DENUNCIA DIRECTA

FORMULARIO DE DENUNCIA

Observaciones:
Es importante completar los datos obligatorios para que la denuncia cumpla con los requisitos
que establece la ley en el artículo 174 del Código Procesal Penal. Estos están señalados con
un asterisco rojo (*). Los otros datos son importantes para la eficacia de la investigación por lo
que se solicita llenarlos si los tiene.
Cuando termine de completar el formulario, ponga su nombre y RUT

DENUNCIA

Fecha 30-11-2020
Hora 08:45

I. ANTECEDENTES DEL/A DENUNCIANTE

Nombres * Monica del carmen

Apellido paterno * Maripan
Apellido materno * Cepeda
RUT/Pasaporte * 11.824.668-3
Fecha de nacimiento 01-11-1971
Edad 49
Sexo o Género Mujer
Estado civil Soltera
Nacionalidad chilena
Escolaridad Media incompleta
Profesión u oficio Aseo
Lugar de trabajo AChs
Domicilio * Avda./Calle/Psje Calle principal
Block/Depto 27b
Villa/Población chorrillos
Comuna Viña del mar
Región Valparaiso
Teléfono (fijo y/o celular) * 946531255- 958068263
Horario disponible para contacto 17:00
Correo electrónico lrnz11@gmail.com
Parentesco o vínculo con víctima

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si lo hay

II. ANTECEDENTES DE LA VÍCTIMA

Nombres Monica del carmen

Apellido paterno Maripan
Apellido materno Cepeda
RUT/Pasaporte 11.824.668-3
Fecha de nacimiento 01-01-1971
Edad 49
Sexo o Género Mujer
Estado civil soletra
Nacionalidad chilena
Escolaridad Media incompleta
Domicilio Avda./Calle/Psje Calle principal
Block/Depto 27B
Villa/Población Chorrillos
Comuna Viña del Mar
Región Valparaiso
Teléfono (fijo y/o celular) 946531255 - 958068263
Correo electrónico lrnz11@gmail.com
Adulto Nombre
protector/referente
(cuando se trate Rut (si lo sabe)
de una denuncia
Domicilio
en favor de un
niño, niña o Teléfono
adolescente)
Correo electrónico
Vínculo

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III. ANTECEDENTES DEL/A DENUNCIADO/A

Nombres *
Apellido paterno *
Apellido materno *
Apodo (s)
RUT/Pasaporte
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo o Género
Estado civil
Nacionalidad
Escolaridad
Profesión u oficio
Lugar de trabajo
Domicilio Avda./Calle/Psje
Block/Depto
Villa/Población
Comuna
Provincia
Región
Teléfono
Correo electrónico
Descripción morfológica
Parentesco o vínculo con víctima
niño, niña o adolescente de ser el
caso

IV. HECHOS QUE SE DENUNCIAN

Fecha en que ocurrieron los 19-11-2020

hechos
Hora aproximada 22:00
Lugar (indique ubicación) Interntet

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Comuna Viña del mar

Región valparaiso
En qué consistieron los hechos que denuncia: *

El dia 19-11-2020, fui al banco a realizar unos tramites, y sacar un dinero que tenia en la
tarjeta, el cual al ingresar al cajero me percato que me faltaban 50.000 pesos, a lo cual
voy a la caja, me dicen que fue un giro realizado en cajero. El cual me dan clave internet
que de por cierto nunca habia usado, mi hijo realiza el cambio ve los movimientos de la
tarjeta, y al irme mencionando giros habian algunos que desconozco, el principal uno de
250.000 el dia 30/10/2020 pesos ya que la tarjeta solo me permite retirar 200.000 cuenta
rut del banco estado, un giro de 80.000 28/10/2020 luego de depositado el 10%, y uno el
dia 13/11/2020 por un monto de 50.000, son los giros que recuerdo no haber realizado, al
parecer me clonaron la tarjeta. Por lo cual fui al banco para solicitar cambio de tarjera.

TESTIGOS DE LOS HECHOS

¿Existen SI Nombres/Apellidos/Apodos:
testigos?
(marcar con
una “x”, en caso
Domicilio o datos para posterior ubicación:
de respuesta
“SI” completar
lo solicitado)
NO x Observaciones:
NO SABE
OTRAS EVIDENCIAS

¿Posee otras SI Videos

evidencias?
(marcar con
una “x”, en caso x
Fotografías
de respuesta
“SI” completar
Otros
lo solicitado)
Cartola de Banco Estado

NO Observaciones:
Los giros que dezconozco mi hijo menciona que
aparece sucursal valparaiso Prat y todos son giros
por cajero

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Nombres y apellidos del denunciante: Monica del carmen Maripan

Cepeda

RUT/Pasaporte : 11.824.668-3

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