Pediatría Basada en la Evidencia

Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas

y nuevas tribus urbanas
J. González de Diosa, E. Ortega Páezb, M. Molina Ariasc

a
Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Universidad Miguel Hernández.
Publicado en Internet:
5-diciembre-2014 Alicante. España. • bPediatra. CS Maracena. Granada. España. • cServicio de Gastroenterología. Hospital
Javier González de Dios: Infantil Universitario La Paz. Madrid. España. Editor de http://www.cienciasinseso.com
javier.gonzalezdedios@gmail.com
Resumen

Se ha ido configurando un cuerpo de críticas y contraargumentos frente a la medicina basada en pruebas

(mal llamada medicina basada en la “evidencia” - MBE - en español), tanto en sus aspectos teóricos como
en su aplicación práctica. Con este panorama, desde el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la
Evidencia nos ha parecido un buen momento para reflexionar sobre lo que es y no es la MBE y la me-
todología DAFO es una herramienta muy útil para ordenar el análisis interno (debilidades y fortalezas)
y externo (amenazas y oportunidades) de este ya no tan nuevo paradigma.
Porque la MBE es buena si se utiliza de forma correcta, no si se realiza un mal uso y/o abuso, es posi-
tiva si se utiliza con raciocinio, no si se usa sin espíritu crítico. Si en la MBE solo se piensa en sus forta-
lezas y oportunidades y no se balancea con sus debilidades y amenazas, corremos el riesgo de que
aparezcan nuevas tribus urbanas alrededor de la MBE. Son cuatro las potenciales nuevas tribus urbanas
que hemos ido definiendo, como una forma de avisar de algo que es una realidad no deseada: Cochra-
Palabras clave: nitas, Metanófilos, Casperos y Uptodateros. Curiosamente, la posibilidad de que broten estas tribus es
 Medicina basada en inversamente proporcional al trabajo respetuoso en la MBE, de forma que la crítica constructiva se
la evidencia enfoca hacia aquéllos que no respetan la rigurosidad de la forma de trabajo en este paradigma cientí-
 Debilidades fico.
 Amenazas La MBE tiene sus luces y sus sombras, y es obligación de los que creemos en ello favorecer las (muchas)
 Fortalezas luces y criticar las (pocas, pero dañinas) sombras. Y este artículo pretende hacer de la MBE un lugar mejor
 Oportunidades y con un objetivo claro: ser mejores sanitarios para ofrecer una mejor atención a nuestros pacientes.
 Controversias

SWOT analysis of evidence-based medicine and new urban tribes

A body of criticism and counterarguments against evidence-based medicine (EBM) has been forming,
Abstract

both about theoretical aspects and practical application. Given this scenario, from the Working Group
of Evidence-Based Pediatrics’ point of view, it seems it is a good moment to think about what is and is
not the EBM, and a SWOT methodology is a useful tool for organizing the internal (weaknesses and
strengths) and external analysis (opportunities and threats) of this not so new paradigm.
Because EMB is good if used correctly, and it is not if it’s misused and/or an overuse is made; it is posi-
tive when used with reasoning and it is not if used uncritically. Regarding MBE, if we only think about
its strengths and opportunities and don’t balance them with its weaknesses and threats, we run the risk
that new urban tribes appear around it. There are four potential new urban tribes that we have defined
Key words: as a way of warning about something that is an unwanted reality: Cochranites, Meta-anophiles, Cas-
 Evidence-based perers and Uptodaterers. Interestingly, the likelihood of these tribes to arise is inversely related to the
medicine respectful use of EBM, so constructive criticism is focused on those who do not respect the thorough-
 Weaknesses ness of the systematic of working of this scientific paradigm.
 Threats EBM has its lights and shadows, and it is the duty of those who believe in it to favor the (many) lights
 Strengths and criticize the (few but harmful) shadows. And the aim of this article is to make EBM a better place
 Opportunities and with a clear goal: to be better health-providers to provide better health care to our patients.
 Controversy

Este artículo se publica simultáneamente con la revista electrónica Evidencias en Pediatría (www.evidenciasenpediatria.es).
Cómo citar este artículo: González de Dios J, Ortega Páez E, Molina Arias M. Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas
tribus urbanas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:347-59.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:347-59 347

ISSN: 1139-7632 • www.pap.es
 González de Dios J, et al. Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas
“La medicina como la más científica
de las humanidades, la más empírica de las artes,
la más humana de las ciencias”.
F. D. Pellegrino.
¿ES LA MEDICINA BASADA EN PRUEBAS UN
NUEVO PARADIGMA?
Greenhalgh y otros colegas del grupo británico del
Evidence Based Medicine Renaissance Group aca-
ban de publicar en el British Medical Journal un artí-
culo1 que marca el sentir de este editorial, que no es
otro que el de plantear las luces y las sombras del
paradigma que se ha dado en llamar “Medicina ba-
sada en la evidencia” (MBE) y que nosotros preferi-
mos denominar como “Medicina basada en prue-
bas”. Estos autores argumentan que, aunque la MBE
ha producido muchos beneficios, también puede
tener consecuencias negativas. Y nos ofrecen una
agenda preliminar para el renacimiento del movi-
miento MBE, y que no es otro que el conocido círcu-
lo en la toma de decisiones clínicas, que consiste en
proporcionar pruebas científicas útiles y utilizables
que se puede combinar con el contexto, las prefe-
rencias de los pacientes y la experiencia profesional,
de manera que los pacientes individuales reciben el
tratamiento óptimo. O como nos gusta decir: la me-
jor calidad con el menor número de intervenciones
y en el lugar más próximo al paciente, de forma que
podamos combinar “lo deseable, lo posible y lo apro-
piado” en medicina, una ciencia sembrada de incer-
tidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobre-
carga de información, aumento de demanda y
limitación de recursos.
En 1992 se publicó en la revista JAMA un artículo
firmado por el Evidence-Based Medicine Working
Group (EBMWG) en el que se llamaba la atención
sobre la necesidades de un “nuevo paradigma” para
la práctica de la medicina frente al “viejo” paradig-
ma fisiopatológico2. En este nuevo paradigma se
hace mayor hincapié en el análisis de las pruebas
aportadas por la investigación que en la intuición,
en la experiencia clínica no sistemática y/o en el ra-
zonamiento fisiopatológico. Posteriormente los
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miembros del EBMWG (principalmente miembros
de los Departamentos de Medicina, Epidemiología
Clínica y Bioestadística de la Universidad de McMas-
ter en Canadá) y, en especial, David Sackett, conti-
nuaron desarrollando esta idea, que aparece más
madura en su libro Evidence Based Medicine. How to
Practice and Teach EBM3, publicado en 1997.
Otro hito muy relacionado con el surgir de la MBE
está vinculado con el nombre de un epidemiólogo
inglés, Archie Cochrane quien, de algún modo, inspi-
ró la idea de la Colaboración Cochrane, a pesar de
que no la llegó a ver realizada. En 1972 publicó Effec-
tiveness and efficiency4 y planteó con agudeza la ne-
cesidad de recopilar y revisar críticamente los ensa-
yos clínicos para que las decisiones médicas se
fundamentaran en pruebas empíricas fiables. El
desarrollo y expansión de la Colaboración Cochrane
coincidió en el tiempo con el avance y explosión de
Internet, de tal manera que sus bases de datos, ini-
cialmente publicadas en CD, empezaron a estar dis-
ponibles a través de Internet a partir de 1998. Más
tarde, la posibilidad de acceso gratuito en diferentes
países tras acuerdos institucionales ha facilitado
aún más la expansión de esta información, concre-
tamente en España desde el año 20035. Para dina-
mizar y extender las actividades de la Colaboración
Cochrane se han constituido una serie de centros
que cubren diferentes áreas geográficas y cultura-
les: a fecha de hoy, son 14 centros activos y 19 ramas
regionales; en nuestro entorno, el Centro Cochrane
Iberoamericano se constituyó en 2000 como am-
pliación de las funciones del Spanish Cochrane Cen-
tre que había nacido en 19976.
Además del Centro Cochrane Iberoamericano, nume-
rosas instituciones y personas han contribuido al de-
sarrollo de la MBE en nuestro entorno, entre las que
cabe citar GuiaSalud, el grupo CASP español, las Agen-
cias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la Escue-
la Nacional de Sanidad, el Instituto de Salud Carlos III, la
Red Nacional de Unidades de Investigación (REUNI),
etc. En el entorno de la Pediatría cabe destacar la cons-
titución del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en
la Evidencia (GT-PBE) y su producto final más relevan-
te, la revista secundaria Evidencias en Pediatría, cuyo
primer número vio la luz en el año 20057.
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Como vemos, han pasado tan solo 22 años desde los
primeros brotes de la MBE y en tan poco tiempo,
este paradigma ha motivado un gran número de
publicaciones de carácter divulgativo, tanto a nivel
internacional9-14 como nacional15-20 o incluso en el
ámbito de la pediatría nacional21-29… Pero también
ha provocado una considerable polémica. Porque no
todos están de acuerdo con que la MBE sea un nue-
vo paradigma que vaya a sustituir al viejo paradig-
ma fisiopatológico. Además de la inexactitud histó-
rica (1992 no marca el inicio de una nueva era en
que las decisiones sí van a estar basadas en la evi-
dencia) y de los problemas epistemológicos. Por no
hablar de la inexactitud lingüística, al traducir el
anglicismo evidence por evidencia, en un ejemplo de
pereza lingüística. Según la Real Academia de la Len-
gua, evidencia significa disponer de certezas claras,
manifiestas y tan perceptibles que nadie puede ra-
cionalmente dudar de ellas; según esta traducción
no hay nada menos evidente que la MBE30.
Se han ido configurando un cuerpo de críticas y con-
traargumentos que oscilan entre los planteados “en
son de broma” a los “en son de guerra”, pasando por
lo más moderadamente entonados. Porque entre
tanto entusiasmo no han dejado de oírse voces crí-
ticas con diversos aspectos de la MBE o sus aplica-
ciones prácticas31-35, e incluso alguna revista ha de-
dicado varios números monográficos de forma
anual a este aspecto de la crítica y reflexión ante la
“evidencia”36-44.
LA MEDICINA BASADA EN PRUEBAS BAJO
EL PRISMA DE UN ANÁLISIS DAFO
Con este panorama, nos ha parecido que en ese foro
que es Evidencias en Pediatría (y los miembros que
formamos el GT-PBE) es un buen momento y lugar
para reflexionar sin pasión sobre lo que es y no es la
MBE, sobre sus potenciales beneficios y limitaciones.
En este sentido, la metodología DAFO es una herra-
mienta muy útil para ordenar el análisis interno (de-
bilidades y fortalezas) y externo (amenazas y opor-
tunidades) de una organización o, por qué no, de
este nuevo paradigma de pensamiento científico.
Porque posiblemente sea incorrecto no incorporar
esta herramienta en nuestra toma de decisiones en
la práctica clínica, pero más incorrecto será hacer un
mal uso y/o abuso de la misma.
De forma esquemática estableceremos un análisis
DAFO de la MBE, en base al siguiente esquema:
1. Análisis interno:
 Fortalezas: ventajas que permiten que la or-
ganización aproveche una oportunidad o
haga frente a una amenaza.
 Debilidades: limitaciones que impiden que la
organización haga frente a una amenaza o
aproveche una oportunidad.
2. Análisis externo:
 Amenazas: factores del entorno que pueden
afectar a la capacidad de la organización para
servir a sus mercados.
 Oportunidades: factores del entorno que, si
son aprovechados adecuadamente, pueden
proporcionar ciertas ventajas y/o beneficios.
Desarrollaremos cada uno de estos apartados inhe-
rentes a la aplicación de cada uno de los cinco pasos
estructurados de la MBE21-24 (Tabla 1). Y destacamos
los puntos que desarrollamos a continuación45,46.
ANÁLISIS INTERNO DE LA MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA (FORTALEZAS Y
DEBILIDADES)
Fortalezas
 M
 arca como objetivo la integración de la expe-
riencia clínica individual como la mejor eviden-
cia externa disponible (procedente de la revisión
bibliográfica sistemática y rigurosa).
 E
 leva la autonomía individual (del médico) ante
el juicio de las fuentes de información, lo que
conlleva a resaltar el papel de la libertad clínica
en el contexto de una toma de decisiones muy
democrática, donde es más importante “qué se
dice” y “cómo se dice” que “quién lo dice”.
 P
 romueve una toma de decisiones basada en
cuatro círculos, tres periféricos (la evidencia pro-
cedente de la investigación, el estado clínico y
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Tabla 1. Pasos estructurados a seguir en la Medicina basada en la evidencia

Paso 1. Formular una pregunta clara a partir del problema clínico a analizar:
• Objetivos: aprender a formular preguntas clínicas estructuradas bien construidas y susceptibles de respuesta.
• Fundamentos: conocer los elementos básicos de una pregunta clínica estructurada; relacionar el tipo de pregunta con
el diseño epidemiológico de estudio; obtener de esta pregunta las palabras clave principales para iniciar la búsqueda
bibliográfica.
Paso 2. Búsqueda sistemáticas de las mejores pruebas disponibles en la bibliografía:
• Objetivos: realizar una búsqueda eficiente a través de las distintas fuentes de información bibliográfica (primarias,
secundarias y terciarias), principalmente a través de Internet, como herramienta esencial en gestión y manejo
de la información de calidad científica.
• Fundamentos: conocer las ventajas e inconvenientes de Internet para gestionar con eficiencia y seguridad la “infoxicación”;
estrategias de búsqueda y recursos útiles en las distintas fuentes de información primaria y secundaria; estrategias para
mantenerse al día en biomedicina a través de los recursos electrónicos de las distintas fuentes de información.
Paso 3. Valoración crítica de las mejores pruebas científicas encontradas:
• Objetivos: aprender a juzgar si las pruebas científicas son válidas (rigor científico), importantes (interés en la práctica clínica)
y aplicables (en nuestro entorno médico).
• Fundamentos: conocer las bases teóricas del Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) de la Universidad de
McMaster y del grupo Critical Appraisal Skills Programme (CASP) de la Universidad de Oxford; habituarse a la dinámica
de trabajo de los talleres de lectura crítica; reconocer el valor de los bancos CATs (Critical Appraisal Topics) o TVC (Temas
Valorados Críticamente); manejar los conceptos metodológicos básicos útiles en MBE (medidas de fuerza de asociación,
medidas de impacto, cociente de probabilidad, intervalo de confianza, etc.).
Paso 4. Aplicabiliad de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínica:
• Objetivos: integrar la evidencia científica obtenida con nuestra maestría clínica e incorporarla a la asistencia de nuestro
paciente.
• Fundamentos: reconocer los problemas existentes para generar, acceder y aplicar la evidencia, y las estrategias para llevarlo a
cabo en beneficio de una Asistencia sanitaria basada en la evidencia.
Paso 5. Evaluar su rendimiento, en base a estudios de adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica:
• Objetivos: conocer y reconocer la importancia de este paso final de la MBE, lo que fundamentará la utilidad práctica de este
paradigma de pensamiento científico.
• Fundamentos: dentro de la heterogeneidad de métodos usados en los estudios de idoneidad de la práctica clínica todos
comparten una estrategia similar, con tres pasos fundamentales: definir y documentar el aspecto de la práctica clínica
a estudio, valorar la evidencia científica y definir los criterios de evaluación, y evaluar la práctica clínica, valorando la
variabilidad e idoneidad y, lo que es más importante, buscando áreas y acciones de mejora.

circunstancias, la preferencia y acciones de los  D

 estacar las fortalezas inherentes a la aplica-
pacientes) y uno central (la experiencia clínica) y ción de cada uno de los cinco pasos estructura-
dos triángulos (uno referido al de beneficios-ries- dos de la MBE (Tabla 1):
gos-costes, de verdadero valor científico; y otro 1. Pregunta clínica estructurada:
referido al paciente-médico-industria farmacéu-
 Saber clasificar correctamente la natura-
tica, de verdadero valor ético) (Fig. 1). De esta for-
leza de un problema sanitario: terapéuti-
ma podemos pasar del uso individual (MBE) al
co, diagnóstico, pronóstico, económico,
uso colectivo (asistencia sanitaria basada en la
organizativo, etc.
evidencia [ASBE]) en la toma de decisiones.
 Transformar las necesidades de información
 E
 nfatiza la evaluación de las actuaciones clíni-
en preguntas de investigación contestables.
cas en relación con criterios de beneficios-ries-
 Identificarel mejor método de investiga-
gos-costes, y en donde se da mayor importancia
a la diferencia clínicamente relevante (útil para ción para responder la pregunta.
el paciente) que a la diferencia estadísticamen- 2. Búsqueda bibliográfica:
te significativa (útil para la investigación).  Conocer las distintas fuentes de informa-

 Fomenta y organiza el autoaprendizaje. ción y su grado de fiabilidad.

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Figura 1.  Modelo actualizado en la toma de decisiones basada en pruebas

Estado clínico y circunstancias

BENEFICIOS
RIESGOS
COSTES

Experiencia clínica
PACIENTES
MÉDICO
INDUSTRIA Del uso individual (MBE)
al uso colectivo (ASBE)

Evidencia procedente Preferencia y acciones

de la investigación de los pacientes

 Conocer las estrategias de búsqueda  Saber interpretar y realizar un análisis de

(electrónica y manual) y sus limitaciones.
 Evaluar la solidez de la evidencia con la
respuesta a dichas preguntas
3. Valoración crítica de las pruebas científicas:
 Valorar críticamente los diversos tipos de
artículos científicos.
 Distinguirla información basada en opi-
niones individuales de aquella derivada
de consensos profesionales y de la funda-
mentada en sólidas pruebas científicas.
 Clasificar las intervenciones sanitarias en
función de su validez científica y del nivel
de confianza con que puede recomendar-
se su utilización.
 Interpretar correctamente la información
relativa a los diversos estimadores de
efecto de una intervención (eficacia, efec-
tividad, eficiencia, seguridad, aceptación,
idoneidad, calidad).
 Evaluar la fiabilidad de una revisión siste-
mática y de una guía de práctica clínica.
 Saber interpretar correctamente la infor-
mación relativa a la utilidad de una prue-
ba diagnóstica.
decisiones.
4. Aplicabilidad de la evidencia científica:
 Valorar el grado de generalización de las
conclusiones de un estudio.
 Establecer los distintos niveles de calidad
asistencial.
 Valorar la efectividad no solo desde la
perspectiva médica, sino también desde
la perspectiva de los pacientes.
 Valorar la satisfacción de los pacientes.
 Interpretar o valorar la eficiencia de una
intervención.
 Calcular e interpretar el coste marginal de
una intervención y el coste de oportunidad.
5. Adecuación de la práctica clínica a la eviden-
cia científica:
 Incorporar las evidencias disponibles
como un elemento más del proceso de
auditoría clínica.
 Elaborar un catálogo de servicios por pro-
blemas de salud, clasificados según el
grado de evidencia y de recomendación.

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 Identificar las lagunas de formación exis-
tentes y proponer actividades específicas
para superarlas.
Debilidades
 Limitaciones de la evidencia científica: ausen-
cia de evidencia en muchas áreas de la prácti-
ca, existencia de evidencias sesgadas, incon-
clusas, contradictorias, etc. Dificultades para
aplicar el conocimiento científico a pacientes
individuales.
 A
 usencia de evidencia sobre la propia MBE: au-
sencia de ensayos clínicos que demuestren la
eficacia de la MBE para mejorar los resultados
clínicos de los pacientes.
 R
 educcionismo: limitación del conocimiento clí-
nico a un aspecto parcial del mismo, el derivado
de los ensayos clínicos, con menosprecio de
otras formas de conocimiento y otros diseños
de investigación.
 L imitaciones para la política y gestión sanitaria:
conflictos entre la toma de decisiones a nivel
individual y a nivel colectivo o poblacional; am-
bigüedad inferencial de la evidencia científica.
 M
 inusvalorar la experiencia, el instinto, lo que la
medicina tiene de “arte y oficio”, si bien el uso
racional de la MBE solo pretende aportar un
poco más de ciencia al arte de la medicina.
 C
 reer que el uso de Internet, como herramienta
de búsqueda de información clínica relevante,
garantiza la aplicación de una medicina basada
en la evidencia.
 E
 xiste aún insuficiente información específica-
mente relacionada con los resultados clínicos o
sanitarios finales de interés, sí existe relaciona-
da solo con indicadores intermedios del proceso.
 L a toma de decisiones en la práctica clínica es
aún difícil, bien por falta de información, bien
por exceso de información o bien por incorrecta
información.
 B
 arreras al desarrollo de la MBE: problemas y li-
mitaciones reales o percibidos por los clínicos
para practicar la MBE. Las barreras clásicas se-
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rían la necesidad de desarrollar nuevas habilida-
des (búsqueda bibliográfica y lectura crítica,
entre otras) y la escasez de tiempo y recursos
para desarrollar esas habilidades.
 F alta de una clara definición de lo que significa
efectividad y qué efectividad debe ser considerada.
ANÁLISIS EXTERNO DE LA MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA (AMENAZAS
Y OPORTUNIDADES)
Amenazas
 P
 érdida relativa de posición del pensamiento fi-
siopatológico en la práctica clínica.
 R
 iesgo de caer en el fundamentalismo metodo-
lógico.
 P
 érdida del balance adecuado entre las decisio-
nes coste-efectivas y las decisiones basadas en
la MBE.
 A
 gravamiento de la disputa entre médicos, ges-
tores y economistas.
 G
 enerar la creencia de que, ante la proliferación
de escalas de clasificación de la evidencia según
el rigor científico de los métodos, el diseño ideal
(el ensayo clínico aleatorizado) para un objetivo
muy concreto (estudiar la eficacia), lo es tam-
bién para cualquier otro objetivo.
 E
 s cierto que las variaciones en la práctica médi-
ca actual son excesivas y, a menudo, injustifica-
das, pero, desde luego, su total uniformidad no
es la alternativa más enriquecedora para el pro-
greso de la medicina.
 F uera de la MBE también podemos encontrar la
medicina basada en la eminencia, la medicina
basada en la videncia, la medicina basada en la
creencia o providencia, la medicina basada en la
elocuencia, la medicina basada en la deficiencia
y algunas otras. Estas alternativas son aún posi-
bles, si bien se establecen como reliquias del
pasado (Tabla 2)47.
 El exceso de información científica (“infoxica-
ción”): se estima que un médico de Atención
Primaria o de especialidad necesita leer entre
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Tabla 2. Alternativas a la Medicina basada en la evidencia

Bases para la decisión clínica Marcador Dispositivo de medición Unidad de medida
Medicina basada Revisión sistemática
en la evidencia Ensayo clínico aleatorizado y metaanálisis Odds ratio
Medicina basada
en la eminencia Brillo del cabello blanco Luminómetro Densidad óptica
Medicina basada
en la vehemencia Nivel de estridencia Audímetro Decibelios
Medicina basada Porcentaje de adhesión
en la elocuencia Facilidad de palabra Tonómetro del público
Medicina basada Sextante para medir el ángulo Unidades de piedad
en la providencia Nivel de fervor religioso de genuflexión internacionales
Medicina basada
en la deficiencia Nivel de oscuridad Nihilómetro Suspiros
Medicina basada
en la jurisprudencia Nivel de fobia a la demanda Cualquier test imaginable Cuenta bancaria
Medicina basada
en la arrogancia Bravura Test del sudor Ausencia de sudor

15 y 20 artículos científicos diarios cada día del
año para poder mantenerse actualizado en su
especialidad.
 P
 ercepción de “pérdida de poder” por algunos
colectivos profesionales (responsables de servi-
cios clínicos, de servicios docentes, médicos de
prestigio en función de su posición o habilida-
des clínicas) en beneficio de otros (Atención Pri-
maria, residentes, epidemiólogos).
 L a resistencia (propia y ajena) a aceptar cual-
quier cambio es una limitación para nuestra
evolución que compensamos con nuestro alto
grado de adaptación.
 U
 so y abuso de la “evidencia” entre los clínicos,
como una moda y como un criterio de calidad
per se (como un ISO-2000 de la ciencia), si bien
existe gran heterogeneidad en los aspectos rela-
cionados con la MBE y la utilización real y de
calidad de la información médica basada en la
evidencia científica es aún bastante escasa.
 L os médicos no están familiarizados con la eva-
luación económica de las decisiones clínicas,
aunque si están aumentando los análisis de
costes de las mismas.
 L a existencia de una “MBE financiada por la in-
dustria farmacéutica” con grandes sesgos res-
pecto a la “MBE independiente”: el uso inade-
cuado la MBE hará mucho más daño en los
resultados asistenciales (tanto individuales
como poblacionales) que su no uso.
 L a evidence-biased medicine es algo más que una
anécdota en la evidence-based medicine, por el
papel de los conflictos de intereses en el triángu-
lo médico-industria farmacéutica-paciente.
 E
 special interés debe ponerse en el uso inade-
cuado en la construcción de la evidencia, espe-
cialmente por tres circunstancias bien reconoci-
das (bias, spin y fraude científico):
1. Bias:
– Sesgos de publicación:
  esultados negativos: tendencia a pu-
R
blicar solo estudios en los que los resul-
tados obtenidos son favorables, privan-
do así de elementos de juicio para
decidir sobre la eficacia/seguridad de
un fármaco en relación con los estudios
que obtienen resultados negativos.
  anipulación de resultados: una de
M
las faltas más importantes que puede
cometer un investigador y, sin em-
bargo, es algo más frecuente de lo que
creemos.
  esultados confidenciales: la industria
R
farmacéutica a veces no publicaba los

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estudios realizados con un fármaco   esgos de elección de poblaciones y

S
hasta pasado cierto tiempo, o hasta comparaciones inadecuadas.
que el fármaco está comercializado, o   anipulaciones post hoc (respecto al
M
incluso nunca, amparándose en la con- protocolo inicial del ensayo clínico).
fidencialidad; hoy en día se aboga por
  xageración y confusión en la presenta-
E
que todo ensayo clínico realizado sea
ción de los resultados: la RRR por la RAR
registrado y sus resultados expuestos.
o NNT, redacción deliberadamente
  olítica editorial: las revistas biomédi-
P confusa, etc.
cas tienden a publicar solo aquellos
– Posterior a la comercialización:
estudios con resultados positivos, si
  nsayos clínicos promocionales y de
E
bien hoy en día se intenta evitar esto a
cambio terapéutico: ensayos realizados
través de una política de “amnistía de
sencillamente para conseguir que los
ensayos clínicos no publicados” llevada
médicos receten sus fármacos, carecien-
a cabo por las más prestigiosas revistas
do a menudo de sentido científico. Se
médicas, así como por la posibilidad de
realizan a gran escala y a los “investiga-
registrar todo tipo de estudios clínicos
dores” (con frecuencia médicos norma-
a través de los recursos bibliográficos
les, no investigadores realmente) se les
electrónicos.
pagan sumas considerables de dinero
– Sesgos del financiador:
para que introduzcan a pacientes en el
 Intimidación a los investigadores. ensayo clínico o bien, en el caso del cam-
 L os investigadores son sensibles a los bio terapéutico, para que cambien el
intereses del financiador. tratamiento usual de sus pacientes por
  ayor eficacia, de forma sistemática, en
M el nuevo tratamiento. Estos tipos de en-
los ensayos clínicos financiados por la sayos rara vez aparecen en revistas im-
industria farmacéutica que en el resto. portantes, pero puede que muchos se
publiquen en algún lugar, y entonces
2. Spin:
se utilizan para promocionar el fármaco
– Los estudios financiados por la industria entre los médicos, la mayor parte de los
farmacéutica presenta mayor entusias- cuales no tienen experiencia en la valo-
mo en las conclusiones. ración crítica de documentos científicos.
– Frecuente presentación de resultados   igilancia posmarketing: con más justi-
V
compuestos. ficación que el anterior, dado que mu-
– Pacientes y comparaciones inadecuados. chos efectos adversos de los fármacos
– Resultados intermedios de poca validez. no aparecen hasta después de estar en
el mercado y tiene sentido recoger in-
– Análisis de subgrupo inadecuados y en
formación, si bien también se pueden
exceso.
utilizar con sentido comercial como
– Publicaciones parciales con sobreestima-
una forma de conseguir que los médi-
ción de los ensayos clínicos y, por ende,
cos receten el fármaco.
sobreestimación de las revisiones siste-
  nsayos clínicos controlados con place-
E
máticas.
bo: como la mayoría de los fármacos
3. Fraude científico:
nuevos no son completamente nuevos,
– Previo a la comercialización: sino un “yo también”, este conflicto
 Contratos de investigación restrictivos. surge con frecuencia, pues para su li-

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cencia es suficiente realizar un ensayo
frente a placebo, pero los médicos y pa-
cientes quieren conocer si es mejor que
los tratamientos ya existentes. Pero la
industria farmacéutica tienen pánico a
los estudios “cara a cara”, pues un re-
sultado desfavorable sería atroz para
una empresa.
  nsayos clínicos de equivalencia o de
E se basará en la evaluación de los resultados con-
“no inferioridad”: las empresas prefie-
ren un ensayo clínico contra un placebo
o, en su defecto, uno que demuestre
que su fármaco es tan bueno como
otro cualquiera. Estos ensayos son es-
pecialmente difíciles de interpretar,
pues generalmente el estudio no es lo
bastante grande como para poder de-
mostrar que un tratamiento es mejor
que otro, ni tan pequeño como para
carecer de sentido.
  osis: hay otras formas de aumentar
D  T
las posibilidades de obtener resulta-
dos favorables, como la de utilizar una
dosis del fármaco rival inferior a la do-
sis óptima, o bien una dosis superior a
la óptima, de manera que tenga más
efectos secundarios.
– Y, también, debe ponerse un especial cui-
dado en el uso inadecuado en la disemi-
nación de la evidencia:
  iferentes cambios en la prescripción
D  C
tras la publicación de ensayos clínicos:
algunos cambios son espectaculares y
otros insignificantes (o contrarios a la
“evidencia”).
  olo tenemos “evidencia” cuando al-
S
guien tiene interés en esa “evidencia”.
Parte de la “evidencia” es sesgada.
 L a “evidencia” es mucho más evidente
cuando favorece a los intereses comer-
ciales que a los intereses de los pacientes.
 L a “evidencia” favorece a los fármacos
rentables más que a los cambios de es-
tilo de vida y fármacos huérfanos.
Oportunidades
 E
 s necesario que la MBE empiece a ser un proce-
so bidireccional en el que la investigación clínica
y la práctica clínica se enriquezcan mutuamen-
te, para que la “medicina basada en la eviden-
cia” se complemente con la “evidencia basada
en la medicina”.
 L a gestión clínica de nuestro futuro inmediato
trastados y contrastables.
 Integrar la experiencia clínica individual con la
mejor evidencia externa disponible.
 T
 ransformar las necesidades de información en
preguntas de investigación susceptibles de res-
puesta..
 P
 oner el énfasis en la evaluación de las actuacio-
nes clínicas.
 F omentar la libertad clínica del médico, fomen-
tando la ética individual.
 ener en cuenta las preferencias del paciente
bien informado.
 B
 uscar medios de financiación con menos ries-
gos que los de la industria farmacéutica.
 P
 romover estudios de gran tamaño para evitar
variables resultados compuestos.
 Investigar en función de preguntas y resultados im-
portantes para los pacientes (no para el promotor).
 Registro rutinario de ensayo clínico y protocolos.
 onducta rigurosa, que incluya una presenta-
ción de los resultados completa y abierta.
LAS NUEVAS TRIBUS URBANAS ASOCIADAS
A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Una tribu urbana es un grupo de personas que se
comporta de acuerdo a las ideologías de una subcul-
tura, que se origina y se desarrolla en el ambiente de
una ciudad. La identidad de cada una de estas tribus
variará según su ideología y según la persona mis-
ma, y también varía en costumbres, vestimenta,
gustos e identidad. Algunas de las tribus más repre-
sentativas y conocidas son los Góticos, Frikis, Heavys,
Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:347-59 355
ISSN: 1139-7632 • www.pap.es
 González de Dios J, et al. Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas
Hippies, Punks, Raperos o Hiphoperos, Rastafaris,
Rockeros, Skaters, Skin Heads, etc.
Emulando estas tribus urbanas, alrededor del para-
digma de la MBE se corre el riesgo de moldear nue-
vas tribus, especialmente si la “evidencia” no se uti-
liza bien y con raciocinio, si se usa sin espíritu crítico
y en donde solo se piensa en sus fortalezas y oportu-
nidades y no se balancea con sus debilidades y ame-
nazas. Porque la MBE es buena si se utiliza de forma
correcta, no si se realiza un mal uso y/o abuso.
En los cursos y ponencias realizadas en las últimas
décadas alrededor de la MBE, son cuatro las poten-
ciales nuevas tribus urbanas que hemos ido defi-
niendo, sabiendo que su denominación y sus carac-
terísticas es una forma simpática (pero educada y
con respeto a quienes trabajan bien en este campo)
de avisar de algo que es una realidad no deseada:
Cochranitas, Metanófilos, Casperos y Uptodateros.
Curiosamente, la posibilidad de que broten estas
tribus es inversamente proporcional al trabajo res-
petuoso en la MBE, de forma que la crítica se enfoca
hacia aquellos que no respetan la rigurosidad de la
forma de trabajo en este paradigma científico.
Algunas anotaciones para cada una de estas tribus
urbanas y el aviso a navegantes de que lo mejor que
puede ocurrir cuando uno crítica lo que ama, es ha-
cerlo con un sonrisa y con la inteligencia de saber
que hay un mensaje de respeto hacia la MBE hones-
ta detrás de lo escrito.
Cochranitas
 D
 enominación: dícese del perteneciente a
aquella tribu que expresa un tributo de la máxi-
ma categoría a toda información científica ema-
nada de la Colaboración Cochrane, considerán-
dolo algo así como el “amén” en ciencia sanitaria.
 C
 aracterísticas: Archie Cochrane es su santo y
seña, Oxford su lugar de peregrinaje (o alguno
de los centros nacionales y subsedes divididos
por el mundo), y las revisiones sistemáticas su
meca (mejor si van con un diamante de me-
taanálisis incorporado).
 R
 iesgos del mal uso y/o abuso: pensar que no
hay vida más allá de la Cochrane, cuando lo cier-
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to es que la mayoría de las preguntas que sur-
gen de nuestra práctica clínica no se pueden
responder con revisiones sistemáticas, sino con
otros tipos de diseños (ensayos clínicos, estu-
dios de cohortes, estudios de casos y controles u
otros estudios observacionales). También es pe-
ligroso considerar que una revisión sistemática
Cochrane es buena per se (al igual que tampoco
un ensayo clínico es bueno per se), sin tener pre-
sente que una mala revisión sistemática hace
más daño que beneficio una buena.
 E
 fectos adversos: dado que casi la mitad de las
revisiones sistemáticas concluyen que “existe
insuficiente evidencia científica para tomar una
decisión terapéutica en base a los actuales estu-
dios analizados”, se recomienda no desesperar,
porque a la ciencia médica se la conoce como la
“ciencia de la incertidumbre” y el “arte de la pro-
babilidad”.
Metanófilos
 D
 enominación: dícese del perteneciente a
aquella tribu que busca con pasión la síntesis
estadística de la colección de estudios y el dia-
mante salvador de la representación gráfica de
estos estudios (forest plots), sin importarle si se
escribe como metanálisis, metaanálisis o meta-
análisis (que de las tres formas es correcto).
 C
 aracterísticas: son amantes de la razón de ries-
go y de la diferencia de media (con su intervalo
de confianza, of course) y siguen dos supuestos
principales (de efectos fijos y de efectos aleato-
rios). Son amigos íntimos de los Cochranitas,
con los que tienen bastantes cosas en común y
no acaban de entender muy bien a los que rea-
lizan investigación cualitativa (por considerarles
poco concretos y matemáticos).
 R
 iesgos del mal uso y/o abuso: ponen un me-
taanálisis en su vida y en todo lo que se mueve,
con el error inconsciente de que todo se puede
metaanalizar (sin tener especial cuidado con
dos malos amigos: la heterogeneidad de los es-
tudios individuales y el sesgo de publicación) y
con el error consciente del sesgo impulsado por
 González de Dios J, et al. Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas
agenda económica, social, o política (más pro-
pensos a utilizar indebidamente los metaanáli-
sis). Algunas revistas científicas de gran presti-
gio (y hablamos de la New England Journal of
Medicine, the queen de las publicaciones biomé-
dicas) hace años que no aceptan metaanálisis
en su revista… y si el río suena (pues eso, que
agua lleva).
 E
 fectos adversos: el daño provocado por un me-
taanálisis mal realizado o mal enfocado es tal
que toda precaución será poca a la hora de ini-
ciar su abordaje. Porque es preferible el resultado
que dé una “piedra no preciosa” de un estudio
observacional o analítico bien realizado que el
“diamante falso” de un metaanálisis incorrecto.
Casperos
 D
 enominación: dícese del perteneciente a aque-
lla tribu que tiene en el acrónimo CASP (de Criti-
cal Appraisal Skills Programme) su marca de cla-
se y su lugar de encuentro son los talleres de
lectura crítica.
 C
 aracterísticas: como los Cochranitas también
tienen en Oxford su lugar de peregrinaje (o algu-
na de las sedes nacionales distribuidas por el
mundo), y enseñan habilidades de búsqueda y
lectura crítica con una herramienta común: las
plantillas de preguntas CASP para conocer la va-
lidez, importancia y aplicabilidad de los estudios.
 R
 iesgos del mal uso y/o abuso: considerar que
las plantillas de preguntas CASP funcionan
como brújula infalible con escasas posibilidades
a otros esquemas de lectura y creer que la MBE
se puede utilizar como un libro de cocina (coo-
king book), de forma que podemos caer en una
nueva forma de autoritarismo dogmático, pro-
veniente esta vez no de la “Roma galénica”, sino
de la “Oxford cochraniana”.
 E
 fectos adversos: rechazar incorporarse al para-
digma de la MBE por el hecho de pensar que
todo el mundo debe ser avezado en lectura críti-
ca y que cada artículo precisa de cuatro horas de
tiempo para una correcta interpretación. Es cier-
to que la valoración crítica que se realiza en
CASP es útil como herramienta para abordar el
punto más complicado de los cinco pasos clási-
cos de la MBE (Tabla 1), pero en la práctica no lo
debemos considerar ni como dogmático ni
como insalvable.
Uptodateros
 D
 enominación: dícese del perteneciente a
aquella tribu que para mantenerse al día en me-
dicina y tomar decisiones clínicas utilizan UpTo-
Date como primer (y casi único recurso).
 C
 aracterísticas: se les reconoce porque en la se-
sión de primera hora de la mañana ya tienen en
su poder (bien en fotocopia en papel o en sus
teléfonos móviles inteligentes o dispositivos
con acceso a Internet) la última información ob-
tenida de UpToDate y cuando la mayoría no tie-
nen la pregunta, ellos ya tienen la respuesta.
Defienden que sea un recurso accesible y admi-
ten que un hospital se puede abrir sin Urgen-
cias, pero no sin acceso a UpToDate.
 R
 iesgos del mal uso y/o abuso: ser tan fieles y
confiados a este recurso (claramente sobrevalo-
rado) que no se tengan presentes otras fuentes
de información (primaria, secundaria o tercia-
ria), porque está claro que la homogeneidad y
calidad de los capítulos revisados (y especialida-
des) no está garantizada.
 E
 fectos adversos: simplificar de tal forma la bús-
queda de información científica de calidad (al
considerar UpToDate el alfa y el omega), que los
usuarios pierden la referencia sobre la utilidad
de otras fuentes de información en la pirámide
del conocimiento de las “6S”. Porque UpToDate
es un buen recurso de partida, pero no el mejor
recurso para las distintas preguntas clínicas es-
tructuradas que surgen cada día de nuestra
práctica habitual.
Los autores de este artículo somos asiduos usuarios
(y elaboradores) de revisiones sistemáticas y me-
taanálisis de Cochrane (y otros ámbitos), utilizamos
CASP como herramienta de docencia y práctica de
lectura crítica y revisamos UpToDate en nuestros
lugares de trabajo. Agradecemos a Cochrane, CASP y
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 González de Dios J, et al. Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas
UpToDate los grandes recursos que nos han propor-
cionado y nos han permitido crear (y creer) en el en-
torno de la MBE y revistas como Evidencias en Pedia-
tría son un ejemplo. Por todo ello, entendemos que
el lector interpretará que los comentarios vertidos
sobre las distintas tribus urbanas asociadas a la
MBE son una crítica (con tono de humor honesto)
frente a los que no hacen de la MBE un lugar mejor,
por hacer un mal uso y un abuso de estas herra-
mientas útiles (y necesarias).
Porque, como Greenhalgh et al.1, los miembros del
GT-PBE también pensamos que la MBE tiene sus lu-
ces y sus sombras, y es obligación de los que cree-
mos en ello favorecer las (muchas) luces y criticar las
(pocas, pero dañinas) sombras. Y este artículo, fun-
damentado en un análisis DAFO, es nuestra aporta-
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ción para hacer de la MBE un lugar mejor y con un
objetivo claro: ser mejores sanitarios para ofrecer
una mejor atención a nuestros pacientes. Espero
que así se entienda…
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en
relación con la preparación y publicación de este artículo.
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