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CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA FONOAUDIOÓGICA.

En este formulario encontraran información relevante del proceso de Intervención Fonoaudiológica, tus
derechos y deberes como usuario, condiciones de pago y cancelación o suspensión de sesiones.

Nombre Usuario: ______________________________________________________________________

Nombre apoderado: ___________________________________________________________________
Relación del apoderado con el usuario: ____________________________________________________
Numero de contacto: ___________________________________________________________________
Correo: ______________________________________________________________________________
Fecha: _______________________________________________________________________________

DERECHOS DEL USUARIO

• Ser atendido de manera respetuosa y en el horario acordado.
• Ser informado con anticipación de alguna modificación en el horario de atención.
• Consultar sus dudas vía WhatsApp o correo electrónico, en horario de 9 a 19 horas de lunes a
viernes.
• Recibir informe de evaluación fonoaudiológica en un plazo a acordar.
• Ser informado acerca de los objetivos y progresos de la intervención.

DEBERES DEL USUSARIO

• Asistir de manera puntual a la hora citada.
• Asistir a la terapia con cuaderno o carpeta de trabajo.
• Realizar tareas y ejercicios en el hogar.
• Comunicar a la terapeuta en el trabajo y las actividades sugeridas a través de videos

INFORMACION DE LOS PAGOS

• Opción 1: Pago por sesión. Debe pagar con 2 días de anticipación a la fecha acordada de la sesión,
de esta única forma se le reservará ese cupo cada semana. Enviar comprobante de transferencia
al WhatsApp de la Fonoaudióloga. Esta opción está disponible solo el primer mes de terapia,
desde el segundo mes, el pago debe ser mensual adelantado.
• Opción 2: Pago mensual adelantado. Debe pagar máximo el día 5 de cada mes, la cantidad total
de sesiones acordadas con la fonoaudióloga-

Si necesita boleta de honorarios, esta se emite máximo 2 días después del pago.
Datos de la cuenta.
Nombre Vanessa Contreras Riffo.
Rut 17.445.214-8
Banco Banco Estado.
Tipo de cuenta Cuenta Rut.
Número de cuenta 17445214
Mail Flga.vanessacontreras@gmail.com

____ Opción 1: Pago por cada sesión, con 2 días de anticipación para confirmar cupo

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____ Opción 2: pago mensual anticipado, se reservan todos los cupos del mes

CONDICIONES PARA SUSPENDER LA SESION

• Se cancela sesión con 3 horas de anticipación, pudiendo re-agendarla durante el mes.
• Sólo se reagendan 2 sesiones mensuales (Sólo las que son justificadas con 3 horas de anticipación).
• Si el usuario falta o suspende con menos de 3 horas de anticipación, la sesión se contabiliza como
realizada, se reembolsará solo un 50% de la sesión.
• Tras 2 cancelaciones consecutivas el cupo quedará sujeto a evaluación de la fonoaudióloga
• En caso de vacaciones, avisar mínimo con 1 semana de anticipación

Acepto iniciar tratamiento fonoaudiológico con la fonoaudióloga Vanessa Contreras Riffo, declaro haber
tomado conocimiento de los deberes, derechos y condiciones de la terapia fonoaudiológica.
Si______ Z No_____

¿Permite que su hijo sea grabado y/o fotografiado durante las sesiones? (Fines clínicos solamente: poder
registrar evolución, cumplimiento de objetivos).
Si_____ No______

Nombre apoderado __________________________________________________________

Firma apoderado ____________________________________________________________