REPORTE DE PERSONA DESAPARECIDA

FICHA AM (ANTE- MORTEM) SEMEFO- ZAC / TEL: (492) 92 4 25 28 SEMEFO- FLLO / TEL: 492 203 7578
REPORTE
NUMERO
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA DESAPARECIDA DIA MES AÑO

SEXO: MASC FECHA:

FEM HORA: AM PM

STATUS DEL CASO: EN BUSQUEDA CNI #

LOCALIZADO VIVO MUERTO

LUGAR DE LA ENTREVISTA: AMP SEMEFO ZAC AREA CAD. NO ID

POLI. MINIS. SEMEFO FLLO OTRO

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

CARGO:

ES LA PRIMERA VEZ QUE VISITA ESTE SERVICIO:SI FECHA:

NO EN DONDE?

INFORMANTE (S)
DATOS DEL INFORMANTE (1)

NOMBRE COMPLETO: EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:
DIA MES AÑO

PARENTESCO: PADRE MADRE HERMANO/A CONYUGE PAREJA SENT. TUTOR

HIJO/A TIO/A PRIMO/A AMIGO/A OTRO:

DOCUMENTO CON EL QUE SE IDENTIFICA: INE LIC. DE MANEJO PASAPORTE OTRO

DOMICILIO:
CALLE NUM. EXT / INT CODIGO POSTAL
COLONIA: MUNIC. ESTADO

CEL TEL. LOCAL: E-MAIL

OCUPACION

OBSERVACIONES:

CONFIDENCIALIDAD Y CONSENTIMIENTO

Con base en la normatividad constitucional y legal, que a la fecha de hoy nos rige para la Protección y Confidencialidad
de Datos Personales, manifiesto haber sido informado del Procedimiento y Objetivos del Reporte de Persona Desaparecida, asi
como del Resguardo y Uso de la información que en éste mismo he proporcionado.

De igual manera autorizo que los datos aqui contenidos (a excepción de los que he manifestado como confidenciales)
puedan ser transmitidos (ética, profesional y responsablemente a traves de los Medios Oficiales) con el propósito de encontrar
o dar con el paradero de la persona que estoy reportando como Desaparecida.

NOMBRE / FIRMA / HUELLA SELLO DE LA DEPENDENCIA

DEL INFORMANTE QUE AUTORIZA
 INFORMANTES Y CONTACTOS COMPLEMENTARIOS

DATOS DEL INFORMANTE (2)

NOMBRE COMPLETO: EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:
DIA MES AÑO

PARENTESCO: PADRE MADRE HERMANO/A CONYUGE PAREJA SENT. TUTOR

HIJO/A TIO/A PRIMO/A AMIGO/A OTRO:

DOCUMENTO CON EL QUE SE IDENTIFICA: INE LIC. DE MANEJO PASAPORTE OTRO

DOMICILIO:
CALLE NUM. EXT / INT CODIGO POSTAL
COLONIA: MUNIC. ESTADO

CEL TEL. LOCAL: E-MAIL

OCUPACION

OBSERVACIONES:

DATOS DEL INFORMANTE (3)

NOMBRE COMPLETO: EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:
DIA MES AÑO

PARENTESCO: PADRE MADRE HERMANO/A CONYUGE PAREJA SENT. TUTOR

HIJO/A TIO/A PRIMO/A AMIGO/A OTRO:

DOCUMENTO CON EL QUE SE IDENTIFICA: INE LIC. DE MANEJO PASAPORTE OTRO

DOMICILIO:
CALLE NUM. EXT / INT CODIGO POSTAL
COLONIA: MUNIC. ESTADO

CEL TEL. LOCAL: E-MAIL

OCUPACION

OBSERVACIONES:

DATOS DEL INFORMANTE (4)

NOMBRE COMPLETO: EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:
DIA MES AÑO

PARENTESCO: PADRE MADRE HERMANO/A CONYUGE PAREJA SENT. TUTOR

HIJO/A TIO/A PRIMO/A AMIGO/A OTRO:

DOCUMENTO CON EL QUE SE IDENTIFICA: INE LIC. DE MANEJO PASAPORTE OTRO

DOMICILIO:
CALLE NUM. EXT / INT CODIGO POSTAL
COLONIA: MUNIC. ESTADO

CEL TEL. LOCAL: E-MAIL

OCUPACION

OBSERVACIONES:
 DIAGRAMA DE ARBOL GENEALOGICO Y VINCULOS DE LA PERSONA DESAPARECIDA
ANOTAR: - NOMBRES - LINEA DE VINCULO - TIPO DE RELACION-

HOMBRES - EN CUADROS

MUJERES - EN CIRCULOS

PERSONA DESAPARECIDA - CON RELLENO Y BORDE EN ROJO

INFORMANTE (1) PRINCIPAL - CON RELLENO EN AZUL

PERSONA FALLECIDA - FIGURA TACHADA EN AZUL

PERSONA DESAPARECIDA VINCULADA AL DESAPARECIDO PRINCIPAL - BORDE EN ROJO

ADN - TOMA DE MUESTRAS

HA INTERPUESTO LA DENUNCIA DE PERSONA DESAPARECIDA ANTE OTRA INSTANCIA ? NO SI

DONDE ? FECHA:
DIA MES AÑO
SE LE TOMARON MUESTRAS BIOLOGICAS A USTED O ALGUNO DE LOS FAMILIARES DIRECTOS DE LA PERSONA DESAPARECIDA
PARA EXTRAER PERFIL GENETICO Y HACER COTEJO MEDIANTE ADN ?
NO SI SE DESCONOCE

NOMBRE DE LA PERSONA TIPO DE MUESTRA BIOLOGICA FECHA DE LA TOMA DE MUESTRA

DIA MES AÑO
 DATOS DE LA PERSONA DESAPARECIDA
GENERALES

NOMBRE

APODO ( ALIAS ) CONOCIDA COMO ?

EDAD AL MOMENTO DE LA DESAPARICION FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO

EDAD QUE TIENE LA PERSONA DESAPARECIDA A LA FECHA DEL REPORTE (HOY)

EDAD QUE APARENTA (RESPECTO A LA CRONOLOGICA): SI CORRESPONDE MAS JOVEN DE MAS EDAD
NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO:
ORIENTACION SEXUAL: HETEROSEXUAL LESBICO / GEY BISEXUAL
RELIGION:
IDIOMA / DIALECTO:

ESTADO CIVIL : SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO SEPARADO UNION LIBRE

NOMBRE DEL(LA) NOVIO(A) / ESPOSO(A) O PAREJA:

HIJOS: NO SI CUANTOS: ANOTAR NOMBRES Y EDADES

DOMICILIO ACTUAL O ULTIMO DE LA PERSONA DESAPARECIDA

DOMICILIO:
CALLE No. EXT. No. INT.

COLONIA: C. P.
MUNICIPIO ESTADO

CEL. TEL. E-MAIL

USA FACEBOOK? : NO SI NOMBRE:

ESCOLARIDAD: TRUNCA CONCLUIDA

OCUPACIÒN
DIRECCIÒN DEL TRABAJO
COLONIA: C. P. COMUNIDAD
MUNICIPIO / ESTADO

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LA PERSONA DESAPARECIDA: NINGUNO FOTOGRAFIA

INE LICENCIA DE MENEJO PASAPORTE VISA CART. DE SERV. MILITAR
ACT. DE NACIMIENTO CREDENCIAL OTRO

ANTECEDENTES PENALES
TIENE USTED CONOCIMIENTO SI LA PERSONA QUE ESTÀ REPORTANDO COMO DESAPARECIDA TIENE
ANTECEDENTES PENALES NO DESCONOCE

SI
TIEMPO QUE
FECHA CENTRO DE RECLUSION PERMANECIO RECLUIDO DELITO O MOTIVO
DIA MES AÑO
 ULTIMA VEZ QUE FUE VISTO

FECHA DE LA ULTIMA VEZ QUE FUE VISTO FECHA HORA: AM PM

DIA MES AÑO

ULTIMA PERSONA QUE TUVO CONTACTO CON LA PERSONA DESAPARECIDA

PARENTESCO

DONDE TIPO DE CONTACTO

COLONIA / COMUNIDAD / MUNICIPIO / ESTADO

BREVE NARRACION DEL HECHO

LA PERSONA DESAPARECIDA ESTABA TRASLADANDOSE DE UN LUGAR HACIA OTRO DESTINO ? NO

SI
DE DONDE ? HACIA ?
MOTIVO:
VIAJABA: SOLO
ACOMPAÑADO NOMBRELOS
NOMBRE PARENTESCO / VINCULO ESTA DESAPARECIDA LA PERSONA ?

NO SI

NO SI
NO SI
NO SI

EN LA DESAPARICION ESTA INVOLUCRADO ALGUN ELEMENTO DE ALGUNA CORPORACION DE SEGURIDAD PUBLICA O

PERSONAL DE GOBIERNO ?
NO
SI MENCIONELA

VESTIMENTA Y PERTENENCIAS
VESTIMENTA
SE DESCONOCE NINGUNA / DESNUDO

CIVIL: CASUAL DEPORTIVO: CIVIL UNIFORME: ESCOLAR POLICIAL

FORMAL / VESTIR ESCOLAR EMPRESARIAL / CLUB LABORAL
BEBE EMPRESARIAL / CLUB MILITAR RELIGIOSO

OTRO (ESPECIFIQUE)

DESCRIPCION DE LA VESTIMENTA
PRENDA COLOR DESCRIPCION / MATERIAL / DETALLES (LOGOS-LETRAS) MARCA TALLA
 CALZADO

SE DESCONOCE NINGUNO / DESCALZO

DETALLES / MATERIAL
TIPO COLOR LOGOS-LETRAS MARCA TALLA
TENIS
ZAPATO
ZAPATILLA
BOTA
BOTIN
SANDALIA
PANTUNFLA

ACCESORIOS Y OBJETOS
SE DESCONOCE NINGUNO
DETALLES / MATERIAL
TIPO COLOR LOGOS-LETRAS MARCA
LENTES
CARTERA
LLAVES
TEL. CELULAR

RELOJ
BOLSO
MALETA
GORRA
SOMBRERO
CINTURON
TARJ. BANCO

CREDENCIAL

JOYERIA
SE DESCONOCE NINGUNO
DETALLES / MATERIAL
TIPO COLOR LOGOS-LETRAS MARCA
ANILLO
PULSERA
COLLAR
CADENA
ESCLAVA
MEDALLA
ARETES
ESCAPULARIO

ROSARIO
PIERCING
 FILIACION DESCRIPTIVA

SEXO MASCULINO FEMENINO

ESTATURA CMS

PESO KG

LATERALIDAD DOMINANTE
SE DESCONOCE
SI

ZURDO
DIESTRO
AMBI-DIESTRO

APARIENCIA RACIAL
SE DESCONOCE
SI

CAUCASICO / PIEL-BLANCA MESTIZO / LATINO NORDICO ARTICO / POLAR

AMERICANO / PIEL-ROJA INDIGENA MEDITERRANEO
ORIENTAL / PIEL-AMARILLA CENTRO-AMERICANO INDU
NEGROIDE-AFRICANO / PIEL-NEGRA INDIO ORIENTE MEDIO

COLOR DE TEZ / PIEL

SE DESCONOCE
SI

PARTICULARIDADES REGION CORPORAL / DESCRIPCION

BLANCA VITILIGO
MORENA CLARA PECAS
MORENA OSCURA MANCHAS
NEGRA ACNE
ALBINA CICATRIZ
AMARILLA LUNARES
VERRUGAS
CALLOS
ESTRIAS
HERIDAS
HONGOS
NEVO
HEMATOMAS / MORETONES
ESCORACION / RASPON

COMPLEXIÒN
SE DESCONOCE
SI

(FLACO / DELGADO) = ECTOMORFICO

(MEDIA / ATLETICO) = MESOMORFICO
(ROBUSTO / OBESO) = ENDOMORFICO
FORMA DE CARA / ROSTRO FRENTE
SE DESCONOCE SE DESCONOCE
SI SI

OVALADA HORIZONTALMENTE VERTICALMENTE

RECTANGULAR ANCHA AMPLIA / ALTA

REDONDA MEDIA MEDIA
CUADRADA ESTRECHA BAJA
TRIANGULAR BASE ABAJO
BASE ARRIBA

CEJAS
SE DESCONOCE
SI
INTER-DISTANCIA
O IMPLANTACION
ABUNDANCIA GROSOR FORMA A LINEA MEDIA ALTERACION EN CEJAS
D I
POBLADAS DELGADAS LINEALES REGULAR DEPILADAS
REGULARES REGULARES ARQUEADAS PEGADAS RASURADAS
ESCASAS GRUESAS ANGULARES MUY SEPARADAS TATUADAS

TEÑIDAS
ELEVACION PERFORADAS
PARTE MESIAL CON PIERCING
PARTE CENTRAL CON CICATRIZ
PARTE DISTAL OTRA

OJOS
SE DESCONOCE
SI
INTER-DISTANCIA
O IMPLANTACION
FORMA TAMAÑO PROFUNDIDAD A LINEA MEDIA PARTICULARIDADES DE OJOS
RASGADOS CHICOS REGULARES REGULAR NINGUNA D I
ALMENDRADOS MEDIANOS PROTUBERANTES MUY JUNTOS MIOPIA
REDONDOS GRANDES HUNDIDOS MUY SEPARADOS ESTRABISMO
ASTIGMATISMO
CEGUERA
COLOR USO DE LENTES IRRITACION
NEGRO NO CATARATA
CAFÉ OSCURO SI D I LUNAR EN LA ESCLERA
CAFÉ CLARO ARMAZON FALTA DE GLOBO OCULAR
MIEL INTRAOCULAR PROTESIS OCULAR
VERDE CONTACTO DERRAME
AZUL COLOR
GRIS
 CABELLO DIBUJE EL CABELLO
SE DESCONOCE
NO / (CALVO)
SI

CANTIDAD
POCO
REGULAR / PROMEDIO
ABUNDANTE

ALOPECIA
NO
SI TIPO INTENSIDAD ZONA
CONGENITA INCIPIENTE FRONTAL-MEDIA
TRAUMATICA MODERADA VERTEX / CORONAL
CICATRIZAL SEVERA OCCIPITAL / NUCA D I
TRATAM. QUIMICOS FRONTAL-LATERAL
RADIOEXPOSICION TOTAL PARIETO-TEMPORAL
MOTEADO

COLOR NATURAL TAMAÑO / LONGITUD

TAMAÑO / LONGITUD AL MOMENTO DE LA
ENTRECANO TIPO / FORMA USUAL DESAPARICION

NEGRO LACIO RAPADO RAPADO

CASTAÑO OSCURO ONDULADO /QUEBRADO CORTO CORTO
CASTAÑO CLARO CHINO / RIZADO MEDIO MEDIO
RUBIO AFRO LARGO LARGO
PELIROJO HASTA? HASTA?
CANOSO ESTILO: ESTILO:
ALBINO

MODIFICACIONES
DESCRIBA
TEÑIDO
MECHAS
EXTENSIONES
TRENZADO
RASTAS
PELUCA / BISOÑE
OTRO

BARBA TAMAÑO DE CRECIMIENTO

ESTILO / TIPO
USUAL
LE SALE BARBA?
SE DESCONOCE RASURADA
NO CORTA
SI LARGA
NOMBRELO Y DIBUJELO
TAMAÑO DE
CANTIDAD ZONA DE PRESENCIA CRECIMIENTO A LA DESAPARICION

ZONA MEDIA DEBAJO

ABUNDANTE / POBLADA DEL LABIO INFERIOR RASURADA
REGULAR MENTON / BARBILLA CORTA
ESCASA / POCA RAMA DE LA MANDIBULA LARGA
NOMBRELO Y DIBUJELO

PATILLA TAMAÑO DE
ESTILO / TIPO
CRECIMIENTO USUAL
 TAMAÑO DE
CRECIMIENTO USUAL
LE SALE PATILLA?
SE DESCONOCE RASURADA
NO CORTA
SI LARGA
NOMBRELO Y DIBUJELO

TAMAÑO DE
CANTIDAD LONGITUD HACIA LA MANDIBULA CRECIMIENTO A LA DESAPARICION

ABUNDANTE / POBLADA CORTO (HASTA DONDE COMINEZA LA OREJA) RASURADA

REGULAR MEDIO (HASTA EL LOBULO DE LA OREJA) CORTA
(HASTA EL ANGULO DE LA RAMA
ESCASA / POCA LARGO MANDIBULAR) LARGA
NOMBRELO Y DIBUJELO

BIGOTE TAMAÑO DE ESTILO / TIPO

CRECIMIENTO USUAL
LE SALE BIGOTE ?

SE DESCONOCE RASURADO
NO CORTO
SI LARGO
NOMBRELO Y DIBUJELO
TAMAÑO DE
CANTIDAD ZONA DE PRESENCIA CRECIMIENTO A LA DESAPARICION

ABUNDANTE / POBLADO SOBRE EL LABIO SUPERIOR RASURADO

REGULAR COMISURAS DE LA BOCA CORTO
ESCASO / POCO CAE POR LAS COMISURAS LARGO
NOMBRELO Y DIBUJELO

VELLO CORPORAL
LE SALE VELLO?

SE DESCONOCE
NO
SI TAMAÑO DE
REGION CANTIDAD CRECIMIENTO

TORACICA DORSAL AXILAR MUSLO ABUNDANTE RASURADO

ABDOMINAL LUMBAR BRAZO PIERNA REGULAR CORTO
GENITALES GLUTEOS ANTEBRAZO ESCASO / POCO LARGO

NARIZ
SE DESCONOCE
SI

TAMAÑO CUERPO DE LA NARIZ PUNTA DE LA NARIZ

CHICA VISTA DE FRENTE VISTA DE PERFIL VISTA DE FRENTE VISTA DE PERFIL
MEDIANA DELGADO RECTO BORLA / CHATA RESPINGADA
GRANDE REGULAR AGUILEÑO PUNTIAGUDA RECTA
ANCHO GRIEGO CUADRADA ABATIDA
SINUOSO

ALETAS PARTICULARIDADES
ZONA
ABIERTAS D I MEDIA NOTAS ADICIONALES

REGULARES DESVIADA ?
CERRADAS PERFORADA ?
?
?

BOCA
 SE DESCONOCE FRENILLOS
SI SE DESCONOCE IMPLANTACION
CORTO MEDIO LARGO
TAMAÑO SI MAXILAR
CHICA LINGUAL
MEDIANA MANDIBULAR
GRANDE

ALTERACIONES EN LABIOS
DCHO IZQ LINEA MEDIA SUP INF NOTAS
LABIOS LABIO TATUADO ? ?
SUP INF LABIO PERFORADO ? ?
DELGADO LABIO HENDIDO ? ?
MEDIANO CON CICATRIZ ? ?
GRUESO CON HERIDA ? ?
? ?
? ?

ALTERACIONES EN LENGUA
LENGUA PERFORADA C/PIERCING
LENGUA BIFURCADA OTRO

MENTON
SE DESCONOCE
SI

VISTA DE FRENTE VISTA DE PERFIL PARTICULARIDADES

BORLA/OVAL PROMINENTE BARBA BILOBADA
CUADRADO RECTO OTRA
PUNTIAGUDO RETRAIDO

OREJAS
SE DESCONOCE
SI

TAMAÑO FORMA PABELLON / HELIX LOBULOS

CHICAS REDONDAS FORMA DISTANCIA CON D I
MEDIANAS OVALADAS REDONDEADO LA CABEZA ADHERIDO ?
GRANDES TRIANGULAR PUNTIAGUDO PEGADO SEPARADO ?
REGULAR PERFORADO ?
PARTICULARIDAD SEPARADO INCOMPLETO ?
USA APARATOS AUDITIVOS ? PERFORADO BILOBADO ?
SE DESCONOCE CAIDO TAMAÑO GRUESO ?
DOBLADO CHICO DELGADO ?
NO GRUESO MEDIANO
SI DESCRIBA TIPO DELGADO GRANDE TAMAÑO
CHICO
MEDIANO
GRANDE

BRAZOS / EXTREMIDADES SUPERIORES SE DESCONOCE SI NO AUSENCIA AMBAS

LONGITUD CON RESPECTO AL CUERPO PARTICULARIDADES NOTAS
DCHA IZQ DCHA IZQ
CORTA ? TATUAJE ?
REGULAR ? CICATRIZ ?
LARGA ? HERIDA ?
PARTICULARIDAD DE GROSOR FRACTURA ?
DCHA IZQ
DELGADA ? AMPUTACION ?
VOLUMINOSA ? ?
MUSCULOSA ? ?

MANOS SE DESCONOCE SI NO AUSENCIA AMBAS

MANO
TAMAÑO PARTICULARIDADES DCHO IZQ NOTAS

CHICA DEDOS HUESUDOS ?

MEDIANA DEDOS CHUECOS ?
GRANDE UÑAS ENTERRADAS ?
UÑAS LARGAS ?
GROSOR POLIDACTILIA / DEDO ADICIONAL ?
DELGADAS HONGOS ?
REGULAR CALLOS ?
VOLUMINOSA AMPUTACION ?
HERIDAS ?
?
?

PIERNAS / EXTREMIDADES INFERIORES SE DESCONOCE SI NO AUSENCIA AMBAS

LONGITUD CON RESPECTO AL CUERPO PARTICULARIDADES NOTAS

DCHA IZQ DCHA IZQ
CORTA ? TATUAJE ?
REGULAR ? CICATRIZ ?
LARGA ? HERIDA ?
PARTICULARIDAD DE GROSOR FRACTURA ?
DCHA IZQ
DELGADA ? AMPUTACION ?
VOLUMINOSA ? ?
MUSCULOSA ? ?

PIES SE DESCONOCE SI NO AUSENCIA AMBOS

PIE
TALLA PARTICULARIDADES DCHO IZQ NOTAS

PIE DERECHO CMS PIE PLANO ?

PIE IZQUIERDO CMS UÑAS ENTERRADAS ?
UÑAS GRUESAS ?
HERIDAS ?
CALLOS ?
HONGOS ?
POLIDACTILIA / ORTEJO ADICIONAL ?
AMPUTACION ?
?
?

ANTECEDENTES MEDICOS

GRUPO SANGUINEO SE DESCONOCE

 GRUPO FACTOR RH
A POSITIVO (+)
B NEGATIVO (-)
O
AB

INTERVENCIONES IMPLANTES PADECIMIENTOS

QUIRÚRGICAS CRONICO-DEGENERATIVOS
APÈNDICE PIEL DIABETES HIPERTENSION
CESÀREA DENTAL CANCER ESQUIZOFRENIA

CIRCUNCISIÒN MARCAPASOS DERMATITIS HONGOS

VESÌCULA GLÙTEOS VITILIGO HERPES

HISTERECTOMÌA MAMAS HEPATITIS VIH

HERNÌA TORNILLOS CIRROSIS

CORAZÒN PLACA ARTRITIS SINDROME

POR FRACTURAS TUBERCULOSIS OTRA

POR AMPUTACION

FARMACOTERAPIA
TOMA ALGUN MEDICAMENTO
NO
SI CUAL DOSIS
RAZON

PLANIFICACION

MUJER METODO ANTICONCEPTIVO

EMBARAZADA SE DESCONOCE NINGUNO
SE DESCONOCE PASTILLAS PARCHE
NO LIGADURA IMPLANTE DIU
SI MESES NO SABE OTRO

HOMBRE
METODO ANTICONCEPTIVO
SE DESCONOCE NINGUNO VASECTOMIA OTRO

HABITOS / COSTUMBRES / TICS

CUAL /TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
CONSUMO DE ALCOHOL

FUMAR / NICOTINA
CONSUMO DE CAFEINA
CONSUMO DE DROGA
RECHINAR LOS DIENTES / BRUXISMO
MORDERSE LAS UÑAS
CHUPARSE EL DEDO
CORTES AUTOINFLINGIDOS
QUEMADURAS AUTOINFLINGIDAS
ARRANCARSE PIEL / PADRASTROS

CAVIDAD ORAL / ESTOMATOLOGICA

TIPO DE DENTICION
 PRIMARIA / INFANTIL
MIXTA
PERMANENTE /ADULTO

HA RECIBIDO TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

NO MENCIONELO / NOMBRE DEL MEDICO DE QUE TIPO

SI IMSS
NO SABE ISSSTE
SSA
PARTICULAR
OTRO

CUENTA CON RADIGRAFIAS CUENTA CON MODELOS DENTALES

NO NO
SI CUAL SI

PARTICULARIDADES DE LA CAVIDAD ORAL

DCHO IZQ SUP INF ANTER POST

NATURALES OBSERVACIONES

EXTRACCION / QUITARON DIENTE ? ? ?

ANODONCIA / SIN DIENTE ? ? ?
AMALGAMA / OBT. METALICA ? ? ?
RESINA / OBT. COLOR DEL DIENTE ? ? ?
CARIES / PICADO ? ? ?
FRACTURA / QUEBRADO ? ? ?
FLUOROSIS / MANCHAS NATUR. ? ? ?
PIGMENTACION / MANCHAS ART. ? ? ?
PLACA DENTAL / PROTESIS TOTAL ? ? ?
PUENTE DENTAL / PROTESIS PARCIAL ? ? ?
CORONAS / CASQUILLOS ? ? ?
ORTODONCIA / BRAKETS / FRENOS ? ? ?
GIROVERSIONES / TORCIDO ? ? ?
APIÑAMIENTO / EMPALMADO ? ? ?
DIASTEMAS / ESPACIOS ? ? ?
DESGASTE OCLUSAL - INCISAL ? ? ?
EXPOSICION RADICULAR ? ? ?
SARRO ? ? ?
CALCULOS DENTALES ? ? ?
DIENTE SUPERNUMERARIO ? ? ?
GINGIVITIS / INFLAMACION ENCIA ? ? ?
ABCESO / INFECCION ? ? ?
ENDODONCIA / TRAT. CONDUCTOS ? ? ?
OTRO ? ? ?
OTRO ? ? ?

ODONTOGRAMAS POR DENTICION

CARACTERISTICAS IDENTO-ESTOMATOLOGICAS
ANOTE EL NUMERO CORRESPONDIENTE DEL ORGANO DENTAL Y LA CARACTERISTICA INDIVIDUALIZANTE

PARTICULARIDADES EN LAS REGIONES CORPORALES

TATUAJE TAT PERFORACION PRF ESTRIAS STR AMPUTACION AMP
LUNAR LUN QUEMADURA QMD RASPON RAS DISCAPACIDAD DSK
CICATRIZ CTZ ACNE ACN HUNDIMIENTO HUN INJERTO INJ
VERRUGA VRR PECAS PKS PROTUBERANCIA PTB IMPLANTE ESTETICO IME
MANCHA MCH CALLOSIDAD CLL DEFORMIDAD DFM IMPLANTE QUIRURGICO IMQ
HERIDA HER FRACTURA FRX MALFORMACION MLF PROTESIS PRT
HONGOS HNG HERPES HRP NEVO NEV TUMOR TMR
OTRO

LADO DERECHO (DCHO) LADO IZQUIERDO (IZQ)

LINEA MEDIA

LINEA MEDIA
LADO DERECHO (DCHO) LADO IZQUIERDO (IZQ)

PARTICULARIDADES EN LAS REGIONES CORPORALES

TATUAJE TAT PERFORACION PRF ESTRIAS STR AMPUTACION AMP
LUNAR LUN QUEMADURA QMD RASPON RAS DISCAPACIDAD DSK
CICATRIZ CTZ ACNE ACN HUNDIMIENTO HUN INJERTO INJ
VERRUGA VRR PECAS PKS PROTUBERANCIA PTB IMPLANTE ESTETICO IME
MANCHA MCH CALLOSIDAD CLL DEFORMIDAD DFM IMPLANTE QUIRURGICO IMQ
HERIDA HER FRACTURA FRX MALFORMACION MLF PROTESIS PRT
HONGOS HNG HERPES HRP NEVO NEV TUMOR TMR
OTRO

LADO DERECHO (DCHO) LADO IZQUIERDO (IZQ)

LINEA MEDIA

LINEA MEDIA
LADO DERECHO (DCHO) LADO IZQUIERDO (IZQ)

PARTICULARIDADES EN LAS REGIONES CORPORALES

TATUAJE TAT PERFORACION PRF ESTRIAS STR AMPUTACION AMP
LUNAR LUN QUEMADURA QMD RASPON RAS DISCAPACIDAD DSK
CICATRIZ CTZ ACNE ACN HUNDIMIENTO HUN INJERTO INJ
VERRUGA VRR PECAS PKS PROTUBERANCIA PTB IMPLANTE ESTETICO IME
MANCHA MCH CALLOSIDAD CLL DEFORMIDAD DFM IMPLANTE QUIRURGICO IMQ
HERIDA HER FRACTURA FRX MALFORMACION MLF PROTESIS PRT
HONGOS HNG HERPES HRP NEVO NEV TUMOR TMR
OTRO
LADO IZQUIERDO (IZQ) LADO DERECHO (DCHO)
LINEA MEDIA

LINEA MEDIA
LADO IZQUIERDO (IZQ) LADO DERECHO (DCHO)

*SEÑALAR EN COLOR ROJO LA ZONA DEL CUERPO DONDE EXISTA UNA PARTICULARIDAD
*HAGA UNA FLECHA Y ESCRIBA LA CLAVE DE LA PARTICULARIDAD Y DESCRIBALA
*LAS LETRAS Y NUMEROS TATUADOS SE PONDRAN ENTRE COMILLAS
*EN CASO DE NO TENER CERTEZA EN QUE LADO SE ENCUENTRA LA PARTICULARIDAD, SEÑALIZAR
LOS DOS LADOS Y LA ANOTACION: (DoI?)
*ES IMPORTANTE DESCRIBIR DETALLES COMO FIGURA, COLOR DE TINTA, TAMAÑO, ETC.