INFECCIONES ASOCIADAS A LA Nro.

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ATENCION EN SALUD EN
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HEMODIALISIS ( IAAS)

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PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN

HEMODIALISIS

INTRODUCCION

Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS), se definen de

acuerdo a la organización de la salud (OMS), como aquellas infecciones que
afectan a un paciente durante el proceso de asistencia en un hospital, que no
estaba presente, ni en periodo de incubación al momento de su atención.

Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal en HD tienen varios

factores que los hacen susceptibles de adquirir una infección asociada a la
atención de la salud (IAAS). Entre éstos, están los relacionados al paciente y
los asociados a la atención de salud.

Hemodiálisis es un procedimiento invasivo, que sustituye la función renal,

permitiendo extraer a través de una máquina y filtro de diálisis los productos
tóxicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como
consecuencia de una insuficiencia renal.

Los factores relacionados al paciente son: una respuesta inmunológica

disminuida, patologías concomitantes en la mayoría de los pacientes (Ej.
diabetes, cardiopatías), y utilización de dispositivos invasores para el acceso al
torrente sanguíneo durante la terapia de HD. En relación a los factores
ambientales están: el contacto frecuente con el personal de salud durante el
procedimiento, la falta de barreras físicas entre los pacientes y su entorno y el
riesgo a la exposición de materia orgánica (sangre), tanto en la atención directa
del paciente como en procedimientos derivados del proceso de atención, como,
por ejemplo, reprocesamiento manual de circuitos extracorpóreos, manejo del
material corto-punzante y disposición de residuos especiales.
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DEFINICIONES

 Unidad del paciente en Hemodiálisis

Es aquella que incluye al paciente y las superficies y objetos de su entorno

inmediato, destinado a éste de forma temporal y exclusiva; por ejemplo, todas
las superficies inanimadas que el paciente toca o que están en contacto físico
directo con él y que toca el personal de salud, mientras otorga la atención,
incluidos los objetos personales del paciente.

 Acceso transitorio

Catéteres de HD: Se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo en

pacientes con insuficiencia renal aguda, que requieren HD o hemo perfusión
por intoxicación o sobredosis y en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica
(IRC) que necesitan de diálisis y no disponen de Normas de prevención de
infecciones en hemodiálisis. Un acceso permanente. El acceso puede
realizarse a través de catéteres tunelizados o catéteres no tunelizados.

 Acceso permanente

Se establece a través de dos mecanismos:

- Fístula arteriovenosa: Por vía quirúrgica mediante anastomosis de una arteria

a una vena. Se requiere de tres a seis semanas para poder utilizarla.

- Fístula protésica: Se interpone por vía subcutánea un material de injerto

sintético entre una arteria y una vena. El tiempo de espera para poder utilizarla
es de aproximadamente dos semanas.

 Técnica aséptica

Conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de

disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante los
procedimientos de atención de pacientes.
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 Elementos de protección individual o personal (EPP)

Corresponden al equipo que está destinado a la protección del personal de

salud de la exposición o contacto con agentes infecciosos.

 Precauciones estándar

Grupo de prácticas de prevención de infecciones aplicadas en la atención a

todos los pacientes, independiente del diagnóstico o sospecha de infección y
del área clínica donde se realice la atención. Tiene el propósito de prevenir la
transmisión de agentes microbianos entre pacientes y entre el paciente y el
personal de salud.

NORMAS GENERALES DE PREVENCION DE INFECCIONES EN

HEMODIALISIS

Las normas de prevención de infecciones y complicaciones están basadas en

la mejor evidencia científica disponible, para disminuir morbimortalidad en los
pacientes.

Esta norma tiene el propósito que el personal del equipo de salud conozca los
problemas infecciosos de importancia y algunos problemas de calidad de la
atención asociados a los procedimientos de hemodiálisis y aplique las medidas
de prevención y control correspondientes.

OBJETIVO

Prevenir reacciones adversas infecciosas en pacientes sometidos a

procedimientos de hemodiálisis.

DIRIGIDO A:

Médicos y enfermeras.

PRECAUCIONES ESTANDAR EN HEMODIALISIS

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Las precauciones estándares la componen:

1. Higiene de manos,
2. Uso de elementos de protección personal (EPP),
3. Prevención de accidentes corto-punzantes.
4. Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar.
5. Desinfección de superficies, equipos y manejo de residuos.

1.1 Higiene de manos. La Organización Mundial de la Salud (OMS)

recomienda los cinco momentos para la higiene de manos en HD.

Antes de tocar un paciente, incluso si se utilizan guantes.

Antes de salir de la zona de atención del paciente.
Después de tocar al paciente o el entorno inmediato.
Después del contacto con sangre, fluidos corporales, excreciones o
apósitos para heridas.
Antes de realizar una tarea aséptica (por ejemplo, la colocación de una
vía venosa, la preparación de una inyección).

2.1 Uso de Equipos de protección individual o personal (EPP):

Asegure que los EPP sean suficientes, adecuados, estén disponibles y de fácil
acceso para el personal de salud.

Guantes de procedimiento: Use en la atención directa de los pacientes en

Hemodiálisis conexión, desconexión); para el contacto potencial con sangre,
fluidos corporales, mucosas, piel no intacta o equipos contaminados.

 Al estar en contacto con el equipo médico del paciente o el manejo de las

muestras de sangre y/o dializadores y líneas utilizadas.
 Para limpieza y desinfección externa de los monitores.
 Para limpiar y desinfectar las superficies donde hubo derrame de sangre u
otro fluido orgánico.
 Cámbiese entre paciente y paciente o de una maquina a otra.
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 Cámbiese los guantes después de tocar la máquina de HD, y antes de

acceder al acceso vascular del mismo paciente.
 No use el mismo par de guantes para la atención de más de un paciente.
 Cámbiese los guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente
si se ha tenido contacto con material potencialmente infeccioso.
 Lávese las manos inmediatamente después de quitarse los guantes.

Guantes Estéril: Use sólo en procedimientos invasivos.

Bata impermeable o delantal con pechera plástica donde prevé contacto con

sangre o fluidos corporales.

 Use para proteger la piel ante sustancias químicas como durante el

proceso de desinfección de circuitos extracorpóreos, con ácido per-acético
o durante los procedimientos de desinfección de insumos y equipos.
 Higienice las manos después de remover estos elementos.

Protector facial: Use para proteger la boca, nariz y ojos

 Mascarilla quirúrgica o de procedimientos.

 protección ocular (visor ocular) solo durante los procedimientos que
puedan generar salpicaduras o aerosoles de sangre u otros fluidos
corporales.
 Protector facial transparente que protege desde los ojos hasta el mentón.

Retirar la protección facial después de remover los guantes y haber realizado la

higiene de manos.

3.1 Prevención de accidentes corto-punzantes

 Elimine los elementos corto-punzantes después de usarlos,

directamente en recipientes impermeables resistentes a las punciones.
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 Ubique los recipientes impermeables para desecho próximos al sitio de

uso (al lado del paciente), minimice su traslado.

4.1 Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar:

Los trabajadores de la salud, pacientes y familiares deben seguir reglas de

higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar; cubriéndose la boca
y nariz con un pañuelo desechable, posteriormente desechando el pañuelo en
un recipiente y luego higienizarse la mano. Toser y/o estornudar en la flexura
del codo.

5. Desinfección de superficies, equipos y manejo de residuos.

 Limpie y desinfecte el sillón, monitor, bandejas, pinzas, etc., antes de

utilizarlos en otro paciente, realizando limpieza por arrastre con hipoclorito
de sodio, DG-6, entre cada paciente, con un paño individual por monitor, y
por cada sillón.
 Limpie y desinfecte con alcohol al 70 % las superficies de monitores,
manguitos de presión, sillones, bandejas, estetoscopios, termómetros, etc.
 Los insumos no desechables que no pueden ser limpiados y desinfectados
(por ejemplo, cinta adhesiva), deben ser de uso exclusivo.
 No lleve ningún insumo que haya estado en la unidad del paciente al área
limpia y menos ser utilizado en otro paciente.
 No cambie los filtros de transductor interno entre los pacientes.

CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS

 Indicación médica
 Paciente con falla renal aguda, definido por nefrólogo.
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 Insuficiencia renal crónica con problemas de funcionamiento de acceso

vascular permanente.
 Paciente con falla crónica que no cuenta con acceso vascular
permanente.
 Paciente trasplantado que requiere temporalmente de hemodiálisis y
que no cuenta con acceso vascular permanente.
 Intoxicaciones graves, susceptibles de tratamiento dialítico.
 Instalación de catéteres de HD
 Debe ser instalado por médico capacitado, en pabellón quirúrgico.
 Realizar la instalación con técnica aséptica rigurosa y siguiendo todas
las normas de preparación de piel del catéter convencional (Barreras de
máxima protección)
 Mantención y cuidados de catéteres de HD
 Valore el sitio de inserción, puntos de fijación y presencia de exudado.
 Maneje el catéter de hemodiálisis con técnica aséptica rigurosa que
incluya: manejo con ayudante, campo estéril, guantes estériles,
mascarilla tanto para enfermera y paciente, uso de antiséptico de
preferencia clorhexidina 2 % en la curación de la piel y desinfección de
las conexiones con alcohol 70 %.
 Cambio de catéteres de HD
 Cambie los catéteres venosos centrales en un plazo predeterminado, solo
si hay problemas en su funcionamiento o signos de infección.
 Ante sospecha de infección, estos catéteres deben ser evaluados por el
equipo de nefrología y manejados según norma.

FISTULA ARTERIO VENOSA (FAV)

 Mantención y cuidados de la FAV

 Eduque al paciente en la vigilancia diaria de su fístula.
 Observar la aparición de signos de infección, isquemia.
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SALA DE PROCESAMIENTO DE FILTROS

 Es un ambiente destinado al procesamiento de filtros y líneas, para su

rehusó y almacenamiento.
 El piso y paredes serán de material fácilmente lavables, preferentemente
lisos, deberán estar revestidas y pintadas con material antifúngico que
asegure su impermeabilidad y facilite su desinfección.
 Paredes y pisos deben estar sin rajaduras sin señales de humedad,
goteras ni revoques.
 Debe identificarse ubicación de insumos de desinfección y esterilización.

MANEJO DE FILTROS DE HEMODIALISIS

 Los desinfectantes que se utilicen para la reutilización no deben afectar

la integridad de la membrana. La falla de la membrana puede conducir al
traspaso de endotoxinas y fugas de sangre al líquido de diálisis.
 Cada filtro debe ser de uso individual, marcado con nombre completo del
paciente y fecha de inicio del uso del mismo, para asegurar que es
utilizado sólo en el mismo paciente.
 Los equipos que no estén en está forma rotulados deben eliminarse y no
ser reutilizados.
 Realizar, test residual de ácido per-acético posterior a la preparación de
circuito extracorpóreo, para evaluar presencia residual de la solución
esterilizante.
 Si el paciente ha tenido reacciones a pirógenos o complicaciones, los
filtros deben desecharse y no reutilizarse.
 Las tapas de los filtros no deben ser compartidas entre pacientes y
también deben ser sometidas al proceso de desinfección.
 Los transductores de presión deben cambiarse entre paciente y paciente
 Desinfección de la planta de agua por lo menos tres veces al año y cada
vez que los cultivos microbiológicos sean positivos.
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NORMAS DE PREVENCIÓN DE HEPATITIS Y SIDA EN UNIDADES DE

HEMODIÁLISIS

 Pacientes
 Previo al ingreso a un programa de diálisis, debe conocerse la condición
del paciente en relación a si es o no portador de infecciones virales de
importancia epidemiológica.
 Se debe implementar un programa de inmunizaciones contra la Hepatitis
B a los pacientes en hemodiálisis crónica (doble dosis).
 Los artículos de atención directa que hayan estado en contacto con
sangre o secreciones no se deben compartir entre pacientes portadores
y no portadores, sin una desinfección previa.
 Limpie y desinfecte con cloro al 0,5% todas las superficies ambientales
en contacto con las secreciones de los pacientes.
 Eduque a los pacientes para minimizar los riesgos de adquirir
infecciones por virus durante la diálisis.
 Personal:
 Vacúnese contra la Hepatitis B (total tres dosis) y contra el virus de la
Influenza una vez al año.
 Debe existir un programa de educación continua al personal que
considere los potenciales riesgos de contraer las enfermedades que se
transmiten por la sangre.

VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS Y VIH EN PACIENTES EN

HEMODIALISIS

Mantenga en el Servicio un registro de reacciones adversas de los pacientes

en diálisis considerando todas las reacciones asociadas al paciente, equipo y
post procedimiento, incluyendo las transmitidas por virus como Hepatitis B, C y
el VIH. Este se reportará en forma mensual a la Oficina de Control de
Epidemiologia.
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Prácticas de seguridad específicas para la atención de pacientes

portadores de Hepatitis B

 El paciente portador de hepatitis B debe ser referido a un

establecimiento de mayor complejidad.
 El paciente portador de hepatitis B debe ser separado físicamente de los
demás pacientes o aislado en sala exclusiva, incluyendo máquinas de
diálisis y la totalidad de los insumos que requiere para su atención.
 Asignar personal exclusivo para la atención de pacientes con Hepatitis B
(de preferencia el personal inmunizado para Hepatitis B).

SALA DE TRATAMIENTO DE AGUA

 Es el ambiente destinado para la ubicación, de la planta de tratamiento

de agua.
 Ambiente con adecuada iluminación, ventilación y drenaje de líquidos
derramados.
 El piso y paredes serán de material fácilmente lavables, preferentemente
lisos deberán estar revestidas y pintadas con material antifúngico que
asegure su impermeabilidad y facilite su desinfección.
 Paredes y pisos deben estar sin rajaduras sin señales de humedad,
goteras ni revoques.
 Alimentación de agua potable en forma permanente y caudal adecuado.
(tanque adicional externo en caso necesario, para garantizar el
aprovisionamiento de agua.).
 El tanque de agua potable, debe ser de material opaco, liso, resistente,
con tapa, que permita fácil lavado.

Niveles máximos permitidos de contaminantes microbiológicos en el

agua para diálisis y reprocesamiento en el testeo mensual.

CONTAMINANTE NIVEL MAXIMO NIVEL ACCION

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PERMITIDO
Recuento Bacteriano <100 UFC/ml 50 UFC/ml

Endotoxinas <0,25 UE/ml 0,125 UE/ml

Niveles máximos de contaminantes para el agua ultra pura para
hemodiálisis y hemodiafiltración en el testeo mensual.

CONTAMINANTE NIVEL MAXIMO

PERMITIDO
Recuento Bacteriano <0,1 UFC/ml
Nivel de Endotoxinas <0,03 UE/ml acción

Si los recuentos bacterianos superan el 50% del máximo admisible (50UFC/ml)

se implementará un plan de acción correctivo (por ejemplo, desinfección).

Puntos mínimos de toma de muestras bacteriológicas periódicas (mínimo

mensual):

 Previo ingreso al tratamiento (agua sin cloro), según necesidad.

 A la salida de la ósmosis.
 Al retorno del loop (anillo) de recirculación
 En forma rotativa en los picos del agua (en uso) para reprocesamiento
en las diferentes serologías.
 Puntos mínimos de toma de muestras para la detección de endotoxinas:

Salida de ósmosis

Salida al retorno del loop (anillo) de recirculación

En el líquido ultrapuro de diálisis y de infusión estéril, producido en línea, los

procedimientos de testeo convencionales no permiten asegurar el cumplimiento
de los objetivos por sí mismos. Debería asegurarse mediante la aplicación de
un sistema validado de producción.

Frecuencia de controles Bacteriológicos:

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 Para habilitar un nuevo centro de diálisis, es requisito contar como

mínimo con dos resultados que cumplan con los niveles admisibles, con
un intervalo mínimo entre la toma de las dos muestras de 10 días.
 La fase de validación, que se desarrollará posteriormente al inicio del
funcionamiento, determinará para cada centro la frecuencia de
desinfección y control bacteriológico, el cual deberá estar
adecuadamente explicado y especificado en los registros de la planta de
agua.
 En caso de apertura del circuito para cambios estructurales de diseño o
sustitución de dispositivos mayores y/o al detectar contaminación, la
frecuencia deberá ser semanal hasta completar 4 resultados, que
cumplan con los niveles admisibles establecidos en el esquema de
validación que la planta de agua posea. Las muestras deben tomarse los
días previos a la desinfección preventiva y en el caso de haber
efectuado medidas correctivas nunca antes de las veinticuatro horas
(24hs).

MANTENCIÓN DE MONITORES

 Limpiar los monitores con de diálisis DG-6, o con solución detergente y

luego enjuagar con agua.
 En caso de existir sangre visible se debe además agregar una
desinfección con cloro al 1%.
 Realizar programa de desinfección a cada máquina al término de cada
sesión.
 Suministro de agua: Puede contener altas concentraciones de
endotoxinas y bacterias
 El agua que se usa para la producción de fluidos de hemodiálisis debe
ser tratada para remover contaminantes químicos, bacterianos, polvo y
tierra.
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 El sistema de tratamiento de agua más efectivo es la osmosis reversa el

cual se usa siempre con un ablandador. Tiene la ventaja que remueve
bacterias y endotoxinas del suministro de agua. Un pequeño número de
bacterias Gram negativas pueden de todas formas traspasar esta
barrera o colonizar con otros medios el agua producida.
 En todos los sistemas que se utilizan en la Unidad de hemodiálisis
existen factores que pueden influir en contaminación potencial y por
ende en infecciones en los pacientes.
 Tratamiento de agua en los centros de diálisis:
 Prefiltro: Operan por filtración profunda y están diseñados para proteger las
máquinas de hemodiálisis. No remueve microorganismos ni endotoxinas. Si
estos filtros se contaminan con bacterias gramnegativas, existirán altas
concentraciones de bacterias y endotoxinas a la salida del filtro.
 Filtro de carbón activado: Remueve cloro y clora minas. Puede constituir
un reservorio importante puesto que no remueve bacterias ni endotoxinas
 Intercambio iónico o desionización: Pueden constituir un reservorio
importante de bacterias y no remueven endotoxinas.
 Osmosis reversa: Remueve bacterias y endotoxinas. El sistema debe ser
desinfectado.
 Luz ultravioleta: Elimina algunas bacterias, pero carece de efecto residual
y pueden sobrevivir algunas bacterias resistentes.
 Ultra filtro: Remueve bacterias y endotoxinas. Opera con presión normal y
puede ser colocado distal al tratamiento de aguas.
 Sistemas de distribución de agua:
 Tamaño: Las cañerías y mangueras, pueden contaminarse y actuar como
reservorio húmedo. Por este motivo, su tamaño debe ser el mínimo
necesario para su objetivo.
 Construcción: Las rugosidades, acoplamientos o ligereza, actúan como
reservorio de microorganismos.
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 Almacenamiento: Los tanques actúan como reservorio de

microorganismos.
 Máquinas: Tanto las de paso unidireccional como las de recirculación
pueden constituir un reservorio de microorganismos en los sitios donde
circula el agua.

Mientras más alta es la concentración de bacterias y endotoxinas en el líquido

de diálisis, mayor es el riesgo que estas pasen a través de la membrana al
torrente sanguíneo provocando bacteremias o reacciones a pirógenos.

Uso de técnica aséptica:

 Higiene de manos antes de acceder a suministros, manejo de viales y

soluciones para administración intravenosa, y antes de la preparación y
administración de medicamentos.
 Utilice técnica aséptica durante todos los procedimientos.

Uso de viales:

 Utilice viales de un solo uso o viales de dosis única siempre que sea
posible.
 Siempre use una jeringa y aguja estériles al entrar en un vial.
 Nunca introduzca en un vial una jeringa o aguja que se ha utilizado en un
paciente.
 Deseche los frascos de dosis única después de su uso. Nunca vuelva a
usar para otro paciente.
 Si se utilizan viales multidosis de medicamentos se debe acceder a cada
dosis usando una nueva jeringa con aguja estéril con técnica aséptica.
 Se ha demostrado el riesgo de transmisión de infecciones por viales
multidosis, por lo que se recomienda el uso de un vial por paciente
siempre que sea posible. El riesgo de contaminación se reduce cuando los
viales multidosis están destinados a un solo paciente.
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 Nunca guarde los viales en la ropa o los bolsillos.

 Nunca agrupe o combine contenidos sobrantes de viales para su uso
posterior.
 Nunca deje una aguja o cánula insertada en un tapón de goma del vial de

medicamentos.

MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES DE

HEMODIÁLISIS.

La Infección del orificio de salida se define por la presencia de exudado

purulento sin repercusión sistémica, su manejo en el caso de catéteres
tunelizados es antibióticos orales según cultivo por 7 a 10 días.

Tunelitis: Es la presencia de signos inflamatorios en el trayecto del túnel

subcutáneo desde el cuff hacia el orificio de salida, donde suele salir exudado
purulento. Su manejo puede ser conservador (si no hay repercusión sistémica)
con el uso de antibióticos endovenosos por 14 días.

En todo paciente con catéter para HD y presencia de fiebre se debe proceder a

la toma de hemocultivos, simultáneos de sangre periférica y de cada rama del
catéter.

Se debe a continuación iniciar terapia empírica con antibiótico endovenoso

según pauta de recomendaciones de equipo de infectología (en general se
plantea el uso de Cefazolina 2 gr ev. cada 48 horas en pacientes
extrahospitalarios y Vancomicina 1 gr ev. en pacientes con hospitalizaciones
recientes); posteriormente se debe ajustar la terapia según antibiograma)

Se debe proceder al retiro del catéter toda vez que se trate de un catéter no
tunelizado o de que exista tunelitis asociada a bacteremia, infección
complicada (endocarditis, osteomielitis), infección acompañada de shock
séptico, bacteremia no controlada a las 48-72 horas de terapia antibiótica e
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infección por los siguientes organismos: Pseudomonas, Stenotrophomonas,

Acinetobacter y Candida spp.

La instalación de un nuevo catéter debe realizarse en lo posible luego de 48-72

horas de retirado el catéter infectado y de que el cuadro infeccioso este
controlado con el antibiótico sistémico apropiado. El tratamiento conservador
de las infecciones no complicadas de los catéteres tunelizados por
microorganismos habituales implica terapia antibiótica sistémica por al menos
14 días más sellado del lumen del catéter con el mismo antibiótico y control con
hemocultivos para demostrar erradicación del germen desde el lumen del
catéter Los antibióticos que se utilizan para sellar el catéter deben estar a
concentraciones del orden de 5-10 mg/ml y se pueden usar con heparina a una
concentración de 1000 UI/ml o con suero Fisiológico.

BIBLIOGRAFIA

 Normas de hemodiálisis MSD Pag, 14,15 año2011

 Htpp://www.sns.gob.bo
 De seguridad en la atención. Prevención y control de infecciones virales
en unidades de hemodiálisis. Disponible en
http://web.minsal.cl/portal/url/item/be6fb5f2a15f7a07e040010164011e0b.
pdf.
 Guía de evaluación rápida de programas hospitalarios de prevención y
control de las infecciones asociadas a la atención de salud”. Módulo II.
Washington, D. C.: OPS, 2011.
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