Excelencia en

Ortodoncia,
Ortopedia Dentofacial
y Cirugía Ortognática

César Augusto Pérez Córdova

 CONTENIDO

Introducción ...................................................................................................... XIII

PRIMERA PARTE
Capítulo 1
 /DƬORVRIÈDGH3ÄUH]&ÎUGRYD .................................................................... 1

Capítulo 2
Diagnóstico ................................................................................................... 11

Capítulo 3
Plan de tratamiento .......................................................................................... 83

Capítulo 4
El Paciente ..................................................................................................... 105

SEGUNDA PARTE
Capítulo 5
Casos clínicos ................................................................................................ 117
Clase I ........................................................................................................ 125
Clase II ....................................................................................................... 205
Clase III ...................................................................................................... 313

Bibliografía ......................................................................................................... 437


4
CAPÍTULO
El paciente
Al iniciar un tratamiento para corregir alguna maloclusión,
como especialistas siempre nos preguntamos si el paciente
va a cooperar con el uso de aparatos, ligas, etc., si es niño,
y si es adulto, con cumplir con las indicaciones que le sean
dadas, como asistir puntualmente a sus citas, no morder
DOLPHQWRVGXURVRSHJDMRVRVHWF<GHƬQLWLYDPHQWHOD
preocupación no es menor.
La cooperación solo es parte de varios factores relacio-
nados con el paciente que atendemos. Los otros factores
están relacionados con las expectativas del mismo paciente
en relación con su tratamiento o al de sus hijos. Y estas son:
la estética, la estabilidad y la función, como se muestra en
la Figura 250.
Desafortunadamente hay otro factor que difícilmente se
toca, y es el aspecto económico relacionado con el paciente.
La cooperación se tocará de último ya que es la parte
que corresponde al momento en el que ya ha comenzado
su tratamiento o está por hacerlo.
ASPECTO SOCIOECONÓMICO
Y ÉTICA PROFESIONAL
En cuanto al aspecto económico, me referiré por supuesto
a la circunstancia del paciente, pero también a lo que el
profesional puede ofrecer con respecto a ello. En esta par-
te entra sin lugar a duda el aspecto ético. Independiente-
mente del nivel socioeconómico del paciente, cuando este
asiste a una consulta para corregir su maloclusión, sin im-
portar del lugar al que vaya a solicitarlo, sabe que si cuenta
FRQORVUHFXUVRVVXƬFLHQWHVTXHH[LJHHOOXJDUHOHJLGROR-
grará su objetivo. Y si el especialista que lo atenderá es una
persona honesta y su comportamiento profesional es ético,
seguramente el tratamiento será un éxito.
De acuerdo con lo anterior, el profesional que se dedique
a corregir las maloclusiones deberá de ofrecer terminar un
caso clínico al 100 % con los requerimientos mínimos nece-
sarios para lograrlo, los cuales deberán de ser cubiertos por
el paciente, después de haber acordado con él (o los padres)
los objetivos que se lograrán por escrito y de preferencia
con imágenes probables (VTO) de cómo quedaría el caso
una vez terminado.
Surge este modo de analizar nuestra relación con los
pacientes por la evolución que han tenido desde el punto
de vista tecnológico los elementos de diagnóstico y la misma
aparatología, que hoy son más caros que antes.
He escuchado mencionar en diversas conferencias en la
Ciudad de México que para hacer un buen tratamiento hoy
se requiere diagnosticar el caso con una TCC3D y usar siste-
mas de brackets de autoligado entre otras cosas. Desde mi
El paciente
Paciente
1. Cooperación
2. Expectativas
r(VWÄWLFD
r(VWDELOLGDG
r)XQFLÎQ
3. Aspecto económico
Figura 250
punto de vista eso no es verdad. Pero como mencione an-
teriormente, es necesario que el paciente cubra ciertos
costos para poder realizarlo con éxito.
Existen elementos que son necesarios para realizar un
tratamiento con éxito, y con los cuales tendremos que llegar
necesariamente a la corrección de la maloclusión al 100 %.
Si a esos elementos mínimos necesarios les vamos agregan-
do más valor o vamos aumentando otros más, indiscutible-
mente nuestro resultado tendría que ser igual, llegar al 100
% de la corrección de la maloclusión. Lo anterior quiere
decir que no por usar una TCCB3D o brackets de autoligado
nuestro tratamiento será mejor. Los mismos malos resulta-
dos se obtienen aun usándolos en manos inexpertas o con
poca ética profesional.
Como lo expliqué en el capítulo correspondiente, per-
sonalmente no utilizo el articulador semiajustable para
diagnosticar. Desde el punto de vista económico, me ahorro
ese gasto, pero que quede claro, no lo necesito de forma
rutinaria. Sin embargo, para quienes lo usan, y creen que
ese elemento es indispensable para elaborar un buen diag-
nóstico, en principio deberán de obtener un ingreso o cobrar
por ese diagnóstico, lo cual es fundamental. Y por supuesto
no deberán dejarlo de usar solo para favorecer al paciente
que no tiene los recursos para pagar por ese servicio, y que
seguramente están siendo poco éticos al no tener un diag-
nóstico completo que incluya el montaje mencionado.
Con relación al aspecto ético, me parece que cada pro-
fesional debe de estar consciente de los alcances de sus
conocimientos para resolver los casos que se presenten en
su consulta.
Afortunadamente, la diversidad económica permite a
los pacientes asistir a los distintos consultorios, clínicas,
hospitales o escuelas, desde los más austeros hasta los más
lujosos. En todos debemos de obtener resultados al 100 %
105
 Capacidad
en nuestros tratamientos. Y de acuerdo con el nivel socioe-
$$$$$
3ULPHUDSDUWHr&DSÈWXOR

económica del
conómico del paciente, le podremos ofrecer diversas alter- paciente
nativas para llegar a ese punto.
TCCB3D (con impresión de placa de Pérez), Análisis
 /DVVLJXLHQWHVƬJXUDVPXHVWUDQORVHVWXGLRVTXHSRGUÈDQ Cefalométricos Computarizados, Análisis
ser necesarios para realizar un tratamiento y también lo que Diagnóstico Cefalométrico de Pérez, modelos físicos y digitales,
Radiografía carpal, fotografía clínica en papel y en CD,
el odontólogo podría ofrecer de acuerdo con el nivel eco- análisis funcional, montaje en articulador semiajustable.
nómico del paciente.
De este modo, la Figura 251 muestra lo relacionado con Todas (Incluyendo ortodoncia osteogénica acelerada,
Terapéuticas brackets de autoligado, DAT y apoyo del laboratorio).
un paciente de capacidad económica alta. En este caso, si el
paciente tiene bastantes recursos económicos y requiere Figura 251
que su tratamiento no sea tan largo, entonces se le podría
ofrecer la opción de la Ortodoncia Osteogénica Acelerada,
Capacidad
la cual es una terapéutica por la que tendrá que pagar una
cantidad adicional. Asimismo, si el tratamiento lo requiere,
económica del
paciente
$$$$
la colocación de DAT podría realizarse de mejor manera si TCCB3D (con impresión de placa de Pérez), análisis
se tomara una TCCB3D para analizar mejor la colocación de cefalométricos computarizados, Análisis Cefalométrico
estos. Esto por supuesto generaría un gasto adicional al Diagnóstico de Pérez, modelos físicos, radiografía carpal, fotografía
clínica en CD, análisis funcional, montaje en articulador
tratamiento que deberá de ser cubierto por el paciente. semiajustable.
Según lo anterior, las Figuras 252 a 255 muestran cómo
al ir disminuyendo la situación económica del paciente, los Terapéuticas Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada).
requerimientos mínimos a los que me he referido son los
mismos con los que prácticamente se han realizado los Figura 252
tratamientos de ortodoncia desde hace muchos años.
Por supuesto no deberíamos de aceptar comenzar un tra-
Capacidad
tamiento sin estos requisitos, aunque sabemos que es una económica del
paciente
$$$
práctica bastante común entre muchos odontólogos.
Según lo anterior, involucrar el aspecto ético del profe-
TCCB3D (con impresión de placa de Pérez), Análisis
sional es importante, ya que damos por hecho en este capí- Cefalométrico de Pérez, modelos físicos, radiografía
tulo que el especialista es experto en el manejo de las ma- Diagnóstico carpal, fotografía clínica en CD, análisis funcional,
montaje en articulador semiajustable.
loclusiones considerando el diagnóstico y la terapéutica en
todos los casos en los que se presente alguna de ellas. Para
Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada,
ahondar en esto, me gusta involucrar en este punto el as- Terapéuticas sin brackets de autoligado).
pecto de la mercadotecnia para poder «vender» nuestro
tratamiento. Y no lo digo solamente yo, sino que lo escucho Figura 253
constantemente en las diferentes conferencias, sobre todo
de temas que tienen que ver con la estética dental, cuando Capacidad
el ponente explica las bondades de usar determinado siste- económica del
paciente
$$
ma computarizado para impactar visualmente al paciente y
lograr que acepte el tratamiento que le ofrecimos. En orto-
Radiografía, cefalografía, radiografía panorámica,
doncia sucede lo mismo (y yo personalmente lo he mencio- Análisis Cefalométrico de Pérez, modelos físicos,
nado), el uso de sistemas computarizados en los cuales se
Diagnóstico radiografía carpal, fotografía clínica en CD, análisis
funcional, montaje en articulador semiajustable
VXSHUSRQHXQDLPDJHQUDGLRJU¼ƬFDDXQDIRWRJU¼ƬFDHVXQD
estrategia de ventas muy impactante, pero ¿el profesional
Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada, sin brackets
usa esta imagen solo para ello, o realmente es un elemento Terapéuticas de autoligado, sin DAT, con brackets económicos.
de diagnóstico importante para elaborar su plan de trata-
PLHQWR"+HPHQFLRQDGRTXHORVGLIHUHQWHVDQ¼OLVLVFHIDOR- Figura 254
métricos usados de forma manual tienen muchos errores al
incorporarlos a los sistemas de trazado cefalométrico Capacidad
FRPSXWDUL]DGRV\P¼VDXQDORVWRPRJU¼ƬFRVVLQPHMRUDU económica del
paciente
$
HOGLDJQÎVWLFR\DTXHHVORPLVPRSHURP¼VVRƬVWLFDGR6LQ
embargo, sirve para vender el tratamiento. Radiografía, cefalografía, radiografía panorámica,
En el caso de los brackets de autoligado, por ejemplo, Análisis Cefalométrico de Pérez, modelos físicos,
Diagnóstico radiografía carpal, fotografía clínica en CD, análisis
estoy de acuerdo que son sensacionales, no cabe la menor
funcional.
duda, pero en manos inexpertas pueden ser una terapéuti-
ca muy mala, sobre todo, en aquellos casos en los cuales el
Todas (sin ortodoncia osteogénica acelerada, sin brackets
profesional, con el afán de mejorar y dar mejores y mayores Terapéuticas de autoligado, sin DAT, con brackets económicos, sin
apoyo del laboratorio).
servicios en su consultorio, toma un curso de pocos días en
donde la compañía que vende brackets, a través del vende- Figura 255

106
dor, le ofrece que con su sistema ya no necesita trazar una
radiografía, y tampoco va a tener que realizar extracciones
porque estos sistemas son maravillosos, trabajan solos, etc.
Los resultados de estas acciones las hemos visto todos. Lo
mismo sucede con los DAT y otras terapéuticas.
No ahondo más en este tema ya que lo importante es
conocer nuestras limitaciones en los aspectos de diagnósti-
co y terapéuticos, para darle al paciente que paga por
nuestros servicios simplemente lo mejor.
En este punto, vale la pena recordar una frase de Henri
Bergson, Premio Nobel de Literatura en 1927, que dice: «El
ojo ve solo lo que la mente está preparada para comprender»,
y que el M. en O. José Antonio Villavicencio Limón en sus
conferencias regularmente menciona: «Los ojos ven lo que
la mente sabe».
Termino esta parte con un ejemplo de mi propio trabajo.
(QPLVSDFLHQWHVFRPRSDUWHGHPLƬORVRIÈDKR\YLYRHQXQD
época en la que los DAT son elementos que nos ayudan a
realizar un tratamiento que, sin su uso, tal vez no hubiéramos
FRQVHJXLGRORVUHVXOWDGRVGHVHDGRVHQFDVRVHVSHFÈƬFRV3RU
otro lado, siempre me he rodeado de colegas en diferentes
áreas y especialidades que han colaborado conmigo en muchos
casos para realizar un tratamiento de ortodoncia, ortopedia
dentofacial y cirugía ortognática. En el caso de que el pacien-
te necesite de la realización de extracciones de algunos
dientes, yo no las hago, las hace el colega que es experto en
esa actividad; en el caso de que el paciente requiera una ci-
rugía de un molar retenido, yo no la hago, las hace el colega
que es experto en esa terapéutica. Y así en los diversos tra-
tamientos odontológicos. De lo anterior quiero resaltar que
pocas veces he anestesiado en mi vida profesional —no se si
esté bien o mal—, lo que sí sé es que soy inexperto en ese
tema, y hoy que tengo la necesidad de colocar DAT, me apo-
yo de los colegas que lo saben hacer y que además tienen
experiencia en el manejo de los tejidos óseos. Ello me asegu-
ra la correcta colocación y yo me encargo de la biomecánica
necesaria para realizar los movimientos deseados. El éxito
está asegurado. Por supuesto, los honorarios del colega y los
aditamentos los paga el paciente ya sea que hayan estado
incluidos en un presupuesto global inicial del tratamiento de
ortodoncia o se hayan pactado después.
Estética
Ahora entraremos al tema de las expectativas que tiene el
paciente en cuanto a la estética, la estabilidad y la función.
 /DP¼VLPSRUWDQWHHVODHVWÄWLFD3HURšFX¼OHVWÄWLFD"š/D
TXHHOSDFLHQWHYHRODTXHYHPRVQRVRWURV"š/DTXHVH
UHƬHUHDVXVGLHQWHVRODTXHVHUHƬHUHDVXFDUD"š2ODTXH
VHUHƬHUHDVXVRQULVD"
Desde mi punto de vista, muy pocas personas tienen
FRQVFLHQFLDGHVXSHUƬOIDFLDOLQFOXVRORVDOXPQRVDTXLHQHV
les imparto clases. A diferencia de los pacientes, los especia-
OLVWDVORTXHP¼VDQDOL]DQHVHOSHUƬOIDFLDOSULQFLSDOPHQWH
en una radiografía lateral de cráneo o TCCB3D. El especialis-
ta realiza una serie de VTO para proponer la corrección de
la maloclusión, algunas de las cuales involucra el cambio del
SHUƬOIDFLDO$XQFXDQGRHVFRQRFLGRSRUORVSURIHVLRQDOHV
TXHHOSHUƬOIDFLDOSXHGHYHUVHDIHFWDGRFRQHOWUDWDPLHQWR
de ortodoncia, a los pacientes no les llama tanto la atención
El paciente
ese aspecto. Por supuesto hay muchos que sí lo toman en
cuenta, ya que lo perciben relacionado con los dientes. Por
esto, una de las preguntas importantes al recibir al paciente
es saber el motivo de la consulta. ¿Viene el paciente a reali-
zarse un tratamiento de ortodoncia porque le dijeron que lo
necesitaba, o porque tiene los dientes «chuecos», o porque
VHVLHQWH†WURPSXGR–"/DPD\RUÈDGHODVRFDVLRQHVHOSDFLHQ-
te asiste para «enderezar los dientes chuecos», esa es toda
la estética que ven. Y es solo eso lo que ellos quieren corre-
gir, ya que no ven que su maloclusión o sus dientes chuecos,
o su «mala mordida», está asociada a un problema esqueletal
\TXHHOORDGHP¼VDIHFWDDVXSHUƬOIDFLDO
Es entonces cuando el especialista en las diferentes áreas
propone los tratamientos correspondientes para corregir,
además de los dientes «chuecos», el problema óseo y el
SHUƬOIDFLDOSDUDORJUDUHOGHODFRUUHFFLÎQVLHVTXH
eso es posible. En estos casos, la computadora, las tabletas,
el celular y la fotografía clínica junto con las aplicaciones
correspondientes son herramientas que ayudan a visualizar
un probable tratamiento terminado, considerando las pro-
puestas del especialista. Mostrarle además casos similares
resueltos por nosotros mismos, con las terapéuticas pro-
puestas, ayudará a mejorar la comprensión de la maloclusión
que tiene el paciente y cómo la terapéutica que se le ha
propuesto aplicar será lo mejor.
La situación se torna complicada cuando un paciente o sus
padres no aceptan un tratamiento que mejorará en todos as-
pectos la maloclusión, y solo quiere «enderezarse» los dientes.
Afortunadamente desde hace varios años, los médicos y
los odontólogos estamos obligados a llenar un consentimien-
to informado, en donde le propondremos al paciente los
posibles tratamientos y los diferentes materiales con los que
podremos corregir su maloclusión. En orden de importancia
según la posibilidad de obtener el 100 % de dicha corrección,
describiremos desde aquel que corrige aspectos faciales,
dentales y faciales, con terapéuticas ortopédicas o quirúrgicas
(y que logrará una corrección total), pasando por aquellos que
SXHGHQGLVIUD]DURFDPXƮDUGLFKDPDORFOXVLÎQHQGRQGHHV
evidente que la corrección no sería total) hasta llegar a aquel
que «solo» enderezaría los dientes, pero no mejoraría nada
de lo demás. Por supuesto debería de quedar asentado en
dicho documento que una vez comenzado un tratamiento, el
cambiar la decisión durante el curso de este para escoger otro
con probabilidad resultará en la imposibilidad de realizarlo.
En mi experiencia en la consulta privada, me ha tocado
atender a algunos pacientes a los cuales no se les ofreció un
tratamiento quirúrgico ni uno ortopédico para resolver los
problemas óseos, y solo se realizaron compensaciones den-
toalveolares en esos problemas esqueletales. Y desafortuna-
damente, aun cuando el paciente decidiera someterse a una
cirugía ortognática, en el momento actual lo más seguro es
que dichas compensaciones impedirían la realización de esta.
Desde el punto de vista ético, en un paciente en creci-
miento en quien sabemos que se puede corregir su malo-
clusión con el uso de aparatos de ortopedia, cuando los
padres me dicen que el niño no coopera y que mejor le
realice cualquier otro procedimiento en el que no tenga que
107
 ver dicha cooperación, opto por ni siquiera contemplar el
3ULPHUDSDUWHr&DSÈWXOR

FDPXƮDMH\DTXHHOORLPSHGLU¼XQDFLUXJÈDHQXQDHWDSD
adulta. En el consentimiento informado debe de quedar
asentado lo anterior.
En resumen, en cuanto a la estética, habría que conversar
mucho con los pacientes para que, una vez explicado el plan
de tratamiento, y haber escuchado a los pacientes en cuan-
to a sus necesidades estéticas (de los dientes, de los maxila-
res y/o de la cara), se establezcan las condiciones para co-
menzar el tratamiento. Es momento de analizar la estabilidad
y la función que también son expectativas del paciente.

Estabilidad
En cuanto a la estabilidad, si bien es un tema que debería
de preocupar más al profesional, hoy en día los pacientes
cada vez más nos preguntan acerca del tiempo que durarán
sus dientes derechos después de haber concluido su trata-
miento. He escuchado mencionar a muchos conferencistas
que la retención que deberá de usar el paciente es para
VLHPSUH6LELHQHVFLHUWRTXHVHQHFHVLWDXQWLHPSRVXƬ-
ciente para la retención, cuando esta se realiza con un
DODPEUHƬMRSRUGHWU¼VGHORVLQFLVLYRVLQIHULRUHV\DXQGH
los superiores, los daños causados a los tejidos de soporte
son mayúsculos. Personalmente creo que la mejor retención
es la relacionada con dejar una correcta oclusión funcional,
y complementarla con el uso de retenedores removibles
que no provoquen interferencias al ocluir los dientes anta-
gonistas sobre ellos o sobre los alambres que los conforman,
ya que si un diente toca constantemente un alambre del
retenedor antagonista, puede ser susceptible de moverse
gracias a ese contacto constante. La Figura 256 muestra la
RFOXVLÎQDOƬQDOGHXQFDVRWUDWDGRRUWRSÄGLFD\RUWRGÎQWL-
camente. Las Figuras 257 a 259 muestran los retenedores
colocados sin que se vea afectada la oclusión, el superior
tipo «circunferencial» y el inferior Hawley. Por otro lado, el
uso de acetatos como retención, desde mi punto de vista,
aumenta temporalmente la dimensión vertical mientras se
usen, lo que puede generar problemas articulares si su uso
es continuo. Esto es porque el cóndilo adquiere una posición
diferente (más abajo) cuando se está usando ese tipo de re-
tenedores, a diferencia de la posición que obtiene el cóndilo
mientras no se está utilizando, y todos los dientes ocluyen de
Figura 256
manera natural sin interferencias. La Figura 260 muestra la
colocación de un acetato de calibre .040 rígido que se usó de
retenedor mientras la paciente dejaba su tratamiento tem-
poralmente (1 año) para continuar sus estudios en el extran- Función
MHUR(QHVWHFDVRHVSHFÈƬFRVHUHFRUWÎODSDUWHTXHFXEUÈD En cuanto a la función, este es un tema que también debe
a los caninos, los cuales todavía no terminaban su erupción. ser atendido por el profesional durante el tratamiento, ya
Ahondando en la explicación de lo anterior, cuando un pa- TXHDOƬQDOL]DUHVWHHOSDFLHQWHGHEHU¼GHKDEHUTXHGDGR
ciente usa un acetato, el cierre de la mandíbula no es total, con una excelente oclusión funcional que le permita realizar
y el cóndilo no llega a su posición «normal», sino que queda todas las funciones del aparato estomatognático de mane-
ligeramente más abajo. Dependerá del grosor del acetato ra normal. Sin embargo, hoy en día muchos pacientes pre-
la distancia que el cóndilo quede alejado de su posición guntan si podrán comer bien y sin molestias ni chasquidos
normal. Y si el paciente usa dos acetatos, la distancia será ni dolores en la articulación temporomandibular cuando su
PD\RU(VHWLSRGHUHWHQFLÎQSUHƬHURTXHVHDVRORGHXVR tratamiento haya concluido.
nocturno siempre y cuando el paciente duerma relajado, También he escuchado decir a muchos colegas que han
prácticamente con la boca abierta, y su uso sea acompañado colocado determinado aparato para funcionalizar la oclusión.
durante el día con los retenedores tipo Hawley. Desde mi punto de vista ese es un error, ya que la oclusión

108

Figura 257r2FOXVLÎQFRQHOUHWHQHGRUVXSHULRUVRODPHQWH1RVH
ve afectada la oclusión.
deberá de ser funcional al término del tratamiento, a menos
que por alguna circunstancia se hubieran tenido que quitar
los aparatos antes de tiempo. Ortodónticamente, la funcio-
nalización no debe de representar ningún problema porque
básicamente el objetivo sería hacer que los dientes en los
desplazamientos laterales o de protrusión sean realizados
sin interferencias y los realicen los dientes que tienen que
hacerlo. Por ejemplo, en la protección canina es muy impor-
tante que estos dientes realicen la desoclusión en el lado
de trabajo, por lo que si esto no estuviera ocurriendo enton-
FHVVHWHQGUÈDTXHPRGLƬFDUODSRVLFLÎQGHOEUDFNHWGHOFD-
nino correspondiente o realizar un «escalón» en el arco,
El paciente
Figura 258r2FOXVLÎQFRQHOUHWHQHGRULQIHULRU\HQGRQGHQRVH
ve afectada la oclusión.
para «bajarlo», como lo muestra la Figura 261. De acuerdo
con lo anterior, la colocación adecuada de los brackets,
además de lograr una posición ideal del diente respecto al
propio maxilar del que forma parte, indudablemente también
está relacionada con la correcta función de la oclusión.
(VWDSDUWHGHODIXQFLÎQDODTXHVHUHƬHUHHOSDFLHQWH\
que a los profesionales no nos deja dormir, no estaría com-
pleta si no habláramos del ajuste oclusal que es la cereza del
pastel en un tratamiento concluido, o inclusive antes de
concluir como lo he mencionado. Este desgaste es la parte
ƬQDGHOWUDWDPLHQWRTXHVHUHDOL]DDOƬQDO\GHSUHIHUHQFLD
antes de quitar los brackets. Se realiza con papel de articular
109
 3ULPHUDSDUWHr&DSÈWXOR

Figura 259r2FOXVLÎQFRQDPERVUHWHQHGRUHVHQGRQGHQRVHYHDIHFWDGDODRFOXVLÎQ

Figura 260

110

Figura 261
detectando los puntos prematuros de contacto en los des-
plazamientos laterales que pudieran causar problemas a la
articulación temporomandibular. Simplemente eliminar los
contactos en el lado de balance cuando en el lado de trabajo
se da la guía o protección canina o la función de grupo. Sin
lugar a duda elegir alguna de las dos opciones es un tema
complicado, sin embargo, si elegimos dejar protección canina,
esta deberá de darse en ambos lados. Y la dimensión vertical
que ello genere deberá de ser de las mismas magnitudes en
ambos lados tanto en el lado de trabajo como en el de balan-
ce. Lo mismo si preferimos la función de grupo, la dimensión
vertical deberá de ser la misma en ambos lados tanto en
trabajo como en balance. Y en ambos casos eliminar las inter-
ferencias en el lado de balance y las que se lleguen a presen-
tar en los dientes posteriores en los movimientos de protru-
sión, así como en el mismo lado de trabajo. La Figura 262
muestra los desplazamientos de lateralidad hacia un lado y
hacia el otro de la mandíbula. En estas imágenes se observa
cómo en el desplazamiento de la mandíbula hacia el lado
izquierdo la dimensión vertical en el lado de balance y tam-
bién en el lado de trabajo es menor que cuando el paciente
desplaza la mandíbula hacia el lado derecho, en donde se
aprecia con claridad que la dimensión vertical es más grande
en ambos lados, tanto en el de trabajo como en el lado de
EDODQFH3HUVRQDOPHQWHSUHƬHURTXHODGLPHQVLÎQYHUWLFDO
en los movimientos de lateralidad sea lo más baja posible
en ambos lados (trabajo y balance), si las condiciones lo
permiten ya que no siempre se puede. Lo que sí se puede
El paciente
Figura 262
es que, en ambos desplazamientos, exista igualdad de aper-
tura en ambos lados. Las Figuras 263 y 264 muestran en los
desplazamientos hacia ambos lados en dos pacientes dife-
rentes, igualdad en las aperturas de la dimensión vertical
tanto en el lado de balance como en el lado de trabajo.
Lo mencionado anteriormente garantiza en un porcenta-
je muy alto la correcta función del aparato estomatognático.
Cooperación
En cuanto a la cooperación del paciente, es muy importante
ya que de no existir el tratamiento fracasaría. Existen diver-
sos puntos a tratar en cuanto a este tema. Desde el principio,
cuando estamos dando el plan de tratamiento, es muy im-
portante establecer que el éxito del mismo depende del
trabajo que realicen las tres partes que lo llevarán a cabo:
los padres que llevan al niño con el profesional y además
pagan puntualmente los honorarios convenidos, así como
vigilar que el paciente cumpla con las indicaciones; el pacien-
te infantil o menor de edad que debe de seguir las indicacio-
nes (vigilados por sus padres) que le sean dadas como el uso
de aparatos, la correcta higiene dental, etc.; y por último el
especialista que llevará a cabo el tratamiento, y que damos
por hecho que conoce a plenitud lo que va a realizar.
Por supuesto, existen tratamientos que exigen más
cooperación que otros, los que necesitan del uso de aparatos
funcionales requieren más horas de uso durante el día y la
noche y más tiempo (meses y muchas veces años) para ob-
tener los resultados deseados. Desafortunadamente hay
111
 3ULPHUDSDUWHr&DSÈWXOR
Figura 263
SRFRVDSDUDWRVƬMRVTXHSXHGHQVXVWLWXLUORVSDUDORJUDUHVWRV
REMHWLYRV(VSHFÈƬFDPHQWHHQHVWRVFDVRVVHHQFXHQWUDQORV
aparatos que sirven para corregir la retrusión mandibular.
Los aparatos más efectivos son removibles, sin embargo,
VXVWLWXLUORVSRUDOJXQRƬMRSXHGHUHVXOWDUHQEHQHƬFLRGHO
tratamiento. En estos casos, podemos usar un aparato de
Herbst en lugar de un Bimler, por ejemplo. Algunos otros
aparatos como la máscara de protracción maxilar solo re-
quieren del uso nocturno, por lo que los pacientes lo aceptan
mejor. Lo mismo sucede con el arco extraoral, que bien se
puede usar algunas horas durante el día y en la noche mien-
tras duerme el paciente. Sustituir el arco extraoral solo podría
hacerse con un aparato como un péndulo o similar. En los
casos del Herbst y el péndulo, en mis manos no obtuve los
resultados esperados, lo cual no quiere decir que no funcio-
nen. Los movimientos indeseables que a mi parecer provocan
a veces son más difíciles de corregir que el problema inicial
por el que lo coloqué. De cualquier modo, en mi consenti-
miento informado le explico al paciente o a los padres que
se requiere el 100 % de la cooperación en el uso de aparatos,
de lo contrario no obtendremos los resultados deseados,
obligando a la realización de extracciones, procedimiento
que a la mayoría de los padres no les agrada en absoluto,
pero que pueden ser necesarios para resolver una maloclusión,
aunque ya no cumplamos todos los objetivos.
Como profesor de ortopedia en la especialidad de odon-
topediatría en la Universidad Latinoamericana, México,
aprendí mucho de mis alumnos, además del trato hacia los
112
Figura 264
niños, con relación al tema de la cooperación. Me enseñaron
que había que premiarlos si usaban sus aparatos, y desde
hace muchos años es lo que hago. Tengo un cajón con ju-
guetes que los pacientes que usan sus aparatos pueden abrir
y escoger alguno. La mayoría lo hace.
Por supuesto, hay muchos pacientes que tienen una
actitud excelente hacia el tratamiento, como es el caso de
la paciente de la Figura 265, quien no solo usa correctamen-
te su arco extraoral, sino que además tiene un muñeco (que
yo desconocía) que está usando un arco extraoral también.
Conversar con los pacientes, jugar y bromear con ellos, los
KDFHWHQHUFRQƬDQ]DKDFLDHOSURIHVLRQDO\SRUVXSXHVWRHO
resultado del tratamiento será de excelencia.
Otra manera de estimular el uso de aparatos removibles
es realizarlos del color favorito del paciente, además de
agregarle alguna calcomanía (sticker) al aparato. A veces
cuesta trabajo encontrar el personaje favorito, pero nada
TXHQRVROXFLRQHXQDFDOFRPDQÈDTXHWHQJDXQDƮRURXQD
pelota y hacerlos de colores fosforescentes como se mues-
tra en la Figura 266. No está demás mencionar que los
aparatos no deberán lastimar ni la lengua, ni ningún tejido
bucal. Un paciente que tenga toda la buena actitud para usar
sus aparatos podría no cooperar si se le colocase un aparato
que le lastime. Esto generalmente sucede con los aparatos
inferiores cualquiera que sea, inclusive con una simple placa
Hawley. La parte interna del arco mandibular muchas veces
es muy retentiva y el colocar un aparato en esa zona sin
eliminar la retención lastima mucho al paciente, quitándole

Figura 265
las ganas de usarlo. La colocación de cera rosa antes de
elaborar el aparato es muy conveniente para eliminar dicha
zona retentiva (Figura 267). En los casos en donde se colo-
can tornillos de expansión en los aparatos que se adaptarán
a la mandíbula, generalmente esa es la razón por la que, en
la mayoría de las ocasiones, solo es el aparato inferior el que
se encuentra desajustado, no así el superior. Esto sin men-
cionar que muchas ocasiones el profesional indica la activa-
ción de los tornillos con mayor frecuencia que la que nece-
sitan los maxilares para adaptarse y lograr la expansión
deseada. En mi experiencia cuando requiero realizar expan-
sión con aparatos removibles, indico las activaciones de
manera individualizada si el paciente coopera muy bien.
Aunque doy indicaciones precisas de tiempo de uso de
aparatos, muchas veces los pacientes no los usan tanto
Figura 266
porque tiene actividades diversas como natación, karate,
El paciente
clase de inglés, que les impiden usarlos el tiempo recomen-
dado. En esos casos, si el resto del día los usan bien, enton-
FHVSUHƬHURLQGLFDUODVDFWLYDFLRQHVFRQP¼VGÈDVGHUHWUDVR
para que el aparato siempre esté adaptado, aunque el tra-
tamiento vaya más lento. Una activación cada semana es
conveniente en estos casos.
En general cualquier activación que se tenga que realizar
a algún aparato, ya sea en un tornillo o en un resorte, no
deberá de molestar al paciente para que siempre coopere
con nosotros.
Una vez que se ha realizado el análisis de las expectativas
del paciente y el aspecto ético del profesional, solo queda
analizar las diferentes combinaciones que pueden existir
entre pacientes y profesionales.
En resumen, en la Figura 268 se muestra en la tabla los
diferentes comportamientos que podría tener un paciente
que asiste con el especialista para que se corrija una maloclu-
sión. Desde mi punto de vista existen tres factores que hay
que analizar con detalle. En este análisis se ha considerado
que previamente ya se le explicó al paciente todo lo que
corresponde al plan de tratamiento a seguir, de acuerdo con
sus expectativas, y lo relacionado con la estabilidad y función.
De este modo podría decir que el paciente, una vez comen-
zado su tratamiento, puede cooperar o no con todo lo que
se le indique, puede asistir o no a las citas convenidas para
llevar a cabo su tratamiento, y, por último, el paciente puede
ser cumplido con los pagos correspondientes a los honorarios
del profesional. Aunque en términos estrictos, me gusta
XWLOL]DUXQDHVFDODGHODOSDUD†FDOLƬFDU–FXDOTXLHUFRP-
portamiento o preferencia en general. En estos casos, sim-
SOHPHQWHSUHƬHURGHFLUsí con la carita que está dando like o
no con la carita de enojo en color rojo, para darme idea del
comportamiento del paciente. Esto, considerando que el
paciente aceptó nuestras propuestas y condiciones.
113
 3ULPHUDSDUWHr&DSÈWXOR

Figura 267

Paciente Especialista
Sí No Sí No Sí No Sí, sabe No, sabe Des-
coopera coopera asiste asiste paga paga bueno malo Honesto honesto Caro Barato
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

Figura 268 Figura 269

Según la tabla, entonces podrían existir varios tipos de
pacientes, desde aquellos que a todos nos gustaría tener, como
son los que sí cooperan, sí asisten a sus consultas y sí pagan,
KDVWDDTXHOORVTXHGHƬQLWLYDPHQWHVRQORVSHRUHVSDFLHQWHV
y que son los que no cooperan, no asisten y no pagan. Sin
embargo, hay varias combinaciones, como son aquellos pa-
cientes que sí cooperan, sí asisten, pero no pagan, o aquellos
que no cooperan, sí asisten y sí pagan. Cada uno de los profe-
sionales establecerá, de acuerdo con sus condiciones, continuar
el tratamiento o suspenderlo. Lo interesante de este análisis
es ver los resultados del tratamiento. Como profesional, mi
interés es que el tratamiento sea exitoso. Y el éxito depende
de esos tres factores, sobre todo de la cooperación y de que
asista a sus consultas. El tema del dinero afecta más el ánimo
del especialista, no a su capacidad profesional para atender
adecuadamente a los pacientes. Para un profesional el reto es
terminar un tratamiento, más que solo ganar dinero. Sin em-
bargo, un tratamiento excelentemente terminado y pagado
según lo convenido deja a ambas partes felices.
Ahora corresponde analizar el comportamiento del es-
pecialista, si bien damos por hecho que conoce lo que se va
a realizar, habría que ahondar en ello. Por eso creo que los
tres factores que menciono a continuación son importantes
para poder comenzar un tratamiento. En primer lugar, es-
tablecer uno mismo como especialista si está preparado o
no para comenzar ese tratamiento, es decir, sabe o no cómo
tratar ese caso. En segundo lugar, analizar si nuestro com-
portamiento de acuerdo con lo anterior es honesto o no, y
por último, si lo que cobramos por ello es justo o no, que en
términos reales podríamos decir si cobramos caro o barato
de acuerdo con nuestras circunstancias, es decir, al lugar, a
los materiales, etc. Utilizo las mismas caritas para describir
lo que corresponde al profesional (Figura 269).
Según esta tabla también podrían existir varios tipos de
profesionales, desde aquellos que siempre queremos ser como
los que sí saben, son honestos y además cobran caro, hasta los
que no queremos ser como aquellos que no saben, no son
honestos, y cobran barato. Aunque también existen varias

114
combinaciones, por ejemplo, aquellos que sí saben, son hones- combinación que tanto especialistas como pacientes quisie-

to y cobran barato, o aquellos que no saben, no son honesto
y además cobran caro. En este caso, lo importante también es
ver el resultado de nuestro tratamiento realizado de acuerdo
con nuestro comportamiento analizado de esta forma.
Por último, hay que analizar la combinación e interacción
entre el paciente y el especialista para poder realizar un
pronóstico del resultado esperado del tratamiento por
UHDOL]DU/DVVLJXLHQWHVƬJXUDVPXHVWUDQVRORDOJXQDVFRP-
binaciones que pueden darse, aunque son muchas las que
verdaderamente se dan. La Figura 270 muestra la mejor
El paciente
ran para lograr un resultado de excelencia, mientras que la
Figura 271 muestra una de las peores combinaciones que
puede darse y con la cual el resultado del tratamiento es
completamente negativo.
Las Figuras 272 y 273 muestran solo dos combinaciones
de muchas que pueden darse entre paciente y especialis-
ta. Dependerá de la decisión de cualquiera de las dos
partes suspender o continuar el tratamiento en cada
combinación que se presente con las implicaciones legales
que ello amerite.

Cirujano dentista Cirujano dentista

Sí, sabe No, sabe Des- Sí, sabe No, sabe Des-
bueno malo Honesto honesto Caro Barato bueno malo Honesto honesto Caro Barato

Sí Sí
coopera coopera

No No
coopera coopera

Sí Sí
Paciente

Paciente
asíste asíste

No No
asíste asíste

Sí Sí
paga paga

No No
paga paga

Figura 270 Figura 271

Cirujano dentista Cirujano dentista

Sí, sabe No, sabe Des- Sí, sabe No, sabe Des-
bueno malo Honesto honesto Caro Barato bueno malo Honesto honesto Caro Barato

Sí Sí
coopera coopera

No No
coopera coopera

Sí Sí
Paciente

Paciente

asíste asíste

No No
asíste asíste

Sí Sí
paga paga

No No
paga paga

Figura 272 Figura 273

115
Otros �tulos de su interés