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Fecha: 01/03/2016
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ACCIDENTES Página: 1 de 24

INCIDENTE:

ACCIDENTE: LEVE x GRAVE MORTAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO nueva eps

CÓDIGO EPS
ARL A LA QUE ESTA AFILIADO SURA
CÓDIGO ARL

1407

8801
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO:
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL
SI

NO
x
CUAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

(1) EMPLEADOR
x
(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL: Giron, Bucaramanga anillo vial

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
FABRICACION Y VENTA DE ALIMENTOS PARA ANIMALES.
CODIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

ITALCOL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NIT
X
CC

CE

NU
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PA

No. 8600268958 
DIRECCIÓN
KILOMETRO 6 ANILLO VIAL BUCARAMNAGA – GIRON
TELÉFONO
6384620
FAX

CORREO ELECTRÓNICO
OFICINACENTRAL@ITALCOL.COM
DEPARTAMENTO
SANTANDER
MUNICIPIO
BUCRAMAGA
ZONA

U
X
R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

ITALCOL PLANTA GIRON
CODIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL?
SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
SI
X
NO

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN
CÓDIGO
(1) PLANTA
X
(2) MISION

2
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(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

(5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO
GARNICA
SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE
ALXANDER
SEGUNDO NOMBRE
CRISTIAN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
CC
X
CE

UN

TI

PA

No.
11
NOV

1993
M
X
F

DIRECCIÓN
TORRES DE ALEJANDRIA
TELÉFONO

FAX
DEPARTAMENTO
SANTANDER
MUNICIPIO
BUCARAMANGA
ZONA
CARGO
AUXILIAR DE PELETIZADO

U
X
R

OCUPACIÓN HABITUAL
SI
CÓDIGO
TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL

ACCIDENTE

3
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SI

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

06

02

2018

956,000
(1) DIURNA

(2) NOCTURNA

(3) MIXTO
X
(4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

HORA DEL ACCIDENTE
DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
JORNADA EN QUE SUCEDE

10

08

4
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ACCIDENTES Página: 5 de 24

2020

13

30

LU
X
MA

MI

JU

VI

SA

DO

(1) NORMAL
X
(2) EXTRA

ESTABA REALIZANDO SU LABOR

DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO
CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO
HABITUAL?
(1) SI
X
(2) NO

CUAL:

AL ACCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA

(2) TRÁNSITO

(3) DEPORTIVO

(4) RECREATIVO O CULTURAL

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

X

5
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ACCIDENTES Página: 6 de 24

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR?

FECHA DE LA MUERTE
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

(1) SI

(2) NO
X

DD

MM

AAAA

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

U
X
R

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

X
(2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO:

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS

(4) CORREDORES O PASILLOS

(7) OFICINAS

x
(2) AREAS DE PRODUCCIÓN

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(5) ESCALERAS

(8) OTRAS AREAS COMUNES

(3) AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS

(6) PARQUEADEROS O AREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR

(9) OTRO; ESPECIFICAR_________________

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE:

Lugar maquinas de peletizado de la empresa italcol sede giron ubicada en el kilómetro 6 vía giron Bucaramanga

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TIPO DE LESIÓN:

(10) FRACTURA

(20) LUXACIÓN

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO

MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE

MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA.

(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión

(41) HERIDA ABIERTA

o pérdida del ojo)

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(50) TRAUMA SUPERFICIAL

x
(55) GOLPE O CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

(61) QUEMADURA CALÓRICA

(62) QUEMADURA QUÍMICA

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO

AGUDA O ALERGIA.

RELACIONADO CON EL AMBIENTE.

(81) ASFIXIA

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(90) LESIONES MÚLTIPLES

(99) OTRO. Especifique___________________

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PARTE DEL CUERPO AFECTADA

REGIÓN CRANEANA

OJO

OREJA

BOCA (Labios, dientes, lengua)

NARIZ

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CARA (no clasificado en otros)

(1.8) CABEZA (Ubicaciones múltiples)

(1.9) CABEZA (Ubicación no precisada)

(2) CUELLO

(3.1) ESPALDA

(3.2) TÓRAX

(3.3) ABDOMEN

(3.4) PELVIS

(3.8) TRONCO (Ubicaciones múltiples)

(3.9) TRONCO (Ubicación no precisada)

(4.1) HOMBRO

(4.2) BRAZO

(4.3) CODO

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(4.4) ANTEBRAZO

(4.5) MUÑECA
x
(4.6) MANO

x
(4.7) DEDOS

(4.8) MIEMBRO SUPERIOR Ubicaciones múltiples

(4.9) MIEMBRO SUPERIOR Ubicación no precisada

(5.1) CADERA

(5.2) MUSLO

(5.3) RODILLA

(5.4) PIERNA

(5.5) TOBILLO

(5.6) PIE

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(5.7) DEDOS DE LOS PIES

(5.8) MIEMBRO INFERIOR Ubicaciones múltiples

(5.9) MIEMBRO INFERIOR Ubicación no precisada

(6.1) CABEZA Y TRONCO, CABEZA Y UNO O

(6.2) TRONCO Y UNO O VARIOS MIEMBROS

(6.3) UN MIEMBRO SUPERIOR Y UN MIEMBRO

VARIOS MIEMBROS

INFERIOR O MÁS DE DOS MIEMBROS

(6.8) OTRAS UBICACIONES MÚLTIPLES

(6.9) UBICACIONES MÚLTIPLES NO PRECISADA

(7.1) APARATO CIRCULATORIO GENERAL.

(7.2) APARATO RESPIRATORIO GENERAL

(7.3) APARATO DIGESTIVO GENERAL

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(7.4) SISTEMA NERVIOSO GENERAL

(7.8) OTRAS LESIONES GENERALES

(7.9) LESIONES GENERALES NO PRECISADAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

x
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(3) APARATOS

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4.4) RADIACIONES

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies

(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

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(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

(1.1) CAIDAS DE ALTURA O EN PROFUNDIDADES

(1.2) CAIDAS DE PERSONAS AL MISMO NIVEL

(2.1) DERRUMBE

(2.2) DESPLOME

(2.3) CAÍDAS DE OBJETOS

(2.4) OTRAS CAÍDAS DE OBJETOS

(3.1) PISADAS SOBRE OBJETOS

(3.2) CHOQUES CONTRA OBJETOS INMÓVILES

(3.3) CHOQUE CONTRA OBJETOS MÓVILES

(3.4) GOLPES POR OBJETOS MÓVILES

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(4.1) ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO

(4.2) ATRAPAMIENTO ENTRE UN OBJETO

INMÓVIL Y UN OBJETO MÓVIL

x
(4.3) ATRAPAMIENTO ENTRE DOS OBJETOS

(5.1) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL

(5.2) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL

MÓVILES

LEVANTAR OBJETOS

EMPUJAR OBJETOS O TIRAR DE ELLOS

(5.3) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL

(5.4) FALSOS MOVIMIENTOS

(6.1) EXPOSICÓN AL CALOR

MANEJAR O LANZAR OBJETOS

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ACCIDENTES Página: 18 de 24

(6.2) EXPOSICIÓN AL FRIO

(6.3) CONTACTO CON SUSTANCIAS U

(6.4) CONTACTO CON SUSTANCIAS U

OBJETOS ARDIENTES

OBJETOS MUY FRÍOS

(7) EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON LA

(8.1) INHALACIÓN, INGESTIÓN O ABSORCIÓN

(8.2) EXPOSICIÓN POR RADIACIONES

CORRIENTE ELÉCTRICA

DE SUSTANCIAS NOCIVAS

IONIZANTES

(8.3) EXPOSICIÓN A OTRAS RADIACIONES

(9.1) OTRAS FORMAS DE ACCIDENTES NO

(9.2) NO CLASIFICADO POR FALTA DE

CLASIFICADAS

DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

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ACCIDENTES Página: 19 de 24

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MISMO:

El trabajador Cristian alexander garnica auxiliar de peletizado se encontraba trabajando en las máquinas de
peletizado habiendo laborado 8 horas después de ingreso siendo la 13:30 del lunes, se encontraba realizando
la labores propias del turno cuando la maquina de peletizado presenta un atascamiento de material, el
trabajador no reporto el atascamiento de la maquina al personal de mantenimiento para su revisión, el
trabajador procede a realizar el mismo la revisión de la maquina indicando tener conocimiento de que podría
ser el atascamiento, al momento de realizar la revisión contaba con sus guantes de protección personal la
maquina atrapa entre sus dorillos la mano del trabajador propinándole un fuerte dolor y una tronchadura en
los dedos índice y corazón de su mano derecha, mano dominante del trabajador y unas rapaduras en la parte
superior de su mano, se traslada a la clínica Foscal escenografía donde se le realiza la atención y valoración
por especialista en ortopedia para descartar fracturas o fisuras.

DATOS COMPLEMENTARIOS:

Le realizaron valoración por medicina general, se suministran analgésicos y desinflamantes pata el dolor, se realizan curaciones en la mano
derecha, posteriormente se remite a valoración por ortopedia, se le realiza una radiografía de la parte afectada, se entablillan los dedos afectados y
se procede a vendar y se le da incapacidad de 4 días y manejo por consulta externa.

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VENTAJAS:

Trabajador recibió inducción de seguridad y salud en el trabajo, recibido de elementos de protección

personal, capacitación en accidentes laborares, capacitación en riesgos laborales, capacitación que como
actuar ante avería maquinaria y equipos, lista de asistencia a capacitaciones, capacitación de maquinaria y
equipos por parte de mantenimiento.

DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFÍAS:

Los 5 por que?

PREGUNTA CINCO ¿Por qué? RESPUESTA

1- Por qué sucede el accidente Por que el trabajador introduce su mano a la maquinaria

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2- Por que introduce la mano a la maquinaria Para destrabar la maquinaria

3- Por que esta trabada la maquina Por un fallo en el funcionamiento

4- Por que hubo un fallo en el funcionamiento Por falta de revisión de maquinaria

5- Por que no se reviso la maquinaria Por qué su última revisión ya se encontraba programada para las
siguientes dos semanas de ocurrido el accidente

VERSIÓN TRABAJADOR ACCIDENTADO:

Me encontraba realizando mis labores la maquina presento una avería y se quedó atascada, yo ya la había destrabado veces anteriores entonces, yo mismo hice el intento de destrabarla y
mi mano quedo atascada

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el accidente?

SI

NO
x
En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información y anexar las versiones:

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APELLIDOS Y NOMBRES:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CARGO:
FIRMA
CC
X
TI

CE

NU

PA

No.
Versión del testigo:

APELLIDOS Y NOMBRES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CARGO
FIRMA
CC

TI

CE

NU

PA

No.
Versión del testigo:

V. CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS: 052 ajustar equipo en movimiento; intentan destrabar el equipo

CONDICIONES INSEGURAS

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES: 106 falta de juicio; por haces caso omiso de las indicaciones que se dan en las capacitaciones de salud ocupacional. /

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FACTORES DEL TRABAJO

VI. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS

Aplica en Implementación Verificación

Recomendación F M T Fecha Responsable Fecha Efectividad Responsable
LECCION APRENDIDA
Salud Salud
x 22/03/2021 27/03/2021 Si
ocupacional ocupacional
Salud Salud
Sensibilización autocuidado x 22/03/2021 27/03/2021 Si
ocupacional ocupacional
Salud Salud
Señalización de áreas x 23/03/2021 27/03/2021 Si
ocupacional ocupacional
Salud Salud
Revisión de equipos x 23/02/212 27/03/2021 Si
ocupacional ocupacional

VII. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO SANTANDER MUNICIPIO BUCARAMANGA

DIRECCIÓN: kilometro 6 vía giron
FECHA 26-03-2021 HORA 17:00

EQUIPO INVESTIGADOR

CARGO DOCUMENTO IDENTIDAD

NOMBRE FIRMA
EN LA EMPRESA EN EL SGSST TIPO* NÚMERO

Salud ocupacional Encargado de sg- c.c. 1098746250 Jaime patiño

sst

Jaime patiño

Auditor Miembro copasst c.c. 10987546765 Julian Navarrete

Julian Navarrete

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Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
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DATOS DE QUIEN REALIZA LA INVESTIGACION REPRESENTANTE LEGAL

Firma Jaime patiño Firma Marlon Ramírez

Nombre Jaime patiño Nombre Marlos Ramírez
Doc. identidad Tipo:* C.C Número 1098746250 Doc. Identidad Tipo:* c.c. Número 352674545
Licencia S.O. 667454646747564

FECHAS DE REMISIÓN

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL N/A

Envío de recomendaciones de la ARL a la Empresa N/A
Envío de la investigación a la Dirección Territorial del Ministerio de Trabajo N/A

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