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MANEJO DE TOXICIDADES ESPECFICAS DE

MEDICAMENTOS ONCOLGICOS

DIARREA

DROGAS ONCOLGICAS QUE MAS FRECUENTEMENTE


CAUSAN DIARREA
Irinotecano (CUANDO Ocurre Durante su gestion, y de
correntie de su efecto colinrgico, Siendo facilmente
prevenido con atropina 0,5 mg una los antes de su gestion
0,75).
- Pacientes homocigotos prrafo deficiencia da enzima
UGT1A1 * 28 parecen alcalde Tener Riesgo de diarrea e
mielosuprecion (Ocurre en el 10% de DOS Pacientes).
Fluoruracila, capecitabina, UFT.
- Incidencia de Diarrea ainda maior com regmenes de 5-FU
em bolo e semanais.
- Deficincia totales de DPD muito rara (<1%), mas un
parcial mais comum (mulher negra 12,3%, homem negro
4%, mulher Branca 3,5%, e homem branco 1,9%).
Docetaxel.
Cabazitaxel.
Pemetrexede.
Bortezomibe.
Vorinostate.
Inibidores de EGFR (erlotinibe, gefitinibe).
TKIs (sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe, lapatinibe, afatinibe, regorafenibe,

axitinibe).
Vemurafenibe.
Imatinibe.
Trametinibe.
Inibidores da mTOR (everolimo, tensirolimo).
Denosumabe.
Pertuzumabe.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antibiticos.
Infeccin por Clostridium difficile (particularmente en pacientes que toman o han tomado
antibiticos recientemente o en los pacientes que recibieron 5-FU).
infeccin intestinal.
sndrome carcinoide.
insuficiencia pancretica (especialmente en pacientes con cncer de pncreas).
intestino corto.
Radioterapia (abdomen y la pelvis).
Obstruccin intestinal.
La diarrea asociada con la dieta u otras drogas no oncolgicas.

DIARREA TRATAMIENTO RELACIONADO CON QUIMIOTERAPIA (QT)


Hidratacin oral o EV con SF dependiendo de la gravedad.
En los casos graves, compruebe siempre hemograma, funcin renal y los electrolitos.
Suspender los alimentos a base de leche (debido a la deficiencia de lactasa inducida
dao a la mucosa).
Loperamida: dosis de carga de 4 mg seguido por 2 mg PO 04.04 h hasta que la
condicin mejore. Despus de slo si es necesario.
racecadotrilo (tiorfano): 100 mg PO 08.08 h.
Si la persistencia de la diarrea:
- Iniciar la ciprofloxacina: 500 mg PO 12.12 h durante 7 das.

- Considerar el uso de octreotida: 100-150 mcg SC 08.08 h.

2 . EXTRAVASAMENTO DE DROGAS ANTINEOPLSICAS

ESCAPE DE DROGAS DE SANGRE DE BUQUES PARA TEJIDO CIRCUNDANTE.


La morbilidad depende de:
- Extravasada tipo de droga.
- Cantidad, la concentracin y la ubicacin de la fuga (afectacin de los nervios y
tendones puede causar trastornos motores daos irreversibles, sensorial y).
- El tiempo entre el evento, la identificacin y el tratamiento.
Algunos agentes de cncer EV pueden ser irritantes (que causa la inflamacin sin
retraso secuela) o vesicante (potencial de causar necrosis tisular y tarda secuela).

Agentes vesicantes
Principales

Principais agentes irritantes

Antraciclinas, alcaloides
da vinca, carmustina,
estreptozocina,
trabectedina,
mitomicina.

Platinas*, dacarbazina*, taxanos*, 5-FU, gencitabina,


ciclofosfamida, ifosfamida, bleomicina, irinotecano,
topotecano, mitoxantrona*, doxorrubicina lipossomal
peguilado*, bortezomibe, etoposdeo, teniposdeo.

* Puede tener accin vesicante dependiendo de la concentracin o el volumen


derramado.

SIGNOS EXTRAVASACION (reacciones inmediatas)


La quema.
malestar local.
eritema.

Edema que rodea el rea de aplicacin.


Disminuir o detener el flujo de infusin.
Aumento de la resistencia a la infusin del frmaco en el momento de la administracin.

TRATAMENTO DO EXTRAVASAMENTO
Suspender inmediatamente la infusin de antineoplsico (o no se d por compresin
ras).
Mantenga el dispositivo con aguja y tratar de chupar tanto la medicacin residual.
Despus de la aspiracin del contenido residuales, retire el dispositivo con agujas y
elevar la extremidad por encima del nivel del corazn.
Aplique compresas fras o calientes segn la droga extravasada:
- El paclitaxel, docetaxel, vincristina, vinblastina, etopsido y tenipsido: compresas
calientes durante 30 minutos despus de la extravasacin. Despus de 6 h, los paquetes
de hielo durante 30 min, 4 / da durante 7 das.
- Otros medicamentos: bolsas de hielo durante 30 minutos, 4 / da durante 7 das.
Aplicar el antdoto segn el tipo de frmaco extravasado:
- Las antraciclinas: Recomendacin and Drug Administration (FDA) Food - dexrazoxano
administrar lo detectan fugas y / o hasta 6 horas despus de la deteccin: 1,000 mg / m
D1, 1.000 mg / m en D2 (24 h despus de la primera dosis) y 500 mg / m en D3. Obs.:
Diluir con 1.000 ml de solucin salina al 0,9%, administrados en 1 a 2 h en el acceso
venoso distante del sitio extravasacin.
- Otros frmacos: dexametasona aplicacin (1 mg) o hialuronidasa (150 IU total: 5
inyecciones de 0,2 ml por va subcutnea) alrededor del sitio de la extravasacin o por va
intravenosa, inmediatamente despus de la identificacin de la misma. Para la
administracin por va intravenosa: 1 ml de dexametasona administrada por el mismo
dispositivo con aguja antes de su retirada; 150 UI de hialuronidasa diluida en 1 ml y luego
rediluir en 1 a 3 ml de solucin salina al 0,9% y administrado por el mismo dispositivo con
agujas.
esteroides tpicos asociados (Drenison) despus de las maniobras de tratamiento y
mantener durante una semana 4 / da.
Fotografiar el seguimiento diario extravasacin local para una semana y luego
semanalmente.
El registro de los registros de pacientes: fecha, hora, tipo de frmaco extravasado,
cantidad, presenta signos y sntomas y tratamiento.
Realizar el seguimiento diario del sitio extravasacin en la primera semana, para
detectar las complicaciones que con el tiempo pueden llegar a ser secuelas sin reversin.

* Evaluar necesidad de derivacin a un cirujano plstico; dependiendo del volumen de


extravasado la droga, puede necesitar desbridamiento quirrgico de la zona afectada y
injerto de tejido.

3 . FIEBRE RELACIONADA A AGENTES ONCOLGICOS

Agentes Oncologa QUE PUEDEN CAUSAR FIEBRE NO INFECCIOSAS


Abiraterona: 9%.
Afatinibe: 12%.
alfa interfern: 40-98%, asociado con sntomas similares a la gripe.
BCG: 20 a 38%.
bendamustina: 24-34%.
Bevacizumab 8%.
Bleomicina: 25 a 50%, por lo general de 4 a 12 horas despus de la infusin,
acompaado de temblor.
Bortezomib: 35%.
La capecitabina: 9 a 12%.
El cetuximab: 30%.
La citarabina: 80%, 6 y 12 h despus de la infusin, acompaados por sntomas
similares a la gripe.
Dabrafenibe: 28%.
El dasatinib: 40%.
Docetaxel 32%.
doxorrubicina liposomal pegilada: 8 a 12%.
La epirubicina: 1 a 5%.
Etopsido: 3%.
everolimus 20%.
La fludarabina: 10%.

Gemcitabina: 41%, por lo general acompaado por sntomas similares a la gripe.


Ibritumomabe: 17%.
Idarubicina: 26%.
La ifosfamida: 1%.
imatinib: 14-38%.
El irinotecan: 45%.
Interleucina-2: 29%.
Lenalidomida: 24%.
Metotrexato: 1 a 10%.
La mitomicina: 14%.
La mitoxantrona: 6-78%.
Nab-paclitaxel: 14%.
El nilotinib: 1 a 24%.
Oxaliplatino: 36%.
Paclitaxel: 12%.
panitumumab: 4 a 18%.
Pemetrexed 8%.
Pertuzumab: 19%.
Raltitrexede: 20%.
Regorafenibe: 21-28%.
Rituximab: 49%.
Sorafenib: 1 a 10%.
Sunitinib: 16%.
La temozolomida: 4%.
El temsirolimus: 24%.
topotecan: 28%.
Trastuzumab: 39%, por lo general en la primera infusin y acompaado por el temblor.
entansina Trastuzumab (T-DM1): 19%
El vemurafenib: 19%
vincristina y vinblastina: 2%.

La vinorelbina: 10-19%.

Comentrio: debido al uso frecuente de esteroides (dexametasona) por lo general como


premedicacin, la incidencia de la enfermedad en la prctica clnica es mucho menor.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La contaminacin de lquidos por va intravenosa con bacteriemia en la infusin.
La infeccin relacionada con el catter.
relacionada con necrosis tumoral inducida por quimioterapia (QT) fiebre comienza
generalmente 2 o 3 das despus de la TC y la termina en 1 a 2 semanas.
La neutropenia febril: generalmente ocurre 10-14 das despus de la aplicacin de la
quimioterapia, coincidiendo con el punto ms bajo.
fiebre relacionada con otras drogas no cancerosas.
Administracin de pamidronato o cido zoledrnico: 32 a 36% de la fiebre (que se
producen, en general, la primera aplicacin, a menudo dentro de las primeras 25 h, pero
puede ocurrir hasta 5 das despus de la infusin y puede ser asociado con dolor de
cabeza, mialgia y otra sntomas gripales).

TRATAMENTO
Para Fiebre alivio inmediato: antipirticos (dipirona o paracetamol), AINE, AAS; eliminar
el exceso de ropa o mantas y bao con agua tibia.
La administracin profilctica de antipirticos, AINEs o corticosteroides puede reducir la
incidencia de la fiebre relacionada con la infusin de agentes contra el cncer.

4 . MIELOTOXICIDADE
CAUSAS
DE
ONCOLGICO

MIELOTOXICIDADE

NO

PACIENTE

Metstasis seas o invasin de la mdula sea.


Quimioterapia (gran mayora son mielotxica).
Infecciones oportunistas: sepsis causadas por bacterias gram-negativas, el VHC, el
HTLV-I, HTLV-II, el VIH, el virus del herpes tipo 6.
Radiacin (particularmente rica en la mdula sea, como cuenco, esternn y vrtebras
lumbares).
La terapia con radiofrmacos, como el samario-89, lutecio-177, yodo-131.
bazo / secuestro de hgado.
Bloqueo central o perifrica de andrgenos.
CID (coagulacin intravascular diseminada).
mediada inmune.

FATORES DE RISCO PARA MIELOSSUPRESSO INDUZIDA


POR QUIMIOTERAPIA (QT)
Rgimen de quimioterapia usados, medicamentos, dosis, combinaciones.
Vejez.
La desnutricin.
heptica o renal.
Nmero acumulado y el tipo de QT recibidos previamente.
irradiacin previa de los huesos largos y / o planas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Citopenia entre la primera y tercera semanas despus de la QT: nadir QT (agentes
especficos de fase, tales como antimetabolitos antimitticos, y citopenias producen corto,
en contraste con agentes alquilantes antitumorales y antibiticos, con la toxicidad ms
tiempo).
Curso arrastr linfopenia: puede ser el resultado de la utilizacin de fludarabina o
rituximab, la infeccin viral (VHC, HTLV-I, HTLV-II, VIH), trastornos linfoproliferativos o
irradiacin del conducto torcico.

Plaquetopenias o anemia severa y aislada en los trastornos linfoproliferativos:


consideran prpura autoinmune o anemia hemoltica autoinmune.
La trombocitopenia durante deterioro clnico (por ejemplo, sepsis): considere DIC,
mononucleosis infecciosa, la fiebre del dengue, la meningococcemia, CMV, prpura
trombocitopnica trombtica.
La trombocitopenia autoinmune por oxaliplatino (raro).
La trombocitopenia inducida por frmacos no oncolgicos (p Ej:.. Heparina, cido
valproico, la quinina, quinidina, sulfato de trimetoprim, abciximab, sales de oro, etc.).
carboplatino, gemcitabina y metotrexato: particularmente asociado con trombocitopenia.
abrupta cada de Hb: pensar en la hemorragia (gastrointestinal y retroperitoneal).
Considere la posibilidad de otras causas de anemia (prdida de sangre, deficiencia de
vitamina B12 o cido flico, enfermedad crnica anemia etc.).
Pancitopenia meses a aos despus de QT: Considere mielodisplasia o leucemia
secundaria.
Los neutrfilos: aumentaron la renovacin celular de leucocitos, la diana celular ms
vulnerables a QT rpida cada y la subida ya menudo impredecible.
Nadir de la mayora de los agentes quimioteraputicos: entre el sptimo y el
decimocuarto da. Excepciones: nadir de drogas tardas (cuarta semana), como la
temozolomida, busulfn, mitomicina C y nitrosureas (fotemustina, carmustina y
estreptozocina).
Conteo completo o relativamente aumento de monocitos: leucocitos rpida idea de la
recuperacin.
monocitopenia: mal pronstico de leucopenia (carrera ms larga).

ABORDAGEM DA TOXICIDADE MEDULAR RELACIONADA AO


USO DE QT
Considere la reduccin de la dosis y / o retrasar la QT de acuerdo con cada protocolo.

Anemia
Restablecer hierro, oral o parenteral, a fin de mantener los niveles de saturacin de
transferrina> 20% y ferritina srica> 100 mg / dL.
Hb> 9 g / dl: no tratar (a menos que los sntomas o mejorar la calidad de vida en etapas

terminales, hasta el lmite de 12 g / dl).


Hb entre 7 g / dL y 9 g / dl: transfusin de sangre es sintomtica o refractaria a las
medidas clnicas de la suplementacin con hierro por va oral o parenteral, la
eritropoyetina sinttica (epoetina alfa 40.000 UI SC 1 / semana o betaepoetina 30.000
UI SC 1 / semana ).
Hb <7 g / dl: priorizar la transfusin de sangre y medidas asociadas anteriores.
Consideraciones sobre el uso de agentes eritropoyticos estimulante:
- Respuesta en el 50% de los pacientes hasta la octava semana de tratamiento previsto.
Suspender si no hay respuesta despus de 8-12 semanas, con la suplementacin
adecuada de hierro (saturacin de transferrina y ferritina 20% 100 ng / ml) o de Hb 9
g / dl.
- Uso de eritropoyetina con precaucin en pacientes con mayor riesgo de trombosis.
- El tratamiento con eritropoyetina debe suspenderse si no hay respuesta en 6-8
semanas.
- Evitar el uso en el tratamiento con potencial curativo y nunca utilizar si el paciente no
est en QT.

Leucopenia
La linfopenia <1.000 / ml: profilaxis indicada para P. jiroveci con cotrimoxazol 800/160
mg, 2 x / da, los lunes, mircoles y viernes.
El uso de G-CSF o PEG-G-CSF a la profilaxis primaria cuando el riesgo de neutropenia
febril> 20% o secundaria a filgrastim 5 mcg / kg / da o pegfilgrastim 6 mg por va
subcutnea por dosis (slo intervalo entre ciclos> 2 semanas ). Obs:. Siempre se inicia 24
horas despus de la finalizacin de la QT.
Evite el uso de filgrastim para protocolos con radioquimioterapia.
Considerar el uso de la profilaxis si hay riesgo de neutropenia grave prolongada y
fluoroquinolona.

Plaquetopenia
Las plaquetas> 20.000 / dl transfusin de plaquetas slo si el sangrado activo.
Las plaquetas <10.000 / dl o <20.000 / dL en la presencia de fiebre, hiperleucocitosis,
coagulopata y la leucemia aguda: transfusin filtrada plaquetas (obligatorias en Brasil, ya
que reduce las infecciones), irradiado (reduce injerto contra husped reaccin
transfusional) en relacin aleatoria de 1 unidad por 10 kg el peso del receptor, o 1 unidad

de plaquetas recogidas por transfusin de afresis. Pre-medicarse con paracetamol 750


mg PO.
Los pacientes con hipermenorreicos ciclos menstruales: prescribir anticonceptivos orales
continuos.

Obs:. Paciente con trombocitopenia no est protegido de riesgo trombtico, ya sea una
con coagulopata secundaria a la enfermedad heptica.

5 . MUCOSA ORAL

FATORES DE RISCO
Mala higiene bucal.
Presencia de la caries dental y la patologa periapical.
periodontal (de las encas).
tipo de frmacos oncolgicos, dosis y va de administracin.
El tratamiento concomitante con radioterapia (RT) y la quimioterapia (CT) para tumores
de la cabeza y el cuello.
Trasplante de Mdula sea (TMO).
Joven.

DROGAS
BUCAL

ONCOLGICAS

ASSOCIADAS

Bussulfano.
Cisplatina e carboplatina.
Ciclofosfamida e ifosfamida.
Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina).
5-FU (principalmente quando administrado em bolus), capecitabina.

MUCOSITE

Gencitabina.
Citarabina.
Pemetrexede.
Metotrexato (mesmo em doses baixas).
Bleomicina.
Mitomicina.
Docetaxel e paclitaxel.
Etoposdeo (em doses altas).
Irinotecano e topotecano.
Interleucina-2.
Everolimo e tensirolimo.
Sorafenibe.
Sunitinibe.
Pazopanibe.
Cabozantinibe.
Axitinibe.
Afatinibe.
Trametinibe.
Regorafenibe.
Aflibercepte.
Cetuximabe e panitumumabe.
Erlotinibe e gefitinibe.

COMPLICAES DA MUCOSITE
Pain (a menudo requieren opioide).
Reduccin de la ingesta oral (deshidratacin y desnutricin), rara vez requieren nutricin
parenteral.
oral y sangrado gingival (especialmente si trombocitopenia presente). En los casos de
trombocitopenia asociados con la falta de higiene oral, aumenta el riesgo de sangrado
debido a la accin de las bacterias y de mayor inflamacin gingival.

Las infecciones secundarias por bacterias, hongos o virus, principalmente en la


presencia de neutropenia.
Jugadores clave: Candida albicans y el virus del herpes simple (presencia de dolor
intenso asociado a la mucositis siempre debe plantear la posibilidad de la infeccin por
herpes).
El riesgo de bacteriemia.
Reduccin del requisito de la dosis y / o retrasar el rgimen de quimioterapia, que en
algunos casos puede empeorar el pronstico.

ABORDAGEM PREVENTIVA E TERAPUTICA


Evaluacin oral por el dentista antes de la quimioterapia o el tratamiento a partir de RT
que implica la cabeza y / o cuello es de una importancia fundamental y debe ser prescrito
por el mdico cuando y preferiblemente antes del inicio del tratamiento contra el cncer.
Mantenga el cepillado dental suave con un cepillo suave y el hilo dental.
No utilice soluciones de lavado de boca que contienen alcohol en su frmula.
Se sugiere:
- Agua Bicarbonato (1 cucharadita de bicarbonato de sodio a 1 taza de agua) para
grgaras enjuague bucal y 3 / da.
- Solucin Oral (+ nistatina 25 ml Maalox Plus 120 ml + 2% de lidocana viscosa 50 ml)
para hacer grgaras y 4 a 6 / da, tiene efecto analgsico de aproximadamente 15 a 30
min.
Uso crioterapia oral en pacientes que reciben altas dosis de melfaln y 5-FU en bolo
(comenzando 10 min antes y 35 min despus de detener el final de la infusin). Caso
oxaliplatino Contraindicado forma parte del rgimen de quimioterapia.
La monitorizacin clnica durante el tratamiento.
La terapia con lser.
El fentanilo transdrmico puede ser especialmente til cuando el dolor impide la
utilizacin de tabletas de analgsicos por va oral.
aclarado con morfina 2% puede ser eficaz en el tratamiento del dolor en pacientes que
reciben RT para la cabeza y el cuello.
Use saliva artificial puede ser beneficioso.
el factor de crecimiento de queratinocitos (KGF - 1 / palifermin) se puede utilizar para
prevenir la mucositis en pacientes que reciben quimioterapia de alta dosis.
benzidamina con enjuague bucal puede ser utilizado en la prevencin de la mucositis
oral en pacientes que reciben dosis moderadas RT (por encima de 50 Gy) sin

quimioterapia concomitante.
Evite los alimentos cidos, salados o secos.
El uso de medicamentos antimicticos, antibiticos y / o analgsicos cuando sea
necesario.

6 . NUSEAS E VMITOS INDUZIDOS PELOS AGENTES


ONCOLGICOS E/OU RADIOTERAPIA

RISCO DE MESE DOS AGENTES ONCOLGICOS E/OU


RADIOTERAPIA
Agentes antineoplsicos
agente nico

intravenosos

utilizados

como

Agentes de risco alto emetognico (ocorre em > 90% dos casos)

Cisplatina (> 50 mg/m).


Ciclofosfamida (> 1,5 g/m).
Carmustina (> 250 mg/m).
Dacarbazina.
Doxorrubicina ( 60 mg/m).
Esquema AC (com doxorrubicina ou epirrubicina mais ciclofosfamida).
Ifosfamida (> 2 g/m).

Agentes de risco moderado emetognico (ocorre em cerca de 30-90% dos casos)

Aldesleucina.

Alfainterferona (> 10 m UI/m).


Amifostina (> 300 mg).
Azacitidina.
Bendamustina.
Bussulfano.
Carboplatina.
Carmustina ( 250 mg/m).
Cisplatina (< 50 mg/m).
Ciclofosfamida (< 1,5 g/m).
Citarabina (> 200 mg/m).
Dactinomicina.
Daunorrubicina.
Doxorrubicina (< 60 mg/m).
Epirrubicina (< 90 mg/m).
Ifosfamida (< 10 g/m).
Irinotecano.
Melfalana.
Metotrexato (> 250 mg/m).
Oxaliplatina.
Trabectedina.

Agentes de risco baixo emetognico (ocorre em cerca de 10-30% dos casos)

5-fluoruracila.
Amifostina (< 300 mg).
Cabazitaxel.
Citarabina (100-200 mg/m).
Docetaxel.
Doxorrubicina lipossomal peguilado.
Eribulina.

Etoposdeo.
Fotemustina.
Gencitabina.
Metotrexato (> 50 e < 250 mg/m).
Mitomicina.
Mitoxantrona.
Paclitaxel.
Pemetrexede.
Tiotepa.
Topotecano.

Agentes de risco mnimo emetognico (ocorre em < 10% dos casos)

Asparaginase.
Aflibercepte.
Alfainterferona (< 5 mi UI/m).
Alfapeginterferona.
Bevacizumabe.
Bleomicina.
Bortezomibe.
Cetuximabe.
Citarabina.
Decitabina.
Dexrazoxane.
Fludarabina.
Ipilimumabe.
Metotrexato (< 50 mg/m).
Nelarabina.
Ofatumumabe.
Panitumumabe.

Rituximabe.
Tensirolimo.
Trastuzumabe.
Trastuzumabe entansina.
Valrubicina.
Vimblastina.
Vincristina.
Vinorelbina.

Agentes antineoplsicos orais


Agentes orais com risco moderado-alto emetognico

Altretamina.
Bussulfano (> 4 mg/dia).
Ciclofosfamida (> 100 mg/m/dia).
Lomustina.
Procarbazina.
Temozolomida (> 75 mg/m).

Agentes orais com risco baixo-mnimo emetognico

Bexaroteno.
Bussulfano (< 4 mg/dia).
Cabozantinibe.
Capecitabina.
Clorambucila.
Ciclofosfamida (< 100 mg/m/dia).
Dabrafenibe.
Dasatinibe.

Erlotinibe.
Everolimo.
Fludarabina.
Gefitinibe.
Hidroxiureia.
Imatinibe.
Lapatinibe.
Lenalidomida.
Melfalana.
Mercaptopurina.
Metotrexato.
Nilotinibe.
Sorafenibe.
Sunitinibe.
Talidomida.
Tioguanina.
Trametinibe.
Vorinostate.

Fatores de risco relacionados ao paciente

Aumento del riesgo de nuseas: joven, mujer, historia de las nuseas en el embarazo, la
historia nuseas en los regmenes de quimioterapia previas, KPS bajas.
Menor riesgo de nuseas: los consumidores de alcohol.

Diagnstico diferencial para nuseas e vmitos

Subocluso intestinal.
Gastroparesia.
Vestibulopatia.
Uremia.

Tosse excessiva.
Candidase oral ou esofgica.
Gastrite.
Insuficincia heptica (hiperamonemia).
Desequilbrio eletroltico (hipercalcemia, hiperglicemia, hiponatremia).
Reao a outras medicaes (ex: opioides, antidepressivos, antibiticos).
Ansiedade.
Nusea antecipatria.
Hipertenso intracraniana.
Constipao.
Infeco do trato gastrintestinal.
Metstase cerebral.
Cetoacidose.

Preveno de nuseas e vmitos relacionados a agentes oncolgicos endovenosos

Alto Potencial

Moderado Potencial

Baixo
Potencial

Palonosetrona 0,25 mg IV OU
ondansetrona 8-16 mg IV OU
granisetrona 1 mg IV (dose 0,01
mg/kg) no D1*; MAIS
Fosaprepitanto 150 mg IV OU
aprepitanto 125 mg VO no D1
(seguido de 80 mg VO nos D2 e
D3) MAIS Dexametasona 12 mg
IV no D1 (mais 8 mg VO 2/dia no
D2 e D3)**. Adjuvantes:
Lorazepam 0,5-2 mg VO ou SL
dose nica ou de 4/4 h ou 6/6 h
do D1 ao D4***. IBP ou antiH2****

Palonosetrona 0,25 mg IV OU
ondansetrona 8-16 mg IV OU
granisetrona 1 mg IV (0,01 mg/kg)
no D1*; MAIS Dexametasona 12
mg IV no D1 (mais 8 mg VO 1/dia
nos D2 e D3). Opcional adicionar:
Fosaprepitanto 150 mg IV OU
aprepitanto 125 mg VO no D1
(seguido de 80 mg VO nos D2 e
D3). Adjuvantes: Lorazepam 0,5-2
mg VO, IV ou SL dose nica ou de
4/4 h ou 6/6 h do D1 ao D4**. IBP
ou anti-H2***

Dexametasona
12 mg IV ou VO
no D1; OU
metoclopramid
a 10-40 mg VO
ou IV 4/4 h ou
6/6 h.
Adjuvantes:
Lorazepam
0,5-2 mg VO,
ou SL dose
nica ou de 4/4
h ou 6/6 h do
D1 ao D4**. IBP
ou anti-H2***

* Los antagonistas de 5-HT3 se pueden mantener corto en D2 y D3, pero no son eficaces
en la prevencin de nuseas retardada. El palonosetrn presenta larga duracin, siendo
eficaz en una sola dosis para la prevencin de eventos agudos y retardados. Cuando se
utiliza para prevenir la aparicin de nuseas y vmitos debe tratarse preferiblemente con
el bloqueo de otros canales.
** El uso de esteroides se ha reducido el riesgo de miopata-sarcopenia y el eje
corticoadrenal suficiente de su uso continuado en la quimioterapia, la profilaxis y el
tratamiento de cncer de prstata taxanos.
*** Lorazepam es til para las nuseas anticipatorias (dosis nica en el da antes del
tratamiento) o cuando hay refractario o nuseas asociadas con la ansiedad.
**** Los inhibidores de la bomba de protones (preferiblemente 40 mg de pantoprazol o
esomeprazol 40 mg) se pueden utilizar a diario durante todo el tratamiento. No use
cimetidina como bloqueadores H2.

Consejo: Prevencin para el uso de agentes orales debe considerar la sugerencia abajo
potencial intravenosa.

Preveno de nuseas e vmitos induzidos pela radioterapia (RT)

RT abdome superior

RT de corpo total

Quimioterapia
(QT) + RT

Pr-medicao em cada dia do


tratamento: Ondansetrona 8 mg
VO 2/dia; OU Granisetrona 2
mg VO/dia. Opcional:
Dexametasona 4 mg VO/dia.

Pr-medicao em cada dia do


tratamento: Ondansetrona 8 mg
VO 2/dia; OU Granisetrona 2
mg VO/dia. Opcional:
Dexametasona 4 mg VO/dia.

Pr-medicao
de acordo com o
potencial
emetognico do
agente
antineoplsico.

Tratamento de nuseas e vmitos refratrios aos protocolos de profilaxia

Se deben a defenderse de los diagnsticos diferenciales y aadir un agente o


asociados diferentes clases farmacolgicas de sistema utilizado.
El ondansetrn 16 mg PO o IV / da o granisetrn 1-2 mg PO / da o 1 mg IV *.
Dexametasona 12 mg PO o IV / da.
Lorazepam 0,5-2 mg PO cada 4-6 horas.

Haloperidol ** 0,5-2 mg PO o IV cada 4 a 6 h.


La metoclopramida ** 10-40 mg PO o IV cada 4 a 6 h.
La olanzapina 2,5-5 mg PO 12/12 h.

* Los pacientes con ciruga gstrica pueden requerir granisetrn 3 mg IV 12/12


horas y la somatostatina 2.3 IV 200-300 mcg / da.
** Tenga cuidado con el uso de estos frmacos en pacientes jvenes que son
altamente susceptibles al sndrome extrapiramidal. Puede tener problemas
como: "No puedo estar quieto", "tengo que dejar el hospital". Este sndrome se
trata con difenhidramina 50 mg IV (o VO) y / o lorazepam 0,5 a 1 mg VO.

7 . NEUROPATIA

CAUSAS DE NEUROPATIA NO PACIENTE ONCOLGICO


Inducida por el tratamiento (ciruga, radioterapia [RT] y la quimioterapia [QT]).
La compresin directa del tumor o afectacin de los nervios por la lesin primaria o
metastsico.
Deficiencias nutricionales (p Ej:.. Deficiencia de B12).
Trastornos metablicos (Pg. Ex.: Alteraciones de calcio, magnesio, potasio).
neuropata postherptica.
sndrome paraneoplsico.
Alcoholismo.
La neuropata diabtica.

DROGAS ONCOLGICAS QUE CAUSAM NEUROPATIA

Droga

Incidnc
ia

Do
se

Manifestao clnica

Recuperao

de
inc
io

Bortezomibe

31-55%
(geral),
9-22%
(grave)

1,3
mg/
m

Parestesia dolorosa
simtrica ou em luva e
bota, reduo da
percepo vibratria e
propriocepo, ataxia
sensria com
disfuno da marcha.

Resoluo em 3
meses, mas pode
persistir.

Disfuno autonmica
rara, incluindo
hipotenso postural.

Carboplatina

6-42%
(geral),
4-9%
(grave)

Cisplatina

28-10
0%
(geral) 78%
(grave)

Oxaliplatina
(aguda)

Oxaliplatina
(persistente/crnic
a)

800
1.6
00
mg/
m

Similar cisplatina,
porm muito mais
leve.

Similar
cisplatina.

300
mg/
m

Parestesia dolorosa
simtrica ou em luva e
bota, ataxia sensria
com disfuno da
marcha.

Parcial. Os
sintomas podem
piorar por alguns
meses aps
suspenso da
droga.

Disestesia dolorosa
induzida pelo frio.
Alm de parestesia
dolorosa simtrica ou
em luva e bota, pode
haver parestesia
perioral e disestesia
faringolarngea.

Resoluo em
uma semana.

At 85%

85-95%
(geral),
10-18%
(grave)

750
850
mg/
m

Similar cisplatina.

Resoluo, em
geral, em 3
meses, mas pode
persistir. Os
sintomas podem
piorar por alguns

meses aps
suspenso da
droga.

Paclitaxel

Vincristina,
vimblastina,
vinorelbina,
vindesina

57-83%
(geral),
2-33%
(grave)

30-47%

100
300
mg/
m

Parestesia dolorosa
simtrica ou em luva e
bota, reduo da
percepo vibratria e
propriocepo, ataxia
sensria com
disfuno da marcha.

Resoluo em 3
meses, mas pode
persistir.

410
mg

Formigamento
simtrico, parestesia,
perda do reflexo
tendinoso,
constipao, fraqueza,
distrbio da marcha.

Resoluo em 3
meses, mas pode
persistir com
vincristina.

OUTRAS DROGAS QUE CAUSAM NEUROPATIA

Nab-paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel, ixabepilona, brentuximabe, talidomida,


lenalidomida, bortezomibe, eribulina, nelarabina, capecitabina, carmustina,
lomustina, procarbazina, ipilimumabe, metotrexato.

ABORDAGEM DA NEUROPATIA INDUZIDA POR QT


Evaluar retraso o reduccin de la dosis de agente de cncer, o incluso la suspensin.
Se puede usar la vitamina E 400 UI al da durante el tratamiento con cisplatino durante 3
meses despus de la interrupcin.
Aumento del tiempo de infusin de oxaliplatino de 2 horas a 6 horas puede reducir la
neuropata aguda.
El uso de venlafaxina 50 mg 1 hora antes de la administracin de oxaliplatino seguido de
1 x 37.5 mg / da de D2 a D11 parece reducir la neuropata aguda.

TRATAMENTO DA DOR NEUROPTICA

La gabapentina: empezar con 100-300 mg por la noche, con el consiguiente aumento de


3x / da. La dosis mxima de 3600 mg / da.
Pregabalina: Comience con 25 a 50 mg x 3 / da, aumentando a 50 mg / da despus de
una semana. La dosis mxima de 200 mg x 3 / da.
El cido glutmico: 500 mg x 3 / da durante todo el tratamiento con vincristina.
Los antidepresivos tricclicos: amitriptilina, nortriptilina, desipramina.
capsaicina tpica.
Analgsico (opioide si es necesario).
La terapia de neuroestimulacin.
acupuntura, aparatos ortopdicos, prtesis.

Comentario: anticonvulsivos y antidepresivos pueden ayudar a mitigar el dolor asociado


con la neuropata, pero no aliviar la sensacin subjetiva de hormigueo. La ototoxicidad es
el segundo ms frecuente neurotoxicidad de cisplatino y se manifiesta por prdida
sensorial para los tonos agudos y de timbre.

8.
OBSTIPAO
ANTINEOPLSICAS

INDUZIDA

POR

DROGAS

PRINCIPAIS AGENTES ANTINEOPLSICOS ASSOCIADOS


OBSTIPAO
Alcaloides de la vinca (vincristina especialmente si en una dosis> 2 mg): 25 a 33% de los
casos graves (en 2 a 3%), generalmente de 3 a 10 das despus de la aplicacin.
talidomida: 35 a 59% de los casos, generalmente 2 a 4 das despus de la aparicin
dependiente de la dosis; Es ms grave en los usuarios de edad avanzada y opioides.
vandetanib: 9 a 37% de los casos (hasta 3% grave).
Bortezomib: 43%.
El busulfn: 38%.
La temozolomida hasta un 43%.
doxorrubicina liposomal pegilada: 12%.

Otros agentes implicados en el cncer de estreimiento: bicalutamida (22%), anastrozol


(8%), letrozol (9%), fulvestrant (12%) y cido zoledrnico (26%).

Obs.: La principal causa del estreimiento en los primeros das despus de la


quimioterapia (CT) es el uso de antagonistas de 5HT3 (por ejemplo, ondansetrn,
palonosetrn y granisetron) para la profilaxis de nuseas y vmitos.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DA
OBSTIPAO
RELACIONADA A DROGAS ANTINEOPLSICAS
Ver diagnstico Captulo Mdulo 27. Estreimiento diferencial de condiciones mdicas
comunes.

MANEJO DA OBSTIPAO INTESTINAL


El aumento de la ingesta de lquidos y fibra diettica.
El uso de laxantes (como tratamiento o profilaxis), supositorios y enemas (ver tabla
abajo).
Para la impactacin fecal no endurecido al tacto, proceder a desimpactacin
manualmente. Si endurecido, administrar enemas suavizante a base de aceite antes
desimpactacin manual.

Laxativo

Dose

Observaes

Laxativo de volumen
Natural (psyllium)

7 g/dia

Sintticos
(metilcelulose,
policarbofila)

4-6 g/dia

Laxativos
emolientes/amaciantes
leo mineral

15-45

Ao em 1 a 4 dias. Devem ser diludos em gua ou


alimentos. Podem causar flatulncia.

Ao em 1 a 3 dias. Bons para impactao fecal. Bem


tolerados.

mL/dia
Docusato

60-240
mg/dia

Laxativos hiperosmolares
8-25
g/dia

Polietilenoglicol

Lactulose

15-30
mL/dia

Sorbitol (70%)

15-30
mL/dia

Ao em 1 a 3 dias. Podem causar flatulncia, empachamento


e distenso (exceo: polietilenoglicol). So doces.

Laxativos salinos
Hidrxido de
magnsio

2,4 g
(30
mL)/dia

Citrato de
magnsio

200
mL/dia

Ao em 1 a 3 dias. Podem causar distrbios eletrolticos.


Evitar em IRC.

Laxativos estimulantes
Difenilmetanos

30
mg/dia

Bisacodil

5-10
mg/dia

Antraquinonas

Ao em 2 a 8 h. No devem ser usados por muito tempo.


Podem causar flatulncia e borborigmos.

Ao em 2 a 8 h. No devem ser usados por muito tempo.


Podem causar clicas abdominais.

Aloe

30-60
mg/dia

Cscara sagrada

2-5
mL/dia

Sena

17-34

mg/dia
Supositrios
Glicerina

1 unid.

Bisacodil

1 unid.

Ao em 15 min a 1 h. Podem causar irritao retal.

Enemas
Salino

1 unid.

Fosfato (Ex: fleet


enema)

1 unid.

Reteno de
leo

1 unid.

Ao em 5 a 15min.

9 . TOXICIDADE PULMONAR

DROGAS ONCOLGICAS ASSOCIADAS


PULMONAR

TOXICIDADE

Anrubicina (7%): aumento del riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial
preexistente, por qu debe utilizarse con precaucin en este grupo de pacientes. Puede
causar neumonitis severa.
Avastin (raro): puede dar lugar a una hemorragia pulmonar y TEP.
La bleomicina (> 10%) puede causar fibrosis pulmonar intersticial grave. Depende de la
dosis acumulativa. Aumento del riesgo en pacientes ancianos sometidos a radioterapia
(RT) en el pecho e insuficiencia renal. Evite la exposicin innecesaria a altas
concentraciones de oxgeno suplementario (SpO2 mantener entre 89 y 92%).
El bortezomib (poco frecuente): una mayor atencin a las infecciones oportunistas.
Tambin casos de hipertensin pulmonar, pero la incidencia sigue siendo desconocido.
El busulfn (8%) el diagnstico de exclusin. El diagnstico diferencial incluye infeccin
oportunista, toxicidad pulmonar inducida por RT, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y

afectacin pulmonar por enfermedad neoplsica.


Carfilzomibe (2%) asociado con el desarrollo de la hipertensin pulmonar en 2% de los
pacientes; foto severa (grado 3 o 4) en <1%.
La carmustina (20-30%) aguda o toxicidad pulmonar crnica. Asociado con la fibrosis
pulmonar tarde.
ciclofosfamida / ifosfamida (raro, <1%) puede producir enfermedad aguda o crnica,
fibrosis progresiva (exposicin prolongada despus). Infecciones oportunistas y la embolia
pulmonar.
La citarabina (hasta 14%) puede causar edema pulmonar no cardiognico. Estudios
previos sugieren incidencia alrededor del 14%, pero los estudios ms recientes sugieren
incidencia mucho menor.
crizotinib (raro): Grave o neumonitis fatal en 1,6%.
El dasatinib (10-35%): principal cambio pulmonar es el desarrollo de derrame pleural.
Tambin asociado con la hipertensin arterial pulmonar y neumonitis.
Docetaxel (6%) difundir neumonitis intersticial, extravasacin capilar. Puede que no haya
un edema pulmonar cardiognico con o sin derrame pleural.
La doxorrubicina (raro): ms asociado con cardiotoxicidad. Tambin se pueden presentar
casos neumonitis y hipersensibilizacin a la radiacin. Difcil de definir el impacto real
porque se asocia generalmente con otros medicamentos de quimioterapia que tambin
pueden causar toxicidad pulmonar.
El erlotinib / gefitinib (1%): la fibrosis pulmonar previa es un factor de riesgo importante.
Ms comn en el este. La alta mortalidad cuando hay toxicidad pulmonar. Mir o tratados
con reduccin de la dosis.
El etopsido (raro): que ms se asocia con el tratamiento oral a largo plazo. Puede
conducir a la radiacin.
La fludarabina (10%): infecciones oportunistas pulmonares son importantes diagnstico
diferencial.
La gemcitabina (13%): varios tipos de toxicidad pulmonar. Tambin est atento a la
radiacin. Radiosensibilizador potente. Estudios ms recientes sugieren una incidencia
mucho menor de toxicidad pulmonar grave (en torno a 1.2%); incidencias ms altas
sugirieron en estudios donde se utiliza en combinacin con otros agentes
quimioteraputicos.
El irinotecan (20%): severa en 1 a 2%.
imatinib (raro): por lo general por la retencin de lquidos, pero puede ocurrir neumonitis.
Mayor incidencia en la presencia de la enfermedad pulmonar preexistente.
La lenalidomida (10%) de grado 3 y 4 neumonitis reportado en 5% de los pacientes.
Aumento del riesgo de tromboembolismo pulmonar.
La mitomicina (3-14%) puede causar broncoespasmo, neumonitis aguda, sndrome de

microangiopata trombtica, dificultad respiratoria aguda y enfermedad pleural.


Metotrexato (2-8%): riesgo aumentado en los ancianos, diabticos, la presencia de
hipoalbuminemia, las dosis altas o el uso diario. Puede causar linfadenopata hiliar.
Paclitaxel (3-10%): difusa se pueden producir neumonitis intersticial y edema pulmonar
no cardiognico. Mayor riesgo en el horario semanal. Tambin asociado con la radiacin.
Rituximab: aumenta la frecuencia de neumonitis otras drogas. El cuidado de las
infecciones oportunistas.
trastuzumab emtansine (0,8 a 1,2%) pacientes con disnea preexistente debido a
enfermedad avanzada o de otras comorbilidades presenta mayores riesgos.
talidomida / lenalidomida (raro): atencin al diagnstico diferencial asociado con un
mayor riesgo de infeccin y enfermedad tromboemblica.
La temozolomida (2.5%) asociado a neumonitis.
El temsirolimus / everolimus (5-15%): Marcos general ligeros y slo puede ser observado
o tratados con reduccin de la dosis.
Trastuzumab (raro, <1%) puede llevar a la neumona o SDRA.
Otros agentes rara vez se asocian con toxicidad pulmonar: oxaliplatino, topotecan,
ifosfamida, vinorelbina, vinblastina, ipilimumab, mitoxantrona, clorambucil, procarbazina,
melfaln, lapatinib, nilotinib, sorafenib, cetuximab y panitumumab.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Infeccin pulmonar.
La embolia pulmonar.
congestin pulmonar (causada por insuficiencia cardaca congestiva [ICC]).
toxicidad pulmonar asociada con la radioterapia (por lo general de 2 a 3 meses).
retiro de radiacin (especialmente con gemcitabina, doxorrubicina, etopsido, paclitaxel,
gefitinib, trastuzumab).
Las metstasis pulmonares.
La linfangitis carcinomatosa.
hemorragia pulmonar.
Reaccin infusin aguda con manifestaciones pulmonares.
sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
EPOC.
Mesas pulmonar idioptica.

La hipertensin pulmonar.
fstula traqueoesofgica.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Sntomas inespecficos: tos, disnea (paciente en general dice que est ms cansado y
no informa especficamente disnea), fiebre baja, hipoxemia. Con menor frecuencia de
esputo, sibilancias, escalofros y prdida de peso. Pueden producirse crepitaciones
bilaterales, pero por lo general la auscultacin es normal.
Los sntomas pueden aparecer en horas (hipersensibilidad arriba), semanas, meses o
incluso aos despus de la exposicin a la quimioterapia.
No hay pruebas de sangre especficas para la definicin de diagnstico.
El diagnstico generalmente se realiza a travs de la sospecha clnica asociada con:
- La exposicin a un agente de cncer sospechoso.
- Cuadro clnico compatible.
- La exclusin de otras causas, como la infeccin o afectacin por la enfermedad
subyacente.
La tomografa computarizada (TC) de trax con secciones delgadas: tiles para evaluar
el grado de afectacin pulmonar y ayudar en el diagnstico diferencial. En caso de duda,
en los casos de disnea, CT angiografa de la pieza en el pecho con cortes finos. Evolucin
de las modalidades: opacidad alveolar, opacidad intersticial, consolidacin nodular focal.
Tambin puede ser normal en las etapas iniciales de la neumonitis.
broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia de pulmn: no especfica pero puede
ayudar en el diagnstico diferencial (infeccin, linfangitis carcinomatosa, sangrado).
Las pruebas de laboratorio, incluyendo cultivos, CMB, BNP, PCR, procalcitonina,
serologa viral y los marcadores tumorales pueden ser tiles para el diagnstico
diferencial.

PULMONAR TOXICIDAD tratamiento asociados con QT

la interrupcin de la quimioterapia sospechoso.


Tenga en cuenta en los casos leves.
corticosteroides en casos con disnea o disminuir la saturacin (ej: prednisona 40-60 mg /
da cuando hay insuficiencia respiratoria; elegir a pulso el tratamiento con
metilprednisolona 1 g / da IV durante 3 das en los casos graves.). Destete antes posible.

El oxgeno suplementario en caso de hipoxemia (evitar la suplementacin excesiva


especialmente cuando bleomicina es el agente quimioteraputico sospechoso).
ventilacin mecnica si es necesario.
Considere la terapia antibitica emprica incluso descartar la infeccin.
En algunos casos, puede ser considerado el retratamiento con el agente causante
putativo (gravedad del caso, la existencia de tratamientos alternativos).

10 . REAES INFUSIONAIS AGUDAS (RIA)

DROGAS QUE MAIS FREQUENTEMENTE CAUSAM RIA


El carboplatino / oxaliplatino (12 a 19%), paclitaxel (de 8 a 45%), docetaxel (5 a 20%),
trastuzumab (40% grave 0,3%), rituximab (77%), cetuximab (16 a 19 %, severa en 2%) y
panitumumab (3 a 4%, grave en <1%).
Otros medicamentos asociados a RIA: asparaginasa, etopsido, doxorrubicina liposomal
pegilada, citarabina, ixabepilona, bleomicina, temsirolimus, pertuzumab, trastuzumab
emtansine (T-DM1), cabazitaxel, pemetrexed, temsirolimus, ciclofosfamida y ifosfamida.
Algunos medicamentos pueden conducir a RIA en la primera o segunda administracin
(taxanos, anticuerpos monoclonales, etc.), mientras que otros llevan a RIA despus de
varias aplicaciones (placas).
El riesgo es mayor con la administracin IV, la presencia previa de RIA a la misma clase
de frmacos y una historia de mltiples alergias a diversas drogas.
Puede haber reactividad cruzada entre las placas, pero en general, los pacientes con
reacciones severas a carboplatino puede ser tratado con cisplatino en bajo riesgo (80%
no tiene reaccin a la infusin).
El vehculo Cremophor es el principal responsable de la RIA a paclitaxel (y tambin a la
ixabepilona), a pesar de que ya se han dado casos de RIA para Nab-paclitaxel (no
contiene tal vehculo). Vehculo Docetaxel, EV etopsido y temsirolimus es polisorbato-80.
La bleomicina provoca reaccin idiosincrsica, no alrgica, fiebre por 50 a 60% de los
casos.
La gemcitabina puede causar sntomas similares a la gripe con fiebre en el 37% de los
casos que pueden ser aliviados con el uso de antipirticos.
Despus de la primera aplicacin de cido zoledrnico, pueden incluir fiebre, dolor
musculoesqueltico y fatiga hasta en un 10% de los pacientes.

CLNICA

Luz RIA: erupcin cutnea, angioedema, fiebre, temblores, sntomas gastrointestinales


(nuseas, calambres abdominales, diarrea), flujo nasal, erupcin cutnea, taquicardia.
La anafilaxia (reaccin severa e hipersensibilidad a la vida mortal): broncoespasmo,
urticaria, hipotensin, estridor, ronquera / cambios en la voz, el lenguaje o edema
farngeo, la confusin, la hipoxemia, cianosis, prdida del conocimiento y la sensacin de
muerte inminente.

Obs.: Despus de la primera administracin de antraciclinas (doxorrubicina,


principalmente), una reaccin inflamatoria de la piel con enrojecimiento y picazn en la
aplicacin o en las cercanas, pero eso no progresan a la generalizacin. No debe
confundirse con fugas o RIA.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Espasmo laringofarngeo por oxaliplatino.


Reaccin vasovagal.
Pnico sndrome.
sndrome carcinoide.

PREVENO DROGAS UTILIZADAS EM ONCOLOGIA E


PR-MEDICAES RECOMENDADAS

Drogas

Pr-medicaes recomendadas para profilaxia de RIA

Taxanos (exceto nabpaclitaxel)

Dexametasona 20 mg, difenidramina 50 mg, ranitidina


50 mg

Ixabepilona

Dexametasona 20 mg, difenidramina 50 mg, ranitidina


50 mg

Doxorrubicina lipossomal
peguilado

Dexametasona 20 mg, difenidramina 50 mg

Pemetrexede
Tensirolimo

Dexametasona 10 a 20 mg (reduz rash cutneo)


Difenidramina 50 mg

Bleomicina

Dexametasona 20 mg, difenidramina 50 mg,


paracetamol 750 mg

Rituximabe

Difenidramina 50 mg, ranitidina 50 mg, paracetamol 750


mg

Cetuximabe

Dexametasona 20 mg, difenidramina 50 mg, ranitidina


50 mg

Obs:. En la administracin semanal de paclitaxel, utilice dexametasona 10 mg,


y si no RIA, puede reducir la dexametasona 2 mg semanalmente hasta su
interrupcin despus de la tercera aplicacin (evitar los efectos deletreos del
exceso de corticosteroides).

Enfoque recomendado en RIA

Detener inmediatamente el agente quimioteraputico.


Mantenga el acceso venoso.
Recline al paciente, manteniendo los altos piernas para evitar la hipotensin.
Soporte de oxgeno.
Lleve el carro de urgencia.
administrar difenhidramina 25 a 50 mg IV y / o 100 a 200 mg EV
hidrocortisona.
La inhalacin de beta-2-agonistas en caso de sntomas respiratorios.
Administrar epinefrina 0,5 mg (0,5 ml de 1: 1.000 solucin) IM (NO
intravenosa) en el caso de hipotensin o obstruccin respiratoria severa
(repetido hasta tres veces si es necesario en el rango de 5-15 minutos, segn
con la necesidad).
Infundir cristaloides solucin 500-1000 ml EV rpidamente.
Monitorear los signos vitales a intervalos cortos (cada 15 minutos, por lo
menos).
Documento sobre registros se produjo la reaccin.

Considere el retratamiento (reexposicin) con el frmaco implicado en el RIA


nica estructura ligera y paciente recuperado completamente (siempre
reiniciar con una menor tasa de infusin con aumento gradual si tolerado), la
evaluacin de riesgos y beneficios.
En caso de anafilaxia y necesidad anterior para que el paciente contine con
los protocolos de tratamiento para llevar a cabo la desensibilizacin de drogas
implicado. Visite el sitio web en www.mocbrasil.com men Frmulas mdicas;
Desensibilizacin de drogas. MOC en la frmula est listo para usar. Slo hay
que rellenar el nombre del paciente, nombre del medicamento de
quimioterapia y la dosis, e imprimir para su uso.

11 . TOXICIDADE CARDACA

PRINCIPALES DROGAS ONCOLGICAS RELACIONADAS A


CARDIOTOXICIDADES
Las antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina).
- Toxicidad crnica (comn): sistlica asintomtica o disfuncin diastlica progresando
irreversiblemente a la insuficiencia cardaca congestiva (CHF), acumulativos de la dosis
(550 mg de doxorrubicina / m, daunorrubicina 550 mg / m epirubicina 800 mg / m), la
mayora de los pacientes en riesgo ancianos con enfermedad cardiaca preexistente, el
uso concomitante de taxanos y trastuzumab, la radioterapia torcica anterior.
- Toxicidad aguda (raro): se puede producir arritmias, bloqueo de la conduccin, la
disfuncin ventricular, miocarditis, sndrome pericarditis, infarto agudo de miocardio.
- Doxorrubicina liposomal pegilada tiene un riesgo mucho ms bajo que la doxorrubicina
convencional (a dosis> 450 mg / m, el riesgo liposomal pegilada con es de alrededor de
2,3 frente a 17,2% para el convencional).
La mitoxantrona.
- Al igual que las antraciclinas, el riesgo de cardiotoxicidad es dependiente de la dosis
acumulativa. Llega a 2,6% con la dosis acumulada de 140 mg / m.
Trastuzumab (raro: CHF; Poco frecuentes: disminucin asintomtica en la fraccin de
eyeccin reversible tras la interrupcin del tratamiento).
5-FU / capecitabina.
- Por lo general, por vasoespasmo, especialmente en el primer ciclo, por lo general se

manifiesta por dolor en el pecho, con un mayor riesgo en infusiones continuas y en


pacientes con enfermedad coronaria preexistente.
- Evite el retratamiento. Si es estrictamente necesario, llevar a CATE previamente con la
correccin de las lesiones existentes, seguir de cerca y utilizar vasodilatadores coronarios
profilctica.
interfern alfa (comn: arritmia; raras: isquemia, CHF).
La interleucina-2 (comn: hipotensin en el 100% de los casos de sndrome de fuga
capilar, arritmia; raras: miocarditis, MI).
La ciclofosfamida (miocardiopata aguda mientras que en dosis altas; raras: pericarditis
hemorrgica).
Ifosfamida (raros: arritmias y CHF).
alcaloides de la vinca (raro: la hipertensin y la AMI).
El etopsido (raro: infarto de miocardio, el vasoespasmo).
Cisplatino (raro: taquicardia supraventricular, bradicardia, cambios ST-T, bloqueo de
rama, isquemia, hipertensin).
- Usted puede estar relacionada con alteraciones electrolticas.
La bleomicina (raras: pericarditis, AMI).
La mitomicina (raro: ICC, centrndose en dosis acumulativa> 30 mg / m).
Metotrexato (raros: sncope, infarto de miocardio o arritmia aguda).
taxanos (comn: bradicardia; raras: bloqueos de conduccin, AMI).
- Puede mejorar la cardiotoxicidad de las antraciclinas.
Rituximab (raros: arritmia, isquemia).
Avastin (comunes: hipertensin, eventos tromboemblicos; raras: ICC, isquemia).
El sunitinib y sorafenib (comn: disminucin asintomtica en la fraccin de eyeccin,
CHF, hipertensin; raros: arritmia, AMI).
vandetanib (comn: prolongacin del intervalo QT, la hipertensin; raras: torsades de
pointes, muerte sbita).
- Monitor de K, Mg y Ca y evitar otros frmacos que prolongan el intervalo QT.
imatinib (raro: ICC).
El lapatinib (raro: ICC).
El nilotinib (comn: prolongacin del intervalo QT, la hipertensin; raros: muerte sbita).
El vemurafenib (comn: prolongacin del intervalo QT; raros: muerte sbita).
crizotinib (comn: prolongacin del intervalo QT, bradicardia sinusal; raros: muerte
sbita).

axitinib (comunes: hipertensin).


pazopanib (comn: la hipertensin; raras: prolongacin del intervalo QT, infarto de
miocardio, la disfuncin ventricular izquierda).
Regorafenibe (comn: la hipertensin; raras: IAM).
Cabozantinibe (comunes: hipertensin).
Trametinibe (comn: la hipertensin, la CPI; raras: bradicardia).
everolimus (comn: la hipertensin; raras: taquicardia, CHF, angina de pecho, fibrilacin
auricular).
El temsirolimus (comn: dolor de pecho; raras: hipertensin).
El erlotinib (comn: dolor en el pecho).
trastuzumab emtansine (poco frecuente: hipertensin, CHF).
abiraterona (comn: la hipertensin; raros: arritmia, dolor de pecho, CHF).
Nab-paclitaxel (comunes: cambios electrocardiogrficos).
Aflibercepte (comunes: hipertensin).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La toxicidad del frmaco pulmonar.
Los eventos cardiacos no relacionados con las drogas oncolgicas.
Fatiga.
Anemia.
Ansiedad.
TEP.
Derrame pleural.
Infeccin pulmonar.
pericarditis maligno.
La linfangitis carcinomatosa.
Las metstasis pulmonares.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE DROGAS INDUCIDA CPI ONCOLGICO

Ecocardiograma o MUGA.
La dosificacin de BNP y la troponina.
Biopsia endomiocrdica (rara vez se realiza por ser demasiado invasivo).

ENFOQUE TERAPUTICO
Dirigida al tipo de toxicidad cardiaca (siga las directrices clnicas habituales).
Tenga en cuenta la suspensin del frmaco implicado.

12 . TOXICIDADE CUTNEA A AGENTES ANTINEOPLSICOS

AGENTES ANTI-EGFR (CETUXIMABE, PANITUMUMABE,


ERLOTINIBE, GEFITINIBE, AFATINIBE E LAPATINIBE)
Erupo papulopustulosa: 24 a 62% dos pacientes (pode chegar a 90% com afatinibe)
Dose-dependente, com melhora aps o trmino do tratamento.
7 a 10 dias aps o incio (pico mximo aps a segunda semana).
Predomina em reas seborreicas (centro-facial, pescoo, ombros e trax).
Geralmente acompanhado de telangiectasias (desaparece meses aps o trmino do
tratamento e pode evoluir com hiperpigmentao).
Casos severos apresentam pioderma facial (leses vegetantes).

Classificao (NCI
papulopustulosa

CTCAV)

tratamento

da

reao

Grau 1: < 10% da rea corprea (com ou sem prurido ou dor). No se recomenda
tratamento.

Grau 2: 10-30% da rea corprea, com impacto psicossocial e nas atividades dirias
(AD).

Tratamento tpico com antibitico (fosfato de clindamicina 1% ou eritromicina


2%) at regresso para grau 1 e corticoide (hidrocortisona 1% creme, desonida 0,05%
creme ou loo ou furoato de mometasona 0,1% creme; no utilizar por perodo
prolongado pois induz acne relacionada, telangiectasias e atrofia da pele).
Pode-se utilizar tratamento sistmico com tetraciclina ou derivados (favorecemos
doxiciclina 100 mg VO/dia) por 4 semanas ou at durao dos sintomas.

Grau 3: > 30% da rea corprea, com impacto psicossocial e nas AD, e/ou
superinfeco local associada, com indicao de antibioticoterapia (ATB) oral (ver
comentrios).

Modificar a dose ou o intervalo do anti-EGFR.


Corticoide tpico ou sistmico (prednisona 0,5 mg/kg/dia) por 3 a 5 dias.
Tratar sistemicamente com tetraciclina ou derivados (doxiciclina 100-200 mg
VO/dia) por 4 semanas ou at durao dos sintomas.
Anti-histamnicos sistmicos (hidroxizina 25 mg VO at 6/6 h) se prurido.

Grau 4: qualquer rea corprea com superinfeco extensa associada. Suspender


temporariamente o anti-EGFR.

Doses altas de tetraciclina ou derivados (doxiciclina 200 mg/dia), corticoide oral


(prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) e anti-histamnico (hidroxizina 25 mg VO at 6/6 h) se
prurido.
Avaliar necessidade de antibioticoterapia endovenosa e/ou internao.

Comentrios:
1. Pode ocorrer infeco bacteriana secundria em qualquer um dos graus. Suspeita:
leses papulopustulosas fora da rea habitual ou aparecimento de crostas milicricas.
Tratar com ATB oral (cefalosporina e derivados). Casos mais graves: considerar ATB EV.
2. Teraputica profiltica pode ser feita com ATB oral (tetraciclina e derivados) ou tpico
(fosfato de clindamicina 1% gel e eritromicina 2% gel) no primeiro dia do tratamento
anti-EGFR.
3. Vitamina K tpica tem efeito teraputico e profiltico (diminuio da gravidade do
rash). O produto no est disponvel comercialmente no Brasil, mas importvel

(disponvel: Reconval K1). Como alternativa sugerimos a seguinte frmula: vitamina K1,
1%; ureia, 0,1%; creme base, QSP.

Xerose cutnea: aproximadamente 35% dos pacientes.


Ressecamento da pele e mucosas em vrios graus.
Blefarite, ressecamento perineal e vaginal.
Mos e ps podem apresentar fissuras dolorosas.

Classificao (NCI CTCAV) e tratamento da xerose


Grau 1: < 10% da rea da superfcie corporal e sem eritema ou prurido associados.
Tratamento: Usar sabonetes suaves (pH neutro). Evitar banho quente e demorado ou
produtos com lcool. Manter pele bem hidratada com loes e cremes hidratantes (ver
comentrios). Corticoide tpico por perodo limitado.

Grau 2: 10 a 30% da rea da superfcie corporal e associados a eritemas ou prurido,


limitao das atividades instrumentais de vida diria. Tratamento: Medidas descritas
acima e, se quadro intenso e/ou acometimento > 30% da rea corprea, utilizar
corticoterapia sistmica (prednisona 0,5 mg/kg/dia) por perodo limitado.

Grau 3: > 30% da rea da superfcie corporal e associados a prurido; limitao das
AD. Tratamento: Medidas descritas acima. Se prurido refratrio a anti-histamnico:
gabapentina 300 a 600 mg/dia. Se superinfeco: antibiticos sistmicos
(cefalosporinaou derivados) e antivirais orais (aciclovir ou valaciclovir) em caso de
infeco herptica.

Tratamento

Comentrios:
1. Recomendam-se cremes ou loes hidratantes comercialmente disponveis com
glicerol, manteiga de karit, leo de oliva ou nozes, combinado ou no a leo com cidos
graxos essenciais e vitaminas A e E.
2. Preveno de fissuras: cremes hidratantes especficos para mos e ps.
3. Tratamento das fissuras: vaselina, curativos vaselinados e bandagem lquida (no

disponvel comercialmente no Brasil); se infeco secundria, prescrever ATB tpico,


como mupirocina a 2% em creme, pomada ou unguento, cido fusdico 2% em creme
ou retapamulina a 1% em pomada.

Paronquia: 10 a 15% dos pacientes.


Em mdia aps 2 meses do incio do tratamento.
Pode persistir por mais de 6 meses e ser resistente ao tratamento.
Maior frequncia no hlux.
Doloroso se acompanhado de granuloma piognico.
Usar sapato adequado, no remover ou manipular cutcula e evitar trauma.

Classificao (NCI CTCAV) e tratamento da paronquia


Grau 1: Edema ou eritema na prega ungueal, descolamento da cutcula Tratamento:
Antissptico como clorexidina a 10% para higiene local e banhos de imerso em gua
com vinagre branco (diluio 1:1), creme de corticoides puros (clobetasol 0,05% creme
ou loo) ou corticoides em associao com ATB (betametasona 1% associada
gentamicina 1% creme ou betametasona 1% associada a cido fusdico 2% creme)
por perodo limitado.

Grau 2: edema ou eritema dolorosos na prega ungueal; associao com secreo ou


descolamento da lmina ungueal; causando limitaes AD. Tratamento: Medidas
descritas acima e aplicao semanal de cido tricloroactico ou cauterizao realizado
por dermatologista, remoo parcial da lmina ungueal por dermatologista (poro que
est causando a inflamao), quando indicado, orientao de curativo com fita adesiva
para abertura do leito ungueal.

Grau 3: edema ou eritema dolorosos na prega ungueal; associao com secreo ou


descolamento da lmina ungueal; granuloma piognico like, infeco secundria,
causando limitaes AD. Tratamento: Medidas descritas para grau 2 e se infeco
secundria: solicitar cultura da secreo com antibiograma e administrao de antibiticos
sistmicos (cefalosporina ou derivados ou quinolonas). Se onicocriptose grau 1, orienta-se
remoo parcial da lmina ungueal, conservando a matriz. Se onicocriptose grau 2 ou 3,
pode-se realizar cantoplastia (possvel suspenso do anti-EGFR).

Alteraes Capilares

Pelos quebradios, endurecidos e encaracolados.


Alopecia de padro androgentico (2 a 5 meses aps o incio do tratamento).
Hipertricose e hirsutismo (nas mulheres).
Clios e sobrancelhas podem crescer e encurvar (podem ser cortados).
Resoluo em semanas a meses da interrupo da terapia.

Sumrio da toxicidade cutnea a antirreceptores do fator de crescimento


epidrmico/inibidor da tirosina quinase (EGFR/TK): Pele: erupo acneiforme,
eritema, eczema, fotossensibilidade, fissuras, rgades, xerose cutnea e prurido,
hiperpigmentao e telangiectasias. Unhas: paronquia, fissuras, granuloma piognico
like. Cabelos: tricomegalia, hipertricose, alopecia. Olhos: conjuntivite, blefarite,
ressecamento, lacrimejamento.

INIBIDORES
DA
TIROSINA
QUINASE
(IMATINIBE,
SUNITINIBE, AXITINIBE, PAZOPANIBE, REGORAFENIBE,
VANDETANIBE, DASATINIBE E NILOTINIBE)
Possveis leses: edema, erupo maculopapular, prurido, paronquia (tratadas de forma
semelhante aos agentes anti-EGFR), alm de eritema nodoso, erupo pitirase rsealike, sndrome de Sweet, vasculite, mucinose, psorase, erupo liquenoide,
fotossensibilidade, reao mo-p (eritema nas reas de presso com evoluo para
hiperqueratose).
Sunitinibe pode levar inflamao de queratoses actnicas preexistentes.
Axitinibe e regorafenibe podem levar importante eritrodisestesia palmoplantar.
Pazopanibe pode levar mudana na colorao do cabelo em at 40% dos casos.
Quadros mais graves, como pustulose exantemtica generalizada aguda (PEGA),
sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica (NET) internao
imediata, suspenso da droga, hidratao, ATB sistmica (se necessrio), equipe
interdisciplinar, internao em unidade de queimados.

INIBIDORES DO BRAF (VEMURAFENIBE E SORAFENIBE,


TAMBM INIBIDOR TK)

Sorafenibe: rash e descamao, sndrome mo-p, alopecia, xerose cutnea, prurido,


flushing, edema, dermatite seborreica, inflamao de queratoses actnicas preexistentes,
desenvolvimento de carcinoma espinocelular (CEC), queratoacantoma, queratoses
actnicas, hemorragia subungueal fusiforme.
Vemurafenibe: pode causar o aparecimento de carcinoma espinocelular (CEC) ou
queratose actnica (19 -26%), queratoacantomas, papilomas eruptivos, queratose pilar
like e dermatite seborreica like (20%), alterao de leses nvicas preexistentes,
aparecimento de melanomas finos, fotossensibilidade (efeito colateral importante),
disestesia palmoplantar, hiperqueratose plantar, alopecia, exantema, rash cutneo e
prurido.
Dabrafenibe: Pode causar eritrodisestesia palmoplantar, hiperqueratose plantar, rash e
alopecia.

Tratamento
O uso de fotoprotetores, desde o inicio do tratamento (FPS 30 ou mais), e orientao de
fotoproteo (roupas, chapus, sombra).
Orienta-se a exrese das leses suspeitas de carcinoma espinocelular (CEC).
Leses de papiloma e queratoacantoma podem ser tratadas de forma mais
conservadora, como crioterapia, 5-fluoruracila tpica e imiquimode tpico.
Orienta-se mapeamento corporal com dermatoscopia digital antes do incio do
tratamento, devido ao aparecimento de leses nvicas e de melanomas.

INIBIDORES DO MTOR (EVEROLIMO, TENSIROLIMO)


Podem causar rash, celulite, erupo acneiforme, alteraes ungueais (oniclise), acne
vulgaris, prurido, xeroderma e dermatite de contato

AGENTES ANTIMICROTBULOS (TAXANOS E ALCALOIDES


DA VINCA)
Docetaxel: alopecia, eritema, prurido, urticria, exantema, eritema txico, placa
eritrodisestsica fixa (variante do eritema acral que se desenvolve prximo ao local de
infuso, evolui para descamao e hiperpigmentao em 5 a 6 semanas e no envolve
superfcie palmoplantar), descamao, memria de radiao, alteraes ungueais,
hemorragia
subungueal,
esclerodermia-like,
lpus
eritematoso
subagudo,

fotossensibilidade.
Paclitaxel: alopecia, mucosite, reao de hipersensibilidade, fotossensibilidade,
oniclise, hemorragia subungueal (raramente eritema acral, PEGA, esclerodermia-like,
lpus eritematoso subagudo).
Alcaloides da vinca: flebite, alopecia, eritema txico.

Fotossensibilidade/fotoalergia:
Reao em reas expostas luz solar (face, trax anterior, decote e antebraos)
com eritema, edema e at formao de leses vesicobolhosas.
Pode piorar a cada reexposio droga e luz solar (pode levar fotoalergia).
Evitar exposio solar (mesmo em dias nublados e atravs do vidro da janela).
Uso de chapu e roupa (atualmente com fator de proteo solar disponveis no
mercado).
Fotoprotetores nas reas expostas (preferveis filtros fsicos com dixido de titnio e
zinco).
Fotoalergia: corticoide tpico em casos leves (furoato de mometasona 0,1% em
creme) ou sistmico (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) em casos severos pronto
tratamento evita reao persistente luz.

Eritema txico:
Placas eritematosas ou edematosas em mos, ps e reas intertriginosas, com dor,
queimao, parestesia, prurido e/ou formigamento.
Recorrncia ou piora com readministrao da droga (formao de leses
vesicobolhosas).
Corticoide tpico em casos leves (clobetasol 0,05% em creme ou loo) ou
sistmico (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) em casos severos.
Pode ocorrer no incio do tratamento considerar diminuio ou espaamento
entre as doses ou ainda mudana de esquema teraputico.

AGENTES
ANTIMETABLITOS
(CAPECITABINA,
GENCITABINA, PEMETREXEDE, METOTREXATO, 5-FU)
Capecitabina: sndrome mo-p, oniclise, onicomadese, hiperpigmentao acral,
queratodermia palmoplantar, granuloma piognico, inflamao de queratoses
preexistentes, hiperpigmentao de mucosas.

Gencitabina: alopecia, mucosite, erupo maculopapular, memria de radiao,


dermatite bolhosa IgA linear, esclerodermia-like, lipodermatoesclerose, placas
eritematosas semelhantes erisipela, pseudolinfoma, sndrome de Stevens-Johnson.
Pemetrexede: exantema difuso, memria de radiao, urticria, vasculite.
Metotrexato: pigmentao acastanhada na superfcie cutnea, hiperpigmentao em
bandas horizontais dos pelos (hiperpigmentao alternando com cor normal).
5-FU: exacerbao de radiao, memria de radiao, reao de fotossensibilidade,
hiperpigmentao cutnea e ungueal, inflamao de queratose actnica, oniclise,
sndrome mo-p.

Sndrome mo-p:
Dor e formigamento, evoluindo para eritema com descamao e at formao de
bolhas.
Reduzir trauma e presso sem reas de apoio, usar sapatos confortveis e no
andar descalo. Colocar as mos e os ps na gua fria para aliviar sintomas.
Uso de corticoide tpico potente (clobetasol 0,05% creme ou loo) nas palmas e
plantas previne ou reduz reao cutnea (2 a 3 dias antes e durante o tratamento).
Corticoide sistmico (prednisona 0,5 mg/kg/dia) em situaes mais graves.
Cremes hidratantes comercialmente disponveis especficos para mos e ps.
Tratar as rachaduras, eroses e ulceraes com vaselina e curativos vaselinados.
Infeco secundria: antibitico tpico (mupirocina 2% em creme, pomada ou
unguento, cido fusdico 2% em creme ou retapamulina 1% em pomada) e sistmico.
Reduo da droga ou aumento do intervalo entre os ciclos de quimioterapia.

INIBIDORES
DA
TOPOTECANO,
LIPOSSOMAL)

TOPOISOMERASE
(IRINOTECANO,
DOXORRUBICINA/DOXORRUBICINA

Irinotecano: alopecia, erupo liquenoide.


Topotecano: alopecia, exantema maculopapular, hidradenite neutroflica crina.
Doxorrubicina/doxorrubicina lipossomal peguilado: alopecia, eritema acral, memria
de radiao, exacerbao de radiao, hidradenite neutroflica crina, hiperpigmentao,
memria de ultravioleta, mculas melanocticas nas palmas e plantas, erupo liquenoide.

AGENTES ANTI-CTLA-4 (IPILIMUMABE)


Pode ocorrer rash (19-29%) com ou sem prurido (24 -29%), aftas, bolhas, descamao,
necrlise epidrmica txica (NET), vitiligo (2%).
Geralmente, inicia-se aps a primeira ou segunda dose de induo, porm pode ocorrer
mais tardiamente.

Classificao da toxicidade e tratamento


Graus 1 e 2 (leve a moderada): rash difuso que acomete < 50% da superfcie
corprea. Tratamento sintomtico com anti-histamnico e/ou corticoide tpico. Caso haja
persistncia dos sintomas por mais de 2 semanas, iniciar corticoterapia sistmica oral
(prednisona 1 mg/kg/dia ou equivalente).

Grau 3 (grave): rash que acomete > 50% da superfcie corprea ou prurido
disseminado que interfere nas atividades dirias. Tratamento com corticoide sistmico
(prednisona 1 mg/kg/dia ou equivalente) at reduo para grau 1 e reintroduo da
droga. Doses suspensas, devido toxicidade, no devem ser repostas.

Grau 4 (erupo cutnea severa com risco de morte): sndrome de Stevens


Johnson, necrlise epidrmica txica ou rash com ulcerao, necrose e bolhas
hemorrgicas. Tratamento com corticoide sistmico endovenoso (metilprednisolona 2
mg/kg/dia ou equivalente) e descontinuar ipilimumabe.

AGENTES INIBIDORES DE MEK (TRAMETINIBE)


Leses cutneas so a toxicidade mais frequente (em at 74% dos pacientes) e dosedependente.
Pode causar erupo papulopustulosa ou acneiforme (efeito colateral mais comum
semelhante aos inibidores do EGFR), exantema maculopapular ou esfoliativo, foliculite,
erisipela, geralmente no primeiro ms de tratamento.
O exantema tende a ser moderado, acometendo face, trax e braos, e geralmente
reversvel, melhorando com a reduo da dose e/ou interrupo do tratamento.
Xerose cutnea, fissuras e paronquia geralmente so reaes mais tardias, aps 3
meses do incio do tratamento. O manejo das reaes semelhante ao tratamento dos
efeitos adversos com o uso dos agentes anti-EGFR.

3 . ALOPECIA INDUZIDA POR AGENTES ONCOLGICOS


CONSIDERAES IMPORTANTES
Depende do agente oncolgico, dose, via de administrao, durao total do tratamento,
combinao com outros agentes e variao individual.
A queda dos cabelos pode ocorrer:
Completamente em curto perodo de tempo aps apenas um ciclo de quimioterapia (ex:
QT em doses altas pr-TMO).
Gradualmente aps vrias semanas (ex: QT cclica).
Menor incidncia de alopecia com QT oral contnua ou em regimes semanais EV.
Maior incidncia de alopecia quando h combinao de agentes.
Tambm pode ocorrer queda de pelos em regio axilar, pubiana, sobrancelha e clios.
Geralmente a queda dos cabelos comea por volta do dcimo quarto dia da aplicao de
QT.
Na imensa maioria das vezes o quadro completamente reversvel e no princpio do
crescimento os cabelos podem ficar mais crespos, com alteraes de espessura e cor.
Antes de iniciar qualquer QT que possa causar alopecia, expor ao paciente essa
possibilidade (menor impacto emocional). O paciente pode querer pesquisar
anteriormente o uso de peruca, chapu ou leno.

PRINCIPAIS AGENTES QUIMIOTERPICOS RELACIONADOS


ALOPECIA
Ciclofosfamida.
Doxorrubicina.
Daunorrubicina.
Epirrubicina.
Dactinomicina.
Docetaxel.
Paclitaxel.
Irinotecano.

Topotecano.
Etoposdeo.
Vinorelbina.
Bleomicina.
Ifosfamida.
Eribulina.
Sorafenibe.
Sunitinibe.
Menos frequentemente: 5-FU, mitomicina, gencitabina, melfalana, vincristina,
vimblastina, cetuximabe, metotrexato, citarabina.
Apenas raramente: carboplatina, cisplatina, capecitabina, procarbazina, carmustina,
estreptozocina, fludarabina.

ABORDAGEM DA ALOPECIA RELACIONADA A AGENTES


ONCOLGICOS
Pode-se tentar resfriamento do couro cabeludo (iniciar 15 min antes, manter durante a
infuso e suspender aps 30 min do trmino da QT) como medida preventiva (efetivo em
mais de 50% dos casos). Bem tolerado, porm pode causar cefaleia e desconforto no
couro cabeludo. Evitar quando oxaliplatina fizer parte do regime de QT. Pouco efetivo na
preveno de alopecia associado a doses altas de antraciclinas ou na combinao de
doxorrubicina e ciclofosfamida.
Aconselhar o corte dos cabelos antes da queda prevista (menor impacto psicolgico).
Evitar tinturas ou outros processos qumicos.
No dia a dia proteger o couro cabeludo com protetor solar.

14 . INFERTILIDADE

Antes de qualquer tratamento oncolgico em paciente em idade frtil, discutir risco de


infertilidade e opes de preservao da fertilidade. Pacientes que demonstram interesse

por preservao da fertilidade devem ser encaminhados a especialistas.


Em mulheres:
Informar os riscos de infertilidade de cada procedimento oncolgico;
H possibilidade de preservao de embrio e criopreservao de ocito; outros
mtodos, como criopreservao de tecido ovariano, ainda so experimentais;
H possibilidade de transposio ovariana quando a radioterapia (RT) plvica fizer parte
do tratamento. No entanto, o ovrio nem sempre totalmente preservado e a tcnica nem
sempre bem-sucedida;
O uso de anlogos de LHRH aumenta a taxa de preservao ovariana, quando iniciados
uma semana antes do D1 e durante todo o perodo de quimioterapia;
Futura gravidez no altera o prognstico do cncer de mama independentemente do
receptor hormonal. No entanto, existe receio do uso da tcnica de estimulao ovariana
em pacientes com receptor hormonal positivo. A estimulao com uso de inibidores da
aromatase, como letrozol, deve ser preferida nessa situao;
Em pacientes com cncer de colo uterino em estdios IA2 ou IB menor que 2 cm de
dimetro e com menos de 10 mm de invaso, h procedimentos cirrgicos que
potencialmente preservam fertilidade, como traquelectomia.

Em homens:
Criopreservao de esperma (banco de esperma) o nico mtodo estabelecido para
manuteno da fertilidade,
Outros mtodos de preservao de fertilidade, como criopreservao de tecido
testicular, so considerados experimentais;
Recomenda-se coleta de esperma antes de incio da quimioterapia (QT) pelo risco de
dano gentico aps incio do tratamento.

PARA REMOVER INDICE DA PAGINA DOS CAPITULOS

RISCO DE INFERTILIDADE DE ACORDO COM O TIPO DE


TRATAMENTO ONCOLGICO
Quimioterapia
A maioria das pacientes apresentar amenorreia temporria, mas a funo ovariana
geralmente retorna alguns meses aps o tratamento, sobretudo em paciente jovens. O
retorno da menstruao no necessariamente est relacionado volta da fertilidade,
porm a idade tem um papel importante no dano ovariano. Mais de 50% das pacientes
com mais de 40 anos entraro na menopausa, processo que ocorre, no entanto, em

apenas 30% daquelas com menos de 35 anos.


A maioria dos agentes quimioterpicos acarreta danos a granulosa, ocito e clulas da
teca, mas agentes alquilantes (ciclofosfamida, procarbazina, ifosfamida, nitrosoureia,
clorambucila, melfalana, bussulfano) so os que mais afetam a funo ovariana.
Ciclofosfamida o agente que mais causa dano ovariano e, quanto maior a dose, maior
o risco de destruio de folculos primordiais.
A tabela a seguir mostra o tipo de associao entre alguns agentes quimioterpicos e
falncia ovariana:

Forte associao com falncia ovariana


Agentes alquilantes (mostarda nitrogenada, clorambucila, ciclofosfamida, melfalana,
bussulfano, procarbazina, dacarbazina)
Provvel associao
Alcaloide da vinca (vimblastina) Antimetablicos (ara-C) Metal pesado (cisplatina) Podofilotoxina
(VP-16)
Baixa probabilidade de dano ovariano
Antimetablitos (metotrexato, fluoruracila [5-FU], 6-mercaptopurina) Alcaloides da vinca
(vincristina) Alquilantes (mitomicina)
Desconhecido
Podofilotoxina (bleomicina) Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina) Anticorpo monoclonal
(trastuzumabe) Inibidor de tirosina quinase (imatinibe)
Radioterapia
Em mulheres, quando os ovrios esto includos no campo de RT (abdome, pelve,
coluna lombossacral etc.), h risco de infertilidade. A dose de 6 Gy ou mais suficiente
para causar falncia ovariana irreversvel. A RT de crnio pode afetar o eixo hipotlamohipfise, o que leva a maior taxa de amenorreia e menor chance de futura gravidez. Em
homens, RT para tratamento de cncer de prstata, bexiga, reto ou nus pode incluir os
testculos no campo de irradiao e causar infertilidade.
Anticorpos monoclonais
H pouca informao sobre fertilidade e anticorpos monoclonais na literatura mdica,
mas o uso de bevacizumabe no cncer colorretal foi associado a 34% de falncia

ovariana versus 2% em pacientes que receberam o mesmo tipo de QT sem


bevacizumabe.

EMERGNCIAS ONCOLGICAS

15 . COMPRESSO MEDULAR

QUANDO SUSPEITAR DE COMPRESSO


RELACIONADA MALIGNIDADE

MEDULAR

Dor na rea afetada (geralmente o primeiro sintoma), podendo ser aguda e de forte
intensidade desde o incio do quadro ou de carter progressivo. Dor est presente em at
95% dos casos.
Piora da dor ao deitar-se.
Dor irradiada para os membros.
Fraqueza muscular (presente em 60-85% dos casos).
Disfuno esfincteriana (geralmente um evento tardio).
Hiper-reflexia abaixo do nvel da compresso.
Alterao sensorial (parestesias, diminuio da sensibilidade em dermtomos). Menos
frequente que disfuno motora.
Ataxia da marcha
Piora abrupta da dor pode significar fratura patolgica com compresso.
Perda aguda da fora muscular pode indicar infarto medular (que irreversvel).

PRINCIPAIS NEOPLASIAS ASSOCIADAS COMPRESSO


MEDULAR

Pulmo.
Mama.
Mieloma mltiplo.
Linfoma.
Prstata.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Patologias musculoesquelticas: doenas osteodegenerativas, hrnias discais, espasmo
muscular.
Abscesso epidural (incomum).
Metstases vertebrais: podem causar dor local de forte intensidade, porm sem
extenso epidural.
Metstases intramedulares (em geral, evoluem com pouca dor e piora neurolgica
progressiva).
Plexopatias malignas (braquial e lombossacral).
Carcinomatose menngea (especialmente em cncer de mama, pulmo, linfoma e
melanoma).
Diplopia (ou sinal de envolvimento de outro par craniano) + cefaleia: deve-se pensar em
envolvimento menngeo.
Mielopatia secundria radioterapia (RT): geralmente ocorre 9 a 15 meses aps a RT,
de carter lento e progressivo.
Meningiomas.
Neurofibromas.
Hematomas epidurais espontneos no traumticos.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Ressonncia nuclear magntica (RNM) de toda a coluna (cervical, torcica, lombar) o
mtodo de escolha (mltiplas leses podem estar presentes em at um tero dos casos).
RNM produz imagens da medula espinhal, alm de apresentar tima definio dos
ossos e partes moles adjacentes.
Tomografia computadorizada (TC) da coluna.

Pode ser utilizada caso a RNM no esteja disponvel.


A TC no mostra a medula espinhal ou o espao epidural to claramente quanto a RNM.
Mielografia combinada com TC era muito utilizada antes do surgimento da RNM.
Ainda pode ser til no caso de contraindicao ao uso de RNM (ex. pacientes com
vlvula mecnica, marca-passo, implantes paramagnticos).
Cintilografia ssea: til somente para detectar metstases sseas, avaliando todo o
esqueleto. Entretanto, pode mostrar-se negativa em tumores sem leses osteoblsticas
(ex. mieloma mltiplo) e no capaz de definir com preciso se h compresso medular.

TRATAMENTO
Administrar corticoide imediatamente na suspeita de compresso medular (mesmo antes
de obter exame de imagem).
No h evidncias cientficas claras sobre o uso de corticoides em doses altas.
Recomenda-se a administrao de dexametasona 10 mg EV em bolus seguido por 4
mg 6/6 h (com reduo gradativamente quando o tratamento definitivo da compresso
medular for institudo).
Analgesia (usualmente requer uso de opioide).
Preveno de constipao.
No necessrio repouso no leito (apenas evitar movimentos que causem dor).
Considerar anticoagulao como profilaxia para TVP/TEP em pacientes imobilizados e
que no apresentam contraindicao (suspender pelo menos 12 h antes em caso de
cirurgia).
Tratamento definitivo: depende de vrios fatores, que devem ser avaliados por uma
equipe multidisciplinar.
Coluna instvel (doena epidural ou retropulso de fragmentos sseos na medula
espinhal) + boa performance cirurgia de descompresso seguida de RT.
Coluna instvel + m performance RT isoladamente ou vertebroplastia/quifoplastia
seguida de RT.
Coluna estvel + boa performance + tumor sensvel RT RT isoladamente ou
cirurgia de descompresso seguida de RT.
Coluna estvel + m performance + tumor sensvel RT RT isoladamente.
Coluna estvel + boa performance + tumor resistente RT (ex: melanoma e carcinoma
renal) radiocirurgia estereotxica (SRS) isoladamente ou cirurgia de descompresso
seguida de SRS.

Coluna estvel + m performance + tumor resistente RT (ex: melanoma e carcinoma


renal) SRS isoladamente.
Coluna estvel + tumores bastante sensveis quimioterapia (QT) (ex: tumor
germinativo, linfoma de alto grau, carcinoma de pulmo de clulas pequenas e
neuroblastoma) QT inicialmente.

Fator prognstico mais importante para deambulao aps o tratamento: status


neurolgico na apresentao.

16 . HIPERCALCEMIA MALIGNA

MECANISMOS DE HIPERCALCEMIA MALIGNA E PRINCIPAIS


TUMORES ASSOCIADOS
Presena de metstases osteolticas: mieloma, cncer de mama.
Secreo tumoral de protena relacionada ao hormnio da paratireoide (PTHrP): CEC de
pulmo, cabea e pescoo, cncer de rim, bexiga, ovrio e mama.
Secreo tumoral de calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D): linfoma de Hodgkin e no
Hodgkin.

DIAGNSTICO
Dosagem do nvel srico do clcio ionizado.

Obs.: Caso seja dosado o clcio srico total, seu valor deve ser corrigido para o valor da
albumina pela frmula: Ca corrigido = Ca dosado (mg/dL) + 0,8 (4,0-albumina srica
[g/dL]).

MANIFESTAES CLNICAS
Gastrintestinais: anorexia, nusea, obstipao, lcera pptica, pancreatite.

Renais: poliria, polidipsia, nefrolitase, insuficincia renal.


Neurolgicas: diminuio da concentrao, confuso, fadiga, estupor, coma.
Cardiovasculares: bradicardia, hipertenso (mesmo quando paciente bastante
desidratado), arritmia.
Musculoesquelticas: fraqueza, dor ssea.

TRATAMENTO
Observao: Iniciar tratamento imediato se elevao sbita dos nveis de clcio srico,
presena de sintomas ou valores > 14 mg/dL.
Hidratao: SF 0,9% a 200-300 mL/h (ateno com funes renal e cardaca). Em caso
de edema ou funo cardaca comprometida, associar furosemida.
Bisfosfonatos EV: cido zoledrnico (mais potente) 4 mg em 15 min (fazer em 30 min
se disfuno renal) ou pamidronato 60 a 90 mg em 2 h (usar a dose de 45 mg em 4 h se
disfuno renal). Usar com cautela caso Cr > 4,5 mg/dL.
Denosumabe: usar em pacientes refratrios aos bisfosfonatos na dose de 120 mg SC
nos dias 1, 8, 15 e 29 e ento a cada 4 semanas.
Calcitonina: til quando necessria rpida ao, sendo menos eficaz no longo prazo.
Dose: 4 UI/kg IM ou SC a cada 6-12 h.
Corticoides: utilizar apenas quando a hipercalcemia decorrente da produo de
calcitriol. Dose: 60 mg/dia de prednisona por 10 dias ou 200 a 300 mg/dia de
hidrocortisona por 5 dias.
Dilise: ltimo recurso. Pode ser necessria em hipercalcemias graves quando o
paciente tem IRC ou ICC que impeam a adequada hidratao.

17 . HIPERTENSO INTRACRANIANA

CAUSAS DE HIPERTENSO INTRACRANIANA (HIC) NO


PACIENTE ONCOLGICO
Metstases cerebrais (principal causa).
Tumores primrios do SNC.

Metstase menngea.
Sangramento intratumoral (maior potencial para transformao hemorrgica:
coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de clulas renais e cncer papilfero da tireoide).
Hemorragia intracraniana (hemorragia subaracnidea [HSA], hematoma subdural,
hematoma epidural, ruptura de aneurisma, CIVD, coagulopatia).
Abscesso (neurocirurgia prvia ou presena de cateter ventricular).
Infeco (encefalite por herpes simples e citomegalovrus, toxoplasmose cerebral,
meningite por Cryptococcus neoformans, aspergilose e candidase).
Hidrocefalia.
Sndrome da veia cava superior.
Tumores intramedulares (raramente pode levar HIC).
Ps-meningite.
Status epilepticus.
Trombose ou tromboflebite dos seios venosos, compresso de veias jugulares.
Hiponatremia.
Hiperviscosidade (leucemias).
Encefalomielite inflamatria autoimune (transplante de medula ssea).
Hipxia cerebral grave.
AVC extenso.
Traumatismo cranioenceflico.
Ps-radioterapia (RT) de crebro total (por desequilbrio entre a produo e a absoro
de liquor).
Papiloma de plexo coroide (hiperproduo de liquor).
Encefalopatia heptica. Hipertenso intracraniana idioptica (pseudotumor cerebri).

QUANDO SUSPEITAR DE HIC


Cefaleia (sintoma mais comum) e vmitos matutinos.
Alteraes neurolgicas diversas (sonolncia, coma, convulses, alteraes
comportamentais, vertigem, dficits neurolgicos focais, alteraes visuais, paralisia de
nervos cranianos).
Hiponatremia secundria SIADH.

Edema de papila (em at 50% dos casos): uni ou bilateral. Se crnico, pode causar
amaurose (atrofia do nervo ptico).
Trade de Kocher-Cushing em casos graves: elevao da PA, bradicardia e alteraes
na frequncia respiratria.
Ateno para sinais e sintomas de herniao cerebral: piora progressiva do nvel de
conscincia, midrase ipsilateral, hemiplegia e Babinski contralateral, atitude de
decorticao seguida de descerebrao, tetraparesia flcida, perda progressivas dos
reflexos do tronco.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Exame fsico e neurolgico.
Imagem: tomografia computadorizada (TC) de crnio com contraste ou ressonncia
nuclear magntica (RNM) de crnio (se disponvel).
Casos selecionados: RNM de coluna e fluxometria liqurica (estudo do fluxo liqurico).
Puno lombar para anlise da presso liqurica: realizar antes TC de crnio para
identificar o risco de herniaes. Se houver compartimentalizao (como na hidrocefalia
obstrutiva do forame de Monro), o procedimento contraindicado.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Maioria: evoluo gradual sem a necessidade de procedimentos neurocirrgicos de
urgncia.
Elevao do decbito: manter a cabeceira a 30 graus.
Evitar hipertermia (usar antipirticos) e hipotenso.
Profilaxia de crises convulsivas.
Correo de distrbios hidroeletrolticos (ex: hiponatremia).
Cuidados intensivos: intubao orotraqueal (IOT) e hiperventilao mecnica so as
formas mais rpidas de reduzir a presso intracraniana (PIC).
Hiperventilao (pCO2 alvo: 25-30 mmHg): efeito benfico rpido, porm transitrio (124h). Evitar nos pacientes com traumatismos cranianos ou AVC isqumico, pois a
vasoconstrico secundria hiperventilao pode deteriorar ainda mais a funo
neurolgica.
Manter a presso de perfuso cerebral > 70 mmHg.
Corticoides: teis no edema vasognico (tumor e infeco). Dexametasona 6-10 mg EV

6/6 h. Evitar seu uso nos linfomas de SNC antes da bipsia diagnstica (devido
interferncia na anlise do AP).
Manitol: induz diurese osmtica. Dose inicial de 0,75 a 1 g/kg de manitol a 20-25% EV
a cada 3 a 6 h. Monitorar a osmolaridade srica. Efeito transitrio. Interromper quando a
osmolaridade srica atingir 300 mOsm/L.
Sedao precoce (benzodiazepnicos, barbitricos): em casos selecionados, como no
TCE grave com HIC severa. O agente mais usado o propofol.
Monitorizao invasiva da PIC: em casos selecionados (escala de coma de Glasgow 7
ou postura de descerebrao/decorticao). Contraindicada nos pacientes conscientes,
com coagulopatias.
Ventriculostomia com shunt se hidrocefalia obstrutiva. Contraindicada na suspeita de
carcinomatose menngea pelo risco de disseminao peritoneal.
Craniotomia descompressiva: pode ser necessria em raros casos.
Tratar o fator causal: se infeco antibioticoterapia (ATB) de amplo espectro; se
abscesso/empiema cerebral drenagem e ATB; se hematoma subdural drenagem; se
hemorragia em foco metasttico avaliar a possibilidade de resseco (considerar a
localizao e sequelas); se trombose considerar uso de trombolticos ou heparina EV;
se coagulopatia transfuso de plasma fresco congelado e/ou vitamina K.
Quimioterapia intratecal na carcinomatose menngea. Contraindicada se fluxo liqurico
obstrudo (nestes casos, realizar RT para o ponto de obstruo).
Avaliar possibilidade dos seguintes tratamentos: resseco do tumor primrio ou
metasttico, radiocirurgia e RT de crebro total.

18 . SNDROME DE LISE TUMORAL (SLT)

CONCEITOS IMPORTANTES
Ocorre tipicamente 12 a 72 h aps a aplicao da quimioterapia (QT), mas tambm com
o uso de agentes biolgicos (terapia-alvo), corticoides, terapia hormonal ou radioterapia.
Tumores mais comuns: doenas linfoproliferativas (linfoma de Burkitt, linfoma
linfoblstico, linfoma difuso de grandes clulas B e leucemia linfoblstica aguda) e
tumores slidos de maior quimiossensibilidade (tumores germinativos, carcinoma de
pequenas clulas) ou com doena bulky (> 10 cm).
Raramente ocorre de forma espontnea (antes do incio do tratamento).
Fatores de risco: disfuno renal prvia (insuficincia renal crnica, oligria, azotemia,

obstruo urinria), hiperuricemia pr-tratamento (> 7,5 mg/dL), DHL srico prtratamento elevado (> 2 o normal), desidratao e uso de drogas nefrotxicas.

DIAGNSTICO
Apresentao varivel: desde pacientes assintomticos e com alteraes laboratoriais
discretas (SLT laboratorial) at uremia grave e alteraes laboratoriais severas (SLT
clnica).
Laboratorialmente: anormalidade em dois ou mais dos eletrlitos que se seguem:
hipercalemia K > 6 mEq/L ou aumento de 25% (alterao mais precoce e grave),
hiperuricemia cido rico > 8 mg/dL ou aumento de 25%, hipocalcemia < 7 mg/dL ou
reduo de 25%, hiperfosfatemia P > 4,5 mg/dL ou aumento de 25%. DHL elevado e
azotemia.
Urina 1 pode ser normal.
Quadro clnico: desde anorexia, nuseas, vmitos, sinais de sobrecarga de volume
(edema, ganho de peso, HAS, estertores ausculta pulmonar), sonolncia, oligria,
tetania, fraqueza muscular, sinal de Chvostek e Trousseau, at convulses, arritmias e
morte.
Insuficincia renal de origem multifatorial: hipovolemia, desidratao, precipitao de
cristais de cido rico e de fosfato de clcio (obstruo dos tbulos renais),
hiperfosfatemia (dano tubular agudo).

PREVENO
Identificar os pacientes de risco para a SLT e instituir as seguintes medidas profilticas
antes do incio do tratamento:
Hiper-hidratao: 2-3 L/m de SF. Iniciar 2 dias antes e manter por cerca de 2 dias
aps o tratamento manter dbito urinrio > 100 mL/h. Ateno para sobrecarga de
volume.
Diurticos de ala: somente na ausncia de desidratao e de uropatia obstrutiva
(furosemida).
Alopurinol: 100 mg/m VO a cada 8 h. Iniciar 2 dias antes da realizao do tratamento
oncolgico. Ajustar a dose de acordo com a funo renal.
Considerar a possibilidade de suporte intensivo.
Avaliar a necessidade de acompanhamento conjunto com nefrologista.

Comentrio: alcalinizao urinria (bicarbonato de sdio 1 mEq/kg/dose para manter pH


urinrio > 7,0) no recomendada como preveno ou tratamento da SLT: risco de induzir
alcalose metablica e precipitao de cristais de fosfato de clcio e de xantinas
(principalmente se hiperfosfatemia), com prejuzo na funo renal.

Considerar o uso de rasburicase (enzima recombinante, urado-oxidase, com efeito


uricoltico de potncia elevada que catalisa a oxidao enzimtica do cido rico em
alantona, o qual um produto hidrossolvel, excretado facilmente por via renal).
contraindicada em pacientes portadores de deficincia de G6PD. Dose varia de 0,10 a
0,20 mg/kg EV em infuso de 30 min por 3 dias, comeando no incio ou logo aps
administrao da QT. Estudos recentes sugerem que, em pacientes com risco alto para
SLT, rasburicase em dose nica de 0,20 mg/kg EV, conjuntamente com alopurinol,
excelente opo em termos de custo/benefcio. Ateno aos possveis efeitos adversos:
reaes anafilticas, rash, hemlise, febre, nusea/vmito e diarreia.
Monitorizar eletrlitos e cido rico a cada 6 h nos primeiros 2-3 dias de tratamento.
Vigiar o dbito urinrio.
Em pacientes tratados com rasburicase, as amostras de sangue para nvel srico de
cido rico devem ser coletadas em tubos resfriados, imediatamente colocados em gelo,
e o teste deve ser realizado dentro de 4 h.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Instituir o mais precocemente possvel s medidas teraputicas:
Hidratao agressiva; diurticos de ala se necessrio.
Corrigir os distrbios metablicos.
Se no utilizada antes, utilizar rasburicase na dose de 0,20 mg/kg EV na tentativa de
lavar os cristais de cido rico que obstruem os tbulos renais com ou sem o uso de
diurtico de ala.
Ateno hipercalemia: maior risco de complicaes graves. Realizar ECG.
No corrigir hipocalcemia assintomtica associada hiperfosfatemia infuso de
clcio pode induzir precipitao de cristais de fosfatos de clcio nos tbulos renais
agravando a disfuno renal.
Tratar somente hipocalcemia sintomtica (tetania ou arritmia cardaca).
Hiperfosfatemia: considerar o uso de hidrxido de alumnio 50-150 mg/kg/dia, VO a
cada 6 h, para estimular a excreo de fosfato.

Dilise: til na correo de distrbios metablicos severos ou refratrios s medidas


iniciais, na sobrecarga de volume em pacientes anricos, uremia refratria,
hiperfosfatemia e hiperuricemia severas. No h consenso sobre a melhor modalidade de
dilise.

19 . NEUTROPENIA FEBRIL

CONCEITOS IMPORTANTES
Neutropenia: neutrfilos < 500/mm ou < 1.000/mm e em queda.
Febre: temperatura axilar > 37,8 C ou oral 38,3 C ou entre 38 e 38,3 C > 1 h.
Neutropenia severa (< 100/mm) e prolongada: maior risco infeccioso.
Se previso de demora para o resultado do hemograma e paciente entre o dcimo e
vigsimo dia ps-quimioterapia (QT): tratar como neutropenia febril at prova em
contrrio.
Quadros infecciosos podem ser atpicos (celulites sem grandes reas de flogose,
pneumonia sem infiltrados, ITU sem piria).
Realizar avaliaes peridicas do paciente (pelo risco de potenciais complicaes).
Gram-positivos resistentes meticilina (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus
fecalis/faecium e Corynebacterium): agentes mais comuns, porm de menor gravidade
inicial.
Gram-negativos (E. coli, Klebsiella e Pseudomonas): quadros mais graves, sendo o foco
do tratamento emprico inicial.
Perfil de prevalncia microbiana e sensibilidade antimicrobiana varivel de hospital para
hospital: procurar a CCIH e informar-se.

ABORDAGEM INICIAL E EXAMES COMPLEMENTARES


Exame fsico detalhado objetivando a identificao do foco infeccioso (no realizar toque
retal no paciente neutropnico).
Principais focos: respiratrio (mais comum), urinrio, pele, cavidade oral, stios de
insero de cateter, regio perianal e perineal. Obs.: Em 40-50% dos casos, a etiologia

infecciosa no estabelecida.
Determinar o escore de risco Multinational Association of Supportive Care in Cancer
(MASCC) (tabela 1). Calcula-se a soma dos pontos: risco baixo (escore 21) ou risco alto
(escore < 21).
Exames iniciais: hemograma, funes renal e heptica, eletrlitos, urina 1.
Antes da administrao dos ATB: colher dois pares de hemoculturas (um par de veia
perifrica e um par do cateter central, caso presente). Se mais de uma via central
coletar amostras de todas as vias.
Radiografia (RT) de trax e outras culturas apenas se quadro clnico sugestivo.
Considerar cateter central como foco infeccioso se crescimento de um mesmo germe no
sangue perifrico e no cateter central (desde que o crescimento no cateter tenha ocorrido
no mnimo 2 h antes da via perifrica).
Casos selecionados: tomografia computadorizada (TC) de trax (at 40% dos
neutropnicos com RT de trax normal apresenta infiltrado pneumnico na TC).
Solicitar teste fecal de Clostridium difficile e TC de abdome em caso de diarreia ou dor
abdominal.

Tabela 1. Escore de risco de MASCC


Caracterstica

Pontos
Assintomtico

Sintomas leves

Sintomas moderados ou graves

Intensidade dos sintomas

Ausncia de hipotenso

Ausncia de DPOC

Portador de tumor slido ou ausncia de infeco fngica

Ausncia de desidratao

No hospitalizado ao aparecimento da febre

Idade < 60 anos

*Pacientes com escore 21 tm risco baixo de complicaes. Os pontos atribuveis


varivel (volume de doena) no so acumulativos. O mximo valor terico 26.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Fundamental: instituio precoce de antibioticoterapia (ATB) adequada (idealmente 30
min aps a entrada no hospital).
Embora seja prtica comumente adotada, no se recomenda o uso rotineiro de fatores
estimuladores de colnias de granulcitos na neutropenia febril (reduz o tempo de
neutropenia, mas sem ganho em sobrevida e com elevado custo). Podem ser usados nas
seguintes situaes: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, doena primria
no controlada, pneumonia, hipotenso, disfuno de rgos, infeco fngica invasiva e
hospitalizao anterior ao incio da neutropenia febril.
Pacientes de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por 72 h com agente
antipseudomonas (ex: cefepima 2 g 2/dia) seguido de ATB oral (ciprofloxacino 750 mg
2/dia ou levofloxacino 750 mg 1/dia + amoxicilina-clavulanato 875 mg 2/dia), desde
que neutrfilos > 500/mm. Nos pacientes com alergia penicilina usar a combinao de
fluorquinolona e clindamicina 300 mg 4/dia. Considerar o uso exclusivo de ATB oral
desde o incio naqueles pacientes de risco baixo em excelente estado geral, sem uso
profiltico prvio de fluorquinolona, sem comorbidades, com ingesto adequada via oral e
com fcil acesso ao hospital e equipe mdica.
Pacientes de risco alto pelo escore MASCC: ATB EV com agente antipseudomonas (ex:
cefepima 2 g 2/dia ou meropenm 1 g 3/dia).
Indicaes para associao de vancomicina (15 mg/kg 2/dia): instabilidade
hemodinnica, mucosite grave e extensa, infeces comprovadamente relacionadas ao
cateter, uso de quinolonas como profilaxia primria, pneumonia documentada por exame
de imagem, infeco de pele ou partes moles, cultura isolando germe gram-positivo em
identificao e isolamento prvio de germe resistente meticilina suspender
vancomicina aps 2 dias se no houver evidncia de infeco por gram-positivo.
Acompanhar vancocinemia para garantir dose teraputica eficaz.

RECOMENDAO DE DURAO DA ANTIBIOTICOTERAPIA


Reavaliar o esquema de ATB aps 72, 96 e 120 h do seu incio.
72 h, afebril e sem foco definido: manter ATB at o quinto dia afebril e ento suspendlo, desde que culturas negativas e neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos.
72 h, afebril e com foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir
programao e durao de ATB conforme o foco.

72 h, febril e sem foco definido: associar vancomicina.


72 h, febril e com foco definido: rever culturas. Ampliar espectro de acordo com o foco.
Considerar associao de antifngicos (fluconazol 400 mg/dia ou anfotericina B 3-5
mg/kg) se neutropenia prolongada (> 5 dias).
96 h, afebril e sem foco definido: manter ATB at o quinto dia afebril e ento suspendlo, desde que culturas negativas e neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos.
96 h, afebril e com foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir
programao e durao de ATB conforme o foco.
96 h, febril e sem foco definido: trocar cefepima por um carbapenmico.
96 h, febril e com foco definido: ampliar espectro conforme antibiograma. Seguir
programao e durao de ATB conforme o foco. Considerar a realizao de TC de seios
da face e pulmo e introduo de antifngicos.
120 h, afebril e sem foco definido: suspender antibitico, desde que culturas negativas e
neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos.
120 h, afebril e com foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir
programao e durao de ATB conforme o foco.
120 h, febril e sem foco definido: introduzir antifngico (fluconazol 400 mg 1/dia ou
anfotericina B 3-5 mg/kg).
120 h, febril e com foco definido: manter ATB programado. Avaliao de infectologista.
Avaliar possveis causas de febre persistente (falha teraputica, febre induzida pelos
antibiticos, foco infeccioso fechado seios da face, mastoidite).

20 . SNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (SVCS)

PRINCIPAIS CAUSAS DE SVCS NO PACIENTE ONCOLGICO


Compresso extrnseca por tumor ou linfonodomegalia mediastinal (principais tumores:
cncer de pulmo, linfoma no Hodgkin, tumores de clulas germinativas, neoplasias
tmicas, mesotelioma, cncer de mama).
Invaso tumoral da veia cava.
Trombose venosa relacionada presena de cateter (ou marca-passo).
Fibrose ps-radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT).
Aneurisma de aorta.
Mediastinite fibrosante.

Infeces fngicas, tuberculose, sfilis (raros na atualidade).

QUANDO SUSPEITAR DE SVCS


Dispneia progressiva (mais comum).
Trade clssica: pletora facial, edema cervicofacial e circulao colateral toracobraquial.
Tosse.
Dor torcica.
Casos mais graves: estridor, cianose facial, insuficincia respiratria, cefaleia, confuso
mental e coma.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Radiografia de trax: inespecfico (desde exame normal at alargamento do mediastino
e derrame pleural).
Angio-TC de trax: principal exame, alta sensibilidade e especificidade, baixa taxa de
complicao. Capaz de identificar nvel, extenso do bloqueio venoso e sua causa
subjacente.
Angio-RM de trax: alternativa quando contraindicao ou alergia ao contraste iodado.
Venografia: pouco utilizada atualmente. Considerada padro ouro, porm complexa e
com maiores taxas de complicaes. Alm disso, na maioria das vezes no identifica a
causa subjacente.
Obter diagnstico histolgico quando no houver histria prvia de cncer (ex: bipsia
de linfonodos perifricos patolgicos, anlise de lquido pleural, broncoscopia,
mediastinoscopia, bipsia por agulha dirigida por imagem etc.).

ABORDAGEM TERAPUTICA
Manejo inicial: depende da gravidade dos sintomas e da histologia da doena de base.
Elevar a cabeceira do leito.
Suporte clnico intensivo: ateno especial com vias areas (intubao orotraqueal [IOT]
e ventilao mecnica se necessrio). Tratamento de edema cerebral se indicado.
Corticoides: eficcia comprovada em neoplasias responsivas, como linfoma e timoma.

Em outras malignidades, o papel indefinido. Em casos de RT de urgncia, pode reduzir


estridor e edema de laringe, apesar de sua eficcia no estar comprovada. Sugere-se
dexametasona 4 mg a cada 6 h. Importante: nunca iniciar corticoides sem material
histolgico prvio, pois pode obscurecer um futuro diagnstico de linfoma.
Diurticos de ala: geralmente usados, apesar de eficcia incerta.
SVCS relacionada a cateter: anticoagulao e retirada do cateter.
Stent endovascular: importante quando h necessidade de rpido alvio dos sintomas.
Tambm a primeira escolha quando o tumor pouco responsivo QT (p.ex.: cncer de
pulmo de no pequenas clulas e mesotelioma). Necessita centros especializados e
equipe treinada em radiologia vascular intervencionista. Se houver ocluso completa da
veia cava ou presena de trombo, emprega-se angioplastia, tromblise ou ainda
trombectomia mecnica antes da colocao do stent. Considerar anticoagulao por pelo
menos um ms.
RT: cada vez menos utilizada isoladamente devido demora para alvio dos sintomas e
maior risco de recorrncia. Costuma-se indicar RT aps a passagem do stent para
aumentar o controle local.
QT: principal tratamento para as neoplasias altamente responsivas (ex: linfomas, cncer
de pulmo de pequenas clulas e tumor de clulas germinativas).
Cirurgia: raramente utilizada nos dias de hoje devido ao sucesso atual dos stents
vasculares e possveis complicaes associadas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE SITUAES CLNICAS


COMUNS
21 . ALTERAES VISUAIS NO PACIENTE ONCOLGICO

CAUSAS DE
ONCOLGICO

ALTERAES

VISUAIS

NO

PACIENTE

Tumores intracranianos primrios ou metastticos:


Regio da sela trcica (compresso do quiasma ptico levando perda de campos
visuais).
Regio do seio cavernoso (envolvimento dos pares cranianos III, IV ou VI).
Regio pineal (dificuldade de movimentar os olhos para cima sndrome de Parinaud).

Base do crnio (envolvimento dos pares cranianos III ou IV).


Tronco cerebral (envolvimento dos pares cranianos III, IV ou VI).
Lobos occipitais (rea de viso).
Hipertenso intracraniana com papiledema.
Tumores primrios do olho ou rbita.
Metstases em olho (especialmente na coroide) ou rbita (principais stios: mama e
pulmo).
Tumores primrios do nervo ptico (glioma, meningeoma).
Retinopatia paraneoplsica (rara).
Carcinomatose menngea (paralisia dos nervos cranianos III, IV ou IV ou, mais
raramente, envolvimento do lobo occipital).
Infeces (meningoencefalite, abscessos).
Infiltrao leucmica de estruturas oculares.
Convulses parciais oriundas da rea visual.
Efeitos colaterais de agentes oncolgicos:
Alcaloides da vinca (leso do nervo ptico e nervos oculares motores).
Cisplatina (neurite ptica).
Cetuximabe, panitumumabe (blefarite, conjuntivite, ceratite, hipertricose de clios).
Crizotinibe (riscos luminosos, flashes, persistncia da imagem na borda do campo
visual, dificuldade para adaptao luz).
Docetaxel (epfora).
Interferona (neuropatia ptica isqumica).
Oxaliplatina (viso borrada e dor ocular transitrias, conjuntivite).
Tamoxifeno (catarata).
5-FU e capecitabina (olho seco, epfora, ceratite).
Afatinibe (conjuntivite, ceratite, lacrimejamento, fotofobia, olho seco).
Dabrafenibe (uvete).
Vemurafenibe (viso borrada, fotofobia e uvete).
Vismodegibe (ulcerao corneana e ceratite).
Denosumabe (catarata).
Radioterapia (catarata).

Efeitos colaterais de medicaes no oncolgicas:


Anticolinrgicos (alteraes da acomodao, glaucoma de ngulo fechado).
Corticoides (catarata).
Bisfosfonatos (uvete).
Digoxina (viso amarelada).
Sildenafila (viso azulada, neuropatia ptica isqumica).
Topiramato (glaucoma de ngulo fechado).
Sulfonamidas (miopia).
Alteraes visuais no relacionadas ao cncer ou ao seu tratamento: edema de crnea,
ceratite, hifema, catarata, glaucoma, alteraes refrativas (miopia, presbiopia,
hipermetropia, astigmatismo), degenerao macular, trauma, hemorragia vtrea, uvete,
enxaqueca com aura visual, ocluso de vasos retinianos, arterite de clulas gigantes,
neurite ptica, descolamento de retina, AVC, hemorragia subaracnoide, aneurismas,
malformaes vasculares etc.
Alucinao visual por crise convulsiva, encefalopatia metablica, drogas ou lcool.
Sndrome de Horner.
Psicognica.

ABORDAGEM DAS ALTERAES VISUAIS EM PACIENTES


ONCOLGICOS
Principal objetivo: excluir leses intracranianas e carcinomatose menngea.
Exame fsico com fundo de olho, avaliao da motricidade ocular extrnseca e dos
campos visuais.
Avaliao de oftalmologista e/ou neurologista (considerar EEG).
Principal exame de imagem: ressonncia nuclear magntica de crnio com contraste EV.
Se negativo, considerar estudo do liquor.

22 . CEFALEIA

QUANDO

SUSPEITAR

DE CEFALEIA RELACIONADA

MALIGNIDADE
Cefaleia nova, geralmente de forte intensidade, ou mudana no padro de cefaleia
prvia.
Cefaleia no exerccio, incio noite ou cedo pela manh.
Cefaleia progressiva. Associao com febre ou outros sintomas sistmicos.
Cefaleia com meningismo.
Presena de novos sintomas neurolgicos.
Precipitao da cefaleia com manobra de Valsalva, tosse ou espirro.

Comentrio: A famosa trade do tumor cerebral (dor de forte intensidade, piora pela
manh e associao com nusea e vmito) s ocorre em 17% dos casos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS CEFALEIAS NO PACIENTE


ONCOLGICO
Tumores primrios dos seguintes stios: SNC (gliomas, meningiomas, linfomas primrios
de SNC e adenomas de pituitria), medula espinhal, nasofaringe.
Metstases parenquimatosas em SNC (mais frequentes stios primrios: pulmo, mama,
melanoma, rim e, menos frequentemente, em trato gastrintestinal).
Carcinomatose menngea (especialmente em cncer de mama, pulmo e melanoma).
Metstases para ossos da base do crnio (especialmente em cncer de prstata e de
mama).
Diplopia (ou sinal de envolvimento de outro par craniano) + cefaleia pensar em
envolvimento menngeo ou metstase para os ossos da base do crnio. Em pacientes
com melanoma metasttico, a presena de diplopia e cefaleia indicativa de
envolvimento menngeo; em pacientes com cncer de prstata, os mesmos sintomas so
indicativos de envolvimento da base do crnio; em pacientes com cncer de mama,
ambas as hipteses diagnsticas devem ser consideradas.
Outras leses intracranianas com efeito de massa: abscessos, hematoma subdural,
hemorragia subaracnoidea.
Infeces: sinusite, meningite, herpes zoster.

Alguns agentes quimioterpicos sistmicos: 5-FU, procarbazina, temozolomida,


oxaliplatina, irinotecano, capecitabina, topotecano, regorafenibe, dabrafenibe,
axitinibe, bevacizumabe, rituximabe, trastuzumabe, trastuzumabe entansina (TDM1), lapatinibe, everolimo, tensirolimo, sunitinibe, pazopanibe, vemurafenibe,
pertuzumabe.
Administrao intratecal de MTX ou Ara-C.
Cefaleia ps-puno de liquor.
Medicamentos: inibidores 5HT3 (14 a 39% de incidncia de cefaleia), inibidores de
bomba de prtons, alguns antibiticos, nitratos, plulas anticoncepcionais, corticoides,
anti-histamnicos, cafena (ou sua abstinncia), varfarina, heparina, fatores
estimuladores de colnia.
Radioterapia para extensas reas cerebrais.
Cefaleia ps-craniotomia.
Terapias biolgicas: anticorpos monoclonais, fatores estimuladores de colnia,
interferona, interleucina-2.
Outras condies relacionadas ao cncer ou seu tratamento: anemia, hipercalcemia,
trombocitopenia, desidratao.
Estresse, fadiga, ansiedade, insnia, cefaleia por abuso de analgsico.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de
crnio (mtodo de escolha).
Mesmo que o exame de imagem seja normal e haja suspeita de cefaleia relacionada
malignidade, jamais se esquecer da possibilidade de carcinomatose menngea (proceder
coleta de liquor, que o padro ouro, e considerar RNM de coluna total).
A sensibilidade da RNM para diagnosticar carcinomatose menngea (CM) de 60 a
70%.
A citologia positiva para clulas neoplsicas no liquor fecha o diagnstico de CM, mas
tambm tem baixa sensibilidade (frequentemente so necessrias repetidas coletas, at o
mximo de trs).
10% dos pacientes com CM tm citologia negativa (no exclui diagnstico de CM).
Frequentes achados do liquor na CM: alta presso de abertura, baixa concentrao de
glicose, alta concentrao de protenas, pleocitose linfoctica.
Achados tpicos de CM na RNM: hipercaptao do contraste, focal ou generalizada, nos
nervos cranianos, ao longo das cisternas basilares, no epndima, na superfcie do crebro

e na medula espinhal (chamada de drop metastasis). Tambm se podem observar


reduo no volume do parnquima cerebral, hidrocefalia e ndulos subaracnideos.

23 . CONFUSO MENTAL E DELIRIUM


FATORES DE RISCO
Doenas cerebrais prvias (demncia, Parkinson, AVC, tumores).
Idade avanada (> 65 anos).
Uso crnico de psicotrpicos.
Alteraes visuais e auditivas.
Imobilidade.
Doenas crnicas associadas.
Episdio prvio de delirium.

PRINCIPAIS CAUSAS NO PACIENTE ONCOLGICO


Drogas.
Medicamentoso (opioides, sedativos, antipsicticos, anticonvulsivantes, anticolinrgicos,
antidepressivos, ltio, relaxante muscular, agonistas dopaminrgicos, corticoide, antihistamnico, alguns antibiticos e antivirais, antiarrtmicos, digoxina).
Polifarmcia.
Consumo abusivo ou regular de lcool ou drogas ilcitas.
Abstinncia a lcool ou outras drogas.
Infeces/sepse.
Metablico.
Distrbios eletrolticos (Na, Cai, P e Mg).
Endcrinos (distrbios de tireoide, paratireoide, adrenal e hipfise).
Hipo ou hiperglicemia.
Hipoxemia ou hipercapnia.

Nutricional (deficincia de vitaminas).


Desordem cerebral.
Infeces em SNC (meningite, encefalite, abscesso).
Estado ps-convulsivo.
Desordens psiquitricas.
Carcinomatose menngea ou metstases cerebrais.
Trauma (especialmente hematoma subdural crnico).
Insuficincia/falncia de rgos (cardaca, renal, heptica, pulmonar).
Alteraes hematolgicas (policitemia,
hipereosinofilia, anemia aguda).

trombocitose,

crise

leucmica

blstica,

Desnutrio e desidratao.
Perioperatrio.
Fratura.
Fecaloma.
Sndromes paraneoplsicas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Demncia.
Depresso.
Distrbios psiquitricos.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Direcionado para a suspeita clnica.

Comentrio: A identificao de um fator causal no deve ser justificativa para a no


verificao dos demais fatores, j que o quadro confusional geralmente multifatorial.

Avaliao da prescrio mdica (possveis medicamentos associados).


Toque retal.
Exames laboratoriais: hemograma, eletrlitos, glicemia, gasometria arterial, TSH, T4L,
funo renal, funo heptica, hemocultura, urina 1 e urocultura.
Coleta de liquor: se delirium persistente ou suspeita de meningite ou carcinomatose
menngea.
Eletroencefalograma: til para descartar estados convulsivos e sugerir o diagnstico.
Tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica de crnio: se causa do
delirium no for bvia ou se suspeita de leses cerebrais, especialmente metstases ou
hematoma subdural crnico.
Em caso de anemia aguda:
EDA e/ou colonoscopia se suspeita de sangramento gastrintestinal.
TC de abdome/pelve se suspeita de hematoma de retroperitnio.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Tratamento da causa subjacente.
Orientao dos familiares quanto perspectiva de recuperao lenta e possibilidade de
recadas.
Recomenda-se suplementao com tiamina em todo paciente com delirium.
Medicaes sintomticas (objetivo de conter a agitao psicomotora, amenizar
pensamentos paranoides, delrios e eventuais alucinaes). Haloperidol a droga de
escolha.
A seguir, algumas alternativas com doses iniciais de uso:

Neurolpticos

haloperidol

1-5 mg EV, IM, VO

risperidona

1-2 mg VO

olanzapina

2,5-10 mg VO

Benzodiazepnicos

quetiapina

25-50 mg VO

clorpromazina

25-50 mg VO

diazepam

5-10 mg EV, IM, VO

lorazepam

1-2 mg VO

clonazepam

0,5-2 mg VO

midazolam

5-15 mg EV

Medidas no farmacolgicas:
Hidratao e nutrio adequadas.
Controle de dor.
Observar reteno urinria e obstipao.
Evitar imobilidade. Restrio fsica apenas como ltimo recurso.
Manter ambiente tranquilo (reduzir rudos, alertas de bombas de infuso e campainhas).
Manter ambiente claro e iluminado durante o dia, permitindo que o paciente retome a
orientao temporal.
Orientao verbal frequente.
Evitar trocas frequentes da equipe teraputica.
Evitar cateteres e sondas.
Prover culos e aparelho auditivo, caso o paciente os use regularmente.
Limitar ao mnimo necessrio medies traumticas (pesagem) e exames laboratoriais e
de imagem.

24 . DISPNEIA
PRINCIPAIS CAUSAS
ONCOLGICO

DE

DISPNEIA

NO

PACIENTE

TEP.
Derrame pleural.
Metstases pulmonares ou cncer de pulmo.
Linfangite carcinomatosa.
ICC.
Sndrome coronariana.
Derrame pericrdico
Tamponamento cardaco.
Infeco pulmonar (BCP, pneumocistose etc.).
Pneumonite por droga ou radioterapia (vide captulo especfico).
Arritmia cardaca.
Radiation recall.
Hemorragia pulmonar.
Compresso de vias areas (ex: cncer de cabea e pescoo, esfago).
Aspirao de corpo estranho.
Anemia intensa.
Pneumotrax (especialmente aps passagem de cateter venoso central ou
toracocentese).
Sndrome da veia cava superior.
Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI).
SDRA na sepse.
Ascite volumosa.
Anafilaxia (reao alrgica a drogas).
Insuficincia renal.
Obesidade.
Descondicionamento.
Asma/DPOC.
Dor intensa ou ansiedade (hiperventilao).

ABORDAGEM DA DISPNEIA AGUDA

Depende da histria clnica, tipo de tumor, se dispneia aguda ou crnica, comorbidades,


gravidade do quadro etc.
Avaliao imediata: exame fsico direcionado, monitorizao, oximetria, radiografia de
trax, ECG, exames laboratoriais (considerar hemograma completo, funo renal,
eletrlitos, gasometria arterial, BNP, troponina, CK-MB, hemoculturas, PCR, prcalcitonina).
Considerar os seguintes exames de imagem (a depender do caso): tomografia
computadorizada (TC) de trax com cortes finos (avalia pneumonite, infeco,
metstases, linfangite, derrame pleural), angio-TC de trax (se suspeita de TEP),
ecocardiograma (suspeita de insuficincia cardaca congestiva [ICC] ou derrame
pericrdico).
Suporte de O2 (avaliar necessidade e indicao de ventilao invasiva ou no invasiva).
Tratamento direcionado causa da dispneia.

ABORDAGEM DA DISPNEIA NO PACIENTE TERMINAL


Tcnicas de relaxamento, reabilitao pulmonar e suporte psicossocial podem ser uteis.
Uso de ventilador direcionado face melhora a sensao de dispneia.
Suplementar O2 na vigncia de hipoxemia (O2 pode causar efeito-placebo em pacientes
sem hipoxemia).
Reservar ventilao no invasiva no paciente com dispneia refratria.
Considerar stent metlico em obstruo de via area central (tcnicas endobrnquicas,
como laser, eletrocautrio, coagulao com argnio ou crioterapia, podem ser necessrias
antes da insero do stent).
Opioides (morfina, codeina, fentanila) so eficazes na reduo da dispneia. Em geral,
dose menor que necessrio para efeito analgsico suficiente.

25 . DOR ABDOMINAL

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL NO PACIENTE ONCOLGICO


Carcinomatose peritoneal.

Envolvimento luminal do trato digestivo (esfago, estmago, intestino delgado, clon e


reto) com ou sem obstruo.
Compresso extrnseca de alas intestinais ou outras estruturas.
Neoplasia pancretica.
Massas abdominais.
Toro ou ruptura de massa anexial.
Fibrose retroperitoneal.
Relacionada a agentes antineoplsicos.
Abdome agudo perfurativo (anticorpos ou inibidores da tirosina quinase do vascular
endothelial growth factors bevacizumabe, sunitinibe, sorafenibe, aflibercepte). O
quadro pode ser mais insidioso se abdome agudo perfurativo bloqueado, paciente idoso
ou imunossuprimido.
Constipao severa (p.ex.: alcaloides da vinca).
Durante infuso de irinotecano (em clica, com diarreia por efeito colinrgico da
droga); recomenda-se atropina 0,5 mg EV como pr-medicao.
Tiflite neutropnica.
Colite isqumica/inflamao necrotizante do clon (p.ex.: docetaxel, paclitaxel, 5-FU,
vinorelbina).
Clostridium difficile (p.ex.: 5-FU, paclitaxel, uso recente de antibiticos).
Enterocolite autoimune (p.ex.: ipilimumabe).
Distenso da cpsula de Gleason (metstases hepticas ou tumores hepticos
primrios).
Mucosite.
Sndrome carcinoide.
Linfonodomegalias retroperitoneais.
Constipao por uso de opioide.
Ps-operatrio.
Hidronefrose aguda por obstruo tumoral.
Herpes zoster.
Hipercalcemia.
Outras causas no oncolgicas: apendicite, colecistite, GECA, gastrite, doena ulcerosa
pptica, trombose de vasos mesentricos, pancreatite, diverticulite, colangite, colelitase,
coledocolitase, hrnia encarcerada, flatulncia, pseudo-obstruo colnica aguda
(sndrome de Ogilvie), leo metablico ou ps-operatrio, sndrome do intestino irritvel,

infeco urinria, litase urinria, doena inflamatria plvica, abscesso intra-abdominal,


doena inflamatria intestinal, aderncias por cirurgias prvias, infarto agudo do
miocrdio, pneumonia, gravidez, endometriose, clica menstrual, cetoacidose diabtica,
crise de anemia falciforme.

ABORDAGEM DIAGNSTICA E TRATAMENTO DA DOR


ABDOMINAL ONCOLGICA
Colher hemograma completo, eletrlitos, ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes,
TGO, TGP, fosfatase alcalina, amilase, PCR, gasometria venosa com lactato.
Exames de imagem: idealmente tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear
magntica de abdome e pelve.
Trnsito intestinal caso sintomas obstrutivos (preferencialmente com contraste
hidrossolvel).
Endoscopia digestiva alta e colonoscopia se clinicamente indicadas (cpsula
endoscpica se suspeita de leses em jejuno ou leo).
Paracentese diagnstica e de alvio se ascite.
Laparoscopia em caso de dvida diagnstica.
Abordagem da neoplasia primria (quimioterapia, radioterapia ou cirurgia).
Alcoolizao do plexo celaco se dor no controlada com analgesia em cncer de
pncreas.
Antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para gram-negativos, anaerbios e
Enterococcus fecalis) e cirurgia em caso de perfurao intestinal.

26 . DIARREIA NO RELACIONADA QUIMIOTERAPIA

PRINCIPAIS CAUSAS
ONCOLGICO

DE

DIARREIA

NO

PACIENTE

Induzida por quimioterpicos (vide captulo especfico).


Induzida por uso de antibiticos.
Induzida por laxantes ou outros medicamentos (metoclopramida, antiarrtmicos,

anticidos base de magnsio etc.).


Infeco viral, bacteriana ou parasitria.
Diarreia ps-infecciosa.
Colite pseudomembranosa (infeco por Clostridium difficile).
Intoxicao alimentar.
Diarreia paradoxal (quando h obstruo intestinal).
Diarreia por transbordamento em casos de impactao fecal.
Retite actnica.
Trnsito acelerado (ps-gastrectomia).
Supercrescimento bacteriano.
Colstase.
Radioterapia (RT) de abdome ou pelve.
Insuficincia pancretica excrina (pacientes j submetidos pancreatectomia).
Insuficincia adrenal.
Sndrome do intestino curto.
Fstula gastroclica ou enteroclica.
Sndrome paraneoplsica.
Sndrome do intestino irritvel.
Hipertireoidismo.
Cncer de clon, tumores neuroendcrinos com sndrome carcinoide, carcinoma
medular da tireoide, gastrinoma, vipoma, somatostatinoma, adenoma viloso, mastocitose.
Intolerncia lactose.
Colite isqumica.
Ansiedade.
Doena inflamatria intestinal.
Doena celaca.

ABORDAGEM DA DIARREIA NO RELACIONADA


QUIMIOTERAPIA EM PACIENTES ONCOLGICOS

Histria clnica geralmente direcionar para o diagnstico (tipo de cncer, uso de


quimioterapia ou RT, uso de antibiticos ou laxativos, cirurgias anteriores, tempo de
evoluo da diarreia, caractersticas das fezes, presena de febre ou outros sintomas
etc.).
Descontinuar laxantes ou antibiticos que possam causar diarreia.
Toque retal para avaliar impactao fecal.
Excluir obstruo intestinal como causa de diarreia (paradoxal).
Colher hemograma, eletrlitos e funo renal em casos de toxemia e/ou desidratao.
Na suspeita de diarreia infecciosa: colher coprocultura + pesquisa da toxina de
Clostridium difficile.
Correo e preveno de desidratao (VO ou EV de acordo com a gravidade) e correo
de distrbios eletrolticos.
Infeco:
Clostridium difficile: metronidazol 500 mg VO de 8/8 h ou vancomicina 125 mg VO de
6/6 h por 10 dias.
Demais diarreias infecciosas: ciprofloxacino 500 mg de 12/12 h ou cefuroxima 500
mg de 12/12 h por 3 a 5 dias.
Evitar uso de loperamida em diarreias infecciosas.
Evitar alimentos base de leite (devido deficincia de lactase induzida pelo dano
mucosa), lcool e cafena.
Diarreia no infecciosa e no obstrutiva:
Loperamida: 4 mg VO de dose de ataque, seguido de 2 mg de 4/4 h (mximo: 16
mg/dia) at a diarreia cessar; ou
Racecadotrila (Tiorfan): 100 mg VO de 8/8 h at a diarreia cessar.

27 . CONSTIPAO/OBSTRUO INTESTINAL MALIGNA

PRINCIPAIS CAUSAS DE CONSTIPAO NO PACIENTE


ONCOLGICO
Obstipao relacionada a agentes quimioterpicos (j discutido em captulo prprio).
Obstipao relacionada a outros medicamentos (opioides, antagonistas 5HT3,
diurticos, anticolinrgicos, antidepressivos, sais de ferro, sedativos, antidiarreicos,

haloperidol, anticonvulsivantes).
Ocluso extraluminal (compresso) por leses tumorais (carcinomatose peritoneal,
linfonodomegalias, grandes massas intra-abdominais).
Ocluso extraluminal por aderncias ou fibrose ps-radioterapia.
Ocluso intraluminal por neoplasia (ex: cncer de clon).
Ocluso por intussuscepo (ex: melanoma).
Infiltrao neoplsica do mesentrio, msculo, nervo ou plexo.
leo metablico (infeco, distrbios hidroeletrolticos).
Ps-operatrio de cirurgias com manipulao de alas intestinais.
Leses neurolgicas (compresso medular, AVC, leses em sistema nervoso central
[SNC], neuropatia paraneoplsica).
Ambiente hospitalar (falta de privacidade, local inadequado, fraldas).
M nutrio e dieta pobre em lquidos.
Imobilidade.
Fecaloma (sempre checar esta possibilidade).
Afeces locais (fstulas, fissuras anais, hemorroidas etc.).

ABORDAGEM DIAGNSTICA NA SUSPEITA DE OBSTRUO


MALIGNA
Exame fsico + toque retal (evitar em paciente neutropnico).
Exames laboratoriais (incluir funo renal e eletrlitos, especialmente Cai e K).
Radiografia de abdome em p e deitado.
Tomografia computadorizada de abdome com contraste (melhor avaliao do stio de
obstruo, extenso da doena e planejamento do tratamento).

MANEJO DA OBSTRUO INTESTINAL MALIGNA


Jejum.
Hidratao.
Descompresso com sonda nasogstrica (SNG) aberta (apenas fechar quando

drenagem < 100 mL/dia) ou gastrostomia endoscpica percutnea (PEG); ascite no


contraindicao.
NPP apenas para pacientes com longa expectativa de vida.
Controle de nusea (usar metoclopramida ou outros pr-cinticos apenas se obstruo
parcial; podem-se usar anti-histamnicos e neurolpticos; evitar uso de antagonistas
5HT3).
Analgesia (opioide e antiespasmdicos s/n) + cuidados com boca seca.

Comentrio: jamais deixar de usar opioide por receio de piorar constipao; pode e deve
ser utilizado em caso de dor.

Octreotida 100 mcg SC 8/8 h (com escalonamento at 900 mcg/dia s/n). Octreotida
diminui a produo de sucos intestinais e pode permitir at mesmo remover a SNG em
alguns pacientes com obstruo intestinal.
Discutir realizao de estmias para obstrues distais.
Discutir colocao de stent endoscpico em obstrues gastroduodenais ou colnicas.
Discutir laparotomia exploradora (considerar prognstico e KPS do paciente).
Dexametasona EV ou SC de 4 a 16 mg/dia (controverso).
Lavagem intestinal em caso de impactao fecal.

Obs.: para manejo da constipao intestinal no relacionada obstruo intestinal


maligna ver captulo Obstipao induzida por drogas antineoplsicas, do mdulo Manejo
de Toxicidades Especficas dos Medicamentos Oncolgicos.

28 . EDEMA DE EXTREMIDADES

CAUSAS DE EDEMA DE EXTREMIDADES NO PACIENTE


ONCOLGICO

Unilateral
TVP (abordado em captulo especfico).
Linfedema ps-cirrgico (disseces axilares ou inguinais).
Linfedema ps-radioterapia (irradiao axilar ou inguinal).
Linfedema por obstruo linftica tumoral.
Obstrues venosas (femoral ou ilaca).
Erisipela/celulite/artrite.
Entorse de tornozelo/trauma.
Sarcomas/tumores sseos/metstases sseas ou em partes moles.

Bilateral
Insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Insuficincia renal/sndrome nefrtica.
Insuficincia venosa crnica (pode ser unilateral).
Hipoproteinemia.
Cirrose heptica.
Edema postural.
Excesso de soro endovenoso.
Obesidade.
Hipotireoidismo.
Reao alrgica.
Edema induzido por drogas antineoplsicas (docetaxel, interleucina-2, sunitinibe,
imatinibe, everolimo, tensirolimo, vemurafenibe, pazopanibe, nilotinibe, trametinibe,
abiraterona,
pemetrexede,
nab-paclitaxel,
bevacizumabe,
trastuzumabe,
trastuzumabe entansina (T-DM1), talidomida, temozolomida, tamoxifeno, anastrozol,
letrozol, exemestano, fulvestranto, bicalutamida, denosumabe etc.).
Edema induzido por outras drogas (bloqueadores de canal de clcio, minoxidil,
estrgenos, fludrocortisona, AINHs, pramipexol etc.).

ABORDAGEM
Protena total e fraes (se hipoalbuminemia, checar proteinria de 24 h), funo renal e
heptica, TSH e T4 livre.
Ecocardiograma (excluir ICC).
Ultrassonografia Doppler do membro afetado (excluir TVP).
Tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica da regio comprometida
(excluir obstruo linfonodal por tumor ou ainda tumores primrios ou metastticos para
ossos ou partes moles).

TRATAMENTO DO LINFEDEMA
Elevao do membro (principalmente noite).
Drenagem linftica manual.
Uso de meias elsticas.
Uso de bombas de compresso pneumtica.
Cuidados de pele (higiene rigorosa, evitar traumas, uso de cremes hidratantes e
tratamento de micoses interdigitais).
Evitar roupas ou acessrios que apertem o membro afetado.
Evitar procedimentos mdicos no membro afetado (acupuntura, vacinao, acesso
venoso, aferies de presso arterial etc.).
Exerccios especficos (atividade fsica com movimentao do membro afetado).
Preveno das infeces de repetio com antibioticoterapia profiltica (geralmente
penicilina benzatina 1.2000.000 Ul 1/ms).
Tratamento cirrgico (casos extremos).
Reduo de peso.
Uso de diurticos com cautela (pouco benefcio e risco de efeitos colaterais).
Iniciar antibioticoterapia (coberta para cocos gram-positivos) ao menor sinal de infeco
secundria (erisipela, celulite ou linfangite), ajustando-os posteriormente de acordo com a
cultura e antibiograma. Os principais agentes envolvidos so estreptococos betahemolticos e S. aureus.

29 . FADIGA

CAUSAS DE FADIGA NO PACIENTE ONCOLGICO


Fadiga induzida pelo tratamento oncolgico.
Drogas de alvo moleculares: cetuximabe e talidomida (80 a 90%), imatinibe,
sunitinibe, sorafenibe e lenalidomida (30 a 50%), bevacizumabe, panitumumabe,
alentuzumabe (15 a 30%).
Agentes quimioterpicos: metotrexato, ifosfamida, cisplatina,
irinotecano, paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel e gencitabina.

vincristina,

Agentes imunolgicos: interferona, interleucina-2 (IL-2) e ipilimumabe.


Bloqueio andrognico.
Antiandrognico oral: enzalutamida.
Radioterapia (RT) (principalmente sistema nervoso central).
Alteraes metablicas, nutricionais e/ou
hipotireoidismo, menopausa e desidratao).

hormonais

(anemia,

desnutrio,

Alteraes orgnicas (insuficincia cardaca, heptica, renal, adrenal ou pulmonar).


Dor, dispneia.

Medicamentos
anticonvulsivantes).

no

oncolgicos

(opioides,

betabloqueadores,

sedativos,

Alteraes emocionais/depresso.
Distrbios do sono.
Fadiga relacionada ao cncer (alta atividade inflamatria).
Inatividade (descondicionamento muscular e cardiorrespiratrio).
Infeces.

ABORDAGEM
Fadiga leve:
Inicialmente sem necessidade de exames complementares.
Se persistente, manejar como fadiga moderada ou severa.
Fadiga moderada e severa: avaliao cuidadosa na tentativa de identificar possvel

causa (principalmente progresso ou recidiva da doena).


Anamnese detalhada: comorbidades e medicamentos em uso.
Exame fsico: peso e ndice de massa corprea (IMC).
Febre: afastar possvel processo infeccioso.
Informaes sobre o tratamento oncolgico (agentes quimioterpicos, RT etc.): data do
incio e ltima aplicao.
Presena de dor ou dispneia.
Alterao emocional: depresso e ansiedade.
Alterao do sono: insnia, narcolepsia, apneia obstrutiva do sono.
Solicitar: hemograma (anemia), TSH (hipotireoidismo comum com drogas como
sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe, IL-2 e ipilimumabe), eletrlitos, enzimas hepticas,
funo renal, ecocardiograma (disfuno cardaca).

TRATAMENTO
Baseia-se no tratamento das causas potencialmente reversveis (anemia, alteraes
hormonais etc.) e/ou medidas para alvio dos sintomas.
Fadiga leve (medidas comportamentais e no farmacolgicas):
Medidas para preservar energia: programar atividades para horrios de pico energtico,
adiar ou cancelar atividades no essenciais, limitar os cochilos durante o dia para < 1 h e
fazer uma nica atividade por vez.
Medidas de distrao: jogos, msica, leitura etc.
Exerccio fsico leve e dirio (horrios de pico energtico) para aumento da capacidade
funcional e de tolerncia a atividade.
Fisioterapia motora.
Outras possibilidades: terapia ocupacional, psicoterapia, avaliao nutricional,
massoterapia, terapia do sono, ioga, acupuntura.
Fadiga moderada e severa: correo dos agentes causadores (anemia, hipotireoidismo,
dor etc.) e/ou medicamentos para alvio da fadiga.
Psicoestimulantes:
Metilfenidato: iniciar com 5 mg VO pela manh e ao meio-dia. Dose mxima 40 mg/dia.
Modafinila: iniciar com 100 mg VO pela manh e ao meio-dia. Dose mxima 400
mg/dia.
Antidepressivos (em caso de depresso associada fadiga):

Amitriptilina: 25 a 75 mg VO ao dia.
Bupropiona: 150 a 300 mg VO ao dia.
Corticosteroide:
Dexametasona: 4 a 16 mg VO ao dia.
Outros:
Ginseng 2.000 mg VO ao dia.
Extrato de guaran 50 mg VO 2/dia.

30 . FEBRE

PRINCIPAIS
CAUSAS
ONCOLGICO

DE

FEBRE

NO

PACIENTE

Infeces:
Neutropenia febril (vide captulo especfico).
Pneumonia, sinusite, infeco urinria, endocardite, meningite, celulite, erisipela,
gastroenterocolite, colangite, abscessos (heptico, esplnico, dentrio, pulmonar,
empiema), infeco relacionada a cateter e quadros gripais.
Malignidades (liberao de citocinas, necrose tumoral ou sndrome paraneoplsica):
Neoplasias mais comuns incluem: linfomas (Hodgkin e no Hodgkin), carcinoma de
clulas renais, hepatocarcinoma e pacientes com grandes volumes de doena (p.ex.:
metstases hepticas).
Medicamentos oncolgicos (vide captulo especfico) e no oncolgicos:
Agentes quimioterpicos (bleomicina, gencitabina, irinotecano, pemetrexede,
raltitrexede, temozolomida e topotecano).
Drogas de alvo moleculares (bortezomibe, cetuximabe, dasatinibe, vemurafenibe,
dabrafenibe, erlotinibe, imatinibe, panitumumabe, rituximabe e trastuzumabe).
Agentes imunolgicos (interferona, interleucina-2, ipilimumabe e onco-BCG).
Fator estimulante de granulcitos (filgrastim).
Antibiticos ou antifngicos (vancomicina e anfotericina B).
Outros (antiepilpticos, anti-hipertensivos, antiarrtmicos e inibidores H1 e H2).

Reao transfusional a hemoderivados.


Hipertireoidismo.
TVP/TEP.
Hematomas.
Ps-quimioembolizao heptica.
Atelectasia.

ABORDAGEM
Fundamental: confirmar ou afastar a presena de processo infeccioso.
Anamnese detalhada (incio da febre, sintomas associados, comorbidades, internaes
anteriores, medicamentos em uso, transfuses sanguneas e, se paciente em tratamento,
data da ltima aplicao da quimioterapia e medicamentos do protocolo).
Exame fsico minucioso (incluindo mucosas e gnglios linfticos).
Hemograma (se 1.000 neutrfilos/mm ver captulo 19, Neutropenia febril).
Hemocultura (1 par perifrico e, se cateter, 1 par por lmen).
Provas de atividade inflamatria (procalcitonina, PCR, VHS e alfa1-glicoprotena cida).
Exames direcionados por sintomas: urina 1 e urocultura, coprocultura e pesquisa de
Clostridium difficile, tomografia computadorizada (TC) de trax e seios da face,
ultrassonografia (US) de abdome total, TC abdome total (caso US alterado e/ou no
conclusivo).

TRATAMENTO
Processos infecciosos: direcionar antibioticoterapia de acordo com culturas e
antibiograma, ou de acordo com o foco infeccioso.
Febre neoplsica: tratamento especfico para a neoplasia.
Pode haver melhora com uso de AINHs (ex: naproxeno, ibuprofeno etc.).
Relacionada a uso de medicamentos: realizar prova teraputica, suspendendo a
medicao e observar curva trmica por 48 h.
Reao transfusional: interromper imediatamente a transfuso e medicar paciente com
antitrmico. Prevenir novas reaes com pr-medicaes (antitrmicos, anti-histamnicos
e/ou corticoides) e utilizar sangue desleucocitado, irradiado, lavado ou com filtro.

Para alvio imediato da febre: antitrmicos (dipirona ou paracetamol), AINEs, AAS,


retirar excesso de roupas ou cobertores e banho com gua morna.

31 . ICTERCIA EM ONCOLOGIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ICTERCIA NO PACIENTE
ONCOLGICO
Obstruo biliar intra-heptica: cncer heptico primrio ou metasttico.
Obstruo biliar extra-heptica: cncer de pncreas, carcinoma da ampola de Vater,
colangiocarcinoma, carcinoma de vescula biliar, compresso extrnseca do coldoco por
linfonodomegalias.
Falncia heptica (por extenso acometimento heptico por tumor).
Obstruo de stent biliar.
Sepse/estados hipoperfusionais/insuficincia cardaca congestiva direita (ICC D).
Hemlise intra ou extravascular.
Estenose da via biliar por manipulao cirrgica prvia.
Sndrome de Gilbert.
Coledocolitase.
Reativao da hepatite B com quimioterapia (QT) (risco maior de hepatite grave em
pacientes com cargas virais altas antes da QT; considerar lamivudina profiltica em
pacientes HbsAg +).
Nutrio parenteral.
Cirrose heptica.
Sndrome de Budd-Chiari.
Doena heptica veno-oclusiva (aps transplante de medula ssea).
Colestase por sndrome paraneoplsica (sndrome de Stauffer).
Hepatotoxicidade (induzida por QT ou outros agentes oncolgicos):
Dano vascular heptico: oxaliplatina, dacarbazina, dactinomicina, drogas usadas em
TMO, mitomicina.
Dano heptico no vascular (colestase ou leso de hepatcito): mercaptopurina, MTX,

irinotecano, asparaginase, imatinibe, lapatinibe, pazopanibe, regorafenibe,


interleucina-2 (IL-2), interferona. Raro: antraciclinas, 5-FU, capecitabina,
temozolomida, bleomicina, alcaloides da vinca, etoposdeo, taxanos, cisplatina,
sorafenibe, sunitinibe, vemurafenibe, erlotinibe.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Sempre suspeitar de obstruo biliar em pacientes com ictercia progressiva (principal
causa em pacientes oncolgicos). Dica: paciente clinicamente bem e bastante ictrico
obstruo biliar. Paciente clinicamente mal e ictrico obstruo biliar ou extenso
envolvimento heptico ou colangite.
Ultrassonografia (US) de abdome constitui bom exame inicial e pode determinar o nvel
de obstruo em 80% dos casos. Dilatao dos ductos biliares evidncia indireta de
obstruo biliar.
Tomografia computadorizada de abdome com contraste: identifica melhor a causa e o
nvel da obstruo em relao US e faz boa avaliao do parnquima heptico.
Colangiografia por ressonncia nuclear magntica (colangio-RM): excelente avaliao
do sistema biliar (em 3D) e estruturas adjacentes. o exame que melhor avalia a
extenso do tumor e ponto de obstruo.
Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE): especialmente til para leses
distais bifurcao do ducto heptico. Oferece possibilidade de interveno teraputica
em caso de obstruo e possvel coleta de escovado e bipsia.
Colangiografia trans-heptica percutnea: especialmente til para leses distais
bifurcao do ducto heptico. Tcnica mais difcil, sendo geralmente usada quando h
falha da CPRE.
US endoscpica: tima imagem do pncreas e vias biliares. Possibilidade de aspirao
por agulha fina para obter material citolgico.

ABORDAGEM
MALIGNA

TERAPUTICA

DA

OBSTRUO

Cirurgia curativa nos casos ressecveis.


Bypass cirrgico.
Drenagem percutnea.
Drenagem endoscpica com implante distal de stent (plstico ou metlico).

BILIAR

CONSIDERAES SOBRE OBSTRUO BILIAR


A descompresso biliar reduz o risco de colangite e alivia a ictercia e o prurido.
O CA19-9 aumenta nas obstrues biliares. S considerar seu valor depois de adequada
drenagem biliar.
O TP pode estar alargado devido m-absoro de vitamina K. Administrar vitamina K
10 mg EV para correo.

2 . INSUFICINCIA RENAL E OBSTRUO URINRIA

PRINCIPAIS CAUSAS DE TOXICIDADE OU INSUFICINCIA


RENAL NOS PACIENTES COM CNCER
Toxicidades renais por drogas oncolgicas:
Bevacizumabe (proteinria e sndrome nefrtica).
Carboplatina (muito raramente IRA, hipomagnesemia, perda renal de sdio).
Ciclofosfamida e ifosfamida (hiponatremia e cistite hemorrgica).
Cisplatina (insuficincia renal aguda [IRA], acidose tubular renal, hipomagnesemia).
Estreptozocina (proteinria, sndromes tubulares).
Gencitabina (sndrome hemoltico-urmica).
Ifosfamida (cistite hemorrgica, sndrome de Fanconi, acidose tubular renal, diabetes
insipidus nefrognico).
Interferona (proteinria e insuficincia renal).
Interleucina-2 (hipotenso e insuficincias renal e pr-renal).
Metotrexato em doses altas (IRA no oligrica e hiponatremia).
Mitomicina C (sndrome hemoltico-urmica).
Oxaliplatina (muito raramente IRA com necrose tubular aguda e/ou sndrome
hemoltico-urmica).
Panitumumabe e cetuximabe (hipomagnesemia).
Rituximabe (IRA).

Sorafenibe, sunitinibe, regorafenibe (proteinria e sndrome nefrtica).


Axitinibe (aumento da creatinina e proteinria).
Dabrafenibe (nefrite intersticial).
Ipilimumabe (nefrite).
Cabazitaxel (IRA e cistite hemorrgica).
Aflibercepte (IRA e proteinria).
Nitrosureias (nefrite intersticial).
Alcaloides da vinca (hiponatremia).
Enzalutamida (hematria).
Desidratao e hipotenso.
Toxicidades por drogas no oncolgicas (vide diagnstico diferencial).
Obstruo das vias urinrias:
Por compresso extrnseca das vias urinrias (linfonodomegalias ou tumores
retroperitoniais ou plvicos).
Por tumores das vias urinrias (p.ex.: carcinoma de clulas transicionais de bexiga ou
ureter).
Por cogulos nos pacientes com sangramento nas vias urinrias (tumores de rim, pelve
renal, ureter ou bexiga).
Reteno urinria secundria ao uso de opioides.
Compresso da cauda equina que leva a reteno urinria e incontinncia fecal (p.ex.:
por compresso tumoral direta ou envolvimento menngeo).
Sndrome de lise tumoral (principalmente em leucemias agudas e linfomas de alto grau).
Trombose de veia renal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pr-renal:
Hipotenso, habitualmente por choque ou desidratao e perda de lquido.
Insuficincia cardaca.
Causas vasculares, tais como doena aterotrombtica e trombose de veia renal (que
pode ser secundria queda de fatores de coagulao precipitado por insuficincia
renal).

Renal:
Infeco.
Drogas:
Antibiticos ou antifngicos (p.ex.: aminoglicosdeos, vancomicina, anfotericina B no
lipossomal).
Imunossupressores (p.ex.: ciclosporina).
Contrastes iodados.
Ltio.
Anti-inflamatrios no hormonais (AINHs).
Rabdomilise ou hemlise.
Mieloma mltiplo (hipercalcemia).
Hiperparatiroidismo (hipercalcemia).
Ps-renal:
Reteno urinria (como efeito de medicamentos ou devido hipertrofia prosttica
benigna, clculos renais).
Pielonefrite.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Ultrassonografia das vias urinrias.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de abdome
e pelve, com/sem protocolo de vias urinrias (uro-TC ou uro-RNM) (ATENO: o uso de
contraste endovenoso iodado ou gadolnio deve ser evitado em pacientes com
insuficincia renal).
Exames laboratoriais sricos: creatinina, ureia, sdio, potssio, magnsio, clcio,
fsforo, cido rico, desidrogenase lctica, provas de funo heptica, albumina, CPK,
eletroforese de protenas, coagulograma.
Exames laboratoriais urinrios: urina 1, creatinina, sdio, proteinria de 24 h,
eletroforese de protenas.
Bipsia renal (apenas em casos selecionados em que no se pode estabelecer a causa
com outros mtodos).

TRATAMENTO

Deve ser direcionado ao tratamento da causa da insuficincia renal.


Ajustar doses de drogas (oncolgicas ou no) funo renal do paciente, ou suspender
drogas nefrotxicas caso necessrio (vide MOC Drogas).
Nos casos de obstruo urinria, deve ser procedida sua desobstruo a depender da
causa:
Passagem de sonda vesical.
Irrigao vesical com soro fisiolgico (se obstruo secundria a cogulos).
Colocao de cateter duplo-J em ureter.
Resseco transuretral (se cncer de prstata ou bexiga causando obstruo urinria).
Cateterismo intermitente nos casos de disfuno detrusora vesical.

Hidratao
venosa
desidratao/hipotenso.

com

soro

fisiolgico

dependendo

do

grau

Correo dos distrbios eletrolticos.


Correo de discrasias sanguneas no caso de sangramento.
Controle da presso arterial e proteinria.
Tratamento de infeces com antibioticoterapia.

33 . TOSSE

CAUSAS DE TOSSE NO PACIENTE ONCOLGICO


Tumores primrios de faringe, laringe, brnquio e pleura.
Linfangite carcinomatosa.
Metstases pulmonares.
Metstases pleurais/derrame pleural.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Linfonodomegalias mediastinais com compresso da traqueia.
Pneumonite actnica ou induzida por drogas.
Induzida por drogas no neoplsicas (inibidores da ECA, betabloqueadores etc.).

de

Alguns agentes antineoplsicos podem causar tosse na ausncia de pneumonite (p. ex.:
sunitinibe, sorafenibe, erlotinibe, cetuximabe, panitumumabe etc.).
Sndrome da veia cava superior.
Mucosite e monilase.
Infeco de vias areas inferiores.
Gotejamento ps-nasal (rinite, sinusite).
Refluxo gastroesofgico (DRGE).
Tabagismo ou exposio a outros agentes irritantes.
Asma/DPOC (broncoespasmo).
Ps-infecciosa.
Corpo estranho/broncoaspirao.
Cirurgia ou radioterapia para tumores de cabea e pescoo (microaspiraes).
Fstula traqueoesofgica.
Disfuno das cordas vocais.
Insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Ps-pleurodese.
Rolha de cermen no canal auditivo externo.
Rolha em vias areas superiores.

ABORDAGEM DA TOSSE RELACIONADA NEOPLASIA


Anamnese: a histria clnica fundamental. Exame fsico: estridor, tiragens, rouquido
etc.
Tomografia computadorizada de trax (se possvel com contraste e protocolo TEP).
Tratamento direcionado neoplasia de base.
Reverter possvel agente causal (DRGE, TEP, ICC, exacerbao de DPOC, drenagem
de derrame pleural etc.).
Esteroides so teis no tratamento sintomtico da linfangite carcinomatosa e
pneumonite (p. ex.: prednisona 40 a 60 mg/dia ou metilprednisolona (Solumedrol) 40 a
60 mg EV de ataque).
Nebulizao com SF pode ajudar quando h expectorao espessa. Pode-se adicionar
n-acetilcistena como mucoltico (usar a soluo a 10% injetvel 300 mg/3 mL: 3 mL em
cada sesso inalatria, 1 ou 2/dia).

Fisioterapia respiratria pode reduzir a expectorao.


Sintomticos para supresso da tosse:
Opioides: iniciar com codena 30 mg VO de 6/6 h at 4/4 h ou dextrometorfano: 10 a
30 mg VO a cada 4-6 h. Morfina pode ajudar em caso de falha dos anteriores.
Inalao com anestsicos locais sem vasoconstritor pode ser til: 5 mL de lidocana 2%
ou bupivacana 0,25%.
Pode-se tentar baclofeno (Lioresal) 10 mg VO 3/dia ou ainda gabapentina (iniciar
com 300 mg 1/dia) em casos refratrios.
Dropropizina xarope uma alternativa para tosse seca irritativa: 10 mL 3 a 4/dia.

34 . HEMOPTISE

CAUSAS DE HEMOPTISE EM PACIENTES ONCOLGICOS


Tumores primrios de pulmo (principalmente os de localizao central).
Metstases pulmonares (principalmente melanoma, mama, rim, clon).
Uso de antiangiognicos (ex: bevacizumabe, sunitinibe, pazopanibe).
Troboembolismo pulmonar (TEP).
Fstulas induzidas pelo tumor ou pela radioterapia (RT).
Tumores de traqueia.
Sarcoma de Kaposi.
Infeces (especialmente tuberculose, infeces fngicas, abscesso pulmonar e
pneumonia necrotizante).
Iatrognica (ps-broncoscopia, traqueostomia).
Coagulopatia (p. ex.: CIVD, insuficincia heptica) e plaquetopenia.
Anticoagulantes, antiplaquetrios, trombolticos.
Outras causas no raras que podem ocorrer em pacientes oncolgicos: aneurisma de
aorta, malformao artrio-venosa, bronquiectasias, vasculites, doenas reumatolgicas,
endometriose, estenose mitral e corpo estranho.

ABORDAGEM
DIAGNSTICA
E
HEMOPTISE DE CAUSA TUMORAL

TERAPUTICA

DA

Estabilizao hemodinmica e respiratria.


Conduta expectante em eventos pequenos e autolimitados.
Exames clnicos e laboratoriais (hemograma, TP, TTPA, eletrlitos, funo renal, funo
heptica; fibrinognio e dmero-D se suspeita de CIVD).
Suspender anticoagulantes e/ou antiplaquetrios.
Correo dos distrbios de coagulao e plaquetas, se necessrio.
Reposio volmica e concentrado de hemcias, se necessrios.
Tomografia computadorizada (TC) de trax (se paciente estvel). Se suspeita de TEP,
realizar angio-TC.
Avaliao do cirurgio torcico sempre que possvel.
Hemoptise macia: internar na UTI, proceder entubao orotraqueal com cnula de
grosso calibre e colocar em ventilao mecnica. Manter o paciente em decbito lateral
com o suposto lado sangrante voltado para baixo.
Broncoscopia (boa sensibilidade para localizar origem do sangramento e realizar
interveno teraputica hemosttica nas leses).
Arteriografia, caso broncoscopia no visualize a leso (tambm permite embolizao
teraputica, mas no est amplamente disponvel).
RT hemosttica (externa ou braquiterapia para leses endobrnquicas).
Quimioterapia para tumores potencialmente responsivos (p. ex.: cncer de pulmo de
clulas pequenas).
Cirurgia de resgate em casos extremos (hemoptise macia no resolvida aps outras
medidas de controle).

MANEJO DE SITUAES ESPECFICAS EM ONCOLOGIA


PARA REMOVER INDICE DA PAGINA DOS CAPITULOS

35 . TROMBOSE DE CATETER CENTRAL DE LONGA


PERMANNCIA

MANIFESTAO CLNICA
Dificuldade de infundir ou refluir sangue do cateter.
Aparecimento de circulao colateral em membros superiores ou tronco.
Sinais de flebite (dor, edema e eritema) de veias tributrias ou superficiais.
Dor e/ou edema de extremidades superiores (pode ou no ser assimtrico).
Edema de face.
Sensao de opresso na cabea.
Tosse.
Dispneia.
Assintomtico em 10% dos casos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obstruo mecnica do cateter.
Invaso tumoral local.
Linfadenopatia maligna.
Linfedema.
Extravasamento de drogas.

COMPLICAES
Embolia pulmonar.
Sndrome de compresso da veia cava.
Infeco do cateter.
Sndrome ps-flebtica.

INVESTIGAO DIAGNSTICA
Ultrassonografia (US) Doppler venosa de subclvias e jugulares do lado acometido:
exame inicial.
Angiotomografia ou venografia: em casos de alta suspeita clnica com US negativa.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Avaliao do cirurgio vascular.
Anticoagulao plena (ver captulo TVP e TEP) enquanto o cateter estiver presente.
Tromblise apenas em casos agudos muito sintomticos h menos de 14 dias (como na
sndrome de compresso da veia cava, que no responderam anticoagulao) e caso
no haja contraindicao (neoplasia intracraniana, neurocirurgia ou trauma nos ltimos 2
meses, sangramento interno ativo ou nos ltimos 6 meses, historia de AVC hemorrgico,
distrbios de coagulao, hipertenso no controlada, AVC isqumico nos ltimos 2
meses, cirurgia nos ltimos 10 dias, plaquetopenia < 100.000/mm3).
Em caso de obstruo do cateter, pequenas doses de fibrinolticos (alteplase 2 mg em 2
mL) podem ser incubadas no cateter por 2 h para desobstru-lo.
Deve-se remover o cateter apenas se: problemas no funcionamento (ocludo) ou
infeco ou se piora do quadro em vigncia de anticoagulao.

36 . TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TEP

PRINCIPAIS TUMORES TROMBOGNICOS


Pncreas.
Glioblastoma multiforme.
Pulmo.
Prstata.
Ovrio.
Tumores do trato gastrintestinal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trombose venosa profunda

Embolia pulmonar

Celulite

Pneumonia

Insuficincia vascular

Pneumonite induzida por drogas

Obstruo linftica

Congesto pulmonar

Compresso venosa por tumor

Anemia

Distenso/trauma muscular

Fadiga

Edema por imobilizao

Progresso de doena

Anasarca

Derrame pleural

Trauma/leso ssea

Broncoespamo
Infarto agudo do miocrdio

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Testes laboratoriais: pouco especficos.
Pode ocorrer: leucocitose, elevao de VHS, DHL, TGO, troponina e BNP. D-dmero
pouco til em paciente oncolgico, pois est frequentemente elevado.
Gasometria arterial na suspeita de TEP (hipoxemia, hipocapnia e alcalose respiratria).
Ultrassonografia (US) Doppler venoso do membro envolvido: mtodo de escolha na
suspeita de TVP.
US positiva na suspeita de TEP confirma seu diagnstico.
Angiotomografia de trax: mtodo de escolha na suspeita de TEP.
Importante para o diagnstico diferencial com outras doenas.

Cintilografia pulmonar ventilao/perfuso: em casos com suspeita de TEP e com


contraindicao ao uso de contraste iodado (p. ex.: alergia ou insuficincia renal).
Acurcia prejudicada na presena de metstases pulmonares.
Eletrocardiograma e ecocardiograma: auxlio no diagnstico diferencial e avaliao da
repercusso cardaca em caso de TEP.

TRATAMENTO
Suplementao de oxignio e suporte hemodinmico em caso de TEP.
Anticoagulao.
1. Heparina
Pacientes hemodinamicamente estveis: prefere-se heparina de peso molecular baixo
(HBPM) (comodidade de posologia, menor mortalidade e menor incidncia de
sangramentos): enoxaparina SC na dose 1 mg/kg a cada 12 h ou 1,5 mg/kg/dia dose
nica; dalteparina subcutnea na dose de 200 unidades/kg/dia em uma ou duas
tomadas; nadroparina subcutnea 170 unidades/kg/dia em uma ou duas tomadas.
Pacientes com reduo do clearance de creatinina (< 30 mL/min), obesidade mrbida,
anasarca severa, risco elevado de sangramento e hipotenso persistente: prefere-se
heparina no fracionada (HNF): HNF 80 UI/kg em bolus EV seguido de infuso contnua
18 UI/kg/h ou HNF 5.000 UI em bolus EV seguida da infuso contnua 1.250 UI/h
(esquema simplificado). Controlar TTPA a cada 6 h e manter entre 1,5-2,5.
2. Varfarina
Inferior HBPM na preveno de recorrncia de eventos tromboemblicos e no
recomendvel em pacientes oncolgicos em quimioterapia.
Interao medicamentosa com diversos quimioterpicos com aumento do risco de
sangramento (ex: associao de capecitabina e varfarina tem risco altssimo de
sangramento grave).

Comentrio: inibidores orais da trombina (p. ex.: dabigatrana) e do fator Xa (p. ex.:
rivaroxabana) so apropriados para o tratamento da TVP e TEP em pacientes no
oncolgicos. Embora promissoras, no h ainda dados sobre segurana e eficcia em
pacientes oncolgicos.

Tromblise: pouco utilizado em paciente oncolgico devido alta incidncia de

sangramento e sem benefcio na mortalidade. Boa opo em casos de trombose de veia


cava superior com sndrome de veia cava em pacientes sem doena metasttica (p. ex.:
em adjuvncia).
Filtro de cava: apenas utilizado em pacientes com recorrncia do evento tromboemblico
com anticoagulao plena, naqueles que desenvolveram complicaes da anticoagulao
ou que tenham contraindicao anticoagulao (sangramento ativo, cirurgia recente,
coagulopatia, plaquetopenia, presena de metstase cerebral por melanoma,
coriocarcinoma, carcinoma de tireoide e de clulas renais).

37 . DERRAME PLEURAL
CAUSAS
DE
ONCOLGICO

DERRAME

PLEURAL

NO

PACIENTE

Carcinomatose pleural (principais etiologias: cncer de pulmo, mama e stio primrio


desconhecido).
Mesotelioma.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Obstruo brnquica.
Quilotrax por obstruo linftica.
Massa pulmonar com ruptura da pleura.
Ascite volumosa.
Sndrome da veia cava superior.
Parapneumnico/empiema pleural/infeco.
Tuberculose pleural.
Pleurite ps-radioterapia (RT).
Perfurao esofgica.
Fstulas.
Induzido por drogas oncolgicas (docetaxel, interleucina-2,
procarbazina, carmustina, imatinibe, dasatinibe, ciclofosfamida).

metotrexato,

Induzido por drogas no oncolgicas (minoxidil, sinvastatina, fenitona, hidralazina,


aciclovir, betabloqueadores, derivados da ergotamina, nitrofurantona, praziquantel
etc.).
Outras causas: insuficincia cardaca congestiva (ICC), sndrome nefrtica, uremia,

cirrose, hipotireoidismo, dilise peritoneal, ps-cirurgia cardaca ou abdominal, abscessos


intra-abdominais, colagenoses, quilotrax por leso traumtica do ducto torcico,
pseudocisto pancretico, trapped lung.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
ONCOLGICO

DO

DERRAME

PLEURAL

Tomografia computadorizada de trax com contraste (muito mais riqueza de informaes


do que a radiografia, incrementando diagnstico diferencial p. ex., pode mostrar
implantes pleurais, obstruo brnquica, linfadenomegalias e mesmo sinais de
tromboembolismo, o que difcil de ser visibilizado em mtodos mais simples).
Toracocentese diagnstica com anlise do lquido pleural (pH, glicose, protena, DHL,
colesterol, citologia geral e onctica, ADA, culturas).
Caso a toracocentese no esclarea o diagnstico, realizar toracoscopia ou toracotomia
para bipsia.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Dependem de ndice de desempenho, velocidade de formao do lquido, grau de
sintomas, controle da doena de base, qual o tumor primrio, prognstico e resposta aos
mtodos teraputicos anteriormente usados.
Pacientes assintomticos observao (concentrar esforos na resoluo ou controle
do mecanismo gerador, p. ex., atravs de quimioterapia ou RT).
Pacientes sintomticos modalidade invasiva para alvio rpido.
Derrame pleural com baixa velocidade de reacmulo ou virgens de manejo:
toracocentese.
Comentrio: cuidado com o edema de reexpanso ao drenar volumes muito altos (>
2.000 mL).
Derrame pleural de alta velocidade de reacmulo: modalidades de controle mais
prolongado, como:
Drenagem pleural clssica: cada vez menos usada, extremamente dolorosa e produz
resultado apenas enquanto o dreno est presente. Na maioria das vezes serve de ponte
para pleurodese.
Cateteres percutneos de baixo calibre (especialmente o modelo pigtail): alternativa de
uso crescente. No necessitam hospitalizao e em geral no requerem analgesia aps
insero. Podem ser deixados por longo perodo e, inclusive, abertos e ocludos de forma
intermitente pelo prprio paciente ou cuidadores (autonomia, mnimo desconforto). Aps

algumas semanas com o dispositivo, a taxa de pleurodese espontnea elevada (cerca


de 50%). Riscos: celulite e empiema. frequentemente a melhor opo para pacientes
cujo derrame se refaz rapidamente e apresentam baixa expectativa de vida.
Pleurodese: boa opo se expectativa de vida > 4-6 meses e expanso pulmonar
completa ou quase completa aps drenagem pleural. Ps-operatrio doloroso (mas
passageiro).
Pleurectomia e shunts pleuroperitoneais: procedimentos de exceo em casos de
insucesso com as demais alternativas.

38 . DERRAME PERICRDICO
CAUSAS DE DERRAME
ONCOLGICO

PERICRDICO

NO

PACIENTE

Metstases pericrdicas (principais etiologias: cncer de pulmo, mama, melanoma e


neoplasias hematolgicas).
Envolvimento direto pelo tumor.
Ps-radioterapia (RT) torcica.
Efeito colateral de algum agente oncolgico (ex: docetaxel).
Pericardite viral, bacteriana ou autoimune em pacientes imunocomprometidos.
Sndrome paraneoplsica.
Tumor primrio do pericrdio (raro).

QUADRO CLNICO
Dispneia.
Dor torcica.
Tosse.
Disfagia.
Soluos (compresso do nervo frnico).
Rouquido (compresso no nervo larngeo recorrente).
Sintomas de tamponamento cardaco: abafamento de bulhas cardacas, hipotenso e

ingurgitamento jugular (trade de Beck).

ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO DERRAME


PERICRDICO MALIGNO
Principal exame de imagem: ecocardiograma (alta sensibilidade e especificidade e
fornecimento de parmetros hemodinmicos).
Tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica podem ajudar na
qualificao do fluido (hemorrgicos ou loculados).
Em caso de mudana no quadro clnico: repetir ecocardiograma sem atraso.
Objetivos do tratamento: alvio imediato dos sintomas, confirmao do carter maligno
do derrame e preveno de recorrncias.
Modalidade teraputica: depende do grau de sintomas, ndice de desempenho,
prognstico e familiaridade da equipe mdica com as opes teraputicas.
Pacientes assintomticos com derrame pericrdico no volumoso (descoberto por
acaso nos exames de imagem) tratamento sistmico para neoplasia de base; no
necessrio tratamento direcionado ao saco pericrdico.
Pacientes com instabilidade hemodinmica ou tamponamento pericardiocentese
guiada por ecocardiograma imediatamente com anlise do lquido pericrdico
(usualmente so necessrias condutas complementares posteriores devido elevada
taxa de reacmulo do lquido).
Demais pacientes pericardiotomia subxifoidea (janela pericrdica subxifoidea);
procedimento de eleio o mais comumente adotado, pois permite coleta de material,
bipsia e esvaziamento do espao pericrdico. No so necessrios drenos nem o uso de
agentes qumicos esclerosantes, reduzindo os desconfortos e tempo de hospitalizao.
Altamente eficaz na preveno de reacmulo de lquido.
Outros procedimentos menos utilizados:
Pericardiotomia parcial (janela pericrdica transtorcica): atualmente em segundo plano
devido s complicaes ps-operatrias. Reservado a casos refratrios janela
pericrdica subxifoidea (resgate) ou quando necessrio abordar conjuntamente derrame
pleural maligno, particularmente com a cirurgia torcica videoassistida (VATS).
Pericardiotomia percutnea com drenagem externa com ou sem escleroterapia
pericrdica: eventualmente confeccionada por meio de colocao de cateter tipo pigtail
por tcnica de Seldinger, aproveitando-se puno para pericardiocentese. O cateter, alm
de promover contnua drenagem, pode ser usado como via para a instilao de
tetraciclina, doxiciclina ou bleomicina (em geral so necessrias 3 a 4 sesses, mas
esse nmero varivel).
RT dirigida ao pericrdio: pode ser uma opo em histologias altamente responsivas,

como linfoma ou cncer de mama, complementando pericardiocentese de alvio.


Pericardiotomia com balo percutneo.
Derivao pericardiopleural.
Derivao pericardioperitoneal.

39 . ASCITE

CAUSAS DE ASCITE NO PACIENTE ONCOLGICO


Carcinomatose peritoneal (principais etiologias: cncer de ovrio, clon, estmago,
pncreas, mama, pulmo, mesotelioma e linfomas).
Hipertenso portal secundria a metstases hepticas ou ainda obstruo linftica por
linfomas e/ou linfonodomegalias abdominais.
Trombose da veia porta induzida por tumor.
Hipoalbuminemia (desnutrio).
Cirrose heptica.
Insuficincia cardaca/insuficincia tricspide.
Tuberculose/infeco bacteriana/infeco fngica.
Sndrome nefrtica.
Sndrome de Budd-Chiari ou doena veno-oclusiva.
Pancreatite.
Insuficincia renal crnica dialtica.
Mixedema.

ABORDAGEM DIAGNSTICA DA ASCITE ONCOLGICA


Ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdome e pelve (melhor
visualizao do peritnio, demais rgos intra-abdominais e eventuais massas).
Em caso de dvida diagnstica paracentese diagnstica:
Solicitar: nmero de clulas e diferencial, albumina (incluindo albumina srica) e

protenas, colher cultura se suspeita de peritonite bacteriana espontnea (em frasco de


hemocultura), DHL, glicose, citologia onctica (sensibilidade de apenas 60%), citometria
de fluxo (se suspeita de linfoma).
Ascite neoplsica: gradiente albumina srica e albumina do lquido asctico (GASA) <
1,1 g/dL.
Carcinomatose peritoneal pode produzir aumento considervel de CA 125 (independente
do stio primrio). Em realidade, qualquer causa de ascite pode elevar o CA 125, incluindo
ascite por hipertenso portal.
Laparoscopia: padro ouro (nem sempre necessria). Permite a visualizao direta do
peritnio e a obteno de variados espcimes para estudo anatomopatolgico.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Tratamento ideal: direcionado causa de base (quimioterapia [QT] sistmica).
Diurticos e restrio de sdio:
Pode melhorar os sintomas, mas bastante controverso na carcinomatose peritoneal.
til quando for hipertenso portal secundria a extensas metstases hepticas.
Paracentese:
Procedimento mais indicado quando houver tenso abdominal e desconforto importante.
Paliao imediata, mas requer punes a intervalos regulares.
Cateteres percutneos de longa permanncia:
Pode-se retirar a quantidade de lquido que for necessria, sem medo de repercusso
hemodinmica.
Reposio de albumina aps esvaziar mais que 5 litros no recomendada para
pacientes oncolgicos.
Com o tempo, a piora dos implantes peritoneais pode tornar a paracentese difcil,
devendo a mesma ser guiada por ultrassonografia (USG).
Dispositivos de instalao percutnea, os quais podem ser usados de modo intermitente
(abre e fecha) pelo prprio paciente e pelos familiares. Riscos: infeco, deslocamento e
ocluso.
Shunt peritoneovenoso:
Material plstico fenestrado na parte intra-abdominal e com a poro oposta alocada na
veia cava superior, havendo vlvula unidirecional que controla o fluxo.
Pouco utilizado na prtica clnica.

Boa paliao, porm grande risco de complicaes: infeco, mau funcionamento, CIVD
e ocluso por debris.
QT intraperitoneal:
Benefcio foi demonstrado no cncer de ovrio, especificamente nos casos em que
houve citorreduo tumoral completa. No serve como tratamento de ascite vigente, mas
como complemento cirurgia e QT endovenosa na otimizao da chance de cura
peritoneal.
No rotina em outros cenrios, embora possa ser usada em tumores primrios de
clon tratados com peritonectomia.
Taxas de complicao elevadas.
Para ascites refratrias relacionadas a neoplasias ginecolgicas ou de mama, pode-se
tentar mitoxantrona intraperitoneal (30 mg de mitoxantrona com 1 L de SF 0,9%).
Peritonectomia:
Opo teraputica complementar e empregada em casos com doena peritoneal
exclusiva nos quais houve tima resposta ao tratamento sistmico. Tem indicao em
tumores de ovrio e em menor escala no cncer de clon. Cirurgia de elevado tempo
cirrgico e morbidade.

Obs.: Peritonite bacteriana espontnea uma condio extremamente rara em ascites


neoplsicas.

40 . MANEJO DE METSTASES SSEAS

INTRODUO
Leses so mltiplas em 90%.
Mais comuns no esqueleto axial (raras abaixo dos cotovelos e joelhos).

METSTASES SSEAS
Principais tumores associados com metstases sseas
quando incurveis

70%: prstata e mama (com o agravante de que a supresso andrognica e uso de


inibidores de aromatase aceleram a perda ssea).
15-30%: pulmo, rim, tireoide, tero, bexiga, estomago, clon/reto.

Padres de metstases sseas


Predominantemente osteolticas (mieloma mltiplo, rim, tireoide).
Predominantemente osteoblsticas (prstata, meduloblastoma, carcinoide brnquico).
Mista (mama, pulmo).

Complicaes associadas com metstases sseas


Dor.
Fratura.
Compresso medular.
Hipercalcemia.

DIAGNSTICO
Radiografia (apenas demonstra leso ltica quando a perda mineral ssea superior a
25-50%).
Cintilografia ssea (permite estudo de corpo inteiro, porm no oferece detalhe
anatmico; menos til para mieloma mltiplo e cncer renal).
Tomografia computadorizada por emisso de psitrons (PET-TC) (menor sensibilidade
para leses osteoblsticas; alto custo).
Tomografia computadorizada e ressonncia magntica (confirmam achados suspeitos na
cintilografia ssea e oferecem melhor resoluo espacial, com possibilidade de avaliar
invaso de partes moles).
Bipsia guiada por imagem: acurcia de 90 a 95% para leses metastticas (pode ser
feita por agulha fina ou core biopsy).

Diagnstico diferencial de leses osteolticas


Granuloma eosinoflico (histiocitose X), tuberculose disseminada, displasia fibrosa,
encondroma, cistos, hemangioma.

OPES TERAPUTICAS
Observao (se leso assintomtica sem risco de fratura patolgica ou instabilidade da
coluna).
Analgesia (vide captulo de dor).
Quimioterapia (mais efetiva em mieloma mltiplo e linfomas).
Cirurgia (especialmente til na vigncia de fratura patolgica, quando h risco de fratura
por acometimento circunferencial superior a 50% do crtex ou quando a metstase
envolve o fmur proximal).
Radioterapia (RT) convencional
esquemas de fracionamento podem
de 30 Gy; frao nica de 8 Gy tem
maior necessidade de retratamento
com curta expectativa de vida).

(altamente eficaz para analgesia local; diversos


ser utilizados, mas o mais frequente so 10 fraes
mesma eficcia analgsica, porm est associada a
e, portanto, geralmente empregada em pacientes

RT estereottica (SBRT) (especialmente til para reirradiaes e tratamentos na coluna


vertebral, pois reduz a dose na medula espinhal).
Terapia com radiofrmacos (samrio-153, rdio-223 e estrncio-89 so os mais
frequentemente utilizados; pouco disponveis no Brasil; vantagem de tratar mltiplos stios
metastticos; mais eficaz para leses osteoblsticas).

PREVENO DE EVENTOS SSEOS


Bisfosfonatos (preferencialmente zoledronato).
Dose: zoledronato 4 mg EV a cada 4 semanas.
Checar creatinina antes da administrao. Para reduzir o risco de toxicidade renal,
deve-se evitar o uso concomitante de drogas nefrotxicas, respeitar o tempo de infuso e
otimizar hidratao antes da administrao.
Para reduzir o risco de osteonecrose de mandbula, pacientes devem ser examinados
por dentistas antes de iniciar o tratamento para remoo de dentes que no possam ser
salvos e tratamento de doenas periodontais. Evitar procedimentos orais invasivos e

manter boa higiene oral durante o tratamento.


Monitorar eletrlitos (especialmente clcio e fsforo) durante o tratamento. Se possvel,
suplementar clcio e vitamina D.
Denosumabe: anticorpo monoclonal completamente humanizado que inibe o receptor
ativador do ligante do fator nuclear B (RANK-L) e, com isso, suprime a reabsoro ssea
ao inibir a atividade dos osteoclastos. Aprovao para uso no Brasil a partir de 2014.
Dose: 120 mg SC a cada 4 semanas.
Superior ao zoledronato na preveno de eventos sseos.
Outras vantagens em relao aos bisfosfonatos: administrao subcutnea e no
necessita monitoramento de creatinina, uma vez que no eliminado pelos rins.
Ateno similar ao zoledronato com osteonecrose de mandbula e monitoramento de
eletrlitos. Suplementar clcio e vitamina D durante o tratamento.

41 . QUIMIOTERAPIA DURANTE A GRAVIDEZ

EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DURANTE A GRAVIDEZ


Estima-se que uma em cada 1.000 gestaes ser acompanhada por um diagnstico de
cncer.
Tipos de cncer mais frequentes: mama, colo uterino, tireoide, leucemia, linfoma e
ovrio.

CONSIDERAES IMPORTANTES
As alteraes fisiolgicas da gravidez impem um desafio ao diagnstico oncolgico,
com frequentes atrasos, principalmente em casos de cncer de mama.
A segurana fetal deve ser considerada na propedutica e planejamento teraputico,
mas devem-se lembrar que atrasos para o diagnstico e tratamento podem ser mais
deletrios que possveis riscos fetais.
Na maioria, os agentes quimioterpicos so capazes de atravessar a barreira placentria
(peso molecular < 400 kDa) e atingir o feto.
Os riscos fetais associados ao uso de quimioterapia (QT) durante a gravidez dependem
da(s) droga(s) utilizada(s) e da idade gestacional.

A combinao de agentes citotxicos pode aumentar o risco de teratogenicidade.


O uso de agentes anti-HER2, hormonioterapia e bisfosfonatos deve ser evitado durante
a gravidez.
Na maioria dos casos, possvel oferecer tratamento adequado a paciente com
manuteno do bem-estar fetal.
As alteraes fisiolgicas da gravidez podem alterar a farmacocintica dos agentes
quimioterpicos, porm dados so escassos.
As doses utilizadas so as mesmas recomendadas para pacientes no gestantes de
acordo com o peso atual. Deve-se evitar reduo de doses devido ao provvel maior
clearance das drogas no perodo gestacional.

QUIMIOTERAPIA DURANTE A GRAVIDEZ


At 4 semanas de gestao
Efeito tudo ou nada: perda fetal ou ausncia de efeitos adversos.
4 semanas ao fim do primeiro trimestre (perodo de organognese)
Risco de malformaes e morte fetal.
O risco de malformaes mais elevado com a combinao de drogas comparado ao
uso de agente nico: 25 versus 10%.

Comentrio: na populao geral, o risco de malformao fetal de 3-4%. Principais


malformaes fetais relacionadas ao uso de QT no primeiro trimestre: defeitos do tubo
neural, fissura labial, amelia fetal (ausncia congnita total de um ou mais membros do
corpo) e defeitos cardacos.

Segundo e terceiro trimestres (perodo de crescimento)


O risco de malformao fetal reduzido nesta fase.
Risco de crescimento intrauterino restrito (CIUR), prematuridade e baixo peso ao
nascimento em at 50% dos casos.
Risco de toxicidade fetal semelhante toxicidade materna, incluindo mielotoxicidade e
ototoxicidade.
De forma geral, o uso de QT durante o segundo e o terceiro trimestres da gravidez

considerado seguro.
Deve-se evitar a administrao de QT nas 3 semanas anteriores data provvel do
parto para evitar mielossupresso fetal e complicaes durante o parto, como
hemorragias, sepse e morte neonatal.

RADIOTERAPIA DURANTE A GRAVIDEZ


A radioterapia deve ser evitada durante todas as fases da gravidez.

ALEITAMENTO MATERNO
Mulheres em tratamento oncolgico ativo no devem amamentar.

INTERRUPO DA GRAVIDEZ
A interrupo da gravidez deve ser considerada durante o planejamento teraputico de
acordo com o diagnstico materno, plano de tratamento e possveis riscos materno-fetais.
A manuteno da gravidez em si no parece estar associada a um pior prognstico,
desde que o tratamento oncolgico seja realizado de forma adequada.

Comentrio: as orientaes apresentadas no devem substituir avaliao por equipe


multidisciplinar especializada.

42 . IMUNIZAO NO PACIENTE COM TUMORES NO


HEMATOLGICOS

CONSIDERAES GERAIS

Alguns pacientes com imunidade comprometida so incapazes de montar uma resposta


imune protetora imunizao ativa.
O risco de adquirir a infeco ou a inabilidade de prevenir infeco por vacinao est
associado ao estado de imunossupresso e gravidade da doena.
Familiares e cuidadores de pacientes com cncer devem manter-se imunizados, para
evitar a transmisso cruzada de doenas.

VACINAS INATIVADAS
Se possvel, todas as vacinas rotineiramente indicadas devem ser administradas antes
do incio de quimioterapia (QT), drogas imunossupressoras, esplenectomia ou
radioterapia.
Caso alguma vacina inativada seja administrada durante o perodo de imunossupresso,
recomenda-se revacinao aps recuperao imunolgica.

DTP ou DTPa, contra difteria, ttano e pertssis (coqueluche): Apesar de um


boost de imunizao contra difteria e ttano (dT) ser recomendado para pacientes
oncolgicos antes do tratamento imunossupressor, essa indicao no tem sido
empregada na prtica clnica; para pacientes que nunca foram vacinados contra pertssis,
recomenda-se DTPa (pertssis acelular).
Contra pneumococo (vacina pneumoccica 23-valente): Recomendada pelo
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) antes do incio da QT
independentemente da idade; na prtica clnica s tem sido empregada para pacientes
com 65 anos ou mais. Para aqueles que nunca foram vacinados contra pneumococo,
recomenda-se uma primeira dose; pacientes que j receberam anteriormente, repetir aps
5 anos.
Vacina meningoccica: Apenas recomendada quando h indicao (p. ex.: asplnia
funcional ou anatmica).
Vacina contra influenza: A vacina inativada recomendada anualmente a pacientes
oncolgicos. Familiares, cuidadores e trabalhadores da rea da Sade tambm devem
ser vacinados.
Vacina contra HPV: Apenas recomendada quando h indicao.
Vacina contra hepatite B: Apenas recomendada quando h indicao em pacientes
nunca vacinados.
Vacina contra hepatite A: Apenas recomendada quando h indicao.

VACINAS DE ORGANISMOS VIVOS

Imunizao com vacinas de vrus vivos pode resultar em proliferao de cepas


atenuadas.

Trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola): Contraindicada durante a QT.


Esperar pelo menos 3 meses do trmino da QT para maior segurana.
Vacina contra varicela: Contraindicada durante a QT. Esperar pelo menos 3 meses
do trmino da QT para maior segurana.
Vacina contra zoster: Contraindicada durante a QT. Esperar pelo menos 3 meses do
trmino da QT para maior segurana.
Vacina contra febre amarela: Contraindicada durante a QT. Esperar pelo menos 3
meses do trmino da QT para maior segurana.
BCG: Contraindicada durante a QT. Esperar pelo menos 3 meses do trmino da QT para
maior segurana.

43 . FIM DE VIDA E SEDAO

AS LTIMAS HORAS DE VIDA


Sinais e sintomas mais frequentes na fase terminal: delirium, broncorreia (sororoca
ronco da morte), dispneia, anorexia-caquexia e dor.
Sinais e sintomas de morte iminente dentro de 48 h: sonolncia, torpor e coma; ausncia
de sede e fome; reteno urinria e constipao; pele fria e cinza, cianose perifrica e
central; inabilidade de fechar os olhos e falncia cardiovascular com hipotenso e
bradicardia.
Evitar medidas consideradas fteis.
No h necessidade de mensurar a diurese ou de controlar saturao, frequncia
cardaca e presso arterial.
Manter o ambiente calmo e privativo, respeitando desejos e costumes do paciente e da
famlia.
Inapetncia e desidratao: no instalar soro e no iniciar dieta enteral ou parenteral.
Oferecer dieta conforme aceitao, porm jamais forar a alimentao. Prescrever jejum
para pacientes com nvel de conscincia reduzido devido ao risco de broncoaspirao.
Progestgenos, nandrolona, corticoides e outros estimulantes no so justificveis para
uso neste cenrio.

Alteraes neurolgicas (delirium ou diminuio do nvel de conscincia): em caso de


delirium agitado, haloperidol a droga de escolha (0,1 mg/kg/dose EV); para mioclonias
ou delirium sem agitao, usar benzodiazepnicos (midazolam 0,4-0,8 mg/kg/hora IV em
BIC; variao entre 20 a 100 mg/h; recomendamos diluir 100 mg de midazolam em 100
mL de SF ou SG 5%; iniciar 2-5 mg/h com progresso conforme necessrio). Evitar utilizar
diazepam devido possvel reao paradoxal.
Alteraes respiratrias (dificuldade respiratria com ou sem padro Cheynne Stokes),
evoluindo para a respirao agnica e desenvolvimento de ronco da morte (sororoca)
por acmulo de secreo na garganta: explicar para a famlia que no sinal de
sofrimento; medicar com hiosciamina 1 amp SC ou IV at 4/4 h.
Perda de controle esfincteriano (incontinncia fecal e urinria ou ainda constipao e
reteno urinria): usar fralda ou coletor urinrio; sondagem se risco de bexigoma.
Oferecer proteo ocular devido perda da habilidade de fechar os olhos,
principalmente em pacientes caquticos. Pode-se lavar com SF, usar lgrima artificial,
gaze mida ou tampo protetor.
Cuidados com a cavidade oral: retirar prtese, usar saliva artificial, umedecer lbios com
vaselina ou hidratantes prprios.
Tumor fistulizado ou exoftico: uso tpico de metronidazol e nistatina pomadas para
reduzir odor.
Preveno de lceras e escaras: placa hidrocoloide, alginato, papana. Evitar
mobilizao dolorosa no leito.
Dor: sempre avaliar as expresses faciais e ajustar analgesia se necessrio. Orientar os
familiares a avaliarem as expresses faciais. Se o paciente tiver um aspecto sereno,
enfatizar que est sem dor ou sofrimento e que no h necessidade de ajustar analgesia.
O que evitar na prescrio: hidratao, antiulcerosos, anti-hipertensivos,
antidepressivos, laxantes, anticoagulante, albumina, ferro, vitaminas, antibiticos,
insulina, antiarrtmico, hormnios, diurticos, hipoglicemiantes, esteroides.

Comentrio: em
anticonvulsivante.

pacientes

epilpticos

ou

com

leses

em

SNC,

manter

SEDAO TERMINAL
Indicaes: doente terminal com sofrimento refratrio a medidas convencionais (dor,
dispneia, nusea, delirium ou hemorragia incontrolveis).

O objetivo controlar o sofrimento, e nunca antecipar a morte.


Obter consentimento do responsvel sempre que possvel.
Midazolam o sedativo mais utilizado (SC em bolus ou IV em infuso contnua) e pode
ser misturado em soro com morfina.
No h uma frmula-padro e se prefere utilizar (arbitrariamente) midazolam 100 mg +
morfina 100 mg diludos em 500 mL de SF. Iniciar 10 mL/h e aumentar conforme a
necessidade.
Administrar bolus adicionais de morfina 5 mg, midazolam 5 mg ou adicionar outros
agentes conforme necessidade.
De outra forma, podem-se separar as medicaes em diferentes solues (100 mg de
midazolam em 100 mL de SF ou SG 5%; e 100 mg de morfina tambm em 100 mL de
SF ou SG 5%) para reduzir potenciais efeitos colaterais. Iniciar midazolam 2-5 mg/h e
morfina 1-5 mg/h em BIC, progredindo infuso conforme a necessidade.
A morfina pode ser dada por via SC. Dose de ataque: 10 mg, seguidos de 5 mg a cada
2 ou 4 h.
No utilizar opioide exclusivamente para sedao, mas preconizamos a utilizao de
pelo menos 1 a 2 mg/h de morfina em pacientes que no faziam uso prvio de opioide,
com aumentos progressivos para adequada analgesia e controle de dispneia. Em
pacientes usurios crnicos de doses altas de opioide, manter no mnimo a dose
equivalente habitual.
As doses de opioides devem ser aumentadas at que o paciente esteja confortvel tanto
em relao analgesia quanto respirao. Se o indivduo est recebendo, por exemplo,
morfina por infuso contnua e est desconfortvel, deve-se dar uma dose de bolus extra
(de 3 a 5 mg EV) e tambm aumentar a dose basal (20 a 50% a mais).

PRINCIPAIS
PALIATIVOS

MEDICAES

Classes de drogas
Opioide

USADAS

Drogas
Morfina

EM

CUIDADOS

Vias de administrao
VO, VR, SC, EV

Anticolinrgico

Hiosciamina

SC, EV, IM

Antiemtico/ansioltico

Haloperidol

SC, EV, IM

Tranquilizante/sedativo

Midazolam/diazepam

SC, EV, IM / EV, IM, VR

44 . QUESTES LEGAIS EM ONCOLOGIA

PREENCHIMENTO DA DECLARAO DE BITO (DO)


Letra legvel, sem abreviaes ou rasuras.
Em caso de erro, nunca rasgar a DO. Escrever anulada e devolver Secretaria de
Sade.
No utilizar expresses vagas para o registro das causas de morte, como parada
cardaca, parada cardiorrespiratria ou falncia de mltiplos rgos.
Uma causa por linha.
No necessita incluir o CID (responsabilidade da Secretaria de Sade).
No caso de cremao, dois mdicos devero assinar a DO.
Se a causa do bito no for clara, chamar o Servio de Verificao de bito (SVO).

Exemplo de adequado preenchimento da DO:

RELATRIOS QUE O ONCOLOGISTA DEVE FORNECER AO


PACIENTE SE SOLICITADO
Relatrio para solicitar tratamento mdico com o convnio ou com o governo.
O que necessita constar: diagnstico, estdio clnico, condies fsicas do paciente,
CID, tratamento proposto, perodo, dosagem, nome do medicamento (comercial e do
princpio ativo), justificativa para a aplicao do tratamento e a referncia bibliogrfica. Se
necessrio, mencionar ainda as sequelas na hiptese da interrupo ou ausncia do
tratamento proposto, assinatura do mdico e carimbo legvel com o nmero do CRM.

Relatrios para saque do FGTS, saque do PIS/PASEP, benefcios disponibilizados pelo


INSS, dispensa de rodzio, iseno de imposto de renda, resgate de seguro privado e
relatrios para solicitar carteira de passageiro especial ou outro tipo de transporte
disponibilizado pelo governo ao paciente em tratamento ou ao seu acompanhante.
O que necessita constar: diagnstico, estdio clnico, condies fsicas do paciente,
CID, cpia do laudo anatomopatolgico, assinatura do mdico (com firma reconhecida),
carimbo legvel com o nmero do CRM. Para a Previdncia Social, ser necessrio
mencionar, tambm, as sequelas da doena (debilidade, restries parciais ou totais e, se
possvel, relatar se so temporrias ou permanentes). Para o FGTS, constar no relatrio a
Lei n 8.922 de 25/07/1994 e, para o PIS/PASEP, a resoluo de 15/10/1996 do Conselho
Diretor do Fundo de Participaes.
Os demais relatrios so de responsabilidade de mdicos peritos das instituies
pblicas.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (TCI) PARA


QUIMIOTERAPIA
dever do mdico explicar ao paciente e/ou familiares sobre os objetivos do tratamento
e os potenciais efeitos colaterais associados, sempre que possvel, na presena de uma
terceira pessoa, que inclusive dever assinar o documento na qualidade de testemunha.
Cabe ao mdico aplicar o TCI sobre a quimioterapia ao paciente, sendo o paciente
obrigado a assinar o documento (ou seu responsvel legal, caso o paciente no tenha
capacidade de assinar ou de tomar decises por si mesmo).
O TCI assinado dever permanecer no pronturio mdico do paciente.

Comentrio: entende-se como representante legal o cnjuge, os filhos maiores, pais do


paciente ou quem detiver ttulo judicial na qualidade de representante.

TESTAMENTO VITAL OU DIRETRIZES ANTECIPADAS DE


VONTADE
dever do mdico acatar as diretrizes de vontade ou o testamento vital, quando o
paciente estiver incapacitado de se manifestar ou expressar de maneira livre e
independente a sua vontade sobre cuidados e tratamentos, desde que no estejam em
desacordo com os princpios do Cdigo tica Mdica.

O mdico dever inserir no pronturio mdico as diretrizes de vontade ou testamento


vital que lhe foram apresentadas pelo paciente ou pelo representante designado para
esse fim.

DICAS PARA TRATAMENTO DA DOR


PARA REMOVER INDICE DA PAGINA DOS CAPITULOS

45 . DICAS PARA TRATAMENTO DA DOR NO PACIENTE COM


CNCER
CONSIDERAES GERAIS
Dor observada em 20 a 50% dos casos quando do diagnstico e em 70 a 90% quando
a doena oncolgica avanada (intensa em 25 a 30% dos casos).
Pode ser classificada de acordo com:
durao: aguda (durao de poucas horas a semanas) ou crnica (durao igual ou
superior a trs meses).
mecanismo principal de ocorrncia: inflamatria,
musculoesqueltica, neuroptica, disfuncional. Pode ser mista.

nociceptiva,

visceral,

A dor pode decorrer de fatores relacionados direta ou indiretamente ao tumor primrio,


s metstases (62-78%), aos procedimentos ou s intervenes teraputicas (20-28%) ou
a condies no relacionadas ao cncer (10-30%). Frequentemente, vrias causas
contribuem para a sua ocorrncia:
Dor diretamente relacionada ao tumor: causada pela invaso neural ou compresso
pelo tumor (dor nociceptiva) ou pela destruio das estruturas do sistema nervoso (dor
neuroptica). Exemplos: fraturas patolgicas, distenso de cpsulas de vsceras ocas,
isquemia tecidual, sndrome da cauda equina, plexopatias, sndromes paraneoplsicas.
Dor relacionada a infeces ou imunossupresso: causada pelos efeitos
imunossupressores da doena ou comorbidades relacionadas a ela. Exemplos: neuralgia
ps-herptica pelo vrus herpes zoster.
Dor relacionada a mtodos diagnsticos ou teraputicos: relacionadas a cirurgia,
quimioterapia (QT) (polineuropatia perifrica), radioterapia (RT) (leso actnica),
reabilitao, exames complementares (puno venosa, coleta de lquido
cefalorraquidiano, funo da medula ssea ou cavidades etc.).
Dor preexistente: a dor crnica ocorre em 28% da populao geral e pode ser

preexistente doena oncolgica, exacerbando-se durante sua evoluo ou tratamento


(p. ex.: osteoartrite, neuropatia diabtica, sndrome fibromilgica, sndrome dolorosa
miofascial).

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DOR


Consideraes gerais
As medidas antlgicas devem ser institudas imediatamente aps as primeiras
manifestaes da condio dolorosa, pois no comprometem o resultado da semiologia
clnica ou armada, minimizam a sensibilizao das vias nociceptivas e reduzem a
expresso do comportamento doloroso.
A dor intensa tratada inadequadamente resulta em modificaes anatomofuncionais no
sistema nervoso que induzem cronificao.
O tratamento consiste na utilizao de medicao de modo ascendente em potncia
analgsica, associado Medicina Fsica e indicao dos procedimentos antlgicos,
adequando-se s necessidades de cada caso e aos limites individuais de cada paciente.
A prescrio de medicamentos analgsicos importante atitude mdica a ser adotada.
As medidas fisitricas visam ao alvio da dor, melhora do desempenho fsico,
preveno, ao tratamento e minimizao das repercusses negativas geradas pela dor
e pelo imobilismo.
Procedimentos psicocomportamentais visam eliminao dos comportamentos doentios
e de evitao, melhor aceitao da doena, melhora da funcionalidade e ao uso de
estratgias de enfrentamento mais adequadas.
Bloqueios anestsicos so teis para tratar a dor aguda e aquela relacionada a
procedimentos dolorosos.
Procedimentos neurocirrgicos funcionais so indicados em casos refratrios s
medidas convencionais.
Vrias classes de frmacos so utilizadas com finalidade analgsica. Os analgsicos
simples, os analgsicos anti-inflamatrios no hormonais (AAINHs) e os opioides so os
medicamentos mais utilizados no tratamento da dor nociceptiva aguda. Anestsicos locais
e
gerais,
antidepressivos,
anticonvulsivantes,
miorrelaxantes,
neurolpticos,
corticosteroides e moduladores adrenrgicos so indicados especialmente quando a dor
se torna crnica.
Recomenda-se a administrao dos medicamentos regularmente e no apenas sob
demanda.
Dor neuroptica pode ser tratada com antidepressivos tricclicos e duais, como
duloxetina e venlafaxina, gabapentinoides, lidocana tpica, lamotrigina e opioides

(sendo muitas vezes necessria a associao dessas medicaes).

DICAS SOBRE O TRATAMENTO FARMACOLGICO


Analgsicos simples
A dipirona, o acetaminofeno e o viminol so indicados para tratar a dor nociceptiva em
crianas e adultos.
No comprometem as funes renais e plaquetrias nem causam leso gstrica.
Em doses elevadas, o acetaminofeno hepatotxico. A dipirona e o paracetamol so
antitrmicos.

Analgsicos anti-inflamatrios no hormonais (AAINHs)


Indicados para tratar as dores nociceptivas fracas ou moderadas, especialmente as
viscerais e sseas (metstases), a febre e a inflamao.
Iniciar com doses baixas, que devem ser elevadas de acordo com as necessidades, at
ser alcanado o teto de dose ou a analgesia.
O cido acetilsaliclico (Aspirina) inativa permanentemente a agregao plaquetria,
pode causar alergia, adversidades digestivas (epigastralgia, nuseas, vmitos, doena
plvica) e cardiocirculatrias (hipertenso arterial, reteno hdrica, insuficincia cardaca
congestiva) e insuficincia renal.
Cuidados especiais devem ser adotados em hepatopatas, nefropatas, hipertensos
arteriais e em pacientes com doena pptica, discrasias sanguneas e insuficincia
cardaca congestiva, devendo ser associados a inibidores de bomba de prtons
(omeprazol, pantoprazol), especialmente em idosos.

Opioides fracos
teis no tratamento da dor moderada ou fraca.
O fosfato de codena apresenta efeito obstipante intenso e moderado efeito emetizante.
No apresenta atividade analgsica em 4 a 12% dos seres humanos com pouca
capacidade de metaboliz-lo.
O tramadol atua nos receptores opioides, inibe a recaptura de serotonina e antagoniza

os receptores NMDA. Possui potncia analgsica semelhante codena. Apresenta


efeitos colaterais como nuseas, vmitos, obstipao e tem sua meia-vida de eliminao
aumentada em pacientes com insuficincia heptica.
O tapentadol utilizado por via oral, tem efeito opioide e agonista inibidor da
receptao de noradrenalina, o que eleva sua potncia analgsica por estimular o sistema
modulador descendente de dor.

Opioides potentes
Aliviam a dor (tanto moderada quanto intensa) em mais de trs quartos dos pacientes
com cncer.
Podem ser utilizados por diferentes vias (VO, IR, IV, SC, TD, SL, intracavitria e
intraespinal).
As doses iniciais variam conforme a intensidade da dor, exposio prvia a opioides e
condies clnicas do paciente.
A dose inicial geralmente equivale a 5 a 10 mg de morfina por via parenteral a cada 4 h,
e a dose de resgate varia de 5-15% da dose diria total ou 50% da de cada dose de cada
administrao.
O intervalo mnimo entre as doses de resgate por VO de 1 h 30 min a 2 h; esse
perodo permite que o efeito mximo seja obtido antes da administrao seguinte. O
intervalo mnimo para a via IV varia de 15 a 20 min.
No h dose mxima ou mnima. Na ausncia do controle, as doses devero ser
acrescidas at que ocorra o alvio da dor ou de seus efeitos colaterais.
O incremento dirio de dose normalmente equivalente soma das doses de resgate
consumidas em 24 h ou a 30-50% da dose diria.
Os efeitos colaterais tornam-se mais frequentes e mais intensos para acrscimos acima
de 50% da dose diria. Quando h troca de um opioide por outro, a dose da nova droga
deve obedecer s tabelas de equivalncia e deve ser reduzida em 30-50%.
A morfina metabolizada por substncias ativas no fgado e pode se acumular em
casos de insuficincia renal, levando a eventos adversos e intoxicao. No h teto de
dose e seu emprego deve ser limitado pelo efeito analgsico e eventuais efeitos
colaterais.
A oxicodona apresenta alta biodisponibilidade oral-parenteral (duas vezes maior que a
morfina) (equivalncia de dose de oxicodona:morfina = 3:4 a 1:2).
A metadona um opioide sinttico que tambm apresenta ao antagonista nos
receptores NMDA envolvidos nos processos de sensibilizao central e tolerncia. Sua
meia-vida curta (3-6 h), mas seguida por fase de eliminao estendida (12-60 h).
eficaz tambm no tratamento da dor neuroptica.

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO DA DOR


Medicina fsica e reabilitao
A medicina fsica proporciona conforto, corrige as disfunes fsicas, normaliza as
propriedades fisiolgicas e reduz a evitao associada mobilizao ou imobilizao
dos segmentos do corpo.
Dentre procedimentos fisitricos, destacam-se os meios fsicos (termoterapia,
massoterapia), os exerccios, a imobilizao, a eletroanalgesia e a acupuntura.
Exerccios passivos, ativos assistidos e ativos resistidos melhoram a fora e o trofismo.
Massagens e exerccios so utilizados para aliviar a dor e alongar e resgatar o
comprimento muscular e tendneo.
Frio indicado para reduzir a resposta tecidual aguda traumtica.
Calor superficial contraindicado na fase aguda de processos inflamatrios, traumticos
ou hemorrgicos, discrasias sanguneas, isquemias teciduais e em pacientes com
hipoestesia regional e com anormalidades cognitivas que dificultem o relato da ocorrncia
de queimaduras.
Ultrassonografia (US) eficaz no tratamento da dor aps procedimentos cirrgicos e
reabilitacionais, especialmente os ortopdicos; seu uso controverso no paciente com
cncer.
Acupuntura e eletroacupuntura proporcionam analgesia durante o perodo ps-operatrio
e no tratamento da dor decorrente de afeces musculoesquelticas, da dor causada por
traumatismos das partes moles e da sndrome complexa de dor regional.
Infiltraes dos pontos-gatilhos e alongamento so teis para o tratamento da sndrome
dolorosa miofascial, frequente em pacientes com dor relacionada ao cncer.

Procedimentos psicossociais
A preveno da ansiedade, a adoo de atitudes encorajadoras e a exposio clara,
mas polida, das situaes clnicas e das propostas teraputicas reduzem as incertezas e
possibilitam melhor aderncia ao tratamento e maior confiana nas atitudes teraputicas.
A orientao sobre as estratgias fsicas e o encorajamento reduzem a ansiedade, o
consumo de analgsicos e o perodo de tratamento, melhorando a capacidade de o
doente enfrentar a dor.

Psicoterapia de apoio individual ou em grupo, tcnicas de relaxamento, bio-feedback,


hipnose e estratgias cognitivas so tambm eficazes no tratamento da dor.

Procedimentos radioterpicos e de medicina nuclear


O uso teraputico de radioistopos proporciona melhora em cerca de 60% dos
pacientes; com dor metasttica ssea a resposta radiologicamente completa em 33%
dos casos.
O samrio-89 e o samrio-153 so os mais utilizados e indicados em casos de
acometimento sseo difuso, situao em que RT e bisfosfonatos so tambm eficazes.
RT analgsica em dose nica pode ser utilizada para tratar metstases sseas, fraturas
patolgicas e acometimento medular.
Tambm pode ser utilizada em casos de doena extensa desde que se considere o
potencial da ocorrncia de efeitos adversos em tecidos adjacentes.

Procedimentos anestsicos
Anestesias regionais

Os bloqueios anestsicos so realizados com anestsicos locais e associados ou no a


agentes opioides.
Podem prevenir a cronificao da dor.
Uteis em casos de dor intensa, enquanto outras medidas so institudas para analgesia,
durante a execuo de procedimentos operatrios ou manipulaes, e para melhorar a
perfuso tecidual em casos de isquemia.
Bloqueio troncular das vias simpticas e o regional intravenoso com guanetidina so
teis para o tratamento da sndrome complexa de dor regional.
Possveis complicaes: alergia aos agentes anestsicos, pneumotrax (bloqueios
intercostais, do plexo braquial ou dos gnglios simpticos paravertebrais torcicos),
neuropatia txica ou traumtica (agulhas), reteno urinria, prurido, hipotenso arterial,
sedao, confuso mental, sonolncia, depresso respiratria ou raquianestesia rostral ou
total.

Procedimentos neurocirrgicos funcionais

Indicados quando os procedimentos no invasivos no proporcionaram melhora


sintomtica satisfatria ou causam adversidades:
Interrupo dos aferentes primrios: para o tratamento da dor por nocicepo.
Intervenes neurocirrgicas psiquitricas: quando h anormalidades psquicas
(depresso, ansiedade).
Estimulao eltrica do sistema supressor: em casos de dor neuroptica.
Implante de dispositivos para infuso de opioides com adjuvantes no compartimento
liqurico: quando ocorrem efeitos colaterais com a terapia sistmica.

Procedimentos neuroablativos
Neurotomia do nervo pudendo: eficaz para o tratamento da dor perineal.
Neurotomia dos nervos occipitais: til para a dor na regio occipital.
Neurotomia do nervo genitofemoral: indicada em casos de neuralgia do nervo
genitofemoral.
Neurotomia do femorocutneo: em casos de meralgia parestsica.
Neurotomia do nervo citico menor: em casos de neuralgia dessa estrutura.
Neurotomia dos nervos recorrentes posteriores: para tratamento da lombalgia,
cervicalgia e dorsalgia.

Simpatectomias
Indicadas para o tratamento da dor visceral da cavidade abdominal, plvica ou torcica.
Neurectomia do nervo hipogstrico inferior visa ao tratamento da dor visceral plvica.
Neurlise do plexo celaco eficaz para o tratamento da dor visceral do abdome rostral
(pancretica, gstrica, heptica, esofgica caudal, duodenal, da pelve renal, da glndula
suprarrenal e das estruturas retroperitoneais).

Rizotomias
So indicadas para casos de dor em reas restritas, especialmente as localizadas na
face, crnio, regio cervical, torcica e perineal.

Rizotomia percutnea por radiofrequncia do nervo trigmeo ou do glossofarngeo


eficaz para o tratamento respectivamente da dor na face, faringe, loja amigdaliana, base
da lngua e orelha externa.
Rizotomia cervical, torcica ou sacral indicada para dores restritas s regies
superficiais do corpo e a poucos dermatmeros.

Leso do trato de Lissauer e do corno posterior da medula


espinal
indicada no tratamento das sndromes lgicas neuropticas (dor no membro fantasma,
dor resultante de neuropatias plexulares actnicas, oncolgicas ou traumticas,
neuropatias por herpes zoster, dor mieloptica).

Nucleotratomia trigeminal caudal estereotctica


eficaz em casos de dor oncolgica, neuralgia ps-herptica e neuroptica facial.

Cordotomias
Indicadas para o tratamento da dor oncolgica que acomete unilateralmente os
membros inferiores, hemiperneo, hemiabdome, hemitrax e membros superiores.
A cordotomia cervical deve ser evitada em pacientes com insuficincia respiratria.
recomendada quando h indicao de cordotomia bilateral, com intervalo de, pelo menos
trs semanas, entre os procedimentos.

Mielotomia extraleminiscal cervical


indicada em casos de dor refratria pelviperineal bilateral ou em membros inferiores.

Tlamo-mesencefalotomia
eficaz em casos de dor neuroptica e nociceptiva em amplas regies do corpo,

especialmente a localizada no segmento craniocervical e braquial e quando h


contraindicao para a realizao da cordotomia.

Hipofisectomia
Proporciona alvio da dor causada por neoplasias dependentes de hormnio (mama,
prstata, endomtrio), como tambm em casos de neoplasias no dependentes da
atividade hormonal ou neuroptica.

Estimulao eltrica do sistema nervoso


Estimulao eltrica do sistema nervoso perifrico e central com eletrdios visa
ativao das vias supressoras da dor e ao bloqueio eletrofisiolgico das unidades
nociceptivas.
Indicada para tratar dor neuroptica perifrica e da medula espinal, dor das estruturas
enceflicas profundas, dor neuroptica da corrente de neuropatia perifrica, mielopatia ou
encefalopatia.

Dispositivos para a administrao de frmacos analgsicos


no SNC
O implante de cmaras carregveis com agentes analgsicos e conectados por
cateteres ao compartimento peridural ou subaracnideo espinal ou ventricular enceflico
indicado quando a dor torna-se refratria administrao sistmica de opioides ou
quando resulta em desenvolvimento de tolerncia, perda de eficcia ou na ocorrncia de
efeitos colaterais incontrolveis.
Sulfato ou cloridrato de morfina, tramadol, fentanila, buprenorfina, clonidina,
somatostatina, calcitonina, baclofeno e ziconotida so os agentes mais utilizados.
A infuso espinal ideal para o tratamento da dor no tronco, membros inferiores e
perneo, e a intraventricular quando a dor localiza-se nos segmentos craniano, cervical ou
braquial.

FARMACOTERAPIA PARA CONTROLE DA DOR


Classe: Analgsicos simples.

Medicamentos (posologia/administrao):
Dipirona sdica (500 mg): VO, 2-4 g/dia (4/dia)
Paracetamol (750 mg): VO, at 4 g/dia (4/dia)
Viminol (70 mg): VO 210-420 mg/dia (3/dia)
Indicaes: Dor nociceptiva.
Mecanismo de ao: Os seus mecanismos de ao no se encontram
completamente investigados.
Efeitos colaterais principais: Dipirona reaes alrgicas, agranulocitose,
trombocitopenia, hipotenso; Paracetamol hemorragia TGI, insuficincia heptica e
renal.

Classe: Antidepressivos tricclicos.


Medicamentos (posologia/administrao):
Amitriptilina: VO, 25-150 mg/dia (1/dia)
Imipramina: VO, 25-300 mg/dia (1/dia)
Clomipramina: VO, 25-150 mg/dia. IM, IV at 75 mg/dia (1/dia)
Nortriptilina: VO, 25-150 mg/dia (1/dia)
Maprotilina: VO, 25-150 mg/dia (1/dia)
Indicaes: Dor neuroptica; Sndromes dolorosas disfuncionais
fibromilgica, enxaqueca, cefaleia do tipo tensional); Dores nociceptivas.

(sndrome

Mecanismo de ao: Estimuladores do sistema supressor da dor por sua ao


serotoninrgica e noradrenrgica, anti-histaminrgica, anticolinrgica, miorrelaxante e
bloqueadora de canal de sdio; Efeito teraputico ocorre 7 a 15 dias aps o incio do
tratamento.
Efeitos colaterais principais: Xerostomia, cardiovasculares, nusea/vmito,
confuso mental, ganho de peso, disfuno sexual, obstipao intestinal, reteno
urinria.

Classe: Antidepressivos duais.


Medicamentos (posologia/administrao):
Duloxetina: VO, 60-120 mg/dia (1/dia)
Venlafaxina: VO, 37,5-225 mg/dia (1/dia)
Indicaes: Dor neuroptica; Sndromes dolorosas disfuncionais
fibromilgica, enxaqueca, cefaleia do tipo tensional). Dores nociceptivas.

(sndrome

Mecanismo de ao: Atuam na recaptao tanto de noradrenalina quanto de


serotonina, de forma relativamente balanceada.
Efeitos colaterais principais: Obstipao/diarreia/nusea, xerostomia, insnia,
anorexia, letargia, turvao visual, disfuno sexual, aumento de enzimas hepticas e
CPK; Venlafaxina: hipertenso, ideao suicida, depresso.

Classe: Anticonvulsivantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Gabapentina: VO, 900-3.600 mg/dia (3-4/dia)
Pregabalina: VO, 75-600 mg/dia (2-3/dia)
Indicaes: Dor neuroptica; Sndromes dolorosas
fibromilgica, enxaqueca, cefaleia do tipo tensional).

disfuncionais

(sndrome

Mecanismo de ao: Gabapentinoides ligantes subunidade -2-delta de canais de


clcio.
Efeitos colaterais principais: Sonolncia, vertigem, ataxia, turvao visual,
obstipao, arritmias cardacas, insuficincia renal, reaes alrgicas, angioedema,
reteno urinria.

Classe: Anticonvulsivantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Lamotrigina: VO, 25-400 mg/dia (2/dia)
Topiramato: VO, 25-200 mg/dia (2/dia)
Indicaes: Dor neuroptica.
Mecanismo de ao: Bloqueio de canais inicos em concentraes teraputicas.
Efeitos colaterais principais: Rash, Stevens-Johnson, necrose epidrmica txica,
angioedema, reaes de hipersensibilidade, distrbios hematolgicos, status epiltico,
pancreatite, depresso, suicdio. Vertigem, sonolncia, inapetncia, alteraes cognitivas,
parestesias.

Classe: Anticonvulsivantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Carbamazepina: VO, 200-1.200 mg/dia (3/dia)
Oxcarbazepina: VO, 150-2.400 mg/dia (2/dia)
Fenitona: VO, 150-400 mg/dia (2-3/dia)

Indicaes: Dor neuroptica paroxstica.


Mecanismo de ao: Bloqueio de canais inicos em concentraes teraputicas.
Efeitos colaterais principais: Vertigem, cefaleia, ataxia, sonolncia, distrbios
gastrointestinais, reaes alrgicas, diminuio da eficcia do anticoagulante.

Classe: Opioides.
Medicamentos (posologia/administrao):
Tapentadol: VO, IV, 100-700 mg/dia (4/dia, 2/dia para formulao de liberao
prolongada)
Tramadol: VO, IM, IV, 50-400 mg/dia (4/dia, 2/dia para formulao de liberao
prolongada)
Codena: VO, 15-360 mg/dia (4/dia)
Morfina: VO, IM, IV e SC, 2-100 mg/dia (at 6/dia)
Morfina LC: VO, 30-300 mg
Metadona: VO, IM, IV e SC, 2,5-60 mg/dia (2-3/dia)
Oxicodona: VO, 10-80 mg/dia (2-3/dia)
Fentanila transdrmica: Uso tpico, 25 a 100 cg a cada 72 h
Hidromorfona: VO, 8-32 mg/dia em liberao controlada (OROS) tem posologia de
1 a cada 24 h.
Indicaes: Dor nociceptiva; Dor neuroptica (segunda linha); Dores viscerais.
Mecanismo de ao: Propriedades tranquilizante (sedativo-hipntica) e analgsica,
ao nos receptores do tipo , e k.
Efeitos colaterais principais: Torpor, sonolncia, obstipao, depresso respiratria,
efeitos cardiovasculares.

Classe: Neurolpticos.
Medicamentos (posologia/administrao): Clorpromazina: VO, 3 gotas VO 4/dia,
aumentando para at 15 gotas 4/dia, conforme a tolerncia do paciente.
Indicaes: Dor neuroptica em crises de dor; Dor nociceptiva ou visceral como
adjuvantes.
Mecanismo de ao: Antagonistas do receptor D2, diminuindo a ativao pela
dopamina endgena. Atualmente, certos neurolpticos tm a capacidade de atuar nos
receptores serotoninrgicos, acetilcolinrgicos, histamnicos e noradrenrgicos.
Efeitos colaterais principais: Sonolncia, convulso, distrbios hematolgicos,

sndrome maligna neurolptica, hipotenso, agitao, insnia e fotossensibilidade.

Classe: Anti-histamnicos.
Medicamentos (posologia/administrao):
Prometazina: VO/IV/IM, 12,5-50 mg (3/dia)
Pizotifeno: 0,5-1,5 mg (3/dia)
Hidroxizina: 50-100 mg (1-2 mg/kg) (3-4/dia)
Indicaes: Potencializam o efeito sedativo e analgsico dos opioides e controlam a
mese induzida por esses frmacos.
Mecanismo de ao: Efeito sedativo, antiemtico, anticolinrgico, antialrgico,
antiespasmdico, orexgeno e anestsico local.
Efeitos colaterais principais: Sedativo, cardiovasculares, sensao de opresso
torcica, vertigem, cefaleia, ataxia, desinibio, tremores, convulses, nuseas, diarreia e
petquias.

Classe: Ansiolticos.
Medicamentos (posologia/administrao):
Diazepam: VO/IV, 5-10 mg
Clobazam: VO 10-20 mg
Alprazolam: VO, 1-4 mg
Lorazepam: VO, 1-4 mg
Clonazepam: VO, 2-4 mg
Midazolam: VO, 20-40 mg (0,5-2 mg/kg)
IM, 2,5-10 mg (0,05-0,2 mg/kg)
IV, 0,5-5 mg (0,025-1 mg/kg)
Triazolam: 0,25-0,5 mg
Flurazepam: 15-30 mg
Indicaes: Tratamento da ansiedade, fobia, insnia inicial, espasmos musculares,
mioclonias, espasticidade e convulses.
Mecanismo
de
ao:
Sedativo,
ansioltico,
miorrelaxante.Ativao dos receptores GABA-A e NMDA.

anticonvulsivante

Efeitos colaterais principais: Sedao, hipoventilao, cautela em glaucoma,


depresso respiratria, cardiovasculares.

Classe: Miorrelaxantes.
Medicamentos (posologia/administrao):
Tizanidina: VO, IM ou espinal 2-24 mg
Flupirtina: 100-400 mg
Ciclobenzaprina: 20-40 mg
Carisoprodol: 1.400 mg
Baclofeno: VO, 10-80 mg
intratecal:
bolus 25-75 g
infuso 3-8 g/h
Indicaes: Indicados para o tratamento sintomtico da espasticidade decorrente da
leso do SNC e como adjuvantes no tratamento da dor decorrente dos espasmos
musculares.
Mecanismo de ao: Relaxante muscular.
Efeitos colaterais principais: Sonolncia, vertigens, nuseas/vmitos, obstipao,
insnia, xerostomia, hipotenso arterial, aumento de transaminases, cefaleia, vertigens,
alteraes visuais, epigastralgia.

TABELA DE CONVERSO DE OPIOIDES


Estudos para determinar doses equianalgsicas de opioides utilizam morfina IM como
parmetro de comparao. Embora as vias EV e IM sejam consideradas equivalentes, EV
a via de escolha na prtica clnica. Apesar de a relao VO/IM de morfina ser de 6:1
nos estudos com doses simples, outras observaes encontram relaes de 2 a 3:1 com
doses repetidas. Fentanila (transdrmica ou EV) 25 mcg/h ~ 1 mg/h morfina EV.

VO
(mg)

Parenteral (mg)

Meia-vida (h)

Tempo de ao (h)

Morfina

30

10

2a3

2a4

Codena

200

130

2a3

3a6

Droga

Tramadol

150

75

5a7

Metadona

20

10

15

4a6

Oxicodona

10 a 15

7a8

8 a 12

TABELA DE EQUIVALNCIA DE OPIOIDES DE LONGA AO

Droga

Dose

Tempo de ao (h)

Morfina

30 mg

8 a 12

Oxicodona

20 mg

8 a 12

Hidromorfona

8 mg

24

25 mcg/h

48 a 72

Fentanila transdrmica