Documento Nro.

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DATOS DE INTERÉS GENERAL DEL POSTULANTE

A. DIRECCIÓN DE DOMICILIO ACTUAL:

Avenida / Calle / Jirón – N°. - Int. - Urb. – CP - AH

PSJ. EL PUEBLO MZ 33 LT 34 NINGUNO NINGUNO

Distrito Provincia Departamento

INDEPENDENCIA LIMA LIMA

B. CROQUIS (copiar y pegar la imagen del aplicativo Google Maps):

C. COLEGIO DE PROCEDENCIA:

NOMBRE DEL C.E.: I.E DEMOCRACIA Y LIBERTAD

 ESPECIFICAR SI EL COLEGIO ES (NACIONAL O
PARTICULAR):PÚBLICO

DIRECCIÓN: JR. BENAVIDES S/N ALTURA CUADRA 20

DE AV. MANUEL PRADO

Distrito Provincia Departamento

CARABAYLLO LIMA LIMA

D. ACADEMIA DE PROCEDENCIA:

NOMBRE DE LA ACADEMIA: NINGUNO

DIRECCIÓN: NINGUNO

Distrito Provincia Departamento

CARABAYLLO LIMA LIMA

E. CANTIDAD DE VECES QUE POSTULA: 1

F. INFORMACIÓN DE LOS PADRES

(Se refiere a los padres directos del postulante)

ESTÁ VIVO:
FAMILIAR APELLIDOS Y NOMBRES
SI /NO
RAMIREZ CHALCO ANDRES SI
PADRE
AVELINO
ESTRELLA ESPINOZA GUISELLA SI
MADRE
ROSALIN

G. DATOS PERSONALES DEL PADRE:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

RAMIREZ CHALCO ANDRES AVELINO

NACIONALIDAD: PERUANA
CUENTA CON OTRA NINGUNO
NACIONALIDAD (INDICAR
QUE NACIONALIDAD):

H. DOMICILIO HABITUAL DEL PADRE:

Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia:

Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. – CP - AH

 PSJ. EL PUEBLO MZ 33 LT 34

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

INDEPENDENCIA LIMA LIMA

- Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia:

CON HIJOS

- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia:

NINGUNO

- Indique su correo electrónico:

NINGUNO

I. OTRAS INFORMACIONES DEL PADRE:

PROFESIÓN OCUPACIÓN Nª DNI LIBRETA MILITAR

NINGUNO OBRERO 07134868 NINGUNO

EMPRESA / CENTRO DE GIRO / ACTIVIDAD DE LA GRADO / CARGO QUE

TRABAJO EMPRESA DESEMPEÑA
NINGUNO NINGUNO NINGUNO