DECLARACIÓN JURADA DE NO OCURRENCIA DE

ACCIDENTES DE TRABAJO

Trujillo, JUNIO del 2023

Señores.

Agroindustrial Laredo S.A.A.

Presente.

Atención: Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

Asunto: Reporte de no ocurrencia de accidentes de trabajo. De mi

consideración:

Yo, Fredy Samuel Luján Vela, con Documento Nacional de Identidad N º

42538096 como representante legal de la empresa NASUL Contratistas
Generales S.A.C. con RUC N º 20482049452, Declaro bajo juramento que en
el mes de JUNIO del presente año no ha ocurrido
ningún accidente, ni cuasi accidente de trabajo, a nuestros
trabajadores en el desempeño de las labores para su representada.

Es propicia la oportunidad para testimoniarle, mi consideración y estima personal.

Atentamente,

Oficina: Calle Rafael Marquina Mz. U Lote 19 Urb. El Bosque, TruJillo, Perú
T: (044) 672347
C:947946925
 DECLARACIÓN JURADA NO APLICA CONFORMACION DE
COMITÉ SST

Trujillo, JUNIO del 2023

Señores.

Agroindustrial Laredo S.A.A.

Presente.-

Atención: Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

Asunto: No aplica la conformación de SST

De mi consideración:

Yo, Fredy Samuel Luján Vela, con Documento Nacional de Identidad Nº 42538096
como representante legal de la empresa NASUL CONTRATISTAS GENERALES
S.A.C. con RUC N° 20482049452, Declaro bajo juramento que en el mes de
JUNIO del presente año no hemos tenido la cantidad necesaria de trabajadores
laborando para que, según norma, aplique la
conformación del comité de SST. En respuesta a ello se hizo presencia de un
supervisor de SST.

Es propicia la oportunidad para testimoniarle, mi consideración y estima

personal.

Atentamente,

Oficina: Calle Rafael Marquina Mz. U Lote 19 Urb. El Bosque, TruJillo,

Perú T: (044) 672347
C:94794692
 DECLARACIÓN JURADA DIFUSION DE PLAN DE
CONTINGENCIA – POLITICA DE SEGURIDAD

Trujillo, JUNIO del 2023

Señores.

Agroindustrial Laredo S.A.A.

Presente.-

Atención: Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

Asunto: Difusión de plan de contingencia – política de seguridad

De mi consideración:

Yo, Fredy Samuel Luján Vela, con Documento Nacional de Identidad Nº 42538096
como representante legal de la empresa NASUL CONTRATISTAS GENERALES
S.A.C. con RUC N° 20482049452, Declaro bajo juramento que se ha realizado la
difusión del plan de contingencia y la política de seguridad a todos los colaboradores de
mi representada.

Es propicia la oportunidad para testimoniarle, mi consideración y estima

personal.

Atentamente,

Oficina: Calle Rafael Marquina Mz. U Lote 19 Urb. El Bosque, TruJillo,

Perú T: (044) 672347
C:94794692
 ACCIDENTALIDAD MENSUAL SSMA - JUNIO 2023

INGRESE
SOLO LOS DATOS ROJOS

INDICE DE FRECUENCIA= N°AT*K/HHT INDICE DE FRECUENCIA

Donde: N°AT= 0
HHT= Horas Hombre Trabajadas HHT= 1289.50
K= Constante de trabajo= 1000000 K= 1000000
I. F= Indice de Frecuencia I.F= 0
N°AT = Numero de accidentes de trabajo

I. F= Es el numero total de accidentes en un periodo de K HHT

INDICE DE SEVERIDAD = (N°DP*K)/HHT INDICE DE SEVERIDAD

Donde = N°DP 0
N°DP = Días perdidos en el mes por accidente de trabajo HHT 1289.50
K 1000000
K= HHT 923.5
1000000
HHT= Horas Hombre Trabajadas I.S= 0

I.S= Es el numero de Dias Perdidos por cada K Horas Hombre Trabajadas

INDICE DE ACCIDENTABILIDAD= (I.F*I.S) / 1000 INDICE DE LESION INCAPACITANTE

Donde = I.F 0
I.S 0
I.F = Indice de Frecuencia
I.L.I 0
I.S= Indice de Severidad
K = Constante de Trabajo 1000000

I.A = Indice de accidentabilidad

Usted Puede Tabajar con una de estas variables

K= 1,000,000
K= 240000 Digite el valor de la constante K en la siguiente casilla: 1000000
K= 220000