TALLER PRECLÍNICO – SIMULACIÓN

HISTORIA CLÍNICA

A través de la recopilación de antecedentes llegaremos a elaborar un

diagnóstico. Se recogen Signos (características objetivas) y síntomas
(características Subjetivas). Las partes de la Historia Clínica son:

1. Identificación Paciente

2. Anamnesis (Traer a la memoria)

- Anamnesis Próxima: Motivo de consulta: es lo que el paciente dice
Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta)
Tratamientos recibidos y resultados en relación al problema
Síntomas que el paciente describe

- Anamnesis Remota: Personal: Antecedentes Médicos (Mórbidos)

Familiar: Antecedentes Médicos (Mórbidos)

3. Examen Clínico: Se divide en extraoral e intraoral

Extraoral: Inspección, Palpación

Se observan, aumentos de volumen, cambios de coloración,
dilatación de los ojos, etc

Intraoral: Exploración, Palpación, Exploración, Presión

Se observan los tejidos dentarios, presencia de caries,
restauraciones, etc. Luego se observan los tejidos blandos encías, mejillas,
lengua, etc
Se debe específica si el paciente es portador de prótesis o alguna
otra característica en boca

4. Exámenes complementarios
Radiografías
Modelos de esudio
Exámenes de sangre, etc

5. Diagnóstico
Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, trastorno,
síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad

6. Plan de Tratamiento

7. Pronóstico: (dependerá de la elaboración del plan de tratamiento)

Bueno
Malo
Reservado
CASO CLÍNICO

Pedro Espinoza, de 57 años, domiciliado en Lautaro 57 Concepción, es conductor de buses

interprovinciales, acude a la consulta dental porque no pudo dormir durante la noche por dolor. A
la inspección visual se presenta el sector derecho de la cara inlamada, roja y brillante, al examen
clínico y se observa la pieza 4.7 con una caries que abarca las caras OML, al examen radiográfico
se observa que la caries es penetrante
Pedro es diabético insulino dependiente, hace 5 años atrás fue sometido a una
apendicetomía, el padre falleció de infarto al miocardio y la madre también es diabética.
Pedro decide realizarse un tratamiento odontológico completo, incluyendo ortodoncia,
por lo que el equipo de salud decide realizar un examen general que arrojó los siguientes
resultados
Portador de prótesis parcial maxilar en mal estado, tiene caries OD de la pieza 3, amalgama OMD
de la 12, con caries por mesial, ausencia de las piezas 2,4, 14 y 15, composite OD de la pieza 13,
corona de las piezas 8 y 9, composite MVI de las piezas 7 y 10, la pieza 16 se encuentra al estado
de resto radicular, ausencia se la pieza 30, composite V de las piezas 20 y 21, composite incisal de
las piezas 22 y 23, ausencia de la pieza 24, caries OV de la pieza 29, caries MOD de la 30,
amalgama OD de la 31, distal con caries.
Presenta una cicatriz en el mentón y la mandíbula se desvía hacia el lado izquierdo al abrir
y cerrar la boca.
Al examen periodontal, se observan encías inflamadas por la presencia de placa bacteriana
que se encuentra ubicada en las caras palatinas y vestibulares del sector I y III