Código SST-FT-117-1

Versión: 02
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Fecha:31 AGOSTO 2022

Fecha de Expedición Altura Aproximada

dd mm aa Hora Inicial:
TRABAJO A REALIZAR
Ascenso y Descenso por: Cuerda Poste Andamio Rescate Estructura
ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
Puntos de anclaje móvil (Tie off) Mosquetones 22 KN Descendedor y Ascendedor
Linea de vida horizontal Eslinga para restricción Freno
Linea de vida vertical Eslinga para posicionamiento Poleas
Silla de trabajo en suspensión Eslinga para detención Placa Multianclaje
Arnés multipropositos en 4 puntos Cuerda Estática Línea Auto retráctil

Lugar de Ejecución del Trabajo en Alturas:

Tipo de Trabajo:

Responsable de la Solicitud del Pemiso:

ELEMENOS DE PROTECCION PERSONAL

Casco con barbuquejo Protección auditiva Gafas de seguridad
Guantes Ropa de trabajo (overol) Botas
SISTEMAS DE ACCESOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD
Extintor Escaleras Kit de rescate
Botiquín Andamio Otro
Medidas de seguridad colectivas (Señalización, Demarcación, Ayte de Seguridad, Red de Seguridad, Barandas)
MEDIDAS DE SEGURIDAD
¿Se realizó inspección de los elementos de protección contra caídas y ¿El área se encuentra señalizada y demarcada adecuadamente?
puntos de anclaje de la tarea? (Sistemas de Prevención)
Inspección a andamios (anclaje, tijeras, pasadores, canes sujetados,
¿Se realizó inspección de los equipos a utilizar en la actividad?
etc.)
Inspección a escaleras (peldaños, elementos de extensión, ganchos, ¿Se realizó inducción al personal en la prevención de riesgos propios
poleas, cuaerdas, etc.) de la actividad a desarrollar?
De ser necesario, se cuenta con Ayudante de Seguridad como acción
Divulgación de plan de emergencias (rescate y auto rescate)
preventiva?
Se encuentra el análisis de trabajo seguro bien diligenciado y contempla riesgos de caida de personas y caida de objetos de la tarea a hacer?
PERSONAL AUTORIZADO
N° Nombres y Apellidos Documento Salud SS Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SS: Cuenta con afiliacion vigente al Sistema de Seguridad Social./ SALUD: Si se encuentra en óptimas condiciones po favor poner OK
PUNTOS DE ANCLAJE

Anclaje Estructural__ Anclaje Movil__ Anclaje de Restricción__ Anclaje Fijado__ Anclaje en placa___
Equipos a utilizar:

AYUDANTE DE SEGURIDDAD
Nombres y Apellidos Documento Cargo Firma

AUTORIZACIÓN Y VERIFICACIÓN DE COORDINADOR

Nombres y Apellidos Documento Cargo Firma

JEFE INMEDIATO
Nombres y Apellidos Documento Cargo Firma
 Código SST-FT-117-1
Versión: 02
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Fecha:31 AGOSTO 2022

FECHA DE TERMINACIÓN Descripcion de la Actividad

dd mm aa Hora final:
ITEM DESCRIPCION SI NO N/A

1 Los trabajadores cuentan con la certificacion actualizada de capacitacion y/o competencia laboral para el trabajo seguro en alturas.

2 Los trabajadores tienen el concepto de aptitud avalado por el medico en los examenes ocupacionales
3 Los trabajadores cuentan con afiliación vigente en seguridad social integral

4 Los trabajadores tienen la formación e información específica sobre la tarea a realizar, los riesgos y medidas preventivas.

5 Estan claras las Medidas de prevención contra caídas.

6
Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada.

7
Existen puntos de anclajes seguros (Cer ficados, estructurales, autorizados).
8 Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.
9 Hay claridad en las Herramientas a utilizar.

10 Exsite para esta actividad ayudante de seguridad

11 Se puede garantizar una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados
12 Existe Equipos, s stema(sic) de acceso para trabajo en alturas.
Existe formato de análisis de peligros por actividad ( ATS).Para el análisis de los demás riesgos del trabajo y las condiciones
13
medioambientales externas
14 Veriifcar si estan los Sistemas de restricción, posicionamiento o detención de caídas a utilizar.
15 Existe supervisión directa para la realización de los trabajos.(Coordinador de alturas)
16 Sistemas de acceso en buen estado cumpliendo con las normas tecnicas de seguridad

17 Verificación de los puntos de anclaje por cada trabajador

18 Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajador.

19 Delimitación y señalizacion de zonas de trabajo ___ Letreros informativos: ___ Barandas: ___ Ayudante seguridad: ___ Otros: ___

20 Barandas de protección en aberturas de paredes y zonas de vacío

21 Se dispone de Elementos de proteccion personal de acuerdo a los riesgos y actividad desarrollar
22 Equipos y herramientas revisados y en buen estado.
23 Plan de rescate y atencion del lesionado.

OBSERVACIONES

CIERRE DE PERMISO
Nombres y Apellidos Documento Firma