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Código: FOR-SST-013 Página: 1 de 1

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN


Versión: 1
EL TRABAJO SG-SST
Fecha:
FORMATO REPORTE DE CONDICIONES INSEGURAS
15 nov 2022

Ciudad y Fecha:
Lugar donde se observo la situación:
Se reporta a:

CONDICIONES INSEGURAS
Describa a continuación la Condición insegura (Peligros: Biologico, Físico, Quimico, Psicosocial,Biomecanicos, Condiciones de Seguridad,
Fenomenos Naturales). Riesgos (Cortadura, golpes, caídas, atrapamientos etc.)

REPORTADO POR :
Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad y el medio ambiente.

NOMBRES Y APELLIDO CARGO FIRMA


SEGUIMIENTO Y CIERRE DEL REPORTE DE CONDICION INSEGURA

RESPONSABLE CARGO FECHA EJECUCIÓN

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