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USO DE MEMBRANA AMNIOTICA EN CIRUGA OFTALMOLGICA, PRIMEROS CASOS

USE OF AMNIOTIC MEMBRANE IN OPHTHALMOLOGY SURGERY, FIRST CASES

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Ing. Aguirre P.*, Eu. Ogrodnik M. T.**, M.V. Zarate H.*, Ing. Silva S.*, Dr. Azocar M.**, Dr. Hitschfeld M.***
Recibido 12 Octubre 2007

Comisin Chilena de Energa Nuclear* Complejo de Salud San Borja Arriarn** Asesor Mdico LPTR***

RESUMEN
Los resultados obtenidos con el implante de membranas amniticas han propiciado su uso en las diferentes especialidades. Una de las barreras ms importantes que se debe salvar es el riesgo de transmitir enfermedades de donante a paciente. Por esto se ha realizado un trabajo conjunto entre la Comisin Chilena de Energa Nuclear (CCHEN) y el Complejo de Salud San Borja Arriarn (CSSBA), para preparar estas membranas con el principal propsito de ase-

SUMMARY
The results obtained with the implant of amniotic membranes have propitiated their use in different medical fields. One of the most important barriers that have to be solved is the risk to transmit illness from donor to patient. A cooperative work between the Comisin Chilena de Energa Nuclear (CCHEN) and the Complejo de Salud San Borja Arriarn (CSSBA) has been done to prepare the membranes with the main purpose of assuring the quality and

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gurar la calidad y efectividad de este tejido desde la procuracin hasta el momento en que es utilizado como apsito biolgico. En la obtencin de las membranas se ha seguido un estricto protocolo que considera criterios de seleccin de cada donante, obtencin y procesamiento de cada membrana en condiciones aspticas incluyendo las etapas de lavados, corte, secado en campana de flujo laminar, empaque e identificacin; seguido de esterilizacin por radiacin gamma, controles de calidad que incluyen el recuento de unidades formadoras de colonias y el aseguramiento de esterilidad. El tamao promedio de cada membrana fue de 2x2 cm. Las membranas fueron usadas en 57 pacientes desde el ao 2002 a la fecha, en tratamientos de cirugas oftalmolgicas: 38 Pterigeon, 3 Recubrimiento de cavidad anoftalmica, 4 Perforaciones cornales, 2 Ulcera escleral, 1 Extirpacin quiste inclusin conjuntival y 1 Reconstruccin de fondo de saco lagrimal, obtenindose muy buenos resultados.

effectiveness of the tissue, since the procurement to the moment that it is used as biological apposite. In the production of this radiation sterilized tissue, we have followed a strict protocol that considers selection criteria for each donor, obtainment and processing of each membrane in aseptic conditions including the washing steps, cutting, drying in laminar flow hood, packing and identification. This is followed by sterilization with gamma radiation, quality controls which include the count of colonies formation units and the assurance of sterility. The average size of each membrane was 2 x 2 cm. The membranes have been used in 57 patients since 2002 up to date on surgical procedures of ophthalmology specialty: 38 Pterigeon, 3 Recoverment of anophthalmic cavity, 4 Corneal perforations, 2 Sclera ulcers, 1 extirpation of a conjunctiva inclusion cyst and 1 Reconstruction of Lachrymal sac, with very good results.

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INTRODUCCIN La membrana amnitica es una membrana resistente, transparente, delgada y rica en colgeno que reviste la lmina corinica y la placenta, en el perodo del desarrollo fetal, muy similar a la piel. Para su uso el amnios se separa de la lmina corinica y de la placenta lo ms pronto posible despus del alumbramiento. El amnios es la capa interior es lisa y brillante, su superficie externa est compuesta por tejido conectivo mesenquimal. El corin est unido a este tejido mesenquimal y est compuesto por clulas epiteliales. La membrana amnitica no tiene conductos sanguneos, conexiones nerviosas ni canales linfticos. El grosor del amnios puede variar entre 0.02 a 0.4 mm y consta de cinco capas: epitelio, membrana basal, capa compacta, capa fibroblstica y capa esponjosa. Los resultados obtenidos con el implante de membranas amniticas han propiciado su uso en las diferentes especialidades. Una de las barreras ms importantes que se debe salvar es el riesgo de transmitir enfermedades infecto contagiosas de donante a paciente. Por esto se ha realizado un trabajo conjunto entre el Complejo de Salud San Borja Arriarn (CSSBA) y la Comisin Chilena de Energa Nuclear (CCHEN), para preparar estas membranas con el principal propsito de asegurar la calidad y efectividad de este tejido desde la procuracin hasta el momento en que es utilizado como apsito biolgico. La Comisin Chilena de Energa Nuclear auspiciada por el Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) en 1998 comenzaba a dar sus primeros pasos en estas materias, a travs de un proyecto de creacin de Bancos de Tejidos en Chile y Amrica Latina; creando el Laboratorio de Procesamiento de Tejidos Biolgicos Radioesterilizados (LPTR). Se logra as procurar y procesar tejidos con tcnicas pioneras cumpliendo con estndares internacionales de calidad. Paralelamente a esto, en un afn de buscar tratamientos adecuados a estos nuevos tiempos, el Complejo de Salud San Borja Arriarn creaba su propio Banco de Tejidos Biolgicos.

El procedimiento escogido para obtener membranas estriles y aptas para uso clnico es el procesamiento, secado en campana de flujo laminar y esterilizacin por radiacin gamma. Las membranas deshidratadas de tamao promedio 2x2 cm han sido usadas en 57 pacientes de cirugas oftalmolgicas obtenindose muy buenos resultados. PROCURACIN La seleccin de la donante de membrana amnitica se basa principalmente en dos hechos: el conocimiento de su conducta de vida y los estudios serolgicos. La serie bsica (mnima) de exmenes serolgicos exigidos incluye VDRL / RPR, Antgeno de Superficie de Hepatitis B, Anticuerpos (empleando pruebas de segunda generacin) contra la Hepatitis C y Anticuerpos contra el VIH. La procuracin realizada en el Hospital Militar de Santiago, es efectuada por la matrona a cargo, quien revisa los antecedentes de la madre excluyendo a personas con posibles riesgos por conducta (alcoholismo, drogadiccin, promiscuidad, enfermedades infecciosas, tatuajes, etc.). En el caso de donante de membrana amnitica, las normas de Banco de Tejido exigen (por proceder de donante viva), recontrol para las pruebas de hepatitis y VIH, las que deben repetirse despus de 180 das. Los anticuerpos se tornan detectables despus de un perodo de latencia que puede ser diferente segn el individuo. El perodo de ventana, o tiempo estimado desde la infeccin hasta la primera deteccin de anticuerpos, es de 2 a 6 meses. Durante ese tiempo los tejidos donados se deben mantener en cuarentena y pueden ser liberados slo cuando los exmenes repetidos muestren resultados negativos. Las membranas utilizadas son procuradas aspticamente luego del parto (cesrea) en la sala de operaciones por profesionales capacitados; las placentas con manchas de meconio son descartadas. Despus de obtenida, se procede a la separacin de la membrana amnitica del corion (foto.1, foto. 2 y foto. 3). Una vez separada, la membrana se enjuaga con solucin salina normal estril y se deposita en un reci-

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piente o frasco estril de boca ancha con tapa, enseguida se cubre la membrana con solucin salina y luego el frasco bien cerrado, rotulado con el nombre de la donante se cubre con un segundo envoltorio estril (bolsa), y refrigera a aproximadamente 4C hasta su traslado para el procesamiento final.

Paralelamente se llena la Ficha de Donante consignando la informacin requerida; para proceder a su procesamiento se debe disponer de la documentacin completa. El frasco con el tejido es trasladado en un contenedor con aislamiento trmico y se mantiene con hielo entre 0 y 4 C. PROCESAMIENTO El procesamiento del amnios se realiza en campana de flujo laminar VECO, modelo BIOSAFE 12 CL-II tipo A (clase 100) y consiste en una serie de lavados seguido de limpieza, corte, empaque y radioesterilizacin. Paralelamente se realiza controles microbiolgicos y aseguramiento de esterilidad. Lavados: La secuencia es de dos lavados con: solucin salina (10 minutos cada uno con agitacin manual), se sigue con un lavado con solucin de Hipoclorito de sodio 0,05%: por 30 minutos agitando manualmente y se termina con tres lavados con agua estril: tambin por 10 minutos con agitacin manual. Limpieza: Se retira el corin del amnios. El corin es una capa gelatinosa que cubre la cara corinica del amnios; esta capa es retirada cuidadosamente con una pinza. Secado: Dentro de la campana de flujo laminar la membrana se extiende sobre tul estril dejndola adherida a ste, cuidando poner la cara corinica en sentido opuesto a esta tela, se deja secar toda la noche colgando de manera de evitar formacin de arrugas, con el flujo laminar encendido. Empaque: Una vez seco el amnios es cortado dentro de la campana de flujo laminar, en trozos aproximados de 2x2 cm con tcnica estril (junto con el tul), apartando los bordes irregulares. Esos bordes y los restos sobrantes se conservan para ser utilizados en los controles de calidad. Los trozos de amnios cortados se envasan, siempre en campana de flujo laminar, en un sobre plstico estril sellndolo trmicamente con doble sello. Sobre la cara superior de este envase se adhiere un rtulo incluyendo toda la identificacin de ese tejido (nombre del

Foto 1: Procuracin amnios

Foto 2: Separacin amnios y corion.

Foto 3: Membrana amnitica procurada.

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tejido, cdigo de identificacin, fecha de vencimiento, cantidad y tamao de las lminas y un indicador de irradiacin). Sobre la cara posterior se adhiere otro rtulo con informacin respecto a la forma de uso del tejido y de las condiciones recomendadas para el almacenamiento. Cada envase es registrado en la hoja de procesamiento con el mismo cdigo del envase y con la cantidad y tamao de lminas contenidas en ste. Luego se agrega un segundo empaque plstico (bolsas para vaco con 90% de vaco). Irradiacin: Los tejidos se irradian en su empaque final con dosis de 25 kGy, en un irradiador de Cs137 BPCDI con actividad de 35 mil Ci. Control de calidad: Dentro de estos controles est el recuento bacteriano o BIOBURDEN y el aseguramiento de esterilidad (SAL), que se realizan tomando trozos de membrana de 1 cm2, elegidos al azar de los restos y recortes de membrana que no se utilizan, de acuerdo a la norma ISSO 11137. Esta norma establece los criterios aceptables para la obtencin de un tejido con SAL que da cumplimiento a los requisitos de calidad clnica. Para lograr el aseguramiento de esterilidad se debe irradiar el tejido con la dosis justa (subesterilizante, determinada para cada tejido) que permita eliminar los patgenos presentes; esta dosis se determina por medio del BIOBURDEN haciendo cultivo y recuento de los microorganismos presentes, lo que junto a otros parmetros permite la determinacin de esta dosis, con la que nuevas muestras son irradiadas y nuevamente cultivadas. La irradiacin de estas muestras se realiza en un irradiador Gamacell 220 R, con fuente de Co60 y actividad de 3800CI. Almacenamiento y cuarentena: los tejidos se almacenan a temperatura ambiente, protegidos de la luz y correctamente identificados, esperando el recontrol serolgico de la donante el cual se efecta a los 180 das post procuracin. Liberacin: El asesor mdico revisa los antecedentes de cada tejido: ficha del donante completa, controles y recontroles serolgicos,

registro de procesamiento conforme y firmado por los responsables, certificados de controles de calidad que acrediten que el tejido cumple los requisitos de calidad exigidos. Realizado este procedimiento libera el tejido para su uso. TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNITICA Los primeros usos de la membrana amnitica fueron reportados en 1910 por Davis, y en 1913 por Stern y Sabella en tratamiento de pacientes quemados. Actualmente su uso est asociado a tratamientos de lesiones como sustituto temporal de la piel en quemaduras de segundo grado superficiales. Est demostrado que, adems, ayuda a disminuir el dolor al proteger las terminaciones nerviosas, evita la contaminacin por grmenes ambientales, disminuye la prdida de agua por evaporizacin, la perdida de iones y protenas y por consecuencia la prdida de caloras. Tambin se ha descrito su uso para acortar el tiempo de preparacin de heridas de ulceras varicosas, heridas en pacientes diabticos de difcil cicatrizacin, lesiones crnicas en pacientes que han recibido radioterapia, zona de donacin de tejidos, en resolucin de patologas oftalmolgicas, maxilo facial y en epidermolsis bullosa entre otras. De Roth en 1940 fue el primer autor en la literatura que utiliz la membrana amnitica en oftalmologa, implant las membranas fetales en fresco para la reconstruccin de la superficie conjuntival. En 1985 Steinkogler us membrana amnitica liofilizada en defectos conjuntivales de conejos, luego en 1995 Kim y Tseng reintroducen el uso de membrana amnitica en oftalmologa en animales, desde esta experiencia renace el inters del uso de las membranas para la resolucin de patologa de la superficie oftlmica. La membrana amnitica preservada puede usarse en un gran nmero de patologas ya sea como injerto, como recubrimiento, o como combinacin de ambos. Cuando se implanta como injerto rellena el defecto tisular, reemplazando la matriz estromal ausente y proporcionando una membrana basal para que la epitelizacin se produzca sobre ella. Cuando se utiliza

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como recubrimiento acta protegiendo la superficie ocular de posibles agresiones externas, aportando sustancias biolgicas que reducen la inflamacin y favorece la regeneracin epitelial bajo el implante. MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS CLNICOS Acta como sello biolgico Prolonga la supervivencia y la capacidad de clonacin de las clulas progenitoras Promueve la diferenciacin de las clulas epiteliales no calciforme Promueve la diferenciacin de las clulas epiteliales calciforme en presencia de fibroblastos conjuntivales Excluye clulas inflamatorias con propiedades anti proteasa Suprime el sistema de sealizacin mediante TGF_B y la diferenciacin mio fi-

broblstica de los fibroblastos normales. Inhibe la angiognesis Produce efecto antimicrobiano

Las propiedades biolgicas que presenta la membrana amnitica pueden resumirse en una serie de efectos clnicos, que son los que pueden esperarse tras el transplante de membrana amnitica en la superficie ocular. Facilita la epitelizacin de los tejidos (cornea y /o conjuntiva) a partir del epitelio sano circundante, manteniendo siempre el fenotipo epitelial presente en la zona Reduce la inflamacin en los tejidos, bajo el implante y en la vecindad Reduce la neo vascularizacin en el estroma corneal Reduce las cicatrices residuales tras la regeneracin tisular, tanto en la conjuntiva como en la cornea

INDICACIONES DEL TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNITICA EN PATOLOGA DE LA SUPERFICIE OCULAR INJERTO EN PATOLOGIA CONJUNTIVAL Reconstruccin de la conjuntiva bulbar tras las reseccin de lesiones o cicactrices extensas Lisis de sinblefaron Conjuntivochalasia INJERTO EN PATOLOGIA CORNEAL Insuficiencia limbica parcial RECUBRIMIENTO

Fase aguda de causticaciones

Insuficiencia limbica completa Causticaciones oculares

Sndrome Steven Johnson Prevencin de cicatrices tras queractoma con lser (excimer refrctica o teraputica)

Lisis escleral Reconstruccin palpebral o de orbital

Sndrome Steven Johnson Queratopata Bullosa Queratopata en banda Tumores limbares con compromiso corneal y conjuntival

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LIMITACIONES DEL TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNITICA EN OFTALMOLOGA La membrana amnitica como cualquier otro tejido trasplantado, no es eficaz cuando se utiliza en casos con un dficit severo de lgrimas, con alteraciones severas en la dinmica palpebral, con problemas neurotroficos importantes y sobre tejidos necrticos o isqumicos. Pueden presentarse complicaciones como granuloma, inflamacin persistente, hipopion, hematoma, fracaso teraputico, persistencia subepitelial de membrana e infeccin. Experiencia del Complejo de Salud San Borja Arriarn en el uso de membrana amnitica en ciruga oftalmolgica En el CSSBA desde el ao 2002 a la fecha, 57 pacientes fueron tratados con implante de membrana amnitica, en las siguientes patologas:

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Foto 6: Implante de membrana amnitica

38 Pterigeon (Foto. 4, Foto. 5 y Foto. 6) 3 Recubrimiento de cavidad anoftalmica 4 Perforaciones corneales 2 Ulcera escleral 1 Extirpacin quiste inclusin conjuntival 1 Reconstruccin de fondo de saco lagrimal COMPLICACIONES En esta serie controlada de 57 casos, la complicacin observada fue la perdida del implante en 2 pacientes a los tres das. La revisin seal que en ambos casos se trat de pacientes aosos habiendo incumplimiento de las indicaciones post operatorias. CONCLUSIONES De 57 pacientes tratados con membrana amnitica slo en dos hubo fracaso quirrgico, en el resto de los pacientes el resultado fue exitoso, por lo que se considera que la membrana amnitica es un tejido de transplante de gran promesa, que representa una alternativa viable en su uso, significa un recurso importante en relacin costo beneficio, es de fcil disposicin ya que el Complejo San Borja Arriarn cuenta con un servicio de maternidad que atiende 2025 partos promedio al ao de los cuales un 20% son partos por cesrea, en mujeres jvenes que se controlan en policlnicos del rea. Otro aporte importante a considerar es que el uso de esta membrana acorta en un 50% el tiempo quirrgico y an mas importante es el hecho de evitar una mayor injuria quirrgica al paciente.

Foto 4: Pterigeon

Foto 5: Implante de membrana amnitica

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