00C.

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POLICÍA NACIONAL CASO N°:
DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL
FUERZA ESPECIAL DE LUCHA CONTRA EL CRIMEN

FORMULARIO
DIVISIÓN DE
Santa Cruz – Bolivia

Dir. Dptal. de FELC-C.

En fecha:

A HORAS: ______ DEL ____ DE ________________ DEL 200__ AÑOS, EN (LUGAR) ____________________
_____________________ ZONA O BARRIO __________________________ POR: (NAT. HECHO) ___________________
DANDO CUMPLIMIENTO AL REQUERIMIENTO DEL SR. REPRESENTANTE DEL MINISTERIO
PÚBLICO (VERBAL O ESCRITO) SE PROCEDE A REALIZAR ACTA DE REQUISA PERSONAL DEL
CIUDADANO CUYAS GENERALES DE LEY SON LAS SIGUIENTES:
APELLIDOS: _________________________________ PROF. OCUP.: ___________________________________
NOMBRES: _________________________________ DOMICILIO: ____________________________________
NATURAL DE: _________________________________ TELEFONO: ____________________________________
ESTADO CIVIL: _________________________________ C.I. N°: _____________________________________
A CUYO SOSPECHOSO, SE LE PREVINO ACERCA DE LA SOSPECHA DEL O LOS ELEMENTOS
INDICIARIOS BUSCADOS EN RELACIÓN AL CASO QUE NOS OCUPA, CONMINÁNDOSELE A EXHIBIRLO, EN
PRESENCIA DEL SR. _______________________________ C.I. N° ____________________ (TESTIGO).
PARTE EXTERNA (PRENDAS DE VESTIR)
N° DESCRIPCIÓN LUGAR DONDE SE COLECTO

REGIÓN ANATOMICA
N° DESCRIPCIÓN LUGAR DONDE SE COLECTO

OBSERVACIONES: (Fiscal, testigo y/o sospechoso ausentes o se niegan a firmar por): ___________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
A HORAS ______ DEL ___ DE _____________ DEL 200__ AÑOS, SE DA POR CONCLUIDA LA PRESENTE
DILIGENCIA, FIRMANDO AL PIE LOS INTERVINIENTES CONJUNTAMENTE EL SUSCRITO QUE CERTIFICA.

ASIG. CASO INV. ESPECIAL FISCAL

SOSPECHOSO/IMPUTADO ABOGADO DEFENSOR TESTIGO