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Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
ARRAIGO - FPJ- 34
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o vigilancia
Departamento Municipio
Fecha: 2020 11 07 Hora
ATLANTICO SOLEDAD
1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre LELY Segundo JOHANA
Nombre
Primer Apellido DORIA Segundo DORIA
Apellido
Identificado (a) con CEDULA DE CIUDADANIA Número 255428_
Expedida en SOLEDAD Pasaporte Nº
Visas que posee N/A Vigencia de las
visas N/A
Palenquer
Pertenencia étnica Negro/a Indígena Afrocolombiano Raizal Rrom
o/a
Profesión N/A Oficio
AMA DE CASA Lugar de N/A
trabajo
EPS
1
Nombre con el que se auto identifican las personas trans, independiente de su nombre legal.
2
Persona de identidad no binaria, es decir, no se adscribe como hombre o mujer
Versión: 02
Página 1 de 4
Publicación: 2022-08-19
Zona urbana Zona rural Coordenadas
X
Resguardo Indígena/ Consejo comunitario3 Kumpania4 Asentamiento de
Asentamiento reincorporación5
4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos N/A
Identificación N/A
Edad N/A
Lugar de Residencia N/A
Tel. Fijo y Celular N/A
Correo electrónico y redes N/A
sociales
Lugar de Trabajo N/A
E.P.S. N/A
Plantel educativo N/A
3
Territorios colectivos de comunidades negras y/o afrodescendientes
4
Territorios de la comunidad Rrom
5
Territorios identificados por los excombatientes: Puntos Transitorios de Normalización de excombatientes de FARC
(PTN); Zona Veredal Transitoria de Normalización de excombatientes de FARC (ZVTN); Espacio Territorial de
Capacitación y reincorporación de excombatientes de FARC (ETCR); Áreas de Reincorporación Grupal (ARG)
Versión: 02
Página 2 de 4
Publicación: 2022-08-19
5. PADRES
Nombres y Apellidos MARTA DORIA LOPEZ
Identificación 5678908
Edad 55 AÑOS
Lugar de Residencia CALLE 4 #5 23
Tel. Fijo y Celular TEL:8345679
Correo Electrónico y N/A
redes sociales
Lugar de Trabajo COCINERA
E.P.S. EMMSANAR
6. OTROS RESIDENTES
Parentesco TIA
Nombres y Apellidos DANIELA DORIA MUÑOZ
Identificación 60878876
Edad 32
Lugar de Residencia CALLE 13#31 A 25 BARRIO/ POMONA
Tel. Fijo y Celular 311170763
Correo electrónico y redes DANIDM@GMAIL.COM
sociales
Lugar de Trabajo SECRETARIA
E.P.S. NUEVA EPS
Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite
8. OBSERVACIONES
Versión: 02
Página 3 de 4
Publicación: 2022-08-19
13. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL
Nombres y Apellidos Identificación Entidad
ANDRES
NAVARRO 4785198 FISCALÍA
Cargo Teléfono / Correo electrónico Firm
TECNICO INVESTIGADOR Celular a
312731245 ANDRESFISCALIA@GMAIL.COM ANDRESNAVA
7
El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.
Versión: 02
Página 4 de 4
Publicación: 2022-08-19