Elaboración de material didáctico por parte de los

citotecnólogos como apoyo para la capacitación.

Células normales en una citología cervico-vaginal.
CT. Xunaxi Martínez Márquez*, CT. Adriana Belen Perales Wong**, Dr. Ludwing Erik González Mena*, Dra. Myrna Doris Arrecillas
Zamora*, Dra. Dafne Thamara Ayala Dávila*, Dra. Jimena Trillo Tinoco*, Dra. María Adelita Vizcaíno Villalobos*, CT. Silvia Teresa
Pérez Luna*. * Hospital General de México, O.D., Ciudad de México. ** Laboratorio Estatal de Salud Pública de Tamaulipas.

INTRODUCCIÓN OBJETIVO
De acuerdo con la NOM-014-SSA2-1994, con •Revisar con el médico citólogo, citopatólogo Según la norma, el Programa único de capacitación
el Manual de procedimientos generales o patólogo todas las laminillas positivas con y actualización para médicos generales,
“cáncer cérvico-uterino” y con el Manual de problema de diagnóstico. especialistas, citopatólogos y citotecnólogos, Elaborar material didáctico por parte de los
procedimiento del laboratorio de citología, las •Participar en los seminarios de discusión de señala que se deberán de llevar a cabo acciones de citotecnólogos que sirva de apoyo a la capacitación
actividades del citotecnólogo son: diagnósticos, en actividades de docencia e capacitación para garantizar la calidad de de residentes y a la formación de nuevos
•Revisar al microscopio entre 40 y 56 investigación y apoyar a otros citotecnólogos. prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, citotecnólogos en el laboratorio de citología del
laminillas y llenar el formato con el •Preparar, cuando no se cuente con el recurso control y vigilancia epidemiológica del cáncer Hospital General de México.
diagnóstico para cada laminilla. técnico, los colorantes y reactivos para cérvico-uterino. Dentro de estas acciones cabe
•Realizar control de calidad interno. realizar la tinción. resaltar la elaboración de material de apoyo como
la elaboración de carteles para la enseñanza.

EPITELIO CÉLULA Y RELACIÓN N:C TAMAÑO AFINIDAD TAMAÑO ETAPA EN LA QUE

CITOPLASMA NÚCLEO CROMATINA DESCAMACION OBSERVACIONES
/ ORIGEN (40x PAP) CELULAR TINTOREAL NUCLEAR SE PRESENTAN
Redondo  10-12 µm Cianófilo Redondo 8-10 µm Finamente Conglomerados Infancia Célula inmadura
Basal Ovalado Basófilo Ovalado granular Sincicios Menopausia Indiferenciada
PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO

1:1 Denso Intenso Grande Capa germinal

Profundas

Central Anclaje del epitelio

Redondo  15-30 µm Cianófilo Redondo  8-10 µm Finamente Conglomerados Infancia en la membrana
Ovalado Intenso Ovalado granular Sincicios Menopausia basal
Parabasal Ligeramente Cromocentros Aislada Posparto
1:3 poligonal y nucleolos Puerperio
Denso ocasionales
Opaco
Poligonal  40 µm Cianófilo Redondo  7-8 µm Finamente En grupos Mujeres en edad Célula madura
Abundante Eosinófilo Vesicular granular Aislada reproductiva Diferenciada
Plegado Amarillo Central Blanda y Embarazo Estrato medio o
Intermedia
Traslúcido perinuclear homogénea Etapa espinoso
1:5
Membrana (glucógeno) Con surco progestacional
reforzada longitudinal y (2ª parte del ciclo)
(glucógeno) Cuerpo de Barr
Poligonal  45-50 µm Eosinófilo Pequeño  3-6 µm Condensada En grupos Mujeres en edad Célula madura
Abundante Cianófilo Central Aislada reproductiva Diferenciada
Aplanado Picnótico Etapa estrogénica Estrato superior
Superficial
Delgado (1ª parte del ciclo)
1:7
Transparente
Gránulos de
queratohialina
Denso Variable Cianófilo Redondo  8 µm Finamente Conglomerados Mujeres en edad Célula inmadura
TRANSFOR-

Vacuolado Ovalado granular Aislada reproductiva

ZONA DE

MACIÓN

Redondo Central Sin nucleolos

Metaplasia Oval Pequeños
Poligonal cromocentros
Reforzado
Prolongaciones
Escaso Variable Cianófilo Vesiculoso  5-7 µm Finamente Sincicios Embarazo Célula Basal de
DEBAJO DE

Claro Pequeño granular Filas Uso de endocervicales

CERVIX
ENDO-

Frágil Pequeños anticonceptivos

Reserva
Bordes no cromocentros Menopausia
definidos

Cilíndrico  10-13 µm Cianófilo Redondo  7-10 µm Granular Panal de abeja Mujeres en edad Forma parte de la
SECRETOR

Alargado Ovalado Cromocentros Empalizada reproductiva zona de

MUCO-

Endocervical Lleno de moco Excéntrico Micronucleolos Aislada Posmenopausia transformación

Claro (muestra con
Microvacuolado cepillo)
Cilíndrico Variable Cianófilo Redondo Variable Uniforme Conglomerados Mujeres en edad Seudoestratificado
CILIADO
CILÍNDRICO SIMPLE

Vacuolado Ovalado Aisladas reproductiva Tercio superior del

Ciliada Con chapa Excéntrico endocérvix
terminal y cilios Sobreposición
Hipercromático
Cilíndrico Menores Basófilo Pequeño  3-5 µm Hipercromático Grupos Fase menstrual Segmento uterino
RECEPTOR DE

Escaso que las Hipercromático a finamente compactos Pacientes con inferior

HORMONAS

Vacuolado endocervicales Redondo granular Láminas conización Anormal en

Bordes mal Ovalado Estructuras Alteraciones mujeres > 39 años
Endometrial
definidos tubulares endometriales fuera de fase
Panal de abejas menstrual
Empalizada
Éxodos

METODOLOGÍA
Se realiza una revisión bibliográfica y descripción morfológica de las células observadas de
manera frecuente en un extendido cérvico vaginal normal. Esta descripción se lleva a cabo
mediante el señalamiento de las características del citoplasma: tamaño y afinidad tintoreal;
núcleo: tamaño y cromatina; forma en la que descaman, etapa en la que se presentan y epitelio
del que forman parte.
REFERENCIAS
ALONSO DE RUIZ, PATRICIA. Cáncer cervicouterino. Diagnóstico, prevención y control.
2ª ed. Ed. Panamericana. México, 2006.
DE MAY, RICHARD. The art and science of Cytopathology. University of Chicago. 1999.
DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-
014-SSA2-1994, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. México, mayo del 2007.
FLISSER, ANA Y GRUPO INTERINSTITUCIONAL DEL LABORATORIO DE CITOLOGÍA DEL
CONAVE, Manual de procedimiento. Laboratorio de citología cervical en apoyo al
programa nacional de prevención y control de cáncer cérvico uterino. México, D.F. 1999.
LACRUZ PELEA, CÉSAR, et al. Citología ginecológica. De papanicolaou a Bethesda. Ed.
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FENTANES Y GUEVARA. Citología clínica. 2ª ed. Ediciones Científicas. México, 1990.
MARES ALATORRE, CLAUDIA E. Identificación de elementos celulares y micro-organismos en
citología cervical. Criterios Básicos. Febrero 2010.
SOLOMON, DIANE, NAYAR, RITU. El sistema Bethesda para informar la citología cervical.
Definiciones, criterios y notas aclaratorias. Ed. Journal, 1ª ed, Buenos Aires, 2006.
SSA, LABORATORIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. Manual de procedimientos generales “cáncer
cérvico uterino”. México, DF, S/F.
VALENZUELA VARGAS, TERESA. Apuntes de histología humana. IPN. México, 1998.
 XICANO
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IO GIA Y OBS D
T

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Colegio Mexicano

ET
L
COL
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PECIALISTAS
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de Especialistas

.
en Ginecología
y Obstetricia
COMEGO

9. Climaterio y menopausia. Guía de práctica clínica

Última búsqueda de la información: noviembre 2014 and Gynecologists. Residente de primer año de la subespecialidad
en Medicina Materno Fetal, Instituto Nacional de Perinatología
Elaboración: noviembre 2014 Isidro Espinosa de los Reyes.

Próxima actualización: 2017

revisores internos
Institución responsable: Colegio Mexicano de Especialis-
tas en Ginecología y Obstetricia Imelda Hernández Marín

Coordinador del grupo Bióloga de la Reproducción, jefa del servicio de Medicina de la Re-
producción Humana, Hospital Juárez de México, SS, México DF.

José Efraín Vázquez Martínez de Velasco Javier Santos González

Ginecoobstetra certificado por el Consejo Mexicano de Ginecolo-
gía y Obstetricia, adscrito al servicio de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Español de México, miembro y expresidente de la
Asociación Mexicana para Estudio del Climaterio, miembro de la
North American Menopause Society.
autores
José Efraín Vázquez Martínez de Velasco
Jesús Armando Montaño Uzcanga
Ginecoobstetra certificado por el Consejo Mexicano de Ginecolo-
gía y Obstetricia, expresidente de la Federación Mexicana de Co-
legios de Ginecología y obstetricia, expresidente del COMEGO y
la Asociación Mexicana para Estudio del Climaterio.
revisores externos
Lourdes Morato Hernández
Endocrinóloga recertificada, expresidenta de la Asociación Mexi-
cana para Estudio del Climaterio.

Ginecoobstetra certificado por el Consejo Mexicano de Gineco-

logía y Obstetricia, expresidente de la Asociación Méxicana para
Estudio del Climaterio, miembro titular del COMEGO.
Alfonso Murillo Uribe
Ginecoobstetra certificado por el Consejo Mexicano de Gineco-
logía y Obstetricia, expresidente de la Asociación Mexicana para
Estudio del Climaterio, miembro de la North American Menopau-
se Society y la International Menopause Society.
Daniela Alejandra Lemionet Escanero
Ginecoobstetra certificada por el Consejo Mexicano de Ginecolo-
gía y Obstetricia, miembro del American College of Obtetricians
asesor metodológiCo
Héctor A Baptista González
Hematólogo certificado por el Consejo Mexicano de Hemato-
logía, maestría en Investigación Clínica, doctorado en Ciencias
Químico Biológicas, Director de Investigación, Instituto Nacional
de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
ConfliCto de intereses
Ninguno declarado. El financiamiento de esta Guía de práctica
clínica fue totalmente cubierto por el COMEGO y los autores
participantes.

147
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
CONTENIDO
Resumen·······················································148
Resumen de las recomendaciones··························149
Introducción···················································150
Objetivos de la guía··········································152
Alcance de la guía············································152
Material y métodos···········································153
Resultados·····················································155
Recomendaciones·············································158
Referencias····················································170
Anexos·························································175
RESUMEN
Climaterio y menopausia. Guía de práctica
clínica
Objetivo: presentar la evidencia actualizada, evaluada sis-
temáticamente, para el diagnóstico y tratamiento de la peri-
menopausia y posmenopausia con los problemas asociados
más frecuentes.
Material y métodos: se conformó un grupo de expertos
en el tema, quienes seleccionaron las preguntas clínicas
relevantes en perimenopausia y posmenopausia. Todos los
participantes se capacitaron en metodología de búsque-
da de información, estratificación, evaluación, estrategia
de búsqueda electrónica en bases de datos, jerarquías de
evaluación de la evidencia científica y principios de ela-
boración de guías de práctica clínica para, de esta forma,
unificar criterios y disminuir la variabilidad en la búsqueda
de información y su interpretación en la calidad de la evi-
dencia científica con la estrategia GRADE y la adaptación
al contexto local. Se consultaron las bases electrónicas de
datos de fuentes de información primaria y secundaria de
artículos publicados del 2010 al 2014. Se excluyeron los
reportes de tratamiento en mujeres con menopausia quirúr-
gica, precoz o inducida.
Resultados: se elaboraron 10 preguntas clínicas estructura-
das que permitieron formular 27 recomendaciones. En ge-
148
neral, el nivel de evidencia es aceptable para apoyar el co-
nocimiento de los cambios que acontecen en esta etapa de
la vida reproductiva de la mujer, además de recomendar un
algoritmo de estudios y sugerir un estilo de vida saludable,
como elemento clave de las intervenciones en el climaterio,
y emitir guias generales de tratamiento farmacológico.
Conclusiones: el nivel de evidencia disponible es ade-
cuado para emitir recomendaciones con repercusión en la
práctica clínica. El estudio clínico completo es suficiente
para demostrar la práctica indiscriminada de pruebas de
laboratorio o gabinete que no aportan utilidad en este gru-
po de mujeres.
Palabras clave: perimenopausia, posmenopausia, cli-
materio.
ABSTRACT
Perimenopause and menopause. Clinical
practice guideline
Objective: To find updated and systematically evaluated
evidence in the diagnosis and treatment of problems during
perimenopause and postmenopause.
Material and methods: An expert group was integrated
into the theme of perimenopause and postmenopause who
chose topics of related interest, formulating relevant clini-
cal questions to integrate this guide. Primary and secondary
sources information were reviewed (last search date from
2010 to 2014 February 2015). To qualify the recommenda-
tions GRADE evaluation was applied.
Results: Ten structured clinical questions were elaborated,
with 27 recommendations. In general, the level of evidence
was acceptable to support the use of clinical algorithms of
study and treatment as well as a healthy style of life.
Conclusions: The available level of evidence is good and
enough to make recommendations with clinical impact. A
complete clinical study workshop is provided to exclude
unnecessary studies.
Key words: Perimenopause, Postmenopause, Climacteric
syndrome.

RESuMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. A mayor número de factores de riesgo mayor probabilidad
de padecer trastornos coronarios. El envejecimiento, la hi-
pertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes, el tabaquis-
mo, el sedentarismo, la obesidad y los antecedentes familia-
res son los factores más importantes.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
2. El síndrome metabólico puede diagnosticarse con base
en lo que señala la ATP III, con 3 de los 5 siguientes crite-
rios: circunferencia de la cintura mayor de 88 cm, tensión
arterial de 135-85 mmHg, glucosa igual o mayor a 100 mg/
dL, triglicéridos igual o mayor a 150 mg/dL y HDL menor de
50 mg/dL.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
3. A todas las mujeres deben aconsejarse cambios en el esti-
lo de vida, mantener el peso óptimo, actividad física mode-
rada y consumir una dieta sana.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
4. En la mujer perimenopáusica con menstruación abundan-
te y sospecha de anemia deben indicarse estudios comple-
mentarios: citometría hemática completa con reticulocitos,
cinética de hierro y ferritina sérica.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
5. Las alteraciones psíquicas y cognitivas tienen origen mul-
tifactorial y no puede asegurarse su relación directa con el
climaterio; por lo tanto, el tratamiento hormonal no está jus-
tificado.
Nivel de evidencia fuerte. Recomendación fuerte
6. El síndrome genitourinario que aparece durante la meno-
pausia originado por el hipoestrogenismo, produce síntomas
como: sensación de resequedad vaginal, prurito, dispareu-
nia, irritación, disuria, frecuencia y urgencia urinaria.
Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte
7. Debido a que los problemas cardiovasculares son frecuen-
tes, debe asegurarse la identificación de factores de riesgo:
IMC, dislipidemia y enfermedades concomitantes (diabetes
mellitus e hipertensión arterial).
Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte
8. En pacientes mayores de 35 años, y posteriormente cada
5 años, deben determinarse los valores séricos de hormona
estimulante de tiroides (TSH).
Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte
9. En pacientes asintomáticas y no diagnosticadas, menores
de 45 años y mayores, sobre todo con ídice de masa corpo-
ral >25 kg/m2, debe investigarse la posibilidad de diabetes
tipo 2 y prediabetes y si la prueba resulta normal se repetirá
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
en intervalos de 3 años. A cualquier edad debe investigarse
el sobrepeso y los factores de riesgo.
Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte
10. El estudio de citología vaginal (Papanicolaou) se rea-
lizará cada 3 años hasta los 65 años de edad. En mujeres
mayores de 65 años, después de tres resultados negativos
consecutivos, dejará de realizare el estudio.
Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte
11. El ultrasonido pélvico transvaginal es la prueba más
simple y económica para evaluar las patologías uterinas o
anexiales, principalmente el sangrado uterino anormal, mio-
matosis, hemorragia disfuncional y tumor de ovario.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
12. En la mujer con tumor pélvico o factores de riesgo se
recomienda la evaluación con marcadores tumorales séricos.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
13. En la mujer con reporte de ultrasonido transvaginal
con grosor endometrial de ≥ 4 mm (ACOG) o ≥ 5 mm
(SRU) se recomienda la obtención de la biopsia de en-
dometrio. En mujeres con sangrado posmenopáusico el
muestreo endometrial es igualmente efectivo como prime-
ra etapa diagnóstica.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
14. La mastografía está indicada en mujeres sanas de 40 a
69 años de edad, cada dos años. El resultado del estudio de
mastografía debe reportarse de acuerdo con la última clasi-
ficación de BIRADS.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
15. La densitometría ósea de tamizaje debe realizarse a:
mujeres mayores de 65 años de edad, independientemen-
te de los factores de riesgo; mujeres posmenopáusicas con
perfil de riesgo importante; pacientes en transición meno-
páusica con algún factor de riesgo específico asociado:
fractura previa con traumatismo de bajo impacto, peso
bajo, consumo de medicamentos; con fracturas después de
los 50 años de edad; con algún padecimiento reumático
(artritis reumatoide) o en tratamiento con glucocorticoides
(≥ 5 mg de prednisona) por más de tres meses asociado con
tumoración ósea baja.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
16. La decisión de prescribir terapia hormonal de reemplazo
se establecerá después de un cuidadoso análisis de los sín-
tomas, ventajas, efectos secundarios potenciales, contraindi-
caciones y preferencias individuales.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
17. La terapia hormonal es eficaz para controlar y disminuir
los síntomas climatéricos, de moderados a severos, en muje-
res en transición menopáusica y posmenopáusica temprana;
la evidencia actual no apoya su prescripción (estrógeno en
monoterpia o combinado con progestina) para prevención a
largo plazo de enfermedades crónicas.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
149
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
18. Los medicamentos con estrógenos para control y dismi-
nución de los síntomas de la perimenopausia y menopausia
se dividen en dos grandes categorías: 1) terapia estrogénica
y 2) terapia con estrógenos y progestágenos.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
19. Las recomendaciones actuales de la terapia hormonal
de reemplazo, como únicas indicaciones, son: síndrome va-
somotor de moderado a severo, síndrome genitourinario en
la menopausia y prevención de la osteoporosis, de acuerdo
con la North American Menopause Society. Además, iniciar
el tratamiento lo más cercano al inicio de la menopausia,
con la menor dosis y tiempo necesarios. La terapia con es-
trógenos puede porlongarse hasta 7.5 años y la combinada
con progesterona hasta 5 años.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
20. La terapia combinada con estrógeno (estrógenos con-
jugados, estradiol u otro) y progestina está indicada, única-
mente, en la mujer con útero para protección endometrial.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
21. En la mujer con síntomas vasomotores, de moderados a
severos, y contraindicaciones para terapia hormonal pueden
prescribirse: venlafaxina, fluoxetina, paroxetina, veraliprida,
desvenlafaxina y modificaciones en el estilo de vida.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
22. Los trastornos menstruales de la transición a la menopau-
sia, por defciencia de fase lútea y estrogenismo persistente,
se corrigen con la adición de un progestágeno cíclico o
continuo al tratamiento.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
23. En pacientes con síndrome genitourinario pueden indi-
carse estrógenos tópicos (vaginales) para lograr efectos trófi-
cos con poca absorción sistémica.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
24. La terapia hormonal de reemplazo incrementa la den-
sidad mamaria. La monoterapia con estrógenos aumenta el
riesgo de cáncer de mama después de 7.5 años y la terapia
combinada con progestinas aumenta el riesgo después de 5
años. El raloxifeno disminuye el riesgo de cáncer de mama y
la tibolona aumenta el riesgo de su recurrencia.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
25. Las contraindicaciones absolutas para la terapia hor-
monal de reemplazo en cualquiera de sus formas incluyen:
sangrado genital de causa desconocida, hepatopatía activa,
tromboembolismo venoso, antecedentes de cáncer gineco-
lógico hormonodependiente, de enfermedad coronaria, ac-
cidente vascular o isquemia transitoria. Las contraindicacio-
nes relativas incluyen: hipertrigliceridemia (>400 mg/dL) y
litiasis vesicular.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
150
26. En toda mujer en transición a la menopausia temprana
o tardía se puede inciar tratamiento para osteoporisis con
antirresortivos u osteoformadores.152
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
27. En mujeres con osteoporosis la terapia hormonal de
reemplazo no es el tratamiento de primera elección, pero
está justificado como profiláctico.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento reproductivo ha sido un tema de inves-
tigación importante en los últimos años y en el que se han
logrado grandes avances. Gracias a ellos se ha conseguido
comprender mejor los fenómenos que ocurren en el apara-
to reproductor, que pueden ser independientes de la edad
biológica y de las distintas etapas de la vida reproductiva.
La menopausia, o fecha de la última menstruación, repre-
senta el punto de partida para definir las fases adicionales
del envejecimiento reproductivo. En el año 2001 se pu-
blicó la primera clasificación en fases y definiciones del
envejecimiento reproductivo, diseñada por un grupo de
expertos de STRAW (Stages of Reproductive Aging Work-
shop) (ver Anexo 3). Esa clasificación incluye cambios
en el patrón menstrual y determinación de las concentra-
ciones de hormona folículo estimulante (FSH), hormona
luteinizante (LH) e inhibina B.1,2 Esta primera clasifica-
ción tuvo varios inconvenientes, que se fueron refinando
conforme se obtuvo mayor información y se reeditó en el
2011 con el título de STRAW+10.3 Actualmente se con-
sidera el patrón de referencia para unificar criterios y la
toma de decisiones en áreas como: anticoncepción, fer-
tilidad y cuidados preventivos para la salud. El principal
criterio de clasificación consiste en la detección de altera-
ciones en los periodos menstruales y se comprueba con la
determinación de las concentraciones de FSH, inhibina B,
hormona antimulleriana y cuenta de folículos antrales por
ultrasonido. Se define a la menopausia como el periodo
menstrual final en la vida de la mujer, que puede confir-
marse después de 12 meses de amenorrea sin otra causa
explicable,3 y resulta de la pérdida de actividad ovárica
por agotamiento de la reserva folicular. El agotamiento de
folículos disminuye la producción de hormonas esteroides
y ováricas (estrógenos y progestágenos) y hormona anti-
mulleriana, que contribuyen a una serie de efectos en di-
versos órganos y con variables manifestaciones clínicas.
 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

La edad promedio de inicio de la menopausia en la po- Cuadro 1. Mortalidad en mujeres por grupo de edad
blación mexicana es de 49.45 ± 5.5 años.4 Legorreta y
colaboradores estudiaron 4,548 mujeres de 40 a 59 años Causa relacionada por grupo de edad (años)
Lugar
de edad en todas las regiones del país. Investigaron las 30 a 59 60 y mayores
principales causas de consulta y calificaron con la Meno- 1 Diabetes mellitus Diabetes mellitus
pause Rating Scale.5,6 Los resultados indican diferencias Enfermedades isquémicas Enfermedades isquémicas
2
regionales, étnicas y económicas que afectan el estilo de del corazón del corazón
vida, hábitos alimenticios, servicios de salud y oportuni- Tumores malignos de la
3 Enfermedad cerebrovascular
dades educativas, además de relacionarse con el clima- mama
terio en los países Latinoamericanos. El aumento en la Cirrosis y otras enfermeda- Enfermedad pulmonar obs-
4
esperanza de vida y los avances terapéuticos nos sitúa en des crónicas del hígado tructiva crónica
un nuevo perfil epidemiológico de las personas de este 5 Enfermedad cerebrovascular Enfermedades hipertensivas
grupo de edad, que se distingue por mayor prevalencia Tumor maligno del cuello Infecciones agudas de las
de procesos crónico-degenerativos. El censo de población 6
uterino vías respiratorias bajas
de la República Mexicana registró 644,513 mujeres de 50
Cirrosis y otras enfermeda-
años de edad en el 2014 y estima que para el 2050 serán 7 Nefritis y nefrosis
des crónicas del hígado
985,527. En el 2014, la población con límite de 80 años de
8 Enfermedades hipertensivas Nefritis y nefrosis
edad fue de 121,400 y para el 2050 se calculan 434,293.
Desnutrición calórico-
La esperanza de vida al nacimiento para el 2014, estimada 9 Agresiones (homicidios)
proteica
para mujeres, fue de 77.5 años y para el año 2050 será de
10 Tumor maligno del ovario Tumor maligno de la mama
81.6.7 Las principales causas de mortalidad en este grupo
Fuente: CONAPO7
etario se muestran en el Cuadro 1.

Conforme las mujeres pasan por la etapa de transición
menopáusica, 85% reporta más de un síntoma, princi-
palmente: bochornos (síntomas vasomotores), depre-
sión, trastornos menstruales o alteraciones en el patrón
del sueño, y solo 10% solicita atención por este motivo.8
Esto representa una oportunidad para valorar, corregir o
mitigar diversos riesgos de morbilidad y mortalidad, ade-
más de tratar los síntomas y planear un envejecimiento
sano. El estudio de Legorreta y su grupo también indica
los síntomas más severos durante la etapa de transición
tardía, que se caracterizan por más de dos ciclos mens-
truales ausentes.
La menopausia puede diagnosticarse clínicamente en una
mujer mayor de 40 años de edad, con 12 meses o más de
amenorrea sin otra causa que la explique.9 No se requie-
ren pruebas adicionales para establecer el diagnóstico, ni
solicitar estudios de laboratorio, incluidos los perfiles hor-
monales para menopausia.2 Las concentraciones séricas de
FSH y LH no tienen mayor repercusión que los síntomas
clínicos para el diagnóstico de perimenopausia o menopau-
sia. Hasta el momento no hay un marcador de laboratorio
inequívoco para esta situación.2 No se requiere la determi-
nación de FSH y estradiol en suero u otras hormonas (gona-
dotrofinas hipofisarias, etc.) para determinar el tipo o dosis
que se prescribirán.10
Durante la transición menopáusica puede demostrarse que
los cambios más significativos son la disminución de la in-
hibina B y hormona antimulleriana, pero estos estudios no
son de rutina.9,12 Los criterios de las etapas de STRAW no
se consideran diagnósticos, pues incluyen determinaciones
hormonales y ultrasonido pélvico (conteo de folículos an-
trales) como elementos de soporte para evaluar el estado re-
productivo. Estos criterios se han validado para determinar
la reserva folicular en el área de la tecnología de reproduc-
ción asistida, pero no para la evaluación de la menopausia.
La clasificación de STRAW menciona, explícitamente, que
deben considerarse las características del ciclo menstrual
como las más importantes, dada la falta de estandarización
en las determinaciones de los biomarcadores (FSH, LH,
inhibina, antimulleriana), y su costo o invasividad, princi-
palmente en países con escasos recursos, además de consi-
derar a los biomarcadores un criterio de soporte (utilizarlos
cuando sea necesario y no considerarlos requeridos para el
diagnóstico).3

151
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

La determinación sérica de FSH puede ser útil, según al- El Cuadro 2 muestra los principales cambios en hormonas
gunos autores, en mujeres con sospecha de menopausia esteroides durante el climaterio.
prematura o, bien, para quienes reciben anticonceptivos y
desean conocer la utilidad del cambio a terapia hormonal Cuadro 2. Cambios en las hormonas esteroides durante el
de reemplazo. En este caso se suspenderán los anticoncep- climaterio
tivos de 4 a 6 semanas, se cuantificará la FSH y si resulta
por arriba de 25 pg/mL se iniciará la terapia de reemplazo. Producción mínima de estradiol por el ovario
No hay datos para recomendar su medición en la saliva Cambio del principal sitio de producción de precursores estrogéni-
u otros líquidos corporales. El cambio más temprano y cos del ovario a la glándula suprarrenal
consistente, observado en estudios de envejecimiento re- Aparición de la estrona como principal estrógeno
productivo, es la elevación ligera de las concentraciones Continúa la producción de testosterona por el estroma ovárico
de FSH.13 De esta manera, en la fase folicular temprana Aumento global en la relación andrógenos-estrógenos
cuando se detectan concentraciones de FSH mayores a
Disminución de la concentración de progesterona por anovulación
dos desviaciones estándar en relación con la media en
mujeres en edad reproductiva, puede usarse como marca-
dor de transición menopáusica.1,3 La concentración de LH
ObJETIvOS DE LA guíA
permanece normal al inicio, pero se eleva posteriormente
conforme disminuye la secreción de esteroides ováricos
Objetivo principal
y, en consecuencia, aumenta la concentración de hormo-
na liberadora de gonadotropinas (GnRH). El incremento
• Estandarizar los procedimientos para diagnosticar y
inicial selectivo de FSH se origina, probablemente, por la
estudiar en forma sistémica las consecuencias del ci-
disminución en la producción de inhibina por las células
materio.
de la granulosa. Conforme se inician los ciclos anovula-
torios, la FSH y LH permanecen crónicamente elevadas
(aumentan 10 a 20 veces la FSH y 3 a 5 veces la LH) y Objetivos específicos
las concentraciones séricas de estradiol se encuentran por
• Armonizar las intervenciones diagnósticas y terapéuti-
debajo de 50 pg/mL.14-19 Además, las variaciones de gona-
cas durante el climaterio.
dotropinas pueden ser tan marcadas en la misma paciente,
que su determinación es poco confiable. • Identificar los factores de riesgo para enfermedades
crónico-degenerativas asociadas con la menopausia.

En cuanto a los esteroides ováricos, el estradiol que se
produce después de la insuficiencia ovárica procede de la
conversión periférica de estrona: el estrógeno dominante
después de la menopausia. La estrona se produce, a su vez,
por conversión periférica de la androstenediona suprarrenal
por la enzima aromatasa localizada, principalmente, en el
tejido adiposo de la glándula mamaria, el cerebro, músculo
e hígado.20 Los andrógenos (androstenediona, testosterona,
dehidroepiandrosterona) también disminuyen, pero en pro-
porción menor a los estrógenos por el proceso de envejeci-
miento normal (envejecimiento adrenal).9,21
Durante los años reproductivos de la mujer, la fuente prin-
cipal de progesterona es el cuerpo lúteo. Después de la me-
nopausia la glándula suprarrenal sigue produciendo proges-
terona, pero en pequeñas cantidades.21
• Emitir recomendaciones generales para indicar la tera-
pia hormonal de reemplazo.
Alcance de la guía
Esta guía abarca los aspectos de estudio clínico y guías ge-
nerales de tratamiento de la mujer en la peri y posmeono-
pausia. Está dirigida a médicos generales, ginecoobstetras,
geriatras, internistas y al personal médico y paramédico
que atiende mujeres.
Limitaciones de la guía
Esta guía no contempla a las mujeres con menopausia qui-
rúrgica, ni alteraciones congénitas o adquiridas que origi-
nen la aparición temprana de la menopausia. No se tratan a

152

profundidad los problemas oncológicos, de osteoporosis o
enfermedades cardiovasculares relacionados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se integró un grupo de expertos en el estudio, tratamiento y
seguimiento de pacientes en la etapa de climaterio, miem-
bros del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología
y Obstetricia.
Por consenso de los expertos participantes se establecie-
ron los temas de interés relacionados con la menopausia y
climaterio, y se formularon las preguntas relevantes para
integrar esta guía. Para precisar el contexto clínico aplica-
ble a la práctica cotidiana se seleccionó la modalidad de
pregunta clínica. Se presenta en el orden de pregunta clíni-
ca, síntesis de la evidencia y el texto de la recomendación,
acotando el nivel de evidencia, grado de recomendación y
cita bibliográfica que lo soporta.
Todos los participantes se capacitaron en la estrategia de
búsqueda electrónica en bases de datos, jerarquías de eva-
luación de la evidencia científica y principios de elabora-
ción de guías de práctica clínica para unificar criterios y
disminuir la variabilidad en las búsqueda de la información
e interpretación de la calidad de la evidencia científica con
la estrategia GRADE y la adaptación al contexto local.
La búsqueda de información se efectuó en la base electrónica
PubMed como fuente de información primaria. Se recopi-
laron artículos y resúmenes médicos con las palabras clave
o MeSH de PubMed: (Medical Subject Headings) en (Pub-
Med) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez), en idioma
inglés: menopause, premenopause, postmenopause, perime-
nopause. La estrategia detallada de la búsqueda se muestra
en el Anexo 2. Se efectuó la búsqueda en las bases de datos
electrónicas (Pubmed, Ovid, Database, Trip Database, Hina-
ri) y se identificaron las fuentes de información secundaria
(guías clínicas, metanálisis y revisiones sistemáticas) de los
últimos cinco años. Se hizo la lectura crítica de la bibliogra-
fía pertinente y se elaboraron las recomendaciones con nivel
de evidencia y grado de recomendación, según la clasifica-
ción adaptada de la United States Preventive Task Force. Se
tomaron como base: la Guía de Práctica Clínica de la Meno-
pausia y Postmenopausia de la Sociedad Española de Gine-
cología y Obstetricia, Asociación Española para el Estudio
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina de Fa-
milia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano del
2004, la Canadian Consensus Conference on Menopause,
2006 Update y la de la North American Menopause Society.
Se establecieron las estrategias de búsqueda para las fuen-
tes de información secundaria (guías de práctica clínica
metanálisis y revisiones sistemáticas) y primaria en las ba-
ses electrónicas de datos y bibliografía gris accesible; se
obtuvo información en metabuscadores y se continuó la
búsqueda en bases de datos electrónicas especializadas.
Los autores de esta guía utiliza la valoración del trabajo y la
estrategia de las recomendaciones; para ello formularon la
clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desa-
rrollo y evaluación GRADE, estrategia que ha sido adoptada
en forma universal, puesto que la función de los grupos de
expertos se basa en evaluar la evidencia disponible acerca de
una decisión clínica útil en la atención de las pacientes.
Criterios de inclusión
Se incluyeron publicaciones científicas de estudios en mu-
jeres a partir de 40 años de edad, con síntomas relacionados
con la perimenopausia, hasta 63 años de edad.
Criterios de exclusión
Los documentos o publicaciones de mujeres con menopau-
sia prematura natural, quirúrgica o que recibieron quimio-
terapia o radioterapia. Los temas relacionados con proble-
mas oncológicos, uroginecológicos y de osteoporosis se
tratan de forma genérica, pues su extensión e importancia
requerirían una guía completa.
Modalidad de interpretación y síntesis de datos
Para esta edición de las Guías de práctica clínica se em-
pleó la metodología GRADE, propuesta por el grupo in-
ternacional de trabajo colaborativo GRADE (http://www.
gradeworkinggroup.org/), que es una colaboración infor-
mal entre personas interesadas en abordar las deficiencias
de los actuales sistemas de clasificación en la atención de
salud. Su objetivo es desarrollar un método común y razo-
nable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza
de las recomendaciones. La calidad de la evidencia para
153
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
cada resultado importante se determina con base en la con-
sideración de sus componentes básicos (diseño del estudio,
calidad, consistencia y la valoración de si la evidencia es
directa o indirecta).
Las etapas para la elaboración de las recomendaciones
GRADE se establecieron de la siguiente manera:
a Evaluación de la pertinencia de actualización de la guía.
b Identificación de los documentos de información se-
cundaria (revisiones sistemáticas, metanálisis) o, en su
caso, documentos primarios (estudios clínicos).
c Revisión, modificación o elaboración de preguntas clí-
nicas estructuradas.
d Formulación de la síntesis de la evidencia.
e Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de
las recomendaciones.
Para la clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza
de las recomendaciones, derivada de la búsqueda de fuen-
tes de información secundaria, se identificaron, evaluaron
y seleccionaron los documentos uwn tuvieran la aplicación
del criterio GRADE. Si el documento carecía de tal infor-
mación se procedió al desarrollo de la metodología GRA-
DE de la siguiente manera:
• Elaboración de la tabla con el resumen de los resulta-
dos clínicos importantes para la paciente, de acuerdo
con la comparación de cada intervención.
• Establecimiento de la importancia relativa contenida
en la tabla de la síntesis de evidencia con los resulta-
dos importantes.
• Evaluación de la calidad global de la evidencia a partir
de los resultados. Estos datos provienen de la evalua-
ción individual de cada estudio incluido en el análisis,
que puede ser muy alta, alta, moderada, baja o muy baja.
• Balance de riesgos y beneficios clasificados como be-
neficios netos, beneficios con aceptación de riesgos,
beneficios inciertos con aceptación de los riesgos y
ausencia de beneficios netos.
• Fuerza de la recomendación. En este punto se conside-
ró como fuertemente recomendable o débilmente re-
comendable cada intervención analizada, señalando la
dirección de la recomendación en contra o a favor de
la intervención. Así, se identificaron cuatro recomen-
154
daciones con este criterio, según el sentido de la pre-
gunta clínica estructurada: fuertemente recomendable
a favor de la intervención, fuertemente recomendable
en contra de la intervención, débilmente recomendable
a favor de la intervención y débilmente recomendable
en contra de la intervención.
Interpretación del nivel de evidencia
La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación
se inscriben al final de cada recomendación emitida. Las
referencias bibliográficas que le dan sustento a la recomen-
dación se incluyeron en la síntesis de la evidencia. Para
fines de lectura y presentación, los autores seleccionaron
las intervenciones que debieran presentarse en las tablas de
síntesis de evidencia de los resultados importantes de las
intervenciones evaluadas. La metodología en extenso del
protocolo de actualización de las guías de práctica clínica
se describe en detalle en el primer capítulo de este libro.
Interpretación de la fuerza de la recomendación
La fuerza de la recomendación indica hasta qué punto pue-
de confiarse al poner en práctica la recomendación y si im-
plicará más beneficios que riesgos. Para los clínicos, las
implicaciones de una recomendación fuerte deben interpre-
tarse como que la mayoría de las pacientes debería recibir
la intervención recomendada. Los administradores o ges-
tores en salud lo interpretan como que la recomendación
puede ser adoptada como política de salud en la mayoría
de las situaciones.
Para los clínicos las implicaciones de una recomendación
débil significan que se reconoce que diferentes opciones
serán apropiadas para diferentes pacientes y que el médi-
co tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión
más consistente con sus valores y preferencias. Para los
gestores o administradores de la salud, señalan la nece-
sidad de un debate importante con la participación de los
grupos de interés.
La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación
se inscriben al final de cada recomendación emitida, con la
interpretación de los autores. Las referencias bibliográficas
que le dan sustento a la recomendación se incluyeron en la
síntesis de la evidencia.

RESuLTADOS
I. ¿Cuáles son los problemas de salud más frecuentes re-
lacionados con la perimenopausia?
Síntesis de la evidencia
Síntomas vasomotores
El síntoma más común de la perimenopausia son los bo-
chornos (sensación de calor intenso en el cuello, el tórax
superior y la cabeza, concomitante con diaforesis, plétora
facial con rubicundez y, en algunos casos, escalofríos).22
Pueden aparecer aislados, en grupos o salvas, durante
el día o la noche. El pico de aparición ocurre durante la
perimenopausia tardía y posmenopausia temprana.23 Es-
tos síntomas suelen permanecer, en promedio, de 0.5 a 5
años, pero no es raro que sea durante más tiempo y en ge-
neral son más acentuados en la mujer con ooforectomía.24
Se calcula que entre 60 y 80% de las mujeres los experi-
mentará en algún momento durante la transición a la me-
nopausia.23 La prevalencia de bochornos entre las mujeres
que no han comenzado la transición (STRAW etapa re-
productiva tardía) es de 6 a 13%.25 Conforme avanza la
transición temprana hacia la tardía aumenta de 4 a 46%,
en la transición tardía es de 33 a 63% y para quienes han
completado la menopausia es de 79%.26
Existen variaciones raciales en cuanto a frecuencia, du-
ración e intensidad de los bochornos; por ejemplo, en las
mujeres chinas se observan en 18%, en norteamericanas
en 70% y en holandesas en 80%. Las mujeres de raza ne-
gra suelen tener más síntomas que las de raza blanca,23,27
y pueden aparecer antes de finalizar sus periodos mens-
truales. La frecuencia de bochornos varía de 2.5 a 3.2 por
día, alcanza su pico máximo en la perimenopausia tardía y
primeros años de la posmenopausia.27-29 Cuando son muy
frecuentes e intensos, y de predominio nocturno, pueden
provocar trastornos del sueño, con fatiga e irritabilidad que
resulta en disminución de la calidad de vida. Su severidad
es variable.26,30 Parecen ser más prevalentes en mujeres pe-
rimenopáusicas con periodos menstruales irregulares que
en quienes tuvieron periodos regulares, o bien, en las que
han pasado por lo menos un año desde la menopausia.31-35
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
La obesidad es un factor de riesgo importante para las mu-
jeres perimenopáusicas, pero no en las posmenopáusicas
para los síntomas vasomotores, principalmente adiposidad
subcutánea. Por cada desviación estándar de aumento en la
adiposidad total se calcula: RM 1.28; IC 95%: 1.06-1.55;
o subcutánea abdominal: RM 1.30; IC 95%: 1.07-1.58.36
El tabaquismo también se asocia con síntomas vasomo-
tores. Algunas revisiones documentan la fisiopatología
de los bochornos.36 Los datos provenientes del Study of
Women´s Health Across the Nation Heart Study (SWAN)26
sugieren la relación entre síntomas vasomotores y even-
tos cardiovasculares adversos, porque se han asociado con
mediciones subclínicas de la enfermedad cardiovascular,
como el engrosamiento de la capa íntima arterial.37
Alteración de los ciclos menstruales
Las alteraciones en la ciclicidad menstrual son el criterio
principal de la clasificación por etapas de la vida reproduc-
tiva del STRAW y STRAW +10, y la menopausia (fecha
del último periodo menstrual) es el punto “0” de referencia.
Se refiere al lector al artículo original para la descripción de
cada una de las etapas.1,3,38
En los estudios Seattle Women´s Midlife Health y SWAN
los cambios menstruales más comunes antes de la transición
menopáusica se relacionaron con modificaciones en la canti-
dad de sangrado, que fue más escaso en 32%, más abundante
en 29% y de menor duración en 20% de los casos. Solo 14%
reportó irregularidad como síntoma inicial.39,40 La pérdida
sanguínea menstrual es mayor en los ciclos ovulatorios que
siguen a largos periodos de anovulación, donde el estroge-
nismo persistente contribuye a los cambios proliferativos en-
dometriales.41 En algunos casos el sangrado menstrual puede
ser concomitante con mastalgia, retención hídrica, cefalea y
cambios de ánimo. Se calcula que el tiempo promedio entre
el inicio de las alteraciones menstruales de la perimenopausia
y la menopausia es de 4 años. No es posible distinguir sólo
con la descripción de los trastornos menstruales el sangrado
anovulatorio orgánico, motivo por el que la FIGO aprobó la
clasificación para definir el sangrado anormal no relacionado
con el embarazo en 4 categorías para problemas anatómicos
(PALM): pólipos, adenomiosis, leiomiomas y malignidad;
y 4 para no anatómicos (COEIN): coagulopatía, ovulatorio,
endometrial, iatrogénico y no clasificado.42
155
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Alteraciones cognitivas, psíquicas y del sueño
Los cambios hormonales asociados con la transición y pos-
menopausia tienen, en teoría, el potencial para influir en los
procesos fisiopatológicos ligados con la enfermedad de Al-
zheimer, pero los efectos de la menopausia en el riesgo de
esta enfermedad pueden inferirse solo indirectamente, y los
estudios se han enfocado en el potencial efecto favorable de
la terapia hormonal.43 Hasta ahora, los resultados sugieren
que la terapia hormonal no disminuye los síntomas cogni-
tivos en las mujeres con enfermedad de Alzheimer, espe-
cialmente en las de 65 años de edad o mayores, como lo
demostró el WHIMS (Women´s Health Initiative Memory
Study).44 Hasta el momento no hay estudios definitivos de
prevención, pero la hipótesis (sustentada en hechos obser-
vacionales) de la “ventana crítica” sugiere que la terapia
estrogénica iniciada temprano, cercana a la fecha de meno-
pausia, puede reducir el riesgo. También puede haber va-
riaciones por el tipo de estrógeno indicado, la dosis, vía de
administración, tiempo y su relación con la progesterona y
la ciclicidad. Hasta la fecha existen pocos datos del defecto
de los moduladores selectivos de receptores de estrógenos
en alteración.45
Las pacientes suelen quejarse de menor interés sexual du-
rante el climaterio, cuya etiología es sumamente compleja
porque se asocia con: disminución de la lubricación y de
la elasticidad vaginal y dispareunia.46 Otros síntomas re-
portados frecuentemente son: irritabilidad, baja autoestima,
ansiedad y tendencia al llanto.
Las alteraciones en el sueño varían de 31% en mujeres
en etapa reproductiva a 45% en mujeres con 3 años de
posmenopausia.25 El estudio SWAN señaló que 4,632 de
16,000 mujeres reportaron dificultades para dormir.26 Las
probabilidades de esta complicación fueron mayores en
mujeres en transición o posmenopausia comparadas con
las de edad reproductiva.
Enfermedad cardiovascular aterosclerosa y sus
componentes
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de
muerte en los países desarrollados.47 La tasa de morbili-
dad y mortalidad por enfermedad cardiovascular se asocia
con la edad, principalmente de 65 a 70 años; por lo tan-
156
to, los factores de riesgo asociados con la edad tienen un
efecto adicional entre sí, como: envejecimiento, tabaquis-
mo, aterosclerosis, dislipidemia, diabetes mellitus, seden-
tarismo, obesidad y antecedentes heredofamiliares.48,49 El
término “enfermedad cardiovascular aterosclerosa” inclu-
ye 4 categorías:
1. Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina o
insuficiencia cardiaca, o ambas.
2. Enfermedad cerebrovascular.
3. Enfermedad arterial periférica.
4. Aterosclerosis aórtica y aneurisma torácico o abdominal.
El riesgo vital en mujeres de 40 años de edad es de 32%,
y a los 70 años de 24%. Este riesgo aumenta de manera
importante con los factores de riesgo.47
El comportamiento de la enfermedad cardiovascular tiene
características distintas entre hombres y mujeres posmeno-
páusicas. Diferentes artículos describen la asociación entre
climaterio y enfermedad coronaria, así como la esperanza
de que la terapia hormonal de reemplazo pueda ser eficaz
para prevenir la enfermedad cardiovascular. Al parecer, la
clave para la cardioprotección es el inicio temprano del
proceso de aterogénesis.50 La pérdida de la función ovárica
se asocia con cambios adversos en el metabolismo y siste-
ma vascular, con el subsiguiente aumento en la incidencia
de enfermedad cardiovascular.
Es difícil establecer la relación de la menopausia con el
incremento de enfermedad cardiovascular; sin embargo,
está demostrado que la menopausia prematura aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular temprana.51,52
Con la evaluación periódica pueden identificarse los fac-
tores de riesgo modificables y establecer el protocolo de
medicina preventiva o curativa. La evaluación debe ser
anual, o más frecuente, según sea el caso.53 Existen pro-
gramas de cómputo para equipos de escritorio y móviles
que calculan el riesgo cardiovascular (Heart Attack Risk
Assessment54 o la Framingham Risk Assessment Tool) de
simple aplicación. Consideran factores como: edad, gé-
nero, cifras de colesterol total y HDL, tabaquismo, pre-
sión arterial sistólica, prescripción de medicamentos para
tratamiento de la hipertensión arterial y proporcionan el
riesgo estimado en porcentaje.55
 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

Síndrome metabólico y sus componentes principalmente, los valores de LDL. El estudio inicial de
la mujer posmenopáusica, según los criterios del Adult
Comprende diversos factores de riesgo de origen metabó- Treatment Panel (ATP) III, debe incluir el perfil de lí-
lico como: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, pidos completo en toda paciente mayor de 20 años de
hipertensión arterial, resistencia a la insulina o intolerancia edad y repetirlo cada 5 años; este examen comprende la
a carbohidratos, estado protrombótico y proinflamatorio determinación de colesterol total, lipoproteínas de alta
(proteína C reactiva sérica elevada). La prevalencia de tras- densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL)
tornos metabólicos se incrementa a partir de la menopau- y triglicéridos.57
sia: afecta a 30% de la población adulta y a 60% de mujeres
posmenopáusicas. El Cuadro 3 describe los principales cri- Obesidad
terios diagnósticos.56,57
Es una enfermedad crónica, que se caracteriza por au-
Cuadro 3. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico mento de la masa corporal y constituye un riesgo para la
salud; su etiopatogenia es compleja y multifactorial. In-
Criterio cluye componentes genéticos, metabólicos, sociológicos
Dato clínico
WHO EGIR NCEP ATP III
Intolerancia a la Resistencia a Tres o más de
y psicológicos.
glucosa, diabe- la insulina (hi- los siguientes
tes o resistencia perinsulnemia factores de La obesidad se mide, frecuentemente, con el índice de masa
a la insulina y mayor de 25% riesgo:
dos o más de de la concen-
corporal (IMC), que se determina con la siguiente fórmula:59
los siguientes: tración de insu-
lina en ayuno
en pacientes no Peso
diabéticos) IMC =
Glucosa en >110 mg/dL > 100 mg/dL Talla2
ayuno
Tensión >140/90 mmHg >140/90 o en tra- >130/85
arterial tamiento mmHg El Cuadro 4 muestra la clasificación de sobrepeso y obe-
Triglicéridos >150 mg/dL >178 mg/dL >150 mg/dL sidad por porcentaje de grasa corporal, índice de masa
HDL <39 mg/dL <39 mg/dL <40 mg/dL corporal, circunferencia de la cintura y riesgo de enferme-
Obesidad Mujer: IMC>30. Circunferencia Circunferencia dades asociadas.60
Relación cintura abdominal abdominal
cadera: >0.85 >80cm >88 cm
Durante la posmenopausia temprana se producen cambios
Microalbu- >20 mcg/min que pueden aumentar las siguientes variables: peso cor-
minuria poral, índice de masa corporal, masa grasa, leptina, masa
magra y desplazamiento hacia la distribución de grasa
Evaluación de la dislipidemia central (tipo androide).61

La evaluación de la enfermedad cardiovascular y del sín- Resistencia a la insulina y diabetes mellitus

drome metabólico debe incluir el perfil completo de lípi-
dos. Para determinar el riesgo cardiovascular se solicitará
perfil completo de lípidos séricos al menos una vez cada 5
años en mujeres mayores de 20 años edad y con anteceden-
tes de tabaquismo.58
Uno de los mayores riesgos de enfermedad cardiovascu-
lar es la concentración elevada de colesterol, sobre todo
de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Para evaluar y
tratar correctamente la dislipidemia debe considerarse,
Es otro factor de riesgo conocido para enfermedad cardio-
vascular. La diabetes se diagnostica con uno de los siguien-
tes criterios: 62
• HbA1c > 6.5% o mayor (hemoglobina glucosilada)
• Glucemia en ayunas >126 mg/dL o mayor (ayuno: in-
gesta calórica menor de 8 h)
• Glucemia 2 horas después de la prueba de tolerancia a la
glucosa oral con 75 g de carga de glucosa > 200 mg/dL

157
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Caudro 4. Clasificación de la obesidad según el índice de Cuadro 5. Síndrome genitourinario en la menopausia

masa corporal
Síntomas Signos
Riesgo de enfermedad comparado con el Resequedad vaginal Disminución de la humedad y
Índice
peso y circunferencia de cintura normal elasticidad vaginales
de masa
Condición Disminución de la lubricación Reabsorción de los labios menores
corporal
Hombres: ≤102 cm Hombres: >102 cm durante las relaciones sexuales
(kg/m2)
Mujeres: ≤ 88 cm Mujeres: > 88 cm Malestar o dolor durante las re- Palidez-eritema
Peso bajo < 18.5 … … laciones sexuales
Normal 18.5-24.9 … … Sangrado poscoito Fragilidad, fisuras, incluso pete-
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto quias del tejido vaginal
Obesidad Disminución de la excitación, Prolapso o eversión uterina
I 30.0-34.9 Alta Muy alta orgasmos o deseo sexual
II 35.0-39.9 Muy alta Muy alta Irritación, sensación de quema- Pérdida del remanente del himen
III zón, prurito vulvar o vaginal
Extremadamente
(obesidad ≥ 40 Extremadamente alta Disuria Prominencia del meato de la
alta
extrema) uretra
Frecuencia y urgencia urinarias Retracción del introito
Infección recurrente de vías uri-
• Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o narias
crisis de hiperglucemia con glucemia al azar de 200
mg/dL o mayor en dos o más determinaciones como
criterio diagnóstico de la ADA.
ha demostrado una relación causal. Se han identificado dos
componentes de disfunción sexual durante la transición13, uno
Síndrome genitourinario (urogenital) del que deriva del coito doloroso por atrofia vaginal, resequedad
climaterio y disfunción sexual y cambios en la libido, y otros aspectos relacionados con la
sexualidad.55 Estos se asocian estrechamente con factores pro-
El término “síndrome genitourinario en la menopausia”, an- pios de la edad como: cambios en las relaciones interpersona-
tiguamente denominado “atrofia urogenital”, es un conjunto les, estrés y condiciones socioeconómicas. Su asociación con
de signos y síntomas de hipoestrogenismo como: resequedad los cambios hormonales no está bien establecida.66
vaginal, prurito, dispareunia, irritación y disuria (Cuadro 5).63
Este término lo recomiendan la North American Menopau- RECOMENDACIONES
se Society y la Sociedad Internacional para el Estudio de la
Salud Sexual de la Mujer. Esta alteración se relaciona con el
1. A mayor número de factores de riesgo mayor pro-
adelgazamiento del epitelio del aparato genital,49,50 secundario
babilidad de padecer trastornos coronarios. El en-
al hipoestrogenismo y al consumo de medicamentos modula-
vejecimiento, la hipertensión arterial, la dislipide-
dores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM).64,65
mia, la diabetes, el tabaquismo, el sedentarismo,
Deben excluirse otras causas irritativas como: vulvovaginitis,
la obesidad y los antecedentes familiares son los
inflamación, dermatitis de contacto, etc. Es una de las ma-
factores más importantes.
nifestaciones que requiere terapia local para su control.51 La
prevalencia se estima entre 4 y 22% en la menopausia, de 7 a Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
39% en la perimenopausia y de 17 a 30% en la posmenopau- 2. El síndrome metabólico puede diagnosticarse
sia. Los estudios observacionales demuestran que a aprtir de la con base en lo que señala la ATP III, con 3 de
menopausia aumenta la resequedad vaginal.52 El porcentaje de los 5 siguientes criterios: circunferencia de la
mujeres que experimentan resequedad vaginal se incrementa cintura mayor de 88 cm, tensión arterial de 135-
conforme avanza la posmenopausia tardía y persiste indefi- 85 mmHg, glucosa igual o mayor de 100 mg/dL,
nidamente.53 Algunos estudios longitudinales y transversales54 triglicéridos igual o mayor de 150 mg/dL y HDL
indican resultados mixtos en la asociación de menopausia e menor de 50 mg/dL.
incontinencia urinaria,13 por lo que hasta el momento no se Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte

158

3. A todas las mujeres deben aconsejarse cambios en
el estilo de vida, mantener el peso óptimo, activi-
dad física moderada y consumo de una dieta sana.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
4. En la mujer perimenopáusica con menstruación
abundante y sospecha de anemia deben indicar-
se estudios complementarios: citometría hemática
completa con reticulocitos, cinética de hierro y fe-
rritina sérica.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
5. Las alteraciones psíquicas y cognitivas tienen ori-
gen multifactorial y no puede asegurarse su rela-
ción directa con el climaterio; por lo tanto, el tra-
tamiento hormonal no está justificado.
Nivel de evidencia fuerte. Recomendación fuerte
6. El síndrome genitourinario que aparece en la me-
nopausia originado por el hipoestrogenismo, pro-
duce síntomas como: sensación de resequedad
vaginal, prurito, dispareunia, irritación, disuria fre-
cuencia y urgencia urinaria.
Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte
II. ¿Cuáles son las neoplasias más frecuentes y qué es-
trategias de detección se requieren en la mujer con me-
nopausia natural?
Síntesis de la evidencia
Cáncer de mama
Los factores de riesgo de cáncer de mama pueden agruparse
en 4 grupos: 1) biológicos, 2) iatrogénicos o ambientales, 3)
antecedentes reproductivos, y 4) estilo de vida. Los prime-
ros no son modificables; los segundos escapan al control de
la población, los del tercer grupo se asocian con beneficios
en la salud reproductiva, y los del cuarto grupo son modi-
ficables y se enfocan a promover las conductas favorables
para la salud que disminuyan el riesgo de padecer cáncer
de mama. En 70% de las mujeres con cáncer de mama no
puede identificarse algún factor de riesgo conocido.
• Factores de riesgo biológicos
○ Sexo femenino.
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
○ Envejecimiento (a mayor edad mayor riesgo).
La mayoría de los casos de carcinoma mamario
se detectan en mujeres mayores de 50 años. Mu-
chas neoplasias avanzan lentamente, por lo que
son más comunes en mujeres de mayor edad.
○ Antecedente personal o familiar de cáncer de
mama en la madre, hijas o hermanas. El riesgo
depende, entre otros factores, de la edad al par-
to del primer hijo vivo y el antecedente fami-
liar de carcinoma mamario (Cuadro 6).67
Para la mujer sin algún familiar o solo uno afectado, el
riesgo aumenta con la edad a la que parió el primer hijo
vivo. Para las mujeres con dos o más familiares afectados,
el riesgo disminuye con la edad al parir el primer hijo vivo.
○ Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal
atípica, imagen radial o estrellada y carcinoma
lobulillar in situ por biopsia. Mujeres con biop-
sias mamarias, especialmente con resultados
de hiperplasia atípica. El aumento del riesgo se
debe a los cambios mamarios que originaron la
biopsia, no por la biopsia en si misma.
○ Vida menstrual de más de 40 años (menarquia
antes de los 12 y menopausia después de los 52
años de edad). Las mujeres con menarquia antes
de los 12 años tienen ligero aumento del riesgo
de carcinoma mamario por exposición mayor al
estrógeno endógeno.
○ Densidad mamaria.
○ Portador conocido de los genes BRCA1 o
BRCA2.
• Iatrogénicos o ambientales
○ Exposición a radiaciones ionizantes, principal-
mente durante el desarrollo o crecimiento (in
utero, en la adolescencia).
○ Tratamiento con radioterapia en el tórax.
Cuadro 6. Riesgo relativo de padecer cáncer de mama
Edad al parir el primer Familiares afectados
hijo vivo (años) 0 1 2 o más
Menores de 20 1.0 2.6 6.8
20 a 24 1.2 2.7 5.8
25 a 29 o sin hijos 1.5 2.8 4.9
Igual o mayores de 30 1.9 2.8 4.2
159
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
• Factores de riesgo relacionados con antecedentes
reproductivos
○ Nuligesta.
○ Primer embarazo a término después de los 30
años de edad.68
El estudio WHI, prospectivo, aleatorizado, controlado con
placebo con estrógeno-progestágeno y estrógeno en mo-
noterapia, después de un promedio de intervención de 5.6
años (DE ± 1.3, rango 3.7-8.6 años) y media de seguimien-
to de 7.9 años (DE ± 1.4), reportó elevada incidencia de
carcinoma mamario en mujeres que recibieron tratamiento
combinado por más de 3 a 5 años.69 En números absolutos
representa 8 casos más por cada 10,000 mujeres que reci-
ben tratamiento.70 Este riesgo se normaliza después de 4
años de haber suspendido el tratamiento. El riesgo es real
pero no grande. No está claro si el riesgo difiere entre las
usuarias de progestágeno secuencial o continuo.71 Tampoco
está claro si este riesgo tiene relación con algún tipo o clase
específica de progestinas. La terapia estrogénica aumenta
la proliferación mamaria, mastodinia y densidad mamaria,
por lo que la interpretación mastográfica puede ser más
compleja y retardar el diagnóstico.72 El riesgo individual
de una mujer mayor de 35 años de padecer carcinoma ma-
mario invasivo puede estimarse con la “Breast Cancer As-
sessment tool”. Es una herramienta interactiva desarrollada
por científicos del National Cancer Institute y National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP).73
Cáncer de endometrio
Es una neoplasia glandular maligna que se origina en el en-
dometrio y se asocia con un estímulo estrogénico (endóge-
no o exógeno) crónico no equilibrado con progesterona. Es
la segunda neoplasia ginecológica más frecuente en todo el
mundo. En México es la tercera causa de cáncer ginecológi-
co, según el registro histopatológico de neoplasias malignas.
El pronóstico es favorable en las etapas iniciales, con tasas
de supervivencia de 80%.74 Los factores de riesgo clásicos
para este carcinoma son: menarquia temprana, menopausia
tardía, hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad,
además del estrogenismo sin oposición.75 El aumento del
riesgo relativo asociado con la terapia estrogénica sin opo-
sición se calcula entre 2 y 10%, según la duración del tra-
tamiento, que es mayor cuando sobrepasa los 10 años, y al
parecer se normaliza rápidamente después de suspenderlo.76
160
Es una neoplasia que produce síntomas aún en sus etapas
más tempranas, principalmente el sangrado uterino posme-
nopáusico; por lo tanto, deberá sospecharse en mujeres que
consumen estrógenos sin oposición, con sangrado posmeno-
páusico no diagnosticado y factores de riesgo asociados.77,78
Cáncer de ovario
Aún se investigan los biomarcadores para el diagnóstico
de tumores epiteliales de ovario. Se utilizan solos o en
combinación con ultrasonido para mejorar su sensibilidad
diagnóstica. Los principales biomarcadores son: CA125
(Cancer Antigen 125), proteína HE4, panel OVA1, algorit-
mo ROMA para riesgo de malignidad (Risk of Malignancy
Algorithm) y el Índice de Riesgo de Malignidad (RMI).
El CA125 sérico es el más utilizado para la evaluación de
tumores pélvicos, pero como prueba única tiene baja sen-
sibilidad (principalmente para las etapas tempranas del
cáncer ovárico) y especificidad (especialmente en mujeres
premenopáusicas). El valor elevado de CA125 (>35 U/mL)
muestra sensibilidad y especificidad de 78%.79 Un metaná-
lisis de CA125 elevado (>35 U/mL) reportó sensibilidad de
69 a 87% y especificidad de 81 a 93%.80
El OVA1 es un panel de 5 marcadores que se utiliza des-
de 2009. Es el primer examen aprobado por la FDA para la
evaluación y diagnóstico de cáncer de ovario. Es un valor
derivado de la combinación de cinco biomarcadores: transti-
retina (TT), apolipoproteína A1 (APO A-1), beta-2 microg-
lobulina (Beta-2 M), transferrina (TFR) y CA125 combina-
dos con un programa de cómputo que evalúa la posibilidad
de malignidad en mujeres con tumores ováricos, en quienes
se plantea la intervención quirúrgica. Su sensibilidad y es-
pecificidad (número de falsos negativos) es superior al de
CA125. El ROMA consiste en la determinación de CA125
y proteína HE4 que se computan en un algoritmo que inclu-
ye la transición a la menopausia. Este puede usarse en sitios
web y en aplicaciones móviles. Se reporta como un puntaje
ROMA a mujeres premenopáusicas: alto riesgo: > 13.1%, y
mujeres posmenopáusicas con alto riesgo: > 27.7%.81
El índice de riesgo de malignidad consiste en combinar
CA125 sérico, ultrasonido pélvico y estado menopáusico
para obtener un índice y predecir el riesgo de carcinoma de
ovario en mujeres con tumores anexiales.82

RECOMENDACIÓN
7. Debido a que los problemas cardiovasculares son
frecuentes, debe asegurarse la identificación de
factores de riesgo: IMC, dislipidemia y enferme-
dades concomitantes (diabetes mellitus e hiperten-
sión arterial.
Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte
DIAGNÓSTICO
III. ¿Cuáles son los estudios de imagen y laboratorio
apropiados para la detección temprana de enfermedades
en la mujer en el climaterio?
Síntesis de la evidencia
Evaluación de la función tiroidea
La prevalencia de hipotiroidismo subclínico es cercana a
1% (IC 95%, 0.4 a 1.7%) en hombres y de 1.5% (IC 0.8%
a 2.5% ) en mujeres mayores de 60 años.83
La TSH tiene alta sensibilidad (98%) y especificidad (92%)
para confirmar la enfermedad tiroidea sospechada. El valor
predictivo positivo es bajo cuando se utiliza para escruti-
nio en poblaciones en el primer nivel de atención; la in-
terpretación de una prueba positiva suele complicarse por
otra enfermedad preexistente y, en general, los valores de
TSH sérica por debajo de 0.1 mU/L se consideran bajos
y los valores > 3.5 mU/L se consideran elevados. Aunque
los problemas tiroideos son más frecuentes en la mujer,
especialmente durante el climaterio, está indicado practi-
car el estudio de perfil tiroideo completo, únicamente si se
sospecha algún problema de esta índole. De otro modo y
de acuerdo con la American Thyroid Association será su-
ficiente con la determinación sérica de TSH en individuos
mayores de 35 años y posteriormente cada 5 años.83-85
Diabetes mellitus
La detección y tratamiento oportunos reducirán la reper-
cusión de la diabetes tipo 2; sin embargo, para que sea
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
costo-efectiva en individuos asintomáticos sanos, deberá
determinarse en poblaciones de alto riesgo. La lógica de
esta recomendación reside en que la diabetes se incremen-
ta después de los 45 años. Es casi nula la probabilidad de
complicaciones a 3 años de una prueba negativa y el cono-
cimiento de los factores de riesgo para la enfermedad. La
tolerancia oral a la glucosa, glucemia en ayuno y medición
de hemoglobina glucosilada son pruebas documentadas por
escrutinio. Se utiliza preferentemente la prueba de gluce-
mia en ayuno por su mayor simplicidad, aceptabilidad y
bajo costo.62, 86-88
Citología cervicovaginal (Papanicolaou)
La citología vaginal ha disminuido de forma importante la
mortalidad en mujeres con cáncer cervicouterino en todo
el mundo. Esta reducción se debe al aumento en la detec-
ción de la neoplasia en etapas tempranas (cuando la tasa
de supervivencia a 5 años es cercana a 92%) y de lesiones
precursoras que reducen la incidencia global de carcino-
ma invasor. En mujeres de 30 a 65 años la American So-
ciety for Colposcopy and Cervical Pathology recomienda
el estudio “cotesting”, que incluye citología vaginal y
prueba de VPH (virus de papiloma humano) cada 3 años.
No hay evidencia para cambiar estos intervalos en este
grupo etario. No se recomienda realizar la citología vagi-
nal a intervalos mayores a 3 años como único estudio, aun
con el antecedente de resultados negativos. Las mujeres
mayores de 65 años con estudios negativos previos (tres
estudios consecutivos) y sin antecedente de NIC 2, o ma-
yor, en los 20 últimos años, nunca más deberán evaluarse
con citología vaginal.89
La Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 para la
prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer de cuello uterino, de
carácter obligatorio, señala: la citología cervical se realiza-
rá cada tres años en las mujeres con dos citologías previas
anuales consecutivas, con resultado negativo para infección
por virus del papiloma humano, displasias o cáncer; las mu-
jeres con los problemas anteriores tendrán seguimiento en
una clínica de displasias y, cuando sean dadas de alta, rei-
niciarán la periodicidad anual. Las mujeres con resultados
positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán
continuar con exámenes anuales hasta obtener dos resultados
negativos. En las instituciones del Sector Público la citología
161
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
deberá practicarse gratuitamente, sin exclusión de ninguna
mujer solicitante por razones económicas o de edad, y brin-
dar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. 90
Ultrasonido pélvico
Este estudio se indica a pacientes con sangrado uterino
posmenopáusico o en quienes tienen sangrado anormal
durante la perimenopausia, y para vigilancia de los ane-
xos. Se prefiere el estudio por vía transvaginal, pues la re-
solución es mucho mejor. Además del estudio de la mor-
fología uterina debe medirse el grosor endometrial, que
no deberá ser mayor de 3-4 mm.91,92 El grosor endometrial
puede variar. El promedio en mujeres con endometrio
normal es de 3.4±1.2 mm, en mujeres con hiperplasia de
9.7±2.5 mm y en pacientes con carcinoma de 18.2±6.2
mm. En mujeres con sospecha de pólipos intracavitarios
podrá complementarse con histerosonografía.93-95 El ul-
trasonido puede mostrar, además, lesiones de otro tipo
como: miomas, pólipos, etc.
Un estudio mostró sensibilidad de 96% con un nivel de
corte de 5 mm para el grosor endometrial. Cuando se ob-
tuvieron valores de corte de 3 mm se encontró sensibili-
dad de hasta 98%. Actualmente se acepta que el riesgo
de carcinoma endometrial en la mujer con sangrado pos-
menopáusico y endometrio mayor de > 4 mm es menor a
1%.92,96,97 Si el grosor endometrial por ultrasonido es ≤4
mm la posibilidad de carcinoma es rara. Existen varios
métodos de obtención de la muestra, pero el de cánula
flexible de aspiración tipo Pipelle suele suministrar mate-
rial adecuado. El valor predictivo positivo de una biopsia
tomada en el consultorio es mayor de 90%. Se recomienda
una biopsia endometrial en mujeres mayores de 40 años
con sangrado anormal, o más jóvenes, y factores de ries-
go.98 Su sensibilidad es de 60 a 97% para establecer el
diagnóstico de carcinoma endometrial.
Mastografía y ultrasonido mamario
La Norma Oficial Mexicana para la prevención, diagnóstico,
tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer
de mama indica que los estudios de detección del cáncer
de mama consisten en tres tipos de intervención específica
dirigidos a la población femenina, según su grupo de edad
o susceptibilidad: 1) autoexploración para el diagnóstico
162
temprano, 2) examen clínico para el diagnóstico que deberá
practicarse anualmente, a partir de los 25 años, por personal
capacitado en la exploración de las mamas, y 3) mastografía.
La sensibilidad de la mastografía varía según distintos auto-
res, pero es menor en pacientes más jovenes (75%) que en
mujeres de 50 años o mayores (85%). La especificidad es de
80% para mujeres jóvenes versus 90% para mujeres mayores
de 50 años. La mayor densidad mamaria en la mujer joven
es la responsable de esta discrepancia.99 La mastografía de
tamizaje se recomienda en mujeres aparentemente sanas, de
40 a 69 años de edad, cada dos años. En mujeres menores
de 40 años no se recomienda la mastografía de tamizaje. En
mujeres de 70 años, o mayores, se realizará como parte del
seguimiento de pacientes con antecedente personal de cáncer
de mama y por indicación médica. El resultado de la masto-
grafía de tamizaje deberá reportarse de acuerdo con la última
clasificación de BIRADS.
Densitometría ósea
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la
osteoporosis como una enfermedad sistémica del esque-
leto caracterizada por disminución de la densidad mine-
ral ósea y alteración de la microarquitectura que produce
mayor susceptibilidad a las fracturas. También define a la
osteoporosis con base en mediciones de la densidad mi-
neral ósea con absorciometría de rayos X de energía dual
(DEXA). La osteoporosis se define, en estos términos,
como un valor de densidad mineral ósea en la columna,
cadera o antebrazo de 2.5 desviaciones estándar por de-
bajo del adulto joven (score T -2.5 DE), con o sin alguna
fractura por fragilidad. La densitometría DEXA mide el
contenido mineral óseo (BMC en gramos) y el área (BA
en centímetros cuadrados), entonces calcula la densidad
mineral ósea (BMD en g/cm2) al dividir BMC por BA. El
puntaje de T (valor usado para el diagnóstico de osteopo-
rosis) se calcula al sustraer la media de densidad mineral
ósea de una población adulta joven de referencia con la
del paciente, dividido entre la desviación estándar de la
población joven. La OMS recomienda calcular el score
T con una base de datos uniforme, estandarizada de refe-
rencia en hombres y mujeres de todos los grupos étnicos.
El hipoestrogenismo es una alteración que desequilibra la
resorción y formación óseas, a favor de la primera.100 La
evaluación consiste en obtener, mediante la historia clíni-

ca, los factores de riesgo y evaluar otras condiciones re-
lacionadas, además del examen físico y algunos estudios
de laboratorio y gabinete. Esta evaluación es importante
porque hay muchas pacientes que se fracturan aun sin te-
ner criterios DEXA de osteoporosis, sino en el rango de
la osteopenia.
La evaluación de factores de riesgo para osteoporosis y frac-
tura es importante para adultos mayores de 60 años, mujeres
posmenopáusicas y cualquier persona que ha sufrido algu-
na fractura por fragilidad. Los factores validados son: edad
avanzada, fractura previa, corticoterapia de larga duración,
peso bajo (menos 58 kg), antecedente familiar de fractura de
cadera, tabaquismo o exceso de bebidas alcohólicas.
El algoritmo de riesgo de fractura de la OMS (FRAX®) se
desarrolló para calcular la probabilidad a 10 años de sufrir
alguna fractura mayor por osteoporosis (vertebral, cadera,
antebrazo, húmero proximal), tomando en cuenta la densi-
dad ósea del cuello femoral y los factores de riesgo enun-
ciados. Este algoritmo está disponible en www.shef.ac.uk/
FRAX y está validado para la población mexicana.101 Entre
sus puntos importantes se observa:
• FRAX está diseñada para mujeres posmenopáusicas y
hombres de 50 años o mayores.
• No ha sido validada para pacientes en tratamiento ac-
tual o previo para osteoporosis.
• Cuando no se cuenta con la densidad mineral ósea del
cuello femoral, puede usarse el valor de la cadera total.
No se recomienda usar valores de otros sitios.
Esta decisión debe considerarse según el perfil de riesgo de
cada persona. Además, no deberá realizarce a menos que
los resultados tengan alguna influencia en la decisión del
tratamiento. La NOF (National Osteoporosis Foundation)
y la US Preventive Service Task Force recomiendan su eva-
luación en mujeres de 65 años o mayores (Cuadro 7).
Los mejores métodos para vigilar los cambios en la densi-
dad mineral son:102
• Los estudios de biomecánica han demostrado una
fuerte correlación entre la fuerza mecánica y la densi-
dad mineral ósea medida por absorciometría de rayos
X de energía dual (DEXA).103
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Cuadro 7. Principales recomendaciones para la detección
sistemática (cribado) de osteoporosis
National Osteoporosis Founda- united States Preventive Ser-
tion (NOF) vices Task Force (uSPSTF) 2011
Mujeres de 65 años o mayores Mujeres de 65 años o mayores
(grado B)
Mujeres jóvenes en la posme- Mujeres menores de 65 años con
nopausia con factores de riesgo riesgo de fractura igual o mayor
para fractura a 10 años al de una persona
(caucásica) mayor de 65 años
sin factores de riesgo adicionales
(grado B)*
Mujeres con fracturas después
de los 50 años de edad
Mujeres con enfermedades que
puedan provocar osteoporosis
*Herramienta para evaluar las fracturas por FRAX. El riesgo de fractu-
ra a 10 años en mujeres caucásicas de 65 años de edad sin factores
de riesgo adicional es de 9.3%.
• Los estudios prospectivos de cohorte señalan una es-
trecha relación entre el riesgo de fractura y la densidad
mineral ósea determinada por DEXA.104
• Los criterios de la OMS para el diagnóstico de osteopo-
rosis y uno de los datos que se requieren en el algoritmo
FRAX consisten en datos obtenidos por DEXA.105
• Los estudios clínicos aleatorizados que muestran una
reducción en el riesgo de fractura con tratamiento far-
macológico se seleccionan con base en las mediciones
de densidad mineral ósea por DEXA.106
• Hay una relación entre disminución del riesgo de
fractura con tratamiento farmacológico y aumento
en la densidad mineral ósea por DEXA; sin embar-
go, la magnitud de la reducción del riesgo de frac-
tura por aumento en la densidad mineral ósea es
variable.107
• La precisión y exactitud son excelentes, y la exposi-
ción a radiación es muy baja.108,109
Radiografía de tórax
No se recomiendan las radiografías de tórax seriadas
como método de tamizaje (detección en pacientes asinto-
máticas) para cáncer pulmonar. La revisión bibliográfica
reporta que el tamizaje con radiografía de tórax no reduce
la mortalidad por cáncer pulmonar. Dicho tamizaje produ-
ciría resultados falsos positivos (4 a 15%) y procedimien-
163
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
tos diagnósticos y tratamientos innecesarios e invasivos
(magnitud no cuantificada).110
RECOMENDACIONES
8. En pacientes mayores de 35 años, y posteriormente
cada 5 años, deben determinarse valores séricos
de hormona estimulante de tiroides (TSH).
Nivel de evidencia moderada. Recomendación
fuerte
9. En pacientes asintomáticas y no diagnosticadas,
menores de 45 años y mayores, sobre todo con ín-
dice de masa corporal > 25 Kg/m2, debe investigar-
se la posibilidad de diabetes tipo 2 y prediabetes
y si resulta normal se repetirá en intervalos de 3
años. A cualquier edad debe investigarse el sobre-
peso y los factores de riesgo.
Nivel de evidencia moderada. Recomendación
fuerte
10. El estudio de citología vaginal (Papanicolaou) se
realizará cada tres años hasta los 65 años de edad.
En mujeres mayores de 65 años, después de tres
resultados negativos consecutivos, dejará de reali-
zarse el estudio.
Nivel de evidencia moderada. Recomendación
fuerte
11. El ultrasonido pélvico transvaginal es la prueba
más simple y económica para evaluar las patolo-
gías uterinas o anexiales, principalmente el sangra-
do uterino anormal, miomatosis uterina, hemorra-
gia disfuncional y tumor de ovario.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
12. En la mujer con tumor pélvico o factores de riesgo
se recomienda la evaluación con marcadores tu-
morales séricos.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
13. En la mujer con reporte de ultrasonido transvagi-
nal con grosor endometrial de ≥ 4 mm (ACOG) o
≥ 5 mm (SRU) se recomienda la obtención de la
biopsia de endometrio. En mujeres con sangrado
posmenopáusico el muestreo endometrial es igual-
mente efectivo, como primera etapa diagnóstica.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
164
14. La mastografía de tamizaje está indicada en muje-
res sanas de 40 a 69 años de edad, cada dos años.
El resultado del estudio de mastografía de tamizaje
debe reportarse de acuerdo con la última clasifica-
ción de BIRADS.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
15. La densitometría ósea debe realizarse a: mujeres
mayores de 65 años de edad, independientemente
de los factores de riesgo; mujeres posmenopáusi-
cas con perfil de riesgo importante; pacientes en
transición menopáusica con algún factor de riesgo
específico asociado: fractura previa con traumatis-
mo de bajo impacto, peso bajo, consumo de medi-
camentos; con fracturas después de los 50 años de
edad; con algún padecimiento reumático (artritis
reumatoide) o en tratamiento con glucocorticoides
(≥ 5 mg de prednisona) por más de tres meses aso-
ciado con tumoración ósea baja.4
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
IV. ¿Cuál es la intervención terapéutica con mayor im-
pacto en los síntomas relacionados con el climaterio?
Síntesis de la evidencia
Primero deben investigarse los síntomas referidos y el grado
de afectación, y después evaluar los beneficios y riesgos del
tratamiento, que servirán como esquema general a seguir:
• Diferentes síntomas climatéricos: terapia hormonal de
reemplazo convencional.
• Síndrome genitourinario de la menopausia: estrógenos
vaginales.
• Bochornos: terapia hormonal de reemplazo o tratamien-
tos alternativos (inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina, fitoestrógenos, cimicifuga racemosa).
• Ciclos menstruales irregulares o metrorragias impor-
tantes en la perimenopausia: en esta situación, si se
indica anticoncepción, la elección puede ser anticon-
ceptivos orales con valerato de estradiol o DIU de
levonorgestrel y, en caso de no desear o no requerir
anticoncepción, se prescribe terapia hormonal de
reemplazo convencional.

Si realmente los síntomas justifican el tratamiento, se iden-
tificarán las enfermedades o situaciones que contraindiquen
los tratamientos hormonales y, en ese caso, considerar los
no hormonales disponibles. También podrán prescribirse
esos fármacos cuando las pacientes se nieguen a recibir,
por cualquier causa, algún tratamiento hormonal.
En caso de recibir tratamiento hormonal, es importante
conocer si la paciente tiene o no útero, porque si se ha
sometido previamente a histerectomía, solo será nece-
sario el tratamiento con estrógenos, sin progestágenos
asociados.112,113
A continuación deberá elegirse, conjuntamente, la vía de
administración, considerar las ventajas y desventajas de
cada una de las vías y las distintas circunstancias clínicas
particulares.
RECOMENDACIÓN
16. La decisión de prescribir terapia hormonal de
reemplazo se establecerá después de un cuidado-
so análisis de los síntomas, ventajas, efectos secun-
darios potenciales, contraindicaciones y preferen-
cias individuales.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
Indicaciones de la terapia hormonal de
reemplazo
V. ¿Cuál es la utilidad clínica de la terapia estrogénica de
reemplazo, dosis, vía de administración y duración en la
mujer en el climaterio?
Síntesis de la evidencia
La terapia estrogénica, con o sin progesterona, es el tra-
tamiento de elección para el alivio de los síntomas vaso-
motores, de moderados a severos, y sus potenciales con-
secuencias como: alteraciones del sueño, irritabilidad,
alteraciones en la concentración y en la calidad de vida.
Los progestágenos también pueden aliviar los síntomas,
pero no en menor grado que los estrógenos.34,66,114 Las dosis
equivalentes efectivas se muestran en el Cuadro 8.115
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Cuadro 8. Dosis diaria de estrógenos
Dosis diaria
Fármaco
Habitual Baja Ultrabaja
17 beta estradiol
1 mg 0.5 mg 0.25 mg
micronizado
17 beta estradiol
50 mcg 25 mcg 0.014 mg
transdérmico
Estrógenos
conjugados equinos
0.625 mg 0.3 mg No disponible
Sulfato de estrona 1.25 mg No disponible No disponible
Las dosis habituales son suficientes para disminuir los bo-
chornos en 80% de las pacientes y reducir su frecuencia
e intensidad en el resto. Algunas pacientes responden con
dosis menores.116,117
Un total de 32 estudios, de los que 14 fueron metanálisis,118
señalan que todos los estrógenos vs placebo redujeron signi-
ficativamente los bochornos (estrógenos conjugados: 1 estu-
dio, cambio promedio -19.1; IC 95% -33.0 a -5.1; 17 beta es-
tradiol oral: 5 estudios, -16.8; IC 95%; -23.4 a -10.2; 17 beta
estradiol transdérmico: 6 estudios, -22.4; IC 95%; -35.9 a
-10.4), sin diferencias significativas entre los distintos tipos.
Los resultados del tratamiento combinado con estrógeno y
progestágeno versus placebo fueron de 85.7 versus 57.7%
(RM 4.40; IC 95%: 3.40-5.71), respectivamente, y para dia-
foresis nocturna de 77.6 vs 57.4% (RM 2.58; IC 95% 2.04
-3.26).34 Recientemente, se aprobó para el tratamiento de
los síntomas vasomotores y prevención de la osteoporosis
la combinación de bazedoxifeno (un modulador selectivo de
los receptores estrogénicos) y estrógenos conjugados equi-
nos. El bazedoxifeno tiene efecto agonista estrogénico en los
huesos y antagonista en el endometrio, mientras que en la
glándula mamaria parece neutro.119 Este tratamiento se co-
noce con el acrónimo de TSEC (Tissue Selective Estrogen
Complex) y la razón de su desarrollo fue combinar la eficacia
de los estrógenos conjugados con las propiedades específicas
del tejido que producen los moduladores selectivos de los
receptores estrogénicos del bazedoxifeno, que no estimula
el endometrio y tejido mamario. De esta forma tenemos una
alternativa sin progestágeno en mujeres con útero.120,121 Esta
combinación pronto estará disponible en México.
La terapia hormonal de reemplazo combinada tiene efecto pro-
tector para el cáncer de endometrio (HR 0.58, IC 95%: 0.49-
0.86) y, además, se mantiene en seguimiento a largo plazo.
165
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Presentaciones farmacológicas
Los medicamentos que contienen estrógeno para el tratamien-
to de los síntomas de la perimenopausia y posmenopausia
se dividen en dos grandes categorías: 1) terapia estrogénica
y 2) terapia con estrógenos y progestágenos. Estos últimos,
a su vez, pueden ser secuenciales: 11 días de estrógeno en
monoterapia (valerato de estradiol, 2 mg) y 10 días de ambas
hormonas combinadas, por ejemplo, el valerato de estradiol
2 mg y acetato de ciproterona 1 mg, o bien continuos: todas
las tabletas son combinadas, en cuyo caso las presentaciones
habitualmente son de 28 grageas (estradiol 2 mg y acetato de
noretisterona 1 mg). Los estrógenos prescritos pueden ser si-
milares a los producidos por el ovario: estradiol y estriol o,
bien, una mezcla de estrógenos producidos de fuentes anima-
les: estrógenos conjugados (equilina, equilenina, etc.) o sinté-
ticos (etinilestradiol). Estos pueden esterificarse con diversas
moléculas para modificar algunas de sus propiedades farma-
cocinéticas (por ejemplo: benzoato o valerianato de estradiol).
También existen estrógenos (sin estructura esteroide) produci-
dos por plantas, como los fitoestrógenos.
Los progestágenos más prescritos son la progesterona natu-
ral, acetato de medroxiprogesterona, ciproterona, noretiste-
rona, noretindrona, levonorgestrel, norelgestromina, dieno-
gest, drospirenona y acetato de nomegestrol.122-125
Existen preparados para administrarse por vía oral y pa-
renteral (intramuscular, transdérmica, nasal, vaginal). Las
ventajas y desventajas de estas fórmulas no se mencionan
en esta guía. Deben considerarse los factores farmacoci-
néticos, indicación, efectos secundarios y preferencias de
cada una de las formulaciones.
Duración del tratamiento
Las recomendaciones actuales para terapia hormonal de
reemplazo, como únicas indicaciones, son: el síndrome va-
somotor de moderado a severo, síndrome genitourinario en
la menopausia y prevención de la osteoporosis de acuer-
do con la North American Menopause Society. Además,
iniciar el tratamiento lo más cercano a la aparición de la
menopausia, con la menor dosis y tiempo necesarios. La
terapia de estrógenos puede porlongarse hasta 7.5 años y la
combinada con progesterona hasta 5 años.126 Los estudios
166
observacionales reportan que 40 a 50% de las mujeres sus-
penden el tratamiento hormonal por iniciativa propia durante
el primer año, y de 65 a 75% en el lapso de 2 años.127,128
En algunos casos la suspensión abrupta del tratamien-
to, a cualquier edad, puede provocar que recurran los
bochornos y otros síntomas (55%), por lo que se asume
que reducir progresivamente la dosis disminuye el riesgo
de recurrencias; sin embargo, esto no se ha demostrado
completamente.129
RECOMENDACIONES
17. La terapia hormonal es eficaz para controlar y dis-
minuir los síntomas climatéricos, de moderados a
severos, en mujeres en transición menopáusica y
postmenopáusica temprana; la evidencia actual no
apoya su prescripción (estrógeno en monoterapia o
combinado con progestina) para la prevención a lar-
go plazo de enfermedades crónicas.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
18. Los medicamentos con estrógenos para tratamien-
to de los síntomas de la perimenopausia y meno-
pausia se dividen en dos grandes categorías: 1)
terapia estrogénica y 2) terapia combinada con
estrógenos y progestágenos.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
19. Las recomendaciones actuales de la terapia hormo-
nal de reemplazo, como únicas indicaciones, son:
síndrome vasomotor de moderado a severo, síndro-
me genitourinario en la menopausia y prevención
de la osteoporosis, de acuerdo con la North Ame-
rican Menopause Society. Además, iniciar el trata-
miento lo más cercano al inicio de la menopausia,
con la menor dosis y tiempo necesarios. La terapia
con estrógenos puede porlongarse hasta 7.5 años y
la combinada con progesterona hasta 5 años.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
20. La terapia combinada con estrógeno (estrógenos
conjugados, estradiol u otro) y progestina está in-
dicada, únicamente, en la mujer con útero para
protección endometrial.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte

Otros tratamientos contra síntomas vasomotores
VI. ¿En las mujeres con síntomas vasomotores y en quie-
nes está contraindicada la terapia hormonal, cuáles son las
intervenciones alternas con mayor efectividad terapéutica?
Síntesis de la evidencia
Los síntomas vasomotores (bochornos y oleadas de calor)
son una de las causas principales de consulta. No todas las
pacientes requieren tratamiento farmacológico, pues en la
mayoría de los casos es suficiente con los cambios en el es-
tilo de vida, técnicas de relajación y retroalimentación para
controlarlos.130,131 En un reducido número de pacientes los
fitoestrógenos ofrecen resultados aceptables. Los compues-
tos de isoflavonas o fitoestrógenos tienen propiedades es-
trogénicas y se encuentran en algunos productos de soya y
trébol rojo (Trifolium pratense), o bien, el Actaea racemo-
sa (Black cohosh o Cimicifuga racemosa); sin embargo, no
se han demostrado efectos significativos comparados con
placebo.131,132 Algunos reportes señalan la eficacia de cier-
tos antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina) en el tratamiento de los síntomas vasomotores.
Por ejemplo, la paroxetina disminuye la puntuación en 62%
con dosis de 12.5 mg/día y en 65% con 25.0 mg/día133 com-
parado con placebo que solo es de 37.8%. La fluoxetina
y venlafaxina (inhibidores de la recaptura de serotonina–
norepinefrina) han demostrado efectos interesantes en este
sentido. En un estudio de 229 mujeres disminuyeron los
puntajes en 60% con dosis de 75 y 150 mg/día, y en 37%
con dosis de 37.5 mg/día comparado con 27% del placebo.
Los efectos colaterales incluyen insomnio, somnolencia y
resequedad bucal.132
La clonidina es un medicamento agonista adrenérgico alfa 2
central que en algunos estudios demostró disminución de los
síntomas vasomotores. Se administra por vía oral a dosis de
0.1 a 0.2 mg por la noche. En un estudio controlado con pla-
cebo, la frecuencia de bochornos disminuyó en 80% de las
mujeres vs 36% con placebo.134 En otros estudios mostró me-
nor eficacia y debido a sus efectos secundarios (resequedad
bucal, mareo, estreñimiento y sedación) cada vez se prescribe
menos.135 La veraliprida es un antagonista dopaminérgico que
ha demostrado eficacia, con suspensión total de los bochornos,
incluso en 63 a 80% de las mujeres vs 30% con placebo. Debi-
do a que puede ocasionar efectos extrapiramidales,136 se retiró
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
del mercado en otros países y la Agencia Europea de Medica-
mentos recomienda no prescribirla. La Asociación Mexicana
para el Estudio del Climaterio, en su consenso, concluye:
1. El médico debe conocer a detalle sus indicaciones,
efectos secundarios, farmacocinética y posología.
2. Advertirle a la paciente que existen otras opciones te-
rapéuticas.
3. Evaluar el estado mental y neurológico de la pacien-
te, principalmente en relación con trastornos del mo-
vimiento o signos extrapiramidales (temblor o disto-
nías), depresión o ansiedad que se confundan con los
síntomas del climaterio.
4. Informar cualquier evento adverso asociado con este
medicamento.
5. Realizar un estudio multicéntrico, con asignación al
azar, para identificar la frecuencia y gravedad de las
reacciones secundarias.
6. Incluir un documento con los posibles riesgos deriva-
dos de la ingestión de este medicamento.137
RECOMENDACIÓN
21. En la mujer con síntomas vasomotores, de mo-
derados a severos, y contraindicaciones para te-
rapia hormonal pueden prescribirse: venlafaxina,
fluoxetina, paroxetina, veraliprida, desvenlafaxina y
modificaciones en el estilo de vida.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
Tratamiento de los trastornos menstruales
VII. ¿Cuáles son las intervenciones con mayor efecto clí-
nico en la mujer en transición menopáusica y trastornos
menstruales?
Síntesis de la evidencia
La mayor parte de los datos de estos síntomas provienen
del “Seattle Women’s Midlife Health Study”39 y del estu-
dio SWAN.38 Se reporta información relacionada con la
cantidad del flujo menstrual en la etapa de transición me-
nopáusica: sangrado leve en 32% de los casos, intenso en
167
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
29%, de menor duración en 24% y de larga duración en
20%. Otro análisis del estudio SWAN40 propone que el
aumento en la cantidad de sangrado menstrual y ciclos
con sangrado excesivo (mayor de 250 mL) se asocian
con ciclos ovulatorios que siguen a etapas prolongadas
de anovulación, donde el estradiol sin oposición produ-
ce cambios proliferativos endometriales. Los trastornos
menstruales que aparecen en la perimenopausia deberán
evaluarse cuidadosamente para descartar problemas ana-
tómicos (miomas, pólipos, hiperplasias o malignidad).
Una vez descartada la patología orgánica se evaluará el
tratamiento apropiado cuando los trastornos se originen
por exceso: hiperpolimenorrea, proiomenorrea o si exis-
ten periodos prolongados de anovulación con estrogenis-
mo persistente. Los principios generales del tratamiento
deberán considerar:
• Etiología y severidad del sangrado (anemia, interfe-
rencia con actividades diarias)
• Síntomas asociados (dolor pélvico)
• Contraindicaciones para tratamientos hormonales
• Enfermedades concomitantes
• Preferencias de la paciente
El tratamiento para este mecanismo fisiopatológico consis-
te en agregar un progestágeno (progesterona micronizada,
medroxiprogesterona o clormadinona) de forma cíclica (11
días por lo menos cada mes) o continua para contrarrestar
los efectos endometriales del estrogenismo persistente. Los
tratamientos cíclicos tienden a producir sangrado por pri-
vación, mientras que los continuos suelen provocar ameno-
rrea después de un tiempo de su prescripción.
Alternativamente pueden prescribirse fármacos antiin-
flamatorios no esteroides (naproxeno) orales, que han
demostrado disminución del volumen de la pérdida
menstrual de 20 a 50%. El mecanismo de este efecto es
reducir la producción de prostaglandinas (PGE2 y PGF2
alfa) endometriales con vasoconstricción de los vasos
endometriales y menor pérdida sanguínea.138 La inser-
ción del DIU, que libera levonorgestrel, reduce la pér-
dida menstrual de 74 a 97% después de un año y puede
colocarse para esta finalidad, sobre todo si existe aún
la posibilidad de embarazo no deseado. Está aprobado
por la FDA para el tratamiento del sangrado menstrual
abundante.139,140
168
RECOMENDACIÓN
22. Los trastornos menstruales de la transición a la me-
nopausia por deficiencia de fase lútea y estroge-
nismo persistente se corrigen con la adición de un
progestágeno cíclico o continuo al tratamiento.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
VIII. ¿Cuáles son las intervenciones con mayor efecto clí-
nico en la mujer con síndrome genitouriario?
Síntesis de la evidencia
Las preparaciones de estrógenos administradas localmente
son más eficaces que las sistémicas para el alivio de los
síntomas, moderados a severos, como: resequedad vaginal,
dispareunia y vaginitis atrófica.33,141 Las mujeres que reci-
ben tratamiento sistémico para otras indicaciones pueden
requerir la prescripción adicional de estrógeno local cuando
los síntomas vaginales no se alivian. Un metanálisis de 58
estudios comparativos reportó eficacia significativamente
mayor para los tratamientos locales (80 a 90% con las pre-
paraciones vaginales vs 75% sistémica).142 La dosis habi-
tual para las cremas con estrógenos conjugados es ≤0.5 g
a 2 g/día por vía intravaginal, administrada en un régimen
continuo (dos veces a la semana) o cíclico: diario por 21
días y 7 de suspensión. Otras opciones incluyen estriol 0.5
mg en esquema similar o promestrieno 10 mg. Puede inten-
tarse el tratamiento con humidificadores vaginales, pero su
resultado es variable y transitorio, principalmente en casos
severos. Un tratamiento con la dosis y el tiempo adecuados
produce que la flora vaginal normal se restaure, acidifique
el medio, aumenten el grosor del epitelio y la lubricación
vaginal. Los riesgos potenciales no han sido evaluados por
completo, pero la concentración sérica de estrógenos en pa-
cientes que reciben este tratamiento son comparables con
las mujeres que no utilizan estrógenos exógenos, por lo que
sus riesgos sistémicos son posibles, pero poco probables.
Por este motivo se advierte que el tratamiento vaginal no
es eficaz para alivio de los síntomas vasomotores ni protec-
ción ósea. No es necesario administrar concomitantemente
un progestágeno para protección endometrial, pero debe
considerarse identificar la causa cuando ocurre sangrado
transvaginal; además, deben indicarse lubricantes o hidra-

tantes, o ambos, como primera línea de tratamiento para
síndrome genitourinario en la menopausia.143,144
RECOMENDACIÓN
23. En pacientes con síndrome genitourinario pueden
indicarse estrógenos tópicos (vaginales) para lograr
efectos tróficos con poca absorción sistémica.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
IX. ¿Cuáles son los riesgos con mayor trascendencia clíni-
ca en la mujer que recibe terapia hormonal de reemplazo?
Síntesis de la evidencia
Está reportada la magnitud del riesgo de cáncer de mama
en mujeres menopáusicas que reciben terapia hormonal de
reemplazo (RR 1.24; IC 95%: 1.01-1.53), que se traduce
en 206 pacientes en el grupo de casos (terapia hormonal de
reemplazo) vs 155 del grupo control (placebo), donde las
primeras sufrieron cáncer de mama.145,146 En contraste con
lo anterior, en los tratamientos sin progestágeno se observa
menor aparición de carcinoma mamario (HR 0.77 para es-
trógeno sin progestina versus placebo, IC 95% 0.59-1.01).147
El riesgo de carcinoma mamario provocado por la terapia
hormonal se asocia con la adición del progestágeno y du-
ración del tratamiento. Este riesgo disminuye después de
suspender el tratamiento.112,113
Las contraindicaciones absolutas de la terapia hormonal de
reemplazo comprenden: sangrado genital de causa descono-
cida, hepatopatía activa, antecedentes de carcinoma endome-
trial o mamario, de enfermedad coronaria, accidente vascular
o isquemia transitoria, tromboembolismo venoso (o riesgo de
padecerlo). En el estudio WHI se observó un incremento en la
frecuencia de eventos tromboembólicos con la terapia com-
binada de estrógenos conjugados y medroxiprogesterona (34
vs 16 por 10,000 personas-año. HR 2.06, IC 95% no ajustado
1.6-2.7).148 El aumento en el riesgo es similar para trombosis
venosa profunda que para tromboembolia pulmonar. También
con el estrógeno conjugado sin oposición aumenta el riesgo
(HR 1.33, IC 95% 0.99-1.79).147 Para las mujeres de entre 50 a
59 años (quizá las que se encuentran en terapia de reemplazo)
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
el exceso de riesgo estimado es de 4.7 y 1.3 casos adicionales
por 1,000 mujeres en 5 años para terapia combinada y estróge-
no en monoterapia, respectivamente.149
RECOMENDACIONES
24. La terapia hormonal de reemplazo incrementa la
densidad mamaria. La monoterapia con estróge-
nos aumenta el riesgo de cáncer de mama después
de 7.5 años y la terapia combinada con progesti-
nas aumenta el riesgo después de 5 años. El raloxi-
feno disminuye el riesgo de cáncer de mama y la
tibolona aumenta el riesgo de su recurrencia.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
25. Las contraindicaciones absolutas para la terapia
hormonal de reemplazo en cualquiera de sus
formas incluyen: sangrado genital de causa des-
conocida, hepatopatía activa, tromboembolismo
venoso, antecedentes de cáncer ginecológico
hormonodependiente, de enfermedad coronaria,
accidente vascular o isquemia transitoria. Las con-
traindicaciones relativas incluyen: hipertrigliceri-
demia (>400 mg/dL) y litiasis vesicular.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte
X. ¿Cuáles son las intervenciones más apropiadas para
el tratamiento y prevención de la osteoporosis posmeno-
páusica?
Síntesis de la evidencia
El algoritmo contempla los siguientes aspectos:
• Asesoría del riesgo de padecer osteoporosis y sufrir
fracturas.
• Evaluar las causas secundarias de osteoporosis.
• Complementar con cantidades adecuadas de calcio (al
menos 1,200 mg/dás) y vitamina D (800-1000 UI/día).
• Evaluar y corregir los factores de riesgo de caídas.
• Recomendar ejercicio regular, predominantemente le-
vantamiento de pesas y tonificación de la musculatura
para reducir el riesgo de caídas y fracturas.
• Evitar el tabaquismo y consumo excesivo de bebidas
alcohólicas.
169
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
• Recomendar estudios de densitometría ósea en muje-
res de 65 años o mayores.
• Solicitar densitometría ósea en mujeres posmenopáu-
sicas con algún perfil de riesgo elevado.
• Recomendar la densitometría ósea en pacientes que
han sufrido alguna fractura para determinar el grado
de severidad.
• Iniciar el tratamiento en pacientes con fracturas de ca-
dera o vertebrales.
• Iniciar el tratamiento en mujeres con densidad mine-
ral ósea mayor o igual de -2.5 en el cuello femoral o
columna por estudio de absorciometría de rayos X de
energía dual.
• Iniciar el tratamiento en casos de osteopenia (score T
entre -1.0 y -2.5) y con riesgo de fractura de cadera a
10 años ≥ 3% o fractura mayor osteoporótica ≥20%
según el algoritmo FRAX.150,152
RECOMENDACIONES
26. En toda mujer en transición a la menopausia tem-
prana o tardía se puede inciar tratamiento para os-
teoporisis con antirresortivos u osteoformadores.
Nivel de evidencia alta. Recomendación fuerte.
27. En mujeres con osteoporosis la terapia hormonal
de reemplazo no es el tratamiento de primera elec-
ción, pero está justificado como profiláctico.
Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte
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ANEXOS
Anexo 1
glosario de definiciones operacionales
• Climaterio: etapa de la vida de la mujer asociada con la dis-
minución fisiológica de las funciones ováricas (gametogéni-
cas y esteroidogénicas), concomitante con manifestaciones
clínicas y paraclínicas, que va de los 35 a 65 años de edad.
• Síndrome climatérico: conjunto de síntomas y signos que
anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de
la declinación o cese de la función ovárica.
Menopausia natural: último periodo menstrual que ocurre debido
a la pérdida de la actividad folicular del ovario. Se diagnostica, en
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ment of menopausal woman: Raven Press; 1994.
154. Heinemann K, Ruebig A, Potthoff P, Schneider HP, Strelow F, Heine-
mann LA, et al. The Menopause Rating Scale (MRS) scale: a method-
ological review. Health and quality of life outcomes. 2004;2:45.
155. Heinemann LA, Potthoff P, Schneider HP. International versions
of the Menopause Rating Scale (MRS). Health and quality of life
outcomes. 2003;1:28.
retrospectiva, luego de haber transcurrido 12 meses consecutivos
con amenorrea. En México, en promedio, es a los 48 años de edad.
Menopausia inducida: cese de la menstruación debido a la pérdi-
da de la función ovárica no fisiológica (por extirpación quirúrgica
de ambos ovarios, quimioterapia o radiación, pero no por histe-
rectomía). La mujer histerectomizada, cuando se conservan los
ovarios, entra en amenorrea secundaria y definitiva, pero no entra
en la etapa de climaterio hasta finalizar la función ovárica.
• Menopausia prematura o insuficiencia ovárica prematu-
ra: situación en que la menopausia ocurre antes de los 40
años de edad, como criterio práctico.
• Perimenopausia: periodo desde el inicio de los eventos bio-
lógicos, endocrinológicos, clínicos y psicológicos que pre-
175
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

ceden a la menopausia hasta la terminación del primer año Anexo 3

después de la misma.
• Posmenopausia: etapa que se inicia a partir del último pe-
riodo menstrual, por menopausia inducida o natural.
Clasificación STRAW+109
• Premenopausia: periodo de los dos años previos a la me-
nopausia. Anexo 4

Anexo 2 Historia clínica

Estrategia de búsqueda Antecedentes en familiares de primer grado con:

• Selección del temario • Cáncer de mama o de ovario, especialmente a edades tem-

• Palabras clave (MeSH): menopause, postmanopause, peri- pranas.
menopause. • Enfermedad tromboembólica (familiares jóvenes o en sitios
• Estrategia de búsqueda de guías de práctica clínica: atípicos).
((“climacteric”[MeSH Terms] or climacteric [Text Word]) and • Fracturas osteoporóticas
(“diagnosis”[Subheading] or “diagnosis”[MeSH Terms] or diag-
nosis [Text Word]) and (“guideline”[Publication Type] OR “guide-
lines as topic”[MeSH Terms] or “guidelines”[Text Word])) and Antecedentes personales
(“2008/04/27”[PDat]: “2014/07/31”[PDat] and “humans”[MeSH Alteraciones médicas que puedan tener repercusión en la elección
Terms] and (English [lang] OR Spanish[lang])) del tratamiento, especialmente:

Menarquia S T R A W 2012 UPM (0)

Etapa -5 -4 -3b -3 -2 -1 +1 a +1 b +1 c +2
Termino- Reproductiva Transición Postmenopausia
logía menopáusica
Duración Temprana Pico Tardía Temprana Tardía Temprana Tardía
Perimenopausia
Variable Variable 1-3 años 2 años 3-6 años Resto de
la vida
Criterios principales
Ciclo mens- Variable Regular Regular Leves Duración Intervalo
trual confuso cambios variable Ameno-
Duración/ ≥ 7 días rrea >=
cantidad diferente en 60 d
duración de
ciclos con-
secutivos

Criterios de apoyo
Endocrinos Baja Variable ⇑ variable ⇑>25 ⇑ variable Estable
FSH, Baja Baja Baja UI/L Baja Muy baja
AMH, Baja Baja Baja Muy baja
Inhibina B

Cuenta Baja Baja Baja Baja Muy baja Muy baja

folicular

Caracteristicas descriptivas
Síntomas Vaso- Vasomo- Atrofia
motores tores urogenital
probables muy pro-
bables

176
 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

• Enfermedad cardiovascular Osteoporosis

• Enfermedad tromboembólica venosa
• Hipertensión arterial • Bajo peso (IMC <20)
• Insufucuencia ovárica precoz o menopausia a edades tem-
• Infarto cerebral pranas
• Migraña • Antecedente personal de fractura por fragilidad o anteceden-
• Enfermedad biliar o enfermedades hepáticas te materno de fractura de cadera
• Caídas repetidas (más de dos caídas en el último año)
• Prescripción de anticonceptivos o terapia hormonal previa • Consumo de medicamentos (corticoides)
• Enfermedades metabólicas: diabetes, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia
Enfermedad cardiovascular

Antecedentes ginecoobstétricos de interés • Edad

• Dislipidemia
• Antecedentes personales de neoplasias estrógeno-dependien- • Hipertensión arterial
tes: cáncer de mama o endometrio. • Tabaquismo
• Fecha de la última menstruación, edad a la que se produjo • Sedentarismo
la menopausia y tiempo transcurrido. Ambos aspectos son • Obesidad
importantes al momento de valorar el inicio del tratamiento
hormonal, con especial importancia en los casos de insufi- Cáncer de mama
cienciaa ovárica precoz, en los que se establece, práctica-
mente, obligatoria su prescripción. • Antecedente familiar
• En caso de tener menstruación, investigar la duración de los • Densidad mamaria aumentada
ciclos y el patrón de sangrado, principalmente la cantidad de • Antecedentes de carcinoma intraductal o hiperplasia con
sangrado durante la menstruación. atipia
• Menopausia tardía o menarquia temprana
• Realización previa de histerectomía, relacionada o no con • Insuficiencia ovárica precoz o menopausia a edad temprana
anexectomía, y anexectomías uni o bilaterales e inventigar • Antecedente personal de fractura por fragilidad o anteceden-
el motivo de la intervención quirúrgica y la edad a la que te materno de fractura de cadera
fueron operadas. Es importante insistir en el caso de las his- • Caídas repetidas (más de dos caídas en el último año)
terectomías acerca de la realización de anexectomía, ya que • Consumo de medicamentos (corticoides)
las pacientes pueden pensar que se encuentran en menopau-
sia únicamente por la ausencia de menstruación; sin embar-
go, sus ovarios funcionan con normalidad. • Exploración ginecológica

Anamnesis • Valoración del grado de hipoestrogenismo vulvovaginal. Puede

resultar útil el índice de salud vaginal (Vaginal Health Index)153
• Identificar los síntomas vasomotores y su intensidad, y anali- (Cuadro 7)
zar el grado de afectación en la calidad de vida.
• Síntomas relacionados con síndrome genitourinario: reseque- Cuadro 7. Índice de salud vaginal153
dad vaginal, coitorragia, dispareunia, incontinencia urinaria.
• Estado de salud mental. Interrogar acerca de alteraciones en
Elasticidad Fluido pH Mucosa Humedad
el estado de ánimo, cambios de humor y cómo afecta a su
estilo de vida. Petequias
Ninguna,
1. Escasa Ninguno 6.1 antes del
• Actividad sexual y sus alteraciones. inflamada
contacto
• Indagar los hábitos de vida: realiza ejercicio, consume una Sangra-
dieta equilibrada, tabaquismo. Escaso, fino, do con Ninguna, no
2. Escasa 5.6-6.0
amarillento contacto inflamada
leve
Búsqueda de factores de riesgo de enfermedades Sangra
Superficial,
3. Aceptable 5.1-5.5 con ras- Mínimo
blanco
La búsqueda de factores de riesgo de enfermedades que apare- pado
cen en este grupo de edad ayudará a seleccionar el mejor fárma- 4. Buena Abundante, 4.7-5.0 No friable Moderada
co para cada paciente, según su perfil de acción y seguridad. Se blanco pero adel-
considerarán, principalmente, tres enfermedades de excepcional gazada
importancia e impacto en la salud: osteoporosis, enfermedad car- 5. Excelente Normal, <4.6 No friable, Normal
diovascular y cáncer de mama. blanco normal

177
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

• Palpación uterina y de tumoraciones anexiales
• Detección de prolapsos
• Exploración mamaria
• Escala de puntuación en menopausia (Menopausal Ra-
ting Scale)154,155
La escala de puntuación en menopausia contiene 11 ítems que
evalúan los síntomas de la menopausia divididos en tres subesca-
las: 1) somática: oleadas de calor, malestar en el corazón, trastor-
nos del sueño, problemas musculares y articulares (ítems 1-3 y 11,
respectivamente); 2) psicológica: ánimo depresivo, irritabilidad,
ansiedad y agotamiento físico y mental (ítems 4-7, respectiva-
mente); 3) urogenital: trastornos sexuales, vesicales y resequedad
vaginal (ítems 8-10, respectivamente). Cada ítem puede ser gra-
duado por la paciente desde 0 (ausente) hasta 4 (1: leve; 2: mo-
derado; 3: severo; 4: muy severo). Para una paciente particular, el
puntaje total para cada subescala es la suma de los puntajes obte-
nidos para cada subescala. Además, los ítems de la escala también
se presentan como frecuencias (presente o no) y puntajes medios
(Figura 1).

Figura 1. Escala de puntuación en menopausia154,155

Con el objeto de conocer sus molestias climatéricas le solicitamos responda el siguiente cuestionario marcando en el espacio de la figura
correspondiente
¿Cuál de las siguientes molestias siente en la actualidad y con qué intensidad?
Tipo de molestia ¿Cómo son sus molestias?
(Marque la casilla pertinente de cada molestia con una “X” No Siente Siente Siente Siente
Ejemplo, marque en la casilla 0 cuando “no tiene molestia y en la siente molestia molestia molestia demasiada
casilla 1 a 4 según como sienta la intensidad de la molestia) molestia leve moderada importante molestia

0 1 2 3 4
1. Bochornos, sudoración, calores.

2. Molestias en el corazón (sentir latidos del corazón, palpitaciones,

opresión en el pecho).
3. Dificultades para conciliar el sueño (insomnio, duerme poco).
4. Molestias musculares y articulares (dolores en los huesos y articula-
ciones, dolores reumáticos):

5. Estado de ánimo depresivo (sentirse deprimida, decaída, triste, a

punto de llorar, sin ganas de vivir).

6. Irritabilidad (sentirse tensa, explota fácilmente, sentirse rabiosa,

sentirse intolerante).

7. Ansiedad (sentirse angustiada, temerosa, inquieta, tendencia al

pánico).

8. Cansancio físico y mental (rinde menos, se cansa fácil, olvidos

frecuentes, mala memoria, le cuesta concentrarse).

9. Problemas sexuales (menos ganas de sexo, menor frecuencia de

relaciones sexuales, menos satisfacción sexual).

10. Problemas con la orina (problemas al orinar, orina más veces,

urgencia de orinar, se le escapa la orina).

11. Sequedad vaginal (sensación de genitales secos, malestar o ardor

en genitales, malestar o dolor con las relaciones sexuales).

Fuente: Heinemann LA y colaboradores154

178
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc

Actualización Diagnóstico y Tratamiento de la

2013
P ERIMENOPAUSIA Y
P OSTMENOPAUSIA

Evidencias y Recomendaciones
Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
C línica: S-019-
019-08
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

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© Copyright CENETEC “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de
práctica.

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del
Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico
y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de
fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
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inserción de textos o logotipos.

Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia México:
Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013 .

Actualización Parcial
Parcial.
rcial

Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

2
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

CIE-10: N95.1 Estados menopáusicos y climatérico femenino

GPC: Diagnóstico y tratamiento de la perimenopausia y postmenopáusia
Coordinadores,
Coordinadores , Autores y Validadores año 2010
Coordinadores:
Coordinadores:

Médico no Familiar Adscrito

Dra. Maria Antonia Ginecología y Obstetricia Unidad Médicas de Alta Especialidad Miembro activo Federación
Basavilvazo Rodríguez Hospital de Ginecobstetricia # 3 CMN Mexicana de Colegios de
Instituto Mexicano del Obstetricia y Ginecología A.C.
“L Raza”
Seguro Social Delegación Norte
México, D.F.

Dra. Laura del Pilar Medicina Familiar

Torres Arreola Jefe de área Desarrollo de Guías de Sistema Nacional de
Práctica Clínica Investigadores Nivel I
División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Coordinación de Unidades Médicas de
Seguro Social Alta Especialidad(CUMAE)
Dirección de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
México, D.F.
Autores :

Dr. Luis Miguel Bedia Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia

Sánchez. Instituto Mexicano del No. 3 Centro Médico Nacional “La Federación Mexicana de Colegios
Seguro Social Raza”, de Obstetricia y Ginecología A.C.

Instituto de Seguridad Social Hospital General de Tacuba ISSSTE

Dr. Sergio Fuentes Ginecología y Obstetricia para los Trabajadores del
Morales. Estado.

T.S. Covarrubias Torres Trabajo Social UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia

Sara Instituto Mexicano del No. 3 Centro Médico Nacional “La
Seguro Social Raza”,

Dra. Adriana Ginecología y Obstetricia Instituto de Seguridad Social Centro Médico Nacional “20 de
Guadalupe García para los Trabajadores del Noviembre”/ Encargada de la Clínica
Sánchez. Estado. de Gineco-Urología

Dra. García Ramírez Medicina Interna UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia

Leticia. No. 3 Centro Médico Nacional “La
Raza”,
L. Enf. Gutiérrez Nava Enfermería UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Ana Maria. No. 3 Centro Médico Nacional “La
Raza”,
Dra. María de los Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Ángeles Guzmán Ibarra No. 3 Centro Médico Nacional “La Federación Mexicana de Colegios
Raza”, de Obstetricia y Ginecología A.C.
Dr. Samuel Alejandro Ginecología y Obstetricia Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Liévano Torres. Seguro Social No. 3 Centro Médico Nacional “La
Raza”,
L. N. Hernández López Nutrición UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
José Antonio. No. 3 Centro Médico Nacional “La
Raza”,
Dr. Juan Carlos Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Hinojosa Cruz Biología de la Reproducción No. 3 Centro Médico Nacional “La Federación Mexicana de Colegios
Raza”, de Obstetricia y Ginecología A.C.
Dra. Mac Gregor Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Gooch Ana Luz No. 4 “Dr-. Luis Castelazo Ayala”, Federación Mexicana de Colegios
de Obstetricia y Ginecología A.C.
Dr. Matute González Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Manuel Mario. No. 3 Centro Médico Nacional “La Federación Mexicana de Colegios
Raza”, de Obstetricia y Ginecología A.C.
Dra. Mercedes Ginecología y Obstetricia Instituto de Seguridad Social Centro Médico Nacional “20 de
Alejandra Nájera para los Trabajadores del Noviembre”/ Encargada de la Clínica
Gómez Estado. de Gineco-Urología.
Dra. Graciela Orozco Anestesióloga Instituto de Seguridad Social Subjefe del Departamento de
Vázquez para los Trabajadores del Programas Sectoriales
Estado.

3
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Dra. Norma Ortiz Ortodoncia Instituto de Seguridad Social Subdirección de Regulación y Atención
Estrada para los Trabajadores del Hospitalaria.
Estado.
Dr. Pérez Figueroa Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Eduardo. Instituto Mexicano del No. 3 Centro Médico Nacional “La Federación Mexicana de Colegios
Seguro Social Raza”, de Obstetricia y Ginecología A.C.

Dr. Puello Támara. Ginecología y Obstetricia

Edgardo Rafael. Federación Mexicana de Colegios
de Obstetricia y Ginecología A.C.
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
No. 3 Centro Médico Nacional “La
Instituto Mexicano del
Raza”,
Seguro Social

Dra. Berta Irene Ginecología y Obstetricia Instituto de Seguridad Social

Rodríguez Robles. Medicina Familiar para los Trabajadores del CMF División Norte
Estado.
Dr. Victor Saul Vital Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
Reyes No. 3 Centro Médico Nacional “La Federación Mexicana de Colegios
Raza”, de Obstetricia y Ginecología A.C.

Validación interna:

Dr. Cuauhtémoc Celis Ginecología y Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia

González No. 4 “Dr-. Luis Castelazo Ayala”, Federación Mexicana de Colegios
de Obstetricia y Ginecología A.C.
Dra. Imelda Hernández Biología de la Reproducción Hospital Juárez de México Colegiado adjunto
Marín Asociación Mexicana Para el estudio del Colegio Mexicano de Ginecología
Secretaria de Salud Climaterio y Obstetricia A.C.
Dr. Armando Montaño Ginecología y Obstetricia Hospital General de México
Uzcanga Asociación Mexicana Para el estudio del Federación Mexicana de Colegios
Climaterio de Obstetricia y Ginecología A.C.

4
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Coordinadores,
Coordinadores , Autores y Validadores año 2013
Coordinadores:
Coordinadores:

Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Maria Antonia Ginecología y Obstetricia División de Excelencia Clínica Miembro activo de la Federación
Basavilvazo Rodríguez Coordinación de Unidades Médicas de Mexicana de Colegios de
Instituto Mexicano del Obstetricia y Ginecología A.C.
Alta Especialidad(CUMAE)
Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
México, D.F.
Dra. Laura del Pilar Jefe de área Desarrollo de Guías de
Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano del Práctica Clínica Sistema Nacional de
Seguro Social División de Excelencia Clínica Investigadores Nivel I
Coordinación de Unidades Médicas de
Alta Especialidad(CUMAE)
Dirección de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
Autores :

Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Maria Antonia Ginecología y Obstetricia División de Excelencia Clínica Miembro activo de la Federación
Basavilvazo Rodríguez Coordinación de Unidades Médicas de Mexicana de Colegios de
Instituto Mexicano del Obstetricia y Ginecología A.C.
Alta Especialidad(CUMAE)
Seguro Social
Dirección de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
México, D.F.
Dra. Laura del Pilar Jefe de área Desarrollo de Guías de
Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano del Práctica Clínica Sistema Nacional de
Seguro Social División de Excelencia Clínica Investigadores Nivel I
Coordinación de Unidades Médicas de
Alta Especialidad(CUMAE)
Dirección de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Alberto Alvarado Ginecología y Obstetricia Asociación Mexicana Para el estudio del Presidente
García Biología de la Reproducción Iniciativa Privada Climaterio A.C. (AMEC) Asociación Mexicana para el
Humana México D,F estudio del Climaterio
Dr. Tomas Hernandez UMAE Hospital de Oncología Centro
Quijano Ginecología y Obstetricia Médico Nacional Siglo XXI.
México, D,F.
Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Especialidades Miembro activo Federación
Dr. Marcelino Ginecología y Obstetricia Seguro Social Centro Médico Nacional Siglo XXI. Mexicana de Colegios de
Hernández Valencia Unidad de Investigación de Obstetricia y Ginecología A.C.
Enfermedades Endócrinas ColegiadoTitular
Delegación Sur Colegios de Obstetricia y
México, D,F. Ginecología A.C.
Dra. Miriam Secretario Asociación Mexicana
Concepción Negrín Ginecología y Obstetricia Grupo Ángeles Para el estudio del Climaterio
Pérez (AMEC)
Hospital Angeles del Pedregal
Colegiado Titular
Colegios de Obstetricia y
Ginecología A.C.
Dr. Gregorio Urbano Hospital General de
Valencia Pérez De Zona No. 2 “Francisco del Paso y
Ginecología y Obstetricia Troncoso
Instituto Mexicano del Delegación Sur
Seguro Social México, D.F.
Dr. Victor Saul Vital UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia Vicepresidente Asociación
Reyes No. 3 Centro Médico Nacional “La Mexicana de Medicina de la
Ginecología y Obstetricia Raza”, Reproducción A.C.
Miembro Federación Mexicana
de Colegios de Obstetricia y
Ginecología A.C.
Validación interna:

Dr. Alejandro Vázquez Ginecología y Obstetricia Vicepresidente

Alanis Iniciativa Privada Atención Médica Integral para la Mujer Asociación Mexicana para el
S.C. estudio del Climaterio
Dr. Guillermo Federico Ginecología y Obstetricia Médico Adscrito Colegiado titular Emérito
Ortiz Luna Endocrinología Secretaria de Salud Ex Jefe de Clínica de Climaterio Colegio Mexicano de Ginecología
Ginecológica Instituto Nacional de Perinatología y Obstetricia A.C.
Secretaria de Salud Socio Emérito Asociación
México, D.F. Mexicana de Medicina de la
Reproducción A.C.

5
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Índice

1. CLASIFICACIÓN ........................................................................................................................................................................ 7
2. PREGUNTAS A RESPONDER ................................................................................................................................................... 8
3. ASPECTOS GENERALES ........................................................................................................................................................... 9
3.1 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................................................... 13
3.2 OBJETIVO ........................................................................................................................................................................... 13
3.3 DEFINICIÓN ........................................................................................................................................................................ 14
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES ................................................................................................................................ 15
4.1 PREVENCIÓN PRIMARIA ...................................................................................................................................................... 16
4.1.1 Factores de riesgo............................................................................................................................................... 16
4.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .............................................................................................................................................. 17
4.2.1 Clasificación STRAW........................................................................................................................................... 17
4.3 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE ............................................................................................................................. 20
4.4 TRATAMIENTO.................................................................................................................................................................... 23
4.5 TRATAMIENTO HORMONAL ................................................................................................................................................. 25
4.6 ESQUEMAS HORMONALES................................................................................................................................................... 28
4.7 SEGURIDAD DE LA TERAPIA HORMONAL............................................................................................................................... 35
4.8 RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL (TH)........................................................................................................................... 46
4.9 CONTRAINDICACIONES ....................................................................................................................................................... 61
4.10 EFECTOS COLATERALES NO GRAVES .................................................................................................................................. 62
4.11 HORMONAS BIOIDÉNTICAS ............................................................................................................................................... 65
4.12 TRATAMIENTO NO HORMONAL ......................................................................................................................................... 67
4.13 FITOTERAPIA (FITOESTRÓGENOS) .................................................................................................................................... 70
4.14 CRITERIOS DE REFERENCIA ............................................................................................................................................... 72
4.14.1 De primer a segundo nivel de atención ........................................................................................................ 72
4.15 CRITERIOS DE CONTRA-REFERENCIA ................................................................................................................................. 72
4.15.1 de segundo a primer nivel ............................................................................................................................... 72
4.16 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ............................................................................................................................................. 73
5. ANEXOS .................................................................................................................................................................................. 74
5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA ................................................................................................................................................ 74
5.1.1 Primera Etapa (Si aplica) .................................................................................................................................. 74
5.1.2 Segunda Etapa (Si aplica) .................................................................................................................................. 75
5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN .................................................................................................................................................... 76
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA .................................................................................................................................. 84
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................................................ 86
5.5 LISTADO DE RECURSOS ....................................................................................................................................................... 88
5.5.1 tabla de Medicamentos ...................................................................................................................................... 88
6. GLOSARIO ............................................................................................................................................................................... 91
7. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................................................ 93
8. AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................................................. 97
9. COMITÉ ACADÉMICO. .......................................................................................................................................................... 98
10. DIRECTORIO SECTORIAL Y DEL CENTRO DESARROLLADOR ..................................................................................... 99
11. COMITÉ NACIONAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.............................................................................................. 100

6
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

1. Clasificación

Catálogo Maestro: < S-0 1 9 -08 >

Profesionales de la
Médico Gineco-Obstetra, Biólogos de la Reproducción Humana, Medicina Familiar
salud
Clasificación de la
CIE-10: N95.1 Estados Menopáusicos y Climatéricos Femeninos
enfermedad
Categoría de GPC Tres niveles de atención : Diagnóstico y Tratamiento
Médico General, Médico Familiar, Gineco-Obstetra, Internista, Endocrinólogo, Psiquiatras y psicólogos
Usuarios Personal de salud.
potenciales
Tipo de
organización Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco Mujeres en la perimenopausia o postmenopausia
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Historia Clínica integral, Laboratorio clínico: Determinación de FSH, LH, perfil de lípidos, química sanguínea, densitometría, citología cérvico-vaginal ,
Intervenciones y ultrasonografía ginecológica, Perfil tiroideo, mastografía, ultrasonido mamario, Terapia Hormonal estrogénica, Terapia hormonal estrógenos-
actividades progestágenos, Terapia hormonal androgénica, Fitoterapia, Fármacos Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina, veralaprida, Estilo
consideradas de vida saludable.

La actualización parcial de esta guía se llevó a cabo por la emisión de alertas de esteroide sexual ,
NOM-- 035 en al año 2012, enfoque de
estandarización de terminología a nivel mundial, actualización de la NOM
seguridad de la TH, e inclusión de información de hormonas bioidénticas.
Impacto esperado - Actualizar la información científica disponible sobre la atención integral de la peri o postmenopausia.
en salud - Fomentar las buenas prácticas sobre seguridad de la Terapia Hormonal
- Incrementar el diagnóstico y tratamiento oportuno
- Fomentar tamizaje de riesgos en la peri y postmenopausia
- Establecer los criterios de referencia y contra referencia en los niveles de atención.
Adopción o elaboración de la Guía de Práctica Clínica: de las preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas
estructuradas, búsqueda y revisión sistemática de la literatura: recuperación de guías internacionales o meta análisis, o ensayos
Metodología1 clínicos aleatorizados y/o estudios de cohorte publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se
seleccionaran las fuentes con mayor puntaje obtenido, en la evaluación de su metodología, las de mayor nivel en cuanto a
gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Método de
Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros
integración
elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis, en sitios Web especializados. Búsqueda manual de
la literatura.
Número de fuentes documentales utilizadas:
utilizadas: 49
Guías seleccionadas: 5
Revisiones sistemáticas: 12
Ensayos controlados aleatorizados: 5
Cohorte: 6
Reporte de casos: 1
Consensos: 12
Otras fuentes seleccionadas: 8

Validación por pares clínicos

Método de Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
validación: Validación de la guía: Secretaria de Salud. Instituto Nacional de Perinatología (INPER)
Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
interés
Registro SS-
SS-019-
019 -08
Fecha de publicación: 03/10/2013. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a
A ctualización
los 3 a 5 años posteriores a la publicación.

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a
la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.

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 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

2. Preguntas a Responder

1. ¿Cómo se define la Perimenopausia y posmenopausia?

2. ¿Cuál es la clasificación del envejecimiento femenino?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en la perimenopausia y postmenopausia atrófica?
4. ¿Qué exámenes de Laboratorio y Gabinete son útiles para evaluar la peri y
posmenopausia?
5. En que consiste el instrumento FRAX?
6. ¿Cuáles son las enfermedades o síndromes que con mayor frecuencia se presentan en la
postmenopausia?
7. En que consiste el tratamiento no farmacológico para el control de alteraciones clínicas en
perimenopausia y postmenopausia?
8. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de primera línea en el control de alteraciones
clínicas en perimenopausia y postmenopausia?
9. ¿Cuáles son los criterios para la prescripción de la terapia hormonal en pacientes con:
Diabetes, Hipertensión, Obesidad y Síndrome Metabólico, riesgo trombótico y cáncer de
mama?
10. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la TH?
11. ¿Cuál es el manejo complementario y suplementario en la atención de la peri y
postmenopausia con síntomas vasomotores?
12. ¿Cuál es la utilidad de las Hormonas Bioidénticas?
13. ¿Cuáles son los criterios para la referencia y contra referencia a otro nivel de atención?
14. ¿Cuál es el seguimiento y vigilancia de las pacientes sin riesgo de morbilidad en la peri y
postmenopausia?

8
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

3. Aspectos Generales

La posmenopausia es el periodo de la vida en donde ocurre un profundo descenso en las

concentraciones circulantes de estrógenos, induciendo la aparición de los síntomas psico y
somáticos (American Associaton of Clinical endocrinologist medical guidelines for clinical practicce
for the diagnosis and treatment of menopause.(AACE), 2011, Hernández, 2011, Harlow, 2102,
NOM-035,2012, ASRM, 2008).
Diversos estudios observacionales han mostrado una asociación entre determinados factores de
riesgo y la frecuencia y/o intensidad de los síntomas vasomotores, estos se dividen en no
modificables y modificables, dentro de estos últimos están: la obesidad, tabaquismo, sedentarismo,
ansiedad y depresión(Gold, 2006, Beth, 2010, Daley, 2008, NAMS, 2010).

La clasificación para entender la cronología del envejecimiento reproductivo en la mujer reconocida

como “STRAW” es útil para determinar los cambios clínicos, endócrinos la cual contempla ciclos
menstruales, síntomas, mediciones de FSH, LH, inhibina B, Hormona antimulleriana, y cuenta
folicular, lo cual varía en virtud de la etapa en la que se encuentre: Reproductiva, transición a la
menopausia y postmenopausia, esta clasificación es útil para detectar el diagnóstico de estas etapas.
El diagnóstico de menopausia se establece por la ausencia de menstruación por 12 meses o más.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes del síndrome climatérico y o Transición a la menopausia
son:

 Trastornos menstruales
 Síntomas vasomotores(Bochornos y/o sudoraciones)
 Manifestaciones Genitourinarias.

Trastornos Psicológicos con cambios del estado de ánimo, ansiedad, depresión, alteraciones del
patrón de sueño ( Harlow, 2102, NOM-035,2012, ASRM, 2008, American Associaton of Clinical
endocrinologist medical guidelines for clinical practicce for the diagnosis and treatment of
menopause.(AACE), 2011).

Niveles arriba de 25 UI/L de Hormona folículo estimulante (FSH) se observan en transición a la

menopausia en la postmenopausia (Zárate, 2011, Harlow, 2012), está indicada su realización ante
duda diagnóstica, en mujeres con histerectomía y sospecha de menopausia (NOM-035, 2012), en
la evaluación de la mujer en la peri o postmenopausia, son útiles las realización de:

• Citología cervicovaginal
• Perfil de lípidos
• Glucosa sérica
• Mastografía basal por lo menos un año antes.
• Ultrasonido pélvico
• Examen General de orina
• TSH sérica

Densitometría (Ver GPC osteoporosis) en pacientes mayores de 60 años, si no se cuenta con el

recurso se puede aplicar e FRAX (Martínez 2012, Sarrafzadegan, 2013, NOM-035, 2012, NAMS,

9
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

2010, The North American Menopause Society. Management of osteoporosis in postmenopausal

women,2010).

El tratamiento farmacológico para el tratamiento de las alteraciones de la transición a la menopausia

o menopausia se divide en:

 Tratamiento Hormonal (TH) en base a estrógenos y o progestágenos.

No hormonal siendo los más recomendados los Inhibidores de recaptura de serotonina y

norepinefrina, clonidina,gabapentina o veraliprida. El tratamiento aceptado de primer línea es el
tratamiento hormonal (Estrógeno o estrógenos progestágenos), contando con otros fármacos no
hormonales en caso de contraindicación como la desvenlafaxina, venlafaxina o Clonidina(SOGC,
2009, NOM-035, 2012, Update 2013 International Menopause Society recommendations on
menopausal hormone herapy and preventive strategies for midlife health, 2013, American
Associaton of Clinical endocrinologist medical guidelines for clinical practicce for the diagnosis and
treatment of menopause.(AACE), 2011, American Associaton of Clinical endocrinologist medical
guidelines for clinical practicce for the diagnosis and treatment of menopause.(AACE), 2011,
NAMS, 2012, Executive Summary:Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society
Scientific Statement, 2010).

Dentro de las contraindicaciones aceptadas por la FDA se encuentran:

- Cáncer de mama
- Condiciones malignas dependientes de estrógenos
- Sangrado uterino anormal de causa desconocida
- Hiperplasia endometrial no tratada
- Tromboembolismo venoso idiopático o previo
- Enfermedad tromboembólica arterial
- Cardiopatía isquémica
- Hipertensión Arterial no controlada
- Enfermedad hepática aguda
- Hipersensibilidad a los fármacos o a los excipientes
- Porfiria cutánea (contraindicación absoluta) (American Associaton of Clinical
endocrinologist medical guidelines for clinical practicce for the diagnosis and treatment of
menopause.(AACE), 2011, Birkhäuser, 2008, NOM-035, 2012, Executive
Summary:Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement,
2010, Update 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal
hormone therapy and preventive strategies for midlife health, 2013).
-
La seguridad de la TH es un aspecto relevante, siendo la edad y la co-morbilidad aspectos
importantes.

Mujer sana y menor de 60 años, alta seguridad farmacológica (Updated IMS recommendations on
postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health, 2011, NAMS,
2012).

Existen evidencias que la dosis estándar y las dosis bajas con o sin progesterona muestran la misma
eficacia para el control de manifestaciones clínicas de la peri o postmenopausia (Executive

10
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

summary: Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement, 2010,

NAMS, 2012, Executive Summary:Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society
Scientific Statement, 2010).

Existen otros fármacos que se utilizan en el tratamiento de estas pacientes las llamadas Hormonas
‘bioidénticas’ o ‘naturales’: son hormonas del tipo estradiol, la estrona o estriol, progesterona,
testosterona, y Hormona del crecimiento, denominadas ‘naturales’ substancias sintetizadas ’ a
partir de ñame vegetal mexicano (camote) y son idénticos a los estrógenos ováricos,
considerándose productos no-probados(Updated IMS recommendations on postmenopausal
hormone therapy and preventive strategies for midlife health, 2011, Update 2013 International
Menopause Society recommendations on menopausal hormone herapy and preventive strategies for
midlife health, 2013).

Existen múltiples evidencias sobre los efectos adversos de la Terapia Hormonal, siendo los más
relevantes:

- Cáncer de mama
- Accidentes cardiovasculares Y vasculares cerebrales
- Eventos trombóticos.

La TH debe ser recomendada solo por una indicación precisa, tomando en cuenta las
contraindicaciones y el potencial de beneficio individual (NOM-035, 2012, Executive
Summary:Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement, 2010,
Update 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy
and preventive strategies for midlife health, 2013). Además de la edad hay otros factores
importantes en la TH, como lo es causa de la menopausia, tiempo transcurrido de la menopausia y
uso previo de alguna hormona incluyendo tipo, vía de administración, dosis y condición médica
durante el tratamiento(Executive Summary:Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine
Society Scientific Statement, 2010, Update 2013 International Menopause Society
recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health,
2013).

Se ha establecido como ventana de oportunidad en pacientes en la perimenopausia o menores de

60 años, considerándose que el beneficio cardiovascular a largo plazo aún después de suspenderse,
existe, por lo que es esencial iniciarlo antes de que se establezcan los cambios vasculares propios del
paso del tiempo. (NAMS, 2012, Zárate, 2011).

La individualización es de importancia clave en la decisión de usar terapia hormonal (TH) y debe

considerase el estado de salud de la mujer y de sus estilos de vida así como factores de riesgo de
trombosis, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o cáncer de mama (NAMS, 2012).
Otros efectos de la TH no graves y si raros, pueden ser controlados, para evitar el abandono de la T,
por lo que es necesario vigilnacia durante el uso los primeros meses(Furness, 2012, Formoso ,
2013, MacLennan, 2009).

Como es sabido habrá pacientes en los que está contraindicada la TH, contando con otros productos
no hormonales que han mostrado eficacia para atenuar los síntomas vasomotores (Nelson,2006,
Canadian Consensus Conference on Menopause,update (SOGC), 2006, Lilue 2009, Levis 2010,)
los que se dividen en dos grupos:

11
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

1.- Fármacos
• Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina (Desvenlafaxina o Venlafaxina)
• Clonidina, Gabapentina
• Veraliprida

2.- Fitoterapia:
• Isoflavonas (soya)
• Ginsen
• Camote mexicano
• Valeriana
• Derivados de soya, (Isoflavonas,genisteína, daitseína), Lignanos (cereales, frutas, vegetales
y semillas
• Cumestanos (alfalfa)

Los fármacos no hormonales o fitoterapia no están exentos de efectos secundarios, por lo que se
debe de informar a las pacientes usuarios de los mismos (Consenso AMEC, 2012, Nelson,2006).
Dentro de las alertas de la OMS y OFEPRIS están la veraliprida y la drospirenona,
La veraliprida se ha utilizado en cerca de 20 años en México, no disponible en el IMSS,
medicamento antidopaminérgico, la cual reduce los síntomas hasta un 80% en promedio
(Consenso AMEC, 2012, Nelson,2006).
En la República Mexicana El Centro Nacional de Farmacovigilancia (COFEPRIS) emite
recomendaciones de seguridad en Mayo del 2009 en relación de los efectos adversos reportados en
otros países, por lo que emite las siguientes recomendaciones:

 Indicarlas sólo para control de crisis vasomotoras y manifestaciones psicofuncionales del

climaterio.
 Respetar el esquema terapéutico de uso diario de en dosis de100 mg 20 días con 10 días de
descanso
 Vigilancia y seguimiento estrecho para detección efectos discinecias
 Realizar un seguimiento estrecho y reportar cualquier sospecha de reacción adversa.

La atención de la peri o postmenopáusia debe ser de acuerdo al riesgo del uso de la TH o a la

comorbilidad de la paciente, caso de alto riesgo de uso de TH deberá enviarse a especialista de
climaterio, para su evaluación y atención(NOM-035, 2012, Procedimiento para la atención de la
mujer en etapa de climaterio en unidades de medicina familiar, IMSS 2012), la paciente en la Peri o
postmenopausia debe llevar a cabo un seguimiento estrecho y reportar cualquier sospecha de
reacción adversa. En base a los eventos adversos de la TH o medicamentos no hormonales más
frecuentes que se dan en los primeros meses de su uso(Consenso de la Asociación Mexicana para el
estudio del Climaterio, 2012, COFEPRIS, 2009).

12
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

3.1 Justificación

Con el aumento de la esperanza de vida (de 49 a 77.6 años) y a reducción de la mortalidad

perinatal la población mayor de 50 años se ha incrementado; de 112 336 538 millones de
nacionales, predomina el sexo femenino con 57 481 307 o un 51.3%, por lo que la mujer pasará
casi un tercio de su vida después de la menopausia, la cual se presenta en México entre 49 a 50
años de edad (Los adultos Mayores en México. Perfil sociodemográfico al inicio siglo XXI.INEGI,
Legorreta, 2012)
La mujeres en la peri o postmenopausia pueden presentar un perfil clínico variable en cada una de
las pacientes pudiendo estar asintomáticas o sintomáticas en forma leve a severo, en los casos
sintomáticos pueden tener una severidad alta que afecta su calidad de vida, circunstancia que afecta
su papel, en la sociedad, en la economía y la salud de la población. Otro aspecto relevante para
conocer en esta población es la comorbilidad que conllevan los cambios físicos, y metabólicos con
alta incidencia de enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico y deterioro de masa ósea.
Aunado a la falta de criterios diagnósticos y terapéuticos durante el climaterio, polémica de los
riesgos del tratamiento de primer línea de las alteraciones clínicas de la Peri o postmenopausia , por
lo anterior es necesario contar con una Guía que proporcione información actualizada, con
recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica y así atender las necesidades de la
población mexicana con calidad que finalmente se refleja en una buena salud posmenopáusica,
ofreciendo una herramienta al médico para proporcionar un manejo adecuado.
La primera versión desarrollada hace 3 años, amerita actualización parcial, con fines de simplificar y
hacer más práctico y simplificado este documento, siendo los siguientes motivos y puntos a tratar:

- Emisión de alertas (COFEPRIS Veraliprida(2009),drosperinona como progestágenos

(2011)
- Actualización de la norma oficial mexicana NOM 035 sobre Atención de la Menopausia
año 2012
- Publicación del Consenso Nacional sobre Veraliprida por la Asociación Mexicana para el
Estudio del Climaterio (AMEC) año 2012.
- Actualización sobre Criterios de uso de Terapia hormonal (TH) y seguridad.
- Revisión sobre hormonas bioidénticas.

3.2 Objetivo

La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de la perimenopausia y postmenopáusia

forma parte de las guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se
instrumentará a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de
acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-
2012.

13
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:

• Actualizar la información científica disponible sobre la atención integral de la peri o

postmenopausia.
• Fomentar las buenas prácticas sobre seguridad de la Terapia Hormonal
• Incrementar el diagnóstico y tratamiento oportuno
• Fomentar tamizaje de riesgos en la peri y postmenopausia
• Establecer los criterios de referencia y contra referencia en los niveles de atención.
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

3.3 Definición
Menopausia:
Menopausia evento o etapa en la vida de la mujer, que marca el final de la vida reproductiva
llegando en forma más objetiva a la ausencia de la menstruación después de 12 meses,
considerándose natural o fisiológica la que se presenta a partir de los 40 años de edad (NOM-035,
2012, ,Goodman endocrinology, 2011, NAMS , 2010).
Síndrome climatérico: Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y
posmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas
y atrofia genital (NOM-035, 2012).
Etapa de transición a la menopausia: inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y
un aumento de la Hormona folículo estimulante (FSH) sin incremento de la hormona
Luteinizante(LH) y termina con la ausencia de la menstruación por 12 meses.
Perimenopausia: Significa literalmente sobre o alrededor de la menopausia, empieza al mismo
tiempo de la Transición a la menopausia y termina un año después del último período menstrual
(ASRM, 2008, Harlow, 2012, NOM-035, 2012, NAMS, 2010).
Postmenopausia: Periodo que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fin
de la vida (ASRM, 2008, Harlow, 2012, NOM-035, 2012, NAMS, 2010),
Posmenopausia temprana: Periodo de tiempo dentro de los 5 años después de la última
menstruación ya sea en forma natural o inducida (ASRM, 2008, Harlow, 2012, NOM-035, 2012,
nams 2010.

14
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada
según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
<nombre de la escala>.

Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

Evidencia E
Recomendación R

Punto de buena
práctica

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra

representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el año de
publicación se refiere a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en
el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

E través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del personal de salud
Shekelle
Matheson, 2007

15
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4.1 Prevención primaria

4.1.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Diversos estudios observacionales han mostrado una 2c
asociación entre determinados factores de riesgo y la Estudios de etiología
frecuencia o intensidad de los síntomas vasomotores, Guía de práctica clínica
clasificándolos en no modificables y modificables sobre la menopausia
Factores no modificables: y postmenopausia.
• Raza afro-americana Barcelona
• Menopausia inducida o menopausia de inicio 2004.
abrupto IIb
E • Padecimientos crónicos (Shekelle)
Shekelle)
Gold , 2006
Modificables: III
(Shekelle)
Shekelle )
• Obesidad o no mantenerse en peso ideal
Beth , 2010
• Tabaquismo Ia
• Sedentarismo (Shekelle)
Shekelle )
• Escolaridad o nivel Socioeconómico bajo Daley, 2008
• Historia de ansiedad y depresión. IV
(Shekelle)
NAMS, 2010
C
(Shekelle)
Beth , 2010
A
(Shekelle)
Daley, 2008
D
El personal de salud debe fomentar la modificación de
(Shekelle)
estilos de vida saludables como:
NAMS, 2010
R Realizar ejercicio físico regular, control de peso,
reducción de tabaquismo o bebidas alcohólicas lo que
D
(Shekelle)
puede reducir la sintomatología vasomotora y
Updated IMS
prevenir la osteoporosis en mujeres climatéricas,
recommendations on
alimentación rica en calcio.
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
Ia
(Shekelle)
Avenell, 2008

16
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Ia
E La vitamina D junto con el calcio reduce las fracturas
de cadera RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96.
(Shekelle)
Avenell, 2008

D
(Shekelle)
Shekelle )
Updated IMS
La ingesta de 1000 a 1200 mg de calcio y de 800 a recommendations on
R 1000 UI/día de vitamina D están recomendados en
mujeres en la peri y postmenopausia
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

Es recomendable en esta etapa el consumo de A

R alimentos ricos en calcio y bajos en grasas saturadas, (Shekelle)
que cuando existe intolerancia a los lácteos se darán Avenell, 2008
suplementos de calcio y vitamina D (Anexo 6.2
Cuadro I)

4.2 Manifestaciones clínicas

4.2.1 Clasificación STRAW

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La clasificación para entender la cronología del IV

envejecimiento reproductivo en la mujer reconocida (Shekelle]
como “STRAW” es útil para determinar los cambios Harlow, 2012
clínicos, endócrinos y reproductivos, la cual contempla D
ciclos menstruales, síntomas, mediciones de FSH, LH, [Shekelle]
E inhibina B, Hormona anti-mülleriana, y cuenta folicular
, lo cual varía en virtud de la etapa en la que se
NOM-035-2012
D
encuentre: Reproductiva, transición a la menopausia y [Shekelle]
postmenopausia, esta clasificación es útil para detectar The American Society for
el diagnóstico de estas etapas. Reproductive
(anexo 5.3 CUADRO I) Medicine(ASRM), 2008

17
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
(Shekelle]
Harlow, 2012
Evaluar a la mujer y clasificar por medio de la D
clasificación de STRAW, en qué etapa se encuentra, [Shekelle]

R debiendo clasificarla de acuerdo a cada caso en:

- Etapa reproductiva.
NOM-035-2012
D
- Transición a la menopausia o perimenopausia [Shekelle]
- Postmenopausia. The American Society for
Reproductive
Medicine(ASRM), 2008

IV
[Shekelle]
American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
La menopausia marca el final de la vida reproductiva clinical practicce for the
llegando en forma más objetiva a la ausencia de la diagnosis and treatment
menstruación después de 12 meses, considerándose of menopause.(AACE),
E natural o fisiológica aquella que se presenta a partir de
los 40 años de edad en mujer con útero.
2011.
IV
[Shekelle]
Harlow, 2012
IV
(Shekelle)
NOM-035-2012

D
R El diagnóstico de menopausia se establece por la [Shekelle]
ausencia de menstruación por 12 meses o más en Harlow, 2012
mujer con útero. D
[Shekelle]
NOM-035-2012
D
[Shekelle]
NAMS,2010
IV
[Shekelle]
American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011

18
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

IIb
[Shekelle]
Hernandez, 2011
D
[Shekelle]
Las manifestaciones clínicas más frecuentes del Harlow, 2012
síndrome climatérico y o Transición a la menopausia D
son: [Shekelle]
 Trastornos menstruales NOM-035-2012
 Síntomas vasomotores(Bochornos y/o D
E sudoraciones)
 Manifestaciones Genitourinarias. NAMS,2010
[Shekelle]

 Trastornos Psicológicos(cambios del estado de IV

ánimo, ansiedad, depresión, alteraciones del (Shekelle]
patrón de sueño) American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011

IIb
[Shekelle]
Hernandez, 2011

D
El diagnóstico del síndrome climatérico es clínico, (Shekelle]
basado en una historia clínica orientada y Harlow, 2012
fundamentada en: D
 Trastornos menstruales [Shekelle]
 Síntomas vasomotores(Bochornos y/o NOM-035-2012
R sudoraciones)
 Manifestaciones Genitourinarias.
D
[Shekelle]
 Trastornos Psicológicos(cambios del estado de NAMS,2010
ánimo, ansiedad, depresión, alteraciones del IV
patrón de sueño). [Shekelle]
American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011

19
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
(Shekelle)
Harlow, 2012
D
(Shekelle)
NOM-035-2012
III
[Shekelle]
Hernández, 2011

Se debe de sospechar menopausia ante la ausencia D

R de menstruación por más de 12 meses.
NAMS,2010
(Shekelle)

IV
(Shekelle)
American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011

4.3 Estudios de laboratorio y gabinete

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Niveles arriba de 25 UI/L de Hormona folículo
III
estimulante (FSH) se observan en transición a la
(Shekelle]
menopausia y en la postmenopausia, siendo la
E amenorrea por más de 12 meses lo que marca la
menopausia.
Zarate, 2011
IV
[Shekelle]
Harlow, 2012
C
(Shekelle]
Es compatible con transición a la menopausia los Zarate, 2011
R niveles arriba de 25 UI/L de Hormona folículo
estimulante (FSH).
D
[Shekelle]
Harlow, 2012

20
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

La hormona antimülleriana (HAM) producida por la III

granulosa folicular expresa la el reclutamiento folicular [Shekelle]

E o reserva folicular ovárica , a menor número de Hernández, 2011

folículos menores niveles de HAM en sangre, III
alteraciones observadas la transición de la menopausia (Shekelle]
y en la menopausia. ASMR, 2008

La realización de FSH y/o antimulleriana será en casos D

R con duda diagnóstica o en mujeres con histerectomía [Shekelle]

para el diagnóstico de menopausia o transición a la NOM-035, 2012
menopausia.
IV
[Shekelle]

Updated IMS
recommendations on
Las mediciones hormonales en saliva no son útiles en postmenopausal hormone
E la práctica clínica, porque los valores son cambiantes therapy and preventive
día a día e incluso durante el día strategies for midlife
health, 2011
IV
[Shekelle]
SOCG, 2009

IIb
(Shekelle]
Sarrafzadegan , 2013
El metabolismo de los lípidos, de la glucosa, la
Ib
distribución de grasa en el centro del cuerpo se alteran
(Shekelle]
E en la transición de la menopausia o menopausia lo que
incrementa el riesgo cardiovascular, y aumento del
Martinez, 2012
IV
síndrome metabólico.
(Shekelle)
NOM-035, 2012

B
(Shekelle]
Sarrafzadegan , 2013
D
R Debe evaluarse el perfil de lípidos y glucosa en la mujer
en perimenopausia y postmenopausia.
(Shekelle]
NOM-035, 2012
B
(Shekelle]
Martinez, 2012

21
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

IV
(Shekelle]
The North American
Menopause Society.
Management of
osteopososis in
En la menopausia se observa una reducción importante postmenopausal
E de masas óseas correlacionadas con niveles bajos de women,2010
estradiol sanguíneo. Ib
(Shekelle]
Nich, 2011
IV
(Shekelle]
NOM-035, 2012

IV
(Shekelle]
The North American
Menopause Society.
Management of
osteopososis in
postmenopausal
R Debe considerarse la posibilidad de osteoporosis en
postmenopausia.
women,2010
Ib
(Shekelle]
Nich, 2011
IV
(Shekelle]
NOM-035, 2012

La evaluación integral de la mujer en etapa climatérica

debe incluir los siguientes estudios:
B
• Citología cervicovaginal (Shekelle)
• Perfil de lípidos Sarrafzadegan , 2013
• Glucosa sérica B
R • Mastografía basal por lo menos un año antes.
• Ultrasonido pélvico
(Shekelle)
Martinez, 2012
• Examen General de orina D
• TSH sérica (Shekelle)
NOM-035, 2012
• Densitometría (Ver GPC osteoporosis) en
pacientes mayores de 60 años, si no se cuenta
con el recurso se puede aplicar e FRAX.

22
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4.4 Tratamiento

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

IA
(SOGC, 2009)
IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
El tratamiento de las alteraciones de la transición a la 1
menopausia o menopausia se divide en farmacológico (American Associaton of
y no farmacológico, el farmacológico contiene dos Clinical endocrinologist
subgrupos: medical guidelines for
E  Tratamiento Hormonal (TH) en base a
estrógenos y o progestágenos.
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
 No hormonal (Inhibidores de recaptura de of menopause.(AACE),
serotonina y norepinefrina), clonidina 2011)
gabapentina o veraliprida. D
[Shekelle]
NOM-035, 2012
IV
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
IV
[Shekelle]
NAMS, 2012

23
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
1
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
Se debe de ofrecer de primer línea tratamiento medical guidelines for
hormonal (Estrógeno o estrógenos progestágenos) o clinical practicce for the
no hormonal cuando haya contraindicación diagnosis and treatment
R (Desvenlafaxina, Venlafaxina o Clonidina) para el
tratamiento de las alteraciones de la transición a la
of menopause.(AACE),
2011)
menopausia o menopausia. IV
(Shekelle]
NAMS, 2012
IV
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
IA
(SOGC, 2009)

24
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4.5
4.5 Tratamiento hormonal

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
1
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
IV
La Terapia Hormonal (TH) ha demostrado ser la más [Shekelle]
E eficaz para el control de síntomas vasomotores y NAMS, 2012
atrofia urogenital del Climaterio. IV
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
IA
(SOGC, 2009)
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)

25
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Un metanálisis encuentra que la TH reduce la Ia

E frecuencia de síntomas vasomotores de un 75%,
observándose en un corto tiempo uso.
[Shekelle]
MacLennan, 2009

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
D
La principal indicación para el uso de TH para [Shekelle]
controlar los alteraciones del climaterio: Update 2013
International Menopause
Society recommendations
- Síntomas vasomotores (Bochornos,
on menopausal hormone
sudoraciones o taquicardias)
therapy and preventive
R - Atrofia Vulvovaginal (Dolor al coito
dispareunia, quemazón, resequedad)
strategies for midlife
health, 2013
- Prevención de osteoporosis en D
postmenopáusica en pacientes con factores de [Shekelle]
riesgo para osteoporosis) siempre y cuando Birkhäuser, 2008
no exista contraindicación. A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
D
[Shekelle]
NOM-035, 2012

26
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

IA
(SOGC, 2009)
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
Se debe prescribir TH para controlar los síntomas del 2011)
climaterio (síntomas vasomotores, trastornos del D
sueño, atrofia vaginal, dispareunia y disminución de la [Shekelle]
R libido, los cuales pueden tener impacto adverso sobre
la calidad de vida debiendo considerar el perfil de la
Updated IMS
recommendations on
paciente. postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
D
[Shekelle]
NAMS, 2012
D
[Shekelle]
NOM-035, 2012

1
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
Están bien reconocidas las contraindicaciones de la clinical practicce for the
terapia hormonal, en las pacientes con manifestaciones diagnosis and treatment
E clínicas de hipoestrogenismo en la perimenopausia o of menopause.(AACE),
postmenopausia. 2011)
IV
[Shekelle]
Birkhäuser, 2008
IV
[Shekelle]
NOM-035, 2012

27
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
(Shekelle)
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
D
El considerar la posibilidad de Terapia hormonal (TH) [Shekelle]
debe incluir otras estrategias complementarias como Update 2013
R estilos de vida en materia de alimentación y ejercicio, International Menopause
no fumar y consumo de alcohol en rangos seguros. Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

D
[Shekelle]
NOM-035, 2012

4.6 Esquemas hormonales

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

De acuerdo a la forma de administración del estrógeno

y la progesterona, existen diferentes esquemas de TH
combinada(Anexo 6.4 Cuadro III) IV
E • Terapia Cíclica
• Cíclico-Combinado
[Shekelle]
Estrogen and progestogen
• Continuo Cíclico (Secuencial) use in postmenopausal
• Continuo Cíclico (Secuencial) de women: July 2008
ciclo largo position statement of the
• Continuo combinado nort American Menopause
• Intermitente combinado. Society, 2008

28
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

La duración de los estrógenos o progestágenos

identificara el tipo o esquema de TH como a
continuación se observa.
• Terapia Cíclica (estrógenos de 1-25 días más
progestágeno los últimos 10 a-14 días de
haber iniciado los estrógenos. IV
• Cíclico-Combinado (estrógenos de 1-25 días [Shekelle]
y progestágenos de 1 a 25 días junto con Estrogen and progestogen
estrógenos)
E • Continuo Cíclico (Secuencial)de
use in postmenopausal
women: July 2008
ciclo largo: estrógenos diariamente y position statement of the
progestágeno pos 14 durante 14 días durante nort American Menopause
2 a 6 meses Society, 2008
• Continuo combinado: Estrógeno más
progestágeno. diariamente sin descanso
• Intermitente combinado: estrógenos
diariamente y progestágenos 3 días con tres
de descanso).

IV
[Shekelle]
Estrogen and progestogen
use in postmenopausal
women: July 2008
position statement of the
nort American Menopause
Society, 2008
La TH combinada consiste en la prescripción de C
estrógenos y progestágeno para el control del AHRQ,2006
E síndrome climatérico. IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

29
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

III
[Shekelle]
Stanczyk, 2013
La principal función de los progestágenos en la TH es IV
la de protección endometrial en mujer con útero, [Shekelle]
E estudios han demostrado que el uso de Terapia
estrogénica simple oral en mujer con útero durante 1
Role of progestogen in
hormone therapy for
año o más aumenta el riesgo de cáncer en 2.4, y a los postmenopausal women:
10 años lo incrementa a 8. position statement of the
north american
Menopause Society, 2003

D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
IA
(SOGC, 2009)
D
La TH combinada (estrógeno-progestágeno) está [Shekelle]
R indicada en mujeres con útero íntegro para reducir el Updated IMS
riesgo de hiperplasia o cáncer de endometrio. recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
D
[Shekelle]
Estrogen and progestogen
use in postmenopausal
women: July 2008
position statement of the
nort American Menopause
Society, 2008

El esquema de terapia hormonal será seleccionado de

IV
acuerdo a la etapa del climaterio; en etapa de
R transición y perimenopausia se recomienda esquemas
combinados secuenciales; en la posmenopausia
[Shekelle]
NAMS, 2007
esquema continúo combinado. (Algortimo 1).

30
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

La elección del esquema de administración de la TH D

R combinada dependerá de la elección de la paciente en
cuanto a si desea o no continuar con sangrados NAMS, 2007
[Shekelle]

cíclicos. (Algoritmo 1).

IV
[Shekelle]
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
Los estrógenos utilizados en la TH solos o combinados medical guidelines for
más conocidos son: clinical practicce for the
Oral diagnosis and treatment
- Estrógenos conjugados derivados of menopause.(AACE),
equinos(ECE) simples o combinados con 2011)
Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) IV
E - Etinilestradiol + acetato de noretindrona
noretindrona
[Shekelle]
Estrogen and progestogen
- Estradiol-drosperinona use in postmenopausal
- Estradiol -norgestrel women: July 2008
Transdérmica position statement of the
- Estradiol –levonogestrel nort American Menopause
- Estradiol-acetato de noretindrona Society, 2008
IV
[Shekelle]
Cuadro básicos Consejo de
salubridad

D
[Shekelle]
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
Las dosis estándar reconocidas de terapia estrogénica diagnosis and treatment
son: of menopause.(AACE),
- Estrógenos conjugados derivados 2011)
equinos(ECE) simples o combinados con D
R Acetato de Medroxiprogesterona (AMP).625
mg
[Shekelle]
Estrogen and progestogen
- Estradiol 1 mg (dosis estándar) y 0.125 mg use in postmenopausal
(bajas dosis) women: July 2008
- Etinilestradiol + acetato de noretindrona. position statement of the
nort American Menopause
Society, 2008
D
[Shekelle]
Cuadro básicos Consejo de
salubridad

31
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

I
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
Las dosis de progestágenos utilizados en la TH más diagnosis and treatment
conocidos son: of menopause.(AACE),
- Acetato de Medroxiprogesterona (AMP)2.5 2011)
mg o 5 mg por 12 días/ mes. IV
- Progesterona micronizada (100 o 200 mg por [Shekelle]
10 o 12 días/mes Estrogen and progestogen
E - Acetato de noretindrona (0.35 mg ´por día o 5
mg por 10 días/mes)
use in postmenopausal
women: July 2008
- Drospirenona (3mg día) position statement of the
- Levonogestrel (0.075 mg/día). nort American Menopause
Society, 2008
IV
[Shekelle]
Cuadro básicos Consejo de
salubridad

IIb
[Shekelle]
Allen, 2010
III
[Shekelle]
Un estudio sobre el riesgo de Cáncer endometrial en Stanczyk, 2013
pacientes con útero y con TH encontró un riesgo IV
E Relativo(RR) de 2.52 IC 95%=177-3.57 en pacientes
con TH estrogénica sola, el grupo con TH combinada
[Shekelle]
Role of progestogen in
con un progestágeno el RR fue de 2.42 IC95%=1.53 a hormone therapy for
3.83. postmenopausal women:
position statement of the
north american
Menopause Society, 2003

32
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
III
[Shekelle]

R Debe utilizarse el progestágeno es recomendable que Stanczyk, 2013

sea por lo menos 12 a 14 días de cada mes. IV
[Shekelle]
Role of progestogen in
hormone therapy for
postmenopausal women:
position statement of the
north american
Menopause Society, 2003

IIb
[Shekelle]

Allen, 2010
Un estudio sobre el riesgo de Ca endometrial de III
pacientes con útero y con TH encontró: Riesgo [Shekelle]
Relativo(RR) de 2.52 IC 95%=177-3.57 en pacientes Stanczyk, 2013
E con TH estrogénica sola, el grupo con TH combinada
con un progestágeno el RR fue de 2.42 IC95%=1.53 a
IV
[Shekelle]
3.83. Role of progestogen in
hormone therapy for
postmenopausal women:
position statement of the
north american
Menopause Society, 2003

33
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
R El progestágeno debe utilizarse entre 12 a 14 días de
cada mes.
III
[Shekelle]
Stanczyk, 2013
IV
[Shekelle]
Role of progestogen in
hormone therapy for
postmenopausal women:
position statement of the
north american
Menopause Society, 2003

En México el acetato de clormadinona es uno de los

 progestágenos que se usan frecuentemente como
terapia combinada en el síndrome climatérico.
Punto de Buena Práctica

La TH cíclica está indicada en mujeres con útero en la

 Perimenopausia que desean continuar con ciclos
menstruales. (Algoritmo 1)
Punto de Buena Práctica

Los resultados de un estudio observacional (PEPI)

R sugieren que cuando las mujeres experimenten efectos
colaterales indeseables con una progestina se
D
[Shekelle]
considere cambiar a progesterona natural para mejorar
NAMS, 2007
la adherencia.

En Nuestro medio los esquemas más recomendados

 son:
• Terapia cíclica continua (también denominada
secuencial): El estrógeno se utiliza todos los Punto de Buena Práctica
días con el agregado de progestágeno 10 a 14
días por mes.
Terapia continua combinada: Emplea dosis fijas de
estrógeno-progestágeno diariamente.

34
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Para la selección de la progestina se deberá tomar en

D
cuenta además de protección endometrial, su
[Shekelle]
R tolerancia y su impacto en el metabolismo y sus
efectos mineralocorticoides, glucocorticoides, y
NAMS, 2003
androgénicos.

III
La combinación de drospirenona como progestágeno al [Shekelle]
ser un derivado de la espironolactona ha mostrado Archer, 2007
E menor efecto adverso sobre la tensión arterial en
mujeres hipertensas,
III
[Shekelle]
White,2005

4.7 Seguridad de la terapia hormonal

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
IV
[Shekelle]
La edad, co-morbilidad, tipo de Th, dosis, duración de Updated IMS
uso y vías de administración son puntos importantes recommendations on
E para la seguridad de la TH. postmenopausal hormone
Mujer sana y menor de 60 años, alta seguridad therapy and preventive
farmacológica. strategies for midlife
health, 2011
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011
IV
[Shekelle]
NAMS, 2012

35
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Edad

IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
IV
[Shekelle]
NAMS, 2012
A
(American Associaton of
En población mayor de 60 años incrementan los
Clinical endocrinologist
riesgos de la TH.
E Los eventos coronarios no aumentan en mujeres
menores de 60 años de edad o dentro de los 10 años
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
de menopausia
of menopause.(AACE),
2011)
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
IA
(SOGC, 2009)

D
La TH no debe considerarse como un régimen único [Shekelle]
ofrecido a una mujer estándar, los beneficios y riesgos Updated IMS
varían según las características de cada paciente, en recommendations on
R donde los riesgos pueden ser minimizados y los
beneficios maximizados, debiendo individualizarse.
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

36
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
El uso de TH está bien justificado en mujeres menores postmenopausal hormone

R de 60 años sanas o dentro de los 10 años de therapy and preventive

menopausia. strategies for midlife
health, 2011
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011
D
[Shekelle]
NAMS, 2012

A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
Las mujeres con menopausia prematura o falla ovárica
E primaria (antes de 40 años) tiene mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, metabólica y óseo.
IV
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

37
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
Debe de ofrecerse TH en la mujer con menopausia
2010)
R prematura durante el tiempo necesario para llegar a la
edad promedio de aparición en esa población
D
[Shekelle]
menopausia espontáneo (50 años).
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

Dosis

A
(Executive
summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
IV
[Shekelle]
Estrogen and progestogen
use in postmenopausal
women: July 2008
Existen evidencias que la dosis estándar y las dosis position statement of the

E bajas con o sin progesterona muestran la misma nort American Menopause

eficacia para el control de manifestaciones clínicas de Society, 2008
la peri o postmenopausia. D
[Shekelle]
NAMS, 2012
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
Ib
[Shekelle]
Carranza, 2006

38
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
D
Las bajas dosis de TH deben ser consideradas para el
[Shekelle]
control de las manifestaciones clínicas del a peri y
R postmenopausia, considerando el tiempo necesario
para su control.
NAMS, 2012
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

39
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
IV
Las bajas dosis reportadas en la literatura son: [Shekelle]
- Estrógenos conjugados (EC) orales de 0.3 mg Estrogen and progestogen
E día(no disponible en México)
- 17βestradiol oral micronizada 0.5 a 1 mg
use in postmenopausal
women: July 2008
- 17βestradiol transdérmica de 25 µg position statement of the
nort American Menopause
Society, 2008
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
(American Associaton of

R Debe de considerarse la prescripción de TH en dosis

bajas.
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
D
[Shekelle]
NAMS, 2012
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society

40
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Scientific Statement,
2010)
D
[Shekelle]
NOM-035-2012
Duración
IV
[Shekelle]
NAMS, 2012
IV
[Shekelle]
Updated IMS
No hay razones para imponer limitaciones obligatorias recommendations on
a la duración de la TH. postmenopausal hormone
La TH será individualizada según el perfil clínico de la
E paciente, si es sólo con terapia estrogénica. bajas dosis
o vía oral, valorando sobre riesgo-beneficio .
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
IV
[Shekelle]
NAMS, 2012
IV
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
La TH combinada (Estrógeno-progestágeno) por vía
E oral mostró mayor incidencia de cáncer de mama,
eventos cardiovasculares, trombóticos y
health, 2011
IV
[Shekelle]
cerebrovasculares en comparación al uso de estrógenos
Update 2013
solos, a los 3 años de uso.
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an

41
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
Es aconsejable que la TH combinada (Estrógeno-
D
progestágeno) por vía oral se utilice en un periodo
[Shekelle]
R menor de 3 años, pudiendo utilizarse con mayor
seguridad la Terapia estrogénica simple hasta 7 años.
NAMS, 2012
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

IV
Los síntomas vasomotores tienen la posibilidad de [Shekelle]
E recurrencia en 50% de los casos cuando la TH es
suspendida.
NAMS, 2012
IV
[Shekelle]
NAMS, 2010
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment of
menopause.(AACE),
Se debe valorar e individualizar la duración y dosis
2011)
enfocándose a detectar perfil de riesgo (trombosis,
R cáncer de mama, enfermedad cardiovascular, y
enfermedad cerebrovascular siempre y cuando el
D
[Shekelle]
NAMS, 2012
beneficio supere los riesgos.
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

42
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
La duración de la TH varía en cada paciente, siendo 2011)
recomendable periodos cortos (meses o años), sin D
embargo puede prolongarse por varios años, [Shekelle]
R principalmente con TH de bajas dosis. NAMS, 2012
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
El uso de periodos mayores de 5 años está justificado D
si: [Shekelle]
Updated IMS
- Recidiva de sintomatológica con afección en
recommendations on
su calidad de vida.
R
postmenopausal hormone
- Mujeres menores de 60 años con indicaciones
therapy and preventive
y con dosis bajas.
strategies for midlife
- -Perfil de bajo riesgo de eventos trombóticos, health, 2011
accidentes cerebrovasculares y cáncer de D
mama). [Shekelle]
NAMS, 2012
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

43
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Cuando la sintomatología se localiza exclusivamente
E en el área urogenital la terapia local en bajas dosis es
eficaz.
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Esta indicado el uso de Terapia estrogénica local
Society recommendations
R cuando la sintomatología está ubicada exclusivamente
en el área urogenital.
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
D
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

Vía de administración
IV
[Shekelle]
Update 2013
En La administración transdérmica se puede prescribir International Menopause
dosis más bajas sin aumento de triglicéridos, sin Society recommendations
incremento de factores de coagulación ni de on menopausal hormone
E enfermedad de la vesícula biliar, pero no aumenta el
colesterol de alta densidad (HDL).
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
IV
[Shekelle]
NAMS 2012

44
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Considerar la vía transdérmica en la paciente con Society recommendations
síndrome climatérico portadora de hipertensión on menopausal hormone
R arterial, hipertrigliceridemia y/o hepatopatía crónica. therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
D
[Shekelle]
NAMS 2012
IV
[Shekelle]
Update 2013
E International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
Existen evidencias que la TH estrogénica oral muestra health, 2013
un mayor riesgo de tromboembolismo de casi 4 veces III
más e incremento de lípidos sanguíneos en [Shekelle]
comparación con la vía transdérmica. Canonico, 2008
3
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)

45
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

B
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
Se recomienda la vía transdérmica en terapia hormonal D
para el control del Síndrome climatérico cono fines de [Shekelle]
minimizar el riesgo de trombosis o en pacientes con Canonico, 2007
R hipertrigliceridemia. D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

4.8 Riesgos de la terapia hormonal (th)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

IV
E [Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
Existen múltiples evidencias sobre los efectos adversos therapy and preventive
de la Terapia Hormonal, siendo los más relevantes: strategies for midlife
- Cáncer de mama health, 2013
1
- Accidentes cardiovasculares
(American Associaton of
- Accidentes vasculares cerebrales Clinical endocrinologist
- Eventos trombóticos. medical guidelines for
La TH debe ser considera solo por una indicación clinical practicce for the
precisa, tomando en cuenta las contraindicaciones y el diagnosis and treatment
potencial beneficio individual of menopause.(AACE),
2011)
IV
[Shekelle]
NAMS, 2012
A
(Executive

46
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
IV
[Shekelle]
Stuenkel, 2012

D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
Las pacientes candidatas a TH deben se ser informadas
diagnosis and treatment of
sobre el aumento del riesgo de cáncer de mama,
menopause.(AACE),
R accidentes cardiovasculares, cerebrales y eventos
trombóticos.
2011)
D
(Shekelle)
NAMS, 2012
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)
D
(Shekelle)
Stuenkel, 2012

47
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
Los riesgos mayores al riesgo de la TH se relacionan
therapy and preventive
con la edad de la paciente, edad de la menopausia,
strategies for midlife
causa de la menopausia, tiempo transcurrido de la
E menopausia y uso previo de alguna hormona
incluyendo tipo, vía de administración, dosis y
health, 2013
IV
(Shekelle)
condición médica durante el tratamiento.
NAMS, 2010
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)

A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
En pacientes con riesgos de la terapia farmacológica Scientific Statement,
durante el climaterio deben ser individualizados; siendo 2010)
ideal su uso en: D
R - Edad de menores de 60 años.
- Motivo de consulta de la paciente
[Shekelle]
Update 2013
- Repercusiones en la calidad de vida y International Menopause
- Aceptabilidad de la paciente al esquema Society recommendations
farmacológico ofrecido. on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
D
(Shekelle)
Stuenkel, 2012

48
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
(Shekelle)
NAMS, 2012
D
En la menopausia prematura o en insuficiencia ovárica
[Shekelle]
prematura tienen un bajo riesgo de cáncer de mama,
Update 2013
En Mujeres mayores de 60 años, la TH no debe
E utilizarse sin una indicación precisa y solo después de
un apropiado consentimiento y atención de los
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
factores de riesgo cardiovascular.
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
Se debe de indicar TH en pacientes con menopausia 2010)
prematura o en insuficiencia ovárica prematura con D
gran seguridad, previa valoración clínica y no habiendo [Shekelle]
R contraindicación de la misma, bajo información precisa
y solo después de un apropiado consentimiento y
Update 2013
International Menopause
atención de los factores de riesgo. Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
D
(Shekelle)
Stuenkel, 2012

49
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Riesgo de hiperplasia o cáncer endometrial

Ia
(Shekelle)
Furness, 2012
IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
IV
En mujeres posmenopáusicas con útero que reciben
(Shekelle)
TH con estrógenos sin oposición progestacional
Updated IMS
aumenta la incidencia de hiperplasia y cancer
E endometrial en comparación al placebo después de un
año de uso, observándose mayormente con el uso de
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
dosis altas.
strategies for midlife
health, 2011
D
(Shekelle)
NAMS, 2012
IV
(Shekelle)
NAMS, 2010
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)

50
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(Shekelle)
Furness, 2012
IV
(Shekelle)
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
D
(Shekelle)
NAMS, 2012
No usar TH con estrógenos sin oposición
R progestacional en mujeres con útero ya que aumenta
el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo mayor el
D
(Shekelle)
Updated IMS
riesgo con dosis altas.
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
IV
(Shekelle)
NAMS, 2010
A
(Executive
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)

51
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Cáncer de mama

Ib
(Shekelle)
WHI, 2002
IV
(Shekelle)
NAMS, 2010
IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
El aumento de cáncer mamario es mayor en pacientes
Society recommendations
con terapia hormonal combinada (uso de
on menopausal hormone
progestágenos, principalmente con acetato de
E medroxiprogesterona por vía oral) durante 3 a 5 años
de uso, la TH estrogénica simple mostró aumento de
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
riesgo de Cáncer de mama a partir del 7º año de su
IV
uso.
(Shekelle)
NAMS, 2012
1
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
A
(Shekelle)
WHI, 2002
D
(Shekelle)
NAMS, 2012
D
Las pacientes con TH combinada durante 3 a 5 años [Shekelle]
R deben ser valoradas estrechamente por el aumento del
riesgo de cáncer de mama.
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist

52
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

medical guidelines for

clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)

Las pacientes candidatas a TH deben se ser informadas

sobre el aumento del riesgo de cáncer de mama
principalmente con la Terapia combinada de

 Estrógenos conjugados derivados equinos más Acetato

de Medroxiprogesterona por vía oral, las cuales se les Punto de Buena Práctica
debe de realizar mastografía anual o bianual de
acuerdo a su perfil de riesgo.

Cáncer de ovario

IV
(Shekelle)
NAMS, 2010
La literatura científica disponible del riesgo de cáncer
de ovario en pacientes con terapia hormonal es IV
controversial. , aceptándose que la TH con estrógenos [Shekelle]
E sólo durante un largo plazo puede asociarse a un
pequeño aumento del riesgo de cáncer de ovario de
Update 2013
International Menopause
0.7 por 1000 mujeres durante 5 años de uso, no así Society recommendations
con la terapia hormonal combinada. on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

IV
(Shekelle)
NAMS, 2010

IV
[Shekelle]
En pacientes con factores de riesgo para cáncer de Update 2013
R ovario candidatas a terapia hormonal se debe de International Menopause
informar a la paciente la asociación con cáncer de Society recommendations
ovario. on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

53
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Riesgo cardiovascular e isquemia cardiaca

Ib
(Shekelle)
WHI, 2002
IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
En mujeres que reciben terapia hormonal después de
Society recommendations
10 años de la menopausia el riesgo de enfermedad
on menopausal hormone
cardiovascular se incrementa de manera significativa.
E En pacientes mayores de 60 años y Enfermedad
cerebrovascular (EVC) la terapia hormonal incrementa
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
el riesgo.
1
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)

Ia
[Shekelle]
Main, 2013
Ib
La terapia hormonal no se recomienda como
(Shekelle)
R tratamiento preventivo primario en la prevención de
EVC en la menopausia, ni en pacientes mayores de 60
WHI, 2002
IV
años.
(Shekelle)
Stuenkel, 2012

54
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
[Shekelle]
Main, 2013
D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
El uso de TH en pacientes menores de 60 años de edad (Shekelle)
R o en los primeros 10 años de posmenopausia se apega
a mayor seguridad.
WHI, 2002
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
D
(Shekelle)
Stuenkel, 2012
D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
La TH no está recomendada como preventiva en la
R mujer en la peri o postmenopausia de enfermedad
cardiovascular.
WHI, 2002
(Shekelle)

D
(Shekelle)
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011
D
(Shekelle)

55
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

NAMS, 2010

IV
[Shekelle]
NAMS, 2010
Análisis posteriores de los datos obtenidos del estudio
IV
WHI (Women's Health Initiative), en concordancia
[Shekelle]
con otros estudios observacionales señalan que la
E terapia hormonal puede reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular coronaria cuando se inicia
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
en mujeres jóvenes o con menopausia reciente.
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

1
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados que 2011)
utilizaron un esquema de terapia combinada a través Ib
de estrógenos conjugados equinos más acetato de (Shekelle)
medroxiprogesterona en dosis estándar y con WHI, 2002
poblaciones que tenían patología previa y edades IV
E avanzadas han concluido que la terapia hormonal
combinada incrementa el riesgo de tromboembolismo,
[Shekelle]
Update 2013
embolias, cardiopatía isquémica y cáncer de mama, International Menopause
presentando este aumento del riesgo durante el uso de Society recommendations
6 a 12 meses. on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
Ia
(Shekelle)
Main, 2013

56
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

1
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
1b
Todos los progestágenos se han relacionado en el
(Shekelle)
incremento del riesgo de cáncer de mama, el más
WHI, 2002
estudiado y relacionado con éste aumento es el
E acetato de medroxiprogesterona y aún no se tiene
evidencia suficiente de que la progesterona
A
(Shekelle)
Main, 2013
micronizada u otra progestina tengan el mismo efecto.
IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
Es recomendable no utilizar la TH combinada con diagnosis and treatment
R acetato de Medroxiprogesterona en pacientes de 60 of menopause.(AACE),
años o más con comorbilidad, ya que aumenta el riesgo 2011)
de eventos cerebrovasculares y trombóticos B
(Shekelle)
WHI, 2002
A
(Shekelle)
Main, 2013

57
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Tromboembolismo
Tr omboembolismo
IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
En un estudio de casos y controles de usuarias de
therapy and preventive
terapia estrogénica vía oral o transdérmica comparadas
strategies for midlife
con no usuarias de terapia estrogénica se observó que
health, 2013
el grupo de terapia estrogénica oral mostro un mayor
E riesgo de tromboembolismo con un OR de 4.2
(95%IC 1.5-11.6) , en comparación a la vía
III
(Shekelle)
transdérmica mostrando esta ultima un OR de 0.9
Canonico, 2008
(95% IC, 0.4-2.1) ,; no habiendo diferencias
3
significativas entre el tipo de progestágeno ( derivados
(American Associaton of
norpregnos y progesterona micronizada).
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)

3
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
Dentro de las ventajas conocidas del Estrógeno of menopause.(AACE),
transdérmica sobre la vía oral, se encuentran: 2011)
E • Evita el efecto hepático de primer paso
• Menos incremento en triglicéridos.
IV
[Shekelle]
• Menos efecto sobre la proteína C reactiva. Update 2013
• Tal vez menos riesgo de trombosis. International Menopause
• Menos riesgo de disminución de la libido. Society recommendations
• Menos efectos colaterales gastrointestinales. on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
III
(Shekelle)
NAMS, 2007

58
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

El estudio del Millón de mujeres, en relación al cáncer

de mama y TH muestra que el riesgo de cáncer es IIb
E menor si se utilizan sólo estrógenos o tibolona en (Shekelle)
comparación con diferentes progestinas como Acetato Million,2003
de medroxiprogesterona, noretindrona y levonogestrel.

En un estudio de casos y controles de usuarias de

terapia estrogénica vía oral o transdérmica comparadas
con no usuarias de terapia estrogénica se observó que
el grupo de terapia estrogénica oral mostro un mayor III
E riesgo de tromboembolismo con un OR de 4.2
(95%IC 1.5-11.6) , en comparación a la vía Canónico, 2007
(Shekelle)

transdérmica mostrando esta ultima un OR de 0.9

(95% IC, 0.4-2.1); no habiendo diferencias
significativas entre el tipo de progestágeno ( derivados
norpregnos y progesterona micronizada).

IV
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa
E con cualquier terapia hormonal sobre todo el primer
año de uso con la administración por vía oral.
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
Ia
(Shekelle)
Canónico, 2008

59
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

3
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)
IV
[Shekelle]
La TH no se recomienda en pacientes con obesidad, Update 2013
R tabaquismo, tromboembolismo y mutaciones pro-
trombóticas.
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013
A
(Shekelle)
Canonico, 2008
C
(Shekelle)
Canonico, 2007
IA
(SOGC, 2009)
B
(American Associaton of
Los proveedores de salud se deben de abstener de Clinical endocrinologist
R prescribir la terapia hormonal en mujeres con alto
riesgo de tromboembolia venosa.
medical guidelines for
clinical practicce for the
diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
2011)

Cambios
Cambios en masa corporal

IV
En la mujer los cambios hormonales asociados a la
(Shekelle)
transición menopáusica afectan la composición
NAMS, 2010
corporal y contribuyen a la ganancia de peso.
E No hay consistencia en los resultados sobre el efecto
de la TH sobre ganancia de peso, masa grasa periférica
(Executive
B

Summary:Postmenopausal
o central, pues algunos reportan reducción y otros sin
hormone therapy: an
cambios.
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)

60
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

D
(Shekelle)
NAMS, 2010
B
Debe de fomentarse dieta sana y actividad física en la (Executive
R paciente candidata a TH ya que puede variar la
composición corporal.
Summary:Postmenopausal
hormone therapy: an
Endocrine Society
Scientific Statement,
2010)

4.9 Contraindicaciones

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La FDA reporta como contraindicaciones de la terapia 1

hormonal las siguientes: (American Associaton of
- Cáncer de mama Clinical endocrinologist
- Condiciones malignas dependientes de medical guidelines for
estrógenos clinical practicce for the
- Sangrado uterino anormal de causa diagnosis and treatment
desconocida of menopause.(AACE),
- Hiperplasia endometrial no tratada 2011)
E - Tromboembolismo venoso idiopático o previo
- Enfermedad tromboembólica arterial
IV
(Shekelle)
Birkhäuser, 2008
- Cardiopatía isquémica
- Hipertensión Arterial no controlada IV
- Enfermedad hepática aguda (Shekelle)
- Hipersensibilidad a los fármacos o a los NOM-035, 2012
excipientes
- Porfiria cutánea (contraindicación absoluta)

61
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

No debe indicarse terapia hormonal en pacientes con:

- Cáncer de mama A
R - Condiciones malignas dependientes de
estrógenos
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
- Sangrado uterino anormal de causa medical guidelines for
desconocida clinical practicce for the
- Hiperplasia endometrial no tratada diagnosis and treatment
of menopause.(AACE),
- Tromboembolismo venoso idiopático o previo
2011)
- Enfermedad tromboembólica arterial D
- Cardiopatía isquémica (Shekelle)
- Enfermedad hepática aguda Birkhäuser, 2008
- Hipertensión Arterial no controlada D
- Hipersensibilidad a los fármacos o a los (Shekelle)
excipientes NOM-035, 2012
- Porfiria cutánea (contraindicación absoluta)

4.10 Efectos colaterales no graves

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Ia
Hay varios efectos secundarios de la Terapia Hormonal
E estrogénica sola o combinada, variando de acuerdo a la
vía de administración, tipo de progestágeno y dosis.
(Shekelle)
Furness, 2012

Los efectos secundarios de la TH reportados y poco

frecuentes son: Ia
• Sangrado Uterino(que inicia o que regresa (Shekelle)
• Sensibilidad mamaria Furness, 2012
• Náuseas Ia
• Distención abdominal (Shekelle)
E • Retención de líquidos en las extremidades
• Cambios en la forma de la córnea.
Formoso , 2013
Ia
(Shekelle)
• Cefalea o migraña MacLennan, 2009
• Mareo
• Cambios en estado de ánimo(Con Terapia
combinada

62
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(Shekelle)
Furness, 2012
A
Se debe informar a las pacientes los efectos
R secundarios, aunque poco frecuentes de la TH.
(Shekelle)
Formoso , 2013
A
(Shekelle)
MacLennan, 2009

En pacientes con sangrado uterino y síndrome Ia

E menopáusico el uso de TH con tibolona mostró una
reducción significativa del sangrado.
(Shekelle)
Formoso , 2013

La TH con tibolona en pacientes con trastornos de

A
R sangrado uterino disfuncional en la perimenopausia
puede considerarse ya que muestra reducción del
(Shekelle)
Formoso , 2013
sangrado.

La trimegestona es recomendable como terapia C

R progestacional en pacientes que muestran perfil de
sangrado con otra terapia Hormonal.
(Shekelle)
Schindle, 2003

D
Para el control de la retención de líquidos es
R recomendable restringir el consumo de sal, ingestión
adecuada de agua, ejercicio, o uso de un diurético.
(Shekelle)
NAMS, 2007

Con el uso de terapia estrogénica simple o combinada Ib

con una progestina tipo drospirenona, se observó una (Shekelle)
E menor incidencia de edema periférico en la terapia Archer, 2007
combinada con drospirenona versus la TH con Ib
estradiol simple ( 1.8% y 5.3% respectivamente) y (Shekelle)
niveles de presión arterial menores. White, 2005
La COFEPRIS en el año 2011 emite un comunicado
E sobre el reporte de dos estudios de pacientes que
ingerían píldoras anticonceptivas con drospirenona y
etinilestradiol (0.03 mg más drospirenona 3
mg)mostraron mayores eventos trombóticos en
IV
comparación con el uso de levonogestrel,
(Shekelle)
recomendando no usar anticonceptivos hormonales
COFEPRIS, 2011
combinados en pacientes con perfil de riesgo
trombóticos (fumadoras, obesas, mujeres mayores de
35 años como método anticonceptivo,
recomendaciones ya ampliamente emitidas desde hace
algún tiempo

63
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

IV
En el cuadro básico del consejo la presentación de TH
(Shekelle)
R con drospirenona es de 2mg de drospirenona
combinada con estradiol 1mg, siendo mayor la dosis en
Cuadro básico de
medicamentos, Consejo de
su presentación para uso anticonceptivo(3 mg).
Salubridad, 2011
A
(American Associaton of
Clinical endocrinologist
medical guidelines for
La alerta de drospirenona que reportó la FDA compete clinical practicce for the
a la presentación anticonceptiva, siendo recomendable diagnosis and treatment
R evitar en pacientes con alto riesgo( obesidad, of menopause.(AACE),
tabaquismo, enfermedad cardiovascular, cáncer de 2011)
mama o endometrial, trombosis venosa o arterial) D
(Shekelle)
Birkhäuser, 2008
D
(Shekelle)
NOM-035, 2012
En Distención abdominal cambiar el estrógeno oral a
D
otra vía de dosis bajas; o reducir la dosis del
R progestágeno, cambiar a otra progestinas o
progesterona micronizada.
(Shekelle)
NAMS, 2007

En mastalgia reducir de dosis de estrógeno; cambiarlo; D

R restringir la sal; cambiar la progestina; disminuir

cafeína o chocolate.
(Shekelle)
NAMS, 2007

Para el control de la cefalea es recomendable: cambiar

a estrógeno no oral,; reducir dosis de estrógenos y/o D
progestágenos, cambiar a un régimen continuo (Shekelle)
R combinado; cambiar a progesterona o a un derivado NAMS, 2007
19-norpregnano; ingesta adecuada de agua; restringir
la sal; la cafeína y el alcohol.

Para el control de cambios de ánimo se sugiere la

R búsqueda de depresión preexistentes, reducir la dosis
de progestágeno; cambio de progestina sistémica a
D
(Shekelle)
intrauterina; cambio a régimen combinado continuo; NAMS, 2007
ingesta adecuada de agua; restringir la sal; la cafeína y
el alcohol.

64
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Para el control de la náusea se recomienda ingesta de

D
las tabletas de estrógenos junto a las comidas o antes
R de dormir; cambio a otro estrógeno oral; cambio a
estrógeno no oral; reducir la dosis de estrógeno o de
(Shekelle)
NAMS, 2007
progestágeno.

4.11 Hormonas bioidénticas

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

IV
Las Hormonas ‘bioidénticas’ o ‘naturales’ son (Shekelle)
hormonas del tipo estradiol, la estrona o estriol, Updated IMS

E progesterona, testosterona, y Hormona del

crecimiento, denominadas ‘naturales’ substancias
recommendations on
postmenopausal hormone
sintetizadas ’ a partir de ñame vegetal mexicano therapy and preventive
(camote ) y son idénticos a los estrógenos ováricos, strategies for midlife
considerándose productos no-probados. health, 2011

IV
[Shekelle]

Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
Estas hormonas generalmente se administran en therapy and preventive
comprimidos (pastillas bucales) o como cremas strategies for midlife
transdérmica, compuestas por farmacéuticos locales health, 2011
E bajo la prescripción de médicos, en combinaciones y
dosis que no han sido probadas en ensayos clínicos de
D
[Shekelle]
Shekelle]
calidad, las cuales tienen efecto celular farmacológico Update 2013
lo que conlleva también riesgos. International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

65
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

IV
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

E Los preparados hormonales bioidénticos no han sido

bien evaluados en dosis, eficacia y sus riesgos aún se
D
[Shekelle]
desconocen. Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

IV
[Shekelle]
Updated IMS
recommendations on
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
No está recomendado el uso de hormonas bioidénticas health, 2011
R como tratamiento hormonal. D
[Shekelle]
Update 2013
International Menopause
Society recommendations
on menopausal hormone
herapy and preventive
strategies for midlife
health, 2013

No es recomendable el uso de hormonas bioidénticas,

 debiendo el profesionista de la salud informar a la
paciente que son preparados que no han sido bien
Punto de Buena Práctica
evaluados en dosis, eficacia y sus riesgos aún se
desconocen.

66
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4.12 Tratamiento no hormonal

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los fármacos no hormonales que han mostrado
eficacia para atenuar los síntomas vasomotores se Ia
dividen en dos grupos: (Shekelle)
1.- Fármacos Nelson,2006
Los inhibidores de recaptura de serotonina y Ib
norepinefrina (Desvenlafaxina o Venlafaxina) (Canadian Consensus
Clonidina, Gabapentina, Conference on
E Veraliprida.
2.- Fitoterapia:
Menopause,update SOGC,
2006)
Isoflavonas (soya) III
(Shekelle)
Ginsen Lilue 2009
Camote mexicano Ib
Valeriana (Shekelle)
Derivados de soya, (Isoflavonas,genisteína, daitseína), Levis 2010
Lignanos (cereales, frutas, vegetales y semillas
Cumestanos (alfalfa)
IB
(Canadian Consensus
Conference on
Menopause,update SOGC,
2006)

IB
SOGC, 2009
La terapia no hormonal está indicada cuando existe
Ib
contraindicación para la misma en el control del
R
(Canadian Consensus
síndrome vasomotor o en pacientes que no aceptan la
Conference on
TH mostrando mayor utilidad en pacientes con
Menopause,update
síntomas vasomotores leves.
(SOGC, 2006)
III
(Shekelle)
Lilue 2009,
IB
SOGC, 2009
Ib
(Shekelle)
Levis 2010

67
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

El fármaco inhibidor de recaptura de serotonina y III

E norepinefrina que ha mostrado mayor efectividad en el
control de los síntomas vasomotores es la Lilue 2009
(Shekelle)

desvenlafaxina.

Un medicamento que se ha utilizado durante cerca de

20 años en México es la veralaprida disponible en IV
E México, no en el IMSS, medicamento (Shekelle)
antidopaminérgico, la cual reduce los síntomas hasta Consenso AMEC, 2012
un 80% en promedio

Los efectos secundarios de veraliprida son desde leve

a severos, siendo los efectos leves los más comunes Ia
tales como: (Shekelle)
Galactorrea Nelson,2006
Mastodinia III
E Boca seca
Náuseas
(Shekelle)
Helio, 2001
Astenia IV
Taquipnea (Shekelle)
Disnea Consenso de la Asociación
Los efectos secundarios más serios son la depresión y Mexicana para el estudio
discinecias tardías del tipo de Síndrome del Climaterio, 2012
Parkinsoniano.

Ia
El Síndrome Parkinsoniano, ha sido reportado en
(Shekelle)
casos aislados lo cual ha generado polémica y retiro
Nelson,2006
E del fármaco en algunos países, en un metanálisis de
tratamiento no hormonal, no se documentaron
III
(Shekelle)
(Shekelle
eventos de discinecia o parkinsonianos.
Helio, 2001

Por el reporte de casos de Síndrome Parkinsoniano la

IV
R OMS en el año 2007 emite unas recomendación para
el uso del veraliprida en donde especifica que con su
(Shekelle)
Alerta, OMS,2007
uso los riesgos superar a los beneficios.

68
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

En la República Mexicana El Centro Nacional de IV

Farmacovigilancia (COFEPRIS) emite (Shekelle)
recomendaciones de seguridad en Mayo del 2009,y COFEPRIS, 2009
vigentes actualmente siendo las siguientes:
Indicarlas sólo para control de crisis vasomotoras y D
manifestaciones psicofuncionales del climaterio.
R Respetar el esquema terapéutico de uso diario de en
dosis de100 mg 20 días con 10 días de descanso
(Shekelle)

Consenso de la Asociación
Vigilancia y seguimiento estrecho para detección Mexicana para el estudio
efectos discinecias del Climaterio, 2012
Realizar un seguimiento estrecho y reportar cualquier
sospecha de reacción adversa.
En el consenso nacional de veraliprida
(AMEC)recomienda:
1. Para poder prescribir el fármaco el médico
debe tener conocimientos de sus reacciones adversas,
efecto terapéutico y posología.
2. El médico debe mencionar a la paciente las
otras opciones terapéuticas existentes. D
3. Debe evaluar adecuadamente el estado mental (Shekelle)
R y neurológico para identificar trastornos del
movimiento o signos extra piramidales, descartar
Consenso de la Asociación
Mexicana para el estudio
trastornos de depresión o de ansiedad que puedan del Climaterio, 2012
confundirse con los síntomas del climaterio que se
tratan con otros medicamentos.
4. Se invita a la comunidad médica a que reporte
los eventos adversos a la siguiente dirección:
www.cofepris.gob.mx

El uso de veraliprida como tratamiento no hormonal

para el control de síntomas vasomotores en el
climaterio debe ser contemplado bajo prescripción Punto de Buena Práctica
médica exclusivamente en dosis recomendada por la
 COFEPRIS y con vigilancia médica estrecha en
pacientes que tengan mínimas posibilidades de efectos
neurológicos, y con estos evitar los efectos
secundarios más serios que sean motivo de
interrupción del tratamiento.

69
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4.13 Fitoterapia (Fitoestrógenos)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Ia
(Shekelle)
Los productos de fitoterapia utilizados en este grupo Nelson,2006
son: Ib
(Shekelle)
• Isoflavonas (soya)
Carranza, 2006
• Camote mexicano Ib
• Valeriana
E • Derivados de soya, (Isoflavonas, ,genisteína,
daitseína), Lignanos (cereales, frutas,
(Canadian Consensus
Conference on
Menopause,update
vegetales y semillas
(SOGC), 2006)
• Cumestanos (alfalfa)
III
(Shekelle)
Lilue 2009
Ib
(Shekelle)
Levis 2010
Ia
(Shekelle)
Lethaby, 2008
Ia
(Shekelle)
Nelson, 2008
Las evidencia publicadas sobre eficacia y toxicidad son Ia
limitadas principalmente por la calidad de los estudios (Shekelle)
E ya que midieron pocos datos de seguridad, y cuando
los registraron fueron principalmente efectos
Tempfer, 2009
Ia
gastrointestinales. [Shekelle]
Leach, 2012
Ib
(Shekelle)
Levis. 2010

70
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

A
(Shekelle)
Lethaby, 2008
A
El uso de medicamentos no hormonales para el control
(Shekelle)
de síntomas vasomotores serán de segunda línea en
Tempfer, 2009
pacientes no desean el uso de TH o exista
R contraindicación, debiéndose informar que no han
mostrado mayor eficacia confiable que la TH simple o
A
(Shekelle)
Nelson, 2008
combinada.
B
SGOC, 2009
A
[Shekelle]
Leach, 2012

Las pacientes que consuman tratamientos alternativos

IB
(anexo ) deben ser advertidas de los efectos adversos,
R ya que no entran como productos regulatorios con
control sanitario.
SGOC, 2009

El uso de fitoterapia conlleva efectos secundarios, los

IB
R cuales deben ser del conocimiento del personal médico
que lo prescribe e informar a la paciente de los mismos
(SGOC, 2009)
(Cuadro de Fitoterapia)

Ib
Un estudio controlado en pacientes con
(Shekelle)
(Shekelle
E postmenopausia, a las que se administró 200 mg de
isoflavonas de soya durante 2 años mostró mejor masa
Levis. 2010
ósea en comparación al grupo placebo.

A
En pacientes que no reúnan los requisitos para
(Shekelle)
indicar TH el uso d isoflavonas pueden ofrecer
R algunos beneficios.
Levis. 2010
D
(Shekelle)
NOM-035, 2002

71
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4.14 Criterios de referencia

4.14.1 De primer a segundo nivel de atención

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La referencia de las pacientes en perimenopausia y D
postmenopausia será en los siguientes casos: (Shekelle)
• Pacientes que amerite TH y sospecha de NAMS, 2007
miomatosis uterina, hiperplasia y/o poliposis D
endometrial, cáncer cérvicouterino, ovárico, o (Shekelle)
alguna coagulopatia. NOM-035, 2012
R • Sin respuesta a Tratamiento Hormonal
establecido.
D
(Shekelle)
• Contraindicación de TH. Procedimiento para la
atención de la mujer en
etapa de climaterio en las
unidades de medicina
familiar IMSS, 2012

4.1
4.15 Criterios de contra-
contra-referencia
4.15.1 de segundo a primer nivel

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las pacientes valoradas o tratadas por médico
especialista serán contrareferida cuando:
 • Exista control con tratamiento establecido.
Punto de Buena Práctica

• Pacientes sin aceptación de Terapia Hormonal.

72
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4.16 Vigilancia y seguimiento

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

D
El grupo elaborador de esta guía acepta la (Shekelle)
recomendación de que la paciente en Peri o Consenso de la Asociación
postmenopausia debe llevar a cabo un seguimiento Mexicana para el estudio
R estrecho y reportar cualquier sospecha de reacción
adversa, en base a los eventos adversos de la TH o
del Climaterio, 2012
IV
medicamentos no hormonales más frecuentes que se (Shekelle)
dan en los primeros meses de su uso. COFEPRIS, 2009

D
(Shekelle)
NAMS, 2007
Otras instancias internacionales consideran que las
D
pacientes usuarias de TRH deben tener al menos una
[Shekelle]
R cita anual en donde se debe de registrar estado clínico,
eventos adversos y solicitud de exámenes
Updated IMS
recommendations on
complementarios.
postmenopausal hormone
therapy and preventive
strategies for midlife
health, 2011

D
La valoración integral debe ser anual, la cual deberá (Shekelle)
incluir: IV
• Historia clínica completa [Shekelle]
• Laboratorio (Glucosa, perfil de lípidos) Updated IMS

R • Citología cervicovaginal
• Mastografía o mamografía
recommendations on
postmenopausal hormone
• Ultrasonido pélvico en pacientes con sangrado therapy and preventive
uterino o pacientes con riesgo alto de cáncer strategies for midlife
endometrial. health, 2011
• La densitometría ósea debe ser considerada en D
cada caso. (Shekelle)
NAMS, 2010

Vigilar los primeros 3 a 6 meses de inicio de terapia

 hormonal, con fines de evaluar eficacia y tolerancia
para brindar mayor seguridad a la paciente.
Punto de Buena Práctica

73
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

5. Anexos

5.1 Protocolo de Búsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos obtenidos acerca de la temática
Peri y postmenopausia.
postmenopausia La búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la
búsqueda de Guías de Práctica Clínica.

Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en Inglés y español
• Documentos publicados los últimos 5 años (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula información, documentos publicados los últimos 10 años (rango extendido).
• Documentos enfocados Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Peri y
postmenopausia.

Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.

Estrategia de búsqueda

5.1.1
.1.1 Primera Etapa (Si aplica)

Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema menopausia o

perimenopausia en PubMed. Las búsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados
durante los últimos 5 años, en idioma inglés o español, del tipo de documento de Guías de Práctica
Clínica y se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el(los) término(s) menopausal (s)
and postmenopause,
postmenopause , hormonal therapy MeSh.MeSh . Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 885
resultados, de los cuales soló se pudieron disponer de se utilizaron 206 siendo útiles 35
documentos en la elaboración de la guía.

Búsqueda Resultado
885 206 de
documentos
obtenidos como
resultado>

74
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Algoritmo de búsqueda:
búsqueda:
• Search menopausal
• Search ("Postmenopause"[Mesh]) AND "Menopause"[MeshSearch
• [Mesh] ) "Menopause/diagnosis"
• [Mesh] OR "Menopause/therapy"[Mesh] )
• [Mesh] ) ( "Menopause/diagnosis"[Mesh]
• [Mesh] ) "Menopause/therapy"
• [Mesh] ) Filters:Free full text available
• [Mesh] ) "Menopause/epidemiology
• [Mesh] ) "Menopause/etiology"[Mesh)
• "[Mesh] OR "Menopause/physiology”
• "[Mesh] ) Filters: published in the last 5 years

5.1.
5.1.2 Segunda Etapa (Si aplica)

En esta etapa se realizó la búsqueda en Cochrane con el término Therapy hormonal. hormonal. Se
obtuvieron 20 resultados de los cuales se utilizaron 12 documentos en la elaboración de la guía.

75
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

5.2 Escalas de Gradación

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I
a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categoría I
clínicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y revisiones evidencias categorías I o II
clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Niveles de Evidencia de la Guía”Executive summary:Postmenopausal hormone therapy: an

Endocrine Society Scientific Statement, 2010”

Categoría de la Recomendación Naturaleza

A Con probabilidades de no presentar cambios,

B Con un menor nivel de certeza

C Tentativo de cambios

Santen y colaboradores, J Clin Endocrinol Metab 2010 , 95 (Suppl 1):S1-S66

76
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Niveles de evidencia y recomendaciones de la Anerican Association of Clinical

Endocrinologists
Evidence Rating Based on Reference Methodology

Nivel de Descripción metodológica Fuerza de recomendación

evidencia
1 Evidencia obtenida de Meta análisis de Ensayos
Clínicos controlados; estudios aleatorizados con bajos A
falsos positivos y bajos errores (alto poder)(MECA)

1 Evidencia obtenida de un ensayo clínico aleatorizado

(ECA) A
2 Evidencia obtenida de Meta análisis de estudios
prospectivos no aleatorizados o casos y B
controles(MCC)

2 Evidencia obtenida de un estudio clínico no

aleatorizado (ENA) B
2 Evidencia obtenida de un estudio tipo cohorte
prospectiva (EC) B
2 Evidencia obtenida de un estudio tipo casos y C
controles ECC)
3 Evidencia obtenida de estudio transversal (ET) C

3 Evidencia obtenida de un estudio de sobrevivencia

(registros, sobrevida, o estudio epidemiológico)(ES) C
3 Evidencia obtenida de casos en serie(CS)
D
3 Evidencia obtenida de reporte de un caso (RC)
D

4 No hay evidencia(teoría, opinión de experto,

consenso o revisión (NE) D

1= Evidencia Fuerte 2= Evidencia intermedia 3= Evidencia débil 4= Sin evidencia

Tomado de: Mechanic JI, Camacho PM, Cobin RH, et al.(American Association of clinical Endocrinologists ad Hoc Task Force for
standardized Production of clinical Practice Guidleines)American Association of Clinical Endocrinologists protcol for standardized
production appers in Endocr Pract. 2008;14:802-803. Endocri Pract.2004;10:353-361.

77
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

“JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY CANADA

Calidad de la Evidencia* Clasificación de las Recomendaciones**

Nivel Significado Grado Significado
I A
Evidencia procedente de Meta análisis Existe adecuada evidencia para
de Ensayos Clínicos Aleatoriazados recomendar acciones preventivas

II-1 B
Evidencia procedente de al menos un
Existe evidencia aceptable para
Ensayo Clínico Controlado no
recomendar acciones preventivas
Aleatorizado bien diseñado

II-2
Evidencia de Estudios de Cohorte
bien diseñados (prospectivos o
retrospectivos) o Estudios de Caso
Control, preferentemente por más de
un centro o grupo de investigación
C
La evidencia existente es conflictiva y no
permite hacer una recomendación para
una acción preventiva, sin embargo hay
otros factores que pueden influir en la
toma de decisión.

II-3
Evidencia obtenida de comparación
entre tiempos o lugares con o sin
intervención. Resultados dramáticos
en experimentos no controlados.
D
Hay evidencia aceptable para no
recomendar la acción preventiva

III
Opiniones de autoridades respetadas,
basadas en experiencia clínica,
Estudios Descriptivos o reportes de
comités experimentados
E
Existe evidencia adecuada para no
recomendar la acción preventiva.

*La cualidad de la evidencia reportada en esta guía ha sido adaptada de la Evaluación de los Criterios de la Evidencia descritos en
“Canadian Task Force on Preventive Care”
**Las recomendaciones incluidas en esta guía han sido adaptadas de la clasificación de las recomendaciones de los criterios descritos
en la “Canadian Task Force on Preventive Care”

78
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

ESCALA UTILIZADA POR LA GUÍA DE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA ESPAÑOLA

COMPLICACIONES.
ESTUDIO SOBRE EL TRATAMIENTO PREVENCIÓN Y ETIOLOGÍA Y COMPLICACIONES

Grado de Nivel de evidencia Fuente

recomendación
A 1a
RS de ECA, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección).

1b
ECA individual (con intervalos de confianza estrechos).

1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.

B 2a
RS de estudios de cohortes. Con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma dirección).

2b
Estudios de cohorte individual y ECA de baja calidad (<80% de
seguimiento).

2c
Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a
RS de estudios de caso-control, con homogeneidad (que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma
dirección).

3b
Estudios de caso-control individuales.

C 4
Series de casos y estudios de cohortes y casos control de baja
calidad.

D 5
Opinión de expertos en valoración crítica explicita.

RS: revisión sistemática, ECA: Ensayo clínico aleatorio.

* Guía Española

79
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

ESTUDIO DE HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO.

PRONÓSTICO

Grado de Nivel de Fuente

recomendación evidencia

RS de estudios de cohorte, con homogeneidad (que incluya estudios

con resultados comparables y en la misma dirección) reglas de
1a
decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que
permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones.

A Estudios de cohortes individuales con >80% de seguimiento. Reglas

1b de decisión diagnóstica (algoritmo de estimación o escalas que
permiten estimar el pronóstico) validados en una única población.

Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la

1c
experimentación (series de casos).

RS de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no

2a tratados en un ECA, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección.

B Estudios de cohorte retrospectivo o seguimiento de controles no

2b tratados (algoritmo de estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validados en muestras separadas.

2c Investigación de resultados en salud.

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes de pronóstico de poca calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración explicita.

RS: revisiones sistemáticas. RCA: ensayo clínico aleatorio

* Guía Española

80
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL /ESTUDIO DE PREVALENCIA DE SÍNTOMAS

Grado de
Nivel de evidencia Fuente
recomendación
RS con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma dirección) de estudios prospectivos
1a
de cohorte.

Estudios de cohortes prospectivo con un seguimiento >80% y

con una duracíón adecuada para la posible aparición de
1b
diagnósticos alternativos.
A
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
1c experimentacíon (serie de casos).

RS de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (que

incluya estudios con resultados comparables y en la misma
2a
dirección).

Estudios de cohorte retrospectivo de baja calidad (<80% de

2b seguimiento)

Estudios ecológicos
2c
RS de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad
B
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
3a
dirección).

Estudios de cohortes con pacientes no consecutivos o con una

3b población muy reducida.

Series de casos o estándares de referencia no aplicados.

C 4
Opinión de expertos sin valoración clínica explicita
D 5
RS: revisión sistemática.
* Guía Española

81
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

DIAGNÓSTICO
Grado de Nivel de
Fuente
recomendación evidencia
RS de estudios diagnósticos de nivel 1 (alta calidad) con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y
1a en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios
1b de diferentes centros clínicos.

Estudio de cohortes que validen la calidad de un test especifico con

unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a
A
1b partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de
decisión diagnóstica) estudiados en un solo centro.

Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado

positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un
1c
resultado negativo descarta el diagnóstico.

RS de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana caslidad) con

homogeneidad (que incluya estudios de resultados comparables y en
2a
la misma dirección).

Estudios exploratorios por ejemplo, a través de una regresión

logística. Determine qué factores son significativos con unos buenos
estándares de referencia (independientes del test). Algoritmos de
2b
categorizaciones del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica)
B derivadas o validadas en muestras separadas o bases de datos.

RS de estudios diagnósticos de nivel 3b o superiores (mediana

calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
3a
comparables y en la misma dirección).

Estudios con pacientes no consecutivos sin estándares de referencia

3b aplicados de manera consistente.

Estudios de casos y controles de baja calidad o sin estándar

C 4 independiente.

Opinión de expertos sin valoración clínica explicita.

D 5
RS revisión sistemática
* Guía Española

82
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

ANÁLISIS ECONÓMICO Y ANÁLISIS DE DECISIONES

Grados de Nivel de evidencia Fuente
recomendación
RS de estudios económicos de nivel 1 (alta calidad). Con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados
1a
comparablesy en la misma dirección).

Análisis basados en los costos clínicos o en sus alternativas,

revisiones sistemáticas de la evidencia, e incluso de análisis de
A 1b
sensibilidad.

Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos:

claramente tan buenos o mejores, pero mas baratos, claramente
1c
tan malos o peores. Pero mas caros.

RS de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con

homogeneidad (que incluya estudios con resultados
2a
comparables y en la misma dirección).

Análisis basados en sus costes clínicos o en sus alternativas,

revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios
2b
individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad.

B 2c Investigacíón de resultados en salud

RS de estudios económicos de nivel 3b o superiores (mediana
calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con
3a
resultados comparables y en la misma dirección)

Análisis de medida de coste precisas pero incluyendo un análisis

de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles
3b
en las variables importantes.

Análisis que no incluya análisis de la sensibilidad.

C 4
Opinión de expertos sin valoracíón crítica explicita.
D 5
96 anexos
* Guía Española

83
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

5.3 Escalas de Clasificación Clínica

Cuadro I. Estilos de vida para la mujer climatérica y posmenopáusica

Abuso de sustancias:

• Dejar Tabaquismo
• Seguridad del alcohol-drogas (por ejemplo evitar consumo al manejar,nadar. Etc.
• Alcoholismo-abuso de drogas

Dieta y Ejercicio

• Limitar el consumo de grasa y colesterol

• Mantener el equilibrio calórico
• Consumir una dieta con base en granos enteros, frutas, verduras y agua.
• Asegurar un consumo adecuado de vitaminas y minerales, especialmente calcio.
• Resaltar la importancia de la actividad física regular.

Prevención de lesiones:

• Utilizar cinturones de seguridad, evitar caídas etc.

Conducta sexual:

• Instituir la prevención de enfermedades de transmisión sexual.

• Utilizar condones o una barrera femenina
• Evitar conductas sexuales de alto riesgo.
• Prevenir los embarazos no deseados con el método de anticoncepción adecuado.

Salud dental:

• Hacer hincapié en la importancia de las visitas regulares al dentista

• Utilizar hilo dental y cepillar los dientes diariamente con pasta que contenga fluoruro

NAMS 2008

84
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Tabla 2 Etapas del envejecimiento reproductivo (STRAW)

The Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive
aging. Harlow. Menopause 2012;19(4):1-9.

85
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

5.4 Diagramas de Flujo

Esquemas de Terapia Hormonal

86
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Atención del Climaterio y menopausia

PACIENTE CON SINDROME VASOMOTOR

O UROGENITAL

Historia Clínica
Detección de riesgos (Ca
mama, CaCu,
Enf.Cardiovascular , y
osteoporosis ( de acuerdo a
GPC correspondiente )*

Glucosa
Medidas no NO ¿Afecta la SI ¿Existe
Perfil de Lípidos
Farmacológicas Calidad de contraindicacion de NO
Vigilancia médica TH? USG pélvico
Vida?
TSH

Dieta rica en calcio y baja en

grasas saturadas
Ejercicio físico cotidiano
Suspender Tabaquismo,
moderar consumo de alcohol Iniciar Terapia
y café,lubricantes vaginales,
Hormonal Local o
Terapia Farmacológica Sistémica
No Hormonal
si

Mejoria Clínica

NO
SI
Seguimiento periódico
cuando lo estime Referir a siguiente
necesario el médico Nivel de Atención
tratante o la usuaria De Especialidad
al menos una vez al año

Terapia Hormonal
Individualizada

Valorar Co morbilidades ,
Dosis,
Vías de administración ,
Tipo de hormonal ,
y combinación de la terapia hormonal con
medidas farmacológicas no hormonales

87
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

5.5 Listado de Recursos

5.5.1 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia del Cuadro Básico del IMSS

Clave Principio activo Dosis recomendada Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
010.000.1508.00 Estrógenos conjugados Hipersensibilidad al
y/ 1 gragea 0.625 mg / 5.0 Gragea 0.625 mg / 5.0 mg 6 a 12 meses Edema, cefalea, retención Disminuyen su efecto fármaco, carcinoma
medroxiprogesterona mg cada 24 hrs sin 28 grageas, 14 grageas de de líquidos, urticaria, terapéutico: barbitúricos, estrógeno dependiente,
suspender. color azul y 14 grageas de anorexia, náusea, vómito, fenilbutazona, hidantoína, ictericia colestática,
color marrón meteorismo, migraña, rifampicina y ampicilina, eventos tromboembólicos
Caja con congestión mamaria, incrementan sus niveles. activos y sangrado genital
trombosis arterial, no diagnosticado.
cloasma, hipertensión Precauciones:
arterial, depresión, Hipertrigliceridemia,
hepatitis, irritabilidad. insuficiencia hepática,
hipertensión arterial,
hipocalcemia, mujeres no
histerectomizadas,
diabetes
mellitus, endometriosis,
hipotiroidismo

010.000.1501.00 Estrógenos conjugados 1 gragea 0.625 mg Gragea 0.625 mg Caja con 42 Hipersensibilidad al
diariamente por 21 días grageas o tabletas. 6 a 12 meses Edema, cefalea, retención Disminuyen su efecto fármaco, carcinoma
descansando una semana. de líquidos, urticaria, terapéutico: barbitúricos, estrógeno dependiente,
anorexia, náusea, vómito, fenilbutazona, hidantoína, ictericia colestática,
meteorismo, migraña, rifampicina y ampicilina, eventos tromboembólicos
congestión mamaria, incrementan sus niveles. activos y sangrado genital
trombosis arterial, no diagnosticado.
cloasma, hipertensión Precauciones:
arterial, depresión, Hipertrigliceridemia,
hepatitis, irritabilidad. insuficiencia hepática,
hipertensión arterial,
hipocalcemia, mujeres no
histerectomizadas,
diabetes
mellitus, endometriosis,
hipotiroidismo

88
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

010.000.1506.00 Estrógenos conjugados Tubo crema con 62.5 gm Gragea 0.625 mg Una aplicación de .625 Edema, cefalea, retención
. / mg diarios por 7 días de líquidos, urticaria,
Envase con 43 g y continuar dos veces a la anorexia, náusea, vómito,
aplicador semana por 21 días meteorismo, migraña,
congestión mamaria,
trombosis arterial,
cloasma, hipertensión
arterial, depresión,
hepatitis, irritabilidad.
Disminuyen su efecto Hipersensibilidad al
terapéutico: barbitúricos, fármaco, carcinoma
fenilbutazona, hidantoína, estrógeno dependiente,
rifampicina y ampicilina, ictericia colestática,
incrementan sus niveles. eventos tromboembólica
activos y sangrado genital
no diagnosticado.
Precauciones:
Hipertrigliceridemia,
insuficiencia hepática,
hipertensión arterial,
hipocalcemia, mujeres no
histerectomizadas,
diabetes
mellitus, endometriosis,
hipotiroidismo

010.000.1521.00 Clormadinona Tabletas 2 mg 1 a 3 Envase de 10 tabletas de 2 2 a 3 tabletas diariamente Retención de líquidos. Interactúa con ampicilina, Hipersensibilidad al
tabletas diarios de 10 a mg por 10 a 14 días cada mes Congestión mamaria, barbitúricos, fenitoína y fármaco, carcinoma
14 días cada mes distención abdominal, tetraciclinas. Por su mamario, enfermedad
aumento de peso, vómito, actividad glucocorticoide tromboembólica,,
náusea, acné, colestasis disminuye la tolerancia a enfermedad
intrahepática, eritema, la glucosa cerebrovascular, ictericia
eritema nodos, urticaria, colestática, insuficiencia
migraña, hipertensión hepática
arterial, trombosis,
hemorragia cerebral,
depresión
010.000.2207.01 Tibolona 1 tabletas 2.5 mg diario 6 a 12 meses Aumento de peso, mareo, Mayor sensibilidad a los Hipersensibilidad al
Envase con 30 tabletas dermatosis seborreica, anticoagulantes. fármaco, tumores
sangrado vaginal, cefalea, hormona dependientes,
alteraciones tromboflebitis,
gastrointestinales, tromboembolia,
hirsutismo facial, edema disfunción hepática y
pretibial, elevación de sangrado vaginal de
transaminasas, etiología desconocida.
intolerancia a la glucosa,
alteraciones en lípidos
séricos.
010.000.1006.00 Calcio 1 a 2 comprimido s cada Envase con 12 comprimidos Durante el tiempo que el Trastornos Las tetraciclinas y los Hipersensibilidad al
efervescente cada 12 cada comprimido contiene médico considere. gastrointestinales, corticosteroides fármaco,, hipercalcemia,
horas lactato gluconato de calcio hipercalcemia, disminuyen su absorción insuficiencia renal,
2.94 g, carbonato de calcio insuficiencia renal, intestinal. Disminuyen el hipercalciuria y cálculos
300 mg y calcio ionizable 500 hipercalciuria y cálculos efecto terapéutico de los renales
mg. renales. bloqueadores de calcio e
incrementan el riesgo de
toxicidad por digitalicos.
010.000.1095.00 calcitriol 1 capsula diario Envase con 50 capsulas de Por lo menos 3 meses y Náusea, vómito e Antagoniza el efecto Hipersensibilidad al

89
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

aumentando alas 2 o 4 calcitriol 0.25 µg revalorar el caso. hipercalcemia. terapéutico de los fármaco a la vitamina D e
semanas a 2 al día bloqueadores del calcio. hipercalcemia. Usar con
Con tiazida aumenta el precaución en pacientes
riesgo de hipercalcemia. con digitalicos.

90
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

6. Glosario

Amenorrea:
Amenorrea Ausencia de la menstruación por 90 días o más.
Andrógenos:
Andrógenos Hormonas esteroides de 19 átomos de carbono producidas en el testículo, corteza
suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la androstendiona. Estos se
biotransforman en estrógenos.
Densidad mineral ósea (DMO):
(DMO cantidad de hueso mineralizado por unidad de volumen expresado
en gr/cm3.
Atrofia urogenital:
urogenital Disminución del grosor epitelial y tono muscular de vulva, vagina y uretra
secundarios a la deficiencia estrogénica.
Contraindicación: Situación de riesgo a la salud por la cual no se debe administrar o aplicar un
medicamento, practicar un procedimiento, o realizar un examen de laboratorio o gabinete.
Climaterio: fase en el proceso de envejecimiento durante la cual una mujer pasa de la etapa
reproductiva a la no reproductiva y se inicia alrededor de los 45 años y puede permanecer hasta los
70 años.
Consejería, al proceso de comunicación interpersonal, entre el prestador del servicio de salud y
usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoyar su decisión voluntaria, consciente
e informada acerca de las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento según sea el
caso.(NOM CA DE MAMA 2002)
Estrógenos:
Estrógenos Hormonas esteroides de 18 átomos de carbono que se producen principalmente en el
ovario y en menor proporción en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En la
mujer postmenopáusica predomina la estrona, cuya formación ocurre en tejidos periféricos a partir
de andrógenos ováricos y suprarrenales.
Estrógenos
Estrógenos conjugados:
conjugados Preparaciones farmacológicas que contienen una mezcla de diversos
estrógenos, siendo sus principales constituyentes el sulfato de estrona, sulfato de equilina y la 17∝
dihidroequilina. Según su origen se clasifican en equinos y vegetales.
Factor de riesgo:
riesgo Característica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o
grupos, asociada con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un daño.
Gonadotropinas:
Gonadotropinas Hormonas de origen hipofisiario o coriónico que estimulan la producción
hormonal en el ovario.
Dispareunia: Coito doloroso.
Hiperplasia:
Hiperplasia Multiplicación anormal de los elementos de un tejido debida a un proceso inflamatorio
o neoplásico.
Hormonas ‘bioidénticas’ o ‘naturales’:
‘naturales’ Son hormonas iguales a los esteroides ováricos,
considerándose productos no-probados, pueden ser del tipo estradiol, estrona estriol,
progesterona, testosterona, u Hormona del crecimiento,las cuales son denominadas ‘naturales’ pero
que son sintetizadas a partir de ñame o camote Mexicano .
Indicación:
Indicación Prescripción, aplicación de un medicamento, práctica de examen (laboratorio o
gabinete) de acuerdo a las necesidades y factores de riesgo para la salud.
Mastografía o Mamografía:
Mamografía Estudio radiológico de las mamas.

91
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

Obesidad:
Obesidad Enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. Se determina
la existencia de obesidad en el adulto cuando existe un índice de masa corporal [peso (kg)/ talla2
(m)] mayor de 27 y en población de talla baja mayor de 25.
Orientación-
Orientación- consejería: Proceso de análisis y comunicación interpersonal entre el/la prestador(a)
de servicios y la usuaria mediante el cual se proporciona información, orientación y asesoría sobre
acciones tendientes a aliviar el síndrome climatérico y a prevenir enfermedades relacionadas al
proceso natural de envejecimiento, sea éste dependiente o independiente del hipoestrogenismo,
considerado no sólo como un fenómeno fisiológico sino también psicológico y social.(NOM. 035-
2002)
Prevención primaria:
primaria Todas aquellas actividades o acciones de promoción, educación o fomento de
la salud, así como las de protección específica para la prevención de las enfermedades.
Prevención secundaria:
secundaria Todas aquellas actividades o acciones que están encaminadas a disminuir
un daño.
Prevención terciaria:
terciaria Todas aquellas actividades o acciones que están encaminadas a evitar la
progresión de la enfermedad y las secuelas.
Progestágeno o progestina:
progestina Esteroide sintético derivado de la 19 nortestosterona o de la 17α
hidroxiprogesterona que ejerce acción hormonal similar a la progesterona.
Progesterona:
Progesterona Hormona esteroide de 21 átomos de carbono que se produce principalmente en el
ovario.
Riesgo:
Riesgo Probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un evento dañino.
Tabaquismo: Dependencia o adicción al tabaco.
Terapia de reemplazo estrogénica:
estrogénica Tratamiento hormonal que incluye sólo estrógenos,
encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido durante la peri o
postmenopausia.
Terapia de reemplazo hormonal: Tratamiento que incluye estrógenos más alguna progestina,
encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido en la peri o en la
postmenopausia.
Medicina Complementaria:
Complementaria Terapia utilizada en conjunto con el tratamiento convencional.
Medicina Alternativa: Terapia utilizada en lugar del tratamiento convencional.
Menopausia: es el cese permanente de la menstruación que resulta de la pérdida de la actividad
folicular ovárica. Es la fecha de la última regla y suele ocurrir aproximadamente a los 50 años. Se
reconoce tras 12 meses consecutivos de amenorrea, sin que exista ninguna otra causa patológica o
fisiológica.
Menopausia artificial:
artificial cese inmediato de la menstruación debida a la pérdida de la función ovárica
por extirpación quirúrgica de los ovarios con o sin histerectomía, o por las radiaciones y la
quimioterapia que causan destrucción de las células germinales.
Menopausia espontánea o natural: es la suspensión definitiva de la menstruación, producto del
proceso natural de envejecimiento en la que se produce la pérdida de la actividad folicular del ovario.
Habitualmente ocurre en promedio a los 50 años.
Menopausia prematura:
prematura es la suspensión definitiva y espontanea de la menstruación antes de los
40 años (dos desviaciones estándar a la izquierda de la media estimada para una población de
referencia).

92
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

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randomized trials.

95
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

42. The North American Menopause Society. Management of osteopososis in postmenopausal

women: 2010 position statement of the nort American Menopause Society. Menopause:
2010;17(1):23-24.
43. The menopausal Transition. The American Society for Reproductive Medicine, Fertility and
Sterility 2008 90 Suppl 3, November: S61-S66 Revision clínica. (ASRM)
44. The North American Menopause Society. Role of progestogen in hormone therapy for
postmenopausal women: position statement of the north american Menopause Society,
Menopause 2003;10:113-132.
45. The North American Menopause Society. Management of osteopososis in postmenopausal
women: 2010 position statement of the nort American Menopause Society. Menopause:
2010;17(1):23-24.

46. Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive

strategies for midlife health D. W. Sturdee and A. Pines on behalf of the International
Menopause Society Writing Group Writing Group: D. F. Archer, R. J. Baber, D. Barlow, M. H.
Birkha¨ user, M. Brincat, L. Cardozo, T. J. de Villiers, M. Gambacciani, A. A. Gompel, V. W.
Henderson, C. Kluft, R. A. Lobo, A. H. MacLennan, J. Marsden, R. E. Nappi, N. Panay, J. H.
Pickar, D. Robinson, J. Simon, R. L. Sitruk-Ware and J. C. Stevenson. CLIMACTERIC
2011;14:302–320.
http://www.imsociety.org/pdf_files/ims_recommendations/updated_ims_recommendati
ons_on_postmenopausal_hormone_therapy_and_preventive_strategies_for_midlife_healt
h_01_06_11.pdf
47. Villiers T.J, Pines A, Panay N, Gambacciani M, Archer D F et al . Update 2013 International
Menopause Society recommendations on menopausal hormone herapy and preventive
strategies for midlife health. Climateric 2013;16(3):316-337.
48. White William B., MD; Bertram Pitt, MD; Richard A. Preston, MD; Vladimir Hanes, MD.
Antihypertensive Effects of Drospirenone With 17ß-Estradiol,a Novel Hormone Treatment
in Postmenopausal Women With Stage 1 Hypertension. Circulation. 2005;112:1979-1984
49. Writing Group for the Women`s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of
estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the
Women`s Health Initiative randomized controlled trial.(WHI) JAMA 2002;288:321-333.

96
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de <institución a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la
presente guía asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institución que coordinó el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de <institución que participó en los procesos de validación
interna, revisión, validación externa, verificación> su valiosa colaboración en la <enunciar los
procesos realizados> de esta guía.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Srita. Luz María Manzanares Cruz División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Mensajero
Sr. Carlos Hernández Bautista División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

97
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

9. Comité académico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de

Unidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAE

Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez
Dra. Rita Delia Díaz Ramos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar
Dra. María Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro
Dra. Aidé María Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez
Dra. María Antonia Basavilvazo
Rodríguez
Dr. Juan Humberto Medina Chávez
Dr. Ricardo Jara Espino
Lic. Ana Belem López Morales
Lic. Héctor Dorantes Delgado
Lic. Abraham Ruiz López
Lic. Ismael Lozada Camacho
Jefe de División
Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Jefa de área
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinador de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinador de Programas Médicos
Coordinador de Programas Médicos
Coordinadora de Programas de Enfermería
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador

98
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial Directorio institucional.

Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan López Dr. Javier Dávila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Médicas

Instituto Mexicano del Seguro Dr. José de Jesús González Izquierdo

Social Titular de la Unidad de Atención Médica
Dr. José Antonio González Anaya
Director General
Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del
Estado Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Coordinadora de Áreas Médicas
Director General
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Sistema Nacional para el Desarrollo División de Excelencia Clínica
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF

Petróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General

Secretaría de Marina Armada de México

Almirante Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina

Secretaría
Secretaría de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruíz Pérez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

99
 < Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia >

11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

Dr. Luis Rubén Durán Fontes Presidente
Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime O´Shea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruíz Pérez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Mtra. Rosa María Galindo Suárez Titular
Directora
Directora General Adjunta de Priorización del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Sánchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. Javier Dávila Torres Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Rafael Castillo Arriaga Titular
Director Médico del
del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rubí Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernández Titular
Directora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian Titular
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. José Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. José Ignacio Santos Preciado Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Esteban Puentes Rosas Titular
Encargado del Despacho. Dirección General de Evaluación del Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Presidente del CNGPC
Dr. Agustín Lara Esqueda Titular 2013-2014
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Juan Lorenzo Ortegón Pacheco Titular 2013-2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverría Aispuro Titular 2013-2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Eduardo González Pier Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Víctor Manuel García Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Ing. Ernesto Dieck Assad Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Pr Privados,
ivados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención a la Salud
M. en C. Mercedes Macías Parra Invitada
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Esteban Hernández San Román Secretario Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC

100
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Guía de Práctica Clínica

GPC

Actualización
2013 Diagnóstico y Tratamiento
de la
PERIMENOPAUSIA
Y POSTMENOPAUSIA

Guía de Referencia Rápida

Catálogo Maestro de GPC: S-19-
19-08

1
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Índice

1. CLASIFICACIÓN ................................................................3

2. DEFINICIÓN Y CONTEXTO DE LA PERIMENOPAUSIA Y

POSTMENOPAUSIA .............................................................4

3. HISTORIA NATURAL DE LA PERIMENOPAUSIA Y

POSTMENOPAUSIA .............................................................5

4. DIAGRAMAS DE FLUJO ..................................................17

2
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

CIE- 10: N95.1 Estados menopáusicos y climatéricos femenino.

3
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

2. Definición y Contexto de la Perimenopausia y postmenopausia

Definición

Menopausia:
Menopausia evento o etapa en la vida de la mujer, que marca el final de la
vida reproductiva llegando en forma más objetiva a la ausencia de la
menstruación después de 12 meses, considerándose natural o fisiológica la que
se presenta a partir de los 40 años de edad.
Síndrome climatérico:
climatérico Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la
perimenopausia y posmenopausia, incluye los síntomas vasomotores,
alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.
Etapa de transición a la menopausia:
menopausia también conocida en nuestro medio
como perimenopausia, inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual
y un aumento de la Hormona folículo estimulante (FSH) sin incremento de la
hormona Luteinizante (LH) y termina con la ausencia de la menstruación por
12 meses.
Perimenopausia:
Perimenopausia Significa literalmente sobre o alrededor de la menopausia,
empieza al mismo tiempo de la Transición a la menopausia y termina un año
después del último período menstrual.
Postmenopausia:
Postmenopausia Periodo que inicia a partir del año de la ausencia de la
menstruación hasta el fin de la vida.

4
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Prevención

El personal de salud debe fomentar la modificación de estilos de vida saludables

como:
Realizar ejercicio físico regular, control de peso, reducción de tabaquismo o
bebidas alcohólicas lo que puede reducir la sintomatología vasomotora y
prevenir la osteoporosis en mujeres climatéricas, alimentación rica en calcio.
Es recomendable en esta etapa el consumo de alimentos ricos en calcio y bajos
en grasas saturadas, que cuando existe intolerancia a los lácteos se darán
suplementos de calcio y vitamina D.

Manifestaciones clínicas y clasificación

Evaluar a la mujer y clasificar por medio de la clasificación de STRAW
(Algoritmo 1, tabla 1), en qué etapa se encuentra, debiendo clasificarla de
acuerdo a cada caso en:
 Etapa reproductiva.
 Transición a la menopausia (perimenopausia)
 Postmenopausia.
El diagnóstico de menopausia se establece por la ausencia de menstruación por
12 meses o más en mujer con útero.
El diagnóstico del síndrome climatérico es clínico, basado en una historia
clínica orientada y fundamentada en:
 Trastornos menstruales
 Síntomas vasomotores(Bochornos y/o sudoraciones)
 Manifestaciones Genitourinarias.
 Trastornos psicológicos (cambios del estado de ánimo, ansiedad,
depresión, alteraciones del patrón de sueño).

5
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Pruebas diagnósticas
La realización de FSH y/o antimulleriana será en casos de duda diagnóstica o
en mujeres con histerectomía para el diagnóstico de menopausia o transición a
la menopausia.
Es compatible con transición a la menopausia los niveles arriba de 25 UI/L de
Hormona folículo estimulante (FSH).
La evaluación integral de la mujer en etapa climatérica debe incluir los
siguientes estudios:
o Citología cervicovaginal
o Perfil de lípidos
o Glucosa sérica
o Mastografía basal por lo menos un año antes.
o Ultrasonido pélvico
o Examen General de orina
o TSH sérica
o Densitometría (Ver GPC osteoporosis) en pacientes mayores de
60 años, si no se cuenta con el recurso se puede aplicar el
instrumento clínico FRAX.

6
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Tratamiento

El tratamiento de las alteraciones de la transición a la menopausia o

menopausia se divide en farmacológico y no farmacológico, el farmacológico
contiene dos subgrupos:
 Tratamiento Hormonal (TH) en base a estrógenos y o
progestágenos.
 No hormonal (Inhibidores de recaptura de serotonina y
norepinefrina), clonidina gabapentina o veraliprida.
Se debe de ofrecer de primer línea tratamiento hormonal (Estrógeno o
estrógenos progestágenos) o no hormonal cuando haya contraindicación
(Desvenlafaxina, Venlafaxina o Clonidina) para el tratamiento de las
alteraciones de la transición a la menopausia o menopausia.

Se debe prescribir TH para controlar los síntomas del climaterio (síntomas

vasomotores, trastornos del sueño, atrofia vaginal, dispareunia y disminución
de la libido, los cuales pueden tener impacto adverso sobre la calidad de vida
debiendo considerar el perfil de la paciente.

El considerar la posibilidad de Terapia hormonal (TH) debe incluir otras

estrategias complementarias como estilos de vida en materia de alimentación y
ejercicio, no fumar y consumo de alcohol en rangos seguros.

La TH combinada está indicada en mujeres con útero íntegro para reducir el

riesgo de hiperplasia o cáncer de endometrio.

El esquema de terapia hormonal será seleccionado de acuerdo a la etapa del

climaterio; bajo la elección de la paciente, en etapa de transición y
perimenopausia se recomienda esquemas combinados secuenciales; en la
posmenopausia esquema continúo combinado. (Algoritmo 2).

7
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Esquemas hormonales

De acuerdo a la forma de administración del estrógeno y la progesterona,

existen diferentes esquemas de TH combinados.
• Terapia Cíclica
• Cíclico-Combinado
• Continuo Cíclico (Secuencial)
• Continuo Cíclico (Secuencial) de ciclo largo
• Continuo combinado
• Intermitente combinado
Las dosis que pueden utilizarse de terapia estrogénica son:
o Estrógenos conjugados derivados equinos(ECE) .625 mg
o Estradiol 1 mg (dosis estándar) y 0.125 mg (bajas dosis)
o Etinilestradiol + acetato de noretindrona.
Las dosis de progestágenos utilizados en la TH es:
o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP)2.5 mg o 5 mg por 12
días/ mes.
o Progesterona micronizada (100 o 200 mg por 10 o 12 días/mes
o Acetato de noretindrona (0.35 mg ´por día o 5 mg por 10
días/mes)
o Drospirenona (3mg día)
o Levonogestrel (0.075 mg/día)
La TH combinada (estrógeno-progestágeno) está indicada en mujeres con
útero íntegro para reducir el riesgo de hiperplasia o cáncer de endometrio.
Debe utilizarse el progestágeno es recomendable que sea por lo menos 12 a 14
días de cada mes.
El uso de TH está bien justificado en mujeres menores de 60 años sanas o
dentro de los 10 años de menopausia.
Debe de ofrecerse TH en la mujer con menopausia prematura durante el tiempo
necesario para llegar a la edad promedio de aparición en esa población
menopausia espontáneo (50 años).

8
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Tratamiento hormonal

Las bajas dosis de TH deben ser consideradas para el control de las

manifestaciones clínicas del a peri y postmenopausia, considerando el tiempo
necesario para su control.
Las dosis estándar reconocidas de terapia estrogénica son:
Estrógenos conjugados derivados equinos(ECE) simples o combinados con
Acetato de Medroxiprogesterona (AMP).625 mg
Estradiol 1 mg (dosis estándar) y 0.125 mg (bajas dosis)
Etinilestradiol + acetato de noretindrona.
Las bajas dosis reportadas en la literatura son:
Estrógenos conjugados (EC) orales de 0.3 mg día(no disponible en México)
17 estradiol oral micronizada 0.5 a 1 mg
17 estradiol transdérmica de 25 µg.
Es aconsejable que la TH combinada (Estrógeno-progestágeno) por vía oral se
utilice en un periodo menor de 3 años, pudiendo utilizarse con mayor seguridad
la Terapia estrogénica simple hasta 7 años.
Se debe valorar e individualizar la duración y dosis enfocándose a detectar perfil
de riesgo (trombosis, cáncer de mama, enfermedad cardiovascular, y
enfermedad cerebrovascular siempre y cuando el beneficio supere los riesgos.
La duración de la TH varía en cada paciente, siendo recomendable periodos
cortos (meses o años), sin embargo puede prolongarse por varios años,
principalmente con TH de bajas dosis.
El uso de periodos mayores de 5 años está justificado si:
Recidiva de sintomatológica con afección en su calidad de vida.
Mujeres menores de 60 años con indicaciones y con dosis bajas.
-Perfil de bajo riesgo de eventos trombóticos, accidentes cerebrovasculares y
cáncer de mama).
Esta indicado el uso de Terapia estrogénica local cuando la sintomatología está
ubicada exclusivamente en el área urogenital.
Considerar la vía transdérmica en la paciente con síndrome climatérico
portadora de hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, y/o hepatopatía crónica
o con riesgo leve de trombosis.
Las pacientes candidatas a TH deben se ser informadas sobre el aumento del
riesgo de cáncer de mama, accidentes cardiovasculares, cerebrales y eventos
trombóticos, cáncer de ovarios).

9
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

En pacientes con riesgos de la terapia farmacológica durante el climaterio

deben ser individualizados; siendo ideal su uso en:
Edad de menores de 60 años.
Motivo de consulta de la paciente
Repercusiones en la calidad de vida y
Aceptabilidad de a paciente al esquema farmacológico ofrecido.
No usar TH con estrógenos sin oposición progestacional en mujeres con útero
ya que aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo mayor el riesgo con
dosis altas.
La terapia hormonal no se recomienda como tratamiento preventivo primario
en la prevención de EVC en la menopausia, ni en pacientes mayores de 60
años.
Es recomendable no utilizar la TH combinada con acetato de
Medroxiprogesterona en pacientes de 60 años o más con comorbilidad, ya que
aumenta el riesgo de eventos cerebrovasculares y trombóticos.

10
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Contraindicaciones

No debe indicarse terapia hormonal en pacientes con:

- Cáncer de mama
- Condiciones malignas dependientes de estrógenos
- Sangrado uterino anormal de causa desconocida
- Hiperplasia endometrial no tratada
- Tromboembolismo venoso idiopático o previo
- Enfermedad tromboembólica arterial
- Cardiopatía isquémica
- Enfermedad hepática aguda
- Hipertensión Arterial no controlada
- Hipersensibilidad a los fármacos o a los excipientes
- Porfiria cutánea (contraindicación absoluta).
Se debe informar a las pacientes los efectos secundarios, aunque poco
frecuentes de la TH.
La TH con tibolona en pacientes con trastornos de sangrado uterino
disfuncional en la perimenopausia puede considerarse ya que muestra
reducción del sangrado.
Para el control de la retención de líquidos es recomendable restringir el
consumo de sal, ingestión adecuada de agua, ejercicio, o uso de un diurético.
La COFEPRIS en el año 2011 emite un comunicado sobre el reporte de dos
estudios de pacientes que ingerían píldoras anticonceptivas con drospirenona y
etinilestradiol (0.03 mg más drospirenona 3 mg)mostraron mayores eventos
trombóticos en comparación con el uso de levonogestrel, recomendando no
usar anticonceptivos hormonales combinados en pacientes con perfil de riesgo
trombóticos (fumadoras, obesas, mujeres mayores de 35 años como método
anticonceptivo, recomendaciones ya ampliamente emitidas desde hace algún
tiempo.

La alerta de drospirenona que reportó la FDA compete a la presentación

anticonceptiva, la cual contiene mayor dosis de progestágeno, sin embargo
recordar que cualquier tratamiento hormonal siendo recomendable evitar en
pacientes con alto riesgo (obesidad, tabaquismo, enfermedad cardiovascular,
cáncer de mama o endometrial, trombosis venosa o arterial).

11
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Control de efectos secundarios no graves

Recomendar para el control de:

• Distención abdominal: cambiar el estrógeno oral a otra vía de
dosis bajas; o reducir la dosis del progestágeno, cambiar a otra
progestinas o progesterona micronizada.
• Mastalgia: reducir de dosis de estrógeno; cambiarlo; restringir la
sal; cambiar la progestina; disminuir cafeína o chocolate.
• Cefalea cambiar a estrógeno no oral o reducir dosis de estrógenos
y/o progestágenos, cambiar a un régimen continuo combinado;
cambiar a progesterona o a un derivado 19-norpregnano; ingesta
adecuada de agua; restringir la sal; la cafeína y el alcohol.
• Cambios de ánimo búsqueda de depresión preexistentes, reducir la
dosis de progestágeno; cambio de progestina sistémica a
intrauterina; cambio a régimen combinado continuo; ingesta
adecuada de agua; restringir la sal; la cafeína y el alcohol.
• Náuseas recomendar ingesta de las tabletas de estrógenos junto a
las comidas o antes de dormir; cambio a otro estrógeno oral;
cambio a estrógeno no oral; reducir la dosis de estrógeno o de
progestágeno.

Hormonas bioidénticas
Las Hormonas ‘bioidénticas’ o ‘naturales’ son hormonas del tipo estradiol, la
estrona o estriol, progesterona, testosterona, y Hormona del crecimiento,
denominadas ‘naturales’ substancias sintetizadas ’ a partir de ñame vegetal
mexicano (camote ) y son idénticos a los estrógenos ováricos, considerándose
productos no-probados. No está recomendado el uso de hormonas bioidénticas
como tratamiento hormonal, debiendo fomentar la información a la paciente de
la poco conocimiento que existe.

12
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Tratamiento no hormonal
Los fármacos no hormonales que han mostrado eficacia para atenuar los
síntomas vasomotores se dividen en dos grupos:
1.- Fármacos
- Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina (Desvenlafaxina o
- Venlafaxina)
- Clonidina, Gabapentina,
- Veraliprida.
2.- Fitoterapia:
Isoflavonas (soya)
- Ginsen
-Camote mexicano
-Valeriana
-Derivados de soya, (Isoflavonas,genisteína, daitseína), lignanos (cereales,
frutas, vegetales y semillas
-Cumestanos (alfalfa)
La terapia no hormonal está indicada cuando existe contraindicación para la
misma en el control del síndrome vasomotor o en pacientes que no aceptan la
TH mostrando mayor utilidad en pacientes con síntomas vasomotores leves.
Un medicamento que se ha utilizado durante cerca de 20 años en México es la
veralaprida disponible en México, no en el IMSS, medicamento
antidopaminérgico, la cual reduce los síntomas hasta un 80% en promedio.
En la República Mexicana El Centro Nacional de Farmacovigilancia
(COFEPRIS) emite recomendaciones de seguridad en Mayo del 2009,y
vigentes actualmente siendo las siguientes:
- Indicarlas sólo para control de crisis vasomotoras y manifestaciones
psicofuncionales del climaterio.
- Respetar el esquema terapéutico de uso diario de en dosis de100 mg 20
días con 10 días de descanso
- Vigilancia y seguimiento estrecho para detección efectos discinecias.
- Realizar un seguimiento estrecho y reportar cualquier sospecha de
reacción adversa.

13
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Fitoterapia (fitoestrógenos)
Los productos de fitoterapia utilizados en este grupo son:
Isoflavonas (soya)
• Camote mexicano
• Valeriana
• Derivados de soya, (Isoflavonas, genisteína, daitseína),
lignanos (cereales, frutas, vegetales y semillas
• Cumestanos (alfalfa).
El uso de medicamentos no hormonales del tipo de fitoterapia para el control
de síntomas vasomotores serán de segunda línea en pacientes no desean el uso
de TH o exista contraindicación, debiéndose informar que no han mostrado
mayor eficacia confiable que la TH simple o combinada.

Las pacientes que consuman tratamientos alternativos (anexo ) deben ser

advertidas de los efectos adversos, ya que no entran como productos
regulatorios con control sanitario.

14
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Criterios de referencia

La referencia de las pacientes en perimenopausia y postmenopausia será en los

siguientes casos:
- Pacientes que amerite TH y sospecha de miomatosis uterina,
hiperplasia y/o poliposis endometrial, cáncer cérvicouterino,
ovárico, o alguna coagulopatia.
- Sin respuesta a Tratamiento Hormonal establecido.
- Contraindicación de TH.

Criterios de contra-
contra-referencia

De segundo a primer nivel

Las pacientes valoradas o tratadas por médico especialista serán
contrareferida cuando:
-Exista control con tratamiento establecido.
-Pacientes sin aceptación de Terapia Hormonal

15
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Vigilancia y seguimiento
El grupo elaborador de esta guía acepta la recomendación de que la paciente en
peri o postmenopausia debe llevar a cabo un seguimiento estrecho y reportar
cualquier sospecha de reacción adversa, en base a los eventos adversos de la
TH o medicamentos no hormonales más frecuentes que se dan en los primeros
meses de su uso.
La valoración integral debe ser anual, la cual deberá incluir:
• Historia clínica completa
• Laboratorio (Glucosa, perfil de lípidos)
• Citología cervicovaginal
• Mastografía o mamografía
• Ultrasonido pélvico en pacientes con sangrado uterino o pacientes con
riesgo alto de cáncer endometrial.
La densitometría ósea debe ser considerada en cada caso.
Vigilar los primeros 3 a 6 meses de inicio de terapia hormonal, con fines
de evaluar eficacia y tolerancia para brindar mayor seguridad a la paciente.

16
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

4. Diagramas de Flujo
Algoritmo 1 Atención del Climaterio y menopausia

PACIENTE CON SINDROME VASOMOTOR

O UROGENITAL

Historia Clínica
Detección de riesgos (Ca
mama, CaCu,
Enf.Cardiovascular , y
osteoporosis ( de acuerdo a
GPC correspondiente )*

Glucosa
Medidas no NO ¿Afecta la SI ¿Existe Perfil de Lípidos
Farmacológicas Calidad de contraindicacion de NO
Vigilancia médica TH? USG pélvico
Vida?
TSH

Dieta rica en calcio y baja en

grasas saturadas
Ejercicio físico cotidia no
Suspender Tabaquismo,
moderar consumo de alcohol Iniciar Terapia
y café,lubricantes vaginales,
Hormonal Local o
Terapia Farmacológica Sistémica
No Hormonal
si

Mejoria Clínica

NO
SI
Seguimiento periódico
cuando lo estime Referir a siguiente
necesario el médico Nivel de Atención
tratante o la usuaria De Especialidad
al menos una vez al año

Terapia Hormonal
Individualizada

Valorar Co morbilidades ,
Dosis,
Vías de administración ,
Tipo de hormonal ,
y combinación de la terapia hormonal con
medidas farmacológicas no hormonales

17
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Algoritmo 2 Esquemas de terapia hormonal

18
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Tabla 1 Clasificación de las etapas de envejecimiento reproductivo (STRAW)

19
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia del

Cuadro Básico del IMSS

Clave Principio activo Dosis Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicacion
recomendada es
010.000.1508.0 Estrógenos Hipersensibilidad
0 conjugados y/ 1 gragea 0.625 Gragea 0.625 mg / 6 a 12 meses Edema, cefalea, Disminuyen su al fármaco,
medroxiprogester mg / 5.0 mg 5.0 mg 28 grageas, retención de efecto terapéutico: carcinoma
ona cada 24 hrs sin 14 grageas de color líquidos, urticaria, barbitúricos, estrógeno
suspender. azul y 14 grageas de anorexia, náusea, fenilbutazona, dependiente,
color marrón vómito, hidantoína, ictericia
Caja con meteorismo, rifampicina y colestática,
migraña, ampicilina, eventos
congestión incrementan sus tromboembólicos
mamaria, niveles. activos y
trombosis arterial, sangrado genital
cloasma, no diagnosticado.
hipertensión Precauciones:
arterial, Hipertrigliceridem
depresión, ia, insuficiencia
hepatitis, hepática,
irritabilidad. hipertensión
arterial,
hipocalcemia,
mujeres no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo

20
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

010.000.1501.0 Estrógenos 1 gragea 0.625 Gragea 0.625 mg Hipersensibilidad

0 conjugados mg diariamente Caja con 42 grageas 6 a 12 meses Edema, cefalea, Disminuyen su al fármaco,
por 21 días o tabletas. retención de efecto terapéutico: carcinoma
descansando una líquidos, urticaria, barbitúricos, estrógeno
semana. anorexia, náusea, fenilbutazona, dependiente,
vómito, hidantoína, ictericia
meteorismo, rifampicina y colestática,
migraña, ampicilina, eventos
congestión incrementan sus tromboembólicos
mamaria, niveles. activos y
trombosis arterial, sangrado genital
cloasma, no diagnosticado.
hipertensión Precauciones:
arterial, Hipertrigliceridem
depresión, ia, insuficiencia
hepatitis, hepática,
irritabilidad. hipertensión
arterial,
hipocalcemia,
mujeres no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidism

010.000.1506.0 Estrógenos Tubo crema con Gragea 0.625 mg Una aplicación de Edema, cefalea, Disminuyen su Hipersensibilidad
0 conjugados 62.5 gm / .625 mg diarios retención de efecto terapéutico: al fármaco,
Envase con 43 g por 7 días líquidos, urticaria, barbitúricos, carcinoma
y aplicador continuar dos anorexia, náusea, fenilbutazona, estrógeno
veces a la semana vómito, hidantoína, dependiente,
por 21 días meteorismo, rifampicina y ictericia
migraña, ampicilina, colestática,
congestión incrementan sus eventos
mamaria, niveles. tromboembólica

21
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

trombosis arterial, activos y

cloasma, sangrado genital
hipertensión no diagnosticado.
arterial, Precauciones:
depresión, Hipertrigliceridem
hepatitis, ia, insuficiencia
irritabilidad. hepática,
hipertensión
arterial,
hipocalcemia,
mujeres no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo

010.000.1521.0 Clormadinona Tabletas 2 mg 1 Envase de 10 2 a 3 tabletas Retención de Interactúa con Hipersensibilidad

0 a 3 tabletas tabletas de 2 mg diariamente por líquidos. ampicilina, al fármaco,
diarios de 10 a 10 a 14 días cada Congestión barbitúricos, carcinoma
14 días cada mes mes mamaria, fenitoína y mamario,
distención tetraciclinas. Por su enfermedad
abdominal, actividad tromboembólica,,
aumento de peso, glucocorticoide enfermedad
vómito, náusea, disminuye la cerebrovascular,
acné, colestasis tolerancia a la ictericia
intrahepática, glucosa colestática,
eritema, eritema insuficiencia
nodos, urticaria, hepática
migraña,
hipertensión
arterial,
trombosis,
hemorragia
cerebral,

22
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

depresión
010.000.2207.0 Tibolona 1 tabletas 2.5 6 a 12 meses Aumento de Mayor sensibilidad Hipersensibilidad
1 mg diario Envase con 30 peso, mareo, a los al fármaco,
tabletas dermatosis anticoagulantes. tumores hormona
seborreica, dependientes,
sangrado vaginal, tromboflebitis,
cefalea, tromboembolia,
alteraciones disfunción
gastrointestinales hepática y
, hirsutismo facial, sangrado vaginal
edema de etiología
pretibial, desconocida.
elevación de
transaminasas,
intolerancia a la
glucosa,
alteraciones en
lípidos séricos.
010.000.1006.0 Calcio 1 a 2 comprimido Envase con 12 Durante el Trastornos Las tetraciclinas y Hipersensibilidad
0 s cada comprimidos cada tiempo que el gastrointestinales los corticosteroides al fármaco,,
efervescente comprimido médico considere. , hipercalcemia, disminuyen su hipercalcemia,
cada 12 horas contiene lactato insuficiencia absorción insuficiencia
gluconato de calcio renal, intestinal. renal,
2.94 g, carbonato hipercalciuria y Disminuyen el hipercalciuria y
de calcio 300 mg y cálculos renales. efecto terapéutico cálculos renales
calcio ionizable 500 de los bloqueadores
mg. de calcio e
incrementan el
riesgo de toxicidad
por digitalicos.
010.000.1095.0 calcitriol 1 capsula diario Envase con 50 Por lo menos 3 Náusea, vómito e Antagoniza el Hipersensibilidad
0 aumentando a las capsulas de calcitriol meses y revalorar hipercalcemia. efecto terapéutico al fármaco a la
2 o 4 semanas a 0.25 µg el caso. de los bloqueadores vitamina D e
2 al día del calcio. Con hipercalcemia.

23
Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

tiazida aumenta el Usar con

riesgo de precaución en
hipercalcemia. pacientes con
digitalicos.

24
 Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC

© Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
2013

ISBN: 978-
978-607-
607-7790-
7790-34-
34-1

25
Pagina legal
 Directorio

Dr. José Narro Robles

Secretario de Salud

Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretario de Prevención y
Promoción de la Salud

Dr. Eduardo Pesqueira Villegas

Director General del Centro
Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, CNEGSR

Dr. Rufino Luna Gordillo

Director General Adjunto de Salud Reproductiva, CNEGSR

Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez

Director General del Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Dr. José de Jesús Méndez Lira

Director de Cáncer de la Mujer, CNEGSR

Dr. Elías Yused Argüello Esparza

Subdirector de Cáncer de Mama, CNEGSR

Apoyo Técnico
Dr. Guillermo Federico Ortiz Luna
Dr. Silvia Esther Rodríguez Colorado
Dra. Ma. de Lourdes Tokunaga Bravo
Dr. Arturo Vega Saldaña
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Índice
1. Introducción 11
2. Justificación 13
3. Objetivo General 15

3.1 Objetivos Específicos 15

3.2 Acciones a implementar: 15

4. Recomendaciones generales para la consulta

de “primera vez” postmenopausia 17
5. Síndrome Climaterico 19
6. Enfermedades Concomitantes 20

6.1 Cardiovasculares 21

6.2 Síndrome metabólico 23

6.3 Diabetes mellitus. 24

6.4 Cáncer de mama. 25

6.5 Cáncer cérvico uterino. 28

6.6 Cáncer de endometrio. 29

6.7 Cáncer de ovario 31

6.8 Osteoporosis. 32

6.8.1. Recomendaciones en la evaluación de salud ósea. 33

6.8.2. Medicamentos para la prevención y el

tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica 37

7. Terapia hormonal 38

7.1 Indicaciones. 38
7.2 Contraindicaciones 39
7.3 Esquemas de prescripción. 40
7.4 Seguimiento. 44
8. Síndrome Genitourinario 45
9. Disfunción sexual. 47
10. Síntomas vasomotores. 48
11. Plan de actividad física 50

4
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Anexo 1. Tarjeta de evaluación de Globorisk 53

Anexo 2. Instrumento FRAX 55
Anexo 3. Escala breve del Perfil de Función Sexual
Femenina (PFSF) 59

12. Referencias. 61
13. Agradecimientos 70

5
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Índice de Figuras
Figura 1. Ventajas de una atención médica preventiva y de calidad 14
Figura 2. Desventajas de la falta de una atención médica oportuna 14
Figura 3. Esquema integral de atención a mujeres 15
Figura 4. Estadios del Síndrome Climatérico 17
Figura 5. Diagnóstico clínico del Síndrome Climatérico 17
Figura 6. Identificación factores de riesgo 18
Figura 7. Factores de riesgo cardiovasculares 19
Figura 8. Criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico 21
Figura 9. Recomendaciones en paciente con factores de riesgo
de diabetes 22
Figura 10. Factores de riesgo para cáncer de mama 23
Figura 11.1 Tamizaje de cáncer de mama 24
Figura 11.2. Tamizaje de cáncer de mama 25
Figura 12. Tamizaje de cáncer cérvico uterino 26
Figura 13. Factores de riesgo de cáncer de endometrio 27
Figura 14. Tamizaje de cáncer de endometrio 28
Figura 15. Factores de riesgo de cáncer de ovario 29
Figura 16. Tamizaje de cáncer de ovario 30
Figura 17. Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas 30
Figura 18. Factores de riesgo de fracturas (Cuestionario FRAX) 31
Figura 19. Indicaciones para administrar terapia hormonal 36
Figura 20. Contraindicaciones absolutas para terapia hormonal 37
Figura 21. Esquemas de terapia hormonal, según perfil de
mujeres destinatarias 38
Figura 22. Seguimiento de la usuaria que recibe terapia hormonal (TH) 42
Figura 23. Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGM) 43
Figura 24. Tratamiento de disfunción sexual 45
Figura 25. Tratamiento de síntomas vasomotores 46
Figura 26. Medicamentos no hormonales para la sintomatología
vasomotora 46
Figura 27. Tratamiento de las manifestaciones psicológicas 47
Figura 28. Plan de actividad física 48

7
IMPRESO EN MÉXICO
Guía Médica de Atención Integral a las
Mujeres en la Peri y Postmenopausia para
el Primer Nivel de Atención
1. Introducción
Actualmente en México, la población
femenina que se encuentra en las eta-
pas de la peri y postmenopausia, en-
tre los 45 y los 64 años, representa un
grupo poblacional muy importante, en
constante crecimiento, demandan-
te y merecedor de mejores acciones
médicas para la promoción del auto-
cuidado de la salud, la prevención, el
diagnóstico y tratamiento oportuno
de las patologías concomitantes que
se presentan durante estas etapas.1,2
Principalmente la postmenopausia ya
que constituye una etapa importan-
te en la vida de las mujeres, en la que
la deprivación hormonal ovárica con-
diciona cambios en la homeostasis y
metabolismo intermedio de carbohi-
dratos, lípidos y minerales, así como
cambios estructurales en los tejidos
hormono-dependientes, lo que resul-
ta en condiciones patológicas asocia-
das como son las enfermedades cró-
nico degenerativas, cardiovasculares,
oncológicas, óseas y del sistema ge-
nitourinario 4,5,6
El “Plan Nacional de Desarrollo 2013-
2018”, el “Programa Sectorial de Sa-
lud 2013-2018” 3, el “Programa de
Acción Específico de Cáncer de la
mujer” y el “Programa Nacional para
la igualdad de oportunidades y no
Discriminación contra las mujeres
2013-2018”, en todos éstos se esta-
blece como eje prioritario para el me-
joramiento de la salud la inclusión de
la perspectiva de género, con apego
a criterios éticos y con un completo
respeto al mosaico multicultural que
caracteriza a nuestro país, implemen-
tando estrategias específicas orien-
tadas a garantizar y proteger la salud
de la mujer.
Para el logro de esta visión la Secreta-
ría de Salud ha venido realizando ac-
ciones que buscan consolidar la pro-
moción de estilos de vida saludables
libres de estigma y estereotipos de
género, así como medidas preventi-
vas para reducir el impacto negativo
de conductas y hábitos no saludables,
como la alimentación incorrecta, falta
de actividad física, consumo de alco-
hol y tabaco que inciden en el detri-
mento de la salud de estas mujeres.
9
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer
2. Justificación
En nuestro país actualmente se tiene
una población femenil de 25 años y
más de 35,391, 867 dentro de las
cuales 11,870,419 son de 45-64
años de edad lo que representa un
importante porcentaje (33%), debi-
do a la transición demográfica del en-
vejecimiento poblacional y el aumen-
to de la esperanza de vida (78 años).
Analizando este porcentaje pobla-
cional vulnerable y propenso a en-
fermedades crónico degenerativas,
cardiovasculares y oncológicas, se
obtuvieron las siguientes tasas de in-
cidencia* de las enfermedades más
frecuentes reportadas en el Sistema
Único de Información para la Vigilan-
cia Epidemiológica (SUIVE).
Durante el año 2016, se reportaron
a nivel nacional en las mujeres de
50-59 años una tasa de incidencia
de Diabetes Mellitus no insulino de-
pendiente (Tipo II) de 1043.00, en-
fermedad isquémica del corazón con
87.63, tumores malignos de mama
de 56.06, y en tumores malignos del
cuello del útero se presentó una tasa
de 13.11.
En las mujeres de 60-64 años se repor-
tó una tasa de incidencia* de 1329.99,
de casos nuevos de Diabetes Mellitus
no insulino dependiente (Tipo II), en-
fermedad isquémica del corazón con
174.92, tumores malignos de mama
con una tasa de 71.02, de igual mane-
ra se presentó una mayor tasa de inci-
dencia del 15.32 en tumores malignos
del cuello del útero . 7
Concluyendo que la Diabetes Mellitus
no insulino dependiente Tipo II, es el
primer lugar en morbilidad, en segun-
do lugar la enfermedad isquémica del
corazón, consecutivamente los tu-
mores malignos de mama y en cuarto
lugar los tumores malignos del cuello
del útero. Siendo el grupo de 60-64
años, el que presenta una mayor tasa
de incidencia de las enfermedades
antes mencionadas.
Con respecto a la mortalidad de este
mismo grupo poblacional, en ese mis-
mo año 2016, se reportó un total de
65,347 defunciones, ocupando el pri-
mer lugar la Diabetes con un 24.64%
(16,048 defunciones), en segundo
lugar, las neoplasias malignas (cama,
cacu y caova) con un 9.6% (6,253
defunciones) y en tercer lugar el infar-
11
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

to al miocardio, con un 7.8% (5,110

defunciones)
Otras causas de muerte son las en-
fermedades hepáticas con 3.1%
(2,003 defunciones), la insuficiencia
renal crónica con un 1.7% (1,090 de-
funciones), por último la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
con un 1.4% (932 defunciones). 8
Derivado de las cifras aquí presenta-
das, es posible concluir que las mu-
jeres adultas mayores de 45 años,
conforman el grupo poblacional hacia
el cual deben dirigirse y reforzarse las
acciones de promoción y prevención
de un estilo de vida saludable.
Por este motivo, la Secretaría de Sa-
lud, a través del Instituto Nacional
de Perinatología (INPer) y del Cen-
tro Nacional de Equidad de Género
y Salud Reproductiva (CNEGSR), op-
taron por elaborar una “Guía Médica
de Atención Integral a la Mujer en la
Peri y Postmenopausia para el Primer
Nivel de Atención”, que establezca las
bases de una atención médica inte-
gral, efectiva y actualizada.

12
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer
3. Objetivo General
Fortalecer la capacidad técnica del
personal médico de primer contacto
en la atención integral de las mujeres
mayores de 45 años, que garantice
la atención continua y coordinada, a
través de intervenciones preventivas
de los riesgos potenciales y de las
enfermedades concomitantes que se
pueden presentar en este ciclo post
reproductivo.
3.1 Objetivos Específicos
a) Proporcionar una atención in-
tegral y de calidad a todas las
mujeres en las etapas de la peri
y postmenopausia, a través de
la prevención, el diagnóstico y el
tratamiento oportuno del síndro-
me climatérico y sus enfermeda-
des concomitantes 2,4
b) Identificar las etapas de la peri-
menopausia y postmenopausia
como un período de vida que in-
volucra cambios fisiológicos con
relevancia significativa en la vida
de las mujeres9.
c) Identificar los factores de riesgo
de las enfermedades concomi-
tantes más frecuentes, para im-
plementar medidas estratégicas
de prevención y tratamiento. 9
d) Desarrollar los criterios para se-
leccionar la terapia hormonal
apropiada (indicaciones, esque-
ma, vías, dosis, duración, efectos
secundarios, contraindicacio-
nes).10
e) Conocer los criterios terapéuti-
cos no farmacológicos con base
en cambios de hábitos de auto-
cuidado para un estilo de vida sa-
ludable.
f) Contar con los criterios de refe-
rencia para el segundo y tercer
nivel de atención médica.
3.2 Acciones a implementar:
1) Identificar y manejar los signos y
síntomas del síndrome climatérico.
2) Fomentar la prevención y promo-
ción de un estilo de vida saludable
en estas etapas.
3) Aumentar la capacidad técnica del
personal de salud para la identi-
ficación y manejo de los signos y
síntomas del síndrome climatérico
y enfermedades concomitantes.
13
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

La prevención es esencial para proporcionar una buena atención médica y

promover un estilo de vida saludable en las mujeres mayores de 45 años.

Menor mortalidad
Síndrome climatérico en la peri y
sin complicaciones post-menopausia

Una mujer con

atención
médica
de calidad
Menor incidencia de
enfermedades
Sana y con hábitos
relacionadas a la
de autocuidado
deficiencia
de estrógenos

Figura 1. Ventajas de una atención médica preventiva y de calidad 1

Porque si no prevenimos, si no proporcionamos una buena atención médica

y si no fomentamos un estilo de vida saludable el resultado será:

Mayor mortalidad por:

Enfermedades Síndrome cilimatérico
Cardiovasculares severo
Accidentes
cerebrovasculares
Cáncer
Mujeres sin
atención médica
preventiva
y de calidad

Mayor predisposición a: Mayor incidencia de

Cáncer de mama enfermedades crónico
Cáncer de cuello uterino degenerativas:
Cáncer de endometrio Diabetes mellitus
Cáncer de ovario Osteoartritis
Osteoporosis

Figura 2. Desventajas de la falta de una atención médica oportuna durante la peri y

postmenopausia

14
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Figura 3. Esquema integral de atención a mujeres.

Consulta
Consultas
Actividad Promoción Primera Referencia
Subsecuentes
Vez

Diagnóstico clínico del

X X X
síndrome climatérico

Identificar riesgos de
enfermedades cardio-
vasculares, diabetes,
X X X
neoplasias (cama, cacu,
caova y cáncer de endo-
metrio), y osteoporosis

Confirmar diagnóstico X X
Instaurar tratamiento X X
Proporcionar
X X X
Orientación-Consejería

Realizar recomendacio-
nes para un estilo de vida X X X
saludable

Referencia y
X X X
contrarreferencia

4. Recomendaciones generales para la consulta

de “primera vez” postmenopausia

1. Historia Clinica y tarjetas de evaluación

12,13,14,15,16,17

a) Elaboración de historia clínica. d) Emplear Escala Breve Perfil de

Ver figura 5, 6 y 7.
b) Utilizar tarjeta de evaluación de
riesgo cardiovascular (Globorisk).
Consultar anexo 1.
c) Aplicar herramienta de cálculo de
riesgo de fracturas (FRAX). Ver
figuras 17 y 18, y anexos 2.
Función Sexual Femenina (PFSF),
a fin de identificar si existe al-
guna disfunción sexual, y referir
para terapia psicológica y psico-
terapia sexual, si es considerada
necesaria. Revisar figuras 23, 24
y 27 y anexo3.

15
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención
e) Identificar riesgo de Síndrome
Metabólico. Analizar figuras 8 y 9.
f) Identificar riesgos de cáncer: de
mama, del cuello uterino, de en-
dometrio, de ovario. Leer figuras
11 a 16.
2. Exploración física
a) Clinimetría: talla, peso, IMC, índice
cintura-cadera, presión arterial.
Ver figura 8.
b) Exploración clínica de glándulas
mamarias.
Ver figuras 11y 11.1
c) Exploración ginecológica.
Ver figura 12.
3. Solicitar exámenes de laborato-
rio y de gabinete 11, 18, 20, 21, 22,23 4. Promoción de un estilo de vida
a) Determinación de glucosa en saludable, (Consultar figura 28)
ayuno. Ver figura 9.
b) Identificar glucosa basal al-
terada (más de 100 mg/dl).
Ver figura 9.
c) Identificar diabetes mellitus con
glucosa basal mayor de 125 mg.
d) Corroborar diabetes mellitus con he-
moglobina glicosilada arriba de 6.5%.
e) Mastografía anual.
Ver figura 11.1.
f) Citología cervical de cuello uterino,
en forma anual después de tres
normales y continuar realizándola
cada tres años.Ver figuras 12.
16
g) Ultrasonido abdominal o USG en-
dovaginal, de preferencia (PRN).
h) Evaluar síndrome genitourinario.
Ver figura 23.
i) Densitometría ósea central o pe-
riférica (PRN). anexo 2.
j) Pruebas de laboratorio anuales o
PRN (cuantificación de lípidos y li-
poproteínas, EGO (examen gene-
ral de orina), cuantificación de FSH
(hormona folículo estimulante).
k) Identificar dislipidemia (C-LDL
más de 155 mg/dl C-HDL <50
mg/dl), triglicéridos >150 mg/
dl. Ver figura 7.(tratamiento y
seguimoento en el primer nivel).
l) Identificar si presenta colesterol
total mayor de 200 mg.
a) Promover el peso ideal, para con-
trolar sobrepeso y obesidad.
b) Modificar hábitos higiénico-die-
téticos. Indicar dieta hipocaló-
rica, hipoproteíca e hiposódica
(consultar tabla), así como evitar
el consumo excesivo de tabaco,
alcohol y bebidas con cafeína.
c) Indicar actividad física. Recomendar
actividad física de 20-30 minutos,
de tres a cinco veces por semana.
d) Exposición diaria al sol, de 10-15
minutos.
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer
5. Orientación – Consejería
a) Vigilar adherencia al tratamiento
indicado.
b) Fomentar la asistencia a la con-
sulta de una a dos veces por año.
c) Recomendar autoexploración ma-
maria mensual.
d) Recomendar anticoncepción hor-
monal como primera opción en la
mujer en la perimenopausia, de
acuerdo a los criterios médicos
de elegibilidad de la OMS.
e) Instaurar terapia hormonal, de
acuerdo a indicaciones y/o contra-
5. Síndrome Climaterico
Figura 4
Estadios del Sídrome Climaterico 99
Alteraciones del ciclo menstrual (Straw)9
Adaptado de Sioban D. Harlow,et.al, Executive
summary of the Stage of Repro-
ductive Aging Worshop+10: ad-
dressing the unfinished agenda
of stating reproductive aging,
Menopause: The Journal of The
North American Menopause So-
ciety Vol. 19, No. 4, pp. 000/000
DOI: 10.1097/gme.0b013e-
31824d8f40 * 2012
Figura 5
Diagnóstico Clínico del Síndrome Climatérico 10
Manifestaciones vasomotoras, 24, 25
indicaciones. Ver figuras 19 a 22.
f) Identificar alteraciones del Síndro-
me Climatérico. Ver figura 5.
g) Enviar a medicina preventiva y
recomendar esquema de vacuna-
ción correspondiente.
h) Identificar cambios de memoria,
cognoscitivos y de concentración.
i) Identificar si hay cambios en el rit-
mo del sueño, o bien, si se expresa
inestabilidad emocional, y referir
para terapia psicológica si es con-
siderada necesaria. Ver figura 27.
Estadio - 2
Siete días de retraso por dos ciclos.
Estadio - 1
60 días de retraso en dos ciclos.
Estadio 0
12 meses de amenorrea.
Estadio +1a
Más de 12 meses de amenorrea.
Estadio +1b
Amenorrea de dos a tres años.
Estadio +1c
Amenorrea de tres a seis años.
Estadio +2
Amenorrea de más de ocho años.
Leves
Con sensación de sofoco o calor.
Moderadas
Con diaforesis.
Severas
Sofocos con diaforesis, que hacen interrumpir
sus actividades.
17
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Manifestaciones neuropsíquicas 22 • Ansiedad.

• Irritabilidad.
• Depresión.
• Miedo.
• Sentimientos negativos.
• Pérdida de la capacidad de concentración.
• Trastornos del sueño.
• Disminución de la libido.
• Falta de energía y dolores osteomusculares.
Síndrome genitourinario, 26, 27, 28 • Disuria.
• Polaquiuria.
• Urgencia urinaria.
• Resequedad vaginal.
• Dispareunia.
Escala Breve PFSF (Perfil de Función Sexual • Deseo.
Femenina) 16 • Excitación.
• Lubricación.
• Orgasmo.
• Satisfacción.
• Dolor.

6. Enfermedades Concomitantes
Figura 6. Identificación según factores de riesgo, 20

Enfermedades crónico
degenerativas
(diabetes)

Cardiovasculares

Cáncer de:
mama, cuello uterino, ovario y
endometrio

Referir al
Estratificar
segundo nivel de
Osteoporosis las etapas de
atención, según
cada padecimiento
su riesgo

18
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

6.1 Cardiovasculares

Figura 7. Factores de riesgo cardiovasculares 12, 29

Edad mayor de 40 años (Aplicar tarjeta de evaluación de riesgo

cardiovascular Globorisk)

Antecedentes familiares con infarto de miocardio, en hombres

menores de 55 años y mujeres menores de 65 años

Antecedentes de cardiopatía isquémica

Hipertensión arterial

Dislipidemia

Diabetes mellitus

Tabaquismo

Sedentarismo

Menopausia prematura

Si presenta Globorisk mayor de 5% - 9% Alto riesgo,

>10% muy alto riesgo, realizar estudios de laboratorio
Valores normales:
Lipoproteínas de alta densidad (> 50 mg/dl)
Lipoproteínas de baja densidad (<150 mg/dl)
Proteína C reactiva ultrasensible (<1 mg/l)

19
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Tratamiento y seguimiento en el primer nivel: 30

Se considerará en pacientes del primer nivel en que se identifica riesgo moderado y alto lo
siguiente:

1) Realizar un perfil de lípidos a las 12 semanas posteriores al inicio de la terapia

de estatina o al ajuste de dosis, para determinar la adherencia de la paciente
y, después, cada seis a 12 meses.
2) Continuar con la dosis de estatina actual si la paciente ha alcanzado el
objetivo terapéutico (reducción de C-LDL).
3) Es recomendable disminuir la dosis de estatina con dos valores consecutivos
de C-LDL menor de 40 mg/dl.

Criterios para Estratificar y referir al segundo nivel

Se considera de muy alto riesgo a las pacientes con alguna de las siguientes alteraciones:

1) Antecedente de infarto al miocardio.

2) Evento cerebrovascular tipo isquémico.
3) Enfermedad cerebrovascular y cardiovascular establecida.
4) Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes Tipo I con daño a órgano blanco
(microalbuminuria).
5) Pacientes con disminución moderada a severa de la tasa de filtración
glomerular (<60 ml/min/1.73m2).
6) Un riesgo calculado en Globorisk mayor de 10% a 10 años.

ENVIAR A SEGUNDO NIVEL

20
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

6.2 Síndrome metabólico

Figura 8.

Criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico 31,32, 33, 34, 35

Valores anormales
Anterior Vigente

Criterios ATP III (2001) ADA(2003); IDF(2005)

Cintura >88 cm de cintura >80 cm

Triglicéridos >150 mg/dl

>150 mg/dl

Colesterol HDL < 50mg/dl <50 mg/dl

Sistólica >130 mm/Hg Cualquiera de las dos

Tensión arterial Diastólica >85 mm/Hg Sistolica >130
Diastólica >85

>100 mg/dl o
Glicemia en ayunas >110 mg/dl o
Diabetetes Mellitus
Diabetes Mellitus II

Cintura mayor de 88 cm. Tres criterios o más

dos criterios anormales

Diagnóstico de Síndrome Metabólico

21
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Considerar aplicar, índice de cintura-cadera mayor de 0.85, como riesgo de

adiposidad central (obesidad androide).

6.3 Diabetes mellitus.

Figura 9. Recomendaciones en paciente con factores de riesgo de diabetes 36,37

Fomentar estilos de
vida saludables.
Evaluar a los seis meses.
Iniciar con metformina.

Confirmación
diagnóstica:
Hemoglobina
Paciente obesa,
glicosilada (>6.5%).
sedentaria con
Curva de tolerancia
tabaquismo activo.
(> de 125 mg/dl) en
ayuno y a las dos horas
(>de 200 mg/dl).

Confirmación
diagnóstica
Glucemia
de diabetes.
capilar
Medición de
(>100 mg/dl
glucemia
en ayuno)
plasmática
de ayuno
> De 125 mg/dl
Glucemia sérica
(>100 mg/dl< 125 mg/dl)
Diagnóstico de prediabetes

22
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

6.4 Cáncer de mama.

Figura 10. Factores de riesgo para cáncer de mama 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 70

1) Antecedentes personales de cáncer de mama.

2) Antecedentes familiares de cáncer.

3) Antecedentes personales de enfermedad benigna de la mama

(hiperplasia atípica en biopsia de mama).

4) Edad > de 30 años en el momento del primer parto.

5) Antecedentes menstruales
(menarquia temprana / menopausia tardía).

6) Nuligesta.

7) Densidad del tejido mamario aumentada (mamográfica).

8) Estrógeno endógeno por obesidad.

9) Terapia hormonal combinada por más de 10 años.

10) Mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2, y en otros

genes de susceptibilidad del cáncer de mama.

11) Consumo de bebidas alcohólicas más de 2 unidades por día

23
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Figura 11.1 Tamizaje de cáncer de mama, 46

Mujer mayor de 40 años

Mastografía

Reporte normal Birads I Reporte anormal

Patología Benigna Birads II

Birads 0, III, IV, V
Realizar USG

Repetir mastografía, Referir al segundo nivel

anualmente de atención

Contrarreferencia

24
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Figura 11. 2 Tamizaje de cáncer de mama 70

Realizar examen físico en glándulas

mamarias, ganglios axilares
y supraclaviculares

Criterios de referencia

Tumoración mamaria de características

malignas

Alteraciones de la piel:

Ulceraciones, engrosamiento o retracción

de la piel o del pezón.

Tumoración con nodularidad preexistente.

Nodularidad asimétrica.

Descarga sanguinolenta abundante o

persistente por el pezón.

Referir a segundo nivel

de atención

25
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

6.5 Cáncer de cuello uterino.

Factores de riesgo de cáncer de cuello uterino,

47, 48, 49, 50, 51,52, 53, 54, 55, 56

Los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino se distin-

guen en tres grandes grupos:

1) Factores virales: 3) Factores asociados de riesgo:

a) Persistencia de la infección por a) Historia de varias parejas se-

Virus del Papiloma Humano de xuales.
alto riesgo (VPH-AR), con po- b) Actividad sexual sin método de
sible asociación a neoplasia in- barrera (preservativo).
traepitelial cervical (NIC). c) Uso de anticonceptivos orales
b) Genotipos de alto riesgo de VPH. por más de cinco años.
c) Co-infección con otros tipos de d) Co-infecciones de transmisión
VPH. sexual (chlamydia y herpes
simple tipo 2).
2) Factores del huésped: e) Consumo de tabaco.
f) Multiparidad.
a) Inmunosupresión.
b) Virus de inmunodeficiencia
humana (Vih-SIDA).
c) Desnutrición.

Figura 12. Tamizaje de cáncer de cuello uterino

Citología cervical de 25 a 69 años.

Detección de VPH de alto riesgo en mujeres de 35 a 69 años.

En el primer nivel se toma la muestra cervical, se interpreta el resultado y si es

positiva se envía a colposcopía en segundo nivel de atención.

26
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Citología

Positiva (LIEBG, LIEAG) ASCUS Normal

Evaluación colposcópica
Prueba de VPH
con toma de biopsia.

Positivo Negativo

Repetir cada tres años.

6.6 Cáncer de endometrio.

Figura 13.

Factores de riesgo de cáncer de endometrio 30

1) Antecedente personal de cáncer de endometrio.

2) Hiperplasia de endometrio con atipias.
3) Obesidad.
4) Anovulación crónica.

27
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

5) Menopausia tardía.
6) Diabetes mellitus.
7) Hipertensión arterial.
8) Uso de estrógenos sin oposición progestacional.

Figura 14. Tamizaje de cáncer de endometrio

Mujer mayor de 45 años

Con más de dos factores

de riesgo

Presentación de signos
de alarma

Sangrado uterino anormal durante

la terapia hormonal.
Sangrado en la postmenopausia.

Referir segundo nivel para realizar

ultrasonografía endovaginal

Endometrio con grosor

mayor de 4 mm.

Diagnóstico presuncional
de malignidad

28
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6.7 Cáncer de ovario

Figura 15. Factores de riesgo de cáncer de ovario 71, 72, 74

1) Tener más de 40 años.

2) Haber tenido o tener un familiar que haya padecido cáncer de mama,
ovario o cáncer colorrectal.
3) Menarca temprana.
4) Menopausia tardía.
5) Haber recibido tratamiento hormonal para la infertilidad.
6) Nuligesta.
7) Obesidad en mujeres con alto IMC (>30) después de los 18 años.
8) Tabaquismo.
9) Mutación genética en los genes BRCA 1 y 2.
10) Endometriosis.
11) Síndrome de ovario poliquístico.

Signos y síntomas de alarma

a) Inflamación. sistentes y a representar un cambio

b) Dolor en la pelvis o en el abdomen. de lo que es normal. Por ejemplo, los
c) Dificultad para ingerir alimentos síntomas pueden ser más graves o
o sensación rápida de llenura al presentarse con más frecuencia. Si
comer. una mujer presenta estos síntomas
d) Síntomas urinarios, tales como más de 12 veces al mes, y referir al
urgencia (sensación constante segundo nivel.
de tener que orinar) o frecuencia
(orinar a menudo). Otros síntomas del cáncer de
ovario pueden incluir: 57
Estos síntomas también pueden ser
causados por enfermedades benig- a) Cansancio.
nas (no cancerosas), pero también b) Problemas estomacales.
por cáncer de otros órganos. Cuando c) Dolor de espalda.
son causados por el cáncer de ova- d) Dolor durante las relaciones-
rio, estos síntomas tienden a ser per- sexuales.

29
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

e) Estreñimiento. g) Inflamación abdominal con

f) Cambios en los periodos pérdida de peso.
menstruales. h) Aumento del perímetro abdomi-
nal con sospecha de Ascitis

Figura 16. Tamizaje de cáncer de ovario

Paciente con factores Realizar ultrasonografía

de riesgo vaginal

Signos de alarma:
Sangrado uterino Referir a segundo nivel
anormal de atención CA-125 sérico
Colitis recurrente

CA 19-9

6.8 Osteoporosis.

Figura 17.

Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas

Falla ovárica primaria, y/o quirúrgica

Deficiencia de estrógenos
Sedentarismo
Dieta deficiente en calcio y vitamina D
Exceso de ingesta de cafeína
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Uso prolongado de corticoesteroides

30
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Figura 18.

Factores de riesgo de fracturas (Cuestionario FRAX)

Edad mayor de 50 años.

IMC<20.
Tabaquismo.
Consumo de bebidas alcohólicas más de tres unidades.
Familiares directos con fractura de cadera.
Fractura previa.
Corticoides.
Artritis Reumatoide.
DMO disminuida en cuello femoral.
Diagnóstico de osteoporosis secundaria.

Paciente de 50 años o más, con dos o más factores de riesgo 58

Realizar densitometría ósea periférica o central 14

6.8.1. Recomendaciones en la evaluación de salud ósea.

64, 86, 87, 88, 89 90, 91, 92

P1 ¿Cómo se
evalúa el riesgo de R1 Evaluar a todas las mujeres posme-
fractura y se diag- nopáusicas con edad ≥ 50 años para el (Grado B; BEL 1)
nostica osteopo- riesgo de osteoporosis.
rosis?

R2 Una historia detallada y examen físico;

la evaluación clínica del riesgo de fractura
con la herramienta de evaluación de riesgo (Grado B; BEL 2)
de fracturas de la OMS FRAX, debe incluirse
en la evaluación inicial para la osteoporosis.

R3 Considere las pruebas de densidad

mineral ósea basadas en el perfil de riesgo (Grado B; BEL 2)
de fractura clínica.

31
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

R4 Cuando se mide la DMO, se debe utilizar

la medición axial de absorciometría de (Grado B; BEL 2)
rayo X de energía dual (columna y cadera).

R5b La osteoporosis también se puede

diagnosticar en pacientes con osteopenia
(Grado B; BEL 2)
y aumento del riesgo de fractura, con los
umbrales específicos del país FRAX.

R9 Mida la 25-hidroxivitamina D en suero

P ¿Cuáles son los
en pacientes con riesgo de insuficiencia de
valores normales (Grado B; BEL 2)
vitamina D, particularmente aquellos con
en la salud ósea?
osteoporosis.

R10 Mantenga la 25-hidroxivitamina D

sérica ≥30 ng/ml en pacientes con (Grado B; BEL 3)
osteoporosis (rango de 30-50 ng/ml).

R11 Complemente con vitamina D si es

necesario; por lo general se necesitan de (Grado C; BEL 4)
1000 a 2000 UI de mantenimiento

diarios, para mantener un nivel sérico

óptimo de 25 (HVD).

R12 Pueden ser necesarias dosis más altas

en presencia de ciertos factores (obesidad,
(Grado A; BEL 1)
mala absorción, pacientes trasplantados,
grupos étnicos, individuos mayores)…

R13 Aconsejar a los pacientes que

mantengan una ingesta dietética adecuada
de calcio, ingesta total (incluida la dieta (Grado B; BEL 2)
más un suplemento, si es necesario) de 1
200mg/día para mujeres ≥ 50 años.

R20 Fuerte recomendación de tratamiento

P4 ¿Quién farmacológico para pacientes con
necesita terapia osteopenia o baja masa ósea y (Grado A; BEL 1)
farmacológica? antecedente de fractura por fragilidad,
de cadera o columna vertebral.

R21 Fuerte recomendación de tratamiento

farmacológico para pacientes con puntaje
T-score de -2.5 o menos en la columna (Grado A; BEL 1)
vertebral, cuello femoral o total de cadera;
o 1/3 del radio.

32
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

R22 Fuerte recomendación del tratamiento

farmacológico para pacientes con puntaje
T-score entre -1.0 y -2.5, si la probabilidad
FRAX a los diez años de fractura mayor (Grado B; BEL 2)
osteoporótica es ≥ 20%, o bien, es ≥ 3% en
los Estados Unidos o por encima del umbral
especifico del país o región.

R23 Los agentes aprobados con eficacia

para reducir las fracturas de cadera, no
vertebrales y de columna como el
Alendronato, Risendronato, Ácido (Grado A, BEL 1)
Zoledrónico y Denosumab, son apropiados
como terapia inicial para la mayoría de los
pacientes con alto riesgo de fractura.

R24 La Teriparatida, el Denosumab o el

Ácido Zoledrónico, deben ser considerados
en pacientes que no pueden usar terapia (Grado A, BEL 1)
oral como terapia inicial, en pacientes con
riesgo alto de fractura.

R25 EL Raloxifeno o el Ibandronato pueden

ser la terapia inicial apropiada en casos en
los que los pacientes requieren (Grado A; BEL 1)
medicamentos, con eficacia específica
en la columna vertebral.

R26 Obtener una DMO basal (columna y

cadera) y repetir cada 1 a 2 años hasta
que los hallazgos sean estables. Continuar
(Grado B; BEL 2)
con DMO de seguimiento cada 1 a 2 años o
en intervalos menos frecuentes según las
circunstancias clínicas.

R27 Monitorizar los cambios seriados en

la DMO de columna lumbar, cadera total o
cuello femoral, si la columna vertebral, la
(Grado A; BEL 1)
cadera o ambos no son valorables,
considerar la monitorización usando
el 1/3 de radio.

R28 El seguimiento de los pacientes

idealmente se debe realizar en la misma (Grado B; BEL 4)
instalación, y con la misma máquina.

R30 El tratamiento exitoso de la

osteoporosis se define como DMO estable
(Grado A; BEL 1)
o creciente sin evidencia de nuevas
fracturas o progresión de la fractura.

33
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

R32 Considerar la posibilidad de una

terapia alternativa o una nueva evaluación
Para referir a
para las causas de osteoporosis
segundo nivel de (Grado A; BEL 1)
secundaria, en pacientes que presentan
atención…
fracturas recurrentes o pérdida
significativa de hueso durante el tratamiento.

R34a Para los bifosfonatos orales,

considerar un “descanso” después de cinco
(Grado B;BEL 1)
años de estabilidad en pacientes de riesgo
moderado.

R34b Para los bifosfonatos orales,

considerar un “descanso” después de seis
(Grado B; BEL 1)
a diez años de estabilidad en pacientes de
alto riesgo.

R34c Para el Ácido Zoledrónico (IV),

considerar un descanso después de tres
dosis anuales en pacientes de riesgo (Grado B; BEL 1)
moderado y, después de seis dosis, en
pacientes de alto riesgo.

R34d La Teriparatida o el Raloxifeno se

pueden usar durante el período de (Grado D; BEL 4)
“descanso”, en pacientes de alto riesgo.

R34e El Denosumab no se recomienda

(Grado A; BEL 1)
durante el período de “descanso”.

R34f El final del “descanso” para el

tratamiento con bifosfonatos debe basarse
en las circunstancias individuales de cada (Grado B; BEL 4)
paciente (riesgo de fractura, cambio en la
DMO o MRO).
P9 ¿La terapia de
R35a AACE no recomienda el uso
combinación es
concomitante de agentes, para la
mejor que el trata- (Grado C; BEL 4)
prevención o el tratamiento de la
miento con un solo
osteoporosis posmenopáusica.
agente?
R35b Si se administran estrógenos para el
tratamiento de síntomas menopáusicos
o se administra Raloxifeno para reducir el
riesgo de cáncer de mama, se puede (Grado D; BEL 4)
considerar un agente adicional como
Bifosfonato, Denosumab o Teriparatida en
pacientes de alto riesgo.

34
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

P12 ¿cuándo se
debe considerar
R38 Cuando una o un paciente con DMO
la derivación a un
normal sufre una fractura sin traumatismo (Grado C, BEL 4)
especialista en
mayor.
osteoporosis o
endocrinología?
R39 Cuando se producen fracturas
recurrentes, pérdida ósea continua en una
o un paciente que recibe tratamiento, sin (Grado C, BEL 4)
causas obvias de pérdida de masa ósea
tratables.

Adaptado de: Camacho PM., Petak SM., Binkley N., Clarke B.L., Harris S.T., Hurley DL., Kleerekoper M, Lewiecki
EM,. Clinical Practice Guidelines For The Diagnosis And Treatment Of Postmenopausal Osteopo-
rosis. American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology
- 2016--Executive Summary. Endocr Pract. 2017 Sep;22(9):1111-8.
doi: 10.4158/EP161435.ESGL.

6.8.2. Medicamentos para la prevención y el

tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica
20, 73, 85, 86, 92

Medicamento Prevención Tratamiento

5 mg diariamente, vía oral
Alendronato (VO).
35 mg semanalmente, VO.
Denosumab ----
Estrógenos.
Múltiples tratamientos.
Múltiples formulaciones
150 mg, mensualmente, VO.
Ibandronato 3 mg trimestralmente, vía
intravenosa (VIV).
Raloxifeno 60 mg diariamente, VO.
5 mg diariamente, VO.
Risendronato 35 mg semanalmente, VO.
150 mg mensualmente, VO.
Teripartida ------
5 mg VIV, en 100 ml de solu-
Ácido Zoledrónico
ción fisiológica.
Fuente: Tomado de Guía de Consulta para el Médico de Primer de Atención. Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la Osteoporosis, CENAPRECE, 2015.
10 mg diariamente, VO.
70 mg semanalmente, VO.
70 mg, sumado a vitamina D.
60 mg semestralmente, vía
subcutánea (VSC).
Ver figura 22.
150 mg mensualmente, VO.
3 mg trimestralmente, VIV
60 mg diariamente, VO.
5 mg diariamente, VO.
35 mg semanalmente, VO.
150 mg mensualmente, VO.
20 mcg diariamente, VSC.
5 mg anualmente, VIV, en 100
ml de solución fisiológica.

35
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

7. Terapia hormonal

7.1 Indicaciones.

Figura 19.

Indicaciones para administrar terapia hormonal (TH)

2, 10, 20, 24, 59, 60, 61, 62

1) Realizar una correcta selección de la paciente. El tratamiento del síndro-

me climatérico debe ser la principal indicación. 63

2) Valorar la vía adecuada y el tiempo necesario. 64

3) Valorar riesgo-beneficio. 29

4) Valorar las contraindicaciones y los efectos adversos. 57

5) Selección del tipo de terapia hormonal adecuada, sólo si la sintomatolo-

gía lo amerita. 65

6) Utilizar anticonceptivos hasta confirmar la menopausia.

7) Con riesgo cardiovascular, utilizar vía parenteral o subdérmica.

8) Valorar duración y seguimiento periódico, ventana terapéutica de diez

años, a partir de la menopausia. 66

9) Evaluación clínica integral adecuada, antes de iniciar y durante el trata-

miento (previa mastografía normal). 67

10) Motivar la adherencia e identificar eventos adversos y de acuerdo a ellos,

modificar el esquema de terapia ya sea secuencial o continua y la vía oral,
parenteral o transdérmica. 10

36
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7.2 Contraindicaciones
Figura 20.

Contraindicaciones absolutas para terapia hormonal

1, 2, 4, 10, 58

1) Cáncer de mama, de ovario o de endometrio.

2) Sangrado o hemorragia uterina disfuncional por causa no determinada.

3) Infarto agudo al miocardio.

4) Enfermedad vascular cerebral.

5) Enfermedad tromboembólica.

6) Trombosis venosa profunda.

7) Insuficiencia hepática aguda.

8) Lupus eritematoso sistémico generalizado.

9) Fumadora activa

37
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

7.3 Esquemas de prescripción.

Figura 21.

Esquemas de terapia hormonal, según perfil de mujeres destinatarias

4, 10, 20, 21, 27, 68, 69,70, 71, 72

Esquema Perfil de destinataria Posología recomendada

Vía transdérmica:
Estradiol, 1-8 mg cada
cuatro días (dos veces por
semana).
Estradiol, 3.55-1.452 mg
cada siete días (una vez por
semana).
I. Estrógeno continuo, sin
Mujer perimenopáusica o Se recomienda optar por vía
interrupción (TE), de
postmenopáusica, sin útero. transdérmica, que disminuye
dosis estándar o baja
triglicéridos.
Vía percutánea:
Estradiol, 3.0 mg/día (dos
aplicaciones cutáneas por día).
Se toman sin suspender,
aunque las presentaciones
sean para 28 días.
Esquema I
VO:
Estrógenos conjugados,
0.625-1.25 mg/día, asocia-
do con acetato de medroxi-
Mujer perimenopáusica o progesterona, 5 mg, del día
II. Estrógeno continuo sin
durante la postmenopausia, 15 al día 28, de cada ciclo.
interrupción, sumado
con útero, o con antece- Vía transdérmica:
a un progestágeno por
dente de endometriosis 17b Estradiol, 4 mg dos ve-
10 a 14 días, cada mes
moderada a severa, incluso ces por semana durante dos
(Cíclico) (TH)
sin útero. semanas, seguido de 17b
Estradiol, 10 mg asociado
con acetato de noretiste-
rona 30 mg, dos veces por
semana las siguientes dos
semanas del ciclo.

38
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Esquema II
VO:
Estrógenos, los mencionados
en el esquema I, asociados
con algún progestágeno
siguiente:
Progesterona micronizada,
200 mg/día.
Acetato de clormadinona, 5
mg/día.
Acetato de medroxiproges-
terona, 5-10 mg/día.
Vía vaginal:
Progesterona micronizada
en gel, 45-90 mg/día, en los
últimos 12 días del ciclo en
días alternos (seis aplicacio-
nes en total).
VO:
III. Estrógenos por 21 días,
Valerianato de estradiol, 2
seguidos de
mg/día, asociado con aceta-
progestágeno en los
to de ciproterona, 1 mg/día.
últimos diez a 14 días Mujer peri o durante la post-
de administración menopausia, con útero. Valerianato de estradiol, 2
estrogénica. mg/día, asociado con aceta-
to de medroxiprogesterona,
Periodo libre de
10 mg/día.
hormonas por siete
días. (Secuencial) (TH) Dosis estándar, o bajo la in-
dicación de antecedente de
endometriosis, aun sin útero
VO:
17b Estradiol, 2 mg asocia-
do con acetato de noretiste-
Mujer durante la postmeno- rona, 1 mg/día.
IV. Estrógenos pausia, con útero. Estrógenos conjugados,
combinados con Dosis estándar o bajo la in- 0.625 mg asociado con
progestágenos, en dicación de antecedente de acetato de medroxiproges-
forma continua. (TH) endometriosis, aun sin útero. terona, 2.5 mg/día.
Vía transdérmica:
Estradiol hemihidratado
3.2 mg asociado con Acetato
de Noretisterona 11.2 mg.

39
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V. Estrógenos con
andrógenos
combinados
VI. Estrógeno local
VII. Progestágeno solo, de
10 a 14 días a partir
del día 15 del ciclo
40
Mujer perimenopáusica o
durante la postmenopausia,
con o sin útero, con disfun-
ción sexual.
Sin respuesta a dosis habi-
tuales de TH.
Mujer con sintomatología
genitourinaria por deficien-
cia estrogénica, y/o atrofia
urogenital
Mujer perimenopáusica
con útero y alteraciones
menstruales, y/o hiperplasia
simple de endometrio.
Si no se cuenta con estas
combinaciones, se pueden
combinar las presentaciones
de estrógenos ya descritas,
con cualquiera de los pro-
gestágenos siguientes:
Progesterona micronizada,
100 mg/día.
Medroxiprogesterona,
2.5 mg/día.
Clormadinona, 2 mg/día.
Se toman sin suspender,
aunque las presentaciones
vengan para 28 días.
Vía parenteral (intramuscular):
Valerato de estradiol 4 mg,
asociado con Enantato
de prasterona 200 mg en
solución oleosa, cada cuatro
semanas.
Valerato de estradiol 4 mg,
asociado con Enantato de
testosterona 90.3 mg, en
solución oleosa, cada cuatro
semanas.
Vía vaginal:
Estrógenos conjugados,
crema vaginal, 0.625-1.250
mg, dos veces por semana.
Estriol micronizado, óvulo
vaginal 3.5 mg, dos veces
por semana durante tres
semanas, posteriormente,
uno por semana.
Estriol, crema vaginal 0.5
mg/día durante dos sema-
nas y continuar 0.5 mg/día,
dos veces por semana.
Progesterona micronizada,
200 mg/día.
Acetato de clormadinona,
5 mg/día.
Acetato de medroxiproges-
terona, 5-10 mg/día.
Vía vaginal:
Progesterona micronizada
en gel, 45-90 mg/día, en los
últimos 12 días del ciclo, en
días alternos (seis aplicacio-
nes en total).
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Vía oral:
VIII. Progestágeno solo Acetato de Medroxiproges-
o asociado a terapia terona, 20 mg/día.
hormonal, Mujer durante la postmeno-
Vía parenteral (intramuscular):
pausia, con y sin útero.
sin interrupción Acetato de Medroxiproges-
terona, 150 mg cada tres
meses.
IX. Moduladores Selectivos VO:
de los Receptores de Mujer en la postmenopausia, Clorhidrato de Raloxifeno,
Estrógenos con osteopenia u osteopo- 60 mg/día.
(SERM). rosis. Quimioprevención de cáncer
Raloxifeno de mama en mujeres con
riesgos del mismo.
VO:
X. Regulador Selectivo
Mujer postmenopáusica, con Tabletas de Tibolona, 2.5
de los Receptores de
y sin útero, mg/día.
Estrógenos. (STEAR)
con o sin osteoporosis.
Tibolona
Dosis continua, sin periodo
de descanso.
VO:
17b-Estradiol 1 mg/día, por
XI. Tratamientos
Mujer pre y postmenopáusi- 14 días, 17b Estradiol 1 mg/
combinados de bajas
ca, con útero. día, y trimegestona 0.250
dosis.
mg/día, por 14 días restantes.
Estrógeno continuo sin
17b-Estradiol 1 mg/día, por
interrupción, sumado Dosis estándar o baja, con
14 días, 17b Estradiol 1 mg/
a progestágeno por 14 endometriosis, aun cuando
día, y gestodeno 0.025 mg/
días, cada mes. no haya útero.
día, por 14 días restantes.
(Secuencial) (TH)
Se toman sin suspender,
aunque las presentaciones
vengan para 28 días.
XII. Tratamientos VO:
combinados de baja 17b-Estradiol 1 mg/día y
dosis. trimegestona 0.125 mg/día,
Mujer durante la postmeno-
Estrógeno y progestá- por 28 días del ciclo.
pausia, con útero.
genos, sin interrupción, 17b-Estradiol 1 mg/día y
durante todo el mes. drospirenona 0.2 mg/día,
(Continuo) (TH) por 28 días del ciclo.

Adaptado de: Elaboración propia, basada en Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012,

Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica
DOF: 07/01/2013.

41
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

7.4 Seguimiento.

Figura 22.

Seguimiento de la usuaria que recibe terapia hormonal (TH)

63, 73

1) Mantener actualizada la historia clínica.

2) Realizar examen físico anual con exploración de mama, pelvis, útero y
ovario.
3) Realizar mastografía anual.

4) Indicar citología cervical, de acuerdo a criterio médico.

5) Investigar presencia de miomas mayores a 4 cm, y/ o crecimiento del
útero mayor a 12 cm. de longitud.
6) Sí hay sangrado genital anormal, descartar por USG endovaginal, grosor
endometrial mayor de 4 mm.
7) Descartar por USG endovaginal tumoraciones quísticas trabeculadas
mixtas y sólidas, en ovarios de más de 5 cm, y enviar al segundo nivel.

8) Aplicar cuestionarios de RCV (Globorisk) y dislipidemias.

9) Aplicar cuestionario de Riesgo de Fractura (FRAX). Ver anexo 2.
10) Realizar pruebas de laboratorio anualmente (química sanguínea de cua-
tro elementos, glucosa, perfil de lípidos y examen general de orina).

11) Evaluar y fomentar tolerancia y adherencia al tratamiento en la paciente.

12) Valorar respuesta de TH, para modificar o referir al siguiente nivel de

atención.
13) Continuar TH vía transdérmica o parenteral, de acuerdo a valores anor-
males de lípidos o con Globorisk > de 5%.

14) Continuar la TH local en síndrome genitourinario.

15) Control cada seis meses, en pacientes con enfermedades concomitan-

tes y, cada año, en pacientes sin factores de riesgo.

42
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

8.- Síndrome Genitourinario

Figura 23.

Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGM)

15, 16, 17, 28, 75

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Presión y/o dolor pélvico y vaginal.
• Resequedad, Irritación / quemadura.
• Disminución turgencia y elasticidad.
• Dolor suprapúbico, leucorrea.
• Equimosis, eritema.
• Vello púbico delgado y gris.
• Epitelio vaginal pálido o adelgazado, con leucoplaquia, petequias,
rugosidades aplanadas.
• Fusión de labios menores, contracción labial.

COMPLICACIONES
• Atrofia labial, lesiones y atrofia vulvar.
• Atrofia de Glándulas de Bartholini.
• Retracción intravaginal de la uretra.
• PH Alcalino (5-7).
• Secreciones vaginales cervicales disminuidas.
• Prolapso de órganos pélvicos.
• Acortamiento y estenosis vaginal o del introito.

COMPLICACIONES
• Pérdida de la libido.
• Ausencia de lubricación.
• Dispareunia, disorgasmia.
• Dolor pélvico.
• Sangrado durante relación sexual.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DISFUNCIONES GENITOURINARIAS

• Frecuencia, urgencia, goteo postmiccional.
• Nicturia, disuria, hematuria.
• Incontinencia de urgencia / esfuerzo.
• Infecciones urinarias recurrentes.

43
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

COMPLICACIONES

• Isquemia del trígono vesical.

• Estenosis meatal.
• Atrofia uretral.
• Cístocele y rectocele.
• Retracción del meato uretral dentro de vagina con micción vaginal.
• Prolapso uterino.
• Carúncula o pólipo uretral.

44
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9.- Disfunción sexual.

Figura 24.

Tratamiento de disfunción sexual

75, 76, 77, 78,79,80

Manifestación Tratamiento

Estrógenos locales (vía vaginal).

Dispareunia
Lubricantes a base de agua.

Prasterona (50mg.c/12 hrs.) VO, período

máximo, seis meses.
Enantato de prasterona (200 mg) más
Valerato de estradiol (4 mg), VIM, mensual.
Valerato de estradiol (5 mg), más enantato
Libido disminuida
de testosterona (100 mg),VIM, mensual.
Valerato de estradiol (2.5 mg), más
enantato de testosterona (50 mg), VIM,
mensual.
Terapia sexual.

45
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

10.- Síntomas vasomotores.

Figura 25.

Tratamiento de síntomas vasomotores

20,22, 65, 73, 78, 81

Intensidad Manifestaciones Tratamiento

Estrógenos dosis bajas.

Bochornos leves, Sin útero: estrógeno solo.
I
solo sofocos Gabapentina.
Fluoxetina.

Con útero: estrógenos / progestina.

Bochornos moderados,
II Gabapentina / Fluoxetina.
con diaforesis
Sin útero: sólo estrógenos.

Bochornos severos, Estrógenos dosis convencional o baja dosis.

con diaforesis profusa y Con útero: estrógenos / progestina.
III
que hacen interrumpir Sin útero: estrógenos solos y andrógenos.
sus actividades diarias Prasterona sola o asociada con estrógenos.

Figura 26.

Medicamentos no hormonales para la sintomatología vasomotora

82, 83, 84, 85

Sustancia
Descripción y uso
activa
Es el primer agente antide-
presivo que cuenta con estu-
dios de investigación para el
tratamiento de los bochornos.
Venlafaxina Este agente inhibe la recaptu-
ra tanto de serotonina como
norepinefrina.
Dosis recomendada
VO:
Deberá de iniciarse el tratamiento
con 37.5 mg/día, e incrementar-
se hasta 75 mg/día, posterior a la
primera semana, en caso de que
el efecto no sea el esperado.

46
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Es un ácido gamma aminobu-

tírico, análogo de GABA, usada
para tratar algunos desórdenes
neurológicos, incluyendo la epi- VO:
lepsia y trastornos convulsivos.
Gabapentina 900 mg/día, fraccionado en tres
Su mecanismo preciso de ac-
dosis.
ción aún es incierto. Reduce de
manera efectiva la frecuencia e
intensidad de los bochornos en
las mujeres postmenopáusicas.
Poseen una eficacia antide-
presiva similar ya que son
inhibidores selectivos de la VO:
recaptura de serotonina; dismi-
Fluoxetina Fluoxetina 20-80 mg/día.
nuyen eficazmente la ansiedad
comórbida y tienen cierta
eficacia en el tratamiento de
los síntomas vasomotores.
Es un modulador selectivo
de recaptura de serotonina y VO:
noradrenalina, indicado en el
50mg/día durante una semana e
Desvenlafaxina tratamiento de los síntomas
incrementarla a 100mg/día,
vasomotores moderados a
severos, asociados con la me- a partir de la segunda semana.
nopausia.

Figura 27.

Tratamiento de las manifestaciones Psicológicas

1, 2, 4, 10, 11, 22, 65, 84,85

Manifestaciones para evaluar la inten-

sidad, aplicando las siguientes pruebas, Tratamiento
de: Zung, Hamilton, Green

Depresión leve Moduladores de serotonina (Fluoxetina).

Referir a especialista antes de iniciar tera-

pia hormonal:
Depresión moderada o severa Sin útero: estrógenos solos.
Con útero: dosis bajas de estrógenos y
progestina.

47
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Sentimientos negativos Valorar uso de antidepresivos:

(miedo, ideas autodestructivas, crisis de Moduladores de serotonina.
pánico, pensamientos suicidas) Cita de control cada seis meses.

11. Plan de actividad física

Figura 28.

Plan de actividad física

2, 11, 30

EVALUAR RIESGO
Descartar factores de riesgo cardiovascular.
Complicaciones microvasculares.
Enfermedad vascular de miembros inferiores.
Neuropatía autonómica.
Historia de hipoglucemias severas.

DESCARTAR
Presencia de retinopatía proliferativa.
Albuminuria.
Lesiones en pies, puntos de apoyo incorrectos.
Hipotensión postural.
Taquicardia persistente.
Glucemias >250 mg/dl o cetosis.

RECOMENDAR
Horario de ejercicio acorde al tratamiento hipoglucemiante
o antihipertensivo:
Caminata
Natación
Bicicleta

INDICAR
Calentamiento: 10-15 minutos.
Fortalecimiento del sistema cardiovascular:
Caminar, trotar, nadar, bailar,
bicicleta fija sin resistencia: 30-60 minutos.
Enfriamiento: movimientos suaves para finalizar la sesión
de ejercicio físico:10-15 minutos.

48
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

FRECUENCIA Frecuencia: tres a cinco veces por semana.

Duración: comenzar de 20-30 minutos, e ir aumentando
progresivamente hasta los 60 minutos.
Recomendar un total de 150 minutos de ejercicio modera-
do-intenso por semana, dividido en días no consecutivos.

49
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Anexo 1.

  Tarjeta
  de evaluación de Globorisk
12, 30
Diagnóstico y Tratamiento de Dislipidemias (Hipercolesterolemia) en el Adulto

CUADRO 3B. TARJETA DE EVALUACIÓN DE RIESGO “GLOBORISK

Tomado de: Hajifathalian K, et al. A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a
pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 May; 3(5):339-55.

49
51
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Instrucciones para aplicar la tarjeta de evaluación Globorisk

Para el cálculo de riesgo cardiovascular, se recomienda utilizar la tabla de

referencia, en ella hay que tomar en cuenta:

1) Identificar diferenciación de co- 5) En la primera columna del extre-

lumnas, según si la mujer es o no mo izquierdo, identificar tensión
diabética. arterial sistólica obtenida.
2) Ubicar, asimismo en las colum- 6) Dependiendo del color del cua-
nas, si es o no fumadora. dro final seleccionado, en la re-
3) En la base de la columna busque ferencia al final de la tabla, podrá
el colesterol total que la usuaria apreciarse el grado de riesgo de
presenta. la mujer atendida.
4) Escoger en la última columna, de
extrema derecha, la edad.

52
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Anexo 2.

Instrumento FRAX
14, 86, 87, 88, 89

Herramienta de Cálculo FRAX® (HERF), OMS.

HERF (FRAX®) se encuentra calibrado para la población mexicana; además,
su adecuación para el primer nivel, se ha desarrollado en formato de papel,
lo cual favorece poder obtener el riesgo de fractura, aun sin contar con una
computadora ni red de internet.

53
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Cuestionario para la detección de fracturas.

90, 91

54
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Herramienta de Cálculo FRAX®

55
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Ejemplo del uso del instrumento:

Mujer de 67 años de edad, con peso
de 38Kg. Talla 142 cm. con antece-
dentes personales de: fractura verte-
bral sin dato de trauma severo, artritis
reumatoide, uso de glucocorticoides
por más de 6 meses; con anteceden-
tes familiares, madre con fractura de
cadera por caída desde su propia al-
tura.
Con la información anterior se calcu-
la el IMC (18.8). En el cuestionario
de detección de fracturas, se anotan
los factores de riesgo mencionados
(fractura vertebral sin trauma severo,
antecedente de padres con fractura
de cadera, uso de glucocorticoides
por más de 3 meses, diagnóstico de
artritis reumatoide), total de puntos:
4. Posteriormente, localizar al pacien-
te en el rango de edad, IMC, sexo y
número de factores de riesgo obteni-
do y evaluar si el riesgo es alto o bajo.
(Datos para Clasificar el Riesgo (alto
o bajo) de Fractura). En este caso clí-
nico, la paciente obtendría riesgo alto
y se le debe prescribir tratamiento.

56
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Anexo 3.

Escala breve del Perfil de Función Sexual Femenina (PFSF) 26

Fecha: (dd/mmm/aaaa) Día: Mes: Año:

Visita Número:
Instrucciones
Este cuestionario ha sido diseñado para mujeres que experimentan poco deseo sexual
y les preocupa. En este cuestionario se le preguntará sobre sus sentimientos en torno
a la sexualidad, su actividad sexual y sobre algunas preocupaciones que pueda haber
tenido sobre su grado de interés en el sexo durante los últimos dos a tres meses. Lea
atentamente cada frase y rodee con un círculo el número que mejor se corresponda
con su experiencia. A continuación, sume todos los números para obtener la puntua-
ción total y escriba la puntuación en la casilla que aparece más abajo.

Marque únicamente una alternativa por pregunta

Rara A Muy a
Nunca A veces Siempre
vez menudo menudo

1. He tenido ganas
de tener relaciones 0 1 2 3 4 5
sexuales.

2. Me he sentido
descontenta por mi
5 4 3 2 1 0
poco interés en el
sexo.

3. Tardaba muchí-
5 4 3 2 1 0
simo en excitarme.

4. Me he sentido
totalmente indife-
5 4 3 2 1 0
rente con respecto
al sexo.

5. He sentido poco
5 4 3 2 1 0
deseo sexual.

6. Me he sentido
decepcionada por
5 4 3 2 1 0
mi poco interés en
el sexo.

57
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

7. He llegado al
orgasmo con faci- 0 1 2 3 4 5
lidad.

Por favor sume sus respuestas y escriba la puntuación total aquí:

Una puntuación entre 0 y 20 indica que podría tener poco deseo sexual, y que
esta situación le preocupa o le angustia. (También conocido como Transtorno
por deseo sexual hipoactivo).

Fuente: Tomado de López-Olmos J. Trastorno del deseo sexual hipoactivo:

comparación de 2 cuestionarios (breve perfil de la función sexual de la mujer
y salud y disfunción sexual femenina en atención primaria) en 2 grupos de
mujeres (ovariectomizadas e histerectomizadas, y normales). Clin Invest Gin
Obst. 2010; 37(126):

58
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

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doi: 10.4158/EP161435.ESGL.

67
Guía Médica de Atención Integral a la Mujer en la Peri y Postmenopausia para el Primer Nivel de Atención

Agradecemos la colaboración a:

Dr. Gustavo Fuentes Sánchez CNEGSR

Dr. Héctor Morales Valerdi CNEGSR

Agradecemos el apoyo y acompañamiento al

Patronato del Instituto Nacional de Perinatología:

Lic. Sabrina Lucila Herrera Aspra

Lic. Jacqueline Balcárcel Santa Cruz
Dra. Paola Berger Alazraki
Lic. Pablo Esteban Jiménez Zorrilla
Sra. Rosaura Henkel
Sra. Claudia Lizaldi Mijares
Lic. Marco Alain Moesgen
Lic. Miguel Mier y Esparza
Sra. Pixie Pliego de Devlyn
Sra. Silvia A. Rojo García de Alba
Arq. Giselle Muñoz León
I.Q. Juan Emilio García Valdecasas González
Sra. Alejandra Cué
Lic. Billy Rovzar
Sra. Zarina Flores Shore
Sra. Ana Shveid Saez

Colaboradores del INPer:

Dr. Arturo Arellano Eguiluz

Dra. Perla Dennice Aguilar Roa
Dra. María Antonieta Araiza Illán
Dr. Ángel Adrián Astorga Acevedo
Dra. Benítez Castro Kenia Lizeth
Dr. Mario Borbolla Ramos
Dra. Fabiola del Carmen Brito Sandoval
Dra. Mariana Castañeda Tenorio

68
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva • Instituto Nacional de Perinatología, INPer

Dra. Maryvi Ileana Castillo Toral

Dr. Christian Ronald Choque Hidalgo
Dra. Tlanetzi Florentino Posadas
Dr. José Mauricio Freyre Santiago
Dra. María Valeria García Cerda
Dra. Yenara Patricia Guevara Gómez
Dra. Rosa Gabriela Hernández Cruz
Dra. Claudia Marcela Hernández González
Dra. Cristina Anaís Hernández Saldaña
Dra. Esther Iyune Cojab
Dra. Rosa Margarita Jiménez Esquivel
Dra. Alejandra Legaria Esteban
Dra. Liat Levy Mitrani
Dra. Virginia Medina Jiménez
Dra. Rosa Virginia Merodio Anguiano
Dr. Horacio Méndez Serrano
Dr. Guillermo Moreno Flores
Dr. Andrés Patricio Neira Peralta
Dr. Javier Payén Padilla
Dra. Gabriela Estephania Pérez Cortés
Dr. Ricardo Pineda Baltazar
Dr. Christian Reyes Mayoral
Dr. Ernesto Rodolfo Rivera Medina
Dr. Alejandro Sánchez Aranda
Dra. Alicia Sánchez Ceballos
Dr. Jorge Luis Santibáñez Flores
Dra. Pamela Saravia Cruz
Dra. Romina Elisabeth Schafer Vega
Dr. Carlos Alejandro Zendejas Andrade

Departamento de Imagen Institucional

(Logística y Protocolo)

Lic. María de las Mercedes Bolaños Vera

Lic. Christian Molina Castro

69
Ciudad de México
2018
 Regreso por las
sendas ya visitadas
La técnica correcta para
la exploración de mama
María del Pilar Margarita Sánchez Arenasa, Carlos
de Jesús Álvarez-Díaza, Cassandra Durán Cárdenasa
Resumen
Para la medicina preventiva, la exploración de mama es un
elemento valioso con el que se cuenta para buscar en for-
ma intencionada una tumoración sospechosa y realizar una
detección oportuna de cáncer; de ahí la importancia de
efectuar este procedimiento con la técnica correcta, ya que
desde la inspección puede mostrar cambios ostensibles o
sutiles, información que se puede corroborar o ampliar con
la palpación completa de la mama, que incluirá las zonas de
las cadenas ganglionares que con mayor frecuencia se ven
afectadas por la diseminación del tumor.
Palabras clave: Mama, exploración, detección temprana, pa-
tología.
The correct technique for breast examination
Abstract
For the preventive medicine, breast exploration is an im-
portant tool to purposely search for any suspicious tumor
and making an early detection of cancer. For this reason,
a
Profesor ordinario de asignatura A. Departamento de Integración
de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de
México, México.
Correspondencia: María del Pilar Margarita Sánchez Arenas.
Correo electrónico: pilarmargaritasanchez@gmail.com
Recibido: 15-abril-2017. Aprobado: 23-agosto-2017.
44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
the performance of the adequate technique to explore the
patient´s breast is fundamental for the early detection of any
suspicious lesion. The changes in the breast might be either
evident or with minimal modifications during the inspection.
The information obtained could be confirmed or completed
with the complete exploration of the breast including those
lymphatic nodes associated with the spread of the tumor.
Key words: Breast, exploration, early detection, pathology.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, los conocimientos sobre las cau-
sas del cáncer de mama son insuficientes, por lo
que la detección temprana sigue siendo el punto
más importante en la lucha contra esta enferme-
dad. Cuando el cáncer de mama se detecta en una
etapa temprana, las posibilidades de curación son
elevadas; si se detecta de forma tardía, es raro que
se pueda ofrecer un tratamiento curativo1,2. 
En México se diagnostican cada año 23,000
casos de cáncer de mama. Según cifras de la Secre-
taría de Salud, cada año se reportan 6,000 muertes
por cáncer de mama en el país y se presentan alre-
dedor de 23,000 casos nuevos, es decir, 60 al día1.
Anivel nacional, el cáncer de mama es el más fre-
 M.P.M. Sánchez Arenas, C.J. Álvarez-Díaz, C. Durán Cárdenas

cuente en las mujeres y es el que causa más muertes.

Según el Instituto Nacional de Geografía y estadís-
tica (INEGI), casi 70% de los casos se presenta en
mujeres de entre 30 y 59 años de edad. Sin embargo,
la tasa de mortalidad más alta se da en las mujeres
mayores de 60 años3.
Los factores de riesgo son: la edad, que lo incre-
menta conforme ésta aumenta; historia familiar de
cáncer de mama, especialmente en abuela, madre o
hermana; el uso de terapias sustitutivas hormonales;
la dieta rica en grasas y carnes, así como la obesidad,
el sedentarismo y el consumºo de tabaco y alcohol4.
Figura 1. Inspección estática: con las extremidades superiores
El examen de las mamas se realiza por medio de colgando a lo largo del tronco en posición de relajación.
la inspección y palpación, es muy importante para
detectar en forma precoz la presencia de cáncer, y se
complementa con una mastografía anual a partir de
los 40 años, que en caso de existir factores de riesgo
(como cáncer en la familia), se deberá efectuar a
partir de los 35 años o 10 años antes de la edad en
la que apareció el cáncer en el familiar directo. Las
mujeres de los 20 a los 39 años se deberán hacer un
examen clínico al menos cada 3 años5.
Este procedimiento debe realizarse anualmente
por personal capacitado a toda mujer mayor de 25
años en cualquier día del ciclo menstrual, pero el me-
jor momento es de 5 a 7 días después del comienzo de
la menstruación, debido a los nódulos que aparecen
durante la fase premenstrual. Durante la explora-
Figura 2. Tubérculos de Montgomery: son dispersos, no sensi-
ción, es conveniente explicar a la mujer cómo debe
bles y no supurantes. Constituyen un hallazgo habitual.
explorarse ella misma, y al finalizar deberá verificarse
si ha comprendido la técnica de la autoexploración.

Recomendaciones para realizar la

exploración1
1. Consentimiento de la paciente.
2. No es necesaria la tricotomía de la axila.
3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodo-
Fotos: Otorgadas por los autores

rantes, aceite en mamas y en región axilar.

4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual.
5. Debe considerar los signos y síntomas del perio-
do pre y transmenstrual (a la mujer menopaúsica
se le realiza en cualquier día del mes).
6. Se debe realizar en el consultorio en presencia
Figura 3. Inspección dinámica con las manos en la nuca. Esta
de la enfermera. postura aumenta la tensión en el ligamento suspensorio, y
7. Puede acudir en periodo gestacional y de lac- se pueden observar datos de retracción que pueden pasar
tancia. inadvertidos durante la inspección estática.

Vol. 61, n.o 2, Marzo-Abril 2018 45

 Exploración de mama
Figura 4. Inspección dinámica con el torso inclinado hacia el
frente: sentada e inclinada hacia adelante desde la cintura;
esta postura también induce tensión sobre
los ligamentos suspensorios.
Figura 5. Exploración de ganglios axilares: con la superficie
palmar de los dedos agrupados e introducidos en la axila
hasta el fondo, se deben colocar justo detrás
de los músculos pectorales.
Figura 6. Exploración de ganglios supraclaviculares: se intro-
ducen los dedos en forma de gancho sobre la clavícula y se
rotan sobre la fosa supraclavicular en su totalidad.
46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
8. La exploración clínica se debe realizar sin guan-
tes, ya que al utilizarlos se pierde la sensibilidad.
9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco.
La exploración clínica se efectúa en dos tiempos:
inspección y palpación6,7.
INSPECCIÓN
La inspección se realiza con la vista. La paciente
se encontrará sentada con el tórax y brazos des-
cubiertos, bajo una iluminación adecuada y con
el examinador parado frente a ella. Se divide en
estática y dinámica.
Inspección estática
Con las extremidades superiores colgando a lo largo
del tronco, en posición de relajación, se inspeccio-
nan las mamas, aréolas y pezones (figura 1); se
observa la forma, volumen, simetría, bultos, hun-
dimientos, cambios de coloración de la piel y red
venosa. Los pezones deben ser de color homogé-
neo similar al de las aréolas; la superficie puede ser
lisa o rugosa; observe si algún pezón está invertido
(umbilicación), la dirección hacia la que apuntan,
si hay exantema, ulceración o cualquier secreción
que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.
Los tubérculos de Montgomery son dispersos, no
sensibles, no supurantes y constituyen un hallazgo
habitual (figura 2).
Signos clínicos que se pueden encontrar
durante la inspección
• Pezón invertido (umbilicación) o cambio de di-
rección del mismo. Esto puede darse por padeci-
mientos inflamatorios o infecciosos del pezón
como la galactoforitis. En algunas ocasiones esta
orientación existe desde el inicio del desarrollo
de la glándula mamaria, si este no es el caso, se
debe sospechar de patología mamaria maligna.
• Retracción de la piel. Es un signo cutáneo que
indica alteración fibroblástica subyacente, habi-
tual de los carcinomas cercanos a la piel, pero
también se puede encontrar secundario a trau-
matismos (necrosis grasa).
• Cambios de coloración de la piel. Engrosamiento
de la piel y poros prominentes, conocida tam-
 M.P.M. Sánchez Arenas, C.J. Álvarez-Díaz, C. Durán Cárdenas

bién como piel de cochino o piel de naranja,

característico de tumores que invaden a la piel, Tiempos de la exploración clínica:
como el tumor de tipo inflamatorio, donde ocurre Inspección:
infiltración a los vasos linfáticos subdérmicos. • Estática
También existen cambios de coloración, • Dinámica
como el eritema debido a procesos inflamatorios
e infecciosos agudos, como abscesos, mastitis, Palpación:
ectasia ductal y galactocele infectado. • Posición sedente
• Secreción por el pezón. Puede haber secreción en • Posición supina
forma espontánea. Se considera normal cuando
La exploración de mama debe realizarse
es calostro o leche, y anormal cuando es de as-
pecto seroso, serohemático o hemorrágico. anualmente por personal capacitado a
• Exantema o ulceración. Se observa en la enfer- toda mujer mayor de 25 años, y el mejor
medad de Paget de la mama. momento es de 5 a 7 días después del
• Red venosa. Puede ser visible en mujeres obe- comienzo de la menstruación, debido a
sas o gestantes; los patrones venosos suelen ser los nódulos que aparecen durante la fase
similares en ambas mamas; en ocasiones, los premenstrual.
unilaterales se deben a dilataciones de las venas
superficiales, como consecuencia del flujo san-
guíneo que irriga una neoplasia maligna.

Inspección dinámica
Ésta se realiza en 3 pasos:

• Primero. Sentada, se indica a la paciente que le-

vante los brazos por encima de la cabeza. Esta
postura aumenta la tensión en el ligamento sus-
pensorio; durante este proceso se manifiestan sig-
nos cutáneos retráctiles que pueden pasar inad-
vertidos durante la inspección estática (figura 3).
• Segundo. Sentada, se le pide que presione las
caderas con las manos y con los hombros ro-
tados hacia atrás, o que presione las palmas de
las manos una contra la otra para contraer los
músculos pectorales, lo que pone de manifiesto
desviaciones del contorno y de la simetría.
• Tercero. Sentada e inclinada hacia adelante desde
la cintura. Esta postura también induce tensión
sobre los ligamentos suspensorios. Las mamas de-
ben colgar a la misma altura. Esta maniobra puede
resultar particularmente útil en la valoración del
contorno y simetría de mamas grandes (figura 4).

En todas las posiciones, las mamas deben osten-

tar simetría bilateral, un contorno uniforme y no se Figura 7. Yemas de los dedos 2°, 3° y 4° ligeramente
deben observar depresiones, retracción o desviación. flexionados.

Vol. 61, n.o 2, Marzo-Abril 2018 47

 Exploración de mama

PALPACIÓN
Después de la inspección se procede a la palpación,
que se realiza con la palma de la mano o con la
yema de los dedos, en forma suave y metódica, para
buscar lesiones en las mamas, axilas y regiones supra
y subclaviculares. La palpación se debe realizar en
dos posiciones: sedente y supina.

Paciente en posición sedente

• “Barrido” de la pared torácica. La paciente se
encuentra con los brazos sueltos a los costados.
La palma de la mano derecha del examinador
Figura 8. Presión suave y firme sobre la pared torácica. se coloca entre la clavícula derecha y el esternón
de ella, y se desliza hacia abajo hasta el pezón
para percibir posibles bultos superficiales. Este
movimiento se repite hasta cubrir toda la pared
torácica y se vuelve a hacer con la mano izquier-
da del lado izquierdo.
• Palpación digital manual. Se coloca una mano
con la superficie palmar hacia arriba debajo de
la mama derecha de la paciente; con los dedos de
la otra mano se pasa sobre el tejido de la mama
para localizar posibles bultos, comprimiéndolos
entre los dedos y con la mano extendida. Se
repite la palpación en la otra mama.

Palpación de los ganglios linfáticos:

• Axilares centrales. Sujete la parte inferior del brazo
Figura 9. División mental de la mama en cuadrantes. izquierdo de la paciente con la mano izquierda,
mientras explora la axila izquierda con la mano
derecha. Con la superficie palmar de los dedos,
agrúpelos e introdúzcalos en la axila hasta el
fondo. Los dedos se deben colocar justo detrás
de los músculos pectorales, apuntando hacia la
parte central de la clavícula. Presione con fir-
meza de modo que pueda palpar rotando con
suavidad el tejido blando contra la pared torácica
y baje los dedos tratando de palpar los nódulos
centrales contra la pared torácica (figura 5). Si
los nódulos centrales se palpan grandes, duros o
dolorosos, entonces se palpan los demás grupos
de nódulos linfáticos axilares.
• Mamarios externos (pectorales anteriores). Sujete
el pliegue axilar anterior entre el pulgar y los
Figura 10. Método de líneas paralelas: primero hacia abajo y demás dedos y palpe el borde del músculo pec-
luego hacia arriba hasta llegar al pezón. toral por dentro.

48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

 M.P.M. Sánchez Arenas, C.J. Álvarez-Díaz, C. Durán Cárdenas

• Braquiales (axilares). Palpe la cara interna del

brazo desde la parte superior hasta el codo.
• Subescapulares. Colóquese detrás de la paciente
y palpe con los dedos el interior del músculo
situado en el pliegue axilar posterior. Utilice la
mano izquierda para explorar la axila derecha.
• Supraclaviculares. Introduzca los dedos en for-
ma de gancho sobre la clavícula y rótelos sobre
la fosa supraclavicular en su totalidad (figura
6). Haga que la paciente gire la cabeza hacia el
lado que está siendo palpado y eleve el hombro
de ese mismo lado, para que sus dedos puedan
penetrar más profundamente en la fosa. Indique
a la paciente que incline la cabeza hacia adelante Figura 11. Método de líneas radiales: del borde del hemisferio
para relajar el músculo esternocleidomastoideo. mamario hasta el pezón.
Estos ganglios se consideran ganglios centine-
la (ganglios de Virchow), por lo que cualquier
agrandamiento de ellos es muy significativo. Los
ganglios centinela son indicadores de invasión
de los vasos linfáticos por un carcinoma.
• Subclavios. Se palpa a lo largo de la clavícula con
un movimiento rotatorio de los dedos.

Los ganglios detectados se deben describir en

función de su localización, número, tamaño, forma,
consistencia, sensibilidad, fijación y delineación de
los bordes.

Paciente en posición supina

Haga que la paciente levante un brazo y lo coloque Figura 12. Método de líneas circulares: se comienza en el
por detrás de la cabeza, ponga una almohada o borde exterior del tejido mamario con movimientos
toalla doblada bajo el hombro, a fin de que el tejido en espiral hacia el pezón.
mamario se extienda con más uniformidad sobre
la pared del tórax.
Recuerde que el tejido mamario se extiende desde
la segunda o tercera costilla hasta la sexta o sépti-
ma costilla, y desde el borde esternal hasta la línea
medio axilar. Es necesario incluir la cola de Spencer
en la palpación.
Planee palpar una zona rectangular que se ex-
tiende desde la clavícula hasta el pliegue inframa-
mario y desde la línea media esternal hasta la línea
axilar posterior y la axila por la cola de la mama.
Utilice las yemas de los dedos 2°, 3° y 4° lige-
ramente flexionados (figura 7). Se debe realizar Figura 13. Expresión suave del pezón: al final de la explora-
una palpación sistemática, presionando suave pero ción se debe “exprimir” sobre la mama hacia el pezón.

Vol. 61, n.o 2, Marzo-Abril 2018 49

Exploración de mama
Figura 14. Delimitación de tumoraciones: se deberá
determinar tamaño, forma, consistencia, movilidad, bordes,
superficie, dolor, bilateralidad y posición.
firme sobre la pared torácica (figura 8). En cada
punto presione hacia adentro, utilizando 3 niveles
de profundidad: leve, media y profunda. Indepen-
dientemente del método empleado, deslice siempre
sus dedos de un punto a otro. No los levante de la
superficie del tejido mamario, ya que al hacerlo
puede dejar de explorar una parte de éste.
El explorador debe dividir la mama mentalmente
en 4 cuadrantes, trazando 2 líneas: una longitudinal
y otra transversal que pasen por el pezón (figura 9).
Para explorar la parte externa de la mama se
pide a la paciente que gire sobre la cadera opues-
ta, colocando la mano en la frente y manteniendo
los hombros apoyados en la cama. Se inicia en el
cuadrante inferior externo siguiendo cualquiera de
los 3 métodos: paralelas, radiales o circulares. Para
explorar la parte interna de la mama, la paciente
apoya los hombros sobre la cama con la mano en
el cuello, elevando el hombro. Palpe desde el pezón
hasta la parte media del esternón.
• Paralelas. Comience por la parte superior de
la mama y palpe toda su extensión vertical, prime-
ro hacia abajo y luego hacia arriba, hasta llegar al
pezón, y después vuelva a colocar a la paciente para
aplanar la parte medial de la mama (figura 10).
• Radiales. Del borde del hemisferio mamario
hasta el pezón (es diferente en algunos textos, como
en el Manual Mosby) (figura 11).
• Circulares. Se comienza en el borde exterior
del tejido mamario y se efectúan movimientos en
espiral hacia el pezón (figura 12).
50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
La exploración del pezón se debe realizar cui-
dadosamente para diferenciar el tejido normal con
induraciones, como los papilomas intraductales,
difíciles de identificar en el examen clínico.
Al final de la exploración se debe “exprimir”
sobre la mama hacia el pezón en forma suave, para
detectar secreciones anormales, de las cuales se debe
solicitar un estudio citológico (figura 13).
En caso de palpar tumoraciones, se deberá deter-
minar su tamaño, forma, consistencia, movilidad,
bordes, superficie, dolor, bilateralidad y posición
(cuadrante u hora, si se le compara con la esfera de
un reloj, y distancia de la aréola) (figura 14).
CONCLUSIONES
Es importante realizar una técnica correcta de la
exploración de mama para detectar tumoraciones
sospechosas y, si fuera el caso, realizar el diagnóstico
e iniciar el tratamiento oportunamente8.
REFERENCIAS
1. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011. Para la
prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer de mama. [Citado: 15 de octubre
de 2015]. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.
php?codigo=5194157&fecha=09/06/2011
2. Programa de Prevención y Control de Cáncer de Mama.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas. [Citado: 15
de octubre de 2015]. Disponible en: https://asgoped.files.
wordpress.com/2012/09/manual-clinica-de-mama_pdf.pdf
3. Salinas-Martínez AM, Juárez-Ruiz A, Mathiew-Quirós
Á, Guzmán-De la Garza FJ, Santos-Lartigue A, Escobar-
Moreno C. Cáncer de mama en México: tendencia en los
últimos 10 años de la incidencia y edad al diagnóstico.
2014;66(3):210-7.
4. Del Barrio Lázaro FJ, Gómez de Caso Canto JA, Arrieta An-
tón E. Análisis de los hallazgos de un programa de detección
precoz de cáncer de mama. Aten Primaria. 1996;18:44-5.
5. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Nuin-Villanueva
MA. ¿Cuándo comenzar el cuidado del cáncer de mama?
Aten Primaria. 2004;33(2):99-103.
6. Bickley L, Szilagyi P. Bates. Guía de Exploración Física
e Historia Clínica. 11a Edición; China: Wolters Kluwer;
2013.
7. Seidel H, Ball J, Dains J, Flynn J, Solomon B, Stewart R.
Manual Mosby de Exploración Física . 7a Edición; Barce-
lona, España: Elsevier Mosby; 2011.
8. Cameselle-Teijeiro FJ, Puente-Domínguez JL. Exploración
clínica de la mama y atención primaria. Rev Senol y Patol
Mam. 1999;12(2):57-8.
 (Tercera Sección) DIARIO OFICIAL Lunes 7 de enero de 2013

SECRETARIA DE SALUD
NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012, Para la prevención y control de enfermedades en la
perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
PABLO ANTONIO KURI MORALES, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y Presidente
del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento
en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4 de la Ley Federal de
Procedimiento Administrativo; 3 fracción XVIII, 13 apartado A, fracción I, 158, 159 y 160 de la Ley General de
Salud; 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43 y 47 fracción IV de la Ley Federal sobre Metrología y
Normalización; 28 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 10 fracciones VI, VII
y XVI, 40 fracción II del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito expedir y ordenar la
publicación de la Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012, Para la prevención y control de
enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.
CONSIDERANDO
Que con fecha 18 de septiembre de 2003, en cumplimiento del acuerdo del Comité Consultivo Nacional de
Normalización, Prevención y Control de Enfermedades y lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley
Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación, la Norma Oficial
Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.
Que con fecha 5 de septiembre de 2012, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el
artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó el Proyecto de
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Para la prevención y control de
enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica;
para quedar como Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-035-SSA2-2009, Para la prevención y
control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención
médica, en el Diario Oficial de la Federación, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales
posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional
de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades.
Que con fecha previa fueron publicados en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los
comentarios recibidos por el mencionado Comité, en términos del artículo 47 fracción III de la Ley Federal
sobre Metrología y Normalización.
Que en los años recientes se han desarrollado grandes ensayos clínicos sobre la salud de las mujeres en
la perimenopausia y postmenopausia como el estudio "Iniciativa de la Salud de la Mujer" (WHI) y el estudio del
"millón de mujeres" (SWAM) entre otros, que han generado información muy valiosa sobre medidas
preventivas y tratamiento que requieren ser discutidas e incorporadas a esta norma.
El seguimiento respecto a la aplicación de esta norma ha llevado a determinar la necesidad de modificarla,
a efecto de otorgar una atención médica integral de calidad, promover un estilo de vida saludable en las
mujeres que se encuentran en la perimenopausia y la postmenopausia, para que mediante la atención de los
factores de riesgo, se prevengan los padecimientos que inciden de manera significativa en la calidad de vida
de las mujeres en estas etapas de la vida.
Que en atención a los anteriores considerandos, se expide la siguiente:
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-035-SSA2-2012, PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE
ENFERMEDADES EN LA PERIMENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA DE LA MUJER. CRITERIOS PARA
BRINDAR ATENCION MEDICA
PREFACIO
En la elaboración de esta norma, participaron:
SECRETARIA DE SALUD
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
COMISION COORDINADORA LOS INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA
ESPECIALIDAD
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes
Hospital General de México
Lunes 7 de enero de 2013 DIARIO OFICIAL (Tercera Sección)

Hospital Juárez de México

Hospital General Dr. Manuel Gea González
Hospital de la Mujer
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Clínica de Especialidades de la Mujer
SECRETARIA DE MARINA
Coordinación de Servicios Médicos
Medicina Preventiva
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dirección de Prestaciones Médicas
Coordinación de Programas Integrados de Salud
División de Salud Reproductiva
Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 4 "Luis Castelazo Ayala"
IMSS OPORTUNIDADES
Jefatura de Salud Reproductiva
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Coordinación de Climaterio y Menopausia
Ginecología de Alta Especialidad
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
PETROLEOS MEXICANOS
Hospital Central Sur de Alta Especialidad
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Medicina
ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL
FUNDACION MEXICANA PARA LA PLANEACION FAMILIAR, A.C.
FEDERACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA PARA EL ESTUDIO DEL CLIMATERIO, A.C.
HOSPITAL ESPAÑOL
INDICE
0. Introducción
1. Objetivo y campo de aplicación
2. Referencias
3. Definiciones
4. Símbolos, abreviaturas y nomenclatura
5. Disposiciones generales
6. Prevención
7. Consejería
8. Atención médica en la perimenopausia y la postmenopausia
9. Tratamiento de la sintomatología asociada a la menopausia
10. Tratamiento de la osteoporosis
11. Sistema de información
12. Bibliografía
 (Tercera Sección) DIARIO OFICIAL Lunes 7 de enero de 2013

13. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

14. Observancia de la norma oficial mexicana
15. Vigencia
0. Introducción
La menopausia es un evento único en la vida de las mujeres, el cual corresponde a la última
menstruación, y se identifica después de transcurridos doce meses de amenorrea. En las mujeres mexicanas
la menopausia ocurre en promedio entre los 47 y 49 años, siendo precedida por un periodo de duración
variable durante el cual pueden presentarse los síntomas y signos característicos del síndrome climatérico.
Sin embargo, las enfermedades crónicas degenerativas inciden con más frecuencia durante las etapas de la
perimenopausia y la postmenopausia, originando deterioro de la calidad de vida e incremento de la morbilidad
y mortalidad.
Debido a la transición demográfica y a los avances científicos, la esperanza de vida de la población
mexicana se ha incrementado, permitiendo que un importante número de mujeres lleguen a la etapa
postreproductiva. Actualmente la esperanza de vida en las mujeres mexicanas es de 77.6 años. Esta
transición demográfica, ha determinado que la población femenina que se encuentra en las etapas de la
perimenopausia y la postmenopausia esté en continuo ascenso, proyectándose que para el año 2010 será de
17,292,370 y para el año 2015, de 20,319,448. Se estima un incremento anual de 600,000 mujeres mayores
de 40 años que demandarán al Sistema Nacional de Salud, acciones de promoción de la salud, prevención de
las enfermedades relacionadas con perimenopausia, postmenopausia y de atención médica.
Estas acciones ofrecen la posibilidad de prevenir y manejar las consecuencias del síndrome climatérico.
Diversos esquemas terapéuticos hormonales y no hormonales han demostrado su efectividad en la
prevención y control de los síntomas y signos de la perimenopausia, postmenopausia y la osteoporosis, así
como en la modificación favorable de los factores de riesgo de las enfermedades más frecuentes durante
estas etapas.
Por lo que se requiere el establecimiento de lineamientos normativos oficiales para brindar a todas estas
mujeres, una adecuada atención médica integral con absoluto respeto a sus derechos sexuales y
reproductivos.
Esta norma, es resultado del consenso entre expertos de muy diversas disciplinas biomédicas y sociales
que incorporan la experiencia internacional. Se han privilegiado las acciones de promoción y prevención para
una mejor salud, cuyo objetivo general es disminuir, mediante medidas anticipatorias, el impacto de las
enfermedades y la merma en la salud de las mujeres y de su entorno.
1. Objetivo y campo de aplicación
1.1 Objetivo
El objetivo de esta Norma, es establecer los lineamientos específicos, en materia de perimenopausia y
postmenopausia para:
1.1.1. Brindar una atención médica integral a la mujer durante las etapas de la perimenopausia y la
postmenopausia.
1.1.2 Contribuir a la prevención y tratamiento oportuno de los síntomas y signos propios de la
perimenopausia y la postmenopausia.
1.1.3 Contribuir a la prevención y tratamiento oportuno de las enfermedades que se presenten en la
perimenopausia y postmenopausia.
1.1.4 Fomentar en la población femenina hábitos higiénicos, dietéticos, saludables, que contribuyan a
disminuir los riesgos de enfermedades asociadas al síndrome climatérico.
1.1.5 Procurar el acceso a la información, consejería y servicios para la prevención y control de las
manifestaciones clínicas y las patologías asociadas a la perimenopausia y la postmenopausia, con enfoque de
género.
1.2 Campo de aplicación
Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal de los servicios de
salud de los sectores público, social y privado que conforman el Sistema Nacional de Salud que brinden
atención médica a las mujeres durante las etapas de la perimenopausia y la postmenopausia.
 Lunes 7 de enero de 2013 DIARIO OFICIAL (Tercera Sección)

2. Referencias
Para la correcta aplicación de esta norma, deben consultarse las siguientes normas oficiales mexicanas o
las que las sustituyan
2.1 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.
2.2 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
2.3 Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección,
diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico-uterino.
2.4 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes mellitus.
2.5 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
2.6 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de la
hipertensión arterial sistémica.
2.7 Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las
dislipidemias.
2.8 Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
2.9 Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación
para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.
2.10 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA1-2012, Del expediente clínico.
2.11 Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la
obesidad.
3. Definiciones
Para efectos de esta norma, se entenderá por:
3.1 Alcoholismo, al síndrome de dependencia o adicción al alcohol etílico.
3.2 Alteraciones psicosexuales, a los cambios en el estado de ánimo y la falta de deseo sexual, ya que
el sexo se vuelve doloroso debido al adelgazamiento del revestimiento de la vagina y a la falta de lubricación,
con un descenso general de la actividad y goce sexual.
3.3 Amenorrea, a la ausencia de la menstruación por 90 días o más.
3.4 Andrógenos, a las hormonas esteroides de 19 átomos de carbono producidas en el testículo, corteza
suprarrenal y ovario. Las principales son la testosterona y la androstendiona; éstos se biotransforman en
estrógenos.
3.5 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporciona al individuo, con el fin de proteger,
promover y restaurar su salud.
3.6 Atrofia urogenital, a la disminución del grosor epitelial y tono muscular de vulva, vagina y uretra,
secundarios a la deficiencia estrogénica; produce resequedad vaginal, dispareunia y mayor susceptibilidad a
infecciones vaginales y urinarias.
3.7 Consejería, al proceso de análisis y comunicación entre el personal de los servicios de salud de los
sectores público, social y privado y la mujer y/o su pareja, mediante el cual se proporciona información,
orientación y apoyo educativo a todas las mujeres en la perimenopausia y la postmenopausia, que les
permitan tomar decisiones voluntarias, conscientes informadas acerca de su vida sexual y posreproductiva. El
proceso se debe enfocar a resolver o aclarar las dudas que pudieran tener acerca de las indicaciones, uso,
beneficios y contraindicaciones de la terapia hormonal.
3.8 Perspectiva o enfoque de género, a la herramienta conceptual que busca mostrar que las diferencias
entre mujeres y hombres se dan no sólo por su determinación biológica, sino también por las diferencias
culturales asignadas a los seres humanos.
3.9 Género, al conjunto de atributos simbólicos, sociales, políticos, económicos, jurídicos y culturales,
asignados socialmente al ser hombre o ser mujer (formas de comportamiento, valores, actividades a realizar,
 (Tercera Sección) DIARIO OFICIAL Lunes 7 de enero de 2013

su lugar en el mundo), que establecen roles o estereotipos de la mujer y del hombre, y a partir de los cuales
las personas construyen sus identidades
3.10 Densitometría ósea, al método diagnóstico para medir la densidad mineral ósea.
3.11 Dispareunia, al coito doloroso.
3.12 Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerosa, a la patología obstructiva de los vasos arteriales por
placas ateroesclerosas que pueden ocasionar isquemia cardiaca, oclusión en miembros inferiores y
enfermedad vascular cerebral.
3.13 Enfermedad Vascular Cerebral, a la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro, que origina una
serie de síntomas variables en función del área cerebral afectada.
3.14 Estilo de Vida Saludable, al conjunto de comportamientos orientados a proteger, mantener y
mejorar el estado de salud de los individuos, en el que influye la interacción de sus características personales,
socioeconómicas y ambientales.
3.15 Estrógenos, a las hormonas esteroides de 18 átomos de carbono que se producen principalmente
en el ovario y en menor proporción en otros tejidos. Las principales son: estradiol, estrona y estriol. Antes de
la menopausia el más importante es el estradiol; durante la postmenopausia predomina la estrona, cuya
formación ocurre en tejidos periféricos a partir de andrógenos ováricos y suprarrenales.
3.16 Factor de riesgo, a las características o circunstancias personales, ambientales o sociales de los
individuos o grupos, asociadas con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un daño.
3.17 Gonadotropinas hipofisiarias, a las hormonas de origen hipofisiario que estimulan la producción
hormonal en el ovario. Son la hormona luteinizante y la hormona estimulante del folículo.
3.18 Hiperplasia, a la multiplicación anormal de los elementos de un tejido debida a un proceso
inflamatorio o neoplásico.
3.19 Indice de masa corporal, al peso corporal en kilogramos, dividido entre la estatura en metros
2
elevada al cuadrado (kg/m ).
3.20 Mastografía o mamografía, al estudio radiológico de las mamas.
3.21 Menarca, a la primera hemorragia menstrual de la mujer.
3.22 Menopausia natural, al evento que corresponde a la última menstruación de la mujer, y se identifica
después de transcurridos doce meses de amenorrea.
3.23 Menopausia prematura, a cuando la menopausia ocurre a una edad menor a dos desviaciones
estándar de la media estimada para una población de referencia. Como criterio general se acepta la edad de
40 años o menos.
3.24 Menopausia tardía, a cuando la menopausia ocurre a una edad mayor a dos desviaciones estándar
de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad mayor de 55 años como criterio
práctico.
3.25 Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, a los compuestos sintéticos, no
esteroidales, que pueden ejercer efectos estrogénicos o antiestrogénicos, actuando a través de los receptores
de estrógenos en la glándula mamaria, endometrio, huesos, el metabolismo de los lípidos y la coagulación.
Los más utilizados son tamoxifeno y raloxifeno.
3.26 Obesidad, la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, la cual se
determina cuando en las personas adultas existe un IMC igual o mayor a 30 kg/m² y en las personas adultas
de estatura baja igual o mayor a 25 kg/m².
3.27 Osteoporosis, a la enfermedad esquelética generalizada, caracterizada por masa ósea disminuida y
deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y
susceptibilidad al riesgo de fractura. El diagnóstico se hace por medición de la densidad mineral ósea en
columna y/o cadera con valor por debajo de 2.5 desviaciones estándar del promedio de la densidad mineral
ósea de la población joven (Score T).
3.28 Osteoporosis establecida (severa), al diagnóstico se hace por medición de la densidad mineral
ósea de más de 2.5 por debajo de la DMO promedio de la población joven y la presencia de una o más
fracturas por fragilidad.
 Lunes 7 de enero de 2013 DIARIO OFICIAL (Tercera Sección)

3.29 Perimenopausia, al periodo comprendido desde el inicio de las irregularidades menstruales que
anteceden a la menopausia, hasta la terminación del primer año después de la misma. Para fines
operacionales se consideran los cinco años previos y el año posterior a la menopausia. En este periodo se
presenta con mayor frecuencia la patología endometrial y la sintomatología climatérica.
3.30 Perímetro de cintura, a la medida para estimar la cantidad de grasa acumulada en la zona
abdominal. En la mujer adulta el perímetro mayor de 80 cm se asocia a incremento de riesgo para
enfermedad cardiovascular.
3.31 Pólipo, a la neoplasia benigna o maligna pediculada que generalmente se desarrolla en una
membrana mucosa.
3.32 Postmenopausia, al periodo comprendido a partir de la menopausia y hasta que ocurra la muerte.
3.33 Premenopausia, al tiempo que precede al último periodo menstrual.
3.34 Prevención primaria, a las medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema
de salud, mediante el control de los agentes causales y factores de riesgo.
3.35 Prevención secundaria, a las medidas orientadas a detener o retardar el progreso de una
enfermedad o problema de salud ya presente en un individuo en cualquier punto de su aparición.
3.36 Prevención terciaria, a las medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la aparición de las
secuelas de una enfermedad o problema de salud.
3.37 Progestágenos, al grupo de hormonas esteroides que incluye a la progesterona natural y a las
progestinas sintéticas.
3.38 Progestina, al esteroide sintético con actividad similar a la de la progesterona. Existen varios tipos:
derivadas de la nortestosterona, de la 17-hidroxiprogesterona, de la 19-norprogesterona y los antagonistas
de la aldosterona. Dependiendo de su estructura pueden tener efectos estrogénicos y androgénicos, además
del efecto progestacional.
3.39 Progesterona, a la hormona esteroide de 21 átomos de carbono que se produce principalmente en el
ovario y durante el embarazo.
3.40 Promoción de la salud, a proporcionar a la gente los medios necesarios para ejercer un mayor
control sobre los determinantes de la salud y así mejorar la salud individuos, familias y la población.
Comprende intervenciones educativas y sociales que incrementa la conciencia sobre la salud. Brinda
oportunidades para que la gente ejerza sus derechos y responsabilidades, y participe en la creación de
ambientes, sistemas y políticas favorables al bienestar.
3.41 Síndrome climatérico, al conjunto de signos y síntomas, que se presentan durante la
perimenopausia y la postmenopausia. Incluye los síntomas vasomotores, las alteraciones del sueño, las
alteraciones psicológicas y la atrofia urogenital.
3.42 Síndrome vasomotor, al conjunto de síntomas caracterizados por el enrojecimiento repentino de la
piel, principalmente en tórax, cuello y cabeza, que asocia una sensación intensa de calor, profusión de
sudoración, más marcada por la noche, de frecuencia variable, que se suelen distribuir regularmente a lo largo
del día, dependen del ambiente y no necesitan factor desencadenante.
3.43 Sobrepeso, al estado caracterizado por la existencia de un IMC igual o mayor a 25 kg/m² y menor a
29.9 kg/m² y en las personas adultas de estatura baja, igual o mayor a 23 kg/m² y menor a 25 kg/m².
3.44 Tabaquismo, a la dependencia o adicción al tabaco.
3.45 Terapia estrogénica a las formulaciones que contienen sólo estrógenos. Se administran por vía oral
o no oral.
3.46 Terapia hormonal, al uso de hormonales (estrógenos-progestina) o sólo progestina en la etapa de la
perimenopausia y postmenopausia, con la finalidad de reemplazar la falta de hormonas en esta época de la
vida.
3.47 Terapia estrogénica progestacional, a las formulaciones que contienen estrógenos y algún
progestágeno, pueden ser aplicadas por diferentes esquemas y vías de administración.
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3.48 Terapia hormonal local, a la que se administra en la vulva y vagina en forma de cremas u óvulos,
para el tratamiento de la atrofia urogenital.
3.49 Terapia hormonal sistémica, a la que se administra por vía oral, transdérmica, intramuscular o
percutánea, permitiendo que las hormonas alcancen la circulación general en concentraciones suficientes
para actuar en todo el organismo.
3.50 Tibolona, a la progestina sintética derivada de la nortestosterona que posee efectos
progestacionales, androgénicos y estrogénicos, que varían en los diferentes tejidos.
3.51 Transición a la menopausia, al periodo que se inicia con la aparición de las irregularidades
menstruales que preceden a la menopausia y termina con la presentación de ésta, es decir un año después
del último sangrado menstrual.
4. Símbolos, abreviaturas y nomenclatura
DMO Densidad mineral ósea
DM Diabetes mellitus
ECA Enfermedad cardiovascular ateroesclerosa
EVC Enfermedad vascular cerebral
FSH Hormona estimulante del folículo
IMC Indice de masa corporal
Kg Kilogramo
LH Hormona luteinizante
PTH Paratohormona
SERM´s Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
TE Terapia estrogénica
TH Terapia hormonal
TEP Terapia estrogénica progestacional
Fórmulas químicas de progestágenos y estrógenos que se mencionan en esta norma:
Acetato de Ciproterona: 1, 2 alfa-metileno-6-cloro-3, 20-dioxo-4, 6-pregnandieno-17alfa-il-acetato
Acetato de Clormadinona: 6alfa-cloro-3, 20-dioxo-4, 6-pregnandieno-17alfa-il-acetato
Acetato de Medroxiprogesterona: 6 alfa-metilo-3, 20-dioxo-4-pregneno-17alfa-il-acetato
Clorhidrato de Raloxifeno: Metanona,[6-(hidroxi-2-4-hidroxifenil)benzo[ß]tien3-il]-[4-[2-(1-piperidinil)etoxi]
fenil] clorhidrato
Estradiol: 1,3,5(10)-estrantrieno-3,17 ß-diol
Noretisterona: 17alfa-etinilo-17ß-hidroxi-4-estreno-3-ona
Progesterona: 4-pregneno -3,20-diona
Tibolona: 7alfa,13ß-dimetilo,17alfa-etinilo-17ß-hidroxi-5(10)-goneno-3-ona
Valerianato de Estradiol: 3-hidroxi-1,3,5(10)-estrantrieno-17ß-il-valerianato
5. Disposiciones generales
5.1 Las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Salud que prestan servicios de atención médica
a mujeres que se encuentran en las etapas de la perimenopausia y postmenopausia, incluirán como mínimo
en la prestación de dicho servicio, las siguientes actividades.
a) Promoción de la salud
b) Prevención
c) Consejería
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d) Atención integral y específica

5.2 Los servicios de salud a la mujer en la perimenopausia y la postmenopausia deben proporcionarse
con calidad.
5.3 La consejería se debe proporcionar a toda mujer que se encuentre en las etapas de la perimenopausia
y la postmenopausia que acuda a la unidad médica y que requiera información.
5.4 Se realizará interconsulta a segundo o tercer nivel de atención cuando la paciente presente:
5.4.1 Menopausia prematura de cualquier etiología.
5.4.2 Embarazo durante la transición a la menopausia.
5.4.3 Alteraciones menstruales por causas desconocidas.
5.4.4 Falta de respuesta al tratamiento farmacológico.
5.4.5 Manifestaciones o riesgo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular ateroesclerosa y/o
enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus y otras patologías que no puedan ser atendidas en el primer
nivel.
5.4.6 Presente contraindicaciones para el uso de estrógenos y/o progestágenos como son:
Hemorragia uterina anormal de origen no determinado, antecedente o presencia de cáncer mamario y/o de
endometrio, antecedente o presencia de trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar, y
presencia de enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas.
5.5 Se debe efectuar consulta subsecuente cada 6-12 meses o cuando lo estimen necesario la o el
prestador de servicio o la usuaria.
5.6 Se realizará contrarreferencia del nivel superior al nivel de donde se originó la referencia, para el
seguimiento según lo establezca el nivel superior, utilizando los formatos oficiales de la Secretaría de Salud o
los propios de cada institución destinados con este fin.
6. Prevención
6.1 Prevención primaria:
En la perimenopausia y la postmenopausia, las actividades de prevención primaria deberán estar
encaminadas principalmente a lograr un estilo de vida saludable.
6.1.1 Información y educación para la salud:
A todas las mujeres se les debe proporcionar información y educación con perspectiva de género sobre
los siguientes aspectos:
6.1.1.1 Cambios físicos, psicológicos y sexuales que ocurren en la perimenopausia y la postmenopausia.
6.1.1.2 Alteraciones menstruales que se presentan en la perimenopausia y la postmenopausia.
6.1.1.3 Principales factores de riesgo para osteoporosis, enfermedad cardiovascular ateroesclerosa y
enfermedad vascular cerebral y las medidas preventivas encaminadas a evitarlas.
6.1.1.4 Principales factores de riesgo y medidas de detección oportuna de los cánceres cérvico uterino, de
endometrio y mamario.
6.1.1.5 Factores de alto riesgo en mujeres embarazadas en la perimenopausia.
6.1.2 Orientación alimentaria
6.1.2.1 El profesional de la salud deberá conocer los criterios para brindar orientación alimentaria, con el
fin de dar recomendaciones generales de alimentación a esta población. De acuerdo a los lineamientos
establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.9 del apartado 2 Referencias.
6.1.2.2 Recomendar una dieta rica en calcio y vitamina D, proveniente de alimentos, en sus formas
naturales o adicionadas. Cuando la dieta sea insuficiente en calcio se recomendará la suplementación de
éste, para aportar los requerimientos mínimos. La dosis dependerá de la edad y de la utilización de terapia
hormonal.
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6.1.2.3 La recomendación general respecto al aporte calórico de los nutrientes de los alimentos es la
siguiente: De 25 a 35% de las grasas, 50 a 60% de los carbohidratos complejos ricos en fibras solubles y no
más del 20% de las proteínas. Se aconseja el consumo máximo de 300 mg de colesterol por día. De acuerdo
a los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.7 del apartado 2
Referencias.
6.1.2.4 Recomendar de manera general el seguimiento de un plan de alimentación cardioprotector.
6.1.2.5 Disminuir la ingestión diaria de sodio, menor a 2.4 gr por día.
6.1.2.6 Moderar el consumo de cafeína.
6.1.2.7 Realizar evaluación y vigilancia del estado nutricional, mediante la medición de peso y el perímetro
de la cintura por lo menos una vez al año.
6.1.2.8 Identificar sobrepeso y/o grado de obesidad mediante el cálculo del índice de masa corporal, de
acuerdo a los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.11 del apartado
2 Referencias.
6.1.3 Promoción de estilos de vida saludables:
6.1.3.1 Orientación sobre tabaquismo y consumo de alcohol, como factores de riesgo para enfermedades.
6.1.3.2 Exposición diaria al sol en forma indirecta máximo 15 minutos.
6.1.3.3 Promover actividad física, de acuerdo a la condición de salud, iniciando en forma gradual de 10 a
20 minutos diarios, hasta completar un mínimo de 30 minutos todos o casi todos los días de la semana.
6.1.4 Participación social:
6.1.4.1 Promover la participación de grupos organizados y de líderes de la comunidad, para que actúen
como informadores y promotores en su núcleo de influencia.
6.1.4.2 Capacitar al personal involucrado en el manejo de mujeres mayores de 40 años en los aspectos de
atención médica en la perimenopausia y postmenopausia, así como de perspectiva de género en la salud.
6.1.4.3 Lograr la participación activa de la comunidad, desarrollo de competencias en salud acompañados
con la difusión de información de los factores de riesgo y autocuidado.
6.1.4.4 Es importante lograr la participación activa de la comunidad mediante la educación para la salud,
promoción, difusión e información de los factores de riesgo y autocuidado.
6.2 Prevención secundaria:
Una vez que se detectan datos de enfermedades establecidas como osteoporosis, diabetes mellitus,
cánceres cérvico-uterino y mamario, enfermedad cardiovascular ateroesclerosa, enfermedad vascular cerebral
y/o alteraciones urogenitales, se deberán implementar acciones dirigidas a evitar su progresión teniendo en
consideración los lineamientos normativos oficiales vigentes de la prevención primaria y los procedimientos
terapéuticos aprobados para cada padecimiento en particular.
6.2.1 En mujeres con dos citologías anuales consecutivas con resultado negativo a lesión intraepitelial o
cáncer, se realizará la detección cada tres años. De acuerdo a los lineamientos establecidos en la Norma
Oficial Mexicana citada en el numeral 2.3 del apartado 2 Referencias.
6.2.2 Realizar mastografía de acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana citada en el
numeral 2.8 del apartado 2 Referencias.
6.2.3 Realizar estudios mastológicos adicionales como el ultrasonido de alta resolución, que es un estudio
complementario para el diagnóstico y una alternativa para la identificación de patología mamaria, en las
mujeres con implantes y embarazadas, de acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana citada en
el numeral 2.8 del apartado 2 Referencias.
6.2.4 Indicar la densitometría mineral ósea a las mujeres de 65 años y más. En las mujeres menores de 65
años sólo estará indicada cuando exista alguno de los siguientes factores de riesgo para osteoporosis: que
presenten menopausia prematura, haber presentado alguna fractura osteoporótica, haber recibido tratamiento
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con glucocorticoides (más de 3 meses), tener índice de masa corporal menor de 21, hábito tabáquico,
antecedentes materno y/o paterno de fractura de cadera.
6.2.5 Realizar estudios metabólicos y cardiológicos especializados en casos de enfermedad
cardiovascular ateroesclerosa.
6.2.6 Realizar vigilancia permanente de las mujeres, ya sea que reciban o no tratamiento farmacológico.
6.2.7 Referir oportunamente al siguiente nivel de atención de las mujeres perimenopáusicas y
postmenopáusicas, con alguna enfermedad concomitante que no respondan al manejo terapéutico inicial.
6.2.8 Identificar alteraciones psicológicas y sexuales que se pueden presentar como la depresión, cambios
de temperamento, insomnio y disfunción sexual.
6.3 Prevención terciaria:
Las mujeres que hayan sufrido daño secundario a alguna enfermedad como fracturas de origen
osteoporótico, infarto al miocardio, enfermedad vascular cerebral o hayan recibido tratamiento por alguna
enfermedad neoplásica, deberán recibir apoyo para su rehabilitación física y psicológica por personal
capacitado.
6.4 Cartilla Nacional de la Salud
6.4.1 Asegurar que las mujeres mayores de 40 años cuenten con la Cartilla Nacional de Salud.
6.4.2 Asegurar que las mujeres mayores de 40 años lleven a cada consulta su Cartilla Nacional de Salud y
se registren las acciones realizadas durante la atención médica.
7. Consejería
Se considera como parte de las acciones encaminadas a la atención médica de la mujer en las etapas de
la perimenopausia y postmenopausia considerando que se le debe apoyar en su decisión consciente,
voluntaria e informada de someterse o no a estudio y/o a alguna forma de terapia y medidas preventivas en el
autocuidado de su salud, para vivir estas etapas como parte del proceso natural de vida y no como una
enfermedad.
7.1 La consejería que se brinde a las mujeres debe impartirse con imparcialidad y con base en información
veraz y con enfoque de género, de acuerdo a los términos de la presente Norma y regirse bajo los siguientes
criterios:
7.1.1 Explicar los conceptos de las etapas de la perimenopausia y postmenopausia, con absoluto respeto
a sus derechos sexuales y reproductivos.
7.1.2 Identificar y aclarar inquietudes, temores y mitos sobre los signos y síntomas que se pueden
presentar durante la perimenopausia y la postmenopausia, enfatizando que este proceso es natural y que no
le resta valor como persona.
7.1.3 Proporcionar consejería, a las mujeres sobre los signos y síntomas que se pueden presentar en las
etapas de la perimenopausia y la postmenopausia.
7.1.4 Proporcionar consejería, para la identificación de factores de riesgo de osteoporosis, enfermedad
cardiovascular ateroesclerosa, enfermedad cerebral vascular, neoplasias de mama, cáncer cérvico-uterino y
de endometrio.
7.1.5 Proporcionar información para la adopción de medidas higiénico dietéticas y estilo de vida que
disminuyan los riesgos y fomenten el autocuidado de la salud en estas etapas de la vida.
7.1.6 Proporcionar la consejería para decidir sobre la adopción de alguna forma de tratamiento
farmacológico, haciendo énfasis en los riesgos y beneficios que le ofrecen estas alternativas de acuerdo con
sus características individuales.
7.1.7 Verificar que la mujer recibió y comprendió la información.
7.1.8 Tomar en cuenta en todo momento que la decisión y el consentimiento de la mujer deben ser
respetados en forma absoluta.
7.2 Perfil del personal de los servicios de salud de los sectores público, social y privado que proporciona
consejería:
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7.2.1 El personal de los servicios de salud de los sectores público, social y privado deberá conocer los
roles y estereotipos tradicionales, que por el sistema de género usualmente desempeñan las mujeres, como
madres, cuidadoras de los otros y principalmente responsables de los cuidados domésticos y de la salud de
los otros.
7.2.2 Escuchar con respeto y atención a las mujeres, identificar y aclarar inquietudes, temores y mitos
sobre los signos y síntomas que se pueden presentar durante el síndrome climatérico.
7.2.3 El personal de los servicios de salud de los sectores público, social y privado debe estar
capacitada/o para establecer un diálogo ágil y empático con la mujer y su pareja con absoluto respeto y
confidencialidad, para observar, hacer preguntas relevantes y escuchar, además de saber transmitir la
información, para lo cual debe de auxiliarse de material educativo específico.
7.2.4 El personal de los servicios de salud de los sectores público, social y privado debe preservar el
carácter privado, confidencial y de respeto en el trato a través de su actitud y del interés mostrado a la mujer,
procurar un ambiente de confianza y explicar con información veraz los mitos, tabúes y creencias, respecto a
las etapas de perimenopausia y postmenopausia.
7.2.5 El personal de los servicios de salud de los sectores público, social y privado deberá proporcionar
consejería, para aliviar la ansiedad que interfiera con la sexualidad, y de no haber mejoría referirla al nivel de
atención que corresponda.
7.2.6 Cuando se identifique alguna alteración psicológica que no sea consecuencia de los cambios propios
de las etapas de la perimenopausia o postmenopausia, se referirá a la mujer con el especialista.
7.3 Lugar y momento para efectuar la consejería:
7.3.1 La consejería debe acordarse con la mujer que acude a consulta médica en la unidad, en el área de
hospitalización, siempre y cuando exista la necesidad de apoyarla en estas etapas de la vida, eliminando
mitos, errores y fomentando el autocuidado de la salud sin riesgos.
7.3.2 Se deberá realizar la consejería de manera más oportuna a las mujeres mayores de 35 años, y en
las que serán o fueron sometidas a ooforectomía, histerectomía, radioterapia pélvica y/o quimioterapia,
independientemente de la causa de la cirugía o el tratamiento.
8. Atención médica en las etapas de la perimenopausia y postmenopausia
La atención básica que debe brindarse en la consulta a las mujeres que se encuentran en la
perimenopausia o la postmenopausia tiene el propósito de valorar las condiciones generales de salud de las
mujeres, y de acuerdo a ellas determinar la conveniencia o necesidad de administrar tratamiento médico y/o
no médico para problemas o patologías específicas. En caso necesario referirlas al segundo o tercer nivel de
atención. Las actividades deberán incluir lo siguiente:
8.1 Valoración clínica general con elaboración de historia clínica completa induciendo el interrogatorio a la
identificación de síntomas vasomotores (bochornos y sudoración nocturna), atrofia urogenital, alteraciones
menstruales, alteraciones del sueño o psicológicas, enfermedades crónico-degenerativas como diabetes
mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad cardiovascular ateroesclerosa, enfermedad vascular
cerebral, osteoporosis, neoplasias cérvico-uterino, mamarias, endometriales y de ovario, según los
lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.10 del apartado 2 Referencias.
8.2 Ofrecer servicios de planificación familiar, durante la transición a la menopausia, de acuerdo a los
lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.1 del apartado 2 Referencias.
8.3 Referir al segundo o tercer nivel de atención, a las mujeres mayores de 40 años que se encuentren
embarazadas, de acuerdo a los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral
2.2 del apartado 2 Referencias.
8.4 Referir al segundo o tercer nivel de atención a aquellas mujeres en cualquiera de estas etapas, que
presenten síntomas y signos que hagan sospechar la existencia de miomatosis uterina, hiperplasia
endometrial, poliposis endometrial, cáncer cérvico-uterino, cáncer ovárico o alguna coagulopatía.
8.5 El personal de salud deberá llenar y entregar la Cartilla Nacional de Salud de las Mujeres de 20 a 59
años, de acuerdo a la Guía Técnica para la Cartilla Nacional de la Salud.
8.6 Realizar los estudios de laboratorio y gabinete siguientes:
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8.6.1 Citología cérvico-vaginal o vaginal a todas las mujeres como estudio de rutina, de acuerdo a los
lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.3 del apartado 2 Referencias.
8.6.2 Citología vaginal cuando el prestador de servicio lo requiera para evaluar el estado hormonal de la
mujer.
8.6.3 Determinación de glucemia venosa plasmática o en suero, o bien en sangre capilar, en ayuno, de
acuerdo a los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.4 del apartado 2
Referencias.
8.6.4 Cuantificación de lípidos y lipoproteínas a partir de los 35 años de edad se evaluarán cada 5 años
cuando no existan factores de riesgo cardiovascular y con periodicidad anual o bianual en mujeres con
factores de riesgo, de acuerdo al criterio del médico, y a los lineamientos establecidos en la Norma Oficial
Mexicana citada en el numeral 2.7 del apartado 2 Referencias. De existir el recurso.
8.6.5 Examen general de orina como examen básico de rutina.
8.6.6 Cuantificación de la hormona folículo estimulante y estradiol en suero, cuando exista duda
diagnóstica sobre la causa de la amenorrea.
8.6.7 La mastografía de tamizaje se recomienda en mujeres aparentemente sanas de acuerdo con los
lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana citada en el numeral 2.8 del apartado 2 Referencias.
8.6.8 Densitometría ósea anual a todas las mujeres de 65 años y más, y a las de menor edad que
presenten menopausia prematura, bajo peso, tabaquismo, uso de glucocorticoides por más de 3 meses, tener
índice de masa corporal menor de 21, antecedente de padre y/o madre con fractura de cadera, antecedentes
personales de fractura osteoporótica. De existir el recurso.
8.7 No se requieren estudios de laboratorio para reconocer que una mujer se encuentra en la
perimenopausia, ya que el diagnóstico se basa en la presencia de las irregularidades menstruales, la edad de
la paciente y los síntomas vasomotores.
8.8 No se requieren estudios de laboratorio para reconocer que una mujer se encuentra en la etapa
postmenopáusica, ya que el diagnóstico se basa en la presencia de la amenorrea, la edad de la paciente y los
síntomas vasomotores y urogenitales.
8.9 No se requiere cuantificación de la hormona folículo estimulante y estradiol en suero u otras hormonas
(Gondotrofinas hipofisiarias, etc.) para determinar el tipo o dosis de hormonas que se prescribirán.
9. Tratamiento de la sintomatología asociada a la menopausia
9.1 Recomendar un estilo de vida saludable para prevenir o paliar la sintomatología vasomotora, tales
como: Evitar los ambientes calurosos, no ingerir bebidas calientes, bebidas alcohólicas o café, no comer
alimentos irritantes y dejar de fumar. Mantener la habitación e indumentarias frescas y practicar ejercicios de
relajamiento.
9.2 Cuando se requiera se deberá prescribir además tratamiento farmacológico hormonal y/o no hormonal
previo consentimiento de la mujer.
9.3 Terapia hormonal bajo los criterios de la Guía de Práctica Clínica para la Atención del Climaterio y
Menopausia (CENETEC).
9.3.1 Se prescribirá terapia hormonal sistémica cuando existan síntomas vasomotores de intensidad
moderada o severa, con o sin síntomas de atrofia urogenital, siempre y cuando no existan contraindicaciones
para la administración de estrógenos y/o progestágenos y la paciente así lo desee.
9.3.2 En las mujeres sin útero se deberá prescribir terapia hormonal estrogénica o tibolona.
9.3.3 En las mujeres con útero se deberá prescribir terapia hormonal estrogénica progestacional en
cualquiera de sus modalidades o bien tibolona.
9.3.4 También podrá prescribirse terapia hormonal sistémica con el único objetivo de prevenir la
osteoporosis, cuando exista imposibilidad o contraindicación para utilizar otros tratamientos no hormonales.
9.3.5 No se recomienda prescribir terapia hormonal sistémica para tratar las alteraciones del sueño y/o
problemas emocionales en mujeres que no padecen de síndrome vasomotor.
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9.3.6 No se deberá prescribir terapia hormonal con la única finalidad de prevenir la enfermedad
cardiovascular ateroesclerosa.
9.3.7 No se deberá prescribir terapia hormonal con la única finalidad de tratar la depresión.
9.3.8 El tratamiento hormonal sistémico deberá iniciarse con la menor dosis posible, e incrementarse
cuando sea necesario, bajo los criterios de la Guía de Práctica Clínica para la Atención del Climaterio y
Menopausia Evidencias y Recomendaciones SS-019-08.
Actualmente se encuentran disponibles para la población, dosis bajas de 17 Estradiol(1mg) combinado
con progestinas específicas de receptores endometriales, para ofrecer mínimos riesgos y buen apego al
tratamiento, tales como la drosperinona y trimegestona.
9.3.9 La terapia hormonal sistémica y en especial la terapia hormonal estrogénica progestacional deberá
utilizarse durante el menor tiempo posible, de acuerdo con las indicaciones clínicas.
9.3.10 La terapia hormonal sistémica no deberá prescribirse a mujeres que tienen o han tenido trombosis
venosa profunda o tromboembolia pulmonar, enfermedad cardiovascular ateroesclerosa, enfermedad vascular
cerebral, migraña con focalización, cáncer mamario o endometrial.
9.3.11 Se prescribirá terapia hormonal local cuando únicamente existan síntomas de atrofia urogenital de
intensidad moderada o severa.
9.3.12 En mujeres con diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, múltiples factores de riesgo cardiovascular
y/o migraña focalizada, se recomienda administrar la terapia hormonal por vía no oral, como la transdérmica,
bajo los criterios de la Guía de Práctica Clínica para la Atención del Climaterio y Menopausia (CENETEC).
9.3.13 Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos no deberán prescribirse para la
prevención o paliación de la sintomatología vasomotora, pues carecen de efectividad para este propósito.
9.3.14 La cimífuga racemosa es el único fitoestrógeno recomendado para la paliación de los síntomas
vasomotores de intensidad leve y/o con baja frecuencia.
9.4 Tratamiento no hormonal:
9.4.1 Se podrá prescribir a aquellas mujeres que presenten contraindicación para la administración de
terapia hormonal, o que por cualquier motivo no deseen utilizar hormonas.
9.4.2 Algunos antidepresivos (moduladores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina) como
venlafaxina, fluoxetina y sertralina, son efectivos para el tratamiento de la depresión y para paliar los síntomas
vasomotores.
9.4.3 Otros fármacos que han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas vasomotores en el
climaterio son: veraliprida, gabapentina y clonidina. El tratamiento debe ser individualizado y el medicamento
adecuado debe elegirse con base en las características y el perfil de riesgo de cada paciente.
9.4.4 Cuando se prescriba veraliprida deberá ser siguiendo los criterios de la “Guía de Práctica Clínica de
Atención al Climaterio y Menopausia” Evidencias y Recomendaciones SS-019-08
9.4.4.1 En pacientes en donde se requiera el uso de veraliprida se debe de considerar las posibilidades de
presentar reacciones adversas psiquiátricas como depresión, ansiedad, y síndrome de retirada, así como
trastornos neurológicos (discinecia), extrapiramidales y parkinsonismo, por lo que se debe de realizar historia
clínica enfocada a descartar la presencia de las mismas antes de su uso con un seguimiento periódico.
9.4.5 Para la atrofia urogenital que no se acompaña de síntomas vasomotores se deberá recomendar
algún tipo de gel, vía vaginal que no contenga hormonas.
9.5 Recomendaciones generales para el inicio y continuación de la terapia hormonal.
9.5.1 El tratamiento deberá ser individualizado y podrá ser modificado a lo largo de la vida de la mujer, con
la finalidad de adaptarlo a sus necesidades.
9.5.2 Antes de iniciar tratamiento hormonal se deberá estratificar a la paciente y valorar si existe riesgo
bajo, medio o alto para el uso de la misma.
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9.5.3. Siempre que se prescriba la terapia hormonal se deberá informar a la mujer sobre los efectos
colaterales de los mismos que se consideran en la Guía de Práctica Clínica para la Atención del Climaterio y
Menopausia (CENETEC).
9.5.4 Durante el uso de formulaciones de terapia hormonal estrogénica o estrogénica progestacional de
administración oral se deberán vigilar en forma más estrecha las concentraciones de triglicéridos en el suero.
9.5.5 Antes de prescribir terapia hormonal a cualquier edad se debe contar con una mastografía basal con
vigencia máxima de un año.
9.5.6 Durante el uso de terapia hormonal sistémica se deberá continuar la vigilancia de las glándulas
mamarias, realizándose la exploración médica y la mastografía cada año, o antes si el médico lo considera
necesario.
9.5.7 Se suspenderá la terapia hormonal en caso de que se presente trombosis venosa profunda y/o
tromboembolismo pulmonar, alguna manifestación de enfermedad cardiovascular ateroesclerosa, ictericia,
sospecha o presencia de neoplasia maligna hormonodependiente.
10. Tratamiento de la osteoporosis
10.1 Para el tratamiento de la osteoporosis establecida o severa, deberán referirse a las pacientes al
segundo o tercer nivel de atención, cuando sea necesario.
10.2 Se podrá prescribir tratamiento farmacológico hormonal o no hormonal, según se requiera y exista
disponibilidad, con la finalidad de prevenir fracturas.
10.2.1 Las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud
de primera elección utilizarán los insumos establecidos en el cuadro básico de medicamentos.
10.3 Tratamiento hormonal.
10.3.1 Ninguna modalidad de terapia hormonal está indicada para el tratamiento de la osteoporosis. Su
indicación es sólo para la prevención en casos seleccionados. Ver numeral 9.3.4.
10.3.2 Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, como el raloxifeno, están indicados
para el tratamiento y prevención de la osteoporosis, siempre y cuando no exista contraindicación para su uso,
y la paciente así lo desee. Para este tratamiento son especialmente elegibles las mujeres con alto riesgo para
cáncer mamario.
10.3.2.1 Se consideran efectos colaterales del raloxifeno, la aparición o exacerbación de los síntomas
vasomotores, calambres en piernas y edema periférico, tromboembolismo venoso y manchado endometrial
durante los primeros meses de tratamiento. En caso de persistir estos efectos valorar el cambio de dosis y vía
de administración.
10.3.2.2 Se deberá suspender la administración de raloxifeno en caso de que se presente trombosis
venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar, alguna manifestación de enfermedad cardiovascular
ateroesclerosa, ictericia, sospecha o presencia de neoplasia maligna hormonodependiente.
10.3.3 En casos de osteoporosis establecida o severa se podrá prescribir la paratohormona.
10.3.4 La calcitonina está indicada en los primeros 20 días posteriores a la ocurrencia de una fractura por
fragilidad, y/o cuando se requiera de un efecto analgésico importante en pacientes con osteoporosis
establecida, administrada por vía parenteral o intranasal.
10.3.4.1 Se consideran efectos colaterales de la calcitonina por vía parenteral a la presencia de anorexia,
náusea, vómito, diarrea, prurito y ocasionalmente eritema. Y por vía intranasal a la presencia de rinitis,
epistaxis y sinusitis. En caso de persistir los efectos valorar el cambio de la vía de administración.
10.4 Tratamiento farmacológico no hormonal.
10.4.1 Se basará principalmente en los bisfosfonatos para prevenir fracturas osteoporóticas.
10.4.1.1 Se consideran efectos colaterales de los bisfosfonatos orales e inyectables: Irritación esofágica,
dolor abdominal, náusea, constipación o diarrea, y en casos raros necrosis mandibular. Insistir que se
administre el fármaco con las indicaciones precisas para su uso.
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10.5 Para el seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento instituido para la osteoporosis, se

deberá realizar densitometría ósea, de acuerdo al criterio del médico, pero no antes que hayan transcurrido 18
meses después del estudio previo.
11. Sistema de información
11.1 Son motivo de registro las mujeres mayores de 40 años que acudan a consulta de primera vez o
subsecuente con el objetivo primario de consultar por presentar síntomas y signos asociados a la
perimenopausia y/o la postmenopausia, independientemente de que se les haya otorgado o no terapia
hormonal.
11.2 La notificación será mensual. En las instituciones del sector salud, el registro se llevará a cabo en la hoja
diaria de consulta externa. El nivel correspondiente concentrará la información en los formatos del Sistema de
información de sistemas de salud, con base en lo establecido en la Norma Oficial Mexicana 017-SSA2-1994.
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13. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma no es equivalente con ninguna norma internacional ni mexicana, pero guarda concordancia
con las siguientes Guías de Práctica Clínica Mexicanas y Lineamientos Internacionales:
- Guía de Práctica Clínica. Atención del Climaterio y Menopausia. Evidencias y Recomendaciones.
SALUD, SEDENA y SEMAR. 2009. México.
- Guía de Práctica Clínica. Atención del Climaterio y Menopausia. IMSS, 2009. México.
- Guía de Práctica Clínica. Menopausia y postmenopausia. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona, Mayo del 2004.
- Menopause and Osteoporosis Update 2009. Obstetrics and Gynecology Canada.
- Guía para el tratamiento hormonal en mujeres durante la transición menopáusica y la postmenopausia.
Posición del Comité Ejecutivo de la International Menopause Society (IMS). Colombia 2004.
- Guías en Salud Sexual y Reproductiva, Capítulo: Atención Integral de la Salud de la Mujer en Climaterio
para el Primer Nivel de Atención y Prevención de consecuencias evitables. Montevideo – Uruguay 2009.
- Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Menopause American
Association of Clinical Endocrinologists. 2006.
- Guideline Title the role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy: 2007 position statement
of The North American Menopause Society.
- Guideline Title Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of the
North American Menopause Society.
- Guideline Title. Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: 2010 position statement of The
North American Menopause Society.
- NAMS The North American Menopause Society. Menopause Guidebook 6Th. Edition. October 2006.
- NAMS Updates Guidelines on Postmenopausal Hormone Therapy. 2008, The North American
Menopause Society.
 (Tercera Sección) DIARIO OFICIAL Lunes 7 de enero de 2013

14. Observancia de la norma

La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los Gobiernos de las
Entidades Federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia.
15. Vigencia
Esta Norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
Sufragio Efectivo. No Reelección
México, D.F., a 28 de noviembre de 2012.- El Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y
Presidente del Comité Consultivo de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Pablo
Antonio Kuri Morales.- Rúbrica.