Abordaje terapéutico de trastornos psicológicos asociados a enfermedades físicas

crónicas.

La enfermedad puede alterar el funcionamiento de la persona de tal modo que disminuya de

manera significativa y permanente su calidad de vida. La aparición de la enfermedad supone una
interferencia en el plan de vida de la persona.

Se trata de una situación existencial que puede incidir en casi todos los aspectos de la vida,
poniendo en riesgo la supervivencia misma. Las enfermedades crónicas ponen en cuestión las
creencias que mantienen un sentimiento de autovaloración, predictibilidad y control del mundo.

Goodheart (1997) diferencia diversas áreas de la vida para las cuales la enfermedad constituye una
amenaza:

 A la vida y al bienestar general

 A la integridad corporal y el confort
 A la independencia, la privacidad y la autonomía corporal
 Al autoconcepto y el cumplimiento de los roles cotidianos
 A las metas de vida y planes futuros
 A las relaciones con la familia, amigos y colegas
 A la posibilidad de permanecer en un ambiente familiar
 Al bienestar económico

La amenaza no se limita al punto de vista médico, sino que remite a la experiencia subjetiva. Como
señala Bayés (2001), lo fundamental es el grado de percepción de amenaza, no son los síntomas
en sí mismos, sino las valoraciones que los mismos suscitan en las personas que los padecen.

Ejemplo: Para Laura, el cáncer significó un salvoconducto para independizarse de una familia
rígida y absorbente. Impulsada por el temor de la muerte, tomó la determinación de afrontar
positivamente la enfermedad y desarrollar una vida más satisfactoria.

Señala Goodheart que el grado de percepción de peligro varía de paciente a paciente y que
cualquier estrategia terapéutica exitosa tiene que abordar dos factores interrelacionados:

1. El problema de la desorganización que amenaza al sí mismo a la realidad y a la realidad.

2. El problema de la reorganización, es decir, una reconsolidación del sí mismo basada en el
cambio de la realidad.

En función del tipo de amenaza que implica, el autor propone una clasificación en la que diferencia
cuatro tipos de enfermedad:

 Amenazador para la vida, cuando la enfermedad supone una amenaza significativa a la

supervivencia.
 Progresiva, cuando no existe tratamiento para controlar la declinación y el deterioro, pero
no son enfermedades mortales.
 Impredecible, cuando se asocia a un aura de incertidumbre tal como en el caso de la
artritis reumatoidea.
  Manejable, las enfermedades en las que el tratamiento y adquisición de hábitos de vida
apropiados controlan y mitigan el impacto en el cuerpo.

La enfermedad como crisis y las tareas adaptativas

La teoría de la crisis trata con el impacto disruptivo en patrones establecidos de la identidad

personal y social. El componente cognitivo central frente a un suceso traumático según Taplin
(1971) es la vulneración de las nuevas expectativas de la persona sobre su vida.

La crisis provoca turbulencia, sí, pero no es posible permanecer durante mucho tiempo en estado
de desequilibrio extremo. Una crisis es limitada. El nuevo balance puede significar una adaptación
saludable que promueva el crecimiento personal o una respuesta desadaptativa que provoque
deterioro anímico y secuelas a nivel psicológico. Cuando las personas se encuentran con eventos
que alteran su estilo de vida, emplean mecanismos de resolución de problemas para restablecer el
equilibrio. Muchas personas enfrentan bien la crisis, se recuperan de ella y retoman un buen nivel
de funcionamiento psicológico. A veces incluso con un nuevo aprendizaje vital acerca de cómo
manejarse frente a situaciones críticas que favorecen un aumento de la seguridad personal. En
otros casos el mapa cognitivo de la persona y los recursos personales y sociales de que dispone
resultan insuficientes para manejar la situación dramática.

La potencia de la crisis a que están expuestos los pacientes deriva de tres características,
generalmente presentes frente al diagnóstico:

1. Habitualmente no se puede anticipar. Este factor alude al carácter de inesperado que

suele acompañar al diagnóstico.
2. Inicialmente es poco clara. En los primeros momentos, el paciente recibe diversas
hipótesis posibles tanto en relación con la índole de la afección como de su gravedad. En
algunos casos este proceso puede ser muy largo.
3. La incertidumbre es según Rolland (1994) la meta característica que colorea los atributos
propios de la enfermedad: aparición, curso, resultado y grado de discapacidad. En muchos
casos la información es incierta.
4. Es necesario tomar decisiones rápidas. Se trata de cambios en diversos niveles y muchas
veces las personas sienten que no tienen tiempo suficiente para procesarlos, hay que
empezar esto de inmediato, hay que modificar aquello a partir de mañana. Las decisiones
son muchas, están articuladas entre sí y las consecuencias de un error pueden ser fatales.
Es necesario sopesarlas seriamente, evaluar distintos aspectos, retener la información
obtenida y no desestimar los datos existentes. Por supuesto, las situaciones difieren entre
sí. No todas tienen el mismo grado de urgencia y el modo en que afecta la vida a la
enfermedad dependerá del contexto de cada persona.

Según Moos, el advenimiento de una dolencia física significativa plantea la necesidad de hacer
frente a ciertas características tareas adaptativas.

Las rareas generales son:

 Preservar un balance emocional razonable. Los pacientes desarrollan una gama de

factores “negativos” que comprende angustia, desánimo, depresión, alienación y
extrañamiento, inadecuación, culpa, irritabilidad e ira. Por otro lado, las emociones
 positivas fortalecen el afrontamiento de la adversidad y promueven comportamientos de
autopreservación.
 Preservar una autoimagen satisfactoria y mantener un sentido de competencia y dominio.
Los cambios físicos amenazan la integridad e imagen corporal, las condiciones que rodean
la enfermedad, los cambios en la vida cotidiana y a veces en los planes futuros ponen
seriamente en juego la autovaloración. Uno de los desafíos de los pacientes es preservar
un balance entre la aceptación de ayuda y el dominio personal de la situación.
 Sostener las relaciones con la familia y red social. Es común la tendencia a la retracción y el
aislamiento social. Los sentimientos de vergüenza, el estigma social asociado a ciertas
enfermedades, el temor a no ser comprendido, la evitación de ciertos temas y “la ayuda
que no es ayuda” (Thoits, 1986), tal como el exceso de aliento cuando la persona busca
expresar su dolor o las actitudes que fomentan la sensación de discapacidad, favorecen el
repliegue.
 Prepararse para un futuro incierto en el que pueden ocurrir pérdidas significativas, hasta
la vida misma. Al tiempo que mantienen la esperanza, los pacientes se preparan para las
pérdidas.

Las tareas relacionadas con la enfermedad son:

 Tratar con el dolor, la incapacidad y otros síntomas o cambios en las sensaciones

corporales. Supone reconocer señales de alarma y diferenciar signos de riesgo de los que
no lo son.
 Tratar con el ambiente hospitalario y procedimientos terapéuticos especiales. Abarca
tanto las restricciones que supone el ingreso, las nuevas rutinas, la separación del
ambiente familiar y las condiciones impuestas por el contexto, como los tratamientos y
sus efectos secundarios.
 Desarrollar y mantener relaciones adecuadas con el equipo de cuidados sanitarios.
Comprende el vasto capítulo de la relación con los médicos, enfermeras y equipo técnico,
la confianza que siente el paciente en los cuidados que recibe y la cantidad y calidad de
información que recibe.

Objetivos y diseño de la intervención terapéutica

La adaptación a la enfermedad crónica supone que el paciente pueda integrarla en la vida. En la

medida en que pueda adueñarse de esa realidad, la evolución será mucho más compleja.

La tarea de psicoterapéutica a punta a aliviar el padecimiento psicológico asociado a la aparición y

las consecuencias.

El medio para lograr objetivo más focalizado de aliviar el padecimiento es el desarrollo de

habilidades de afrontamiento en función de los requerimientos de cada situación y los recursos
disponibles. Cuando la terapia apunta a un alcance mayor y están en juego tanto los hábitos como
los planes de vida, el esquema terapéutico deberá adentrarse en la reorganización de prioridades,
el cambio de metas, la resignificación del proyecto en uno o en varios niveles de la vida.

El punto fundamental en cualquier caso es mantener viva la esperanza. ¿De qué esperanza se
trata? La curación física no es el objetivo de la psicoterapia, cuyo alcance excede los límites de esta
tarea. Es necesario que sea explícitamente planteado para no alentar falsas expectativas,
considerando la multicausalidad de la enfermedad y la especificidad del abordaje psicológicos sean
estos último particularmente relevantes en muchos casos para la recuperación. En los casos en
que exista un tratamiento médico apropiado y el paciente loa borde correctamente, si la respuesta
del organismo es positiva y si las condiciones sociales lo favoreces y también el estado psicológico
del paciente es propicio, la confluencia de factores puede determinar para algunos enfermedades
la curación. Pero en el contrato terapéutico el compromiso es la mejoría del estado psicológico del
paciente, con miras a que tal mejoría ejerza un efecto favorable sobre la evolución de la
enfermedad.

Para diseñar el tratamiento de cada paciente será necesario evaluar una multiplicidad de factores:

 Las características de la enfermedad

 La respuesta a la enfermedad
 La estructura de personalidad previa
 La situación vital, etapa de la vida, roles y ambiente físico
 La disponibilidad de recursos familiares, sociales y materiales.

El estudio de estas condiciones permitirá establecer el significado de la enfermedad en la trama

narrativa de cada paciente y determinar el alcance de la disfuncionalidad y las posibilidades o
limitaciones para producir un cambio en los patrones disfuncionales de organización de la
experiencia.

Desarrollo de habilidades de afrontamiento

A lo largo del proceso de la enfermedad el paciente deberá enfrentarse a múltiples factores

potencialmente generadores de malestar. Algunos son:

 Espera de resultados de estudios diagnósticos

 Necesidad de tomar decisiones
 Controles médicos periódicos
 Incertidumbre acerca de la evolución de la enfermedad
 Molestias físicas
 Problemas estéticos
 Hospitalización
 Dependencia del equipo de salud
 Alteraciones en el estilo de vida
 Alteraciones en la relación con la familia
 Impacto en la red social, rechazo, etc.
 Problemas económicos
 Alteraciones en logro de metas
 Amenaza de muerte

Para lograr una buena adaptación a al situación, los individuos deberán estas preparados para:

1) Instrumentar respuestas previamente eficaces. Se trata de disposiciones básicas ligadas a

rasgos de personalidad.
 2) Abandonar respuestas ineficaces. Se trata de evitar respuestas, que han probado ser
ineficaces en ocasiones previas
3) Desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento. Comprende cambios como aprender a
reducir pensamientos absolutistas o incrementar el sentido del humor.

Todas estas modalidades de afrontamiento sirven al cumplimiento de objetivos comunes en

personas con enfermedades crónicas:

 Obtener la información adecuada a sus necesidades y estilo personal. El paciente deberá

encontrar los modos de recibir la información adecuada tanto en la cantidad como en la
forma, la calidad, el modo de obtenerla y el momento apropiado.
 Evaluar los recursos de acción posibles en función de la escala de valores. Estas
evaluaciones son en su mayor parte automáticas y permanecen fuera del ámbito de la
conciencia, pero a veces se convierten en el centro de su atención.

Las evaluaciones también son autodirigidas; así, por ejemplo, las personas que atraviesan la fase
terminal de una enfermedad tienden a hacer balances negativos de sus recursos presentes y
acciones pasados. Otras incrementan su autovaloración a través de acciones que juzgan
positivamente.

 Regular las emociones. Cada paciente debe encontrar un equilibrio entre la descarga
emocional y la aceptación resignada.
 Resolver los problemas que se desprendan de la nueva condición de vida. Cuanto más
efectiva sea la persona para resolver problemas estresantes, más probable será que no
experimente un malestar significativo.

A veces el problema consiste en acomodar horarios para incorporar nuevas rutinas; otras veces es
necesario elegir en quién delegar obligaciones. En otras situaciones hay que hacer cambios para
sostener ciertos comportamientos de un modo nuevo.

Al lograr metas, el paciente tiene mayores posibilidades de preservar dos fuentes fundamentales
de bienestar personal, que se ven amenazadas por la enfermedad: la autoestima y las
interacciones sociales. El riesgo de la desesperanza y la desmoralización se vuelve patente.

La tarea abarca en la mayor medida de lo posible tanto un trabajo interdisciplinario como un

abordaje familiar.

Muchas veces los indicadores apuntan a que la evolución de la enfermedad va mejor de lo que el
paciente percibe, y otras veces la experiencia va en la dirección contraria. Aquí el terapeuta tiene
la ardua tarea de ir ayudando a distinguir paso a paso y a través del examen meticuloso de micro
procesos la profunda percepción del paciente de sus recursos psicofísicos para hacer frente a la
enfermedad o la negación de un futuro inexorable.

Por otro lado, el juicio clínico del terapeuta orienta a identificar aquellas situaciones en que el
paciente evita encontrarse con ciertos indicadores, niega señales, descuida posibilidades de
tratamiento, demora cambios de hábitos a la espera de soluciones que no parecen posibles o no
están al alcance de la medicina en las condiciones actuales. Se trata de personas que presentan
una elevada proporción de pensamientos ilusorios respecto de la curación de la enfermedad.
Posponen comportamientos adaptativos con la expectativa de que se descubra el medicamento
que solucione el problema, agravando de este modo su estado general.

Para muchas personas, la negación puede ser una defensa de gran ayuda frente a la ansiedad
abrumadora que se cierne a la sombra de informaciones aterradoras. Las ilusiones positivas
promueven un mejor ajuste psicológico. Se trata de ilusiones respecto de sí mismo y de la
habilidad para controlar el entorno y el futuro. Van unidas a sensaciones de bienestar y
tranquilidad para enfrentar la adversidad y permiten absorber gradualmente el impacto del
evento.

El estudio de Levine indica que en pacientes con infarto de miocardio un alto nivel de negación
correlaciona con menos días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, mientras que la
persistencia en actitudes negadoras un año después del evento correlaciona con una peor
adaptación a la enfermedad.

Las habilidades de afrontamiento activo pueden ser clasificadas según su focalización.

 Las habilidades enfocadas en las cogniciones intelectuales. Apuntan a comprender y

encontrar un patrón de significado. Algunas de ellas son la clarificación, el análisis lógico,
tal como dividir un problema en pequeñas partes para poder abarcarlo luego en su
totalidad, la evitación cognitiva. También incluye la redefinición de un evento, por
ejemplo, cambiar el significado de que el cáncer es sinónimo del muerte, la detección de
pensamientos automáticos, la modificación de cogniciones distorsionadas.
 Las habilidades enfocadas en la evaluación apuntan a modificar las valoraciones de sí
mismo y del mundo. Incluyen disminuir la tendencia a las generalizaciones como “todo me
sale mal desde que tuve el accidente”.
 Las habilidades enfocadas en la emoción apuntan a mantener el equilibrio afectivo.
Comprenden la expresión de sentimientos, descarga emocional, etc.
 Las habilidades enfocadas en la acción abarcan la instrumentación de las capacidades
adquiridas. También implica llevar a cabo acciones que resulten difíciles y puedan requerir
una aproximación gradual. El abandono de ciertos hábitos como fumar o beber es una
habilidad comprendida en este apartado.

Es necesario puntualizar que para cada persona las posibles fuentes de malestar tienen un alcance
diferente. La vía de entrada para un abordaje específico es el significado que atribuya el paciente y
el modo particular en que la enfermedad se inscriba en su guión personal. Es lo que Castilla Pino
(1980) denominó la cuestión psicológico-biográfica.

Enfermedad y crecimiento personal

Las experiencias traumáticas no conducen inevitablemente a la depresión y a la desesperación.

Pueden actuar como catalizadores para reevaluar y restablecer el sentido de sí mismo. Algunos de
los resultados son el de desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento, aumentar recursos
personales como la creatividad o aptitudes artísticas, físicas, establecer prioridades importantes y
reconocer el valor de las relaciones. Este último rubro incluye la capacidad de aprender a buscar
apoyo, establecer nuevos vínculos. Refiriéndose al cáncer, afirman Córdova y otros (2001) que no
es sólo trauma con efectos negativos, sino una transición psicosocial, que requiere que los
individuos reestructuren su manera de mirar el mundo y sus planes para vivir en él. Introducen el
concepto de cambio postraumático y describen los cambios positivos en la vida posteriores a
experiencias estresantes. Se trata de una conceptualización multidimensional del problema en la
que coexiste el ajuste con la disfuncionalidad.

La esperanza es el factor central que irradia todo el clima terapéutico, es la expectativa de

encontrar la fuerza necesaria para cumplir con un objetivo, para iniciar, reanudar o alterar un
proyecto vital.

Aun en pacientes que atraviesan la etapa final de su enfermedad, Mittag (1996) distingue
diferentes formas que puede adoptar la esperanza: la disminución de las molestias y los dolores,
una asistencia amorosa y contacto con las personas llegadas, la posibilidad de vivir aún un
acontecimiento determinado, como ver a alguien o tener una conversación pendiente, como ver a
alguien o tener una conversación pendiente, la esperanza de que la familia podrá seguir adelante,
de una muerte digna o, en el caso de que la personas tenga creencias religiosas, de una vida
después de la muerte y el reencuentro con familiares y amigos difuntos.

Como dice Fernández-Álvarez (2001): “Una competencia fundamental que debe probar un
terapeuta al desempeñarse en estas situaciones es la de poder creer que siempre existe una visión
diferente frente a la estrechez del horizonte percibido por el paciente. Cuando el dolor y los
pronósticos negativos cierran las oportunidades que el paciente es capaz de percibir, el terapeuta
debe inventar nuevas entradas que mantengan abiertos los caminos para la desesperanza. Lo que
no debe confundirse con alentar falsas expectativas”.

Una respuesta de adaptación funcional es aquella que reduzca al mínimo la posibilidad de

cristalización de los trastornos psicológicos y maximice las consecuencias beneficiosas de la
situación. Para ello es necesario que la psicoterapia apunte no sólo a las limitaciones que
provienen del evento, sino que identifique las limitaciones antecedentes, las fallas adaptativas
psicológicas previas a la afección física. La tarea será entonces reparadora y preventiva a la vez.