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Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)

Autor: Kenneth McIntosh, MD
Editor de sección: Martin S Hirsch, MD
Subdirector: Allyson Bloom, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: febrero de 2020. | Última actualización de este tema: 26 de marzo de
2020.

INTRODUCCIÓN Los

coronavirus son importantes patógenos humanos y animales. A finales de 2019, se identificó un

nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad en
la provincia china de Hubei. Se extendió rápidamente, dando como resultado una epidemia en
toda China, seguida de un número creciente de casos en otros países del mundo. En febrero de
2020, la Organización Mundial de la Salud designó la enfermedad COVID-19, que significa
enfermedad por coronavirus 2019 [ 1 ]. El virus que causa COVID-19 se denomina coronavirus 2
del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2); anteriormente, se denominaba 2019-
nCoV.

La comprensión de COVID-19 está evolucionando. La Organización Mundial de la Salud y los

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos han emitido una
guía provisional [ 2,3 ]. Los enlaces a estas y otras pautas relacionadas con la sociedad se
encuentran en otros lugares. (Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' a continuación).

Este tema discutirá la epidemiología, las características clínicas, el diagnóstico, el manejo y la

prevención de COVID-19. Los coronavirus adquiridos en la comunidad, el coronavirus del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio
Oriente (MERS) se analizan por separado. (Ver "Coronavirus" y "Síndrome respiratorio agudo
severo (SARS)" y "Coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente: Virología,
patogénesis y epidemiología" ).

EPIDEMIOLOGÍA
Distribución geográfica : a nivel mundial, se han informado más de 400,000 casos
confirmados de COVID-19. Los recuentos de casos actualizados en inglés se pueden encontrar
en los sitios web de la Organización Mundial de la Salud y del Centro Europeo para la Prevención
y el Control de Enfermedades . Aquí se puede encontrar un mapa interactivo que destaca los
casos confirmados en todo el mundo .

Desde los primeros informes de casos de Wuhan, una ciudad en la provincia china de Hubei, a
fines de 2019, se han reportado más de 80,000 casos de COVID-19 en China, con la mayoría de
los de Hubei y las provincias circundantes. Una misión conjunta de investigación de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y China estimó que la epidemia en China alcanzó su
punto máximo entre finales de enero y principios de febrero de 2020 [ 4 ], y la tasa de casos
nuevos disminuyó sustancialmente a principios de marzo.

Sin embargo, se han informado casos en todos los continentes, excepto en la Antártida, y han
aumentado constantemente en muchos países. Estos incluyen los Estados Unidos, la mayoría de
los países de Europa occidental (incluido el Reino Unido) e Irán.

Ruta de transmisión : la comprensión del riesgo de transmisión es incompleta. La investigación

epidemiológica en Wuhan al comienzo del brote identificó una asociación inicial con un mercado
de mariscos que vendía animales vivos, donde la mayoría de los pacientes habían trabajado o
visitado y que posteriormente se cerró por desinfección [ 5 ]. Sin embargo, a medida que avanzó
el brote, la propagación de persona a persona se convirtió en el principal modo de transmisión.

Se cree que la propagación de persona a persona del coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo (SARS-CoV-2) se produce principalmente a través de gotitas respiratorias, que se
asemejan a la propagación de la gripe. Con la transmisión de gotas, el virus liberado en las
secreciones respiratorias cuando una persona con infección tose, estornuda o habla puede
infectar a otra persona si hace contacto directo con las membranas mucosas; La infección
también puede ocurrir si una persona toca una superficie infectada y luego toca sus ojos, nariz o
boca. Las gotas generalmente no viajan más de seis pies (unos dos metros) y no permanecen en
el aire; sin embargo, en una carta al editor, el SARS-CoV-2 permaneció viable en aerosoles en
condiciones experimentales durante al menos tres horas [ 6].] Dada la incertidumbre actual con
respecto a los mecanismos de transmisión, las precauciones en el aire se recomiendan
rutinariamente en algunos países y en el establecimiento de ciertos procedimientos de alto riesgo
en otros. (Consulte 'Control de infecciones para casos sospechosos o confirmados' a
continuación).

El ARN del SARS-CoV-2 se ha detectado en muestras de sangre y heces [ 7-9 ]. El virus vivo se
ha cultivado a partir de heces en algunos casos [ 10 ], pero según un informe conjunto de la OMS
y China, la transmisión fecal-oral no parece ser un factor significativo en la propagación de la
infección [ 11 ].
Período de infectividad : el intervalo durante el cual un individuo con COVID-19 es infeccioso
es incierto. La mayoría de los datos que informan este problema provienen de estudios que
evalúan la detección de ARN viral de muestras respiratorias y de otro tipo. Sin embargo, la
detección de ARN viral no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.

Los niveles de ARN viral parecen ser más altos poco después del inicio de los síntomas en
comparación con más adelante en la enfermedad [ 12 ]; Esto plantea la posibilidad de que la
transmisión sea más probable en la etapa más temprana de la infección, pero se necesitan datos
adicionales para confirmar esta hipótesis.

La duración de la eliminación viral también es variable; parece haber una amplia gama, que
puede depender de la gravedad de la enfermedad. En un estudio de 21 pacientes con
enfermedad leve (sin hipoxia), el 90 por ciento había repetido pruebas negativas de ARN viral en
hisopos nasofaríngeos a los 10 días después del inicio de los síntomas; Las pruebas fueron
positivas durante más tiempo en pacientes con enfermedades más graves [ 13 ]. En otro estudio
de 137 pacientes que sobrevivieron a COVID-19, la duración media del desprendimiento de ARN
viral de las muestras orofaríngeas fue de 20 días (rango de 8 a 37 días) [ 14 ].

Las tasas de transmisión reportadas de un individuo con infección sintomática varían según la
ubicación y las intervenciones de control de infección. Según un informe conjunto de la OMS y
China, la tasa de COVID-19 secundario osciló entre 1 y 5 por ciento entre decenas de miles de
contactos cercanos de pacientes confirmados en China [ 11 ]. Entre los miembros de la tripulación
en un crucero, el 2 por ciento desarrolló infección confirmada [ 15 ]. En los Estados Unidos, la
tasa de ataque secundario sintomático fue del 0,45 por ciento entre 445 contactos cercanos de 10
pacientes confirmados [ 16 ].

También se ha descrito la transmisión de SARS-CoV-2 de individuos asintomáticos (o individuos

dentro del período de incubación) [ 17-21 ]. Sin embargo, el grado en que esto ocurre sigue
siendo desconocido. El cribado serológico a gran escala puede proporcionar una mejor idea del
alcance de las infecciones asintomáticas e informar el análisis epidemiológico; Se están
desarrollando varias pruebas serológicas para el SARS-CoV-2 [ 22 ].

VIROLOGÍA

La secuenciación del genoma completo y el análisis filogénico indicaron que el coronavirus que
causa COVID-19 es un betacoronavirus en el mismo subgénero que el virus del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS) (así como varios coronavirus de murciélago), pero en un clado
diferente. La estructura de la región del gen de unión al receptor es muy similar a la del
coronavirus del SARS, y se ha demostrado que el virus usa el mismo receptor, la enzima
convertidora de angiotensina 2 (ACE2), para la entrada celular [ 23 ]. El Grupo de Estudio de
Coronavirus del Comité Internacional de Taxonomía de Virus ha propuesto que este virus se
denomine coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) [ 24 ].

El virus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), otro betacoronavirus, parece estar
más distantemente relacionado [ 25,26 ]. La similitud de secuencia de ARN más cercana es a dos
coronavirus de murciélago, y parece probable que los murciélagos sean la fuente primaria; Se
desconoce si el virus COVID-19 se transmite directamente desde los murciélagos o mediante
algún otro mecanismo (por ejemplo, a través de un huésped intermedio) [ 27 ]. (Ver "Coronavirus",
sección sobre 'Serotipos virales' ).

En un análisis filogenético de 103 cepas de SARS-CoV-2 de China, se identificaron dos tipos

diferentes de SARS-CoV-2, designado tipo L (que representa el 70 por ciento de las cepas) y tipo
S (que representa el 30 por ciento) [ 28 ] El tipo L predominó durante los primeros días de la
epidemia en China, pero representó una menor proporción de cepas fuera de Wuhan que en
Wuhan. Las implicaciones clínicas de estos hallazgos son inciertas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Período de incubación : se cree que el período de incubación de COVID-19 es dentro de los

14 días posteriores a la exposición, y la mayoría de los casos ocurren aproximadamente de
cuatro a cinco días después de la exposición [ 29-31 ].

En un estudio de 1099 pacientes con COVID-19 sintomático confirmado, la mediana del período
de incubación fue de cuatro días (rango intercuartil de dos a siete días) [ 30 ].

Utilizando datos de 181 casos confirmados y divulgados públicamente en China con exposición
identificable, un estudio de modelado estimó que los síntomas se desarrollarían en el 2.5 por
ciento de las personas infectadas en 2.2 días y en el 97.5 por ciento de las personas infectadas
en 11.5 días [ 32 ]. La mediana del período de incubación en este estudio fue de 5,1 días.

Espectro de gravedad de la enfermedad : el espectro de infección sintomática varía de leve a

crítico; La mayoría de las infecciones no son graves [ 31,33-38 ]. Específicamente, en un informe
del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades que incluyó aproximadamente
44,500 infecciones confirmadas con una estimación de la gravedad de la enfermedad [ 39 ]:

● Se notificó leve (sin neumonía leve o leve) en el 81 por ciento.

● La enfermedad grave (p. Ej., Con disnea, hipoxia o> 50 por ciento de afectación pulmonar en
la imagen en 24 a 48 horas) se informó en un 14 por ciento.

● La enfermedad crítica (p. Ej., Con insuficiencia respiratoria, shock o disfunción multiorgánica)
se informó en un 5 por ciento.
 ● La tasa general de letalidad fue de 2.3 por ciento; No se informaron muertes entre los casos
no críticos.

Según una misión conjunta de investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) -

China, la tasa de letalidad varió del 5,8 por ciento en Wuhan al 0,7 por ciento en el resto de China
[ 11 ]. La mayoría de los casos fatales han ocurrido en pacientes con edad avanzada o
comorbilidades médicas subyacentes (incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes
mellitus, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión y cáncer) [ 14,39 ].

La proporción de infecciones graves o fatales puede variar según la ubicación. Como ejemplo, en
Italia, el 12 por ciento de todos los casos detectados de COVID-19 y el 16 por ciento de todos los
pacientes hospitalizados fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos; la tasa estimada
de letalidad fue del 7,2 por ciento a mediados de marzo [ 40,41 ]. Por el contrario, la tasa de
letalidad estimada a mediados de marzo en Corea del Sur fue del 0,9 por ciento [ 42 ]. Esto puede
estar relacionado con distintos datos demográficos de infección; en Italia, la edad media de los
pacientes con infección era de 64 años, mientras que en Corea la edad promedio era de 40 años.
(Ver 'Impacto de la edad' a continuación).

Impacto de la edad : las personas de cualquier edad pueden adquirir una infección grave por el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV-2), aunque los adultos de mediana
edad y mayores son los más comúnmente afectados.

En varias cohortes de pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, la edad media osciló
entre 49 y 56 años [ 34-36 ]. En un informe del Centro Chino para el Control y Prevención de
Enfermedades que incluyó aproximadamente 44,500 infecciones confirmadas, el 87 por ciento de
los pacientes tenían entre 30 y 79 años [ 39 ]. La edad avanzada también se asoció con una
mayor mortalidad, con una tasa de letalidad de 8 y 15 por ciento entre las personas de 70 a 79
años y 80 años o más, respectivamente.

En los Estados Unidos, 2449 pacientes diagnosticados con COVID-19 entre el 12 de febrero y el
16 de marzo de 2020 tenían información sobre edad, hospitalización y unidad de cuidados
intensivos (UCI) disponible [ 43 ]; El 67 por ciento de los casos se diagnosticaron en personas
mayores de 45 años y, de manera similar a los hallazgos de China, la mortalidad fue más alta
entre las personas mayores, con un 80 por ciento de las muertes ocurridas en las personas
mayores de 65 años.

La infección sintomática en niños parece ser poco común; cuando ocurre, generalmente es leve,
aunque se han informado casos graves [ 44 ]. En el gran informe chino descrito anteriormente,
solo el 2 por ciento de las infecciones se produjeron en personas menores de 20 años [ 39 ]. Del
mismo modo, en Corea del Sur, solo el 6,3 por ciento de las casi 8000 infecciones ocurrieron en
menores de 20 años [ 42 ]. En un pequeño estudio de 10 niños en China, la enfermedad clínica
fue leve; 8 tenían fiebre, que se resolvió en 24 horas, 6 tosían, 4 tenían dolor de garganta, 4
tenían evidencia de neumonía focal en la TC y ninguno requirió oxígeno suplementario [ 45] En
otro estudio de seis niños de 1 a 7 años que fueron hospitalizados en Wuhan con COVID-19,
todos tenían fiebre> 102.2 ° F / 39 ° C y tos, cuatro tenían evidencia de imagen de neumonía
viral, y uno ingresó a la terapia intensiva. unidad de Cuidados; todos los niños se recuperaron [ 46
].

Las infecciones asintomáticas - infecciones asintomáticas También se han descrito [ 31,47-49

], pero su frecuencia es desconocido.

En un brote de COVID-19 en un crucero donde casi todos los pasajeros y el personal fueron
examinados para el SARS-CoV-2, aproximadamente el 17 por ciento de la población a bordo dio
positivo al 20 de febrero; aproximadamente la mitad de los 619 casos confirmados de COVID-19
eran asintomáticos al momento del diagnóstico [ 50 ].

Incluso los pacientes con infección asintomática pueden tener anormalidades clínicas objetivas [
21,51 ]. Como ejemplo, en un estudio de 24 pacientes con infección asintomática a quienes se les
realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, el 50 por ciento tenía opacidades típicas de
vidrio esmerilado o sombras irregulares, y otro 20 por ciento tenía anormalidades anormales en
las imágenes [ 21 ]. Cinco pacientes desarrollaron fiebre baja, con o sin otros síntomas típicos,
pocos días después del diagnóstico. En otro estudio de 55 pacientes con infección asintomática
identificados a través del rastreo de contactos, el 67 por ciento tenía evidencia de neumonía por
TC en el ingreso; solo dos pacientes desarrollaron hipoxia y todos se recuperaron [ 51 ].

Manifestaciones clínicas

Presentación inicial : la neumonía parece ser la manifestación grave más frecuente de

infección, caracterizada principalmente por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las
imágenes de tórax [ 30,34-36 ]. No hay características clínicas específicas que puedan distinguir
de manera confiable COVID-19 de otras infecciones respiratorias virales.

En un estudio que describió a 138 pacientes con neumonía por COVID-19 en Wuhan, las
características clínicas más comunes al inicio de la enfermedad fueron [ 36 ]:

● Fiebre en 99 por ciento

● Fatiga en 70 por ciento
● Tos seca en 59 por ciento
● anorexia en 40 por ciento
● Mialgias en 35 por ciento
● Disnea en 31 por ciento
● Producción de esputo en 27 por ciento.

Otros estudios de cohortes de pacientes de Wuhan con COVID-19 confirmado han informado un
rango similar de hallazgos clínicos [ 34,36,52,53 ]. Sin embargo, la fiebre podría no ser un
hallazgo universal. En un estudio, se informó fiebre en casi todos los pacientes, pero
aproximadamente el 20 por ciento tenía una fiebre de muy bajo grado <100.4 ° F / 38 ° C [ 34 ].
En otro estudio de 1099 pacientes de Wuhan y otras áreas de China, la fiebre (definida como una
temperatura axilar superior a 99.5 ° F / 37.5 ° C) estaba presente en solo el 44 por ciento al
ingreso, pero finalmente se observó en el 89 por ciento durante la hospitalización [ 30 ]

Otros síntomas menos comunes han incluido dolor de cabeza, dolor de garganta y rinorrea.
Además de los síntomas respiratorios, también se han informado síntomas gastrointestinales (p.
Ej., Náuseas y diarrea); y en algunos pacientes, pueden ser la queja de presentación [ 34,36 ].

Los informes de cohortes en lugares fuera de Wuhan han descrito hallazgos clínicos similares,
aunque algunos han sugerido que la enfermedad más leve puede ser más común [ 54-56 ]. Como
ejemplo, en un estudio de 62 pacientes con COVID-19 en la provincia china de Zhejiang, todos
menos uno tenían neumonía, pero solo dos desarrollaron disnea y solo uno justificó la ventilación
mecánica [ 55 ].

La anosmia se ha descrito anecdóticamente como un síntoma distintivo en pacientes que

finalmente fueron diagnosticados con COVID-19 [ 57 ]; sin embargo, los estudios de cohortes
publicados no han resaltado este síntoma, y su frecuencia y utilidad para sospechar COVID-19
son inciertas.

Curso y complicaciones : como se indicó anteriormente, la infección sintomática puede

variar de leve a crítica. (Ver 'Espectro de gravedad de la enfermedad' más arriba).

Algunos pacientes con síntomas inicialmente leves pueden progresar en el transcurso de una
semana. En un estudio de 138 pacientes hospitalizados en Wuhan por neumonía por SARS-CoV-
2, la disnea se desarrolló después de una mediana de cinco días desde el inicio de los síntomas,
y el ingreso hospitalario se produjo después de una mediana de siete días de síntomas [ 36 ]. En
otro estudio, la mediana del tiempo hasta la disnea fue de ocho días [ 34 ].

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación importante en pacientes

con enfermedad grave. En el estudio de 138 pacientes descritos anteriormente, el SDRA se
desarrolló en un 20 por ciento después de una mediana de ocho días, y la ventilación mecánica
se implementó en un 12.3 por ciento [ 36 ]. En otro estudio de 201 pacientes hospitalizados con
COVID-19 en Wuhan, el 41 por ciento desarrolló SDRA; edad mayor de 65 años, diabetes
mellitus e hipertensión se asociaron con SDRA [ 58 ].

Otras complicaciones han incluido arritmias, lesión cardíaca aguda y shock. En un estudio, estos
se informaron en 17, 7 y 9 por ciento, respectivamente [ 36 ]. En una serie de 21 pacientes
gravemente enfermos ingresados en la UCI en los Estados Unidos, un tercio desarrolló
miocardiopatía [ 59 ].
Según la OMS, el tiempo de recuperación parece ser de alrededor de dos semanas para
infecciones leves y de tres a seis semanas para enfermedades graves [ 4 ].

Hallazgos de laboratorio : en pacientes con COVID-19, el recuento de glóbulos blancos puede

variar. Se ha informado de leucopenia, leucocitosis y linfopenia, aunque la linfopenia parece ser
más común [ 7,34-36 ]. Los niveles elevados de lactato deshidrogenasa y ferritina son comunes, y
también se han descrito niveles elevados de aminotransferasa. Al ingreso, muchos pacientes con
neumonía tienen niveles de procalcitonina sérica normales; sin embargo, en aquellos que
requieren atención en la UCI, es más probable que estén elevados [ 34-36 ].

Los altos niveles de dímero D y la linfopenia más grave se han asociado con la mortalidad [ 35 ].

Hallazgos en imágenes : la TC de tórax en pacientes con COVID-19 demuestra con mayor

frecuencia la opacificación de vidrio esmerilado con o sin anomalías consolidantes, lo que es
compatible con la neumonía viral [ 53,60 ]. Las series de casos han sugerido que las
anormalidades de la TC de tórax tienen mayor probabilidad de ser bilaterales, tener una
distribución periférica e involucrar los lóbulos inferiores. Los hallazgos menos comunes incluyen
engrosamiento pleural, derrame pleural y linfadenopatía.

La TC de tórax puede ser útil para hacer el diagnóstico, pero ningún hallazgo puede descartar por
completo o descartar la posibilidad de COVID-19. En un estudio de 1014 pacientes en Wuhan
que se sometieron a pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa
(RT-PCR) y TC de tórax para evaluar COVID-19, una TC de tórax "positiva" para COVID-19
(según lo determinado por un consenso de dos radiólogos) tuvieron una sensibilidad del 97 por
ciento, utilizando las pruebas de PCR como referencia; sin embargo, la especificidad fue solo del
25 por ciento [ 61] La baja especificidad puede estar relacionada con otras etiologías que causan
hallazgos similares en la TC. En otro estudio que comparó las TC de tórax de 219 pacientes con
COVID-19 en China y 205 pacientes con otras causas de neumonía viral en los Estados Unidos,
los casos de COVID-19 tenían más probabilidades de tener una distribución periférica (80 versus
57 por ciento). opacidades de vidrio (91 frente a 68 por ciento), opacidades reticulares finas (56
frente a 22 por ciento), engrosamiento vascular (59 frente a 22 por ciento) y signo de halo inverso
(11 frente a 1 por ciento), pero es menos probable que tengan una distribución central y periférica
( 14 contra 35 por ciento), broncograma aéreo (14 contra 23 por ciento), engrosamiento pleural
(15 contra 33 por ciento), derrame pleural (4 contra 39 por ciento) y linfadenopatía (2.7 contra 10
por ciento) [ 62] Un grupo de radiólogos en ese estudio pudo distinguir COVID-19 con alta
especificidad pero sensibilidad moderada.

En un informe de 21 pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio que no desarrollaron

dificultad respiratoria grave, las anomalías pulmonares en las imágenes de tórax fueron más
graves aproximadamente 10 días después del inicio de los síntomas [ 52 ]. Sin embargo, también
se han identificado anormalidades en la TC de tórax en pacientes antes del desarrollo de los
síntomas e incluso antes de la detección de ARN viral de las muestras de las vías respiratorias
superiores [ 53,63 ].

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica y criterios para la prueba : la posibilidad de COVID-19 debe considerarse

principalmente en pacientes con fiebre de nueva aparición y / o síntomas del tracto respiratorio (p.
Ej., Tos, disnea). También debe considerarse en pacientes con enfermedad grave del tracto
respiratorio inferior sin ninguna causa clara. Aunque estos síndromes pueden ocurrir con otras
enfermedades respiratorias virales, la probabilidad de COVID-19 aumenta si el paciente:

● Reside o ha viajado en los últimos 14 días a un lugar donde hay transmisión comunitaria del
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2; es decir, un gran
número de casos que no se pueden vincular a cadenas de transmisión específicas) (ver
'Distribución geográfica' arriba) o

● Ha tenido contacto cercano con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19 en los 14

días anteriores, incluso a través del trabajo en entornos de atención médica. El contacto
cercano incluye estar dentro de aproximadamente seis pies (aproximadamente dos metros)
de un paciente durante un período prolongado de tiempo sin usar equipo de protección
personal o tener contacto directo con secreciones infecciosas sin usar equipo de protección
personal.

Se debe alentar a los pacientes con sospecha de COVID-19 que no necesitan atención de
emergencia a que llamen antes de presentarse en un centro de atención médica para su
evaluación. Muchos pacientes pueden ser evaluados con respecto a la necesidad de realizar
pruebas por teléfono. Para los pacientes en un centro de atención médica, se deben implementar
medidas de control de infección tan pronto como se sospeche la posibilidad de COVID-19.
(Consulte 'Control de infecciones para casos sospechosos o confirmados' a continuación).

El diagnóstico no puede hacerse definitivamente sin pruebas microbiológicas, pero la capacidad

limitada puede impedir la prueba de todos los pacientes con sospecha de COVID-19. Los
departamentos de salud locales pueden tener criterios específicos para las pruebas. En los
Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sugieren
priorizar las pruebas para pacientes hospitalizados para informar las decisiones de control de
infecciones, para personas sintomáticas que tienen un mayor riesgo de malos resultados (por
ejemplo, edad avanzada, afección médica crónica, afecciones inmunocomprometidas). ) y para
las personas con alto riesgo de exposición (por ejemplo, viajes recientes a áreas con transmisión
comunitaria, contacto con pacientes con COVID-19 y trabajo en el entorno de atención médica) [
64 ].
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América también ha sugerido un enfoque
jerárquico para las pruebas [ 65 ]:

● Los pacientes de mayor prioridad para las pruebas son:

• Pacientes críticos con neumonía viral inexplicable o insuficiencia respiratoria.

• Cualquier individuo (incluidos los trabajadores de atención médica) con fiebre o

características de una enfermedad del tracto respiratorio inferior y contacto cercano con
pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio dentro de los 14 días posteriores al
inicio de los síntomas (incluidos todos los residentes de centros de atención a largo
plazo con una confirmación caso)

• Cualquier individuo (incluidos los trabajadores de atención médica) con fiebre o

características de una enfermedad del tracto respiratorio inferior y que viaje dentro de
los 14 días posteriores al inicio de los síntomas a áreas geográficas con transmisión
comunitaria sostenida

• Individuos con fiebre o características de una enfermedad del tracto respiratorio inferior
que también están inmunodeprimidos (incluidos pacientes con VIH), mayores o que
tienen afecciones crónicas subyacentes.

• Personas con fiebre o características de una enfermedad del tracto respiratorio inferior
que son críticas para la respuesta pandémica, incluidos los trabajadores de la salud, los
funcionarios de salud pública y otros líderes esenciales.

● Los pacientes de segunda prioridad para las pruebas son pacientes hospitalizados en la
unidad de cuidados no intensivos (UCI) y residentes de cuidados a largo plazo con fiebre
inexplicable y características de una enfermedad del tracto respiratorio inferior.

● Los pacientes de tercera prioridad para las pruebas son pacientes ambulatorios que cumplen
con los criterios para las pruebas de influenza (p. Ej., Síntomas comunes como fiebre, tos y
otros síntomas respiratorios sugestivos más afecciones comórbidas, como diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, edad > 50 años,
condiciones inmunocomprometidas); Las pruebas de mujeres embarazadas ambulatorias y
niños sintomáticos con factores de riesgo similares también se incluyen en este nivel de
prioridad.

● Las pruebas de cuarta prioridad son para la vigilancia comunitaria.

Los criterios de prueba sugeridos por la Organización Mundial de la Salud se pueden encontrar
en su guía técnica en línea . Estos son los mismos criterios utilizados por el Centro Europeo para
la Prevención y el Control de Enfermedades .
Un enfoque para casos sospechosos cuando las pruebas no están disponibles se discute en otra
parte. (Consulte 'Pruebas COVID-19 no disponibles' a continuación).

Pruebas de laboratorio : los pacientes que cumplen con los criterios de prueba mencionados
anteriormente deben someterse a pruebas de SARS-CoV-2 (el virus que causa COVID-19)
además de las pruebas de otros patógenos respiratorios (p. Ej., Influenza, virus sincitial
respiratorio). (Ver "Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos", sección "Pruebas de diagnóstico para etiología microbiana" ).

En los Estados Unidos, los CDC recomiendan la recolección de una muestra de torunda
nasofaríngea para analizar el SARS-CoV-2 [ 66 ]. Se puede recoger un hisopo orofaríngeo pero
no es esencial; Si se recoge, debe colocarse en el mismo recipiente que la muestra nasofaríngea.
Un hisopo orofaríngeo es una alternativa aceptable si los hisopos nasofaríngeos no están
disponibles.

El esputo expectorado debe recogerse de pacientes con tos productiva; No se recomienda la

inducción de esputo. Se debe recoger un aspirado del tracto respiratorio inferior o un lavado
broncoalveolar de los pacientes intubados. Puede encontrar información adicional sobre las
pruebas y el manejo de muestras clínicas en el sitio web de los CDC.

En un estudio de 205 pacientes con COVID-19 que se tomaron muestras en varios sitios, se
informaron las tasas más altas de pruebas de ARN virales positivas del lavado broncoalveolar (95
por ciento, 14 de 15 muestras) y esputo (72 por ciento, 72 de 104 muestras) , en comparación
con el hisopo orofaríngeo (32 por ciento, 126 de 398 muestras) [ 10 ]. Los datos de este estudio
sugirieron que los niveles de ARN viral son más altos y se detectan con mayor frecuencia en
muestras nasales en comparación con muestras orales, aunque solo se analizaron ocho hisopos
nasales.

El ARN del SARS-CoV-2 se detecta por reacción en cadena de la polimerasa de transcripción

inversa (RT-PCR) [ 67 ]. En los Estados Unidos, las pruebas las realizan los CDC, los
departamentos locales de salud pública, los hospitales que han desarrollado y validado sus
propias pruebas y ciertos laboratorios comerciales de referencia.

Una prueba positiva para SARS-CoV-2 generalmente confirma el diagnóstico de COVID-19,

aunque son posibles las pruebas de falso positivo.

Si las pruebas iniciales son negativas pero persiste la sospecha de COVID-19, la OMS
recomienda volver a tomar muestras y realizar pruebas en múltiples sitios de vías respiratorias [
68 ]. La precisión y los valores predictivos de las pruebas de SARS-CoV-2 no se han evaluado
sistemáticamente. Se han informado pruebas negativas de RT-PCR en hisopos orofaríngeos a
pesar de los hallazgos de TC que sugieren neumonía viral en algunos pacientes que finalmente
dieron positivo para SARS-CoV-2 [ 63] Las pruebas serológicas, una vez generalmente
disponibles, deberían poder identificar a los pacientes que tienen infección actual o previa pero
una prueba de PCR negativa. En un estudio que incluyó a 58 pacientes con características
clínicas, radiográficas y epidemiológicas sospechosas de COVID-19 pero con pruebas de PCR de
SARS-CoV-2 negativas, un ELISA de inmunoglobulina (Ig) M fue positivo en 93 por ciento (y fue
negativo cuando se probó en muestras de plasma que precedieron al brote de COVID-19) [ 69 ].

Por razones de seguridad, las muestras de un paciente con COVID-19 sospechoso o

documentado no deben enviarse para cultivo viral.

La importancia de la prueba de otros patógenos se destacó en un informe de 210 pacientes

sintomáticos con sospecha de COVID-19; 30 dieron positivo para otro patógeno viral respiratorio
y 11 dieron positivo para SARS-CoV-2 [ 33 ]. Además, se ha informado de coinfección con SARS-
CoV-2 y otros virus respiratorios, incluida la gripe [ 70 ], y esto puede afectar las decisiones de
gestión.

ADMINISTRACIÓN

Sitio de cuidado

Cuidado en el hogar - La administración del hogar es adecuado para los pacientes con
infección leve que puede ser aislado convenientemente en el ámbito ambulatorio [ 7,71,72 ]. El
manejo de tales pacientes debe enfocarse en la prevención de la transmisión a otros y el
monitoreo del deterioro clínico, lo que debe impulsar la hospitalización.

Los pacientes ambulatorios con COVID-19 deben quedarse en casa e intentar separarse de otras
personas y animales en el hogar. Deben usar una máscara facial cuando estén en la misma
habitación (o vehículo) que otras personas y cuando se presenten en entornos de atención
médica. La desinfección de superficies frecuentemente tocadas también es importante, como se
discutió en otra parte. (Ver 'Desinfección ambiental' a continuación).

La duración óptima del aislamiento en el hogar es incierta. Los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) han emitido recomendaciones sobre
la interrupción del aislamiento en el hogar , que incluyen estrategias basadas en pruebas y no
basadas en pruebas [ 73,74 ]. La elección de la estrategia depende de la población de pacientes
(p. Ej., Inmunocomprometidos versus no inmunocomprometidos), la disponibilidad de suministros
de prueba y el acceso a la prueba.

● Cuando se utiliza una estrategia basada en pruebas , los pacientes pueden interrumpir el
aislamiento en el hogar cuando hay:

• Resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos antifebriles Y

• Mejora en los síntomas respiratorios (p. Ej., Tos, falta de aliento) Y

 • Resultados negativos de un ensayo molecular autorizado de uso de emergencia de la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para COVID-19 de
al menos dos muestras de torunda nasofaríngea consecutivas recolectadas con una
separación de ≥ 24 horas (total de dos muestras negativas)

● Cuando se utiliza una estrategia no basada en pruebas , los pacientes pueden interrumpir el
aislamiento en el hogar cuando se cumplen los siguientes criterios:

• Han transcurrido al menos siete días desde que aparecieron los síntomas Y

• Han transcurrido al menos tres días (72 horas) desde la recuperación de los síntomas
(definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la
fiebre y la mejora de los síntomas respiratorios [p. Ej., Tos, falta de aliento])

En algunos casos, los pacientes pueden haber tenido COVID-19 confirmado por laboratorio, pero
no tenían ningún síntoma cuando se les realizó la prueba. En tales pacientes, el aislamiento en el
hogar puede suspenderse cuando hayan transcurrido al menos siete días desde la fecha de su
primera prueba COVID-19 positiva, siempre que no haya evidencia de enfermedad posterior.

Para los trabajadores de la salud con COVID-19 confirmado o sospechado, las decisiones sobre
el regreso al trabajo deben tomarse en el contexto de las circunstancias locales del proveedor
(por ejemplo, disponibilidad de pruebas, escasez de personal) [ 75 ]. En el sitio web de los CDC
se encuentra información más detallada sobre los criterios para el regreso al trabajo, así como las
prácticas de retorno al trabajo y las restricciones laborales .

El uso de estrategias no basadas en pruebas que utilizan el tiempo desde el inicio de la

enfermedad y el tiempo desde la recuperación como criterio para suspender las precauciones se
basa en los hallazgos de que la transmisión es más probable que ocurra en la etapa temprana de
la infección. Sin embargo, los datos son limitados, particularmente en pacientes
inmunocomprometidos, y esta estrategia puede no prevenir todos los casos de diseminación
secundaria [ 73,74 ]. Los protocolos en otros países y en instituciones específicas pueden diferir
en la duración del aislamiento en el hogar cuando no se pueden realizar pruebas de eliminación
viral; Como ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que el aislamiento
domiciliario en pacientes con COVID-19 documentado debe continuar durante al menos dos
semanas después de la resolución de los síntomas [ 76 ]. (Ver 'Ruta de transmisión' más arriba).

Se pueden encontrar recomendaciones provisionales más detalladas sobre el manejo domiciliario

de pacientes con COVID-19 en los sitios web de la OMS y los CDC [ 72,77,78 ].

Atención hospitalaria : algunos pacientes con sospecha o documentación de COVID-19

tienen una enfermedad grave que justifica la atención hospitalaria. El tratamiento de dichos
pacientes consiste en garantizar el control adecuado de la infección, como se muestra a
continuación (ver "Control de infección para casos sospechosos o confirmados" a continuación), y
atención de apoyo. Los enfoques de investigación también se están evaluando (ver 'Agentes de
investigación' a continuación). Se puede encontrar orientación clínica en los sitios web de la OMS
y los CDC [ 7,71 ].

Los pacientes con enfermedad grave a menudo necesitan soporte de oxigenación. Se han
utilizado oxígeno de alto flujo y ventilación con presión positiva no invasiva, pero la seguridad de
estas medidas es incierta y deben considerarse procedimientos generadores de aerosoles que
justifiquen precauciones de aislamiento específicas. (Consulte 'Control de infecciones para casos
sospechosos o confirmados' a continuación).

Algunos pacientes pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda y justificar la

intubación con ventilación mecánica; La oxigenación por membrana extracorpórea puede estar
indicada en pacientes con hipoxia refractaria. El tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria
aguda se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
atención de apoyo y oxigenación en adultos" y "Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
características clínicas, diagnóstico y complicaciones en adultos" y "Estrategias de manejo del
ventilador para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda" y "Ventilación propensa
para pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda " y "

Papel limitado de los glucocorticoides : la OMS y los CDC recomiendan que los
glucocorticoides no se usen en pacientes con neumonía por COVID-19, a menos que haya otras
indicaciones (p. Ej., Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) [ 7,71 ]. Los
glucocorticoides se han asociado con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con influenza y
un aclaramiento viral tardío en pacientes con infección por coronavirus del síndrome respiratorio
del Medio Oriente (MERS-CoV). Aunque se utilizaron ampliamente en el tratamiento del síndrome
respiratorio agudo severo (SRAS), no hubo pruebas sólidas de beneficio, y hubo pruebas
persuasivas de daños adversos a corto y largo plazo [ 79 ]. (Ver "Tratamiento de la influenza
estacional en adultos", sección sobre "Terapias complementarias"y "coronavirus del síndrome
respiratorio de Oriente Medio: tratamiento y prevención", sección sobre "Tratamiento" .)

Incertidumbre sobre el uso de AINE : algunos médicos han sugerido que el uso de
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) al inicio de la enfermedad puede tener un
impacto negativo en el resultado de la enfermedad [ 80,81 ]. Estas preocupaciones se basan en
informes anecdóticos de unos pocos pacientes jóvenes que recibieron AINE al inicio de la
infección y experimentaron una enfermedad grave. A la luz de estas preocupaciones, algunos
proveedores están usando acetaminofén en lugar de AINE para reducir la fiebre. Sin embargo, no
ha habido datos clínicos o poblacionales que aborden directamente el riesgo de los AINE. La
Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la OMS no recomiendan evitar los AINE cuando esté
clínicamente indicado [ 82,83 ].

Agentes de investigación - Un número de agentes de investigación se están explorando para

el tratamiento antiviral de COVID-19, y la inscripción en los ensayos clínicos deben ser discutidos
con los pacientes o sus proxies. Se puede encontrar un registro de ensayos clínicos
internacionales en el sitio web de la OMS y en clinictrials.gov .

Ciertos agentes de investigación se han descrito en series de observación o se están utilizando

anecdóticamente en base a evidencia in vitro o extrapolada. Es importante reconocer que no hay
datos controlados que respalden el uso de ninguno de estos agentes, y se desconoce su eficacia
para COVID-19.

● Remdesivir : se están realizando varios ensayos aleatorios para evaluar la eficacia de

remdesivir para COVID-19 moderado o grave [ 84 ]. Remdesivir es un nuevo análogo de
nucleótidos que tiene actividad contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo
severo (SARS-CoV-2) in vitro y los coronavirus relacionados (incluidos el SARS y el MERS-
CoV) tanto in vitro como en estudios en animales [ 85,86 ]. El uso compasivo de remdesivir a
través de una nueva aplicación de drogas en investigación se describió en un informe de
caso de uno de los primeros pacientes con COVID-19 en los Estados Unidos [ 87 ]. Se
desconoce cualquier impacto clínico de remdesivir sobre COVID-19.

● Cloroquina / hidroxicloroquina : se ha informado que tanto la cloroquina como la

hidroxicloroquina inhiben el SARS-CoV-2 in vitro, aunque la hidroxicloroquina parece tener
una actividad antiviral más potente [ 88 ].

El uso de cloroquina está incluido en las pautas de tratamiento de la Comisión Nacional de

Salud de China y, según los informes, se asoció con una menor progresión de la enfermedad
y una menor duración de los síntomas [ 89,90 ]. Sin embargo, los datos primarios que
respaldan estas afirmaciones no se han publicado [ 91 ].

Otros datos clínicos publicados sobre cualquiera de estos agentes son limitados. En un
estudio abierto de 36 pacientes con COVID-19, el uso de hidroxicloroquina (200 mg tres
veces al día durante 10 días) se asoció con una mayor tasa de ARN de SARS-CoV-2
indetectable en muestras nasofaríngeas en el día 6 en comparación con sin tratamiento
específico (70 versus 12.5 por ciento) [ 92 ]. En este estudio, el uso de azitromicina en
combinación con hidroxicloroquina pareció tener un beneficio adicional, pero existen dudas
metodológicas sobre los grupos de control para el estudio, y la base biológica para usar
azitromicina en este contexto no está clara. (Consulte "Azitromicina (sistémica): información
sobre medicamentos" ).

A pesar de los datos clínicos limitados, dada la seguridad relativa del uso a corto plazo de
hidroxicloroquina (con o sin azitromicina (ver "Azitromicina (sistémica): información sobre
medicamentos")), la falta de intervenciones efectivas conocidas y la actividad antiviral in vitro,
algunos médicos piensan que es razonable usar uno o ambos de estos agentes en pacientes
hospitalizados con riesgo grave o de infección grave, particularmente si no son elegibles para
otro ensayos clínicos. Se debe considerar la posibilidad de toxicidad del fármaco (incluida la
 prolongación de QTc y la toxicidad retiniana) antes de usar hidroxicloroquina, particularmente
en individuos que pueden ser más susceptibles a estos efectos. La dosificación óptima es
incierta; Se están utilizando varios regímenes, que incluyen 400 mg dos veces al día el día 1
y luego diariamente durante cinco días, 400 mg dos veces al día el día 1 y luego 200 mg dos
veces al día durante cuatro días y 600 mg dos veces al día el día 1 y luego 400 mg al día
durante cuatro días [ 93 ].

● Tocilizumab : las pautas de tratamiento de la Comisión Nacional de Salud de China incluyen

el inhibidor de IL-6 tocilizumab para pacientes con COVID-19 grave y niveles elevados de IL-
6; El agente está siendo evaluado en un ensayo clínico [ 94 ].

● Lopinavir-ritonavir : parece que Lopinavir-ritonavir tiene poca o ninguna función en el

tratamiento de la infección por SARS-CoV-2. Este inhibidor de proteasa combinado, que se
ha utilizado principalmente para la infección por VIH, tiene actividad in vitro contra el SARS-
CoV [ 95 ] y parece tener cierta actividad contra el MERS-CoV en estudios con animales [ 96
]. Sin embargo, no hubo diferencias en el tiempo hasta la mejoría clínica o la mortalidad a los
28 días en un ensayo aleatorizado de 199 pacientes con COVID-19 grave que recibieron
lopinavir-ritonavir (400/100 mg) dos veces al día durante 14 días además de la atención
estándar en comparación con aquellos quienes recibieron el estándar de atención solo [ 97 ].

Otras intervenciones de interés pero con datos clínicos limitados o inexistentes incluyen interferón
beta y suero convaleciente.

PREVENCIÓN

En el entorno de la atención médica.

Detección y precauciones para la fiebre o síntomas respiratorios : la detección de

manifestaciones clínicas consistentes con COVID-19 (p. Ej., Fiebre, tos, disnea) antes de ingresar
a un centro de atención médica puede ayudar a identificar a quienes pueden justificar
precauciones adicionales para el control de infecciones. Esto se puede hacer por teléfono antes
de que el paciente se presente en una instalación. Se debe recomendar a cualquier individuo con
estas manifestaciones que use una máscara facial. Se deben designar áreas de espera
separadas para pacientes con síntomas respiratorios, si es posible, al menos a seis pies de
distancia de las áreas de espera regulares.

A los pacientes sintomáticos también se les debe preguntar sobre los viajes recientes o la posible
exposición al COVID-19 en los 14 días previos para determinar la necesidad de evaluación del
COVID-19. (Ver "Sospecha clínica y criterios para la prueba" más arriba).

En algunos entornos, como los centros de atención a largo plazo, los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomiendan que se usen
precauciones estándar, de contacto y de gotas además de la protección ocular para cualquier
paciente con una infección respiratoria no diagnosticada no considerado para COVID-19 [ 98 ].
Esto puede ayudar a reducir el riesgo de propagación de casos insospechados de COVID-19. Las
precauciones de control de infección para casos sospechosos de COVID-19 se analizan a
continuación.

En lugares donde la transmisión comunitaria está en curso, posponer procedimientos electivos o

visitas no urgentes y usar visitas virtuales (por ejemplo, a través de la comunicación por video)
pueden ser estrategias útiles para reducir el riesgo de exposición [ 99 ].

Control de infecciones para casos sospechosos o confirmados : el control de infecciones

para limitar la transmisión es un componente esencial de la atención en pacientes con COVID-19
sospechoso o documentado. En un informe de 138 pacientes con COVID-19 en China, se estimó
que el 43 por ciento adquirió infección en el entorno hospitalario [ 36 ]. En el estado de
Washington, el uso inadecuado de los procedimientos de control de infecciones contribuyó a la
propagación de la infección a 81 residentes, 34 miembros del personal y 14 visitantes [ 100 ].

Se debe recomendar a las personas con sospecha de infección en la comunidad que usen una
máscara médica para contener sus secreciones respiratorias antes de buscar atención médica.
(Ver 'Evaluación y diagnóstico' más arriba).

En el ámbito de la atención médica, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) y los CDC para el control de infecciones por infecciones sospechadas o confirmadas
difieren ligeramente:

● La OMS recomienda precauciones estándar, de contacto y de gotas (es decir, bata, guantes
y mascarilla), con protección para los ojos o la cara [ 101 ]. La adición de precauciones en el
aire (es decir, respirador) está garantizada durante los procedimientos de generación de
aerosoles (como se detalla a continuación).

Los CDC recomiendan que los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 se
coloquen en una habitación individual con puerta cerrada y baño dedicado [ 99 ]. El paciente
debe usar una máscara facial si se lo transporta fuera de la habitación (p. Ej., Para estudios
que no se pueden realizar en la habitación). Una sala de aislamiento de infección en el aire
(es decir, una sala de presión negativa para un solo paciente) debe reservarse para
pacientes sometidos a procedimientos de generación de aerosol (como se detalla a
continuación).

Cualquier persona que ingrese a la habitación de un paciente con COVID-19 sospechoso o

confirmado debe usar el equipo de protección personal adecuado: bata, guantes, protección
para los ojos y un respirador (por ejemplo, un respirador N95). Si el suministro de
respiradores es limitado, los CDC reconocen que las mascarillas son una alternativa
 aceptable (además de las precauciones de contacto y protección para los ojos), pero los
respiradores deben usarse durante los procedimientos de generación de aerosoles [ 99 ].

Los procedimientos de generación de aerosoles incluyen intubación traqueal, ventilación no

invasiva, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación manual antes de la intubación,
endoscopia superior y broncoscopia. La recolección de muestras nasofaríngeas u orofaríngeas no
se considera un procedimiento generador de aerosol.

Para los trabajadores de la salud que han tenido una posible exposición al COVID-19, los CDC
han proporcionado pautas para la restricción y el monitoreo del trabajo . El enfoque depende de la
duración de la exposición, los síntomas del paciente, si el paciente llevaba una máscara facial, el
tipo de equipo de protección personal utilizado por el proveedor y si se realizó un procedimiento
de generación de aerosol. Algunos departamentos de salud locales permiten que los trabajadores
de atención médica regresen al trabajo después de una exposición si se adhieren a la tos y la
higiene de manos, usan una máscara facial mientras están en el centro de atención médica hasta
14 días después de la exposición y controlan diariamente la fiebre o los síntomas respiratorios.
cuya presencia provocaría el autoaislamiento inmediato [ 102 ].

Los enlaces a pautas adicionales para el control de infecciones se encuentran a continuación.

(Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' a continuación).

Interrupción de las precauciones : la decisión de suspender las precauciones de control de

infecciones para pacientes con COVID-19 debe tomarse caso por caso en consulta con expertos
en prevención y control de infecciones y funcionarios de salud pública. Los factores para informar
esta decisión incluyen la resolución de los signos y síntomas clínicos y los resultados negativos
de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) para el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en dos muestras
secuenciales nasofaríngeas y de garganta emparejadas (es decir, cuatro muestras en total, cada
una manejada por separado), con cada par recolectado con ≥ 24 horas de diferencia [ 103 ].

Se informaron pruebas positivas de RT-PCR para SARS-CoV-2 en cuatro pacientes con COVID-
19 confirmados por laboratorio después de que habían mejorado clínicamente y dieron negativo
en dos pruebas consecutivas [ 104 ]. La importancia clínica de este hallazgo es incierta; Se
desconoce si estos individuos continuaron arrojando virus infecciosos.

Desinfección ambiental : para ayudar a reducir la propagación del virus COVID-19, también
se deben implementar procedimientos de control de infección ambiental [ 72,78,99,101,105 ]. En
los entornos de atención médica de los Estados Unidos, los CDC establecen que los
procedimientos de limpieza y desinfección de rutina son apropiados para el virus COVID-19 [ 99 ].

Deben usarse productos aprobados por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) para
patógenos virales emergentes; Puede encontrar una lista de productos registrados por la EPA
aquí . En los sitios web de los CDC y de la OMS se encuentra disponible una guía específica
sobre medidas ambientales, incluidas las utilizadas en el hogar . También se encuentra
información adicional en una revisión de tema separada. (Ver "Coronavirus", sección sobre
"Tratamiento y prevención" .)

La importancia de la desinfección ambiental se ilustró en un estudio de Singapur, en el que se

detectó ARN viral en casi todas las superficies analizadas (manijas, interruptores de luz, camas y
pasamanos, puertas y ventanas interiores, inodoro, lavabo) en el aislamiento de infecciones
transmitidas por el aire habitación de un paciente con COVID-19 leve sintomático antes de la
limpieza de rutina [ 106 ]. No se detectó ARN viral en superficies similares en las habitaciones de
otros dos pacientes sintomáticos después de la limpieza de rutina (con dicloroisocianurato de
sodio). Es de destacar que la detección de ARN viral no indica necesariamente la presencia de
virus infecciosos.

Se desconoce cuánto tiempo puede persistir el SARS-CoV-2 en las superficies [ 6,105,107 ]; Se

han probado otros coronavirus y pueden sobrevivir en superficies inanimadas hasta seis a nueve
días sin desinfección. En un estudio que evaluó la supervivencia de los virus secados en una
superficie de plástico a temperatura ambiente, una muestra que contenía SARS-CoV (un virus
estrechamente relacionado con el SARS-CoV-2) tenía una infectividad detectable a los seis pero
no a los nueve días [ 107 ]. Sin embargo, en una revisión sistemática de estudios similares, varios
desinfectantes (incluido el etanol a concentraciones entre 62 y 71 por ciento) inactivaron varios
coronavirus relacionados con el SARS-CoV-2 en un minuto [ 105 ].

Prevención de la exposición en la comunidad : se recomiendan las siguientes medidas

generales para reducir la transmisión de la infección:

● Lavado de manos diligente, particularmente después de tocar superficies en público. El uso

de desinfectante para manos que contenga al menos 60 por ciento de alcohol es una
alternativa razonable si las manos no están visiblemente sucias.

● Higiene respiratoria (por ejemplo, cubriendo la tos o estornudos).

● Evitar tocarse la cara (en particular los ojos, la nariz y la boca).

● Evitar las multitudes (particularmente en espacios mal ventilados) si es posible y evitar el

contacto cercano con personas enfermas.

● Limpieza y desinfección de objetos y superficies que se tocan con frecuencia. El CDC ha

publicado una guía sobre desinfección en el hogar; Puede encontrar una lista de productos
registrados por la EPA aquí .

En particular, los adultos mayores y las personas con afecciones médicas crónicas deben ser
alentados a seguir estas medidas.
Si el SARS-CoV-2 prevalece en la comunidad, se debe alentar a los residentes a practicar el
distanciamiento social al quedarse en casa tanto como sea posible. En los Estados Unidos, los
CDC han brindado orientación para cancelar y posponer reuniones [ 108 ].

Para las personas sin síntomas respiratorios, no se recomienda usar una máscara médica en la
comunidad, incluso si COVID-19 es frecuente en el área [ 2 ]; el uso de una máscara no
disminuye la importancia de otras medidas generales para prevenir la infección, y puede
ocasionar problemas innecesarios de costos y suministros [ 109 ].

Sin embargo, las personas que atienden a pacientes con COVID-19 sospechoso o documentado
en el hogar, deben usar una máscara médica ajustada cuando estén en la misma habitación que
ese paciente.

Se debe alentar a las personas que desarrollan una enfermedad respiratoria aguda (p. Ej., Con
fiebre y / o síntomas respiratorios) a quedarse en casa lejos de la escuela o al trabajo mientras
dure la enfermedad. Algunos pueden justificar la evaluación de COVID-19. (Ver "Sospecha clínica
y criterios para la prueba" más arriba).

Los CDC han incluido medidas recomendadas para prevenir la propagación en la comunidad en
su sitio web .

Manejo de individuos asintomáticos con exposición potencial : los individuos que han
viajado a áreas de alto riesgo o son contactos de pacientes con sospecha o confirmación de
COVID-19 deben ser monitoreados para detectar síntomas y signos consistentes (fiebre, tos o
disnea). Dichas manifestaciones clínicas deben provocar al menos el autoaislamiento con
distanciamiento social y evaluación clínica para la necesidad de una evaluación médica. (Ver
"Sospecha clínica y criterios para la prueba" más arriba).

En los Estados Unidos, el nivel de riesgo (según el lugar de viaje o el tipo de contacto) informa si
el monitoreo y el aislamiento son realizados por el individuo o con la participación del personal de
salud pública. Las categorías de riesgo y las estrategias de monitoreo y aislamiento sugeridas se
pueden encontrar en el sitio web de los CDC .

Medidas mundiales de salud pública : el 30 de enero de 2020, la OMS declaró que el brote de
COVID-19 era una emergencia de salud pública de preocupación internacional y, en marzo de
2020, comenzó a caracterizarlo como una pandemia para enfatizar la gravedad de la situación e
instar a Todos los países deben tomar medidas para detectar la infección y prevenir la
propagación. La OMS ha indicado tres prioridades para los países: proteger a los trabajadores de
la salud, involucrar a las comunidades para proteger a las personas con mayor riesgo de
enfermedades graves (por ejemplo, adultos mayores y personas con comorbilidades médicas) y
apoyar a los países vulnerables en la contención de infecciones [ 4 ].
La OMS no recomienda restricciones de viaje internacional, pero reconoce que la restricción de
movimiento puede ser temporalmente útil en algunos entornos. La OMS recomienda la detección
de salida para viajeros internacionales de áreas con transmisión continua del virus COVID-19
para identificar a individuos con fiebre, tos o posible exposición de alto riesgo [ 110,111 ]. Muchos
países también realizan pruebas de ingreso (p. Ej., Temperatura, evaluación de signos y
síntomas). Información de viaje más detallada está disponible en el sitio web de la OMS .

En los Estados Unidos, los CDC actualmente recomiendan que las personas eviten todos los
viajes no esenciales a ciertos países donde se ha informado la transmisión generalizada de
SARS-CoV-2 [ 112 ]. Debido a que el riesgo de viajar cambia rápidamente, los viajeros de otros
países deben consultar los sitios web del gobierno de los Estados Unidos para posibles
restricciones a la llegada.

Aunque muchos casos de COVID-19 pueden detectarse a través de la detección de entrada,

algunos pueden pasarse por alto. Como ejemplo, en Alemania, 114 viajeros que regresaron de
Wuhan se consideraron asintomáticos durante el examen de ingreso pero, cuando se les realizó
una prueba de detección del virus COVID-19 por RT-PCR, dos dieron positivo [ 113 ]. Sin
embargo, el papel de los pacientes asintomáticos en la transmisión de la infección a otros y, por lo
tanto, el valor de las pruebas de PCR de individuos asintomáticos al ingresar, no está claro.

Enfoques de investigación : se están evaluando numerosos candidatos a vacunas para la

prevención de COVID-19. La primera vacuna que se somete a un estudio preliminar en humanos
en los Estados Unidos utiliza una plataforma de ARN mensajero para dar como resultado la
expresión de la proteína de pico viral para inducir una respuesta inmune [ 114 ].

También se están realizando ensayos clínicos en los Estados Unidos y en otros lugares para
evaluar la seguridad y la eficacia de la profilaxis farmacológica posterior a la exposición contra
COVID-19 [ 115,116 ]. No se sabe que ningún agente sea efectivo para prevenir la infección;
Sugerimos que no se intente la profilaxis posterior a la exposición fuera de un ensayo clínico.

Situaciones especiales

Mujeres embarazadas y lactantes : en una revisión de 38 mujeres embarazadas con COVID-

19, no se documentaron casos de transmisión intrauterina ni muertes maternas [ 117 ]. Parece
haber una mayor frecuencia de trabajo de parto prematuro y parto por cesárea para el
seguimiento anormal de la frecuencia cardíaca fetal. Es probable que esto esté relacionado con
una enfermedad materna grave, pero no hay informes detallados disponibles. El embarazo y el
parto no agravaron el curso clínico [ 118 ]. Algunas madres se han recuperado sin someterse al
parto. Los casos neonatales que se han documentado se han atribuido al contacto cercano con
una madre afectada u otro cuidador.
El enfoque para la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de mujeres embarazadas
con sospecha de COVID-19 debe ser similar al de las personas no embarazadas (como se
describió anteriormente). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos / Sociedad de
Medicina Materno-Fetal ha publicado una guía en línea para la evaluación y atención de mujeres
embarazadas con sospecha de COVID-19 (disponible en acog.org ). Otros expertos han
publicado orientaciones similares.

El parto por cesárea se realiza para indicaciones obstétricas estándar. En mujeres sintomáticas
con sospecha o confirmación de COVID-19, un grupo de expertos sugirió dejar el vernix caseosa
en su lugar durante 24 horas después del nacimiento, ya que contiene péptidos antimicrobianos [
119 ]. El equipo de atención médica debe analizar los riesgos y beneficios de la separación
temporal de la madre de su bebé. Además, los bebés nacidos de madres con COVID-19
confirmado deben considerarse pacientes bajo investigación y deben aislarse y evaluarse
adecuadamente [ 120,121 ]. (Ver 'Evaluación y diagnóstico' más arriba).

Se desconoce si el virus puede transmitirse a través de la leche materna. El único informe de

pruebas no encontró virus en la leche materna de seis pacientes [ 122 ]. Sin embargo, la
transmisión de gotas podría ocurrir a través del contacto cercano durante la lactancia. Por lo
tanto, las madres con COVID-19 confirmado o madres sintomáticas con sospecha de COVID-19
deben tomar precauciones para evitar la transmisión al lactante durante la lactancia (incluida la
higiene de manos asidua y el uso de una máscara facial) [ 72,120,123] Alternativamente, para
minimizar el contacto directo, otro lactante puede alimentar al bebé con leche materna extraída
hasta que la madre se haya recuperado, siempre que el otro cuidador esté sano y siga las
precauciones de higiene. En tales casos, la madre debe usar un lavado de manos estricto antes
de bombear y usar una máscara durante el bombeo. Si es posible, el equipo de bombeo debe ser
limpiado a fondo por una persona sana.

Las mujeres que eligen no amamantar deben tomar precauciones similares para evitar la
transmisión a través del contacto cercano cuando se usa la fórmula.

Las pruebas de COVID-19 no están disponibles : en algunos casos, las pruebas de COVID-
19 pueden no ser accesibles, particularmente para personas que tienen una enfermedad
compatible pero leve que no justifica la hospitalización y no tienen una exposición conocida a
COVID-19 o riesgo de historial de viaje.

En los Estados Unidos, existe una guía oficial limitada para esta situación, y el enfoque puede
depender de la prevalencia de COVID-19 en el área. Si el clínico tiene suficiente preocupación
por el posible COVID-19 (p. Ej., Hay transmisión comunitaria), es razonable aconsejar al paciente
que se aísle en casa (si no se justifica la hospitalización) y alertar al clínico sobre el
empeoramiento de los síntomas. La duración óptima del aislamiento en el hogar en tales casos es
incierta. Más arriba se puede encontrar una discusión sobre cuándo se puede suspender el
aislamiento en el hogar en pacientes con COVID-19 confirmado. (Ver 'Atención domiciliaria' más
arriba).

Manejo de medicamentos crónicos

Pacientes que reciben inhibidores de la ECA / BRA : los pacientes que reciben inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de
angiotensina (BRA) deben continuar el tratamiento con estos agentes. Este enfoque es apoyado
por múltiples paneles de pautas [ 124-128 ].

Se ha especulado que los pacientes con COVID-19 que reciben estos agentes pueden tener un
mayor riesgo de resultados adversos [ 129,130 ]. La enzima convertidora de angiotensina 2
(ACE2) es un receptor de SARS-CoV-2 [ 131 ], y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona pueden aumentar los niveles de ACE2. Aunque los pacientes con enfermedad
cardiovascular, hipertensión y diabetes pueden tener un curso clínico más severo en el contexto
de la infección por SARS-CoV-2, no hay evidencia que respalde una asociación con estos
agentes. Además, suspender estos agentes en algunos pacientes puede exacerbar la
enfermedad cardiovascular o renal comórbida y conducir a una mayor mortalidad [ 132 ].

Pacientes que reciben agentes inmunomoduladores : los pacientes

inmunocomprometidos con COVID-19 tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, y la decisión
de suspender la prednisona, los productos biológicos u otros medicamentos inmunosupresores
en el contexto de la infección debe determinarse caso por caso. (Ver 'Administración' más arriba).

Para las personas con condiciones subyacentes que requieren tratamiento con estos agentes y
están sin evidencia de COVID-19, no hay evidencia de que rutinariamente se suspenda el
tratamiento es de ningún beneficio. Además, suspender estos medicamentos puede provocar la
pérdida de respuesta cuando se reintroduce el agente. Este enfoque está respaldado por
declaraciones de las sociedades estadounidenses y otras de dermatología, reumatología y
gastroenterología [ 133-136 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19)" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes
que desean una visión general y prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo
básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores
para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
(Los fundamentos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● A fines de 2019, se identificó un nuevo coronavirus, ahora designado SARS-CoV-2, como la

causa de un brote de enfermedad respiratoria aguda en Wuhan, una ciudad en China. En
febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) designó la enfermedad COVID-
19, que significa enfermedad por coronavirus 2019. (Ver 'Introducción' más arriba).

● Desde los primeros informes de COVID-19, la infección se ha extendido para incluir más de
400,000 casos confirmados en todo el mundo , lo que llevó a la OMS a declarar una
emergencia de salud pública a fines de enero de 2020 y caracterizarla como una pandemia
en marzo de 2020. (Ver 'Epidemiología' encima.)

● La posibilidad de COVID-19 debe considerarse principalmente en pacientes con fiebre y / o

síntomas del tracto respiratorio que han tenido contacto cercano reciente con un caso
confirmado o sospechoso de COVID-19, que residen o han tenido recientemente (dentro de
los 14 días anteriores ) viajó a áreas donde se ha informado de la transmisión comunitaria.
Los médicos también deben ser conscientes de la posibilidad de COVID-19 en pacientes con
enfermedad respiratoria grave cuando no se puede identificar otra etiología. (Ver
'Características clínicas' arriba y 'Evaluación y diagnóstico' arriba).

● Además de analizar otros patógenos respiratorios, se debe recolectar una muestra de

torunda nasofaríngea para la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de
transcripción inversa (RT-PCR) para el SARS-CoV-2. (Ver 'Evaluación y diagnóstico' más
arriba).

● Ante la sospecha de COVID-19, se deben implementar medidas de control de infecciones y

notificar a los funcionarios de salud pública. En los entornos de atención médica en los
 Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
recomiendan una habitación individual para pacientes y bata, guantes, protección para los
ojos y un respirador (o mascarilla como alternativa) para el personal de atención médica. (Ver
'Control de infecciones para casos sospechosos o confirmados' más arriba).

gestión
● La consiste en atención de apoyo, aunque se están evaluando enfoques de
investigación. El manejo en el hogar puede ser posible para pacientes con enfermedades
leves que pueden aislarse adecuadamente en el ámbito ambulatorio. (Ver 'Administración'
más arriba).

● Para reducir el riesgo de transmisión en la comunidad, se debe aconsejar a las personas que
se laven las manos diligentemente, practiquen la higiene respiratoria (p. Ej., Se cubran la tos)
y, si es posible, eviten las multitudes y el contacto cercano con personas enfermas. Las
máscaras faciales no se recomiendan rutinariamente para individuos asintomáticos para
prevenir la exposición en la comunidad. Se recomienda el distanciamiento social,
particularmente en lugares que tienen transmisión comunitaria. (Consulte "Prevención de la
exposición en la comunidad" más arriba).

guía
● La provisional ha sido emitida por la OMS y los CDC . Estos se actualizan de forma
continua. (Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' más arriba).

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