PROCESO DE ATENCIN

DE ENFERMERIA

ADULTO
1

INDICE
INTRODUCCION. 3, 4
JUSTIFICACION.. 5
OBJETIVOS... 6
GENERALES
ESPECIFICOS
METODOLOGIA 7 9
MARCO TEORICO ... 10 27
ULCERAS POR PRESION
PARAPLEJIA
CASO CLINICO 28, 29
EXPLORACION FISICA.. 30, 31
2

EXAMENES DE LABORATORIO.. 31
ANALISIS DE LAS NECESIDADES.. 32
PLANEACION DEL CUIDADO 33 43
PLAN DE ALTA 44 - 47
ANEXOS. 48 - 54
MEDICAMENTOS
INSTRUMENTOS DE VALORACION
BIBLIOGRAFIA . 55

INTRODUCCION
El Proceso de Enfermera es el sistema de la prctica de enfermera, en
el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de

enfermera utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para

diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o
potenciales de salud.
La ciencia de enfermera se basa en un sistema amplio de teoras. El
proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este
sistema a la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo
para la resolucin de problemas que exige habilidades cognitivas,
tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del
paciente o del sistema familiar.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados
centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la
persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita
atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su
enfermedad.
El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la
prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer,
desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos
y racionales. El proceso de enfermera le da a la profesin la categora
de ciencia.

Beneficios del proceso enfermero

Agiliza el diagnstico y tratamiento de los problemas de salud reales
y potenciales.
Desarrolla un plan eficaz y eficiente, tanto en trminos de
sufrimiento humano como de gasto econmico.
Evita que se pierda de vista el factor humano.

 Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.

Adapta

las

intervenciones

al

individuo

(no

nicamente

la

enfermedad)
Ayuda a que:

los pacientes y sus familiares se den cuenta de que su aportacin

es importante y de que sus puntos fuertes son recursos.

las enfermeras tengan la satisfaccin de obtener resultados.

El proceso enfermero:

Tiene enfoque holstico, amplio, que valora el cuerpo, la mente y el

espritu y pretende potenciar al mximo la capacidad de las
personas para hacer actividades que para ellas son importantes.

Considera principalmente, como se ven afectadas las personas por

los problemas de funcionamiento de los rganos y sistemas
(respuestas humanas).

Se centra en ensear a mejorar el funcionamiento y a ser

independiente.

Requiere la consulta con los mdicos para el tratamiento de la

enfermedad o traumatismo.

Le interesan las personas, sus seres allegados y los grupos.

JUSTIFICACION

El Proceso de Atencin de Enfermera es una herramienta bsica y til

que todos los estudiantes de enfermera y enfermeras profesionales
debemos de aprender a aplicar en la prctica clnica. Por dos simples
razones:
1. Es una forma de sistematizar el trabajo de enfermera, hacindolo
ms sencillo, practico y rpido.
2. Y es una forma de individualizacin del cuidado, pues se adapta a
las necesidades del paciente.
La realizacin de procesos de enfermera durante nuestra formacin
como futuros licenciados en Enfermera, es una necesidad que nosotros
tenemos pues nos preparamos para su aplicacin en el futuro.
Ya que vivimos en una sociedad cada vez ms competitiva donde la
enfermera cada vez avanza ms a su profesionalizacin universal y
donde los futuros estudiantes de enfermera se preocupan por ser
personas ms competentes con una base solida de conocimientos. Y si
decimos que el PEA es la aplicacin del mtodo cientfico en enfermera,
y si se requiere de profesionales de la enfermera, entonces el futuro de
la dignificacin, profesionalizacin, reconocimiento, y remuneracin esta
en el PAE.

OBJETIVOS

GENERLES

Brindar una atencin de calidad a todos los pacientes a mi cargo

durante mi turno.

Sistematizar el trabajo, pero individualizar la atencin hacia cada

paciente.

Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las

necesidades individuales del paciente, de la familia y de la
comunidad.

ESPECIFICOS

Identificas las necesidades afectadas del paciente.

 Elaborar un plan de cuidados individualizado que se adapte a las

necesidades afectadas del paciente.

Evaluar la respuesta del paciente a los tratamientos y cuidados

brindados.

METODOLOGIA
La aplicacin del proceso atencin de enfermera se realiza dentro de los
siguientes lmites:
TIEMPO: del 22 al 25 de marzo de 2011.
LUGAR: Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva del Hospital
General Balbuena.

Siguiendo las 5 fases y efectuando las acciones especificas de acuerdo a

la siguiente descripcin: el presente en el Proceso Enfermero se
realizado

en

una

persona

hospitalizada,

tomando

como

base

fundamental el Proceso de Atencin de Enfermera con sus respectivas

etapas, as como la aplicacin de instrumento de valoracin de las 14
necesidades de Virginia Henderson.
Valoracin:
La obtencin de datos se realizo mediante la aplicacin de un
instrumento de valoracin basado en las 14 necesidades de Virginia
Henderson

el

cual

fue

aplicado

por

el

alumno,

interrogando

directamente al paciente y tomando en cuenta la opinin del familiar,

tambin se obtuvieron datos del expediente y por ltimo la valoracin
fsica, la cual se realizo en presencia de la profesora y alumnos de sexto
semestre de la ENEO.
Diagnostico:
Una vez analizados los datos obtenidos en la valoracin, se clasificaron
los datos de dependencia y de independencia de cada necesidad, se
identificaron las necesidades alteradas del paciente, a partir de las
cuales se desarrollaron los diagnsticos de enfermera sieguendo el
formato P.E.S de Gordon. Y en base a la jerarquizacin de necesidades
afectadas.

Planificacin:
Despus del diagnostico de las necesidades afectas y la elaboracin de
los

diagnsticos de enfermera, se continua

con la planeacin del

cuidado. Por lo tanto se establecer como se llevara a cabo el cuidado,

esto para prevenir, reducir y eliminar los problemas detectados.
Fases de la Planeacin:
Establecer prioridades en los cuidados: todos los problemas que
puede presentar el paciente. Se ordenara jerrquicamente los
problemas que se hayan detectado.
Planteamiento de los objetivos con los resultados esperados.
Describir los resultados esperados: esto es por el paciente y el
profesional, toda la descripcin deber ser lo mas realista posible.

 Elaboracin de las intervenciones de enfermera: estas mismas se

dira cuando, como, donde, y quien lo debe hacer.
Ejecucin
En esta fase se ejecuta el plan de enfermera descrito anteriormente,
realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnstico. Los
mtodos de implementacin deben ser registrados en un formato
explcito y tangible de una forma que el paciente pueda entender si
deseara leerlo. La claridad es esencial ya que ayudar a la comunicacin
entre aquellos que se les asigna llevar a cabo el cuidado de enfermera.
Evaluacin
El propsito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas
identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es
lento, o si ha ocurrido regresin, el profesional de enfermera debe
cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha
sido alcanzada entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar
nuevos problemas en esta etapa, y as el proceso se reiniciar otra vez.
Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables - el
fallo para establecer metas mensurables resultar en evaluaciones
pobres.
El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado
el plan de cuidados de enfermera para as permitir a todos los miembros
del equipo de enfermera llevar a cabo el cuidado acordado y realizar
adiciones o cambios donde sea apropiado.

10

MARCO TEORICO

ULCERAS POR PRESION

Las lceras por presin (UPP) se definen como zonas localizadas de
necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con
movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresin entre
las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presin (fuerza perpendicular a la
piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar
en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante

un prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la friccin (fuerza

tangencial producida por roces o movimientos).
Las zonas de localizacin ms frecuentes son la regin sacra, los talones,
las tuberosidades isquiticas y las caderas.

11

Factores de riesgo
Los factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden
agruparse en cinco grandes grupos.
Fisiopatolgicos: como consecuencia de diferentes problemas de
salud:

Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.

Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares

perifricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.

Deficiencias nutricionales

(por defecto o por exceso): delgadez,

desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.

Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.

Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma.

Deficiencias motoras: paresia, parlisis, paraplejia, etc.

Deficiencias sensoriales: perdida de la sensacin dolorosa, etc.

Alteracin de la eliminacin (urinaria/intestinal)

Derivados del tratamiento:

Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas

teraputicas.
12

Tratamientos o frmacos inmunosupresores

Sondajes.

Situacionales:

Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los

pacientes con menos de 20 movimientos espontneos durante la
noche desarrollan lceras. Pacientes que no pueden sentarse en
silla de ruedas o levantarse de la cama por s mismos.

Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.

Del desarrollo:

Nios o lactantes: rash del paal.

Ancianos: paales, alteraciones trficas de la piel.

 Derivados del entorno:

Falta de educacin sanitaria.

Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios

Cmo Prevenirlas?
Un bajo ndice de aparicin de lceras por presin es sinnimo de buen
trabajo del equipo de atencin primaria, pero en su prevencin y
tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el
propio paciente y sus familiares, a los cuales se deber prestar todo
nuestro apoyo y enseanza adecuada de las tcnicas a aplicar.
Cualquier persona en riesgo deber ser valorada para establecer el
estado de integridad cutnea en toda su superficie corporal. Esta
valoracin deber hacerse sistemticamente en la primera visita
domiciliara o en el primer contacto.
Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables, lo
cual refuerza la necesidad de la actuacin preventiva como prioridad
principal ms que centrarse solamente en el tratamiento de las lceras
establecidas.
Valoracin psicosocial:
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del
paciente. Implicar al paciente y cuidadores en la planificacin y
ejecucin de los cuidados. Valorar la motivacin y la capacidad para
aprender y para asumir el cuidado.

13

Es

pertinente

la

intervencin

del

trabajador

social

en

aquellas

situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales,

con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios.
Actividades preventivas:
Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa
de Atencin Domiciliaria de su centro de salud de Atencin Primaria
El programa deber cumplir el objetivo de realizar actividades de
asistencia, prevencin, promocin y rehabilitacin de la salud para
conseguir

el

mayor

grado

de

independencia

del

paciente,

la

potenciacin del autocuidado, la educacin del cuidador y una mejora de

la calidad de vida en el contexto domiciliario
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP
deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevencin
con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional
y la hidratacin del paciente.
Valoracin inicial del estado de la piel:
Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema,
maceracin, fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o
dolor y prominencias seas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio)
para identificar precozmente signos de lesin.
Cuidados Generales: La prevencin debe iniciarse en todo paciente
que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observacin de
eritema no blanqueante

mediante sistemas de alivio de la presin,

productos protectores de la piel tipo cidos grasos hiperoxigenados y

apsitos hidrocelulares.

14

Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si est sentado

recolocarlo cada hora.

Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el

riesgo de aparicin de UPP.

Prevenir la friccin y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene,

malnutricin y deshidratacin)

Estimular la actividad y el movimiento del paciente.

Las superficies de alivio de la presin disminuyen la incidencia de

aparicin de UPP como almohadones, cojines, etc.

Apsitos de espuma de poliuretano en los tobillos que han

demostrado mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados.

Apsitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma especfica para

taln, adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de
sondas, gafas de oxgeno...

Colchones de espuma de alta especificacin o colchn de aire

alternante.

Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas

hidratantes.

No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias seas.

Valoracin Nutricional
Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos
individuales del paciente o su condicin de salud y estimular la
ingesta de lquidos. La dieta del paciente con UPP deber
garantizar el aporte como mnimo:
o Aporte hdrico de 30 cc Agua/da x Kg de peso

15

o Caloras 30-35 Kcal x Kg de peso/da.

o Protenas: 1,2 -1,5 Kg/da (pudiendo ser necesario el
aumento hasta un mximo de 2 gr/kg. peso/da).
o Minerales: Zinc, hierro y cobre
o Vitaminas: A, B, C, cido flico y Zn (220mg/da)
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas
necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de
nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales.
Valorar desnutricin: una prdida de peso de ms del 5% en 30
das o ms del 10% en los 180 das previos. Diagnosticar:
linfocitos<1800, albmina <3,5mgr/dl (repetir analtica cada 3
meses)

16

Consejos para el paciente y el cuidador principal:

Higiene, Movilizacin y Nutricin

Cambios de posicin frecuentes, ms cuanto ms peso.

El paciente debe reposicionarse por s mismo a intervalos

frecuentes.

No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al

paciente. Use dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento
con entremetida u otras alternativas.

Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas.

Evitar colocarlo sobre las lceras.

Inspeccionar la piel de forma sistemtica, mantenerla limpia y

seca.

Estimular la actividad y el movimiento del paciente.

Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado

meticuloso sin friccin.
Evitar la friccin y la sequedad.

Usar cremas hidratantes (ni colonias, ni alcohol, ni talco)

Lubricar la piel con cidos grasos hiperoxigenados (tipo Corpitol o

Mepentol, 2-3 gotas, 2/3 veces al da), con masaje suave en zonas
de riesgo.

Evitar la friccin sobre la piel y la sequedad.

Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias

seas.
17

Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya

que provoca maceracin y edema de la piel.

No usar flotador.

Evitar levantar el cabezal de la cama ms de 30 manteniendo la

espalda recta con almohadones.

Clasificacin de la lesin:

Estadio I

Eritema que no palidece (no blanqueable), piel

intacta. En pacientes de piel oscura, observar
edema, induracin, decoloracin de la piel o calor
local.

Estadio II

Prdida parcial del grosor de la piel que implica la

epidermis, la dermis, o ambas. La lcera es
superficial y presenta como una abrasin o ampolla.

Estadio III

Prdida completa del grosor de la piel que implica

dao o necrosis del tejido subcutneo, con
presencia de exudado, pudiendo afectar tambin a
la fascia muscular.

Estadio IV

Destruccin, necrosis del tejido fino, o daos

extensos incluso en msculo, hueso, o en las
estructuras de soporte. Abundante exudado y tejido
necrtico

Clasificacin del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento

de las UPP (GNEAUPP)

Evaluacin inicial
Debe ser realizada por todo el Equipo de Atencin Primaria y ha de
contemplar al paciente de manera global y no centrarse nicamente en
la lcera.

Evaluacin del Paciente: realizacin de una historia clnica y una

exploracin fsica completa, tanto en el aspecto fsico como psicosocial,
ya que deberemos controlar las enfermedades que se asocien a la
aparicin de la lcera para conseguir su curacin, como son diabetes
mellitus,

enfermedad

vascular

perifrica,

inmunodeficiencias,

enfermedades del colgeno, psicosis o depresin.

Movilidad. Humedad e incontinencia.

Valoracin del estado nutricional del paciente pues puede desencadenar

la aparicin o la no curacin de las lceras.

Manejo

del

dolor.

Considere

como

una

posibilidad

la

analgesia

preventiva.

Tambin debemos vigilar la aparicin de complicaciones que se suelen

asociar a las lceras de presin como son fstulas perianales o
periuretrales, artritis sptica, abscesos, carcinoma escamoso en la

18

lcera, complicaciones sistmicas del tratamiento tpico (reacciones de

hipersensibilidad al yodo), osteomielitis, bacteriemia o celulitis.

Valoracin de la lesin. Debiendo registrar:

o

Localizacin

Estadio: I, II, III y IV

dimensiones: medir el tamao de la lcera, con regla milimetrada,

anotando la superficie que ocupa, para realizar el seguimiento de
su evolucin, ya que ese ser el principal ndice de curacin o
mejora.

Tipo de tejido en el lecho: eritema, esfcelo, reepitelizacion,

granulacin, necrosis

Secrecin ( escasa, abundante, hemorrgica, purulenta, serosa)

Presencia de dolor (continuo, intermitente, sin dolor, solo en las

19
curas)

Signos de infeccin.

Fecha de la cura

Esta evaluacin se debe registrar semanalmente. Para ello utilizaremos

las hojas de control y seguimiento de cuidados de enfermera. Si no
observamos mejora debemos plantearnos la idoneidad del tratamiento.
Tratamiento
La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura
tradicional (gasa seca o mojada). Debemos reducir el riesgo de infeccin
y estimular la cicatrizacin de la herida con un correcto lavado de
manos, una adecuada limpieza de la herida y un desbridamiento
efectivo.

Previa identificacin de la lcera y registro, la estrategia a seguir ser:

Limpieza: Utilice como norma suero fisiolgico salino calentado como
mnimo a temperatura ambiente o agua susceptible de ser bebida.
Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apsito, con la
mnima fuerza mecnica. Si se han de eliminar restos de pomadas o
pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son
solubles y habra que frotar daando la piel para retirarla. Ha de
realizarse con la presin suficiente para limpiar si daar tejido sano
(0.05 -0.21 mbar) la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con
un Advocath n 19 o una botella unidosis de 100 ml de SF.
Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo
por friccin sobre la herida.
No se debe limpiar la lesin con antispticos locales (povidona yodada,
clorhexidina, cido actico, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito)
pues son productos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos
su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su
absorcin en el organismo.
nicamente se recomienda el uso de antispticos en heridas con tejido
desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes
y despus de la tcnica.
Una lcera limpia, deber mostrar signos de curacin entre 2-4
semanas. Si no es as, revisar el tratamiento.
Mantenga los bordes de la lcera limpios y secos al tiempo que el lecho
de la misma debe estar hmedo.
En el Estadio I, las lesiones cerradas se pueden lavar con agua tibia y
jabn. Bastar con elegir un apsito laminar semipermeable adhesivo.

20

En zonas donde haya signos de aparicin inminente de una lcera, se

aconseja

la

colocacin

de

apsitos

hidrocoloides

extrafinos

transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la evolucin de la

lesin. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con
enrojecimiento cutneo.
En el Estadio II, s flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de
exudado en la aplicacin del apsito. Se recomienda la utilizacin de
Fenitoina tpica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5
ml de suero fisiolgico, empapar una gasa y aplicar sobre la lcera).
Podemos utilizar en este estadio apsitos hidrocoloides.
En los Estadios III y IV, con signos necrticos o esfcelos, haya o no
signos de infeccin, se proceder a su desbridamiento mediante alguno
de los siguientes mtodos o mediante la combinacin de estos:
Desbridamiento:

Utilizar

contaminacin

mejorar

instrumentos
la

curacin

estriles,
mediante

21

minimizar

la

limpieza

desbridamiento efectivos, ya que existen niveles altos de bacterias en

heridas que contienen tejidos necrticos. Si existe pus o mal olor, se
precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento ms frecuente.
El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaerbicos.

Quirrgico: La escisin quirrgica es el mtodo ms conveniente

para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilizacin de bistur y
tijeras. Deber realizarse por planos y en diferentes sesiones,
siempre comenzando por el rea central, procurando la liberacin
de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Si hay
hemorragia ejercer compresin directa y usar apsitos secos o
alginatos durante 24 horas, cambiando despus a un apsito
hmedo. Para prevenir el dolor, se recomienda la aplicacin de

anestsico tpico (gel de lidocaina 2% tpico) o analgsicos por

va oral.

Enzimtico: tcnica adecuada cuando no se puede utilizar el

desbridamiento quirrgico. La colagenasa es el ms utilizado, se
consigue mayor efectividad si se empapa con suero cada 4/6
horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar con povidona
yodada. Se puede proteger la piel perilesional con pasta de Zinc. A
continuacin la lcera debe cubrirse con apsitos hmedos.
Actualmente no hay estudios que aporten pruebas slidas sobre su
efectividad, pese a ser un producto de uso tradicional en el
cuidado

de

lceras.

El desbridamiento autoltico o enzimtico es especfico para el

tejido necrtico y no daa el tejido sano, aunque es mucho ms
lento. La curacin no tiene lugar hasta que todo el tejido necrtico
22

se ha retirado.

Autoltico: Ser la primera opcin segn la cantidad de exudado,

es apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los
que no desarrollan infeccin, en cuyo caso est contraindicado Se
basa en el principio de cura hmeda. Se utilizar un apsito
hidropolimrico

regularemos

la

cantidad

de

exudado,

absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con

un
Es

hidrogel.
la

forma

de

desbridamiento

ms

selectiva,

indolora

atraumtica ya que no afecta al tejido sano, pero endentece el

proceso.

Mecnico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que est en

desuso. La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y
suavizar escaras. La limpieza con suero fisiolgico, en jeringa de
20 cc. y aguja o catter de 0,9 mm proporciona la fuerza mnima
suficiente limpiando en espiral desde el interior hacia fuera.

Las UPP de taln con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino
presentan edema, eritema, fluctuacin o supuracin. Se debe estar
atento a la aparicin de estos signos. Pueden ser eliminadas mediante
apsitos que proporcionen un ambiente hmedo que facilite la autolisis,
los hidrocoloides y los hidrogeles. El apsito bioactivo con carga inica
en heridas con abundante tejido de granulacin, acorta el tiempo de
cicatrizacin.
En lceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apsito
hidrogel o hidrogel en gel. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato
Clcico.
Hemostasia si procede, mediante compresin, o si el sangrado es
abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en
adrenalina

al

1:1000.

Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un

apsito seco en las siguientes 8 a 24 horas para pasar despus a
generar humedad en la zona.
Apsitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el
lecho de la lcera siempre hmedo. Basados en los principios de la
curacin hmeda de heridas hidrogeles e hidrofibras
Aplicndolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la
lesin. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" ser
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes)
las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de
la cura hmeda.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por su
deterioro y las caractersticas especficas del producto seleccionado,
teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el lecho

23

lesional. El seguimiento de los protocolos facilitar los cambios

innecesarios.
La utilizacin de apsitos de carbn plata ha demostrado ser ms
eficiente en el manejo de la carga bacteriana que la limpieza y
desbridamiento solos siendo de gran efectividad tanto en grmenes
aerobios como anaerobios.
Hay que dar a un apsito un tiempo de dos semanas para que acte, por
lo que no se recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo.
Reconsiderar su eleccin en caso de que la retirada est creando
problemas de dolor, hemorragia agresiones en la herida o en la piel
que hay alrededor de la misma.
La retirada del apsito se debe hacer mediante su humedecimiento, la
retirada hecha con rapidez puede infligir dao en el tejido cicatricial y
dao traumtico. Considerar la utilizacin de los apsitos de retirada
atraumtica es decir siliconas suaves. Leer las instrucciones del
fabricante respecto a la tcnica a emplear para su retirada.
Debemos conseguir un control ptimo del dolor durante la cura. Los
analgsicos orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben
considerarse como la nica solucin. Debe utilizarse una evaluacin
completa del dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada.
Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la escala analgica
visual o la escala de puntuacin verbal, la puntuacin rutinaria del dolor
que

se

experimenta

tratamiento.

puede

repercutir

significativamente

en

el

24

Tras la cura se proceder

Vendajes: Un vendaje blando y protector est indicado en las
lesiones que precisan fijacin de un apsito, siendo su objetivo
biomecnica proteger de micro traumatismos sobreaadidos.
Educacin y mejora de la calidad de vida: El programa de
educacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad.
Estos deben integrar conocimientos bsicos sobre estas lesiones y
cubrir el espectro completo de cuidados para la prevencin y
tratamiento. Sern dirigidos a pacientes, familia, cuidadores y
cualquier personal implicado, subrayando la importancia de la
prevencin.
Cuidados paliativos y UPP: Se marcarn objetivos realistas,
evitando en lo posible tcnicas agresivas y el dolor. Evitar la
infeccin de las lesiones y el olor (apsito de carbn activado).
Usar apsitos que permitan espaciar al mximo las curas. En
situacin de agona ser necesario valorar si proceden los cambios
posturales
Registro escrito de la actuacin realizada.
Complicaciones
1.- Infeccin:
Los signos de infeccin local sern inflamacin, dolor, mal olor y la
existencia de Exudado purulento.
Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse el
desbridamiento y la limpieza, que se realizar cada 24 horas o si existe
deterioro del apsito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado
abundante: aplicar apsito de Carbn activado.

25

Una correcta limpieza de la lcera minimiza los riesgos de colonizacin.

No est indicada la realizacin de cultivos rutinarios en ausencia de
signos de infeccin.
No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infeccin de la lcera
porque todas se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe
realizarse por aspiracin o micro biopsia.
No est indicada la utilizacin de antibioterapia en el tratamiento
rutinario de las lceras sin signos de infeccin

e incluso existen

evidencias que indican un mayor grado de infeccin en la utilizacin de

esta prctica.
En caso de signos de infeccin local iniciar una pauta de dos semanas de
antibiticos tpicos en aquellas lceras que no curan o continan con
exudacin despus de 2-4 semanas de tratamiento correcto.
El antibitico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos
y anaerobios como son la sulfadiazina argntica o antibiticos triples.
Los antibacterianos tpicos de eleccin son: Sulfadiazina argentica,
Gentamicina, Perxido de benzoilo y Mupirocina.
Solo Metronidazol tpico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la
curacin de las lceras colonizadas por anaerobios.
No usar antispticos tpicos para reducir el nivel de bacterias de la
herida (povidona iodada).
En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar
antibioterapia sistmica.

26

Si se realiza cultivo, se recomienda la tcnica de Aspiracin

percutnea:

Desinfectar la piel perilesional.

Realizar la puncin a travs de la piel ntegra del borde

periulceral seleccionando el lado de la lesin con mayor
presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfcelos

Realizar

una

puncin-aspiracin

con

una

aproximada

manteniendo

inclinacin

la

jeringa
de

aguja,
45

aproximndose al nivel de la pared de la lesin

En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de

suero fisiolgico

Introducir el contenido en un medio para el transporte de

grmenes aerobios y anaerobios

2.- Malignizacin:
La malignizacin de las lceras es un proceso muy poco frecuente y que
tiene lugar en lceras de muy larga evolucin (>20 aos). En una
revisin de los registros de escandinabia se encontraron 33 casos entre
10913 personas con lceras venosas crnicas, bien en la lcera inicial o
en el lugar de recidiva.
En la historia clnica del paciente se debe reflejar la presencia de
antecedentes de cncer de piel.
La presencia de ndulos irregulares en la lcera o el rpido incremento
en el tamao de la lcera son signos de malignidad y nos indican la
necesidad de realizacin de una biopsia o de remisin al especialista
para valoracin.

27

3.- Dermatitis:
Se caracteriza por la presencia de eritema y descamacin y
frecuentemente se diagnostica como infeccin errneamente. En el 50%
de los casos se asocia con dermatitis alrgica de contacto.
Existen evidencias que demuestran que la principal causa son los
apsitos y los agentes qumicos aplicados.
El tratamiento consiste en la aplicacin de corticoides tpicos de
mediana potencia. En caso de no mejora se debe remitir al especialista
para la realizacin de test de sensibilizacin.
4.- Criterios de derivacin:
Los pacientes con la presencia de alguno de los siguientes diagnsticos
deben ser enviados al especialista:

Enfermedad sistmica asociada a la lcera

Sospecha de malignidad

Distribucin atpica de las lceras

Dermatitis de contacto o dermatitis que no mejora con corticoides

tpicos

Pacientes susceptibles de reparacin quirrgica de la lesin como

son aquellos que presentan lesin de tejidos profundos o necrosis
extensa

No mejora tras tratamiento correcto

28

 PARAPLEJA
Es una enfermedad por la cual la parte inferior del cuerpo queda
paralizada y carece de funcionalidad. Normalmente es resultado de una
lesin medular o de una enfermedad congnita como la espina bfida.
Una

polineuropata

puede

tener

tambin

como

consecuencia

la

parapleja. Si los brazos se ven afectados tambin por la parlisis la

enfermedad se denomina tetrapleja.
CAUSAS:
Las causas de la parapleja van desde la traumtica (lesin medular
grave: seccionamiento o compresin de la mdula espinal, usualmente
por fragmentos de hueso de una fractura vertebral o un traumatismo
obsttrico en los nios o una bala, por ejemplo) a tumores (compresin
crnica de la mdula), mielitis transversa y esclerosis mltiple entre
otros.

29

Sistema nervioso central

Cualquier enfermedad que afecte al sistema piramidal de la mdula
espinal desde la vrtebra dorsal hacia abajo puede acabar en una
parapleja, ya que esta estructura transmite las "instrucciones" del
movimiento desde el cerebro al anterior cornu. Esta es la causa ms
comn de parapleja. Un efecto secundario comn de la parapleja es la
espasticidad, un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos
msculos se mantienen permanentemente contrados. Dicha contraccin
provoca la rigidez y acortamiento de los msculos e interfiere sus
distintos movimientos y funciones.
Sistema nervioso perifrico
Es rara la parapleja que es causada por una lesin en los nervios que
suministran a las piernas. Esta forma de lesin no suele ser simtrica y
podra no causar parapleja. La polineuropata puede causar parapleja si
las fibras motoras se ven afectadas. Aunque en teora los brazos podran
verse afectados tambin, las fibras que abastecen a las piernas son ms
largas y por lo tanto ms vulnerables.
DISCAPACIDAD:
Mientras que algunas personas que padecen parapleja pueden caminar
hasta cierto punto, la mayora dependen de una silla de ruedas, prtesis
o de otros dispositivos para disponer de movilidad. Impotencia y varios
niveles de incontinencia urinaria y fecal son muy comunes en los
afectados. Muchos de ellos tienen que usar catteres y/o programas de
gestin del intestino (normalmente administrando enemas, supositorios
o estimulacin digital de los intestinos) para solucionar este problema.
Con una gestin exitosa de la vejiga y del intestino el paciente puede
prevenir todos los problemas de los sistemas digestivos y urinarios,

30

como pueden ser las infecciones que adems son una de las principales
causas de mortalidad en este colectivo. Otra opcin puede ser la de
llevar

bajo

la

ropa

paales

para

una

mayor

proteccin

de

la

incontinencia.

31

CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ASM
ingreso: 04/02/11

Edad: 44 aos

Fecha de nacimiento: 03/01/67

civil: casado

Sexo: masculino
Escolaridad: secundaria

Fecha de
Estado

Ocupacin: no trabaja actualmente

Distrito Federal

Lugar de residencia:

Domicilio: General Anaya No. 45 col. San Antonio Tecome. Del. Milpa
Alta.
Dx Medico: Ulcera por presin en regin coxal y paraplejia.
Servicio: Ciruga Plstica y Reconstructiva

No. de cama: 305

HISTORIA CLINICA
Antecedentes heredofamiliares
Diabetes mellitus tipo II en madre, finada a los 48 aos.
Diabetes mellitus tipo II de abuela materna, finada a los 65 aos.
Niega otros antecedentes de relevancia.
32

Antecedentes personales no patolgicos

Vive en casa prestada, construccin en obra negra, cuenta con todos los
servicios bsicos (agua, luz, drenaje, transporte), hecha a base de
materiales perdurables (tabique, y concreto).
Zoonosis positiva (un perro).
Alimentacin 3 veces al da. Come: 3/7 verduras, 2/7 frutas, 3/7
leguminosas, 3/7 carne y derivados animales. Toma 2 litros de agua al
da.
Tabaquismo negado, alcoholismo negado, drogas negado.
Bao y cepillado de dientes diario.

Antecedentes personales patolgicos

Traumticos: negados.
negadas.

Alergias: negadas.

Transfusiones:

Intoxicaciones: negadas. Infecciones infectocontagiosas: negadas.

Quirrgicos: ciruga de columna cervical el 06/03/2010, por indicacin de
tumor maligno, con complicaciones posteriores a la ciruga (paraplejia).

A. Teraputicos:
Gabapentina 1 tableta diario, desde agosto de 2010.

Padecimiento actual
Ingresa al servicio de CPR por ulcera por presin en regin en el rea
coxal estadio 4, desde inicios del mes de diciembre de 2010, que ha
aumentado en extensin y profundidad.
REGIMEN TERAPEUTICO E INDICACIONES MDICAS
Omeprazol 40mg IV C/8 hrs.
Ciprofloxacino 500mg IV C/12 hrs.
paracetamol 500 mg IV PRN.
Acido flico 5 mg VO C/24 hrs.
Enoxaparina 40 mg SC C/24 hrs.
ASA 100 mg VO C/24 hrs.
Albumina 1 fco. IV C/24 hrs.
Sol salina 1000 cc. p/24 hrs.
Dieta blanda.
Lquidos a libre demanda.
CGE Y SVT
O2 por puntas nasales a razn de 3L X PRN.
EXPLORACION FISICA

33

 Inspeccione general
Paciente masculino de edad aparente no acorde con la cronolgica,
consiente, alerta, orientado en sus tres esferas (tipo, lugar y espacio).
Con palidez tegumentaria, con presencia de dificultad respiratoria, con
complexin delgada y alteracin de la movilidad.
Cabeza
Crneo normacefalo, sin presencia de endostosis ni exostosis. Cabello
abundante no desprendible al tacto.
Conductos auditivos simtricos, sin presencia de serumen, sin alteracin
en la audicin.
Ojos simtricos. Pupilas isocricas, isomtricas y normorreflxicas. Sin
alteracin de la visin.
Narinas permeables, requiere de O2 suplementario por puntas nasales
por razn necesaria.
Mucosa oral hidratada, con presencia de adoncia parcial.
Cuello
Cuello cilndrico, trquea central y desplazable, sin presencia de
adenomegalias, pulsos carotideos palpables.
Trax
Simtrico. Ruidos cardiacos con buena amplitud e intensidad, rtmicos.
Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, ventilados, sin
presencia de ruidos adventicios
Miembros torcicos
Simtricos, con presencia de venoclisis en miembro torcico derecho,
permeable, sin datos de infeccin en el punto de insercin. Tono
muscular disminuido.
Abdomen
Globoso, depresible al tacto, rgido, sin presencia de visceromegalias,
con ruidos peristlticos aumentados.

34

Con presencia de ulceras por presin en el rea coxal estadio 4, sin

datos de infeccin, hmeda con presencia de secrecin serohematica
moderada, sin olor.
Genitales
Sin datos morfolgicos ni patolgicos. Con presencia de sonda vesical a
derivacin, con un gasto urinario de 800 ml, con caractersticas
normales.
Miembros plvicos
Simtricos, con presencia de inflamacin de la articulacin de rodilla y
un Godette de + en miembro plvico izquierdo. Con presencia de una
ulcera por friccin en proceso de cicatrizacin y reepitelizacion. Con
ausencia de la movilidad en ambos miembros.

EXAMENES DE LABORATORIO
35

VALOR

VALORES DE REFERENCIA

BUN 10.7 mg/dl

5.0 25 mg/dl

Glucosa 81mg/dl

70 110 mg/dl

Creatinina 0.9 mg/dl

0.70 1.40 mg/dl

Na 136. 7 mmol/l

135 145mmol/l

K 4.38 mmol/l

3.6 5.1mmol/l

Cl 105.6 mmol/l

90 110mmol/l

Protenas 5.0

6.1 7.9

Albumina 2.3

3.5- 4.8

ALT 33 IU

10 40 IU

AST 25

10 42

TP: 14.30s.

12-50 14.8s.

ANALISIS DE LAS NECESIDADES (DEPENDIENTES E

INDEPENDIETES)
NECESIDAD
OXIGENACION

NUTRICION E
HIDRATACION

ELIMINACION
TERMORREGULAC
ION
MOVERSE Y
MANTENER
BUENA POSTURA.

DESCANSO Y
SUEO
USO DE PRENDAS
DE VESTIR
ADECUADAS
EVITAR PELIGROS

HIGIENE Y
PROTECCION DE
LA PIEL

DEPENDIENTE
(Datos de dependencia)
Dificultad respiratoria
postural.
Oxigeno suplementario.
FR: 30 X FC: 85
Niveles de protenas y
albumina serica por debajo
de los niveles normales.
Palidez de tegumentos.
Paciente refiere prdida de
peso.

INDEPENDIEN
TE

No alterada.
No alterada.
Alteracin de la movilizacin:
disminucin del tono
muscular en miembros
torcicos. Perdida de la
movilidad total de los
miembros plvicos.
Edema en miembro plvico
izquierdo, Godette de +.
Irritabilidad y ansiedad.

36

No alterada.
No alterada.
Alteracin de la movilidad.
Riesgo de infeccin por
ulcera por presin, venoclisis
y sonda vesical a derivacin.
En casa pasa casi todo el da
solo, pues no hay quien lo
cuide.
Presencia de ulceras por
presin estadio 4.
Incapacidad para realizar
aseo personal.
Presin en prominencias
seas.

COMUNICARSE
CREENCIAS Y
VALORES
TRABAJAR Y
REALIZARSE
ACTIVIDADES
RECREATIVAS

No alterada.
No afectada.
Inconformidad por no poder

trabajar.
Inconformidad por no poder
realizar actividades por s
solo.

APRENDIZAJE

No alterada.
PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada: oxigenacin

Dx de enfermera: Patrn respiratorio ineficaz, r/c
inmovilidad y posicin corporal inadecuada, m/p dificultad
respiratoria.
Objetivo:
1. lograr que el paciente mantenga una ventilacin adecuada.
2. Asegurar el aporte necesario de oxigeno.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
1.
a)
b)
c)
d)
e)
2.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Valoracin del estado

respiratorio:
Anamnesis
(interrogatorio),
directa al paciente.
Inspeccin de movimientos de
amplexion y amplexacion.
Frecuencia y ritmos cardiacos.
Frecuencia respiratoria.

Ruidos pulmonares.
Administracin de
oxigeno por puntas nasales, a
razn de 3 l X.

La valoracin de la respiracin
nos ayuda a formular un dx, y
a conocer la causa de la
alteracin.
La anamnesis nos proporciona
datos
subjetivos,
pero
importantes.
La FC, FR, ruidos cardiacos y
pulmonares, son indicadores
del estado respiratorio.
Esto nos permitir conocer el
estado de oxigenacin del
organismo.
La oxigenoterapia aumenta el

37

3.

Colocar al paciente en
posicin
de
fowler
o
semifowler.

4.

Ensear al paciente la

tcnica respiratoria de labios

fruncidos. Para cuando tuviera
necesidad de estar en decbito
dorsal
(bao
de
esponja,
curacin de ulceras, tendido
cama).

aporte de oxigeno a los tejidos,

por
tanto
aumenta
la
saturacin de oxigeno.
La
administracin
de
O2
reduce la sensacin de sofoco
del paciente.
Estas posiciones favorecen una
adecuada ventilacin.
La respiracin
con labios
fruncidos provoca un aumento
del uso de los msculos
intercostales, disminucin de la
FR,
aumentos del volumen
corriente
y
mejora
la
saturacin de O2.

38

EVALUACION
se comprob que la dificultad respiratoria era debido a la postura
inadecuada y a la falta de movilidad total del paciente y que no
haba un compromiso respiratorio patolgico o disfuncional, que
comprometiera la vida del paciente.
Se logro que el paciente tuviera una ventilacin adecuada y se
eliminara la sensacin de sofocacin.
El paciente aprendiera la tcnica de respiracin de los labios
fruncidos en casos de sofocamiento cuando no est en posicin de
fowler o semifowler por algn procedimiento que se le deba
realizar.

PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada: Nutricin e Hidratacin.

Dx de enfermera: desequilibrio nutricional por defecto, r/c
dieta inadecuada, m/p palidez tegumentaria, protenas
totales y albumina serica por debajo de los niveles
normales, y prdida de peso expresada verbalmente por el
paciente.
Objetivo:
1. Brindar una dieta equilibrada y adecuada al estado de salud del
paciente, que brinde los nutrimentos y energa necesarios para el
paciente.
2. Lograr que el paciente gane o no pierda ms peso corporal, que
predisponga ms su estado de salud.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
1) Brindar una dieta blanda.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Una dieta blanda evita
condimentos, grasas y
alimentos difcil digestin.
Una dieta blanda es ideal para
personas que tiene problemas
con la movilidad, dificultad
para masticar, deglutir y
enfermedades

39

gastrointestinales.
Debido a la perdida de tono
1) Asistir al paciente a la hora de
muscular en las extremidades
la comida para que pueda
torcicas el paciente no puede
ingerir todo lo que se le dio en
ingerir por si mismo todos sus
la dieta.
alimentos.
2) Informar a la enfermera jefe de
servicio solicite por escrito la La dieta recomendable debe
ser completa (que contenga un
corroboracin de los alimentos
alimentos de casa grupo),
incluidos en la dieta.
equilibrada, adecuada (edad,
edo. fisiolgico, etc.) y variada.
Una dieta proteica deficiente
causa
un
rpido
3) Ministracion de medicamentos
adelgazamiento
y
distrofia
prescritos.
muscular.
OMEPRAZOL
AC. FOLICO
Omeprazol: est indicado en
ALBUMINA HUMANA
el tratamiento del reflujo
gstrico, en la esofagitis,
pirosis y dolor en el epigastrio.
Y es un protector gstrico
(inhibidor de la bomba de
protones).
Acido flico: prevencin y
tratamiento
de
anemias
megalobasticas.
Y
como
profilaxis o deficiencia de ac.
Flico.
Albumina humana: indicada
en Deplecin de volmenes,
bajas anormales de albmina
en los tejidos (shock sptico,
quemaduras,
trauma
y
ciruga).

40

EVALUACION
con la asistencia proporcionada a la hora de comer se logro que el
paciente ingiriera todos los alimentos de la charola.
Se informo a la enfermera jefe de servicio que los alimentos
incluidos en la dieta no cumplan con las caractersticas de una
dieta ideal, y que no cubran las necesidades proteicas que
paciente requera.
PLANEACION DEL CUIDADO
Necesidad afectada:
Moverse y mantener buena postura.
Higiene y proteccin de la piel.
Dx de enfermera: deterioro de la movilidad fsica, r/c
alteraciones neuromusculares, m/p inmovilidad total de
miembros plvicos y dificultad motora en miembros
torcicos.
Objetivo:
1. Prevenir complicaciones funcionales en el paciente, relacionadas
con la inmovilidad (desarrollo de mas ulceras por presin,
tromboembolismos venosos,
estreimiento, asfixia por
alimentacin, etc.)
2. El paciente obtendr un estado de comodidad literal a las
intervenciones de enfermera brindadas (aseo corporal, aseo
bucal, cambio de ropa, etc.)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1. Movilizacin y cambios de El movimiento regular alivia la

posicin menores del paciente
presin constante sobre una
cada dos horas.
prominencia sea.
La movilizacin favorece una

41

buena circulacin.
Despus de dos horas en una
misma posicin hay hipoxemia
tisular.
En los cambios menores de
posicin hay desplazamientos
pequeos del peso corporal
que ayudan a la perfusin de
reas comprimidas.
La colocacin de objetos
reduce la presin y permite la
2. Colocar
objetos
de
entrada de sangre que la
posicionamiento: almohadas o
compresin ha privado de
soluciones de mil envueltas en
sangre y oxigeno.
campos
debajo
de
las
prominencias seas, talones, Estos pueden aumentar el
codos y manos.
intervalo de tiempo necesario
para removilizar y posicionar al
paciente.
Los vendajes compresivos se
usan como medida profilctica
3. Realizacin de vendajes de
antiembolica.
compresin
en
miembros
plvicos.
La inmovilidad prolongada es
un factor de alto riesgo para un
tromboembolismo venoso.
El bao, elimina las celular
4. Brindar baos de esponja y
muertas, las secreciones, el
aseo bucal.
sudor y el polvo.
Reanima y favorece el estado
emotivo del paciente.
Favorece la apariencia exterior.
Permite a la piel realizar sus
funciones protectoras.
El aseo bucal remueve detritus
y placa endobacteriana.
El estado de la mucosa oral es
primordial para la capacidad
de comer. La mucosa oral

42

5. Cambio de ropa de dormir y

cambio de ropa de cama.

6. Ministracion de medicamentos
prescritos.
Enoxaparina.
ASA.

debe estar hmeda, con

produccin de saliva adecuada.
Promueve sensacin de
limpieza y bienestar.
Un ambiente agradable y
limpio favorece la comodidad
del paciente al medio
hospitalario.
Proporciona bienestar fsico.
Enoxaparina: indicada como
Profilaxis de tromboembolismo
venoso en pacientes postrados
en cama por largos perodos.
ASA:
indicado
como
antipirtico, antiinflamatorio y
como
antiagregante
plaquetario.
43

EVALUACION
Brindar el bao de esponja y el aseo de la cavidad oral, mejoro su
aspecto fsico, y su estado emocional. Manifestando el mismo
sentirse renovado y con ms energa.
El cambio de ropa de cama y de pijama hospitalaria complementaron
el estado de mejora de su apariencia fsica y su comodidad.
Del da 22 al 25 de marzo, se evito complicaciones por un
tromboembolismo venoso.
Y se evito la generacin de nuevas ulceras por presin.

PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada:
HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL.
EVITAR PELIGROS.
Dx de enfermera: Deterioro de la integridad tisular, r/c
presin ejercida sobre la regin coxal, m/p ulceras por
presin en regin coxal.

1.
2.
3.
4.

Objetivo:
Identificar riesgos de padecer nuevas ulceras por presin.
Evitar y disminuir riesgos de infeccin.
Promover la cicatrizacin de la ulcera.
Contribuir a la comodidad y bienestar del paciente.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1. Valorar la zona de deterioro

tisular para determinar el grado
de avance de la ulcera por
presin y su condicin.

2. Inspeccin

de

otras

reas

Identificar el grado de avance

de la ulcera por presin
permite planear un cuidado
adecuado al estadio de la
ulcera.
La secrecin debe ser serosa o
serosanguinolenta, esto nos
indica que no hay probable
infeccin
La National Pressure Ulcer
Advisory dice que un estadio
IV: perdida del grosor del tj.
Cutneo, destruccin extensa,
necrosis tisular, o lesin al
muscular
sea
o
de
estructuras de apoyo.

44

corporales
de
riesgo
de
desarrollar ulceras por presin
(vigilar presencia de eritema,
temperatura, humedad)

3. valorar datos de infeccin de la

herida quirrgica

Una
inspeccin
cutnea
sistemtica permite detectar
pronto lesiones.
Un paciente con ulceras por
presin
tiene
riesgo
de
presentar otras.
Una piel caliente y esponjosa
indica dao tisular.
Los signos de infeccin son
rubor,
calor,
drenaje
e
incremento de la temperatura.

4. Cuidado de la ulcera (aseo,

curacin,
prescripcin
y
proteccin de la ulcera).
Y
cuidado de la piel circundante a
la ulcera.

5. Aplicacin del esquema

antibiticos prescritos.
Ciprofloxacino.

de

Una variacin de los signos

vitales permite valorar su
estado de salud o enfermedad.
La fiebre
infeccin.

es

un

signo

de

Favorecer la cicatrizacin por

primera intencin.
Lavar la ulcera con sol. Salina
elimina los residuos de la
herida.
Usar una tcnica estril en la
curacin de las ulceras, cierra
una puerta de entrada de
agentes patgenos, controla
su propagacin y reduce al
mnimo la enfermedad y riesgo
de infeccin.
La aplicacin de agentes
tpicos prescritos mantienen la
humedad de la herida y a la
vez absorben el exceso de
secrecin.
La aplicacin de apsitos y
vendajes protege la ulcera y
evita que las bacterias entren.
Ceftriaxona:
indicado
en

45

infecciones producidas por

bacterias gram + y gran
sensibles.

EVALUACION
No se detectaron signos de infeccin en la ulcera.
Se evito la salida de nuevas ulceras por presin.
Se evito y se disminuyeron los riesgos de infeccin.
Se logro dejar al paciente ms tranquilo y como, notndose el
cambio en las expresiones de sus rostro y en las ganas de participar
y ayudar en todo lo q pudiera a la hora del cuidado de su ulcera.

46

PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada:
EVITAR PELIGROS.
Dx de enfermera: Riesgo de infeccin, r/c medios invasivos
(sonda vesical y venoclisis).
Objetivo:
1. Evitar y disminuir los factores de riesgo de infeccin.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1. Valorar datos de infeccin en el

punto de insercin.
2. Verificar que la venoclisis no
tenga fugas, que tenga una
buena fijacin.
3. Verificar que el equipo de
venoclisis no tenga ms de 72
hrs. cambio de equipo, y
membretarlo con la fecha y
hora instalacin.

o Los signos de infeccin son

rubor, calor, edema, dolor.
o Las fugas en la venoclisis y que
el equipo tenga ms de 72 hrs
favorece
la
entrada
de
microorganismos patgenos.
o Membretar los equipos ayuda a
identificar equipos caducados
para su posterior cambio.
o La manipulacin de la sonda y
el reflujo urinario son factores
4. Evitar manipular la sonda lo
de riesgo que favorecen la
ms que se pueda y fijarla
invasin de microorganismos
bien.
patgenos.
5. Mantener la bolsa a una altura
que evite el reflujo de orina
(por debajo del nivel de la
cama).
6. Cambio de bolsa colectora de
orina.

EVALUACION

47

o Durante mi estancia se redujeron al mnimo los factores de riesgo

de infeccin.
o No se detectaron signos y sntomas de infeccin.
PLAN DE ALTA
Sugerir seguir dieta blanda.
Cundo se prescribe la dieta blanda?
La dieta blanda se prescribe a menudo en pacientes convalecientes que
tengan problemas estomacales y tambin se da en el tratamiento de la
ulcera pptica, la colitis ulcerosa, las enfermedades de la vescula biliar,
la diverticulitis y diverticulosis, las gastritis, la colitis mucosa, el
estreimiento idioptico espstico y despus de una ciruga cuando
tolera lquidos, y en pacientes encamados por largos periodos de
tiempo.
En la dieta blanda hay que evitar los alimentos con muchas grasas
En la dieta blanda se deben evitar los alimentos muy condimentados
que tengan muchas grasas y que sean pesados, adems de las bebidas
gaseosas y los postres a excepcin de yogures.
Alimentos permitidos en una dieta blanda

Arroz blanco
Pur de zanahoria

Sopa de smola de arroz

Pechuga a la plancha

Pescado a la plancha

Carne de membrillo

Manzana

Jamn de York

Pltanos

En las dietas blandas es muy importante reponer lquidos

Hay que recordar antes de acabar esta entrada sobre la dieta blanda,
que en una dieta blanda es muy importante reponer lquidos ya que
muchas veces esta dieta blanda se inicia tras un periodo de tiempo

48

donde nuestro organismo ha rechazado los alimentos slidos y se han

producido vmitos con la consiguiente prdida de nutrientes y sales
minerales y que por lo tanto una buena forma de recuperarlos es a
travs de la reposicin hidroltica bebiendo zumos, recomendados los de
limn con 2 cucharadas de azcar o sacarina, una pizca de sal y
cucharada de bicarbonato.
Dieta blanda: desayunos y meriendas
Otros alimentos aconsejables para desayunos o meriendas son los
yogures, una infusin de te con pan con mantequilla o alguna galleta,
algn pltano, zumos, requesn o queso fresco.
Y como siempre recordar que el cuerpo es muy inteligente y l ser el
que nos vaya dictando cundo y cunto comer (nos apetecer ms
comer y nos sabrn ms ricos los alimentos) y nos indicar cuando
vamos cogiendo fuerza y cundo volvemos a estar preparados para
tomar alimentos y comidas ms contundentes.
Men semanal sugerido comida y cena: Dieta blanda
49

Da 1
Comida

Cena

Sopa con fideos

Tortilla francesa

Crema de verduras
Jamn cocido
Da 2

Comida

Cena

Arroz blanco
Pechuga de pollo a la
plancha

Pescado blanco cocido con

ensalada
Da 3

Comida

Cena

Pur de patatas
Merluza a la plancha

Crema de zanahorias
Jamn serrano
Da 4

Comida

Cena

Verdura: acelgas o
judas verdes
Ternera a la plancha

Arroz con huevos escalfados

Da 5
Comida

Cena

Menestra de verduras
Lenguado

Mero a la plancha con patatas a

lo pobre
Da 6

Comida

Cena

Crema de esprragos
Ensalada de lechuga, tomatitos y
Chuletas de cordero a la
queso fresco
plancha
Da 7
Comida

Cena

Pur de legumbres
Pata de pollo

Huevo con ensalada de tomate y

atn

Es importante recalcar que la dieta blanda, se debe basar en el plato del

buen comer:

50

 Bao de esponja y lavado bucal diario.

Cuidado de la ulcera.
Lavado de la ulcera.
Curacin de la ulcera.
Aplicacin de ungentos prescritos.
Proteccin de la ulcera.
Inspeccin para valorar el desarrollo de nuevas ulceras en el
cuerpo.
Movilizacin y cambios de postura cado dos horas.
Acudir al mdico en caso de sospecha de formacin de nuevas
ulceras o de infeccin.

51

ANEXOS

Medicame
nto
Indicacion
es

Va
admn.
Generalida
des

Efectos
adversos

Ac. Flico

Omeprazol

Ciprofloxacin
o
Infecciones
producidas por
bacteria gram
positivas y
negativas.

ASA
Antipirtico,
antiinflamatorio y como
antiagregante
plaquetario.

Prevencin y
tratamiento
de anemias
megalobastic
as por
deficiencia
de acido
flico.
vo

Ulcera
pptica,
gstrica o
duodenal.

IV y VO

IV

VO

Estimula la
eritropoyesis
y la sntesis
de
nucleoprote
nas

Inhibidor de la
secrecin
acida gstrica
a travs de un
efecto sobre
la bomba de
las clulas
parietales.

Inhibe la DNA
girasa
bacteriana
impidiendo la
replicacin de
bacterias
sensibles.

Reacciones
alrgicas y
broncoespas
mo.

Diarrea,
estreimiento,
nausea,
vomito,
flatulencia,
hepatitis,

Cefalea,
convulsiones,
temblores,
nausea,
diarrea,
exantema,

Inhibe sntesis
de
prostaglandina
s. Como
antiagregante
inhibe a la
enzima
tromboxano
sintetasa.
Prolongacin
del tiempo de
sangrado.
Nausea,
vomito,
hemorragia

52

ginecomastia,
trastornos
menstruales,
hipersensibilid
ad.
Contraindi Hipersensibili Hipersensibilid
caciones
dad. No
ad.
usarse en
anemias
megaloblasti
cas cuando
cursan con
alteraciones
neurolgicas.
ANEXO 1: MEDICAMENTOS

candidiasis
bucal.

gastrointestina
l, equimosis,
exantema.

Hipersensibilid
ad a las
quinolonas,
lactancia
materna y en
nios.
Precaucin en
IRC.

Hipersensibilid
ad. Ulcera
pptica,
gastritis,
hipoprotombin
emia.

53

Interaccio
nes

Disminuye
absorcin de
Fenitoina,
sulfalacina,
primidona,
barbitricos
y
anticonceptiv
os orales.

Puede retrasar
la eliminacin
del diazepam,
fenitoina y
otros
frmacos que
se
metabolizan
en el hgado.
Altera
absorcin del
ketoconazol.

Los anticidos
inhiben su
absorcin oral.
Con probenecit
aumentan los
niveles
plasmticos de
Ciprofloxacino.
Con teofilina
se aumentan
efectos
neurolgicos.

Disminuye su
efecto con
anticidos.
Incrementa
efecto de
hipoglucemian
tes orales y de
anticoagulante
s.

54

ANEXO 2: INSTRUMENTOS DE VALORACION

INSTRUMENTO DE VALORACIN DE ENFERMERA

14 NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINA HENDERSON
ACADEMIA DEL ADOLESCENTE, ADULTO Y ANCIANO I Y II
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: A S M
Edad: 44 aos
Peso: xx
Talla: xx
Fecha de nacimiento: 03/01/67
Sexo: masculino
Ocupacin: ninguna
Escolaridad: secundaria
Fecha de admisin: 04/02/11
Estado civil: casado
Miembro de la familia: Padre
No. de cama: 305
Servicio: Ciruga Plstica y Reconstructiva
Diagnostico Medico: Ulcera por presin en regin coxal y paraplejia.
1.-NECESIDAD DE OXIGENACIN
Subjetivo: (informacin que proporciona el paciente/familiar)
Dificultad respiratoria, debido a: posicin en la cama. Tos productiva NO,
seca: NO Caractersticas de las secreciones: xxxx
Dolor asociado con la respiracin: NO
Fumador: No
Tiempo: XXX
Cantidad de cigarrillos: XXX
Objetivo: (valoracin que realiza el alumno)
Presencia de:
Disnea: Si
Sin esfuerzo: XXX
Con esfuerzo: Si
Tos productiva: NO Seca: NO
Caractersticas de las secreciones: hialinas: xx amarillo verdosas: xx
hemoptisis: xx otras: xx
FR: 27 x min.
TA: 100/60
FC: 85
PVC: xx
Dolor asociado a la inspiracin o espiracin: NO
Uso de O2 por puntas nasales: Si (PRN)
Mascarilla: NO Ventilador: NO
parmetros del ventilador: xx
Presencia de cnula endotraqueal: xx
Traqueotoma: xx
Coloracin de piel, lechos ungueales y peribucal: Palidez: Si Cianosis:
NO
Rubicundez: NO Llenado capilar: 2 segundos
Glicemia capilar: xx
RESULTADOS DE LABORATORIO:
Gasometra: (no encontrada).
pH:
Enzimas cardiacas:

55

PCO2
HCO3
Sat 02

troponina1-2
CPK

DHL

BH:
Tratamiento farmacolgico:
2.-NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN
Subjetivo:
Dieta habitual: Normal Nmero de comidas: 3
Trastornos digestivos:
No Intolerancias alimentaria: No
Alergias: No
Problemas de masticacin y deglucin: No Aumento de peso: No
Perdida de peso: Si
Uso de suplemento alimenticio: No
Ingestin de substancias que reducen el apetito: No
Uso de placa
dental: No
Objetivo:
Dieta indicada: blanda.
Cantidad de agua al da ingerida: 1.5 a
2 L.
Aspectos de dientes y encas: limpios.
Adoncia: parcial.
Adentulia: No
Afeccin y manifestaciones de tubo digestivo: ninguna
3.- NECESIDAD DE ELIMINACIN
Subjetivo:
Uso de laxantes o substancias que favorecen la orina: No
Dolor al evacuar: No Prurito: No sangrado: No Dolor al orinar: No
Objetivo:
Caractersticas del abdomen (ruidos intestinales): presentes y
aumentados
Estomas: xx
Volumen urinario: de 60 a 70 ml x hora.
Caractersticas de la orina: amarillo mbar.
Caractersticas de las evacuaciones: blandas, color marrn, buena
cantidad.
Presencia de edema: Si Godette +
Caractersticas de
drenaje: xx
RESULTADOS DE LABORATORIO
E.G.O. (no se encontr ego)
4.-NECESIDAD DE TERMORREGULACIN

56

Subjetivo:
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: SI
Objetivo:
Temperatura corporal: 36.3 C Caractersticas de la piel: plida
NO
Caliente: NO
Tibia: SI
Hmeda: NO
Transpiracin: Si, Normal
Condiciones del entorno fsico: Ambiente Adecuado.

Fra:

5.-NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

Subjetivo:
Ejercicio, tipo y frecuencia: NO
Uso de prtesis: NO
Ortesis: NO
Objetivo:
Nivel de conciencia: Alerta
limitada
Postura: decbito dorsal.

Glasgow: 15 puntos

Motricidad: muy

Ayuda para la deambulacin: SI

57

6.-NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO

Subjetivo:
Horario de descanso y sueo: de 21 hrs. A 9 hrs.
Alteracin del sueo: NO A que considera que se deba la alteracin del
sueo: xx
Se siente cansado al levantarse: No
Objetivo:
Actitud: Tranquilo: SI Ansioso: Si Angustiado: No Irritable: Si
Atencin: Distrado: No Orientado: SI
Frmacos especficos para conciliar el sueo: xx
7.-NECESIDAD DE USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:
Subjetivo:
Elige su vestuario en forma personal: SI
Necesita ayuda para vestirse y desvestirse: Si
Sus prendas de vestir incluyen accesorios completos: No
paal: Si
Objetivo:
Acepta el uso de bata hospitalaria: SI

Otros: xx

Utiliza

8.-NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

Subjetivo:
Coloracin de piel: Ictrica: No Plida: Si
Griscea: No
Estado de piel: Turgente: No
Hidratada: Si Seca: No
spera: No
Estado de mucosas: Integras: Si Hidratadas: Si
Deshidratadas: No
Constitucin:
Caractersticas de cabello y uas: cabello abundante no desprendible,
limpio, uas cortas y limpias.
Frecuencia de bao: diario
Cuantas veces se lava los dientes la da: 2
veces
Aseo de manos antes y despus de comer: SI
Despus de eliminar: Si
Cada cuanto se realiza el corte de uas: una
vez cada 15 das.
Objetivo:
Aspecto general con relacin a su higiene: Bueno
Presencia de
halitosis: No
Lesiones drmicas: Si
Ulceras por decbito: SI
Intervenciones quirrgicas: una vez
Micosis: No
Zona de injerto: xx Lesiones por quemaduras: No Otros: xx
CLAVES:
Herida quirrgica: si tipo de Incisin:
Ulcera por decbito: SI
Bolsa de drenaje: No
Quemadura: No
Micosis: No
Injerto: No
Presin en salientes seas: Si
9.-NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Subjetivo:
Vive solo o con su familia: Familia Mencione las causas que considera
que le puede provocar peligro: La inmovilidad de la cintura para abajo.
Dificultad para: Escuchar: No Hablar: No Ver: No Desplazarse: Si
Uso de aparatos ortopdicos: Muletas o bastn. Otros: xx
Objetivo:

58

Afecciones corporales detectadas y grado de infeccin: ulcera por

presin en regin coxal estadio 4 y paraplejia.
Mtodos invasivos: Venoclisis y sonda vesical a derivacin.
Condiciones del ambiente de la unidad del paciente: Iluminacin: Si
Ventilacin: Si Otros: xx
10.-NECESIDAD DE COMUNICARSE
Subjetivo:
Estado civil: casado
Aos de relacin: no menciona
Vive con:
Familia
Manifiesta estas preocupaciones: No
A quien: xx
Cuento tiempo
pasa solo: casi todo el da. Con que frecuencia: todos los das.
Objetivo:
Habla claro: Si Confuso: No dificultad en la visin: No
Dificultad en la audicin: No Comunicacin: Verbal: Si No Verbal: No
Con la familia: muy buena.
11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGN CREENCIAS Y VALORES.
Subjetivo:
Creencias religiosas: catlica Sus creencias le generan conflictos
personales: No
De qu tipo: xx
Objetivo:
Hbitos especficos de vivir (grupo social, religioso): familia.
Permite la exploracin fsica: Si
12.-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Subjetivo:
Fuentes de ingreso.- jubilado: No
pensionado: No otro: esposa e
hijos
Su ingreso le permite cubrir sus necesidades bsicas: Si
Otro: el paciente refiere inconformidad por no poder trabajar y realizar
actividades por s solo. Pero poco a poco ha ido aceptando su condicin.
13.-NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Subjetivo:
Actividades que realiza en tiempo libre: Ver televisin.
14.-NECESIDAD DE APRENDIZAJE

59

Subjetivo:
Grado acadmico: Secundaria
Problemas de aprendizaje: No
Limitacin cognitiva: No
Tipo: xx Preferencias: Leer: Si Escribir: No
Otros:
Estado de los rganos de los sentidos: Buen estado, funcionales.
Ansiedad: Si
Dolor: No
Apata: No
Estado de la memoria: reciente: Si Remota: Si Otras: xx

BIBLIOGRAFIA

NANDA. Diagnsticos Enfermeros Definicin y Clasificacin

2007 2008. Elsiever. Madrid Espaa 2007.

ACLEY Betty. Manual de Diagnsticos de Enfermera. 7 ed.

Elsiever Madrid Espaa 2007.

KIM Ja Mi Gua Clnica de Enfermera. Diagnsticos en

Enfermera. 5 ed. Harcourt Brace. Espaa 1998.

POTTER, Patricia A. Fundamentos de Enfermera, 5

Elsevier Espaa 2001.

KOZIER, Barbar. Fundamentos de Enfermera, 7 ed. Espaa

Mc Graw Hill 2005.

CARPENITO Lynda Juall. Diagnsticos de Enfermera, 9 ed. Mc

Graw Hill Interamericana, Madrid Espaa 2003.

ROSALES, Barrera Susana, Fundamentos de Enfermera, 3

Edicin, Mxico, Ed. El Manual Moderno, 2004, 656 pginas.

http://www.medicamentos.com.mx/Default.asp

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/pe.htm

Ed.

60

http://www.tubuenasalud.com/Articulos/Nutricion/Dieta
%20blanda%20men%C3%BA%20semanal%20variado.aspx

61