ORL 2020-2 J. Bullen, C. Surgeon, M. Yúdice, M.

Marin

- Carcinoma nasal y
senos paranasales -
Generalidades de las malignidades
nasosinusales
● Comprenden el 3% de los tumores de cuello y cabeza

● Tienen un pobre pronóstico, porque cuando se encuentran tarde → no dan síntomas

hasta que ya se convierte en una patología extremadamente grande

● Se encuentra en un lugar estrecho cerca de muchas estructuras vascularizadas

○ Muchas veces cerca de los senos paranasales
○ Estrecho contacto con bóveda craneal, la órbita, arteria carótida interna y
externa

● Todo esto hace que se vuelva en un difícil manejo

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● Casi siempre el diagnóstico es clínico

○ Dentro de la clínica vamos a incluir casi siempre la endoscopia nasal
○ Cuando tenemos una sospecha o duda → indicar una tomografía
■ Si estamos en un lugar donde no hay tomografías, hay que referir al
paciente de una → NO ESPERAR

● En el CAT simple de la imagen de arriba se ve:

○ Ciertas calcificaciones
○ Una densidad irregular (zonas más grises, más oscuras, más blancas)

● Hacer un CAT contrastado → ver varios vasos mediano/grande calibre en la

tumoración

● Tratar de no tomar una biopsia

Epidemiología
Casi para todas las patologías de la nariz
● 80% localizados en el seno maxilar
○ Salvo el osteoma → más común en el seno frontal
○ Seno que se va a neumatizar desde nacimiento
■ Es el seno que está en el individuo por más tiempo
○ Solo el 25% de estos, aislados al seno maxilar
○ 90% con invasión de paredes de seno maxilar
■ En la imagen de abajo hay un destruccion de la pared lateral del seno
maxilar

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● 5-20% son etmoidales

● Raro en frontal y esfenoidal

● Raza → mayor incidencia en caucasicos

● Edad → mayoría de casos en 6ta década de vida

○ Aparición bimodal en tumores neuroendocrinos → también aparece en los
jóvenes
■ El más importante = estesioneuroblastoma:
● Tumoración que aparece en el techo de la cavidad nasal sobre
del bulbo olfatorio y se va a extender al techo de la cavidad
nasal y al piso de la fosa craneal anterior en la bóveda craneal

● Patologías → más común en el meato medio

→ Vértice hacia medial y superior = donde se da el drenaje

- Para no enredarnos usaremos → techo, piso, pared medial y pared lateral

Factores de riesgo
● Tabaquismo → principal factor de riesgo
● Asbesto
● Formaldehído
● Clorofenol
● Polvo de cuero
● Aserrín → personas que trabajan con madera

Signos y síntomas
● Paciente cursa con:
○ Obstrucción nasal
○ Rinorrea
○ Cefalea
○ Presión facial
○ Hipoasmia/anosmia
○ Epistaxis recurrente

● Debemos ir viendo la relación entre la "patología inflamatoria" y los síntomas de esta

que no tiene mejoría con tratamiento médico
○ Lo MÁS IMPORTANTE es poner atención al paciente que no mejora

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→ Por ejemplo:
- Obstrucción completa unilateral y epistaxis unilateral recurrente sin signo de trauma
nos debe hacer sospechar

● Pacientes con triada de tumoraciones nasales → obstrucción nasal unilateral +

epistaxis unilateral + hiposmia/ anosmia
○ A estos pacientes se le debe hacer una rinoscopia exhaustiva

● A todos estos pacientes que dentro de los exámenes físicos inicial debe incluir una
endoscopia nasal

● Si no está a nuestro alcance una endoscopia nasal, mandamos una tomografía

simple al principio)

● Rinorrea → ocurre como resultado de obstrucción, sea inflamatoria o mecánica,

como obstrucción del drenaje de los senos paranasales
○ La masa puede crecer hacia medial y obstruir mecánicamente el sitio de
drenaje del seno maxilar → produciendo una rinosinusitis
■ Puede ser bacteriana
○ O simplemente esa masa puede crecer hasta un punto donde crea una
deformidad del septum nasal → produciendo una obstrucción parcial de la
fosa nasal contralateral o de los senos paranasales

→ Una reducción del espacio de la fosa nasal va a producir una entrada de aire con
dificultad → produce un roce sobre la pared de la fosa nasal → produce un flujo turbulento
→ lleva a una reacción inflamatoria → puede producir una obstrucción del drenaje del seno
maxilar → producir una rinosinusitis

→ Además a veces debido a que contralateralmente o alrededor de la masa hay

muchos signos inflamatorios por reducción de los espacios nasales puede haber con el
tratamiento típico (antihistamínicos, corticoides nasales, solución salina) puede haber una
mejoría del cuadro
○ Nos lleva a un retraso en el diagnóstico real

Presentación clínica
● Generalmente el paciente llega o acude con sintomatología tardía y/o
complicaciones:
○ Dolor o pérdida de piezas dentales → fístula oroantral
■ El seno maxilar en su vértice, su piso, tiene contacto con el primer o
segundo molar superior

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■ Si la tumoración llega a afectar la encía de esa pieza dental, el paciente

aparte de mucho dolor, puede haber una pérdida patológica de esa
pieza dental
○ Deformidad facial
○ Trismus → contracción sostenida por inflamación o infiltración tumoral de los
músculos de la masticación
■ Posterior del hueso esfenoides están las láminas pterigoideas
■ Una extensión de una masa hacia la fosa pterigoidea va a producir una
inflamación y una contracción sostenida de los músculos de la
masticación
○ Neuropatías
■ El nervio infraorbitario que discurre por el piso de la órbita que es el
techo del seno maxilar, va a ser comprimido
■ Es un signo de mal pronóstico o de patologia avanzada en estos
pacientes va ser una hipoestesia o anestesia de una porción de la cara
○ Epífora
○ Diplopia
○ Proptosis
○ Pérdida de agudeza visual

● Signos y síntomas van a tener una correlación con el seno paranasal involucrado

→ Por eso es importante saber los límites de los senos paranasales

- Celdillas etmoidales van a delimitar hacia superior con la bóveda craneal y
hacia medial con la órbita
■ Hiato semilunar (sitio de drenaje) que se va a formar entre la bula
etmoidal y el proceso uncinado
■ Va a tener diversos orificio de drenaje, generalmente anterosuperior al
del frontal
■ En el medio va a tener el de las celdillas etmoidales anteriores
■ Inferoposterior está el orificio de drenaje del seno maxilar
- Seno frontal: la pared posterior que va a delimitar con la bóveda craneal
anterior
- Seno esfenoidal: se encuentra posterior a la cavidad nasal, sobre la
nasofaringe, por debajo de la hipófisis de la silla turca

● Sintomatología del seno maxilar va a involucrar afección a las encías, a la cara

lateral de la fosa nasal ipsilateral o al piso de la órbita

● Las patologías de las celdillas etmoidales puede tener afección a la pared medial de
la órbita y piso de la fosa craneal anterior

● Relación con la bóveda craneal anterior → afectación de SNC

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○ Por metástasis, tanto local como a distancia

○ Por efecto de masa

Evaluación inicial
● Este paciente que tiene una celulitis periorbitaria
○ Paciente que tiene una sintomatología
nasal de larga data sin tratamiento
○ Ya cuando el paciente acude ya tiene
alguna complicación
○ Casi todos esperan hasta no aguantar
más el dolor para acudir a consulta →
hace que muchos sean quirúrgico y que
las patologías tumorales sean más
complicadas al momento de tratamiento quirúrgico

● En qué pacientes debemos sospechar de malignidad:

○ Sintomatología persistente, con o sin tratamiento
○ Sintomatología recurrente
■ Paciente que tiene mejoría parcial con el tratamiento y al momento de
suspender el tratamiento vuelve a tener una desmejoría
● Esto debe elevar la sospecha de que hay algún problema
anatómico, alguna estructura o lesión que está produciendo la
sintomatología
■ Solicitar endoscopia nasal, tomografía o referir al paciente
○ Sintomatología unilateral
○ Rinosinusitis con complicaciones

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■ Rinosinusitis aguda o crónica va a desarrollar complicaciones en el

momento en el cual no haya manera de que ocurra un drenaje de las
secreciones
■ Extensión de la enfermedad a nivel de SNC, a la órbita, a la piel a nivel
facial
■ La circulación a nivel nasal está mediada la parte venosa por los plexo
pterigoideos y ellos tienden a llevar la circulación de superficial a
profundo → triángulo peligroso de la cara
○ Rinitis alérgica con pobre mejoría
○ Papiloma invertido

● Considerar tomografía y/o endoscopia nasal

○ Endoscopia nasal: se hace en consultorio,
se requiere de equipo de endoscopia
■ Endoscopio rígidos o flexible que
nos permite evaluar la cavidad
nasal

○ Una endoscopia negativa no es indicativo

de una patología tumoral negativa

○ Ejemplo de endoscopia donde se encontró una masa posterior en la fosa nasal

derecha
■ Las masas mientras producen obstrucción parcial, la mucosa
suprayacente puede hacer degeneración polipoideas, es decir, cambios
en la superficie que va a imitar a la estructura de un pólipo
● Pero el hecho de presencia de sangrado descarta la idea de la
presencia de un pólipo nasal

Evaluacion radiologica
● Para casi todo es tomografia → nos permite ver las estructuras óseas en la nariz

● Resonancia magnética → se utiliza solo ante las sospecha ante una invasión hacia
el SNC u otros tejidos blandos

● Masa en cavidad nasal:

- Obliterante
- Captación de contraste
- Adelgazamiento o destrucción de límites óseos

● Masa de la imagen afecta pared medial de la órbita,

afecta bóveda craneal → seria el seno etmoidal

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○ Se ve extensión a cavidad nasal también

● CA etmoidal
○ Invasión a pared medial de órbita
○ Invasión a bóveda craneal

● CA maxilar
○ Invasión a piso de órbita
■ Generalmente hay una
estructura ósea redondeada que
corresponde con el nervio
infraorbitario
● Afección de este nervio:
lleva a una hipoestesia
ipsilateral del tercio
medio de la cara
■ Afección de V2
○ Invasión a encías
○ Invasión facial

- En esta imagen vemos una masa

obliterante
- Tomar en cuenta que no es una
tomografía con contraste
- Se define bien los bordes de la
tumoración
- Hay una infiltración de la
tumoración a nivel de la pared medial de la
órbita
- Obliteración del orificio de drenaje
del seno maxilar con un velamiento del
seno maxilar → orificio de drenaje está
tapado
- Como sé que no ha entrado y no ha
obliterado (en relación al seno maxilar)? →
porque las paredes están conservadas!

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- En esta imagen se ve la afección del

seno maxilar hacia encías, hacia la cara, hacia
pared lateral, hacia pared medial entrando a la
fosa nasal izquierda

● Evaluar la captación de contraste de una masa

● Considerar tomar biopsia

○ Consultorio → con endoscopia nasal
○ Salón de operaciones → donde se puede cauterizar o taponar al paciente

Histopatología
● Carcinoma de células escamosas
○ Casi siempre es esta → 75-90%
○ Salvo las glándulas salivales
○ Relación hombre:mujer → 2:1
○ Relación con VPH 6 y 11
○ Cuando se encuentra una lesión por VPH se
trata de hacer una excisión lo más completa
que se pueda → tratando de evitar las recidivas
■ Tenemos que solicitar una tipificación luego de la excisión = para saber
el riesgo de malignidad y cómo será el seguimiento de estos pacientes
○ Papiloma invertido malignizado (10%)
■ 90% relacionados a VPH

● Carcinoma indiferenciado → segundo más frecuente

● Adenocarcinoma

● Otros

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Estadiaje
● Va a depender mucho de la localización inicial de la lesión:
○ Maxilares
○ Etmoidales y resto de la cavidad nasal

● Difícil aplicación en tumores avanzados

Clasificación del seno maxilar

T1 Tumor limited to antral mucosa without bone erosion

T2 Tumor with bone erosion excluding posterior wall erosion

T3 Tumor invading the posterior sinus wall, subcutaneous tissue, skin, floor of
the medial wall, infratemporal fossa, pterygoid plates, or ethmoid sinuses

T4 Tumor invading orbit, cribriform plate, base of skull, nasopharynx,

sphenoid sinus, or frontal sinus

Clasificación del seno etmoidal

T1 Tumor confined to the ethmoid sinuses without bone erosion

T2 Tumor extending into the nasal cavity

T3 Tumor extending into the anterior orbit or maxillary sinus

T4 Tumor extending into the orbital apex, anterior skull base, sphenoid sinus,
frontal sinus, or involving the skin of the nose

Afectación nodular y metástasis

N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node < 3 cm in greatest dimension

N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node > 3 cm but not more than 6
cm in greatest dimension

N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none > 6 cm in greatest

dimension

N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none > 6 cm in

greatest dimension

N3 Metastasis in a lymph node > 6 cm in greatest dimension

M0 No distant metastasis

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M1 Distant metastasis

● Lo más importante es el estadiaje en cuanto al TNM:

○ TI y TII que son estadio I y II son los que mejor pronóstico tienen
■ Sin embargo este paciente no llega a consulta en estos estadios → no
lo vamos a ver
■ Si lo encuentras es porque, pediste hacer una tomografía o endoscopia
nasal por otra cosa → es decir hallazgo incidental

○ Generalmente vamos a ver es en estadio III y IV

Tratamiento
● Varía según localización y extensión de la lesión:
○ Abordajes endoscópicos
○ Radioterapia
○ Maxilectomía/ etmoidectomia
■ Maxilectomía → procedimiento en el cual se puede hacer una
resección/corte de una porción del maxilar o toda la porción maxilar

■ Etmoidectomía → más complicada, porque es remover todo el

etmoides
● Va a involucrar piso de la bóveda craneal, uso de placas para
que todo se mantenga en su lugar

Pronóstico
● Pobre pronóstico a los 5 años → debido a grado avanzado de la patología por el
diagnóstico tardío de las lesiones
○ < 50%

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