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La negociacin con el paciente

Los acuerdos se mantienen mientras sirven a nuestros intereses. NAPOLEN I. Mximas (1804-1815)

El modelo tradicional de relacin mdicopaciente implicaba que el profesional saba lo que convena al paciente y, por tanto, le impona sus criterios sin tener en cuenta su opinin. El saber lo posea el profesional y el enfermo confiaba en l de forma casi ciega. As, no existen bases para la negociacin, ya que sta slo puede existir entre iguales. Ya hemos hablado del concepto de enfermedad. La casi totalidad de los pacientes han desarro-

llado alguna opinin sobre la enfermedad (este concepto inclua desde los principales sntomas hasta la causa de la enfermedad, pasando por las pruebas complementarias que realizar, el pronstico o el posible tratamiento). Lgicamente, si la informacin que el profesional da sobre la enfermedad (principalmente diagns-tico y tratamiento) es muy diferente del concepto de enfermedad del paciente, puede surgir el conflicto.

los derechos del paciente

Durante siglos, desde tiempos de Hipcrates, el paciente ha sido receptor pasivo de cuidados sin derecho a opinar. Como mucho, era a los familiares a los que se informaba y, excepcionalmente, stos comentaban algunos aspectos menores de la enfermedad con el mdico. Hacia el siglo XIX se adopta una postura algo ms activa y se considera que el paciente debe saber slo lo que es bueno para l (Reiser, 1980). En el siglo XX, sobre todo en las ltimas dcadas, el desarrollo de la biotica (Gracia, 2007) ha supuesto una revolucin en la concepcin de la relacin mdico-paciente, ya que el enfermo es dueo de su enfermedad, existiendo la obligacin legal de informarle. Tambin puede elegir las pruebas diagnsticas o tratamientos que seguir (consentimiento informado) basndose en el coste-beneficio que l perciba. Por eso, en este momento, ningn mdico puede alegar ignorancia sobre la necesidad de que el paciente sea un colaborador en todo el tratamiento de la enfermedad y que incluso pueda rechazar nuestras recomendaciones, mientras que el profesional debe seguir disponible para ofrecerle otras alternativas (aunque no sean de nuestra eleccin) o por si cambia de opinin en el futuro. Por supuesto, el paciente psiquitrico presenta connotaciones especficas desde la perspectiva legal (Carrasco y Maza, 2005) que no son objeto de este libro. Nos centraremos en cmo mejorar la comunicacin y negociar con pacientes no psicticos.

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

como detectar resistencias en el paciente

En diferentes momentos de la entrevista clnica pueden detectarse resistencias u opiniones contrarias del paciente respecto a la informacin que le ofrecemos sobre la enfermedad. Algunos de los momentos ms habituales se resumen en la tabla 1. mendacin es contestar de forma breve, sin confirmar nada (todava no tenemos datos), pero de forma tranquilizadora para poder seguir la entrevista: No parece grave, pero vamos a seguir hablando; no parece que sea cncer, pero necesito ms informacin o no creo que haya que operarle, pero djeme que le pregunte algo ms. Peticiones especficas: a menudo, el paciente solicita pruebas complementarias especficas (me va a hacer un escner, verdad?) o ciertas intervenciones (me va a ingresar?) que nos orientan sobre sus creencias y expectativas. Se recomienda que la respuesta en estos casos sea de una cesin intencional, algo que tranquiliza al paciente, muestra nuestra voluntad de ayudarle, pero no nos compromete como una cesin real: No se preocupe que si consideramos que hay que hacerle un escner (o ingresarle), lo haremos. Pero ahora, permtame saber un poco ms lo que le ocurre. (La diferencia con una cesin real es que s hay un compromiso en una fase muy temprana de la entrevista; p. ej., s, le haremos un escner/ le ingresaremos). Tampoco se recomienda una negacin directa y de entrada, como hacen muchos profesionales, porque envenena la entrevista y rompe el dilogo: Por estos sntomas, no necesita un escner o no podemos ingresar a todo el mundo, lo que le ocurre no es grave).

Fase exploratoria
Conforme se va preguntando al paciente sobre su enfermedad, l va orientndonos inconscientemente sobre su concepto de enfermedad. Lo hace de diferentes formas.

Lo que relata el paciente

Descripcin de los sntomas: primero describir los que le parecen ms importantes, recalcando algunos de ellos. stos son los que ms le preocupan y quiere que valoremos, y esto nos indica cul es su idea de la enfermedad. Preguntas espontneas: la propia ansiedad hace que el enfermo introduzca en esta fase preguntas espontneas sobre la gravedad de la enfermedad (es grave?), el diagnstico (es un cncer?) o el tratamiento de la enfermedad (tendrn que operarme?). La reco-

Tabla 1. Fases de la entrevista clnica que

permiten detectar resistencias u opiniones contrarias del paciente respecto a nuestro concepto de enfermedad
Fase exploratoria Por lo que relata el paciente Descripcin de los sntomas Preguntas espontneas Peticiones especficas Por preguntas especficas del profesional sobre la idea del paciente Fase informativa Resistencias explicitadas verbalmente Resistencias identificadas de forma no verbal Resistencias conductuales: sin cumplimiento teraputico

Preguntas del profesional sobre el concepto de enfermedad del paciente

Una de las preguntas hipocrticas clsicas era: A qu atribuye la enfermedad? y, sistemticamente, habra que formulrsela al paciente. Una de las preocupaciones mximas de los profesionales cuando se plantea este tema es que los pacientes lleguen a pensar que no son competentes. Temen que les conteste algo como: Usted sabr, doctor, que para eso es el mdico. La recomendacin en estos casos es comentarles: Por supuesto que yo le voy a dar mi opinin sobre lo que le ocurre, pero usted lleva ya das/semanas con este problema y segu-

La negociacin con el paciente

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ro que ha pensado algo sobre lo que le est ocurriendo. Me ayudara mucho saber que idea tiene. Este enfoque no menoscaba para nada la autoridad o competencia del mdico, sino que hace sentir al enfermo que se est dando importancia a su opinin.

Fase informativa
Resistencias explicitadas verbalmente: a veces los pacientes expresan claramente su desacuerdo con el diagnstico y/o el tratamiento del profesional con frases como: Est seguro de que lo que tengo es una depresin? o no estoy de acuerdo con que lo mo sea ansiedad. Respecto al tratamiento, una frase tpica es: Soy enemigo/a de los medicamentos. Evidentemente, en estos casos hay

que negociar, aunque muchos profesionales se inclinan por la simple imposicin. Resistencias identificadas de forma no verbal: es ms frecuente que los pacientes no expresen con tanta claridad su rechazo y, simplemente, no digan nada verbalmente. No obstante, con frecuencia su expresin no verbal les delata en forma de los adaptadores que hemos descrito en el captulo de comunicacin no verbal (tocarse la nariz, la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexistente del brazo, quitarse legaas inexistentes de los ojos, etc.). En ese momento, sabemos que hay problemas. Resistencias conductuales o incumplimiento del tratamiento: se sabe que el porcentaje de no adherencia de los paciente se sita por encima del 50, y que los profesionales son poco capaces de detectarlo (Caas y Roca, 2007).

contra las resistencias del paciente

Cuando se detectan resistencias en los pacientes, los profesionales tenemos varias opciones: 1. No tomar conciencia: muchos profesionales piensan que no es su problema. Como expertos, informan al paciente de cul es su enfermedad y de qu tratamiento le recomiendan, pero, si no quiere seguirlo, ellos no tienen por qu intentar convencer al paciente, ya que piensan que sa no es su funcin. 2. Repetir la misma informacin: otro grupo de profesionales, que s desean intentar convencer al paciente pero que carecen de suficientes habilidades de comunicacin, tienden a repetir la misma informacin una y otra vez: Le puedo asegurar que lo que tiene es una depresin. Habitualmente, tienden a subir el tono cada vez o a gesticular ms, como si fuese un problema de comprensin. Tambin se tiende a dar razones justificativas apoyando el argumento (llevo aos de psiquiatra en esta consulta y he visto muchos casos como el suyo). Esto es lo que se denomina en negociacin respuestas justificativas. Es imposible ganar una discusin dando argumentos propios, porque el otro contrapondr los suyos y el tema se har interminable, ya que deriva a una lucha de poder y no de argumentos.

opciones del profesional

Tabla 2. Principales estrategias no negociadoras que usamos los profesionales para influir sobre los pacientes
Complacer. Hacer lo que quiere el paciente: No se preocupe, que yo hago lo que usted me pide (aunque piense que no es lo ms adecuado, as se evitan conflictos) Imponer y culpabilizar. No dar otra opcin y hacer que se sienta culpable si se niega: Yo soy el mdico y s lo que usted tiene que hacer. Si no me hace caso, usted ser culpable de lo que le ocurra Apelar a la confianza. Dar razones por las que tiene que confiar en nosotros: Confe en m, llevamos 20 aos vindonos cundo le he engaado? Manipular. Dar informacin sesgada, alterando la realidad: ste es el nico tratamiento (aunque no lo sea) y hemos tenido varios casos de complicacin graves de la enfermedad si no han seguido el tratamiento (aunque no sea cierto)

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

3. Intentar influenciar al paciente utilizando tcticas no negociadoras (tabla 2). 4. Negociar: es lo que se propone. En primer lugar, se seala el tema al enfermo (Juan, me da la impresin por su cara/por lo que

me dice que no est muy de acuerdo con el diagnstico/tratamiento. Quiere que lo hablemos?. Y, a continuacin, se utilizaran las tcnicas de negociacin que vamos a ver.

normas bsicas de negociacin

Existen unas normas bsicas para que cualquier negociacin tenga xito. En la relacin mdico-paciente tambin es necesario utilizarlas, son las que se resumen en la tabla 3.

Tabla 3. Normas bsicas de negociacin

1. Separe a las personas del problema. Es posible que su interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o segn como se va desarrollando la negociacin. No debe perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo, no reventarlo con afinidades o prejuicios personales 2. Tenga claro que es innegociable (fundamental para nosotros) y qu es negociable (accesorio y que puede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es fundamental no hay negociacin, sino imposicin 3. Cntrese en los intereses y los objetivos, no en las posiciones. Se debe tener claro qu queremos obtener y no defender de forma numantina una posicin simplemente porque lo consideramos una lucha de poder. El xito no es mantener nuestra postura, sino firmar un acuerdo razonable y duradero 4. Antes de decidir, genere una variedad de posibilidades. Una negociacin es como la tcnica de resoluModificado de Fisher et al., 2004.

cin de problemas. Pueden existir varias alternativas y hay que decidir cul es ms satisfactoria para los dos. Si slo hay una opcin nica, es difcil que guste a ambos. Adems, siempre parecer una imposicin 5. Cualquier negociacin tiene que basarse en el modelo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos. Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedido pero que han conseguido cosas. Si no, slo ser una imposicin que se romper con el tiempo 6. Intente siempre que el resultado se base en un estndar objetivo. Si cualquiera que est fuera de la negociacin no considera que el acuerdo es beneficioso para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos tener un sesgo en el que cualquier cesin nuestra nos parece enorme, mientras que las del otro las consideramos nimias

tcnicas de negociacin
Sea cual sea el tema de negociacin, en cualquier proceso de este tipo se pueden distinguir tres fases: a) acuerdo sobre el problema a discutir; b) intercambio de opiniones y reconversin de ideas, y c) toma de acuerdos. En cada una de ellas las tcnicas que utilizar son diferentes (tabla 4).

Acordar el problema que discutir

Aunque parezca increble, a veces es difcil llegar a acuerdos sobre qu es lo que estamos discutiendo. Este tema es clave, porque

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si no est claro cul es el problema, jams se llegar a una solucin. Los seres humanos mostramos la tendencia a olvidarnos del tema de discusin y personalizar la negociacin, convirtindola en una lucha de poder. Las tcnicas que tenemos que utilizar son:

Tabla 4. Tcnicas de negociacin

en las diferentes fases
En la fase de acuerdo del problema Respuestas evaluativas, no justificativas Cesin intencional y, excepcionalmente, real Definicin del problema En la fase de intercambio de opiniones y reconversin de ideas Reconversin de ideas Reconduccin por objetivos En la fase de toma de acuerdos Doble pacto Parntesis Toma de precauciones Transferencia de responsabilidad

Respuestas evaluativos, no justificativas

Cuando alguien no est de acuerdo con una propuesta nuestra, tendemos a dar razones que justifiquen por qu debe seguir nuestras indicaciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va a plantear tambin causas para que le hagamos caso y le demos la razn. El turno de palabra se usa de forma alternativa para ir enumerando razones en cada caso. A los pocos minutos, se pierde la nocin del tema de negociacin y entran aspectos personales (lucha de poder), actualizacin de posibles agravios que tuvisemos con esa persona (descalificaciones e insultos que nada tienen que ver con el tema), etc. En general es difcil ganar as una discusin. Debemos plantearnos entender con claridad el punto de vista

Imposibilidad de llegar a acuerdos Propuesta de nueva relacin Disco rayado Autorrevelacin

Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversin de ideas)
Justificativas Mdico: Antonio, como ya te he comentado, pienso que tienes una depresin y por eso te voy a recomendar que tomes un antidepresivo Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la qumica M: Pues no te va a quedar ms remedio que tomar esto, porque, si no, no vas a salir de la depresin (tono demasiado imperativo que facilita el rechazo, es un desafo) P: Todava puedo aguantar. Prefiero intentar salir por m mismo M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a pedir que te d la medicacin (ejerce de adivino e incita al paciente a demostrarle que puede hacerlo) M: Bueno, tu sabrs. Luego no digas que no te avis. Tuya ser la culpa si no mejoras, yo me desentiendo (amenaza y culpabilidad) P: No se preocupe, que seguro que superar la depresin (acepta el reto) (Curiosamente, todava no sabemos por qu rechaza la medicacin) Evaluativas Mdico: Antonio, como ya te he comentado, creo que tienes una depresin y por eso te voy a recomendar que tomes un antidepresivo Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la qumica M: Entiendo que no te guste, a m tampoco si no es estrictamente necesario, pero qu es lo que te preocupa exactamente de tomar un antidepresivo? P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como le pas a un familiar mo con el alprazolam M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a recetar un antidepresivo, y los antidepresivos nunca producen adiccin. Si sa es la preocupacin, qudate tranquilo P: Pero me preocupa mi hgado. Las medicaciones envenenan M: Te recetar un antidepresivo serotoninrgico. Son los que menos efectos secundarios tienen, incluidos los hepticos. Hay quien lo toma durante aos, incluso embarazadas, y es un medicamento muy seguro. Qu otras preocupaciones tienes con los antidepresivos? P: No s, no s M: Te parece que probemos?

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

del interlocutor, mediante respuestas evaluativas (por qu piensas tal cosa? o qu quieres decir con eso?), para desmontar con empata y desde el respeto sus posibles errores o prejuicios.

Cesin intencional y real

Cuando estamos negociando un problema (diagnstico o tratamiento), pueden aparecer peticiones que para el paciente son importantes y que, si no se resuelven de forma adecuada, aunque sin compromiso por parte del profesional, se convierten en un nuevo e insalvable problema. La cesin intencional permite decirle al paciente que consideraremos su peticin y que accederemos a ella si lo vemos til, pero no hay un compromiso explcito de realizarla. El objetivo es poder seguir negociando.

La cesin real, en la que se le concede la peticin al paciente, slo se debe utilizar si el tema es menor y estamos de acuerdo con ella. Habra otros dos tipos de cesiones: a) la cesin real diferida, en la que se cede a lo que pide el paciente pero en el futuro (le pedir el escner la prxima vez que nos veamos, pero de momento tome este tratamiento); es muy peligrosa, porque el paciente tiende a dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la cesin est hecha, y b) la cesin parcial, en la que se accede de forma incompleta a lo que pide el enfermo. Tampoco es muy til, a menos que sea algo que ya bamos a conceder y que as intentemos fortalecer la relacin. Pero, sistemticamente, tiende a sustituirse por un doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una cierta contrapartida.

Ejemplo 2. Cesin intencional y real

Mdico: Felipe, mi opinin es que tienes una depresin y que esto es lo que est causando todos tus sntomas Paciente: Doctor, pero la cabeza me duele mucho. No va a pedirme un escner? M: Te aseguro que si pensamos que es necesario pedirte un escner lo haremos inmediatamente. Sin embargo, en este momento parece muy claro que tus sntomas, incluido el dolor de cabeza, se deben a esta depresin intensa con la que llevas ya varios meses. Lo ms eficaz sera ponerte un tratamiento antidepresivo. Pero no te preocupes, que si no desaparece o mejora el dolor en un tiempo razonable, hablaremos del escner (cesin intencional) P: Bueno, doctor, pues lo dejamos as de momento, pero si la cabeza no mejora volver a decirle lo del escner M: Ya hemos quedado en que lo hablaremos. Te preocupa algo ms? P: S, duermo fatal, no puede mandarme algo para dormir? M: Yo creo que con el antidepresivo mejorar tambin el sueo, pero podemos darte algo para dormir los primeros das mientras hace efecto (cesin real)

Definicin del problema

A veces hay ms de un problema o el que existe no se encuentra suficientemente definido. Es importante explicitarlo claramente y acordar que se es el tema del que vamos a hablar.

Ejemplo 3. Definicin del problema

Mdico: Con todo lo que me ha contado hasta ahora, entiendo que debemos comentar dos problemas: la prdida de memoria y concentracin que viene sufriendo desde hace varias semanas y el problema del cuidado de la casa y el sentimiento de soledad que tiene ltimamente. Es as? Paciente: S, eso es, doctor

Intercambio de opiniones y reconversin de ideas

Es la fase ms importante, porque nos permite entender al otro y planificar la forma de

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llegar a un acuerdo. Se basa en entender las razones por las que se opone mi interlocutor a la propuesta, para intentar modificar con empata su forma de pensar, o si es imposible llegar a un acuerdo, redefinir el problema de forma que nos una y estemos dispuestos a trabajar juntos para resolverlo.

Tabla 5. Preguntas que pueden servir

para la reconversin de ideas
Qu cree usted que le pasa? A qu cree que es debido? Desea ms informacin? Qu le preocupa? Hay algo de lo que le he comentado con lo que no est de acuerdo? Qu cree que deberamos hacer para afrontar el problema? Cree que podramos hacer alguna cosa ms? Qu piensa sobre esto que estamos hablando?

Reconversin de ideas
Necesitamos conocer las creencias del paciente para rebatirlas: a) mostrando las inexactitudes de su postura; b) sealando las contradicciones dentro de un mismo razonamiento, y c) aadiendo o contraponiendo otra informacin de la que no dispone el enfermo. Hay una serie de preguntas que pueden servir para conocer lo que piensa el paciente y favorecer esta reconversin de ideas (tabla 5). Todo tiene que hacerse en un clima de empata, sugiriendo las ideas, no imponindolas, y recordando la norma bsica de cualquier negociacin: win-win. Tiene que dar la sensa-

cin de que ambos ganan cosas y ceden en algunos aspectos. Si slo es uno quien gana y otro quien cede, el acuerdo slo puede mantenerse en el tiempo por imposicin. Ya se ha descrito una muestra de esta tcnica en el ejemplo 1, pero aadamos otro ms.

Ejemplo 4. Reconversin de ideas

Mdico (a un paciente alcohlico): Luis, te recomiendo que tomes durante unas semanas este frmaco para disminuir la dependencia del alcohol y poder controlarla mejor Paciente: Pero entonces voy a depender de una pastilla, y me siento como un drogadicto M: La diferencia es que con la pastilla no lesionas tu salud, ni te metes en los legales, ni en problemas laborales y va a mejorar tu relacin de pareja P: Ya lo s, pero sigo sintindome un toxicmano M: Casi la mitad de la poblacin toma algn tipo de pastilla por problemas de salud. Habla con alguno de ellos: crees que se sienten toxicmanos? P: Ya, pero sigo sintiendo que dependo de algo M: La medicacin podrs dejarla sin que te enganches, en cuanto hayas dejado de beber. Pero llevas aos intentando abandonar el alcohol y ves que no es fcil

Reconversin por objetivos

En una negociacin existen muchos temas colaterales insolubles, con atribucin de la culpa hacia el profesional o el sistema (muchas veces de forma injustificada). No tiene sentido quedarse atascado en aclarar aspectos que son muy emocionales y en los que no vamos a poder llegar a acuerdos. Tenemos que desvestirlos del componente emocional (no personalizar, pensando que van contra m), disculparse si es necesario (aunque no seamos estrictamente responsables) y dar un salto en la negociacin. Hay que buscar temas en los

que podamos estar de acuerdo, que nos unan, y sobre los que podamos establecer una base de negociacin. Esto es muy importante cuando en una entrevista se discuten aspectos paralelos a lo que es el motivo fundamental de la demanda.

Fase de toma de acuerdos

A veces, la negociacin termina en la reconversin de ideas, pero en otras es necesario usar las tcnicas propias de esta fase, que son las siguientes:

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Ejemplo 5. Reconversin por objetivos

Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descontentos con usted porque no nos quiso hacer el escner que le ped para mi padre; fuimos a urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe dice que hay una atrofia cortical (extendiendo el informe al psiquiatra) Mdico: S, ya veo el informe. Siento si esta enfadada porque no le ped esa prueba a su padre, pero no lo consider necesario en aquel momento (con empata, pide disculpas). Qu le han dicho de esta prueba en urgencias? P: La verdad es que me han dicho que casi todas las personas de su edad tienen un escner parecido. Nos dijeron que no vala la pena pedirle ninguna otra prueba M: S, era lo esperable. Por eso no se la ped, porque pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia cerebral sin ms, lo cual no aclara nada P: S, pero as nos hemos quedado tranquilos y sabemos que no le pasa nada malo (El profesional tiene dos opciones: a) seguir justificndose, porque realmente l tiene razn, aunque sabe que nunca convencer al paciente, y b) hacer una reconversin por objetivos, no sintindose personalmente molesto por las respuestas del enfermo) M: Bueno, en cualquier caso, el escner est hecho y no nos aclara mucho ms sobre lo que ya sabamos. Ahora lo que me preocupa es cmo podemos ayudarles, a su padre y a ustedes?

Doble pacto
Ofrecemos ceder en un punto que sabemos que le agrada al interlocutor, a cambio de que el enfermo ceda en un tema que nosotros consideramos primordial. Como se ve, el espritu de la negociacin implica tener claro, antes de em-

pezar, qu aspectos consideramos nucleares (no negociables) y qu otros se consideran accesorios (negociables), y que son los que podemos utilizar como moneda de cambio. Obviamente, si consideramos todos los aspectos como nucleares, no estamos negociando, slo imponiendo, y la conversacin ser un fracaso.

Ejemplo 6. Doble pacto

Paciente: Doctor, yo prefiero que me mande al psiclogo en vez de tomar un antidepresivo. Pienso que es mejor no usar qumica. Mdico: En este momento los sntomas de su trastorno obsesivo-compulsivo son intensos. No va a serle til una psicoterapia si no conseguimos que est algo mejor. Yo estoy a favor de complementar el tratamiento con psicoterapia, pero no justamente ahora. Le propongo que tome este antidepresivo unas semanas y, posteriormente, si vemos que est mejor, le mandar al psiclogo. Le parece?

Parntesis
Posponemos la resolucin de la demanda, ya sea evitando la emisin de un diagnstico o tratamiento, o aplazando otra medida solicitada por el paciente.

Transferencia de responsabilidad
Consideramos que no somos el profesional ms indicado para ayudar al paciente en una demanda concreta, por lo que proponemos su derivacin a otro profesional. La

Ejemplo 7. Parntesis
Mdico: Mara, por los sntomas que me ha comentado, mi opinin es que tiene una depresin Paciente: Si, eso me tema, doctor, yo me notaba muy triste
(Contina)

La negociacin con el paciente

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(Continuacin)

M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es que tome el antidepresivo que le voy a recetar P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia a tomar medicamentos para la depresin. Yo creo que soy suficientemente fuerte y que no lo voy a necesitar M: Pero, cul es exactamente el problema para no querer tomar un antidepresivo? (intentando una reconversin de ideas) P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada contra la medicacin en general, sobre todo por

problemas fsicos. Pero en lo que se refiere a lo psicolgico, yo creo que uno tiene que ser fuerte y superarlo M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede aguantar as, perfecto, pero si aumentan los sntomas y quiere volver a considerar el tomar un antidepresivo me lo dice. De acuerdo?

derivacin tiene que hacerse sin plantearla como un castigo (que le vea mi compaero, a ver si con l se entiende mejor) o un abandono (yo ya no s que hacer con

usted, mejor que le vea otro), y sin crear expectativas irreales al enfermo (es un mdico buensimo, seguro que le mejora su enfermedad).

Ejemplo 8. Transferencia de responsabilidad

Mdico: Julia, en los anlisis observo que tiene una alteracin de las hormonas tiroideas. Parece que podra tener un hipotiroidismo, es decir, que el tiroides no funciona bien del todo. No obstante, estas enfermedades las ve el endocrino y por eso le voy a enviar a l, para que lo valore Paciente: Es necesario? No puede ponerme usted el tratamiento? M: Yo voy a cuidar de que esto no le afecte psicolgicamente, porque podra tener ms facilidad para padecer depresiones. Pero el tratamiento del hipotiroidismo, si es lo que tiene, no depende de m, sino de los especialistas en endocrinologa

Toma de precauciones
Aunque el tema se considera resuelto, el mdico informa al paciente de que podra ocurrir una evolucin desfavorable y que, en ese caso, se puede volver a contactar con l.

Imposibilidad de llegar a acuerdos

Por muy bien que sepamos negociar, en algunas ocasiones es imposible llegar a acuerdos, porque uno de los dos interlocutores no se plantea ceder en nada. En esos casos, y desde la perspectiva de la consulta mdica, habra varias tcnicas para gestionar esta situacin. Son las siguientes:

Ejemplo 9. Toma de precauciones

Mdico: Antonia, ya s que tiene algunas dudas, pero yo creo que es mejor que le retiremos definitivamente el tratamiento, porque parece que se ha recuperado bien de la ansiedad. No obstante, podra ocurrir dentro de algn tiempo que recayese y, en ese caso, no dude en volver a pedirnos cita para verla

Propuesta de una nueva relacin

En los casos en los que la relacin se ha deteriorado mucho (insultos o falta de respeto por parte del paciente o, excepcionalmente, del profesional, clara falta de confianza del paciente o nula colaboracin), no suele tener sentido

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

mantener la relacin mdico-paciente. Hay que informar al enfermo de nuestra decisin, expli-

cndole cmo se realizar la continuidad de cuidados con otro profesional.

Ejemplo 10. Propuesta de una nueva relacin

Mdico: Ya ve que hemos estado discutiendo e incluso ha llegado a insultarme. No estoy acostumbrado a este tipo de relacin con mis pacientes. Veo que ha perdido completamente la confianza en m, por lo que no tiene sentido que le siga tratando. A partir de ahora, es mejor que solicite que le vea otro mdico de su confianza. Para eso, slo tiene que ir a administracin y pedir el cambio al mdico que quiera del centro Paciente: Vamos que quiere librarse de m, no? Es un mal profesional y ahora se lava las manos M (no entra a justificarse, hace reconduccin por objetivos): Lo que est claro es que nuestra relacin se ha deteriorado de tal forma que ni usted va a poder volver a tener confianza en m, ni yo me voy sentir a gusto siendo su mdico despus de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es mejor que cambie de profesional P: Desde luego, ya lo creo que me voy

Disco rayado
Es una tcnica que se utiliza cuando un paciente solicita algo que consideramos inadecuado y no vamos a cambiar de opinin pese a que insista repetidamente. Por lo general

queda reducido a pacientes que se piensa que pueden ser agresivos (como toxicmanos u otros enfermos psiquitricos) para demostrar que no vamos a modificar nuestra decisin pese a posibles amenazas. La relacin queda muy alterada.

Ejemplo 11. Disco rayado

Paciente (toxicmano): Necesito que me recete tranquilizantes Mdico: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Es que no me entiende? Si no, acabar haciendo algo M: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Voy a hacer cualquier barbaridad M: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Vyase a la mierda (dando un portazo) (Obviamente, es necesario evaluar si puede haber riesgos para la integridad fsica y qu apoyos se tienen para evitarlos)

Autorrevelacin
Cuando al paciente se le solicita, de buenas maneras, algo que considera que no puede cumplir segn sus principios, puede apelar a

sus sentimientos/creencias como ltimo recurso (ya que es excepcional que el profesional revele algo de s). Se plantea cuando la relacin es buena y no se quiere alterar, pero uno no puede en conciencia aceptar la peticin.

Ejemplo 12. Autorrevelacin

Paciente: Doctor, quera pedirle que me diese la baja unos meses, porque ya se me ha acabado el paro despus de que me despidiesen del trabajo. Se lo pido por favor

La negociacin con el paciente

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Mdico: Juana, entiendo que lo est pasando muy mal y comprendo que por eso me hace esta peticin (empata). Sin embargo, yo no puedo en conciencia firmar algo que es falso, porque me sentira mal conmigo mismo (autorrevelacin). Usted tiene ahora mismo un problema econmico grave, no un problema de salud (enunciacin del problema). Lo que le puedo ofrecer es enviarla a la trabajadora social a ver si es posible solicitar algn tipo de ayuda (transferencia de responsabilidad). Qu le parece? P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la

estacada. No pens que iba a hacer esto, ya no confo en usted M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para m los principios son importantes y no podra mirarme a la cara si los rompo (autorrevelacin). Veo que ha perdido la confianza en m y tambin a m me resulta difcil seguir tratndola, por lo que considero que es mejor que le vea otro compaero. Sabe que puede pedir en administracin un cambio al mdico que quiera del centro. Creo que es lo mejor (propuesta de nueva relacin)

conclusiones
En este captulo ha resumido cmo detectar las resistencias del enfermo durante la entrevista, las bases sobre las que debe asentarse cualquier negociacin y las principales tcnicas que utilizar, ilustradas con ejemplos especficos. Es uno de los captulos ms importantes de las habilidades de comunicacin, ya que supone el ncleo de todo el proceso.

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