Hiperplasia Endometrial - ClinicalKey

RESUMEN CLÍNICO
Hiperplasia endometrial
Punto de atención de Elsevier (ver detalles)
Actualizado July 21, 2022. Copyright Elsevier BV. All rights reserved.
Sinopsis
Acción urgente
Las pacientes que presentan sangrado uterino anormal agudo tienen riesgo de pérdida de sangre hemodinámicamente
significativa. Evaluar de inmediato la hipovolemia y la inestabilidad hemodinámica; reanimar con fluidos y hemoderivados como
se indica
Puntos clave
La hiperplasia endometrial se define como la proliferación precancerosa del endometrio que resulta en un aumento del volumen del tejido
endometrial. Se clasifica como hiperplasia sin atipia o hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrioide.
La exposición a estrógenos en exceso o sin oposición por una variedad de causas (p. ej., menarquia temprana, menopausia tardía, síndrome
de ovario poliquístico, terapia con estrógenos exógenos, obesidad) es la causa típica de la hiperplasia endometrial.
El sangrado uterino anormal es la manifestación más común de la hiperplasia endometrial
El diagnóstico se sospecha con base en el sangrado uterino anormal, los factores de riesgo específicos y el examen físico. La ecografía
transvaginal que muestra una franja endometrial engrosada aumenta la sospecha, pero el diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia
endometrial 1
El tratamiento hormonal con progestágenos es el tratamiento general recomendado de la hiperplasia endometrial sin atipia.
La histerectomía total es el tratamiento de referencia actual para la hiperplasia atípica y la neoplasia intraepitelial endometrioide, ya que
proporciona una evaluación definitiva de un posible carcinoma concurrente y trata eficazmente las lesiones premalignas.
Las pacientes femeninas con hiperplasia endometrial tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio concurrente y subsiguiente
La hiperplasia atípica y la neoplasia intraepitelial endometrioide se caracterizan como lesiones precancerosas directas y conllevan un
mayor riesgo de progresión a carcinoma 2
Trampas
Obtener una prueba de embarazo en todas las pacientes en edad reproductiva

Terminología
Aclaración Clínica
La hiperplasia endometrial es una proliferación del endometrio que da como resultado un aumento del volumen del tejido endometrial, 2
3 definido histológicamente como un aumento en la proporción de glándula a estroma superior a 1:1 4
Es una lesión precursora del cáncer de endometrio.
Clasificación
La clasificación revisada (2015) de la hiperplasia endometrial de la OMS se basa en la presencia histológica de atipia o neoplasia
intraepitelial 3 4
Hiperplasia sin atipia
Incluye las siguientes clasificaciones anteriores definidas por la OMS:
Hiperplasia endometrial simple sin atipia
Hiperplasia endometrial compleja sin atipia
El riesgo de progresión a carcinoma endometrial es del 1% 5
Hiperplasia atípica y neoplasia intraepitelial endometrioide
Incluye las siguientes clasificaciones anteriores definidas por la OMS:
Hiperplasia endometrial simple con atipia
Hiperplasia endometrial compleja con atipia
Neoplasia intraepitelial endometrial
La atipia se caracteriza por la presencia de células epiteliales agrandadas con una relación nuclear a citoplasmática aumentada.
Se encuentra que entre el 25 % y el 59 % de las pacientes de esta categoría tienen carcinoma endometrial invasivo coexistente 6
Diagnóstico
Presentación clínica
Historia
Muchos pacientes son asintomáticos.
El síntoma de presentación más común es el sangrado uterino anormal, que incluye: 1
Sangrado durante el período menstrual que es más intenso o dura más de lo normal
Sangrado intermenstrual
Cualquier sangrado después de la menopausia
La historia suele reflejar una estimulación estrogénica prolongada o aumentada del endometrio.
Los antecedentes menstruales pueden incluir menarquia temprana, menopausia tardía o menstruaciones irregulares
Los antecedentes de embarazo pueden incluir nuliparidad o dificultad para quedar embarazada debido a la anovulación
El historial de medicamentos puede incluir el uso de estrógeno sin oposición o tamoxifeno
El historial médico actual o reciente puede incluir:
Sindrome de Ovario poliquistico
Historia de la obesidad
Tumores secretores de estrógeno, como los tumores de células de la granulosa
Diabetes
La paciente puede buscar atención médica por hiperplasia endometrial potencial cuando los resultados de la prueba de Papanicolaou
muestran la presencia de células endometriales o células endometriales atípicas 7
Con o sin sangrado vaginal anormal
Las células endometriales atípicas que se muestran en la prueba de Papanicolaou se asocian con un riesgo del 1 % de hiperplasia
endometrial y un riesgo del 3 % de carcinoma endometrial 7
Examen físico
En pacientes con sangrado uterino anormal agudo 1
El examen físico debe centrarse inicialmente en los signos de pérdida aguda de sangre (signos de hipovolemia y anemia) y en la
identificación del origen del sangrado.
En pacientes con sangrado uterino anormal agudo y no agudo 1
Evaluar con un examen pélvico (incluido un examen con espéculo y un examen bimanual) para determinar si el sangrado es uterino o de
otras áreas del tracto genital
Identifique cualquier trauma en la vagina o el cuello uterino que pueda causar sangrado vaginal.
Determinar la cantidad e intensidad del sangrado.
Identificar cualquier agrandamiento o irregularidad uterina, que pueda estar asociada con una causa estructural de sangrado uterino
anormal agudo (p. ej., leiomioma)
Ningún signo de diagnóstico físico es específico para la hiperplasia endometrial; esta afección solo se puede diagnosticar mediante
una evaluación de biopsia
Causas y factores de riesgo
Causas
La hiperplasia endometrial generalmente ocurre cuando el estrógeno sin oposición (es decir, en ausencia de progesterona) estimula la
proliferación anormal de las glándulas endometriales 5
Factores de riesgo y/o asociaciones
Años
Incidencia de hiperplasia endometrial sin picos de atipia en los primeros años posmenopáusicos; la mayor incidencia es en mujeres de 50
a 54 años 8
La incidencia de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide es más alta en mujeres de 60 a 64 años 8
La hiperplasia endometrial es rara en mujeres menores de 30 años 8
Genética
El gen supresor de tumores PTEN está mutado en más del 20 % de las pacientes con hiperplasia endometrial 9
El cáncer colorrectal hereditario sin poliposis aumenta el riesgo 5
Condición genética autosómica dominante asociada con un mayor riesgo de varios tipos de cáncer
Las mujeres con cáncer colorrectal hereditario sin poliposis tienen un riesgo de 40% a 60% de desarrollar carcinoma endometrial
durante su vida (riesgo relativo, 20) en comparación con las no portadoras de mutaciones del gen de reparación de errores de
emparejamiento
Otros factores de riesgo/asociaciones
Condiciones caracterizadas por estrógenos sin oposición aumentan el riesgo de hiperplasia endometrial, tales como: 4 5
Síndrome de ovario poliquístico con oligomenorrea
La hiperplasia endometrial ocurre en el 20% de estas pacientes 5
Uso de estrógenos sin oposición
Riesgo relativo de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide: 12 5
Uso de tamoxifeno
Riesgo relativo de hiperplasia endometrial: 5 5
Obesidad o aumento del IMC
Riesgo relativo de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide: 4 5
En mujeres con IMC superior a 40 kg/m², el riesgo relativo de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide aumenta a
13 5
Esterilidad
Riesgo relativo de hiperplasia endometrial: 3,6 5
nuliparidad
Riesgo relativo de hiperplasia endometrial: 2,8 5

Diabetes
Riesgo relativo de cáncer de endometrio: 2 (del cual la hiperplasia endometrial es un precursor) 5
Menarquia temprana
Menopausia de inicio tardío
anovulación crónica
Tumores secretores de estrógeno, como los tumores de células de la granulosa
Procedimientos de diagnóstico
Herramientas de diagnóstico primarias
El sangrado uterino anormal es sugestivo de diagnóstico en una paciente con factores de riesgo 1
La ultrasonografía transvaginal es la prueba de imagen de primera línea para dirigir la estrategia para el muestreo de tejido; imágenes
adicionales pueden ser útiles en algunas circunstancias 5 10
Las guías no especifican las indicaciones para la ecografía transvaginal en pacientes más jóvenes con sangrado uterino anormal que
no tienen factores de riesgo de hiperplasia o carcinoma endometrial.
La biopsia endometrial es la prueba diagnóstica definitiva 5
Puede obtener tejido mediante biopsia endometrial no focal realizada en el consultorio o mediante un método alternativo (p. ej.,
mediante guía histeroscópica o dilatación y curetaje)
Obtener en todos los pacientes mayores de 45 años
Obtener en pacientes más jóvenes con cualquiera de los siguientes: 1
Factores de riesgo para la hiperplasia endometrial
Gestión médica fallida
Sangrado uterino anormal persistente
Las recomendaciones de las guías difieren con respecto al uso de la biopsia endometrial en pacientes más jóvenes sin factores de
riesgo de hiperplasia endometrial que presentan sangrado uterino anormal 1 11
Realizar una prueba de embarazo en todas las pacientes premenopáusicas antes de la biopsia endometrial
Evaluar en busca de anemia a todas las pacientes con sangrado vaginal intenso y agudo 1
Los estudios adicionales de laboratorio (p. ej., pruebas de coagulación) o estudios por imágenes pueden ayudar a identificar otras
causas de sangrado uterino anormal
Laboratorio
Imágenes
Ecografía transvaginal
Recomendado como la prueba de imagen inicial para evaluar la hiperplasia endometrial pero no la diagnostica definitivamente
Los hallazgos pueden no ser concluyentes en 5% a 10% de los pacientes 1
Para pacientes posmenopáusicas: 5
Prueba diagnóstica de primera línea para quienes presentan sangrado uterino anormal 13 , en combinación con biopsia
Para aquellas en terapia de reemplazo hormonal, el momento de la ecografía transvaginal depende del tipo de régimen
hormonal
Si la ecografía transvaginal revela un grosor del revestimiento endometrial inferior a 4 mm:
Menos del 1% de riesgo de malignidad
Cuando la biopsia recupera tejido insuficiente para el diagnóstico, no se requieren pruebas de diagnóstico adicionales
Si la ecografía transvaginal revela un grosor del revestimiento endometrial superior a 4 mm:
Se recomienda dilatación y curetaje para obtener una muestra histológica.
Si la ecografía transvaginal revela una lesión endometrial focal (p. ej., un pólipo), está indicada la dilatación y legrado con
histeroscopia, independientemente de los resultados de la biopsia endometrial en el consultorio; las lesiones focales a menudo
se pasan por alto con la biopsia sola
Para pacientes premenopáusicas: 10 11
Las guías no especifican indicaciones para la evaluación inicial con ultrasonografía transvaginal en pacientes más jóvenes con
sangrado uterino anormal que no tienen factores de riesgo de hiperplasia o carcinoma endometrial
Cualquier paciente con un hallazgo anormal en el examen físico (p. ej., útero agrandado o globular en el examen bimanual) debe
someterse a una ecografía transvaginal para evaluar la presencia de miomas y adenomiosis.
La ecografía transvaginal está justificada en pacientes más jóvenes que han recibido tratamiento hormonal si el sangrado no se
resuelve con el tratamiento médico inicial, siempre que la paciente no se haya sometido a estudios de imagen previos a través de
esta modalidad.
Obtenga una ecografía transvaginal en los días 4 a 10 del ciclo menstrual, después de que se desprenda el endometrio
Si se identifica un endometrio anormalmente engrosado en la ecografía transvaginal, se recomienda una biopsia endometrial no
focal como el siguiente paso diagnóstico para excluir patología endometrial difusa, incluyendo hiperplasia y carcinoma.
Ecografía transabdominal
Más útil en pacientes con útero significativamente agrandado o tumor uterino en quienes la ecografía transvaginal no muestra
todas las áreas necesarias 13
Obtener en las siguientes situaciones:
Cuando no se puede realizar una ecografía transvaginal
Cuando hay mala visualización del endometrio secundaria a la posición uterina
Cuando hay poca penetración ecográfica debido a una patología uterina asociada (p. ej., fibromas, adenomiosis)
resonancia magnética 10
Obtener en las siguientes situaciones:

Cuando la ecografía no es concluyente para el diagnóstico de hiperplasia endometrial
Cuando una mayor delimitación de la anormalidad afectaría el manejo del paciente
Cuando se sospechan miomas uterinos coexistentes
Imágenes Doppler color y dúplex
Puede obtenerse para evaluar más a fondo la vascularización uterina y endometrial y caracterizar mejor las anomalías endometriales
focales o difusas detectadas por ultrasonografía
Se utiliza de forma rutinaria durante los exámenes de ecografía pélvica para evaluar la vascularización interna de los hallazgos
pélvicos y distinguir el líquido del tejido blando vascular 13
Sonohisterografía con infusión salina 1
Obtener cuando el revestimiento endometrial no está claramente delimitado por ultrasonografía transvaginal 1
Permite diferenciar lesiones focales (p. ej., pólipos) de anomalías difusas (p. ej., hiperplasia endometrial)
Puede estar indicado para pacientes tratadas con tamoxifeno debido a su capacidad para diferenciar anomalías endometriales de
subendometriales.
Procedimientos
Biopsia endometrial (visita al consultorio) 3
explicación general
Recolección de tejido endometrial para análisis
Se pueden extraer pequeñas cantidades de tejido endometrial usando una pipeta
Se puede realizar como un procedimiento de oficina, sin anestesia
Indicación
Realizar muestreo de tejido endometrial como prueba de primera línea en pacientes con sangrado uterino anormal mayores de 45
años 1
También indicado para mujeres menores de 45 años que presentan factores de riesgo significativos de hiperplasia
Contraindicaciones
embarazo intrauterino
Diátesis hemorrágica o coagulopatía
Complicaciones
Perforación del útero
interpretación de resultados
La histología indica presencia o ausencia de hiperplasia, atipia o malignidad
El diagnóstico de hiperplasia endometrial se basa en un aumento del volumen de tejido endometrial con alteraciones de la
arquitectura glandular (forma y tamaño) y una proporción de glándula endometrial a estroma superior a 1:1
La hiperplasia atípica y la neoplasia intraepitelial endometrioide muestran atipia citológica, con irregularidad nuclear, incluida la
pérdida de la polaridad axial; núcleos redondeados y estratificados; y nucleolos prominentes
El volumen muy pequeño de tejido obtenido en el muestreo del endometrio limita la evaluación precisa del riesgo en la enfermedad
focal 3
El 40 % de las pacientes a las que se les diagnostica una neoplasia intraepitelial endometrial premaligna mediante cureta de succión
endometrial tienen carcinoma durante la histerectomía 3
Biopsia endometrial (dilatación y curetaje) 5 10
Dilatación del cuello uterino con curetaje agudo del revestimiento endometrial para un muestreo endometrial más extenso que con la
técnica pipelle
Suele realizarse bajo anestesia general
Puede realizarse con histeroscopia para muestrear lesiones focales
Indicación
Sangrado uterino anormal en paciente posmenopáusica con biopsia pipelle inadecuada y grosor endometrial mayor de 4 mm en
ecografía transvaginal
Sangrado uterino anormal en cualquier paciente con anomalía endometrial focal en las imágenes
Contraindicaciones
embarazo intrauterino
Complicaciones
Interpretación de resultados 3
La histología demuestra la presencia o ausencia de hiperplasia, atipia o malignidad
El 60 % de las muestras de dilatación y legrado muestrean menos de la mitad de la cavidad uterina 3
La dilatación y el legrado pueden pasar por alto hasta el 46 % de los cánceres de endometrio 3
Histeroscopia 3
Visualización con fibra óptica de la cavidad uterina y el revestimiento endometrial

Indicación
Evaluar la presencia de hiperplasia endometrial focal u otra lesión intrauterina
Proporcionar una guía visual para la biopsia de la enfermedad endometrial focal
Contraindicaciones
Infección pélvica
El embarazo
Trastorno de la coagulación
Cáncer cervical o uterino conocido
Sangrado uterino agudo
Complicaciones
La histeroscopia proporciona una muestra más precisa del endometrio en presencia de enfermedad parcheada o de lesiones focales
que la dilatación y el legrado solos.
Diagnóstico diferencial
más comunes 14
Pólipo endometrial
Masa típicamente benigna resultante de la sobreproliferación de células endometriales
Los pólipos son una causa común de sangrado anormal en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas
Diagnosticado por biopsia
La muestra de biopsia puede mostrar una mezcla de endometrio cíclico normal y fragmentos que son morfológicamente diferentes
El estroma del pólipo es generalmente más fibroso que en el endometrio circundante.
El tejido glandular dentro de un pólipo a menudo muestra actividad proliferativa, incluso cuando el endometrio circundante no lo
hace.
Otras características morfológicas que se encuentran comúnmente en los pólipos incluyen colecciones de vasos sanguíneos del
estroma de paredes gruesas, anomalías en la arquitectura glandular y metaplasia epitelial.
Fibromas uterinos submucosos (Relacionado: Fibromas (miomas uterinos) )
Tumores benignos que se desarrollan a partir de las células del músculo liso del miometrio uterino
Las pacientes femeninas con fibromas uterinos corren el riesgo de desarrollar eventualmente hiperplasia endometrial
El sangrado anormal acompañado de coágulos de sangre es un síntoma clave, mientras que la hiperplasia endometrial generalmente se
presenta como un sangrado anormal sin coágulos.
La ecografía puede detectar la presencia de fibromas uterinos
enfermedad de von Willebrand 1
Trastorno hemorrágico hereditario que conduce a alteración de la hemostasia primaria
El sangrado uterino anormal es un síntoma común
Hasta el 13 % de las mujeres con sangrado menstrual abundante tienen alguna variante de la enfermedad de von Willebrand y hasta
el 20 % de las mujeres pueden tener un trastorno de la coagulación subyacente 1
Los síntomas diferenciadores incluyen la presencia de epistaxis, sangrado de las encías, hematomas fáciles y sangrado prolongado
después de un trauma en pacientes con enfermedad de von Willebrand, aunque estos son variables en pacientes individuales.
El diagnóstico se basa en resultados anormales de pruebas de laboratorio, que incluyen:
Niveles reducidos del antígeno del factor von Willebrand
Función reducida o anormal del antígeno del factor de von Willebrand (incluida la unión reducida de plaquetas, colágeno o factor
VIII)
Niveles reducidos de factor VIII
Tratamiento
Metas
Reducir o eliminar el sangrado uterino anormal (objetivo inicial en todas las pacientes)
Para una paciente con hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide recientemente diagnosticada, excluya un
adenocarcinoma concurrente y brinde el tratamiento adecuado según la edad de la paciente, el deseo de fertilidad futura, el riesgo
quirúrgico y la presencia o ausencia de sangrado uterino agudo 15
Disposición
Criterios de admisión
Las pacientes con sangrado vaginal pueden requerir hospitalización en los siguientes escenarios:
Si el sangrado produce signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica
Si el paciente presenta anemia sintomática que requiere transfusión
Si la paciente tiene sangrado vaginal abundante y no puede tolerar la terapia con medicamentos orales, es posible que se requiera
tratamiento intravenoso intravenoso o tratamiento quirúrgico para detener el sangrado abundante.
Recomendaciones para la derivación al especialista

Derive a los pacientes que presentan hiperplasia endometrial sintomática a un obstetra o ginecólogo para la planificación del tratamiento
médico y quirúrgico.
Opciones de tratamiento
Los factores específicos de la paciente y la patología determinan el tratamiento de la hiperplasia endometrial 4
Factores específicos del paciente:
Años
Deseo de futura fertilidad.
Riesgo quirúrgico
Agudeza clínica o estabilidad hemodinámica
Factores específicos de la patología:
Presencia versus ausencia de atipia citológica
Presencia de neoplasia intraepitelial endometrioide
Las guías difieren en su recomendación para el diagnóstico definitivo de hiperplasia endometrial (es decir, mediante biopsia
endometrial) antes del tratamiento empírico en pacientes más jóvenes sin factores de riesgo de hiperplasia endometrial que presentan
sangrado uterino anormal 1 11
Para pacientes con sangrado uterino anormal agudo, trate de emergencia con 1 de las siguientes alternativas para reducir o detener el
sangrado agudo: 1
estrógeno intravenoso
Detiene el sangrado uterino anormal en el 72 % de las pacientes dentro de las 8 horas posteriores a la administración 16
Anticonceptivos orales combinados
Detener el sangrado vaginal anormal en el 88 % de las mujeres en 3 días 17
Acetato de medroxiprogesterona oral
Detiene el sangrado vaginal anormal en el 76 % de las mujeres en 3 días 17
Ácido tranexámico
Recomendado por la guía para tratar el sangrado vaginal anormal agudo, pero no hay evidencia de ensayos clínicos para su efectividad 1
Para pacientes con hiperplasia endometrial sin atipia, tratar con: 2 5
Anticonceptivos orales combinados
Disminuir el riesgo de carcinoma endometrial en aproximadamente un 50 %; este efecto protector parece persistir durante décadas
después de la interrupción del tratamiento 5
progestágenos
Las progestinas solas se usan para tratar la hiperplasia endometrial en pacientes mujeres que no son candidatas para anticonceptivos
orales combinados debido a contraindicaciones médicas o efectos adversos. Estos incluyen: 3 5
Acetato de medroxiprogesterona
Se ha observado regresión de la hiperplasia (sin o con atipia) en el 80% al 90% de los pacientes que reciben medroxiprogesterona
oral 3
Acetato de megestrol
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Histerectomía 5
Indicado para pacientes con hiperplasia endometrial sin atipia si ha fallado el manejo médico del sangrado o la hiperplasia
Para pacientes con hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide, tratar con: 3
Histerectomía total 3 15
Estándar actual de atención
Proporciona una evaluación definitiva para un posible carcinoma concurrente
Trata eficazmente las lesiones premalignas
Curativo para todos los pacientes diagnosticados con hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide
No se recomienda el tratamiento quirúrgico con menos de histerectomía total
La morcelación uterina está contraindicada
La histerectomía supracervical es inaceptable para el tratamiento de la hiperplasia atípica y la neoplasia intraepitelial endometrioide
La terapia médica con progestágenos puede ser una alternativa a la histerectomía en algunas pacientes 3
Puede ser considerado para:
Pacientes mujeres premenopáusicas
Preserva la fertilidad si se desea, pero la histerectomía es el tratamiento de primera línea en aquellas candidatas a cirugía
La histerectomía todavía está indicada después de que se completa la maternidad.
La mayoría de los pacientes ancianos con comorbilidades médicas
Se ha observado regresión de la hiperplasia (sin y con atipia) en el 80% al 90% de los pacientes tratados con medroxiprogesterona oral o
crema vaginal de progesterona 3
Sin embargo, si existe una neoplasia intraepitelial endometrial, existe una mayor incidencia de fracaso del tratamiento médico y
posterior desarrollo de cáncer.
Las pacientes que presentan sangrado uterino anormal agudo tienen riesgo de pérdida de sangre hemodinámicamente significativa
Evaluar de inmediato la hipovolemia y la inestabilidad hemodinámica; reanimar con fluidos y hemoderivados como se indica
Terapia de drogas
Para el sangrado uterino
Estrógenos
Solución inyectable de estrógenos conjugados; Mujeres adultas y adolescentes: 25 mg IV cada 4 a 6 horas durante 24 horas. Se
prefiere la vía IV para una respuesta más rápida; inyecte IV lentamente para reducir el enrojecimiento. El uso de estrógenos
conjugados por vía parenteral no excluye el uso de otras medidas apropiadas. 1
Anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno
Etinilestradiol 35 mcg, Noretindrona 1 mg Tableta oral; Mujeres adultas y adolescentes: 1 tableta PO 3 veces al día durante 7 días. 17
progestágenos
Acetato de medroxiprogesterona Tableta oral; Mujeres adultas y adolescentes: 20 mg PO 3 veces al día durante 7 días. 17
Ácido tranexámico 1
Ácido tranexámico Tableta oral; Adultos: 1300 mg PO 3 veces al día durante 5 días durante la menstruación mensual.
Para la hiperplasia endometrial
Anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno
Etinilestradiol 35 mcg, Noretindrona 1 mg Tableta oral; Mujeres adultas y adolescentes: 1 tableta PO diaria durante 12 a 14 días por
mes. 5
progestágenos
medroxiprogesterona
Acetato de medroxiprogesterona Tableta oral; Mujeres adultas y adolescentes: 5 a 10 mg PO una vez al día durante 12 días cada
mes. 5
megestrol
Acetato de megestrol Tableta oral; Mujeres adultas: 40 a 320 mg/día PO, administrados en dosis divididas. 5
Medroxiprogesterona de depósito
Suspensión inyectable de acetato de medroxiprogesterona; Mujeres adultas y adolescentes: 150 mg (usando 150 mg/mL de
suspensión inyectable de depósito) IM cada 3 meses. 5
Progesterona vaginal micronizada
Gel vaginal de progesterona; Mujeres adultas: Administrar gel PV al 4 % (45 mg) o al 8 % (90 mg) una vez al día durante 14 días al
mes. 5
Dispositivo intrauterino de levonorgestrel 18 19
Inserto vaginal de levonorgestrel; Mujeres adultas y adolescentes: Inserte 1 dispositivo intrauterino en el útero según las
instrucciones. El dispositivo intrauterino administra 20 mcg/día. Brinda eficacia hasta por 5 años, luego retírelo y reemplácelo. 5
Atención no farmacológica y de apoyo
Procedimientos
Histerectomía 3 5
Extirpación quirúrgica del útero
Se recomienda histerectomía total, con o sin salpingooforectomía bilateral
Indicación 3 5
Si la biopsia de endometrio muestra la presencia de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide, está indicada una
histerectomía total porque existe una probabilidad del 29 % al 52 % de que la afección progrese a cáncer de endometrio si no se trata 2
Cuando es clínicamente apropiado, la histerectomía total para la neoplasia intraepitelial endometrial proporciona una evaluación
definitiva de un posible carcinoma concurrente y trata eficazmente las lesiones premalignas
La linfadenectomía puede estar indicada en el momento de la histerectomía en pacientes con carcinoma de endometrio en la sección
congelada; sin embargo, puede ser apropiado revisar la evaluación patológica final del útero para seleccionar mejor a las pacientes que se
beneficiarían de una posterior estadificación quirúrgica integral.
La estadificación quirúrgica integral con disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos en el momento de la histerectomía por
neoplasia intraepitelial endometrial daría como resultado un tratamiento excesivo y un mayor riesgo quirúrgico para la gran mayoría de
las pacientes
Contraindicaciones
Principales comorbilidades médicas 3
Complicaciones
Lesiones del tracto urinario 20
Infecciones de la pared abdominal
La histerectomía vaginal tiene menor tasa de complicaciones que la histerectomía laparoscópica 20
Cuando la histerectomía vaginal no es posible, la histerectomía laparoscópica tiene ventajas (en comparación con la histerectomía
abdominal abierta) que incluyen:
Regreso más rápido a la actividad normal
estancia hospitalaria más corta
Menos infecciones de heridas
Si se realiza histerectomía por hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide, se recomienda una evaluación intraoperatoria
de la muestra uterina para detectar carcinoma oculto 21
La correlación entre la sección congelada y la patología final para histología es del 97,5% 21
Vigilancia
Para hiperplasia endometrial sin atipia: 11

Realizar biopsia endometrial al menos cada 6 meses, aunque los horarios deben ser individualizados y sensibles a los cambios en el
estado clínico de la paciente
Obtener al menos 2 biopsias negativas consecutivas (espaciadas con 6 meses de diferencia) antes del alta del seguimiento
Para hiperplasia endometrial con atipia o neoplasia intraepitelial endometrioide: 3
Las guías difieren en las recomendaciones para la vigilancia en estos pacientes
Una guía recomienda que la vigilancia del endometrio durante o después del tratamiento médico de la hiperplasia con atipia o
neoplasia intraepitelial endometrioide debe incluir muestreo endometrial en serie cada 3 a 6 meses 3
Otra guía recomienda vigilancia endometrial cada 3 meses hasta obtener 2 biopsias negativas consecutivas 11
En pacientes asintomáticas con útero y evidencia de regresión histológica de la enfermedad basada en un mínimo de 2 biopsias
negativas consecutivas, se recomienda un seguimiento a largo plazo con biopsia endometrial cada 6 a 12 meses hasta que se realice
la histerectomía.
Complicaciones y pronóstico
Complicaciones
El sangrado irregular continuo, posiblemente abundante, asociado con la hiperplasia endometrial puede eventualmente conducir a la
anemia.
Pronóstico
Alrededor del 80% de los casos de hiperplasia simple se resuelven naturalmente, sin tratamiento; la hiperplasia compleja tiene un mayor
riesgo de progresión a cáncer de endometrio, pero también retrocede en la mayoría de los casos 2
Sin tratamiento, la progresión a cáncer de endometrio ocurre en 1% a 3% de los casos de hiperplasia endometrial sin atipia 2
Sin tratamiento, se puede esperar que del 8% al 52% de los casos de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide
progresen a cáncer endometrial 2
Detección y Prevención
Prevención
La pérdida de peso en mujeres obesas puede reducir el riesgo de hiperplasia endometrial, ya que la sobreproducción de estrógenos por
parte de las células grasas contribuye a un mayor riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial en estas pacientes 2 22
La terapia hormonal se puede utilizar para prevenir la hiperplasia endometrial en algunas pacientes de alto riesgo 23
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel reduce el riesgo de hiperplasia endometrial en mujeres con cáncer de mama que
toman tamoxifeno adyuvante; sin embargo, no hay pruebas claras de que esto prevenga el cáncer de endometrio en estas pacientes.
Referencias
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mujeres en edad reproductiva no embarazadas. Obstet Gynecol. 121(4):891-6, 2013
Ver en el Artículo | Referencia cruzada (https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/23635706)
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Ginecólogos no. 631. Neoplasia intraepitelial endometrial. Obstet Gynecol. 125(5):1272-8, 2015
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Ver en el Artículo | Referencia cruzada (http://dx.doi.org.pbidi.unam.mx:8080/10.1016/j.ogrm.2010.01.002)
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RESUMEN CLÍNICO

El sangrado uterino anormal es la manifestación más común de la hiperplasia endometrial

Obtener una prueba de embarazo en todas las pacientes en edad reproductiva

Es una lesión precursora del cáncer de endometrio.

Hiperplasia sin atipia

Incluye las siguientes clasificaciones anteriores definidas por la OMS:

Hiperplasia endometrial simple sin atipia

Hiperplasia endometrial compleja sin atipia

El riesgo de progresión a carcinoma endometrial es del 1% 5

Hiperplasia atípica y neoplasia intraepitelial endometrioide

Incluye las siguientes clasificaciones anteriores definidas por la OMS:

Hiperplasia endometrial simple con atipia

Hiperplasia endometrial compleja con atipia

Neoplasia intraepitelial endometrial

Muchos pacientes son asintomáticos.

El síntoma de presentación más común es el sangrado uterino anormal, que incluye: 1

Cualquier sangrado después de la menopausia

El historial de medicamentos puede incluir el uso de estrógeno sin oposición o tamoxifeno

El historial médico actual o reciente puede incluir:

Sindrome de Ovario poliquistico

Tumores secretores de estrógeno, como los tumores de células de la granulosa

Con o sin sangrado vaginal anormal

En pacientes con sangrado uterino anormal agudo 1

En pacientes con sangrado uterino anormal agudo y no agudo 1

Determinar la cantidad e intensidad del sangrado.

Causas y factores de riesgo

Factores de riesgo y/o asociaciones

La hiperplasia endometrial es rara en mujeres menores de 30 años 8

El cáncer colorrectal hereditario sin poliposis aumenta el riesgo 5

Otros factores de riesgo/asociaciones

Síndrome de ovario poliquístico con oligomenorrea

La hiperplasia endometrial ocurre en el 20% de estas pacientes 5

Uso de estrógenos sin oposición

Riesgo relativo de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide: 12 5

Riesgo relativo de hiperplasia endometrial: 5 5

Obesidad o aumento del IMC

Riesgo relativo de hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrioide: 4 5

Riesgo relativo de hiperplasia endometrial: 3,6 5

Riesgo relativo de hiperplasia endometrial: 2,8 5

Riesgo relativo de cáncer de endometrio: 2 (del cual la hiperplasia endometrial es un precursor) 5

Menopausia de inicio tardío

Tumores secretores de estrógeno, como los tumores de células de la granulosa

Herramientas de diagnóstico primarias

La biopsia endometrial es la prueba diagnóstica definitiva 5

Obtener en todos los pacientes mayores de 45 años

Obtener en pacientes más jóvenes con cualquiera de los siguientes: 1

Factores de riesgo para la hiperplasia endometrial

Gestión médica fallida

Sangrado uterino anormal persistente

Los hallazgos pueden no ser concluyentes en 5% a 10% de los pacientes 1

Para pacientes posmenopáusicas: 5

Si la ecografía transvaginal revela un grosor del revestimiento endometrial inferior a 4 mm:

Menos del 1% de riesgo de malignidad

Si la ecografía transvaginal revela un grosor del revestimiento endometrial superior a 4 mm:

Se recomienda dilatación y curetaje para obtener una muestra histológica.

Para pacientes premenopáusicas: 10 11

Obtener en las siguientes situaciones:

Cuando no se puede realizar una ecografía transvaginal

Cuando hay mala visualización del endometrio secundaria a la posición uterina

Obtener en las siguientes situaciones:

Cuando una mayor delimitación de la anormalidad afectaría el manejo del paciente

Cuando se sospechan miomas uterinos coexistentes

Imágenes Doppler color y dúplex