PHSEQ-F-21

INFORME DE INVESTIGACION DE VERSION:03

ACCIDENTES FECHA EJECUCION:
01 OCTUBRE 2018

INFORME PRELIMINAR DE INVESTIGACION DEL:

INCIDENTE AFECTACION A TERCERO

OCURRIDO EL 11 DE ABRIL DEL 2018

VEREDA LA SULTANA MUNICIPIO DE LA HORMIGA PUTUMAYO

25 DE ABRIL DEL 2018

ORITO - PUTUMAYO

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ACCIDENTES FECHA EJECUCION:
01 OCTUBRE 2018

CONTENIDO

1. INTRODUCCION 3

2. OBJETIVOS 3

3. DESCRIPCION DEL EVENTO 3

4. CONSECUENCIAS DEL EVENTO 4

5. ACCIONES REACTIVAS 4

6. EVIDENCIAS 4
6.1 DE PAPEL 4
6.2 DE PARTES 5
6.3 DE POSICION 8
6.4 DE PERSONAS 12

7. ANALISIS DE LA EVIDENCIA 12

8. DETERMINACION DE CAUSAS 13
8.1 CAUSAS INMEDIATAS 13
8.1.1 ACTOS SUB-ESTANDAR 13
8.1.2 CONDICIONES AMBIENTALES SUB-ESTANDAR 13
8.2 CAUSAS BASICAS 14
8.2.1 FACTORES PERSONALES 14
8.2.2 FACTORES DEL TRABAJO 14

9. MEDIDAS CORRECTIVAS 14

10. PLAN DE ACCION 15

11. LECCION APRENDIDA 16

12. ANEXOS 16

13. FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR 17

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1. INTRODUCCION

Dentro de los procesos de mejora continua que se establecen en COOTRANSERP LTDA., es determinante
que se haga el reporte y la investigación de cualquier tipo de incidente o accidente, que pueda afectar o que
afecte a los trabajadores, a terceros, la economía, el medio ambiente y la imagen de la empresa.

Para lograr este objetivo y dando cumplimiento a las normativas internas en materia de reporte e investigación
de incidentes y accidentes, se presenta el siguiente informe de investigación de los sucesos ocurridos el 11 de
abril del año 2018, en donde se produjo un accidente donde se vio afectado un tercero el Señor RICARDO
LUGO (habitante de la comunidad vereda La Sultana).

2. OBJETIVOS

El presente informe de investigación tiene como objetivo principal, determinar la causalidad y establecer
medidas de corrección dentro de toda la organización, con el fin de eliminar malos actores que puedan llevar a
la nueva ocurrencia de accidentes en el desarrollo de las actividades de COOTRANSERP LTDA.

3. DESCRIPCION DEL EVENTO

el día 11 de abril del presente año, el personal se encontraba realizando las labores de excavación con el
equipo retrocarcagor para placa, mantenimiento de la vía terciaria en la verada la sultana, aproximadamente a
las 2 pm, mientras un campesino de la región transitaba por donde se encontraba el personal de la empresa
realizando sus labores, montado en su caballo y llevando consigo 2 caballos más agarrados en la mano por
una manila o soga, uno de los caballos se asusta y reacciona bruscamente emprendiendo la huida,
ocasionando lesiones en la mano derecha del campesino (Ricardo Lugo), ocasionando que este sufriera
lesión en los dedos (II, III y IV) sufriendo amputación de la falange distal del 3er dedo, inmediatamente el
lesionado pide auxilio, y el personal de la empresa detinen la labor, y verifican que le sucedió al señor, en
esos momentos va pasando por el lugar, el bus que transporta estudiantes de las veredas, el cual baja a los
estudiantes y se procede a llevar el lesionado hacia el hospital local del municipio de la hormiga putumayo
para que reciba la atención a su lesión.

4. CONSECUENCIAS DEL EVENTO

 Se presenta una lesión traumática en la mano derecha lesionándose 3 dedos de la mano con un fuerte
dolor y sangrado, es trasladado en el bus de los estudiantes hasta el hospital local de la hormiga, en el
cual es atendido inicialmente, se le suministran medicamentos para el dolor y es remitido hacia un
centro hospitalario de mayor complejidad (hospital) en la ciudad de Pasto – Nariño.

5. ACCIONES REACTIVAS

ese mismo día en horas de la noche es remitido de urgencias para la ciudad de pasto, se desconoce el
hospital o clínica a donde fue remitido.

6. EVIDENCIAS

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Siguiendo los estándares establecidos dentro de los procesos de investigación, a continuación, se recopila la
evidencia basada en el concepto de las “4-P”.
6.1 DE PAPEL

Se recolectan los siguientes documentos asociados al accidente:

 Reporte inmediato del incidente: Se cuenta con el reporte inmediato realizado 24 horas después de
ocurrido el evento.

 Testimonio escrito del señor operador del Retrocarcagor el Señor EDINSON ARLEY TORRES
MENESES.

 TESTIMONIO HABLADO (AUDIO) DEL SEÑOR OBRERO LIBANIEL HOLGUIN.

 Epicrisis atención inicial (falta).

 Epicrisis atención remisión Pasto (falta).

 Incapacidad (falta).

Nota: los documentos faltantes, no se lograron recopilar copia, ya que solo se le podían
entregar a los familiares del señor Ricardo Lugo.

6.2 DE PARTES

PLACA RADIOGRAFIA MANO DERECHA

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6.3 DE POSICION

FOTOGRAFIAS DESPUES DEL EVENTO

6.4 DE PERSONAS

TESTIMONIOS ESCRITOS Y HABLADOS (anexos)

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7. ANALISIS DE LA EVIDENCIA

Después de hacer un análisis de las evidencias, se determinó que el incidente ocurrido, fue causado por
diferentes factores, principalmente actos inseguros por parte del tercero (Ricardo Lugo) quien además del
caballo que llevaba como medio de transporte, llevaba aferrado a su mano un lazo o soga con 2 caballos más.
además, también se pueden determinar condiciones inseguras por parte de la empresa, ya que no se tiene un
estándar claro para el paso de transeúntes en la vía, como también la ausencia de controladores viales, que
delimiten el paso de vehículos, motocicletas, caballos y personas.

8. DETERMINACION DE CAUSAS

Después de analizada la información anteriormente recopilada y de implementar la Técnica de Análisis

Sistemático de Causas (TASC), se exponen las causas encontradas para la determinación de malos actores
en la ocurrencia de este incidente.

8.1 CAUSAS INMEDIATAS

8.1.1 ACTOS SUB-ESTANDAR

 Agarrar objetos en forma errada: llevar agarrados de la mano derecha la soga con la cual se
movilizan 2 equinos adultos sin tener en cuenta el riesgo que esto ocasiona en caso de que se
asusten ya sea por paso de vehículos, animales (serpientes, perros), maquinaria etc. (TERCERO).

 Omitir, cerrar o bloquear: realizar manipulación de la maquinaria que se utiliza, durante el paso
de peatones y en especial de animales de carga.

8.1.2 CONDICIONES SUB-ESTANDAR

 Riesgos ambientales en trabajos exteriores: debido al paso de vehículos, motocicletas,

animales de carga y peatones.

 Inadecuadamente asegurado: no se cuenta con controladores viales, que delimiten y controlen el

paso de vehículos, motocicletas, animales de carga y peatones.

 Otros: Falta en preparación para la atención de emergencias, Primeros Auxilios.

8.2 CAUSA BÁSICA

8.2.1 Factores personales:

 Otros: forma inadecuada de movilizar equinos, aferrando la soga alrededor de la mano.

 Capacidad psicológica inadecuada: estrés, monotonía, carga laboral, carga física y estática,
biomecánico.

8.2.2 Factores de trabajo:

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 Estándares de trabajo inadecuados: desarrollo inadecuado para estándares procedimientos y

reglas: la empresa en el momento del accidente, carecía de estándares y procedimientos de
seguridad para estas actividades.

 Riesgos ambientales en trabajos exteriores: debido al paso de vehículos, motocicletas,

animales de carga y peatones.

 Aspectos preventivos inadecuados: no se contaba con controladores viales, tal vez debido a que
la vía es terciaria, pero se presenta trafico poco frecuente, tampoco se cuenta con un
procedimiento para el control vial.

9 MEDIDAS CORRECTIVAS

Con el fin de contrarrestar las causas identificadas durante el proceso de investigación; a continuación, se
relacionan una serie de medidas correctivas que tienen como fin, generar compromisos para la aplicación en
todas las áreas, para de esta manera combatir factores profundos en COOTRANSERP LTDA, que en estos
momentos puedan estar gestando otros incidentes o accidentes de este tipo.

 Elaboración del procedimiento para el control vial

 Socialización y aplicación del procedimiento para el control vial.
 Capacitación brigadas de emergencia, primeros auxilios, control de incendios.

10 PLAN DE ACCION

El siguiente plan de acción, tiene como fin definir responsables y plazos máximos, en la implementación de
cada una de las medidas correctivas postuladas anteriormente, para que con esto se mantenga una baja tasa
de incidentes que perjudiquen el bienestar de los trabajadores y contratistas de COOTRANSERP LTDA.

 Elaboración del procedimiento para el control vial

 Responsable: Coordinador HSEQ

 Fecha de máxima de cumplimiento: 04 de mayo del 2018

 Socialización y aplicación del procedimiento para el control vial

 Responsable: Coordinador HSEQ

 Fecha de máxima de cumplimiento: 07 de mayo del 2018

Capacitación brigadas de emergencia, primeros auxilios, atención a lesionados control de incendios:

 Responsable: Coordinador HSEQ

 Fecha de máxima de cumplimiento: 15 DE MAYO DEL 2018

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11 LECCION APRENDIDA

TODA ACTIVIDA POR MAS SENCILLA QUE SEA, SE DEBE TOMAR LA RESPONSABILIDAD Y MEDIDAS
DE AUTOCUIDADO, DE PROTECCIÓN A TERCEROS Y COMUNIDADES VECINAS. QUE NOS PUEDEN
CONLLEVAR A UNA CONSECUENCIA MUY GRAVE AFECTANDO LA VIDA LABORAL Y PERSONAL DEL
INDIVIDUO, COMO TAMBIEN LAS AFETACIONES A LAS COMUNIDADES VECINAS DE LAS AREAS DE
OPERACIÓNES DE COOTRANSERP LTDA.

12 ANEXOS

 Reporte inmediato del incidente: Se cuenta con el reporte inmediato realizado 24 horas después de
ocurrido el evento.

 Testimonio escrito del señor operador del Retrocarcagor el Señor EDINSON ARLEY TORRES
MENESES.

 TESTIMONIO HABLADO (AUDIO) DEL SEÑOR OBRERO LIBANIEL HOLGUIN.

 Copia de la Radiografía de la mano afectada

13 FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR

____________________________ _____________________________
MAYRA ALEJANDRA HURTATYS FABIO TOVAR CABALLERO
C.C 1.123.328.338. C.C 14.700.400
Coordinador HSEQ ASESOR HSEQ
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_______________________________ ________________________________
EIDER REINALDO GARAVITO OMAR FERNANDO GARAVITO
C.C. 18.147.500 C.C. 1.123.320.701
Representante Legal Supervisor de Obra

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