FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL PSR - DGG14 - 02

FECHA
POLICLINICO U.O PALLANCATA

COMPAÑÍA EVALUACION
E.E MONITOREO
Apellidos y Nombres
Lugar y fecha de Nacimiento Domicilio Actual Edad Sexo DNI Estado Civil Teléfono

Grado de Instrucción Ocupacion Area de Trabajo F. I Empresa / EE T. Exp. Ocup.

PRINCIPALES RIESGOS
Ergonomicos Temperaturas Turnos Comunicación Deficiente
Carga Mental Biologicos Ruido Liderazgo Inadecuado
Trabajos Rutinarios Vibraciones Polvo Inadecuado Clima Laboral
ANTENCEDENTES PERSONALES
Ansiedad Convulsiones
Accidentes
Laborales
Depresión ACV

Intentos Sucidas TEC Otros

Tto Psiquiatrico Asma

Tto Psicológico ( ) TBC

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre Conyugue N° hijos
Madre Hijos Vivos Muertos
Hemanos
HABITOS
Tabaco Alcohol Drogas Pasatiempos
Nada
Poco
Habitual
Excesivo
FACTORES DE RIESGOS PSICOSOCIALES (DS 024- 2016 EM ART 115)

CALIFICACIÓN D1: CONTEXTO DE TRABAJO D2: CONTENIDO DE TRABAJO D3: FACTORES D4: DESGASTE PSIQUICO
INDIVIDUALES

Muy Bueno
Factores Bueno
Protectores
Normal

Factores de Regular
Riesgos Nocivo
FACTOR DE RIESGO COMBINADO CON D4 FACTOR PROTECTOR

ESTRESORES GRAVE ESTRESORES LEVE SIN ESTRESORES

ESTRESORES MODERADO

PARTE I: ESTRESORES

PARTE II: ESTRÉS

ESTRÉS PSICOLÓGICO

PARTE III: ESTRÉS

FISIOLÓGICO

SATISTACCIÓN LABORAL

SALUD MENTAL Y CONSUMO DE DROGAS (DS 024-016 EM 116)

ANSIEDAD DEPRESION TAMIZAJE PSICOPATOLOGICO
NORMAL GRUPO RASGO PSICOPATOLOGICO
LEVE
MODERADA
INTENSA
CONSUMO DE ALCOHOL Factores de Riesgos Relevantes en Salud Mental:

NORMAL
USO
ABUSO
CONDICION PARA TRABAJAR
SI OBSERVADO
NO
DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES

FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO

Nombres y Apellidos Psicólogo N° Colegiatura

 FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL PSR - DGG14 - 02

FECHA
POLICLINICO U.O SELENE

COMPAÑÍA EVALUACION
E.E MONITOREO
Apellidos y Nombres
Lugar y fecha de Nacimiento Domicilio Actual Edad Sexo DNI Estado Civil Teléfono

Grado de Instrucción Ocupacion Area de Trabajo F. I Empresa / EE T. Exp. Ocup.

PRINCIPALES RIESGOS
Ergonomicos Temperaturas Turnos Comunicación Deficiente
Carga Mental Biologicos Ruido Liderazgo Inadecuado
Trabajos Rutinarios Vibraciones Polvo Inadecuado Clima Laboral
ANTENCEDENTES PERSONALES
Ansiedad Convulsiones Accidentes
Depresión ACV Laborales

Intentos Sucidas TEC Otros

Tto Psiquiatrico Asma
Tto Psicológico ( ) TBC

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre Conyugue N° hijos
Madre Hijos Vivos Muertos
Hemanos

HABITOS
Tabaco Alcohol Drogas Pasatiempos
Nada
Poco
Habitual
Excesivo
FACTORES DE RIESGOS PSICOSOCIALES (DS 024- 2016 EM ART 115)
D3: FACTORES
CALIFICACIÓN D1: CONTEXTO DE TRABAJO D2: CONTENIDO DE TRABAJO D4: DESGASTE PSIQUICO
INDIVIDUALES
Muy Bueno
Factores Bueno
Protectores
Normal

Factores de Regular
Riesgos Nocivo
FACTOR DE RIESGO COMBINADO CON D4 FACTOR PROTECTOR
ESTRESORES GRAVE ESTRESORES MODERADO ESTRESORES LEVE SIN ESTRESORES
PARTE I:
ESTRESORES
PARTE II: ESTRÉS
ESTRÉS
PSICOLÓGICO
PARTE III: ESTRÉS
FISIOLÓGICO
SATISTACCIÓN LABORAL
SALUD MENTAL Y CONSUMO DE DROGAS (DS 024-016 EM 116)
ANSIEDAD DEPRESION TAMIZAJE PSICOPATOLOGICO
NORMAL GRUPO RASGO PSICOPATOLOGICO
LEVE
MODERADA
INTENSA
Factores de Riesgos Relevantes en Salud Mental:
CONSUMO DE ALCOHOL
NORMAL
 Factores de Riesgos Relevantes en Salud Mental:

USO
ABUSO
CONDICION PARA TRABAJAR
SI OBSERVADO
NO
DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES

FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO

Nombres y Apellidos Psicólogo N° Colegiatura