1.

DATOS DEL NIÑO (A): FECHA DE 16-01-2015

NACIMIENTO:
APELLIDOS: Prince Freites NOMBRES: Luismar de los Angeles
EDAD: 3 SEXO: M: F: x TIPO DE SANGRE: o RH: de +
DATOS DEL NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO: Puerto Cabello PARROQUIA: Unión
ESTADO: CARABOBO. PAIS:
PROCEDENCIA: HOGAR: OTRO PLANTEL: CUAL?:

2. DATOS DE LA MADRE:
APELLIDOS:
NOMBRES: Lissett Emperatriz CI: 13817315
Freites Prado
FECHA NACIMIENTO: 15-
STADO CIVIL: S: C: x D: V: LUGAR: Pto Cabello
11-78
ESTADO: NACIONALIDAD:V: x
EDAD: 38 CEL: 04125388545 TELF HAB.
Carabobo E:
TELF TRABAJO : DIRECCIÓN HAB:Urb San Esteban sector 1 vereda 24 casa 16
¿DÓNDE
TRABAJA?:Policia DIRECCIÓN TRABAJO: Bartolome salón la Zulia
Carabobo
CORREO:
eites13@hotmail.com

3. DATOS DEL PADRE:

APELLIDOS:
NOMBRES: Esteban de Jesus CI: 26034033
Prince Lugo
STADO CIVIL: S: C: x D: V: FECHA NACIMIENTO: LUGAR: Pto Cabello
ESTADO: EDAD: 25
NACIONALIDAD:V:x E: TELF HAB.
Carabobo CEL: 04124500863
TELF TRABAJO : DIRECCIÓN HAB: la misma
¿DÓNDE TRABAJA?: Independiente DIRECCIÓN TRABAJO:
CORREO:

4. AUTORIZADOS PARA RETIRAR AL NIÑO (A) DE LA INSTITUCIÓN EN CASO DE EMERGENCIA:

CI: 1387314 TELF:
APELLIDOS Y NOMBRES: Freites Prado Lisbeth
04124567928
PARENTESCO CON EL NIÑO
DIRECCIÓN DE HAB:calle córdoba casa 29 Pto Cabello
(A): FAMILIAR: x AMIGO:

5. AUTORIZADOS PARA RETIRAR AL NIÑO (A) DE LA INSTITUCIÓN EN CASO DE EMERGENCIA:

CI: 8612829 TELF:
APELLIDOS Y NOMBRES: Hernández valles jesus
04120953653
PARENTESCO CON EL NIÑO
DIRECCIÓN DE HAB: calle córdoba casa 29
(A): FAMILIAR: x AMIGO:

INFORMACIÓN IMPORTANTE DEL NIÑO (A)

6. ANTECEDENTES PRENATALES Y POSTNATALES:
AL MOMENTO DEL PARTO EDAD DE LA MADRE 35 E EMBARAZO FUE PLANIFICADO? Si
D
 A
D
D
E
L
P
A
D
R
E
:
HASTA LOS 18 MESES EL BEBE ERA: TRANQUILO-A: x COMIA BIEN? DORMIA BIEN: ALEGRE:
NERVIOSO-A: ¿HUBO ALGÚN ASPECTO DEL DESARROLLO TEMPRANO (DUREANTE LOS PRIMEROS 18
MESES) DE SU HIJO-A, QUE LE LLAMARA LA ATENCIÓN POR ALGÚN MOTIVO? SI: NO: x ¿CUÁL?

SALUD:

PEDIATRA O DR. QUE ATIENDE AL NIÑO (A): TELF:

Luis Guzman
¿ES ALERGICO (A)?: SI NO: x ¿A QUÉ?

¿CUÁLES VACUNAS HA RECIBIDO? BCG: x TRIVALENTE: x PENTAVALENTE: x ANTIVARIOLICA:

HEPATITIS:x
FIEBRE AMARILLA: x POLEO: x ROTAVIRUS: OTROS:x
¿QUÉ ENFERMEDADES A Padecido? Ninguna
¿PADECE ALGUNA LIMITACIÓN MOTORA, DE CRECIMIENTO, AUDITIVA O VISUAL? SI: NO: x
¿ES ATENDIDO POR ESPECIALISTAS? ¿TIENE FACILIDAD O ES PROPENSO A ENFERMARSE DE:

7. SUEÑO:
¿A QUÉ HORA DUERME? POR LAS NOCHES: 11 DURANTE EL DÍA: 1
¿CÓMO ES EL SUEÑO DEL NIÑO-A: TRANQUILO: x INSOMNE: AGITADO: SUFRE PESADILLAS:
SUENA LOS DIENTES: no SONÁMBULO: no OTROS:
¿CON QUIÉN DUERME EL NIÑO-A? Padres ¿CHUPA DEDO O CHUPÓN Al Dormir?
Chupa dedo
¿PIDE ALGO ESPECIAL PARA DORMIR? No ¿QUÉ?

8. CONTROL DE ESFÍNTERES:
E ORINA LA ROPA: ¿DE DÍA? SI NO ALGUNAS VECES: ¿DE NOCHE? SI x NO ALGUNAS VECES:x
E HACE PUPU LA ROPA: no ¿DE DÍA? SI NO ALGUNAS VECES ¿DE NOCHE? SI NO ALGUNAS VECES

9. DESARROLLO MOTOR:
¿ES AGIL CAMINANDO, SALTANDO, CORRIENDO? ¿MANTIENE BIEN EL EQUILIBRIO CUANDO SALTA
SOBRE UN PIE, ETC? ¿TIENE DESTREZA EN LAS MANOS CUANDO MANEJA Objetos? Si
¿VALORA EL PELIGRO CUANDO SE MUEVE, SALTA, TREPA, ETC?

10. OTROS DATOS DE INTERÉS:

MANIFIESTA CON CIERTA FRECUENCIA ALGUNA DE LAS CONDUCTAS QUE SE CITAN A CONTINUACIÓN:
ACERSE DAÑO: ARAÑARSE, MORDERSE, GOLPEARSE, ARRANCARSE EL CABELLO: SI No x
OLPEA, ARREMETE O INSULTA A OTROS NIÑOS O NIÑAS: PUÑETAZOS, PATADAS, ARAÑAZOS: SI NO x
EACCIONA CUANDO OTROS LE PEGAN: SI x NO
OMPE, DESTRUYE OBJETOS Y JUEGA A GOLPEARLOS, PISOTEARLOS: SI NO x
 LORA CON EXTRAORDINARIA FACILIDAD: SI x No
E RESISTE A TOMAR EL TETERO PARA TOMAR LÍQUIDOS : SI NO x
SE NIEGA A DORMIR SOLO (A): SI x NO
IENE ALGUNOS MIEDOS EXAGERADOS (OSCURIDAD, ANIMALES, FANTASMAS): SI x NO
E CUESTA ADAPTARSE A LAS PERSONAS NUEVAS: SI No x
STA TRISTE CON FRECUENCIA: SI No x
ON FRECUENCIA LLORA PARA CONSEGUIR LO QUE QUIERE: SI No x
SE NIEGA FRECUENTEMENTE A HACER LAS COSAS : SI x NO
S TREMENDAMENTE MOVIDO, ESTA CONTINUAMENTE CAMBIANDO DE ACTIVIDAD: SI No x
ASA MUCHO TIEMPO VIENDO LA TV O VIDEOS JUEGOS: SI No x

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Firma Padres y/o Representantes