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Autoridad Central para la aplicación del Convenio de La Haya del 25 de octubre de 1980
sobre los Aspectos Civiles de la Sustracción Internacional de Menores
Central Authority for the discharge of the Hague Convention on Civil Aspects of the International
Child Abduction of 25 October 1980
Autorité Centrale pour l'application de la Convention de La Haye du 25 Octobre 1980 sur les
Aspects Civils de l'Enlèvement International d'Enfants
Autoritá Centrale Autorità Centrale per l'attuazione della Convenzione de l’Aja del 25 ottobre
1980 sugli Aspetti Civilli Della Sottrazione Internazionale di Minori
PLANILLA DE SOLICITUD
APPLICATION FORM
FORMULAIRE DE DEMANDE
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
OBJETO DE LA SOLICITUD
PURPOSE OF THE APPLICATION
OBJET DE LA DEMANDE
SCOPO DELLA DOMANDA
_____________________________________________________________________________________
1
Nota: Las próximas líneas se deberán rellenar con la mayor exactitud posible.
Note: The following boxes should be completed insofar as possible.
Remarque: Les rubriques suivantes doivent être remplies le plus complete possible.
Nota: Le seguenti rubriche devono essere compilate nel modo più completo possibile.
I. INFORMACIÓN GENERAL
GENERAL INFORMATION
INFORMATION GÉNÉRALE
INFORMAZIONI GENERALI
NOMBRE DEL (A) NIÑO (A) O ADOLESCENTE SUSTRAÍDO (A) / RETENIDO (A):
FULL NAME OF THE CHILD OR ADOLESCENT REMOVED OR RETAINED:
NOM DE L'ENFANT OU ADOLESCENT DÉPLACÉ OU RETENU:
NOME DEL MINORE TRASFERITO O TRATTENUTO:Hernandez Diaz mileidy sofia
NACIONALIDAD:
NATIONALITY:
NATIONALITÉ:
CITTADINANZA: venezolana
PLACE AND ADRESS IN WHICH ARE ALLEGED THE CHILD OR THE ADOLESCENT:
2
LUGAR Y DIRECCIÓN EN LA QUE SE ENCUENTRA SUPUESTAMENTE EL NIÑO O ADOLESCENTE:
PLACE AND ADRESS IN WHICH ARE ALLEGED THE CHILD OR THE ADOLESCENT:
NOMBRE DE LA MADRE:
FULL NAME OF THE MOTHER:
NOM DE LA MÈRE:
NOME DELLA MADRE: Diaz Quintana Mileidy Alexandra
APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRÉNOM:
COGNOME/I: Hernandez Diaz NOME : Mileidy Sofia
no posee
DESCRIPCIÓN FÍSICA Y FOTOGRAFÍA (VEÁNSE ANEXOS):
PHYSICAL CHARACTERISTICS AND PHOTOGRAFIES (SEE ATTACHMENTS):
CARACTÉRISTIQUES PERSONNELLES ET PHOTOS (VOIR ANNEXES):
3
DESCRIZIONE FISICA E FOTOGRAFIES:
Calle 9 Barrio Bonilla #2-64 Ureña estado Kox vereda cartagenita corregimiento
Táchira Venezuela municipio de convención # 39-1 Cúcuta-
norte de santander Colombia
+573178742445
APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRÉNOM:
COGNOME/I: Hernandez Guarin NOME: Juan Carlos
4
Cúcuta (norte de santander ) fecha de nacimiento 21 de Diciembre de 1978
PASAPORTE O Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD:
PASSPORT OR IDENTITY CARD NUMBER: NATIONALITY:
PASEPORT OU CARTE D’IDENTITÉ: NATIONALITÉ:
Nº DE PASSAPORTO O ALTRO DOCI CITTADINANZA:colombiano
.CC.88.235.749
ESTADO CIVIL:
MARITAL STATUS
ÉTAT CIVIL:
STATO CIVILE:soltero
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
PROFESSION OR OCCUPATION:
PROFESSION OU MÉTIER
PROFESSIONE O OCCUPAZIONE comerciante
Email Email
NÚMERO DE TELÉFONO HABITUAL: NÚMERO DE TELÉFONO ACTUAL:
REGULAR PHONE NUMBER CURRENT PHONE NUMBER:
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE HABITUEL: NUMÉRO DE TÉLÉPHONE ACTUEL:
NUMERO DI TELEFONO REGOLARE: NUMERO DI TELEFONO CORRENTE:
+573178742445 +573178742445
DATOS DE LA MADRE
INFORMATION ABOUT THE MOTHER
INFORMATION SUR LA MÈRE:
INFORMAZIONI DELLA MADRE
APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRÉNOM:
COGNOME/I: Diaz Quintana NOME: Mileidy Alexandra
5
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
PLACE AND DATE OF BIRTH:
LIEU ET DATE DE NAISSANCE:
LUOGO E DATA DI NASCITA: sector tres bocas caño amarillo
municipio páez estado apure del 15 de agosto de 1998
ESTADO CIVIL:
MARITAL STATUS
ÉTAT CIVIL:
STATO CIVILE:soltera
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
PROFESSION OR OCCUPATION:
PROFESSION OU MÉTIER
PROFESSIONE O OCCUPAZIONE:comerciante
LOS PADRES ESTÁN CASADOS ENTRE SI, EN CONVIVENCIA ESTABLE DE HECHO, SEPARADOS
O DIVORCIADOS ACTUALMENTE?
ARE THE PARENTS MARRIED TOGETHER, IN STABLE COHABITATION, SEPARATED OR DIVORCED
NOW?
LES PARENTS SONT MARIÉS EMSEMBLE, EN CONCUBINAGE, SÉPARÉS OU DIVORCÉS
MAINTENANT?
I GENITORI SONO SPOSATI TRA LORO, IN UNA CONVIVENZA STABILE DI FATTO, SEPARATI O
DIVORZIATI ADESSO?
6
CASADOS: EN UNIÓN ESTABLE DE HECHO
MARRIED: O CONCUBINATO:
MARRIÉS: COHABITATION:
SPOSATO: CONCUBINAGE:
SEPARADOS: x DIVORCIADOS:
SEPARATED: DIVORCED:
SÉPARÉS: DIVORCÉS:
SEPARATE: DIVORZIATI:
OTROS:
OTHERS:
AUTRES:
ALTRI:
no posee
no posee
7
municipio páez estado apure del 15 de agosto de 1998
ESTADO CIVIL:
SEXO: Fem. x Masc. MARITAL STATUS
SEX: Female Male ÉTAT CIVIL:
SEXE: Femelle Masc. STATO CIVILE: soltera
SESSO: Femminile Maschio
Email Email
NÚMERO DE TELÉFONO ACTUAL CORREO ELECTRÓNICO:
CURRENT PHONE NUMBER E-MAIL ADRESS:
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE ACTUEL COURRIER ÉLECTRONIQUE:
NUMERO DI TELEFONO CORRENTE: INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA:
(04140786163) (04140786163)
bebesitasquintana@gmail.com bebesitasquintana@gmail.com
8
En caso de ser una institución
In case of being an institution
Dans le cas d’être une institution
In caso d’essere una persona un’autorità
APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRÉNOM:
COGNOME/I: Hernadez Guarin NOME: Juan carlos
9
LIEU ET DATE DE NAISSANCE:
LUOGO E DATA DI NASCITA: 21 diciembre de 1978
cúcuta norte de santander
Email Email
NÚMERO DE TELÉFONO HABITUAL: NÚMERO DE TELÉFONO ACTUAL:
REGULAR PHONE NUMBER CURRENT PHONE NUMBER:
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE HABITUEL: NUMÉRO DE TÉLÉPHONE ACTUEL:
NUMERO DI TELEFONO REGOLARE: NUMERO DI TELEFONO CORRENTE:
+573178742445 +573178742445
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LIEU, DATE ET RAISONS DE LA REQUETE
(Vous pouvez ajouter plusieurs feuilles pour prolonger leur écriture)
LUOGO, DATE E CIRCOSTANZE DELLA PARTECIPAZIONE
(Si consiglia di aggiungere altre foglie di estendere la loro scrittura).
fundamento la presente solicitud en los artículos 390 de ley orgánica de protección del niño y del
adolecente,referente a la Retención del niño o niña.
procedimiento de custodia
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En caso de tratarse de una solicitud de restitución:
In case of being an application for return:
Dans le cas d’être une requete de retour:
In caso d’essere una restituzione:
NO
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1. FOTOCOPIA SIMPLE DE LA CÉDULA DE LA MADRE
LE COLOCA EL NOMBRE
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