritromicina 2% gel) no primeiro dia do tratamento
anti-EGFR.
3. Vitamina K tpica tem efeito teraputico e profiltico (diminuio da gravidade do
rash). O produto no est disponvel comercialmente no Brasil, mas importvel
(disponvel: Reconval K1). Como alternativa sugerimos a seguinte frmula: vitamina K1,
1%; ureia, 0,1%; creme base, QSP.
Grau 3: > 30% da rea da superfcie corporal e associados a prurido; limitao das
AD. Tratamento: Medidas descritas acima. Se prurido refratrio a anti-histamnico:
gabapentina 300 a 600 mg/dia. Se superinfeco: antibiticos sistmicos
(cefalosporinaou derivados) e antivirais orais (aciclovir ou valaciclovir) em caso de
infeco herptica.
Tratamento
Comentrios:
1. Recomendam-se cremes ou loes hidratantes comercialmente disponveis com
glicerol, manteiga de karit, leo de oliva ou nozes, combinado ou no a leo com cidos
graxos essenciais e vitaminas A e E.
2. Preveno de fissuras: cremes hidratantes especficos para mos e ps.
3. Tratamento das fissuras: vaselina, curativos vaselinados e bandagem lquida (no
Alteraes Capilares
INIBIDORES
DA
TIROSINA
QUINASE
(IMATINIBE,
SUNITINIBE, AXITINIBE, PAZOPANIBE, REGORAFENIBE,
VANDETANIBE, DASATINIBE E NILOTINIBE)
Possveis leses: edema, erupo maculopapular, prurido, paronquia (tratadas de forma
semelhante aos agentes anti-EGFR), alm de eritema nodoso, erupo pitirase rsealike, sndrome de Sweet, vasculite, mucinose, psorase, erupo liquenoide,
fotossensibilidade, reao mo-p (eritema nas reas de presso com evoluo para
hiperqueratose).
Sunitinibe pode levar inflamao de queratoses actnicas preexistentes.
Axitinibe e regorafenibe podem levar importante eritrodisestesia palmoplantar.
Pazopanibe pode levar mudana na colorao do cabelo em at 40% dos casos.
Quadros mais graves, como pustulose exantemtica generalizada aguda (PEGA),
sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica (NET) internao
imediata, suspenso da droga, hidratao, ATB sistmica (se necessrio), equipe
interdisciplinar, internao em unidade de queimados.
Tratamento
O uso de fotoprotetores, desde o inicio do tratamento (FPS 30 ou mais), e orientao de
fotoproteo (roupas, chapus, sombra).
Orienta-se a exrese das leses suspeitas de carcinoma espinocelular (CEC).
Leses de papiloma e queratoacantoma podem ser tratadas de forma mais
conservadora, como crioterapia, 5-fluoruracila tpica e imiquimode tpico.
Orienta-se mapeamento corporal com dermatoscopia digital antes do incio do
tratamento, devido ao aparecimento de leses nvicas e de melanomas.
fotossensibilidade.
Paclitaxel: alopecia, mucosite, reao de hipersensibilidade, fotossensibilidade,
oniclise, hemorragia subungueal (raramente eritema acral, PEGA, esclerodermia-like,
lpus eritematoso subagudo).
Alcaloides da vinca: flebite, alopecia, eritema txico.
Fotossensibilidade/fotoalergia:
Reao em reas expostas luz solar (face, trax anterior, decote e antebraos)
com eritema, edema e at formao de leses vesicobolhosas.
Pode piorar a cada reexposio droga e luz solar (pode levar fotoalergia).
Evitar exposio solar (mesmo em dias nublados e atravs do vidro da janela).
Uso de chapu e roupa (atualmente com fator de proteo solar disponveis no
mercado).
Fotoprotetores nas reas expostas (preferveis filtros fsicos com dixido de titnio e
zinco).
Fotoalergia: corticoide tpico em casos leves (furoato de mometasona 0,1% em
creme) ou sistmico (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) em casos severos pronto
tratamento evita reao persistente luz.
Eritema txico:
Placas eritematosas ou edematosas em mos, ps e reas intertriginosas, com dor,
queimao, parestesia, prurido e/ou formigamento.
Recorrncia ou piora com readministrao da droga (formao de leses
vesicobolhosas).
Corticoide tpico em casos leves (clobetasol 0,05% em creme ou loo) ou
sistmico (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) em casos severos.
Pode ocorrer no incio do tratamento considerar diminuio ou espaamento
entre as doses ou ainda mudana de esquema teraputico.
AGENTES
ANTIMETABLITOS
(CAPECITABINA,
GENCITABINA, PEMETREXEDE, METOTREXATO, 5-FU)
Capecitabina: sndrome mo-p, oniclise, onicomadese, hiperpigmentao acral,
queratodermia palmoplantar, granuloma piognico, inflamao de queratoses
preexistentes, hiperpigmentao de mucosas.
Sndrome mo-p:
Dor e formigamento, evoluindo para eritema com descamao e at formao de
bolhas.
Reduzir trauma e presso sem reas de apoio, usar sapatos confortveis e no
andar descalo. Colocar as mos e os ps na gua fria para aliviar sintomas.
Uso de corticoide tpico potente (clobetasol 0,05% creme ou loo) nas palmas e
plantas previne ou reduz reao cutnea (2 a 3 dias antes e durante o tratamento).
Corticoide sistmico (prednisona 0,5 mg/kg/dia) em situaes mais graves.
Cremes hidratantes comercialmente disponveis especficos para mos e ps.
Tratar as rachaduras, eroses e ulceraes com vaselina e curativos vaselinados.
Infeco secundria: antibitico tpico (mupirocina 2% em creme, pomada ou
unguento, cido fusdico 2% em creme ou retapamulina 1% em pomada) e sistmico.
Reduo da droga ou aumento do intervalo entre os ciclos de quimioterapia.
INIBIDORES
DA
TOPOTECANO,
LIPOSSOMAL)
TOPOISOMERASE
(IRINOTECANO,
DOXORRUBICINA/DOXORRUBICINA
Grau 3 (grave): rash que acomete > 50% da superfcie corprea ou prurido
disseminado que interfere nas atividades dirias. Tratamento com corticoide sistmico
(prednisona 1 mg/kg/dia ou equivalente) at reduo para grau 1 e reintroduo da
droga. Doses suspensas, devido toxicidade, no devem ser repostas.
Topotecano.
Etoposdeo.
Vinorelbina.
Bleomicina.
Ifosfamida.
Eribulina.
Sorafenibe.
Sunitinibe.
Menos frequentemente: 5-FU, mitomicina, gencitabina, melfalana, vincristina,
vimblastina, cetuximabe, metotrexato, citarabina.
Apenas raramente: carboplatina, cisplatina, capecitabina, procarbazina, carmustina,
estreptozocina, fludarabina.
14 . INFERTILIDADE
Em homens:
Criopreservao de esperma (banco de esperma) o nico mtodo estabelecido para
manuteno da fertilidade,
Outros mtodos de preservao de fertilidade, como criopreservao de tecido
testicular, so considerados experimentais;
Recomenda-se coleta de esperma antes de incio da quimioterapia (QT) pelo risco de
dano gentico aps incio do tratamento.
EMERGNCIAS ONCOLGICAS
15 . COMPRESSO MEDULAR
MEDULAR
Dor na rea afetada (geralmente o primeiro sintoma), podendo ser aguda e de forte
intensidade desde o incio do quadro ou de carter progressivo. Dor est presente em at
95% dos casos.
Piora da dor ao deitar-se.
Dor irradiada para os membros.
Fraqueza muscular (presente em 60-85% dos casos).
Disfuno esfincteriana (geralmente um evento tardio).
Hiper-reflexia abaixo do nvel da compresso.
Alterao sensorial (parestesias, diminuio da sensibilidade em dermtomos). Menos
frequente que disfuno motora.
Ataxia da marcha
Piora abrupta da dor pode significar fratura patolgica com compresso.
Perda aguda da fora muscular pode indicar infarto medular (que irreversvel).
Pulmo.
Mama.
Mieloma mltiplo.
Linfoma.
Prstata.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Patologias musculoesquelticas: doenas osteodegenerativas, hrnias discais, espasmo
muscular.
Abscesso epidural (incomum).
Metstases vertebrais: podem causar dor local de forte intensidade, porm sem
extenso epidural.
Metstases intramedulares (em geral, evoluem com pouca dor e piora neurolgica
progressiva).
Plexopatias malignas (braquial e lombossacral).
Carcinomatose menngea (especialmente em cncer de mama, pulmo, linfoma e
melanoma).
Diplopia (ou sinal de envolvimento de outro par craniano) + cefaleia: deve-se pensar em
envolvimento menngeo.
Mielopatia secundria radioterapia (RT): geralmente ocorre 9 a 15 meses aps a RT,
de carter lento e progressivo.
Meningiomas.
Neurofibromas.
Hematomas epidurais espontneos no traumticos.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Ressonncia nuclear magntica (RNM) de toda a coluna (cervical, torcica, lombar) o
mtodo de escolha (mltiplas leses podem estar presentes em at um tero dos casos).
RNM produz imagens da medula espinhal, alm de apresentar tima definio dos
ossos e partes moles adjacentes.
Tomografia computadorizada (TC) da coluna.
TRATAMENTO
Administrar corticoide imediatamente na suspeita de compresso medular (mesmo antes
de obter exame de imagem).
No h evidncias cientficas claras sobre o uso de corticoides em doses altas.
Recomenda-se a administrao de dexametasona 10 mg EV em bolus seguido por 4
mg 6/6 h (com reduo gradativamente quando o tratamento definitivo da compresso
medular for institudo).
Analgesia (usualmente requer uso de opioide).
Preveno de constipao.
No necessrio repouso no leito (apenas evitar movimentos que causem dor).
Considerar anticoagulao como profilaxia para TVP/TEP em pacientes imobilizados e
que no apresentam contraindicao (suspender pelo menos 12 h antes em caso de
cirurgia).
Tratamento definitivo: depende de vrios fatores, que devem ser avaliados por uma
equipe multidisciplinar.
Coluna instvel (doena epidural ou retropulso de fragmentos sseos na medula
espinhal) + boa performance cirurgia de descompresso seguida de RT.
Coluna instvel + m performance RT isoladamente ou vertebroplastia/quifoplastia
seguida de RT.
Coluna estvel + boa performance + tumor sensvel RT RT isoladamente ou
cirurgia de descompresso seguida de RT.
Coluna estvel + m performance + tumor sensvel RT RT isoladamente.
Coluna estvel + boa performance + tumor resistente RT (ex: melanoma e carcinoma
renal) radiocirurgia estereotxica (SRS) isoladamente ou cirurgia de descompresso
seguida de SRS.
16 . HIPERCALCEMIA MALIGNA
DIAGNSTICO
Dosagem do nvel srico do clcio ionizado.
Obs.: Caso seja dosado o clcio srico total, seu valor deve ser corrigido para o valor da
albumina pela frmula: Ca corrigido = Ca dosado (mg/dL) + 0,8 (4,0-albumina srica
[g/dL]).
MANIFESTAES CLNICAS
Gastrintestinais: anorexia, nusea, obstipao, lcera pptica, pancreatite.
TRATAMENTO
Observao: Iniciar tratamento imediato se elevao sbita dos nveis de clcio srico,
presena de sintomas ou valores > 14 mg/dL.
Hidratao: SF 0,9% a 200-300 mL/h (ateno com funes renal e cardaca). Em caso
de edema ou funo cardaca comprometida, associar furosemida.
Bisfosfonatos EV: cido zoledrnico (mais potente) 4 mg em 15 min (fazer em 30 min
se disfuno renal) ou pamidronato 60 a 90 mg em 2 h (usar a dose de 45 mg em 4 h se
disfuno renal). Usar com cautela caso Cr > 4,5 mg/dL.
Denosumabe: usar em pacientes refratrios aos bisfosfonatos na dose de 120 mg SC
nos dias 1, 8, 15 e 29 e ento a cada 4 semanas.
Calcitonina: til quando necessria rpida ao, sendo menos eficaz no longo prazo.
Dose: 4 UI/kg IM ou SC a cada 6-12 h.
Corticoides: utilizar apenas quando a hipercalcemia decorrente da produo de
calcitriol. Dose: 60 mg/dia de prednisona por 10 dias ou 200 a 300 mg/dia de
hidrocortisona por 5 dias.
Dilise: ltimo recurso. Pode ser necessria em hipercalcemias graves quando o
paciente tem IRC ou ICC que impeam a adequada hidratao.
17 . HIPERTENSO INTRACRANIANA
Metstase menngea.
Sangramento intratumoral (maior potencial para transformao hemorrgica:
coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de clulas renais e cncer papilfero da tireoide).
Hemorragia intracraniana (hemorragia subaracnidea [HSA], hematoma subdural,
hematoma epidural, ruptura de aneurisma, CIVD, coagulopatia).
Abscesso (neurocirurgia prvia ou presena de cateter ventricular).
Infeco (encefalite por herpes simples e citomegalovrus, toxoplasmose cerebral,
meningite por Cryptococcus neoformans, aspergilose e candidase).
Hidrocefalia.
Sndrome da veia cava superior.
Tumores intramedulares (raramente pode levar HIC).
Ps-meningite.
Status epilepticus.
Trombose ou tromboflebite dos seios venosos, compresso de veias jugulares.
Hiponatremia.
Hiperviscosidade (leucemias).
Encefalomielite inflamatria autoimune (transplante de medula ssea).
Hipxia cerebral grave.
AVC extenso.
Traumatismo cranioenceflico.
Ps-radioterapia (RT) de crebro total (por desequilbrio entre a produo e a absoro
de liquor).
Papiloma de plexo coroide (hiperproduo de liquor).
Encefalopatia heptica. Hipertenso intracraniana idioptica (pseudotumor cerebri).
Edema de papila (em at 50% dos casos): uni ou bilateral. Se crnico, pode causar
amaurose (atrofia do nervo ptico).
Trade de Kocher-Cushing em casos graves: elevao da PA, bradicardia e alteraes
na frequncia respiratria.
Ateno para sinais e sintomas de herniao cerebral: piora progressiva do nvel de
conscincia, midrase ipsilateral, hemiplegia e Babinski contralateral, atitude de
decorticao seguida de descerebrao, tetraparesia flcida, perda progressivas dos
reflexos do tronco.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Exame fsico e neurolgico.
Imagem: tomografia computadorizada (TC) de crnio com contraste ou ressonncia
nuclear magntica (RNM) de crnio (se disponvel).
Casos selecionados: RNM de coluna e fluxometria liqurica (estudo do fluxo liqurico).
Puno lombar para anlise da presso liqurica: realizar antes TC de crnio para
identificar o risco de herniaes. Se houver compartimentalizao (como na hidrocefalia
obstrutiva do forame de Monro), o procedimento contraindicado.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Maioria: evoluo gradual sem a necessidade de procedimentos neurocirrgicos de
urgncia.
Elevao do decbito: manter a cabeceira a 30 graus.
Evitar hipertermia (usar antipirticos) e hipotenso.
Profilaxia de crises convulsivas.
Correo de distrbios hidroeletrolticos (ex: hiponatremia).
Cuidados intensivos: intubao orotraqueal (IOT) e hiperventilao mecnica so as
formas mais rpidas de reduzir a presso intracraniana (PIC).
Hiperventilao (pCO2 alvo: 25-30 mmHg): efeito benfico rpido, porm transitrio (124h). Evitar nos pacientes com traumatismos cranianos ou AVC isqumico, pois a
vasoconstrico secundria hiperventilao pode deteriorar ainda mais a funo
neurolgica.
Manter a presso de perfuso cerebral > 70 mmHg.
Corticoides: teis no edema vasognico (tumor e infeco). Dexametasona 6-10 mg EV
6/6 h. Evitar seu uso nos linfomas de SNC antes da bipsia diagnstica (devido
interferncia na anlise do AP).
Manitol: induz diurese osmtica. Dose inicial de 0,75 a 1 g/kg de manitol a 20-25% EV
a cada 3 a 6 h. Monitorar a osmolaridade srica. Efeito transitrio. Interromper quando a
osmolaridade srica atingir 300 mOsm/L.
Sedao precoce (benzodiazepnicos, barbitricos): em casos selecionados, como no
TCE grave com HIC severa. O agente mais usado o propofol.
Monitorizao invasiva da PIC: em casos selecionados (escala de coma de Glasgow 7
ou postura de descerebrao/decorticao). Contraindicada nos pacientes conscientes,
com coagulopatias.
Ventriculostomia com shunt se hidrocefalia obstrutiva. Contraindicada na suspeita de
carcinomatose menngea pelo risco de disseminao peritoneal.
Craniotomia descompressiva: pode ser necessria em raros casos.
Tratar o fator causal: se infeco antibioticoterapia (ATB) de amplo espectro; se
abscesso/empiema cerebral drenagem e ATB; se hematoma subdural drenagem; se
hemorragia em foco metasttico avaliar a possibilidade de resseco (considerar a
localizao e sequelas); se trombose considerar uso de trombolticos ou heparina EV;
se coagulopatia transfuso de plasma fresco congelado e/ou vitamina K.
Quimioterapia intratecal na carcinomatose menngea. Contraindicada se fluxo liqurico
obstrudo (nestes casos, realizar RT para o ponto de obstruo).
Avaliar possibilidade dos seguintes tratamentos: resseco do tumor primrio ou
metasttico, radiocirurgia e RT de crebro total.
CONCEITOS IMPORTANTES
Ocorre tipicamente 12 a 72 h aps a aplicao da quimioterapia (QT), mas tambm com
o uso de agentes biolgicos (terapia-alvo), corticoides, terapia hormonal ou radioterapia.
Tumores mais comuns: doenas linfoproliferativas (linfoma de Burkitt, linfoma
linfoblstico, linfoma difuso de grandes clulas B e leucemia linfoblstica aguda) e
tumores slidos de maior quimiossensibilidade (tumores germinativos, carcinoma de
pequenas clulas) ou com doena bulky (> 10 cm).
Raramente ocorre de forma espontnea (antes do incio do tratamento).
Fatores de risco: disfuno renal prvia (insuficincia renal crnica, oligria, azotemia,
obstruo urinria), hiperuricemia pr-tratamento (> 7,5 mg/dL), DHL srico prtratamento elevado (> 2 o normal), desidratao e uso de drogas nefrotxicas.
DIAGNSTICO
Apresentao varivel: desde pacientes assintomticos e com alteraes laboratoriais
discretas (SLT laboratorial) at uremia grave e alteraes laboratoriais severas (SLT
clnica).
Laboratorialmente: anormalidade em dois ou mais dos eletrlitos que se seguem:
hipercalemia K > 6 mEq/L ou aumento de 25% (alterao mais precoce e grave),
hiperuricemia cido rico > 8 mg/dL ou aumento de 25%, hipocalcemia < 7 mg/dL ou
reduo de 25%, hiperfosfatemia P > 4,5 mg/dL ou aumento de 25%. DHL elevado e
azotemia.
Urina 1 pode ser normal.
Quadro clnico: desde anorexia, nuseas, vmitos, sinais de sobrecarga de volume
(edema, ganho de peso, HAS, estertores ausculta pulmonar), sonolncia, oligria,
tetania, fraqueza muscular, sinal de Chvostek e Trousseau, at convulses, arritmias e
morte.
Insuficincia renal de origem multifatorial: hipovolemia, desidratao, precipitao de
cristais de cido rico e de fosfato de clcio (obstruo dos tbulos renais),
hiperfosfatemia (dano tubular agudo).
PREVENO
Identificar os pacientes de risco para a SLT e instituir as seguintes medidas profilticas
antes do incio do tratamento:
Hiper-hidratao: 2-3 L/m de SF. Iniciar 2 dias antes e manter por cerca de 2 dias
aps o tratamento manter dbito urinrio > 100 mL/h. Ateno para sobrecarga de
volume.
Diurticos de ala: somente na ausncia de desidratao e de uropatia obstrutiva
(furosemida).
Alopurinol: 100 mg/m VO a cada 8 h. Iniciar 2 dias antes da realizao do tratamento
oncolgico. Ajustar a dose de acordo com a funo renal.
Considerar a possibilidade de suporte intensivo.
Avaliar a necessidade de acompanhamento conjunto com nefrologista.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Instituir o mais precocemente possvel s medidas teraputicas:
Hidratao agressiva; diurticos de ala se necessrio.
Corrigir os distrbios metablicos.
Se no utilizada antes, utilizar rasburicase na dose de 0,20 mg/kg EV na tentativa de
lavar os cristais de cido rico que obstruem os tbulos renais com ou sem o uso de
diurtico de ala.
Ateno hipercalemia: maior risco de complicaes graves. Realizar ECG.
No corrigir hipocalcemia assintomtica associada hiperfosfatemia infuso de
clcio pode induzir precipitao de cristais de fosfatos de clcio nos tbulos renais
agravando a disfuno renal.
Tratar somente hipocalcemia sintomtica (tetania ou arritmia cardaca).
Hiperfosfatemia: considerar o uso de hidrxido de alumnio 50-150 mg/kg/dia, VO a
cada 6 h, para estimular a excreo de fosfato.
19 . NEUTROPENIA FEBRIL
CONCEITOS IMPORTANTES
Neutropenia: neutrfilos < 500/mm ou < 1.000/mm e em queda.
Febre: temperatura axilar > 37,8 C ou oral 38,3 C ou entre 38 e 38,3 C > 1 h.
Neutropenia severa (< 100/mm) e prolongada: maior risco infeccioso.
Se previso de demora para o resultado do hemograma e paciente entre o dcimo e
vigsimo dia ps-quimioterapia (QT): tratar como neutropenia febril at prova em
contrrio.
Quadros infecciosos podem ser atpicos (celulites sem grandes reas de flogose,
pneumonia sem infiltrados, ITU sem piria).
Realizar avaliaes peridicas do paciente (pelo risco de potenciais complicaes).
Gram-positivos resistentes meticilina (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus
fecalis/faecium e Corynebacterium): agentes mais comuns, porm de menor gravidade
inicial.
Gram-negativos (E. coli, Klebsiella e Pseudomonas): quadros mais graves, sendo o foco
do tratamento emprico inicial.
Perfil de prevalncia microbiana e sensibilidade antimicrobiana varivel de hospital para
hospital: procurar a CCIH e informar-se.
infecciosa no estabelecida.
Determinar o escore de risco Multinational Association of Supportive Care in Cancer
(MASCC) (tabela 1). Calcula-se a soma dos pontos: risco baixo (escore 21) ou risco alto
(escore < 21).
Exames iniciais: hemograma, funes renal e heptica, eletrlitos, urina 1.
Antes da administrao dos ATB: colher dois pares de hemoculturas (um par de veia
perifrica e um par do cateter central, caso presente). Se mais de uma via central
coletar amostras de todas as vias.
Radiografia (RT) de trax e outras culturas apenas se quadro clnico sugestivo.
Considerar cateter central como foco infeccioso se crescimento de um mesmo germe no
sangue perifrico e no cateter central (desde que o crescimento no cateter tenha ocorrido
no mnimo 2 h antes da via perifrica).
Casos selecionados: tomografia computadorizada (TC) de trax (at 40% dos
neutropnicos com RT de trax normal apresenta infiltrado pneumnico na TC).
Solicitar teste fecal de Clostridium difficile e TC de abdome em caso de diarreia ou dor
abdominal.
Pontos
Assintomtico
Sintomas leves
Ausncia de hipotenso
Ausncia de DPOC
Ausncia de desidratao
ABORDAGEM TERAPUTICA
Fundamental: instituio precoce de antibioticoterapia (ATB) adequada (idealmente 30
min aps a entrada no hospital).
Embora seja prtica comumente adotada, no se recomenda o uso rotineiro de fatores
estimuladores de colnias de granulcitos na neutropenia febril (reduz o tempo de
neutropenia, mas sem ganho em sobrevida e com elevado custo). Podem ser usados nas
seguintes situaes: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, doena primria
no controlada, pneumonia, hipotenso, disfuno de rgos, infeco fngica invasiva e
hospitalizao anterior ao incio da neutropenia febril.
Pacientes de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por 72 h com agente
antipseudomonas (ex: cefepima 2 g 2/dia) seguido de ATB oral (ciprofloxacino 750 mg
2/dia ou levofloxacino 750 mg 1/dia + amoxicilina-clavulanato 875 mg 2/dia), desde
que neutrfilos > 500/mm. Nos pacientes com alergia penicilina usar a combinao de
fluorquinolona e clindamicina 300 mg 4/dia. Considerar o uso exclusivo de ATB oral
desde o incio naqueles pacientes de risco baixo em excelente estado geral, sem uso
profiltico prvio de fluorquinolona, sem comorbidades, com ingesto adequada via oral e
com fcil acesso ao hospital e equipe mdica.
Pacientes de risco alto pelo escore MASCC: ATB EV com agente antipseudomonas (ex:
cefepima 2 g 2/dia ou meropenm 1 g 3/dia).
Indicaes para associao de vancomicina (15 mg/kg 2/dia): instabilidade
hemodinnica, mucosite grave e extensa, infeces comprovadamente relacionadas ao
cateter, uso de quinolonas como profilaxia primria, pneumonia documentada por exame
de imagem, infeco de pele ou partes moles, cultura isolando germe gram-positivo em
identificao e isolamento prvio de germe resistente meticilina suspender
vancomicina aps 2 dias se no houver evidncia de infeco por gram-positivo.
Acompanhar vancocinemia para garantir dose teraputica eficaz.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Radiografia de trax: inespecfico (desde exame normal at alargamento do mediastino
e derrame pleural).
Angio-TC de trax: principal exame, alta sensibilidade e especificidade, baixa taxa de
complicao. Capaz de identificar nvel, extenso do bloqueio venoso e sua causa
subjacente.
Angio-RM de trax: alternativa quando contraindicao ou alergia ao contraste iodado.
Venografia: pouco utilizada atualmente. Considerada padro ouro, porm complexa e
com maiores taxas de complicaes. Alm disso, na maioria das vezes no identifica a
causa subjacente.
Obter diagnstico histolgico quando no houver histria prvia de cncer (ex: bipsia
de linfonodos perifricos patolgicos, anlise de lquido pleural, broncoscopia,
mediastinoscopia, bipsia por agulha dirigida por imagem etc.).
ABORDAGEM TERAPUTICA
Manejo inicial: depende da gravidade dos sintomas e da histologia da doena de base.
Elevar a cabeceira do leito.
Suporte clnico intensivo: ateno especial com vias areas (intubao orotraqueal [IOT]
e ventilao mecnica se necessrio). Tratamento de edema cerebral se indicado.
Corticoides: eficcia comprovada em neoplasias responsivas, como linfoma e timoma.
CAUSAS DE
ONCOLGICO
ALTERAES
VISUAIS
NO
PACIENTE
22 . CEFALEIA
QUANDO
SUSPEITAR
DE CEFALEIA RELACIONADA
MALIGNIDADE
Cefaleia nova, geralmente de forte intensidade, ou mudana no padro de cefaleia
prvia.
Cefaleia no exerccio, incio noite ou cedo pela manh.
Cefaleia progressiva. Associao com febre ou outros sintomas sistmicos.
Cefaleia com meningismo.
Presena de novos sintomas neurolgicos.
Precipitao da cefaleia com manobra de Valsalva, tosse ou espirro.
Comentrio: A famosa trade do tumor cerebral (dor de forte intensidade, piora pela
manh e associao com nusea e vmito) s ocorre em 17% dos casos.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de
crnio (mtodo de escolha).
Mesmo que o exame de imagem seja normal e haja suspeita de cefaleia relacionada
malignidade, jamais se esquecer da possibilidade de carcinomatose menngea (proceder
coleta de liquor, que o padro ouro, e considerar RNM de coluna total).
A sensibilidade da RNM para diagnosticar carcinomatose menngea (CM) de 60 a
70%.
A citologia positiva para clulas neoplsicas no liquor fecha o diagnstico de CM, mas
tambm tem baixa sensibilidade (frequentemente so necessrias repetidas coletas, at o
mximo de trs).
10% dos pacientes com CM tm citologia negativa (no exclui diagnstico de CM).
Frequentes achados do liquor na CM: alta presso de abertura, baixa concentrao de
glicose, alta concentrao de protenas, pleocitose linfoctica.
Achados tpicos de CM na RNM: hipercaptao do contraste, focal ou generalizada, nos
nervos cranianos, ao longo das cisternas basilares, no epndima, na superfcie do crebro
trombocitose,
crise
leucmica
blstica,
Desnutrio e desidratao.
Perioperatrio.
Fratura.
Fecaloma.
Sndromes paraneoplsicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Demncia.
Depresso.
Distrbios psiquitricos.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Direcionado para a suspeita clnica.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Tratamento da causa subjacente.
Orientao dos familiares quanto perspectiva de recuperao lenta e possibilidade de
recadas.
Recomenda-se suplementao com tiamina em todo paciente com delirium.
Medicaes sintomticas (objetivo de conter a agitao psicomotora, amenizar
pensamentos paranoides, delrios e eventuais alucinaes). Haloperidol a droga de
escolha.
A seguir, algumas alternativas com doses iniciais de uso:
Neurolpticos
haloperidol
risperidona
1-2 mg VO
olanzapina
2,5-10 mg VO
Benzodiazepnicos
quetiapina
25-50 mg VO
clorpromazina
25-50 mg VO
diazepam
lorazepam
1-2 mg VO
clonazepam
0,5-2 mg VO
midazolam
5-15 mg EV
Medidas no farmacolgicas:
Hidratao e nutrio adequadas.
Controle de dor.
Observar reteno urinria e obstipao.
Evitar imobilidade. Restrio fsica apenas como ltimo recurso.
Manter ambiente tranquilo (reduzir rudos, alertas de bombas de infuso e campainhas).
Manter ambiente claro e iluminado durante o dia, permitindo que o paciente retome a
orientao temporal.
Orientao verbal frequente.
Evitar trocas frequentes da equipe teraputica.
Evitar cateteres e sondas.
Prover culos e aparelho auditivo, caso o paciente os use regularmente.
Limitar ao mnimo necessrio medies traumticas (pesagem) e exames laboratoriais e
de imagem.
24 . DISPNEIA
PRINCIPAIS CAUSAS
ONCOLGICO
DE
DISPNEIA
NO
PACIENTE
TEP.
Derrame pleural.
Metstases pulmonares ou cncer de pulmo.
Linfangite carcinomatosa.
ICC.
Sndrome coronariana.
Derrame pericrdico
Tamponamento cardaco.
Infeco pulmonar (BCP, pneumocistose etc.).
Pneumonite por droga ou radioterapia (vide captulo especfico).
Arritmia cardaca.
Radiation recall.
Hemorragia pulmonar.
Compresso de vias areas (ex: cncer de cabea e pescoo, esfago).
Aspirao de corpo estranho.
Anemia intensa.
Pneumotrax (especialmente aps passagem de cateter venoso central ou
toracocentese).
Sndrome da veia cava superior.
Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI).
SDRA na sepse.
Ascite volumosa.
Anafilaxia (reao alrgica a drogas).
Insuficincia renal.
Obesidade.
Descondicionamento.
Asma/DPOC.
Dor intensa ou ansiedade (hiperventilao).
25 . DOR ABDOMINAL
PRINCIPAIS CAUSAS
ONCOLGICO
DE
DIARREIA
NO
PACIENTE
haloperidol, anticonvulsivantes).
Ocluso extraluminal (compresso) por leses tumorais (carcinomatose peritoneal,
linfonodomegalias, grandes massas intra-abdominais).
Ocluso extraluminal por aderncias ou fibrose ps-radioterapia.
Ocluso intraluminal por neoplasia (ex: cncer de clon).
Ocluso por intussuscepo (ex: melanoma).
Infiltrao neoplsica do mesentrio, msculo, nervo ou plexo.
leo metablico (infeco, distrbios hidroeletrolticos).
Ps-operatrio de cirurgias com manipulao de alas intestinais.
Leses neurolgicas (compresso medular, AVC, leses em sistema nervoso central
[SNC], neuropatia paraneoplsica).
Ambiente hospitalar (falta de privacidade, local inadequado, fraldas).
M nutrio e dieta pobre em lquidos.
Imobilidade.
Fecaloma (sempre checar esta possibilidade).
Afeces locais (fstulas, fissuras anais, hemorroidas etc.).
Comentrio: jamais deixar de usar opioide por receio de piorar constipao; pode e deve
ser utilizado em caso de dor.
Octreotida 100 mcg SC 8/8 h (com escalonamento at 900 mcg/dia s/n). Octreotida
diminui a produo de sucos intestinais e pode permitir at mesmo remover a SNG em
alguns pacientes com obstruo intestinal.
Discutir realizao de estmias para obstrues distais.
Discutir colocao de stent endoscpico em obstrues gastroduodenais ou colnicas.
Discutir laparotomia exploradora (considerar prognstico e KPS do paciente).
Dexametasona EV ou SC de 4 a 16 mg/dia (controverso).
Lavagem intestinal em caso de impactao fecal.
28 . EDEMA DE EXTREMIDADES
Unilateral
TVP (abordado em captulo especfico).
Linfedema ps-cirrgico (disseces axilares ou inguinais).
Linfedema ps-radioterapia (irradiao axilar ou inguinal).
Linfedema por obstruo linftica tumoral.
Obstrues venosas (femoral ou ilaca).
Erisipela/celulite/artrite.
Entorse de tornozelo/trauma.
Sarcomas/tumores sseos/metstases sseas ou em partes moles.
Bilateral
Insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Insuficincia renal/sndrome nefrtica.
Insuficincia venosa crnica (pode ser unilateral).
Hipoproteinemia.
Cirrose heptica.
Edema postural.
Excesso de soro endovenoso.
Obesidade.
Hipotireoidismo.
Reao alrgica.
Edema induzido por drogas antineoplsicas (docetaxel, interleucina-2, sunitinibe,
imatinibe, everolimo, tensirolimo, vemurafenibe, pazopanibe, nilotinibe, trametinibe,
abiraterona,
pemetrexede,
nab-paclitaxel,
bevacizumabe,
trastuzumabe,
trastuzumabe entansina (T-DM1), talidomida, temozolomida, tamoxifeno, anastrozol,
letrozol, exemestano, fulvestranto, bicalutamida, denosumabe etc.).
Edema induzido por outras drogas (bloqueadores de canal de clcio, minoxidil,
estrgenos, fludrocortisona, AINHs, pramipexol etc.).
ABORDAGEM
Protena total e fraes (se hipoalbuminemia, checar proteinria de 24 h), funo renal e
heptica, TSH e T4 livre.
Ecocardiograma (excluir ICC).
Ultrassonografia Doppler do membro afetado (excluir TVP).
Tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica da regio comprometida
(excluir obstruo linfonodal por tumor ou ainda tumores primrios ou metastticos para
ossos ou partes moles).
TRATAMENTO DO LINFEDEMA
Elevao do membro (principalmente noite).
Drenagem linftica manual.
Uso de meias elsticas.
Uso de bombas de compresso pneumtica.
Cuidados de pele (higiene rigorosa, evitar traumas, uso de cremes hidratantes e
tratamento de micoses interdigitais).
Evitar roupas ou acessrios que apertem o membro afetado.
Evitar procedimentos mdicos no membro afetado (acupuntura, vacinao, acesso
venoso, aferies de presso arterial etc.).
Exerccios especficos (atividade fsica com movimentao do membro afetado).
Preveno das infeces de repetio com antibioticoterapia profiltica (geralmente
penicilina benzatina 1.2000.000 Ul 1/ms).
Tratamento cirrgico (casos extremos).
Reduo de peso.
Uso de diurticos com cautela (pouco benefcio e risco de efeitos colaterais).
Iniciar antibioticoterapia (coberta para cocos gram-positivos) ao menor sinal de infeco
secundria (erisipela, celulite ou linfangite), ajustando-os posteriormente de acordo com a
cultura e antibiograma. Os principais agentes envolvidos so estreptococos betahemolticos e S. aureus.
29 . FADIGA
vincristina,
hormonais
(anemia,
desnutrio,
Medicamentos
anticonvulsivantes).
no
oncolgicos
(opioides,
betabloqueadores,
sedativos,
Alteraes emocionais/depresso.
Distrbios do sono.
Fadiga relacionada ao cncer (alta atividade inflamatria).
Inatividade (descondicionamento muscular e cardiorrespiratrio).
Infeces.
ABORDAGEM
Fadiga leve:
Inicialmente sem necessidade de exames complementares.
Se persistente, manejar como fadiga moderada ou severa.
Fadiga moderada e severa: avaliao cuidadosa na tentativa de identificar possvel
TRATAMENTO
Baseia-se no tratamento das causas potencialmente reversveis (anemia, alteraes
hormonais etc.) e/ou medidas para alvio dos sintomas.
Fadiga leve (medidas comportamentais e no farmacolgicas):
Medidas para preservar energia: programar atividades para horrios de pico energtico,
adiar ou cancelar atividades no essenciais, limitar os cochilos durante o dia para < 1 h e
fazer uma nica atividade por vez.
Medidas de distrao: jogos, msica, leitura etc.
Exerccio fsico leve e dirio (horrios de pico energtico) para aumento da capacidade
funcional e de tolerncia a atividade.
Fisioterapia motora.
Outras possibilidades: terapia ocupacional, psicoterapia, avaliao nutricional,
massoterapia, terapia do sono, ioga, acupuntura.
Fadiga moderada e severa: correo dos agentes causadores (anemia, hipotireoidismo,
dor etc.) e/ou medicamentos para alvio da fadiga.
Psicoestimulantes:
Metilfenidato: iniciar com 5 mg VO pela manh e ao meio-dia. Dose mxima 40 mg/dia.
Modafinila: iniciar com 100 mg VO pela manh e ao meio-dia. Dose mxima 400
mg/dia.
Antidepressivos (em caso de depresso associada fadiga):
Amitriptilina: 25 a 75 mg VO ao dia.
Bupropiona: 150 a 300 mg VO ao dia.
Corticosteroide:
Dexametasona: 4 a 16 mg VO ao dia.
Outros:
Ginseng 2.000 mg VO ao dia.
Extrato de guaran 50 mg VO 2/dia.
30 . FEBRE
PRINCIPAIS
CAUSAS
ONCOLGICO
DE
FEBRE
NO
PACIENTE
Infeces:
Neutropenia febril (vide captulo especfico).
Pneumonia, sinusite, infeco urinria, endocardite, meningite, celulite, erisipela,
gastroenterocolite, colangite, abscessos (heptico, esplnico, dentrio, pulmonar,
empiema), infeco relacionada a cateter e quadros gripais.
Malignidades (liberao de citocinas, necrose tumoral ou sndrome paraneoplsica):
Neoplasias mais comuns incluem: linfomas (Hodgkin e no Hodgkin), carcinoma de
clulas renais, hepatocarcinoma e pacientes com grandes volumes de doena (p.ex.:
metstases hepticas).
Medicamentos oncolgicos (vide captulo especfico) e no oncolgicos:
Agentes quimioterpicos (bleomicina, gencitabina, irinotecano, pemetrexede,
raltitrexede, temozolomida e topotecano).
Drogas de alvo moleculares (bortezomibe, cetuximabe, dasatinibe, vemurafenibe,
dabrafenibe, erlotinibe, imatinibe, panitumumabe, rituximabe e trastuzumabe).
Agentes imunolgicos (interferona, interleucina-2, ipilimumabe e onco-BCG).
Fator estimulante de granulcitos (filgrastim).
Antibiticos ou antifngicos (vancomicina e anfotericina B).
Outros (antiepilpticos, anti-hipertensivos, antiarrtmicos e inibidores H1 e H2).
ABORDAGEM
Fundamental: confirmar ou afastar a presena de processo infeccioso.
Anamnese detalhada (incio da febre, sintomas associados, comorbidades, internaes
anteriores, medicamentos em uso, transfuses sanguneas e, se paciente em tratamento,
data da ltima aplicao da quimioterapia e medicamentos do protocolo).
Exame fsico minucioso (incluindo mucosas e gnglios linfticos).
Hemograma (se 1.000 neutrfilos/mm ver captulo 19, Neutropenia febril).
Hemocultura (1 par perifrico e, se cateter, 1 par por lmen).
Provas de atividade inflamatria (procalcitonina, PCR, VHS e alfa1-glicoprotena cida).
Exames direcionados por sintomas: urina 1 e urocultura, coprocultura e pesquisa de
Clostridium difficile, tomografia computadorizada (TC) de trax e seios da face,
ultrassonografia (US) de abdome total, TC abdome total (caso US alterado e/ou no
conclusivo).
TRATAMENTO
Processos infecciosos: direcionar antibioticoterapia de acordo com culturas e
antibiograma, ou de acordo com o foco infeccioso.
Febre neoplsica: tratamento especfico para a neoplasia.
Pode haver melhora com uso de AINHs (ex: naproxeno, ibuprofeno etc.).
Relacionada a uso de medicamentos: realizar prova teraputica, suspendendo a
medicao e observar curva trmica por 48 h.
Reao transfusional: interromper imediatamente a transfuso e medicar paciente com
antitrmico. Prevenir novas reaes com pr-medicaes (antitrmicos, anti-histamnicos
e/ou corticoides) e utilizar sangue desleucocitado, irradiado, lavado ou com filtro.
31 . ICTERCIA EM ONCOLOGIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ICTERCIA NO PACIENTE
ONCOLGICO
Obstruo biliar intra-heptica: cncer heptico primrio ou metasttico.
Obstruo biliar extra-heptica: cncer de pncreas, carcinoma da ampola de Vater,
colangiocarcinoma, carcinoma de vescula biliar, compresso extrnseca do coldoco por
linfonodomegalias.
Falncia heptica (por extenso acometimento heptico por tumor).
Obstruo de stent biliar.
Sepse/estados hipoperfusionais/insuficincia cardaca congestiva direita (ICC D).
Hemlise intra ou extravascular.
Estenose da via biliar por manipulao cirrgica prvia.
Sndrome de Gilbert.
Coledocolitase.
Reativao da hepatite B com quimioterapia (QT) (risco maior de hepatite grave em
pacientes com cargas virais altas antes da QT; considerar lamivudina profiltica em
pacientes HbsAg +).
Nutrio parenteral.
Cirrose heptica.
Sndrome de Budd-Chiari.
Doena heptica veno-oclusiva (aps transplante de medula ssea).
Colestase por sndrome paraneoplsica (sndrome de Stauffer).
Hepatotoxicidade (induzida por QT ou outros agentes oncolgicos):
Dano vascular heptico: oxaliplatina, dacarbazina, dactinomicina, drogas usadas em
TMO, mitomicina.
Dano heptico no vascular (colestase ou leso de hepatcito): mercaptopurina, MTX,
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Sempre suspeitar de obstruo biliar em pacientes com ictercia progressiva (principal
causa em pacientes oncolgicos). Dica: paciente clinicamente bem e bastante ictrico
obstruo biliar. Paciente clinicamente mal e ictrico obstruo biliar ou extenso
envolvimento heptico ou colangite.
Ultrassonografia (US) de abdome constitui bom exame inicial e pode determinar o nvel
de obstruo em 80% dos casos. Dilatao dos ductos biliares evidncia indireta de
obstruo biliar.
Tomografia computadorizada de abdome com contraste: identifica melhor a causa e o
nvel da obstruo em relao US e faz boa avaliao do parnquima heptico.
Colangiografia por ressonncia nuclear magntica (colangio-RM): excelente avaliao
do sistema biliar (em 3D) e estruturas adjacentes. o exame que melhor avalia a
extenso do tumor e ponto de obstruo.
Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE): especialmente til para leses
distais bifurcao do ducto heptico. Oferece possibilidade de interveno teraputica
em caso de obstruo e possvel coleta de escovado e bipsia.
Colangiografia trans-heptica percutnea: especialmente til para leses distais
bifurcao do ducto heptico. Tcnica mais difcil, sendo geralmente usada quando h
falha da CPRE.
US endoscpica: tima imagem do pncreas e vias biliares. Possibilidade de aspirao
por agulha fina para obter material citolgico.
ABORDAGEM
MALIGNA
TERAPUTICA
DA
OBSTRUO
BILIAR
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pr-renal:
Hipotenso, habitualmente por choque ou desidratao e perda de lquido.
Insuficincia cardaca.
Causas vasculares, tais como doena aterotrombtica e trombose de veia renal (que
pode ser secundria queda de fatores de coagulao precipitado por insuficincia
renal).
Renal:
Infeco.
Drogas:
Antibiticos ou antifngicos (p.ex.: aminoglicosdeos, vancomicina, anfotericina B no
lipossomal).
Imunossupressores (p.ex.: ciclosporina).
Contrastes iodados.
Ltio.
Anti-inflamatrios no hormonais (AINHs).
Rabdomilise ou hemlise.
Mieloma mltiplo (hipercalcemia).
Hiperparatiroidismo (hipercalcemia).
Ps-renal:
Reteno urinria (como efeito de medicamentos ou devido hipertrofia prosttica
benigna, clculos renais).
Pielonefrite.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Ultrassonografia das vias urinrias.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de abdome
e pelve, com/sem protocolo de vias urinrias (uro-TC ou uro-RNM) (ATENO: o uso de
contraste endovenoso iodado ou gadolnio deve ser evitado em pacientes com
insuficincia renal).
Exames laboratoriais sricos: creatinina, ureia, sdio, potssio, magnsio, clcio,
fsforo, cido rico, desidrogenase lctica, provas de funo heptica, albumina, CPK,
eletroforese de protenas, coagulograma.
Exames laboratoriais urinrios: urina 1, creatinina, sdio, proteinria de 24 h,
eletroforese de protenas.
Bipsia renal (apenas em casos selecionados em que no se pode estabelecer a causa
com outros mtodos).
TRATAMENTO
Hidratao
venosa
desidratao/hipotenso.
com
soro
fisiolgico
dependendo
do
grau
33 . TOSSE
de
Alguns agentes antineoplsicos podem causar tosse na ausncia de pneumonite (p. ex.:
sunitinibe, sorafenibe, erlotinibe, cetuximabe, panitumumabe etc.).
Sndrome da veia cava superior.
Mucosite e monilase.
Infeco de vias areas inferiores.
Gotejamento ps-nasal (rinite, sinusite).
Refluxo gastroesofgico (DRGE).
Tabagismo ou exposio a outros agentes irritantes.
Asma/DPOC (broncoespasmo).
Ps-infecciosa.
Corpo estranho/broncoaspirao.
Cirurgia ou radioterapia para tumores de cabea e pescoo (microaspiraes).
Fstula traqueoesofgica.
Disfuno das cordas vocais.
Insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Ps-pleurodese.
Rolha de cermen no canal auditivo externo.
Rolha em vias areas superiores.
34 . HEMOPTISE
ABORDAGEM
DIAGNSTICA
E
HEMOPTISE DE CAUSA TUMORAL
TERAPUTICA
DA
MANIFESTAO CLNICA
Dificuldade de infundir ou refluir sangue do cateter.
Aparecimento de circulao colateral em membros superiores ou tronco.
Sinais de flebite (dor, edema e eritema) de veias tributrias ou superficiais.
Dor e/ou edema de extremidades superiores (pode ou no ser assimtrico).
Edema de face.
Sensao de opresso na cabea.
Tosse.
Dispneia.
Assintomtico em 10% dos casos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obstruo mecnica do cateter.
Invaso tumoral local.
Linfadenopatia maligna.
Linfedema.
Extravasamento de drogas.
COMPLICAES
Embolia pulmonar.
Sndrome de compresso da veia cava.
Infeco do cateter.
Sndrome ps-flebtica.
INVESTIGAO DIAGNSTICA
Ultrassonografia (US) Doppler venosa de subclvias e jugulares do lado acometido:
exame inicial.
Angiotomografia ou venografia: em casos de alta suspeita clnica com US negativa.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Avaliao do cirurgio vascular.
Anticoagulao plena (ver captulo TVP e TEP) enquanto o cateter estiver presente.
Tromblise apenas em casos agudos muito sintomticos h menos de 14 dias (como na
sndrome de compresso da veia cava, que no responderam anticoagulao) e caso
no haja contraindicao (neoplasia intracraniana, neurocirurgia ou trauma nos ltimos 2
meses, sangramento interno ativo ou nos ltimos 6 meses, historia de AVC hemorrgico,
distrbios de coagulao, hipertenso no controlada, AVC isqumico nos ltimos 2
meses, cirurgia nos ltimos 10 dias, plaquetopenia < 100.000/mm3).
Em caso de obstruo do cateter, pequenas doses de fibrinolticos (alteplase 2 mg em 2
mL) podem ser incubadas no cateter por 2 h para desobstru-lo.
Deve-se remover o cateter apenas se: problemas no funcionamento (ocludo) ou
infeco ou se piora do quadro em vigncia de anticoagulao.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Embolia pulmonar
Celulite
Pneumonia
Insuficincia vascular
Obstruo linftica
Congesto pulmonar
Anemia
Distenso/trauma muscular
Fadiga
Progresso de doena
Anasarca
Derrame pleural
Trauma/leso ssea
Broncoespamo
Infarto agudo do miocrdio
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Testes laboratoriais: pouco especficos.
Pode ocorrer: leucocitose, elevao de VHS, DHL, TGO, troponina e BNP. D-dmero
pouco til em paciente oncolgico, pois est frequentemente elevado.
Gasometria arterial na suspeita de TEP (hipoxemia, hipocapnia e alcalose respiratria).
Ultrassonografia (US) Doppler venoso do membro envolvido: mtodo de escolha na
suspeita de TVP.
US positiva na suspeita de TEP confirma seu diagnstico.
Angiotomografia de trax: mtodo de escolha na suspeita de TEP.
Importante para o diagnstico diferencial com outras doenas.
TRATAMENTO
Suplementao de oxignio e suporte hemodinmico em caso de TEP.
Anticoagulao.
1. Heparina
Pacientes hemodinamicamente estveis: prefere-se heparina de peso molecular baixo
(HBPM) (comodidade de posologia, menor mortalidade e menor incidncia de
sangramentos): enoxaparina SC na dose 1 mg/kg a cada 12 h ou 1,5 mg/kg/dia dose
nica; dalteparina subcutnea na dose de 200 unidades/kg/dia em uma ou duas
tomadas; nadroparina subcutnea 170 unidades/kg/dia em uma ou duas tomadas.
Pacientes com reduo do clearance de creatinina (< 30 mL/min), obesidade mrbida,
anasarca severa, risco elevado de sangramento e hipotenso persistente: prefere-se
heparina no fracionada (HNF): HNF 80 UI/kg em bolus EV seguido de infuso contnua
18 UI/kg/h ou HNF 5.000 UI em bolus EV seguida da infuso contnua 1.250 UI/h
(esquema simplificado). Controlar TTPA a cada 6 h e manter entre 1,5-2,5.
2. Varfarina
Inferior HBPM na preveno de recorrncia de eventos tromboemblicos e no
recomendvel em pacientes oncolgicos em quimioterapia.
Interao medicamentosa com diversos quimioterpicos com aumento do risco de
sangramento (ex: associao de capecitabina e varfarina tem risco altssimo de
sangramento grave).
Comentrio: inibidores orais da trombina (p. ex.: dabigatrana) e do fator Xa (p. ex.:
rivaroxabana) so apropriados para o tratamento da TVP e TEP em pacientes no
oncolgicos. Embora promissoras, no h ainda dados sobre segurana e eficcia em
pacientes oncolgicos.
37 . DERRAME PLEURAL
CAUSAS
DE
ONCOLGICO
DERRAME
PLEURAL
NO
PACIENTE
metotrexato,
ABORDAGEM DIAGNSTICA
ONCOLGICO
DO
DERRAME
PLEURAL
ABORDAGEM TERAPUTICA
Dependem de ndice de desempenho, velocidade de formao do lquido, grau de
sintomas, controle da doena de base, qual o tumor primrio, prognstico e resposta aos
mtodos teraputicos anteriormente usados.
Pacientes assintomticos observao (concentrar esforos na resoluo ou controle
do mecanismo gerador, p. ex., atravs de quimioterapia ou RT).
Pacientes sintomticos modalidade invasiva para alvio rpido.
Derrame pleural com baixa velocidade de reacmulo ou virgens de manejo:
toracocentese.
Comentrio: cuidado com o edema de reexpanso ao drenar volumes muito altos (>
2.000 mL).
Derrame pleural de alta velocidade de reacmulo: modalidades de controle mais
prolongado, como:
Drenagem pleural clssica: cada vez menos usada, extremamente dolorosa e produz
resultado apenas enquanto o dreno est presente. Na maioria das vezes serve de ponte
para pleurodese.
Cateteres percutneos de baixo calibre (especialmente o modelo pigtail): alternativa de
uso crescente. No necessitam hospitalizao e em geral no requerem analgesia aps
insero. Podem ser deixados por longo perodo e, inclusive, abertos e ocludos de forma
intermitente pelo prprio paciente ou cuidadores (autonomia, mnimo desconforto). Aps
38 . DERRAME PERICRDICO
CAUSAS DE DERRAME
ONCOLGICO
PERICRDICO
NO
PACIENTE
QUADRO CLNICO
Dispneia.
Dor torcica.
Tosse.
Disfagia.
Soluos (compresso do nervo frnico).
Rouquido (compresso no nervo larngeo recorrente).
Sintomas de tamponamento cardaco: abafamento de bulhas cardacas, hipotenso e
39 . ASCITE
ABORDAGEM TERAPUTICA
Tratamento ideal: direcionado causa de base (quimioterapia [QT] sistmica).
Diurticos e restrio de sdio:
Pode melhorar os sintomas, mas bastante controverso na carcinomatose peritoneal.
til quando for hipertenso portal secundria a extensas metstases hepticas.
Paracentese:
Procedimento mais indicado quando houver tenso abdominal e desconforto importante.
Paliao imediata, mas requer punes a intervalos regulares.
Cateteres percutneos de longa permanncia:
Pode-se retirar a quantidade de lquido que for necessria, sem medo de repercusso
hemodinmica.
Reposio de albumina aps esvaziar mais que 5 litros no recomendada para
pacientes oncolgicos.
Com o tempo, a piora dos implantes peritoneais pode tornar a paracentese difcil,
devendo a mesma ser guiada por ultrassonografia (USG).
Dispositivos de instalao percutnea, os quais podem ser usados de modo intermitente
(abre e fecha) pelo prprio paciente e pelos familiares. Riscos: infeco, deslocamento e
ocluso.
Shunt peritoneovenoso:
Material plstico fenestrado na parte intra-abdominal e com a poro oposta alocada na
veia cava superior, havendo vlvula unidirecional que controla o fluxo.
Pouco utilizado na prtica clnica.
Boa paliao, porm grande risco de complicaes: infeco, mau funcionamento, CIVD
e ocluso por debris.
QT intraperitoneal:
Benefcio foi demonstrado no cncer de ovrio, especificamente nos casos em que
houve citorreduo tumoral completa. No serve como tratamento de ascite vigente, mas
como complemento cirurgia e QT endovenosa na otimizao da chance de cura
peritoneal.
No rotina em outros cenrios, embora possa ser usada em tumores primrios de
clon tratados com peritonectomia.
Taxas de complicao elevadas.
Para ascites refratrias relacionadas a neoplasias ginecolgicas ou de mama, pode-se
tentar mitoxantrona intraperitoneal (30 mg de mitoxantrona com 1 L de SF 0,9%).
Peritonectomia:
Opo teraputica complementar e empregada em casos com doena peritoneal
exclusiva nos quais houve tima resposta ao tratamento sistmico. Tem indicao em
tumores de ovrio e em menor escala no cncer de clon. Cirurgia de elevado tempo
cirrgico e morbidade.
INTRODUO
Leses so mltiplas em 90%.
Mais comuns no esqueleto axial (raras abaixo dos cotovelos e joelhos).
METSTASES SSEAS
Principais tumores associados com metstases sseas
quando incurveis
DIAGNSTICO
Radiografia (apenas demonstra leso ltica quando a perda mineral ssea superior a
25-50%).
Cintilografia ssea (permite estudo de corpo inteiro, porm no oferece detalhe
anatmico; menos til para mieloma mltiplo e cncer renal).
Tomografia computadorizada por emisso de psitrons (PET-TC) (menor sensibilidade
para leses osteoblsticas; alto custo).
Tomografia computadorizada e ressonncia magntica (confirmam achados suspeitos na
cintilografia ssea e oferecem melhor resoluo espacial, com possibilidade de avaliar
invaso de partes moles).
Bipsia guiada por imagem: acurcia de 90 a 95% para leses metastticas (pode ser
feita por agulha fina ou core biopsy).
OPES TERAPUTICAS
Observao (se leso assintomtica sem risco de fratura patolgica ou instabilidade da
coluna).
Analgesia (vide captulo de dor).
Quimioterapia (mais efetiva em mieloma mltiplo e linfomas).
Cirurgia (especialmente til na vigncia de fratura patolgica, quando h risco de fratura
por acometimento circunferencial superior a 50% do crtex ou quando a metstase
envolve o fmur proximal).
Radioterapia (RT) convencional
esquemas de fracionamento podem
de 30 Gy; frao nica de 8 Gy tem
maior necessidade de retratamento
com curta expectativa de vida).
CONSIDERAES IMPORTANTES
As alteraes fisiolgicas da gravidez impem um desafio ao diagnstico oncolgico,
com frequentes atrasos, principalmente em casos de cncer de mama.
A segurana fetal deve ser considerada na propedutica e planejamento teraputico,
mas devem-se lembrar que atrasos para o diagnstico e tratamento podem ser mais
deletrios que possveis riscos fetais.
Na maioria, os agentes quimioterpicos so capazes de atravessar a barreira placentria
(peso molecular < 400 kDa) e atingir o feto.
Os riscos fetais associados ao uso de quimioterapia (QT) durante a gravidez dependem
da(s) droga(s) utilizada(s) e da idade gestacional.
considerado seguro.
Deve-se evitar a administrao de QT nas 3 semanas anteriores data provvel do
parto para evitar mielossupresso fetal e complicaes durante o parto, como
hemorragias, sepse e morte neonatal.
ALEITAMENTO MATERNO
Mulheres em tratamento oncolgico ativo no devem amamentar.
INTERRUPO DA GRAVIDEZ
A interrupo da gravidez deve ser considerada durante o planejamento teraputico de
acordo com o diagnstico materno, plano de tratamento e possveis riscos materno-fetais.
A manuteno da gravidez em si no parece estar associada a um pior prognstico,
desde que o tratamento oncolgico seja realizado de forma adequada.
CONSIDERAES GERAIS
VACINAS INATIVADAS
Se possvel, todas as vacinas rotineiramente indicadas devem ser administradas antes
do incio de quimioterapia (QT), drogas imunossupressoras, esplenectomia ou
radioterapia.
Caso alguma vacina inativada seja administrada durante o perodo de imunossupresso,
recomenda-se revacinao aps recuperao imunolgica.
Comentrio: em
anticonvulsivante.
pacientes
epilpticos
ou
com
leses
em
SNC,
manter
SEDAO TERMINAL
Indicaes: doente terminal com sofrimento refratrio a medidas convencionais (dor,
dispneia, nusea, delirium ou hemorragia incontrolveis).
PRINCIPAIS
PALIATIVOS
MEDICAES
Classes de drogas
Opioide
USADAS
Drogas
Morfina
EM
CUIDADOS
Vias de administrao
VO, VR, SC, EV
Anticolinrgico
Hiosciamina
SC, EV, IM
Antiemtico/ansioltico
Haloperidol
SC, EV, IM
Tranquilizante/sedativo
Midazolam/diazepam
nociceptiva,
visceral,
Opioides fracos
teis no tratamento da dor moderada ou fraca.
O fosfato de codena apresenta efeito obstipante intenso e moderado efeito emetizante.
No apresenta atividade analgsica em 4 a 12% dos seres humanos com pouca
capacidade de metaboliz-lo.
O tramadol atua nos receptores opioides, inibe a recaptura de serotonina e antagoniza
Opioides potentes
Aliviam a dor (tanto moderada quanto intensa) em mais de trs quartos dos pacientes
com cncer.
Podem ser utilizados por diferentes vias (VO, IR, IV, SC, TD, SL, intracavitria e
intraespinal).
As doses iniciais variam conforme a intensidade da dor, exposio prvia a opioides e
condies clnicas do paciente.
A dose inicial geralmente equivale a 5 a 10 mg de morfina por via parenteral a cada 4 h,
e a dose de resgate varia de 5-15% da dose diria total ou 50% da de cada dose de cada
administrao.
O intervalo mnimo entre as doses de resgate por VO de 1 h 30 min a 2 h; esse
perodo permite que o efeito mximo seja obtido antes da administrao seguinte. O
intervalo mnimo para a via IV varia de 15 a 20 min.
No h dose mxima ou mnima. Na ausncia do controle, as doses devero ser
acrescidas at que ocorra o alvio da dor ou de seus efeitos colaterais.
O incremento dirio de dose normalmente equivalente soma das doses de resgate
consumidas em 24 h ou a 30-50% da dose diria.
Os efeitos colaterais tornam-se mais frequentes e mais intensos para acrscimos acima
de 50% da dose diria. Quando h troca de um opioide por outro, a dose da nova droga
deve obedecer s tabelas de equivalncia e deve ser reduzida em 30-50%.
A morfina metabolizada por substncias ativas no fgado e pode se acumular em
casos de insuficincia renal, levando a eventos adversos e intoxicao. No h teto de
dose e seu emprego deve ser limitado pelo efeito analgsico e eventuais efeitos
colaterais.
A oxicodona apresenta alta biodisponibilidade oral-parenteral (duas vezes maior que a
morfina) (equivalncia de dose de oxicodona:morfina = 3:4 a 1:2).
A metadona um opioide sinttico que tambm apresenta ao antagonista nos
receptores NMDA envolvidos nos processos de sensibilizao central e tolerncia. Sua
meia-vida curta (3-6 h), mas seguida por fase de eliminao estendida (12-60 h).
eficaz tambm no tratamento da dor neuroptica.
Procedimentos psicossociais
A preveno da ansiedade, a adoo de atitudes encorajadoras e a exposio clara,
mas polida, das situaes clnicas e das propostas teraputicas reduzem as incertezas e
possibilitam melhor aderncia ao tratamento e maior confiana nas atitudes teraputicas.
A orientao sobre as estratgias fsicas e o encorajamento reduzem a ansiedade, o
consumo de analgsicos e o perodo de tratamento, melhorando a capacidade de o
doente enfrentar a dor.
Procedimentos anestsicos
Anestesias regionais
Procedimentos neuroablativos
Neurotomia do nervo pudendo: eficaz para o tratamento da dor perineal.
Neurotomia dos nervos occipitais: til para a dor na regio occipital.
Neurotomia do nervo genitofemoral: indicada em casos de neuralgia do nervo
genitofemoral.
Neurotomia do femorocutneo: em casos de meralgia parestsica.
Neurotomia do nervo citico menor: em casos de neuralgia dessa estrutura.
Neurotomia dos nervos recorrentes posteriores: para tratamento da lombalgia,
cervicalgia e dorsalgia.
Simpatectomias
Indicadas para o tratamento da dor visceral da cavidade abdominal, plvica ou torcica.
Neurectomia do nervo hipogstrico inferior visa ao tratamento da dor visceral plvica.
Neurlise do plexo celaco eficaz para o tratamento da dor visceral do abdome rostral
(pancretica, gstrica, heptica, esofgica caudal, duodenal, da pelve renal, da glndula
suprarrenal e das estruturas retroperitoneais).
Rizotomias
So indicadas para casos de dor em reas restritas, especialmente as localizadas na
face, crnio, regio cervical, torcica e perineal.
Cordotomias
Indicadas para o tratamento da dor oncolgica que acomete unilateralmente os
membros inferiores, hemiperneo, hemiabdome, hemitrax e membros superiores.
A cordotomia cervical deve ser evitada em pacientes com insuficincia respiratria.
recomendada quando h indicao de cordotomia bilateral, com intervalo de, pelo menos
trs semanas, entre os procedimentos.
Tlamo-mesencefalotomia
eficaz em casos de dor neuroptica e nociceptiva em amplas regies do corpo,
Hipofisectomia
Proporciona alvio da dor causada por neoplasias dependentes de hormnio (mama,
prstata, endomtrio), como tambm em casos de neoplasias no dependentes da
atividade hormonal ou neuroptica.
Medicamentos (posologia/administrao):
Dipirona sdica (500 mg): VO, 2-4 g/dia (4/dia)
Paracetamol (750 mg): VO, at 4 g/dia (4/dia)
Viminol (70 mg): VO 210-420 mg/dia (3/dia)
Indicaes: Dor nociceptiva.
Mecanismo de ao: Os seus mecanismos de ao no se encontram
completamente investigados.
Efeitos colaterais principais: Dipirona reaes alrgicas, agranulocitose,
trombocitopenia, hipotenso; Paracetamol hemorragia TGI, insuficincia heptica e
renal.
(sndrome
(sndrome
Classe: Anticonvulsivantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Gabapentina: VO, 900-3.600 mg/dia (3-4/dia)
Pregabalina: VO, 75-600 mg/dia (2-3/dia)
Indicaes: Dor neuroptica; Sndromes dolorosas
fibromilgica, enxaqueca, cefaleia do tipo tensional).
disfuncionais
(sndrome
Classe: Anticonvulsivantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Lamotrigina: VO, 25-400 mg/dia (2/dia)
Topiramato: VO, 25-200 mg/dia (2/dia)
Indicaes: Dor neuroptica.
Mecanismo de ao: Bloqueio de canais inicos em concentraes teraputicas.
Efeitos colaterais principais: Rash, Stevens-Johnson, necrose epidrmica txica,
angioedema, reaes de hipersensibilidade, distrbios hematolgicos, status epiltico,
pancreatite, depresso, suicdio. Vertigem, sonolncia, inapetncia, alteraes cognitivas,
parestesias.
Classe: Anticonvulsivantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Carbamazepina: VO, 200-1.200 mg/dia (3/dia)
Oxcarbazepina: VO, 150-2.400 mg/dia (2/dia)
Fenitona: VO, 150-400 mg/dia (2-3/dia)
Classe: Opioides.
Medicamentos (posologia/administrao):
Tapentadol: VO, IV, 100-700 mg/dia (4/dia, 2/dia para formulao de liberao
prolongada)
Tramadol: VO, IM, IV, 50-400 mg/dia (4/dia, 2/dia para formulao de liberao
prolongada)
Codena: VO, 15-360 mg/dia (4/dia)
Morfina: VO, IM, IV e SC, 2-100 mg/dia (at 6/dia)
Morfina LC: VO, 30-300 mg
Metadona: VO, IM, IV e SC, 2,5-60 mg/dia (2-3/dia)
Oxicodona: VO, 10-80 mg/dia (2-3/dia)
Fentanila transdrmica: Uso tpico, 25 a 100 cg a cada 72 h
Hidromorfona: VO, 8-32 mg/dia em liberao controlada (OROS) tem posologia de
1 a cada 24 h.
Indicaes: Dor nociceptiva; Dor neuroptica (segunda linha); Dores viscerais.
Mecanismo de ao: Propriedades tranquilizante (sedativo-hipntica) e analgsica,
ao nos receptores do tipo , e k.
Efeitos colaterais principais: Torpor, sonolncia, obstipao, depresso respiratria,
efeitos cardiovasculares.
Classe: Neurolpticos.
Medicamentos (posologia/administrao): Clorpromazina: VO, 3 gotas VO 4/dia,
aumentando para at 15 gotas 4/dia, conforme a tolerncia do paciente.
Indicaes: Dor neuroptica em crises de dor; Dor nociceptiva ou visceral como
adjuvantes.
Mecanismo de ao: Antagonistas do receptor D2, diminuindo a ativao pela
dopamina endgena. Atualmente, certos neurolpticos tm a capacidade de atuar nos
receptores serotoninrgicos, acetilcolinrgicos, histamnicos e noradrenrgicos.
Efeitos colaterais principais: Sonolncia, convulso, distrbios hematolgicos,
Classe: Anti-histamnicos.
Medicamentos (posologia/administrao):
Prometazina: VO/IV/IM, 12,5-50 mg (3/dia)
Pizotifeno: 0,5-1,5 mg (3/dia)
Hidroxizina: 50-100 mg (1-2 mg/kg) (3-4/dia)
Indicaes: Potencializam o efeito sedativo e analgsico dos opioides e controlam a
mese induzida por esses frmacos.
Mecanismo de ao: Efeito sedativo, antiemtico, anticolinrgico, antialrgico,
antiespasmdico, orexgeno e anestsico local.
Efeitos colaterais principais: Sedativo, cardiovasculares, sensao de opresso
torcica, vertigem, cefaleia, ataxia, desinibio, tremores, convulses, nuseas, diarreia e
petquias.
Classe: Ansiolticos.
Medicamentos (posologia/administrao):
Diazepam: VO/IV, 5-10 mg
Clobazam: VO 10-20 mg
Alprazolam: VO, 1-4 mg
Lorazepam: VO, 1-4 mg
Clonazepam: VO, 2-4 mg
Midazolam: VO, 20-40 mg (0,5-2 mg/kg)
IM, 2,5-10 mg (0,05-0,2 mg/kg)
IV, 0,5-5 mg (0,025-1 mg/kg)
Triazolam: 0,25-0,5 mg
Flurazepam: 15-30 mg
Indicaes: Tratamento da ansiedade, fobia, insnia inicial, espasmos musculares,
mioclonias, espasticidade e convulses.
Mecanismo
de
ao:
Sedativo,
ansioltico,
miorrelaxante.Ativao dos receptores GABA-A e NMDA.
anticonvulsivante
Classe: Miorrelaxantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Tizanidina: VO, IM ou espinal 2-24 mg
Flupirtina: 100-400 mg
Ciclobenzaprina: 20-40 mg
Carisoprodol: 1.400 mg
Baclofeno: VO, 10-80 mg
intratecal:
bolus 25-75 g
infuso 3-8 g/h
Indicaes: Indicados para o tratamento sintomtico da espasticidade decorrente da
leso do SNC e como adjuvantes no tratamento da dor decorrente dos espasmos
musculares.
Mecanismo de ao: Relaxante muscular.
Efeitos colaterais principais: Sonolncia, vertigens, nuseas/vmitos, obstipao,
insnia, xerostomia, hipotenso arterial, aumento de transaminases, cefaleia, vertigens,
alteraes visuais, epigastralgia.
VO
(mg)
Parenteral (mg)
Meia-vida (h)
Tempo de ao (h)
Morfina
30
10
2a3
2a4
Codena
200
130
2a3
3a6
Droga
Tramadol
150
75
5a7
Metadona
20
10
15
4a6
Oxicodona
10 a 15
7a8
8 a 12
Droga
Dose
Tempo de ao (h)
Morfina
30 mg
8 a 12
Oxicodona
20 mg
8 a 12
Hidromorfona
8 mg
24
25 mcg/h
48 a 72
Fentanila transdrmica