Documento Nro.

19
DATOS DE INTERÉS GENERAL DEL POSTULANTE

J. DATOS PERSONALES DE LA MADRE (*):

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

ESTRELLA ESPINOZA GUISELLA

ROSALIN
NACIONALIDAD : PERUANA
CUENTA CON OTRA NINGUNO
NACIONALIDAD (INDICAR
QUE NACIONALIDAD) :

K. DOMICILIO HABITUAL DE LA MADRE:

Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia:

Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. – CP - AH

PSJ. EL PUEBLO MZ 33 LT 34

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

INDEPENDENCIA LIMA LIMA

- Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia:

CON HIJOS

- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia:

NINGUNO

- Indique su correo electrónico:

NINGUNO

L. OTRAS INFORMACIONES DE LA MADRE:

PROFESIÓN OCUPACIÓN Nª DNI LIBRETA MILITAR

NINGUNO AMA DE CASA 40294524 NINGUNO

EMPRESA / CENTRO DE GIRO / ACTIVIDAD DE LA GRADO / CARGO QUE

TRABAJO EMPRESA DESEMPEÑA
NINGUNO NINGUNO NINGUNO

Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento, se ajusta a la verdad y
que no he adulterado u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.
De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la información proporcionada por
el Postulante en cualquiera de los datos solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los
Art. 34° y 44° de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, lo eliminará
inmediatamente del Concurso de Admisión. Asimismo, en caso se detecte esta situación una vez
ingresado al Centro de Formación, el Aspirante (Alumno), en aplicación del dispositivo legal antes
mencionado será sometido a los Órganos de Investigación correspondientes. En ambos casos, si la
conducta se adecúa a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código
Penal, ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

Lugar y fecha: CARABAYLLO, 10 de Enero del 2023

Firma:
Nombres y Apellidos: GERMAN FRANCISCO RAMIREZ
ESTRELLA
DNI: 76377847

Padre, Madre o Tutor (Si el Postulante es Menor de Edad)

Firma:
Nombres y Apellidos: NINGUNO
DNI: NINGUNO