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Autorización N°:
0003204118-7
Fecha Emisión: 01/02/2021
Nro Afiliado: 34527417 Plan: PMI
Apellido y Nombre: LOPEZ, LEONELA SOLEDAD Localidad: SAN NICOLAS
Edad: 31 Discapacidad: NO
Cod. Practica Descripción Cantidad

66.03.43 FERREMIA (FE) 1

Diagnostico: CONTROL
Solicitante........: Delegacion Baradero
Centro Atención: FUNDACION DE ASIST.MEDICO
INTEGRAL NTRA SRA. ROSARIO
Nota:

Firma Profesional: .............................. Firma Paciente: ..............................

Sr. Beneficiario es imprescindible la presentación de este BONO autorizado junto con la orden médica al
profesional actuante. La misma tendrá una validez de 30 días para su realización desde la fecha de emisión.

S.M.A.T.A. CENTRAL - AV. BELGRANO 665 - CAPITAL FEDERAL - BUENOS AIRES. TEL: (54 11) 4340-7400
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