E 4-002-G-30

Maltrato infantil y en la adolescencia

M. Nathanson, J. Oxley, M. Rouyer
El maltrato infantil se conoce y se estudia desde la segunda mitad del siglo XX. En la actualidad, se habla
de nios en situacin de peligro, que pueden ser nios maltratados o nios en situacin de riesgo.
Adems, junto al maltrato en el seno de la familia, se describe la posibilidad del maltrato institucional. Un
nio maltratado puede sufrir maltrato fsico, psicolgico, abandono grave o abuso sexual o bien varias de
estas formas de maltrato. En este artculo se describirn los signos que sugieren o confirman estos
distintos tipos de maltrato. Despus de explicar la psicopatologa del nio maltratado y de su familia, se
detallar la evaluacin de las situaciones, poniendo el acento en la relevancia de realizar una evaluacin
por parte de varios profesionales, asociando en la medida de lo posible al mdico, psiclogo o psiquiatra
y al asistente social. Los mdicos deben conocer el carcter fundamental de una entrevista adecuada con
el nio y sus allegados. Es esencial conocer las modalidades prcticas de la notificacin, lo que implica
previamente conocer las leyes sobre el secreto profesional y la proteccin de los menores. Por ltimo, la
prevencin de estas situaciones se describe al final del artculo.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Maltrato infantil; Nios en situacin de peligro; Maltrato fsico;

sndrome de Mnchhausen por poderes; Maltrato psicolgico; Abandono grave; Abuso sexual;
Evaluacin de las situaciones de maltrato; Notificacin de los nios en situacin de peligro;
Prevencin del maltrato

Plan
Resea histrica

Definiciones

Epidemiologa y cifras
Cifras
Epidemiologa

2
2
2

Maltrato fsico
Sndrome del nio golpeado clsico
Hematoma subdural y sndrome del nio sacudido

2
2
3

Forma especial de maltrato infantil: sndrome

de Mnchhausen por poderes
Criterios
Epidemiologa
Signos clnicos
Autores del sndrome de Mnchhausen por poderes
Evolucin a largo plazo
Tratamiento

3
4
4
4
4
4
4

Abuso sexual
Definicin
Modos de revelacin
Exploracin fsica

5
5
5
5

Ablacin femenina

Abandono grave

Maltrato psicolgico

Maltrato y sectas

Pediatra

Psicopatologa del maltrato

Trastornos psicosomticos
Trastornos conductuales
Caractersticas parentales

6
6
6
6

Evaluacin
Entrevista (trmino preferible al de interrogatorio)
Exploracin fsica
Modos de evaluacin

7
7
7
7

Notificacin (modelo del caso francs)

Ley
Redaccin de la notificacin
Destinatario de la notificacin
Medidas derivadas de la notificacin

7
7
8
8
8

Prevencin

Resea histrica
En Francia, por ejemplo, hasta la Revolucin francesa, los
progenitores tenan todo el poder sobre sus hijos. A comienzos
del siglo XIX, podan incluso usar el derecho de correccin
paterna para obtener el encarcelamiento de su hijo por
motivos ms o menos graves; este derecho no se aboli hasta
1935. Hubo que esperar a 1889 para que se iniciase una
proteccin de los nios, en ocasiones frente a sus progenitores.
Las primeras descripciones de Tardieu [1] de nios maltratados
o que haban sufrido abuso sexual datan de 1860, pero, a pesar
de algunas comunicaciones en ocasiones destacables, hubo que
esperar a la segunda mitad del siglo XX para que los mdicos
redescubrieran y describieran esta realidad, pese a que estaba
bien reflejada en la literatura (Cosette en Los miserables, Pelo de

E 4-002-G-30 Maltrato infantil y en la adolescencia

8%

7000

4%

6000
12 %

Moralidad

5000

Riesgo educativo

4000

Salud psicolgica
44 %

13 %

3000

Seguridad
2000
Manutencin
1000

Salud fsica
19 %

0
1998

Figura 1. Motivo de las notificaciones para los nios en situacin

de riesgo.

zanahoria). En Estados Unidos, dos radilogos peditricos,

Caffey [2] y Silverman [3], describieron los signos radiolgicos
observados en los nios vctimas de traumatismos no accidentales y de hematomas subdurales. Kempe [4] , profesor de
pediatra, public, junto a Silverman y Steel (paidopsiquiatra),
un artculo que se convirti en fuente de autoridad. La escuela
francesa sigui sus pasos, con un estudio realizado en Pars y
Nancy por Straus y Manciaux [5] entre 1972 y 1975.

Definiciones
La terminologa actual no slo se refiere a los nios maltratados, sino a los nios en peligro, que pueden ser maltratados
o estar en situacin de riesgo.
Los nios maltratados son nios vctimas de violencia fsica,
sexual o psicolgica o bien aquellos que sufren abandono grave
con consecuencias peligrosas para su desarrollo fsico y psicolgico [6]; a menudo se asocian varios tipos de maltrato en un
mismo nio.
Los nios en situacin de riesgo son aquellos que presentan
condiciones de vida que pueden comprometer su salud, seguridad, moralidad, educacin o manutencin, pero que no han
sufrido maltrato [6] (Fig. 1).
Los malos tratos provienen en la mayora de las ocasiones de
los allegados: progenitores o familiares o bien otras personas
que tengan autoridad. No obstante, tambin existe un maltrato
institucional [7], que afecta a los nios que suelen estar internados en instituciones debido a malos tratos intrafamiliares o a
situaciones de riesgo y que son cometidos por los profesionales
de estos centros.
Existen otros problemas que merecen atencin, pero que tan
slo se enumerarn, como son el de la explotacin infantil y el
de los nios-soldado.

Epidemiologa y cifras
Cifras

2006

Violencia fsica

Abandono grave

Violencia sexual

Violencia psicolgica

Figura 2. Notificaciones (Francia metropolitana) segn el tipo de

maltrato de 1998 a 2006.

incremento global del 18% en 9 aos, que se ha producido en

los nios en situacin de riesgo (Cuadro I). Esto se debe a un
aumento real (por razones mltiples, de tipo social o econmico), pero tambin a que en la actualidad se notifican mejor
estas situaciones y se duda menos a la hora de realizarlo.
De 1998 a 2006, el nmero de notificaciones por violencia
fsica o sexual y por abandono grave ha disminuido ligeramente, pero el nmero de notificaciones por violencia psicolgica se ha duplicado.

Epidemiologa
El maltrato puede afectar a nios de cualquier edad, con un
aumento reciente de notificaciones en preadolescentes o
adolescentes.
Los malos tratos existen en todas las clases socioeconmicas
y en todas las etnias. El rechazo a plantear este diagnstico
porque los progenitores pertenecen a una familia bien puede
poner a un nio en una situacin de gran peligro.
Sin embargo, existen factores favorecedores:
factores parentales: familias que viven bajo el umbral de la
pobreza [8], aislamiento social y comunicacin pobre, toxicomana, alcoholismo, ambiente violento, antecedentes familiares de maltrato (seudoherencia del maltrato), lo que
justifica los esfuerzos preventivos;
factores relacionados con el nio: nios con necesidades
especiales (discapacidad fsica o mental), problemas conductuales, embarazo mltiple, dficit del apego.

Maltrato fsico
Los malos tratos fsicos (o sndrome de los nios golpeados o
de Silverman) son especialmente frecuentes en los lactantes y en
los nios pequeos.

Sndrome del nio golpeado clsico

(Fig. 2)

Las cifras oficiales son inferiores al nmero real de los nios

en situacin de peligro, pues no todos los casos se diagnostican
ni se notifican siempre.
De 1998 a 2006, el nmero de nios en quienes se notific
una situacin de peligro ha aumentado cada ao, con un

Signos clnicos
Signos clnicos reveladores
Los signos clnicos reveladores suelen ser cutneos y mucosos:
hematomas y equimosis, que son sugestivos no tanto por su

Cuadro I.
Nmero de nios en situacin de peligro que han sido objeto de notificacin.
1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Nios maltratados

19.000

18.500

18.300

18.000

18.500

18.000

19.000

20.000

19.000

Nios en situacin de riesgo

64.000

65.000

6.500

67.500

67.500

71.000

76.000

77.000

79.000

Total

83.000

83.500

83.800

85.500

86.000

89.000

95.000

97.000

98.000

Fuente: Observatoire National de lAction Sociale Dcentralise (ODAS), 2007.

Pediatra

Maltrato infantil y en la adolescencia E 4-002-G-30

nmero como por su localizacin infrecuente en el tronco, la

zona lumbar o las nalgas y ms habitualmente en las zonas
ocultas del cuerpo; puede haber equimosis faciales laterales,
periauriculares y perioculares bilaterales. Tambin son muy
sugestivas por su forma las marcas de los dedos, de ltigo o de
los golpes de cinturn.
La datacin de las equimosis es difcil, porque su evolucin
es variable en una misma persona dependiendo de la zona del
cuerpo y de otros muchos factores, as como en personas
distintas [9].
Estos signos cutneos no deben confundirse con una prpura
de causa hematolgica, las manchas mongoloides localizadas a
nivel lumbar, la espalda, los hombros o la cara anterior de los
tobillos, que se observan en nios de ascendencia africana o
asitica, o con las marcas de Cao-Gio (tratamiento alternativo
asitico consistente en la friccin de los espacios intercostales
posteriores con una moneda y que parecen equimosis
lineales) [10].
Tambin pueden observarse:
quemaduras que pueden afectar a las nalgas (como castigo en
ocasiones de la enuresis), el dorso de las manos, la boca
(signos de traumatismo que sugiere una apertura forzada de
la boca en un nio anorxico) o quemaduras de cigarrillo
(que no deben confundirse con marcas de piodermitis);
mordeduras (pero que pueden deberse a otro nio, a menudo
de 1-3 aos);
afectacin de las faneras: placas de cabellos arrancados (signos
atribuidos en ocasiones por error a una tia o a una pelada).
Los signos observados deben describirse y medirse con gran
precisin y, en ocasiones, fotografiarse.
Trastornos conductuales
Suele describirse la presencia de trastornos conductuales:
miedo excesivo o, al contrario, inclinacin afectiva indiferenciada hacia cualquier adulto.
Hematoma subdural
Los signos que sugieren un hematoma subdural (HSD) se
describen ms adelante.
Lesiones viscerales profundas
Las lesiones viscerales profundas [11] son, junto con el
hematoma subdural, una de las causas de mortalidad de los
nios golpeados: contusiones torcicas con hemotrax o
neumotrax, traumatismo abdominal con ruptura heptica o
esplnica, desgarro del mesenterio o lesiones pancreticas.

Pruebas complementarias
.

Se debe controlar la hemostasia.

Todos los huesos del esqueleto deben radiografiarse en los
nios hasta los 2 o 3 aos. En los nios mayores, las radiografas se orientan por la clnica.
Las lesiones de los huesos largos, debidas a una torsin, son
muy sugestivas de malos tratos: lesiones epifisometafisarias
(arrancamientos metafisarios), oposiciones peristicas.
Tambin son muy sospechosas de maltrato las lesiones
mltiples de distintas etapas evolutivas, las lesiones bilaterales,
las fracturas costales posteriores (se buscan en una proyeccin
oblicua), las fracturas diafisarias (sospechas en menores de
9 meses), las fracturas de los dedos de la mano o del pie,
de los cuerpos vertebrales, las fracturas complejas del crneo
y las fracturas espiroideas de los huesos largos mal
explicadas.
La gammagrafa sea con tecnecio, asociada a las radiografas del esqueleto, es muy til, sobre todo en los nios
pequeos, para detectar lesiones no visibles mediante las
radiografas [12]. La necesidad de realizar otras exploraciones
depende de los signos clnicos: fondo de ojo, electroencefalograma, tomografa computarizada (TC) cerebral o resonancia
magntica, etc.
Pediatra

Hematoma subdural y sndrome del nio

sacudido
Hematomas subdurales anteriores
Los hematomas subdurales anteriores suelen ser traumticos
y se deben a traumatismos repetidos, pero puede observarse un
HSD despus de una meningitis, sobre todo por Haemophilus
influenzae, o despus de una deshidratacin grave.

Sndrome del nio sacudido

En la actualidad, se insiste mucho en la frecuencia y la
gravedad del sndrome del nio sacudido (SNS). Es responsable
de al menos el 50% de los fallecimientos infantiles debidos a un
traumatismo no accidental, as como de las secuelas ms graves
de malos tratos.
Se caracteriza por la asociacin, en los casos ms tpicos, de
hemorragias subdurales o subaracnoideas, hemorragias retinianas (que se encuentran en el 66-100% de los casos segn los
autores) y de lesiones del sistema nervioso central.
Los signos son neurolgicos: alteracin del nivel de conciencia, nio somnoliento, pero irritable, coma, convulsiones,
actitud en opisttonos; los trastornos del ritmo respiratorio
pueden ocupar el primer plano: hipoventilacin, ritmo de
Cheyne-Stokes. El nio incluso puede llegar muerto al hospital.
En la exploracin completa del nio, adems de los signos
neurolgicos, se buscan otros signos de traumatismos.
La TC cerebral puede ser normal o mostrar signos inespecficos al comienzo. La resonancia magntica (RM) tiene utilidad
diagnstica, pronstica [13] y permite seguir la evolucin. La
magnitud de las lesiones cerebrales vistas en la RM, tanto al
principio como de forma diferida, explica la gravedad de las
secuelas del SNS.
El autor, identific en 171 casos que han sido descritos en
una publicacin reciente [14], que el responsable del cuadro era
el padre en el 56% de los casos, la pareja de la madre en el 16%,
la madre en el 15% y el cuidador o bien otra persona que se
ocupaba del nio en el 14% de los casos.
Dado que se sabe cul es el grado de violencia del traumatismo necesario para provocar un SNS, no se puede aceptar la
idea de que este sndrome est provocado por un juego: nio
lanzado al aire o progenitores que le hacen hacer el avin. En
cambio, se ha descrito despus de intentos de reanimacin
por los allegados de un lactante que ha sufrido un desmayo.
El pronstico del SNS es muy malo. Segn Monteleone [15],
un tercio de los nios fallece, un tercio sobrevive con secuelas
fsicas o mentales y en otro tercio se considera que hay una
buena evolucin, pero con la posibilidad de que aparezcan
problemas posteriores, emocionales o conductuales. Por tanto,
es necesario garantizar un seguimiento a largo plazo de estos
nios para evaluar las consecuencias a medio o a largo plazo
(hasta la edad adulta) y poder aportarles la ayuda que precisen.
La prevencin de estos actos, por lo general muy impulsivos,
es difcil, pero en pases como Francia se han puesto en marcha
campaas de educacin de las familias (y de los profesionales),
con la distribucin de folletos informativos (No sacuda a sus
hijos). El carn sanitario contiene informacin sobre este
problema, pero es necesario que se le explique a las familias y
no simplemente que se indique por escrito.
La prevencin puede ser eficaz: un programa de prevencin,
que abarca un perodo de ms de 5 aos en el Estado de Nueva
York [16], se dirige a todos los progenitores de recin nacidos
antes de que abandonen el hospital y explica el peligro del SNS,
adems de proporcionar soluciones alternativas durante los
llantos persistentes. Esto ha permitido reducir en un 47% la
incidencia del SNS.

Forma especial de maltrato

infantil: sndrome de Mnchhausen
por poderes
Meadow [17], en 1977, otorg el nombre de sndrome de
Mnchhausen por poderes (SMPP) a las situaciones en las que

E 4-002-G-30 Maltrato infantil y en la adolescencia

un progenitor, por lo general la madre, produce o simula

sntomas o signos facticios en su hijo.

Criterios
Rosenberg [18], en 1987, indic cuatro criterios diagnsticos,
que deben aparecer de forma conjunta:
la enfermedad est producida o referida (o ambas situaciones)
por un progenitor;
existen solicitudes repetidas de tratamiento mdico del nio,
que dan lugar a procedimientos mdicos mltiples;
los padres niegan conocer la causa de los sntomas;
los sntomas desaparecen cuando el nio es separado del
responsable del sndrome.
Estos criterios fueron revisados en 2003 [19], clasificndolos
segn que aportasen un diagnstico cierto o posible, que no
pudiesen establecer conclusiones o que descartasen el diagnstico de SMPP.
Meadow [20] en 2002, insisti en el papel del mdico, que es
menos tendente a reconocer el sndrome cuando ha sido
engaado por el progenitor responsable.

Epidemiologa
La prevalencia del sndrome es difcil de precisar, porque el
diagnstico es muy complicado.
Sin embargo, se puede pensar que no se trata de un sndrome
infrecuente: en la fratra de los nios con SMPP, en ocasiones
se encuentra una historia mdica compleja que podra deberse
a una enfermedad facticia, antecedentes de maltrato o de
abandono o bien fallecimientos por enfermedades no aclaradas
entre el nacimiento y los 18 meses.
Una revisin de la literatura publicada en 2003 [21] analiz
451 casos de SMPP descritos en Estados Unidos o Europa en
154 artculos de revistas mdicas o psicosociales. El promedio de
edad en el momento del diagnstico era de 48 meses (pero el
sndrome se ha descrito en nios de entre unas semanas de
edad y los 21 aos). Cerca de un tercio de los casos se diagnostican antes del ao de edad y un 51,7% antes del final del
segundo ao. Los datos de los distintos autores confirman que
el sndrome es ms frecuente en los nios pequeos. No hay
diferencias de incidencia en funcin del sexo.

Signos clnicos
Los padres alegan o se inventan los sntomas en el 25% de
los casos: declaraciones repetidas de sntomas inexistentes,
adicin de sangre en la orina. En el 50% de los casos, existen
sntomas fsicos reales en el nio (convulsiones por administracin de teofilina, hipoglucemia por frmacos hipoglucemiantes,
somnolencia debida a benzodiazepinas, etc.). En el 25% de los
casos, los sntomas son tanto alegados como producidos.
Rosenberg, en su artculo de 1987, analiz 117 casos de SMPP
publicados en la literatura. En 72 casos, se pudo ofrecer la
informacin sobre el mtodo de simulacin o de produccin de
los sntomas. La mayor parte de la sintomatologa se produce en
el hospital: por tanto, el peligro persiste en el centro sanitario
si el autor tiene acceso al nio. Adems, en el 75% de los casos,
la morbilidad a corto plazo estaba causada tambin por el
equipo mdico (que realizaba las investigaciones y procedimientos mdicos) y en el 25% slo por dicho equipo mdico.
La morbilidad a largo plazo era elevada, debido a intervenciones
quirrgicas mltiples, trastornos psicolgicos o psiquitricos y
anomalas del funcionamiento digestivo o del desarrollo
neurolgico. Diez nios menores de 3 aos fallecieron, debido
a asfixia en cuatro casos, a una intoxicacin en cinco casos y a
una causa no aclarada en un caso. En todos los casos, la madre
(que era la causante del sndrome) estaba presente durante el
fallecimiento.
El envenenamiento por sal es una forma especialmente grave
del SMPP, que se observa en nios muy pequeos (mediana:
2,5 meses). Meadow [22] describi 12 casos en 1993. De ellos,
dos nios fallecieron y en su autopsia se observ una hemorragia cerebral extensa. Los signos de alerta son la sed, los vmitos

(en ocasiones asociados a diarrea), los signos neurolgicos

(somnolencia, convulsiones, rigidez, coma) y el retraso
ponderoestatural.
En diez casos, el autor del envenenamiento fue la madre y en
uno fue el padre. En siete casos, la madre reconoci su responsabilidad y explic que haba dado al nio sal de mesa aadindola a la bebida o ponindola directamente en su boca (una
cuchara sopera rasada, que contiene 11 g de sal, basta para
elevar la natremia de un nio de 10 kg a 216 mmol/l).

Autores del sndrome de Mnchhausen

por poderes
Entre los 117 casos recogidos por Rosenberg en 1987, se
encontraron 97 responsables: en el 98% de los casos, se trataba
de la madre biolgica y en el 2% de la madre adoptiva. La
madre suele ser una enfermera, una trabajadora social o la
mujer de un mdico; en cualquier caso, contaba con unos
conocimientos adecuados de los temas mdicos. Por lo general,
pareca muy colaboradora y con intencin de querer ayudar a
los mdicos a comprender el problema inicial de su hijo. Estaba
presente siempre en el hospital junto a su hijo y se mostraba
alegre en un entorno que a los dems progenitores puede
parecerles deprimente.
Estas madres no se consideran enfermas desde un punto de
vista psiquitrico; sin embargo, es evidente que no son madres
normales. Con frecuencia, han tenido una infancia difcil y
muchas de ellas dicen haber padecido enfermedades mal
clasificadas, antecedentes de depresin, intentos de suicidio o
trastornos de personalidad. Parece que estas madres intentan
sobre todo estar en primer plano utilizando a su hijo para
llamar la atencin sobre ellas. En los casos de SMPP que
implican de forma sucesiva a varios nios de una fratra, la
psicopatologa materna puede ser ms grave.
El padre suele estar en segundo plano; Meadow le considera
un cmplice pasivo.
Sheridan ha encontrado resultados sensiblemente distintos
respecto al autor del SMPP: la madre en el 76,5% de los casos y
el padre en el 30,6%. En su revisin de la literatura, esta autora
refiere que el 22,8% de los autores tena un diagnstico psiquitrico, en la mayora de los casos una depresin, pero en
ocasiones haba distintos trastornos de la personalidad; en el
21,7% haba habido o se alegaban antecedentes de malos tratos,
en la infancia o por parte de la pareja.
Binet et al [23] hacen hincapi en el pasado muy traumtico
de los progenitores, con el concepto de transmisin intergeneracional. Algunos progenitores, quebrantados por sus sufrimientos infantiles, los incluyen y los encierran en el propio
cuerpo de su hijo-cosa, objeto narcisista y carente de un
componente libinidoso.

Evolucin a largo plazo

Un estudio de Bools [24], realizado con 38 nios, muestra que
11 de ellos vivan siempre con su madre (se trataba de casos que
no haban parecido muy graves). En 10 de ellos, el sndrome de
Mnchhausen haba continuado. Siete de los nios tenan
problemas considerables (sntomas somticos, dificultades de
concentracin, etc.). Entre los 20 nios que se haban separado
de su madre, ocho no haban mejorado de sus sntomas psicolgicos y emocionales mientras que seis haban mejorado.

Tratamiento
El sndrome de Mnchhausen por poderes suele ser muy
difcil de diagnosticar, lo que explica el retraso frecuente para
establecer su diagnstico: segn Rosenberg, a los 14,9 meses del
inicio de los sntomas (de 0 a 240 meses) y segn Sheridan, a
los 21,8 meses (de 0 a 195 meses).
El diagnstico, que se enfrenta a un escepticismo inicial de
los mdicos cuando se sugiere, conlleva un riesgo de suscitar
an ms este sentimiento entre los magistrados. Por tanto, hay
Pediatra

Maltrato infantil y en la adolescencia E 4-002-G-30

que evaluar estas situaciones con especial cuidado, ofrecer todos

los argumentos necesarios e insistir en el peligro que corre el
nio si el maltrato se perpeta.
.

Abuso sexual
Definicin
Un abuso se define como cualquier actividad sexual a la que
una vctima se ve incitada o forzada a participar por un agresor,
con ste, consigo misma o con una tercera persona, contra la
voluntad de la vctima o por manipulacin afectiva, fsica o uso
de autoridad, de manera evidente o no, y tanto si el agresor es
un conocido como si no y si hay o no evidencia de repercusin
fsica o psquica.
El hecho de que el nio parezca haber consentido el acto no
modifica en absoluto que se trate de un abuso.

Oriente Medio, la India y Sri-Lanka. En estos pases, se trata de

una prctica ritual, sin verdaderos motivos religiosos.
Se estima que en Francia, por ejemplo, viven al menos
30.000 mujeres y nias que han sufrido esta prctica.
La clitoridectoma es la forma ms frecuente; la infibulacin
(o escisin faranica), consistente en una reseccin del cltoris
y los labios menores, realizando una sutura que deja un orificio
para el paso de la orina y, ms adelante, del flujo menstrual, es
mucho menos habitual. Una forma menor (sunna) consiste en
la incisin del cltoris o la seccin de su prepucio.
Con independencia de la forma, se considera una mutilacin,
por lo que est prohibida en pases como Francia. Existe un
riesgo real de complicaciones en ocasiones mortales (por
hemorragia o infeccin) y de secuelas fsicas o psquicas.
Tanto en los pases occidentales (papel de los servicios de
proteccin maternoinfantil) como en las naciones donde se
practica se estn realizando grandes esfuerzos preventivos.
Con posterioridad, se puede intentar una reconstruccin
quirrgica si la nia lo desea.

Modos de revelacin
En ms del 75% de los casos, el abuso es cometido por un
adulto conocido por el nio: familiar cercano (incesto), cuidador, profesor o educador, sacerdote, mdico, etc.
El nio o el adolescente puede ser quien refiera el abuso. En
este caso, las falsas alegaciones son infrecuentes. En ocasiones,
uno de los progenitores acusa al otro: alegaciones de abuso, por
lo general en un contexto de separacin de la pareja; en tal caso
hay que ser muy crtico, pero nunca se debe descartar a priori
la posible realidad del abuso.
En ocasiones, tambin se sospecha un abuso sexual [25] ante
la presencia de lesiones traumticas de los rganos genitales,
una infeccin que sera claramente de transmisin sexual si
afectase a un adulto, trastornos funcionales (dolores abdominales repetidos, cefaleas, desmayos o vrtigo) y trastornos
conductuales: vocabulario o conducta anormalmente sexual en
un nio pequeo, anorexia nerviosa o bulimia en un adolescente, modificacin reciente de la conducta, trastornos del
sueo. Los intentos de suicidio y las fugas tambin pueden ser
datos reveladores.
El nio puede presentarse de un modo peculiar: distanciamiento extrao o vigilancia congelada.
Una situacin especial es el abuso cometido por un preadolescente joven o un adolescente, que indica a menudo que el
propio abusador ha sufrido abusos: adems de la sancin que
merece, tambin debe recibir tratamiento psicolgico.
La mayor parte de los cuadros clnicos pueden deberse a
causas diversas. Sin embargo, la intuicin de que algo no est
claro debe tenerse en cuenta; en tal caso, para pasar de la
intuicin a la evaluacin, hay que confrontar esta impresin
con el consejo de otro profesional que conozca al nio y a su
familia o, si esto es imposible, remitir al nio a otro profesional
o a un equipo competente.

Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser completa y no limitarse a la
exploracin de los rganos genitales. En las nias prepberes en
posicin de rana, la simple inspeccin, separando los labios
mayores, puede permitir al mdico detectar un aspecto traumtico de la regin vulvar o del ano. En una nia pber o en caso
de duda, para no repetir las exploraciones, es preferible que la
explore un gineclogo o un mdico forense (requerido por la
autoridad judicial). La exploracin del ano y de la boca no debe
omitirse, tanto en los nios como en las nias.
En los casos frecuentes donde slo se han producido tocamientos, la exploracin es normal.

Ablacin femenina
La ablacin se practica en muchos pases de la regin subsahariana, la parte noreste de frica y, de forma espordica, en
Pediatra

Abandono grave
El concepto de abandono se refiere a circunstancias diversas
en las que las necesidades primarias de un nio no se cubren.
El abandono puede ser fsico o psquico y adoptar formas
mltiples:
abandono referente a la alimentacin, los cuidados, la
higiene, la seguridad del nio en casa o fuera del domicilio o
la atencin mdica;
acceso libre a bebidas alcohlicas;
abandono en la educacin, tanto en forma de absentismo
escolar tolerado o visualizacin de pelculas pornogrficas;
ausencia de estimulacin emocional o cognitiva.
El abandono puede provocar el fallecimiento. Un estudio
retrospectivo de 1995 [26] identific a siete nios menores de
4 aos fallecidos por ahogamiento o escaldamiento: tres haban
sido dejados sin vigilancia por un perodo considerado corto
por los progenitores (15 minutos o menos) y dos estaban
vigilados por un hermano mayor demasiado pequeo para
asumir esta responsabilidad. Los nios dejados solos en casa,
tanto si estn despiertos como dormidos, tambin se encuentran en situacin de peligro.
Hay que tener en cuenta los casos de abandono tanto repetidos como graves por sus consecuencias.

Maltrato psicolgico
Los autores anglosajones [27] diferencian el maltrato emocional caracterizado por una respuesta inapropiada y repetida a las
experiencias emocionales del nio y a las conductas derivadas
de ello, y el maltrato psicolgico, que compromete el desarrollo
del potencial creativo, espiritual e intelectual de un nio. Esta
distincin no suele realizarse en otros pases, como Francia.
Es difcil ofrecer una definicin de los malos tratos psicolgicos y resulta ms prctico decir en qu pueden consistir:
abandono psicolgico, rechazo, amenazas y humillaciones,
castigos o exigencias excesivas para la edad del nio o sus
posibilidades, corrupcin o explotacin.
El maltrato psicolgico puede producirse de forma aislada,
pero tambin es una consecuencia de las otras formas de
maltrato.
El diagnstico puede sugerirse directamente por la observacin (y la escucha) del nio y de sus interacciones con sus
progenitores o por las consecuencias sobre su salud y su
desarrollo o bien por ambos elementos [28]. Un ejemplo extremo
de la repercusin fsica es el enanismo psicosocial [29].
Slo se puede hablar de malos tratos psicolgicos en caso de
conducta repetitiva, habitual, que se convierte en la caracterstica dominante de la vida del nio y le impide desarrollar una
actitud positiva frente a s mismo.

E 4-002-G-30 Maltrato infantil y en la adolescencia

La confirmacin del diagnstico es complicada y puede haber

un conflicto entre la proteccin de la vida privada de la familia,
la libre eleccin por los progenitores de la educacin de sus
hijos y el derecho de stos a ser protegidos.

Maltrato y sectas
Un problema especial es el de los nios maltratados en las
sectas [30].
En 2006, el informe de un estudio francs (comisin de
estudio parlamentario) estimaba en 60.000 el nmero de nios
cuyos progenitores pertenecan a sectas en Francia. La magnitud
de este nmero condujo a la creacin de una poltica por parte
del ministerio encargado de la proteccin de la infancia. Esta
pertenencia es capaz de frenar la capacidad de desarrollo de un
nio.
Esta situacin bastante comn a cualquier secta se explica por
la organizacin de estos grupos en un sistema cerrado. En
ellas se encuentra lo que Paul Claude Racamier ha elaborado
sobre los ncleos perversos en la obra Le gnie des origines.
Tambin hay que remitirse al dominio que los progenitores
deben ejercer sobre los nios para convertirlos en futuros
adeptos.
Se ha podido constatar la existencia de violencia psicolgica
que afecta a la libertad de pensamiento del nio, por un control
constante de su conducta, una restriccin de sus contactos con
el exterior del grupo, violencia fsica por cada incumplimiento
de las reglas del grupo, hipotrofias por carencias nutricionales,
as como abusos sexuales, como prostitucin, que han sido
revelados por adultos jvenes que han abandonado la secta.
El enfoque del problema y el tratamiento son difciles, lo que
se explica por las dificultades teraputicas de las conductas
perversas, as como las resistencias de los implicados ante
cualquier cuestin que se considera del mbito espiritual.
En Francia, por ejemplo, la proteccin de los nios contra las
derivas sectarias se inscribe en el cdigo de accin social y de
las familias. En dicho pas existe una misin interministerial de
lucha contra las sectas (MILS).

Psicopatologa del maltrato

Los trastornos psicosomticos, cognitivos y afectivos que
presentan los nios no son patognomnicos del maltrato. Slo
se pueden comprender ubicndolos en el contexto de la dinmica familiar e incluyendo las caractersticas del nio: su edad,
la duracin y la naturaleza del maltrato sufrido.

Trastornos psicosomticos
Los trastornos psicosomticos predominan en los nios
pequeos que an no han adquirido el lenguaje, y persisten en
los de mayor edad. Puede tratarse de trastornos del sueo. Los
llantos de los nios con insomnio se convierten en puntos de
fijacin de la agresividad de los progenitores. En los nios
mayores, el insomnio se acompaa de fobias y de verificaciones
obsesivas. Las pesadillas son frecuentes, sobre todo en la
patogenicidad retroactiva (aprs-coup) de un traumatismo sexual,
y tambin se observan en los adultos. La enuresis y la encopresis, que son persistentes en los nios despus de los 3 aos o
de aparicin sbita cuando la continencia ya se ha adquirido,
tambin pueden ser una regresin en los preadolescentes o en
los adolescentes enfrentados al miedo de ser destruidos durante
una agresin violenta. La bulimia y la anorexia tambin
aparecen de forma ms tarda y suelen persistir en los adultos.
Los vmitos o las expectoraciones de forma reiterada pueden
indicar la existencia de una agresin sexual orogenital reciente.
Se acompaan de lavados repetidos del cuerpo, que se percibe
sucio. Las manifestaciones dermatolgicas como el eccema o la
psoriasis se encuentran con frecuencia y aparecen en momentos
de estrs y de depresin. La automutilacin, las proyecciones de
la cabeza contra una pared en los nios y las escarificaciones en
los adolescentes pueden considerarse como la necesidad de
sentir la existencia de su cuerpo.

Trastornos conductuales
Algunas conductas de los nios menores de 3 aos constatadas en un medio hospitalario sugieren la existencia de una
relacin de maltrato habitual con los progenitores. Se describe
con el trmino de vigilancia congelada: el nio aparece
inmvil y slo sus ojos siguen los gestos del adulto, se vuelve
rgido cuando ste se acerca, sin intentar huir. La agresividad en
los nios y adolescentes es habitual. Estos ltimos han incorporado la violencia parental y atacan sin causa aparente a otros
nios. En los adultos, se produce como una descarga de una
tensin interna provocada por frustraciones menores. La
masturbacin excesiva, el exhibicionismo, el voyeurismo y los
gestos impdicos pueden ser compulsivos en los nios que han
sufrido u observado agresiones sexuales. Estas conductas deben
interpretarse como la manifestacin del secreto que se les ha
hecho sufrir. Muchos nios presentan dificultades de aprendizaje y su inteligencia est centrada en lo concreto, en especial
en el estado psquico de los progenitores. El imaginario violento
se apoya en sus experiencias desastrosas, dificulta el acceso a la
simbolizacin y perjudica el aprendizaje de la escritura y de la
lectura. Estos nios no interiorizan las reglas de la vida en
sociedad; la labilidad de la atencin y la inestabilidad psicomotora dificultan su integracin en la colectividad. Su idealizacin
de los progenitores obstaculiza el establecimiento de nuevas
relaciones afectivas, mientras que el apego y la bsqueda de
contacto fsico estn indiferenciados durante mucho tiempo.
Los actos violentos aislados de naturaleza sexual suelen
diagnosticarse con ms facilidad ante la aparicin de trastornos
conductuales infrecuentes significativos de un trauma [31].

Caractersticas parentales
No existen caractersticas especficas de los padres maltratadores, aunque se encuentran formas diversas de sucesos graves
en la primera infancia. El tratamiento debe adaptarse a la
estructura psquica de los progenitores. El diagnstico y la
evaluacin de las relaciones entre stos y sus hijos plantean la
cuestin del mantenimiento de las relaciones [32].
En las situaciones de carencias afectivas y de inmadurez, el
nio puede ser objeto de un dominio constante de sus progenitores, cuyas exigencias son desmesuradas. Por el contrario,
puede tener el papel de un mueco fetiche, pero sus necesidades y su ritmo de vida no se respetan, puede asistir o participar
en la sexualidad de sus progenitores o ser maltratado por
poderes cuando los progenitores viven frustraciones. Otros
nios son mantenidos a distancia y dejados en su cama por
miedo de que se lesionen. En estos casos, se debe dar prioridad
a la prevencin precoz de los trastornos de la parentalidad desde
el embarazo y tras el nacimiento.
En los padres psicticos, existe un riesgo de descompensacin
incluso aunque estn sometidos a tratamiento. Durante un
episodio delirante, el nio percibido como extrao y perseguidor puede sufrir una agresin. El apragmatismo de algunos lleva
a una privacin de cuidados. Algunos progenitores, conscientes
de su enfermedad, aceptan que sus hijos pasen a cargo de los
servicios sociales y conservan con ellos autnticos lazos. Para
otros, la separacin debe imponerse. Suele suceder lo mismo
con los progenitores psicpatas, cuyo tratamiento es especialmente difcil. La violencia impulsiva que les caracteriza se
manifiesta con frecuencia a la vista de su hijo. Son imprevisibles
e incapaces de reconocer las consecuencias de sus actos. La
existencia de distintas adicciones, una sexualidad de tipo
perverso y el consumo de drogas o alcohol aumentan el riesgo
del paso al acto sobre el nio.
El tratamiento de los nios maltratados es prolongado.
Implica, si es posible, el de los progenitores. En ocasiones, la
separacin es necesaria para que el mantenimiento de los lazos
ms a distancia permita que la relacin evolucione. El nio que
ha recibido ayuda desarrolla entonces una resiliencia de
Cyrulnik [33] , descrita como la capacidad de resistir y de
recuperarse frente a situaciones adversas. La resiliencia puede
hacer que fracase la repeticin del maltrato en la edad adulta.
Pediatra

Maltrato infantil y en la adolescencia E 4-002-G-30

Evaluacin
Entrevista (trmino preferible
al de interrogatorio)
El mdico no debe proporcionar las pruebas de un maltrato,
pero debe ser capaz de sospechar y de sustentar esta sospecha.
La entrevista con el nio y su familia es el primer paso
relevante [34].
Es aconsejable que, en un momento de la consulta, se pueda
hablar con el nio sin sus progenitores. El mdico debe conocer
las fases de desarrollo del nio y adaptarse a su nivel de
comprensin y de lenguaje: hasta los 5 o 6 aos, el nio suele
ser incapaz de proporcionar datos cronolgicos, incluso referentes a un pasado reciente; un nio pequeo no percibe el tiempo
de forma lineal, sino que hace asociaciones con acontecimientos
de su vida: Navidades, cumpleaos o vacaciones, por ejemplo.
Las frases deben ser cortas, sencillas y proponer varias
respuestas posibles a las preguntas. Se debe evitar la interrogacin por qu?, pues un nio pequeo no puede responder a
preguntas como por qu piensas que tu madre ha hecho eso?
o por qu piensas que no duermes bien ltimamente?.
Nunca se debe ser acusador contra los progenitores, por una
parte, porque el nio suele ser muy leal hacia ellos y, por otra,
porque los nios pequeos suelen pensar que son responsables
de los malos tratos pap (o mam) me pega porque soy malo.
Durante la entrevista con los padres, el mdico debe ser
objetivo y profesional. No debe mostrarse acusador hacia ellos,
sino que debe intentar hacerles comprender que ellos no logran
proteger a su hijo y que necesitan ayuda para ello.
Tanto si se trata del nio como de los progenitores (o los
dems allegados), las palabras deben escribirse de inmediato, tal
y como se han dicho, para poder citarlas con exactitud.
La primera entrevista es esencial, porque suele ser la ms
fiable. En los casos donde se aleguen abusos, incluso esta
primera entrevista suele estar falseada por las preguntas que el
progenitor, inquieto, ha planteado a su hijo; en tal caso se debe
solicitar que se digan qu preguntas se han planteado.
La conducta del nio puede aportar elementos diagnsticos.

Notificacin (modelo del caso

francs)

Punto fundamental

El mdico no tiene que tener la certeza de que un nio

sufre maltrato para realizar la notificacin. Basta con que
piense que un nio quiz o probablemente necesite
proteccin
El mdico no tiene que demostrar el maltrato; no le
corresponde a l realizar la evaluacin. Sin embargo, debe
proporcionar todos los elementos de los que tenga
conocimiento.

Ley

Punto fundamental

Elementos sugestivos de maltrato:

declaraciones contradictorias de los allegados o
distintas versiones sucesivas;
antecedentes incompatibles con las explicaciones
ofrecidas;
explicaciones no plausibles;
lesiones en distintas fases evolutivas.

Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser completa, tanto si el nio est
desnudo de entrada o si se explora una por una cada parte del
cuerpo para conservar su dignidad.
Todos los detalles de la exploracin deben consignarse por
escrito, ayudndose en ocasiones de esquemas o de fotografas.

Modos de evaluacin
En la medida de lo posible, la evaluacin debe ser pluridisciplinaria, pues ningn mdico puede evaluar por s solo todos
los aspectos de estas situaciones; segn los casos, intervendr un
mdico, psiclogo, psiquiatra, asistente social y en ocasiones un
mdico forense.
Pediatra

El mdico en su consulta no suele estar en condiciones de

realizar esta evaluacin pluridisciplinaria. Si existe un peligro
inmediato, se puede recurrir a la polica. En las situaciones
menos urgentes, est justificado alegar una razn mdica para
la hospitalizacin, avisando por telfono al servicio de la llegada
del nio y explicando los motivos (a continuacin, se debe
verificar que la familia ha llevado bien al nio, en caso contrario, la responsabilidad es totalmente del mdico). Si los progenitores rechazan llevar o dejar a su hijo en el hospital, el
mdico en su consulta o el facultativo hospitalario puede
solicitar una orden provisional para que el nio quede tutelado
en el hospital o en el servicio de proteccin de menores durante
un perodo que vara segn los pases. En Francia, por ejemplo,
es de 8 das (este lapso de tiempo permite proteger al nio,
comenzar la evaluacin y realizar los estudios que marque la
ley) y los progenitores no pueden recurrir esta decisin. Al cabo
de ese perodo, la autoridad judicial debe tomar una decisin,
que puede ser devolver al nio con sus progenitores o remitir
el caso al juzgado de menores.

Con independencia del origen o la etnia de la familia, se debe

aplicar la ley vigente en cada pas (en este ejemplo, se detallar
la ley francesa).
Las reglas que rigen el secreto profesional figuran en el
Cdigo Penal (artculos 226-13 y 14) y se retoman en el Cdigo
de deontologa mdica.
El artculo 226-13 sanciona la revelacin de una informacin
de carcter secreto, pero el 226-14 permite a los profesionales
levantar el secreto en caso de maltrato contra un menor; sin
embargo, no obliga a hacerlo (no sucede lo mismo para un no
profesional, que se expone a sanciones si no ayuda a una
persona en peligro - artculo 223-6 del Cdigo Penal).
Sin embargo, el artculo 43 del Cdigo de deontologa mdica
(artculo R.4127-43 del Cdigo de la sanidad pblica) precisa
que el mdico debe ser el defensor del nio cuando estime que
el inters de su salud est mal asegurado o mal preservado por
su entorno y el artculo 44 (artculo R.4127-44 del Cdigo de
la sanidad pblica) aade que cuando un mdico que atienda
a una persona aprecie que es vctima de malos tratos o de
privaciones, debe aplicar los medios ms adecuados para
protegerla, con prudencia y circunspeccin. Si se trata de un
menor de 15 aos o de una persona que no est en condiciones
de protegerse debido a su edad o a su estado fsico o psquico,
debe, salvo circunstancias especiales bien evaluadas, alertar a las
autoridades judiciales, mdicas o administrativas.
Lo que podra parecer una contradiccin: ausencia de obligacin de notificar, pero obligacin de no pasar por alto a un
nio en peligro, le confiere un cierto grado de libertad: se debe
reflexionar con rapidez, pero de forma adecuada.

E 4-002-G-30 Maltrato infantil y en la adolescencia

Redaccin de la notificacin

sus progenitores. Si el nio se queda en la familia, puede que

se opte por una AEMO (que en tal caso se denomina judicial).
Si parece necesario separar al nio de la familia, se le puede
ubicar en una familia de acogida o en un hogar. La decisin de
ubicacin tomada por el juzgado de menores es susceptible de
recurso por parte de los progenitores en los 15 das posteriores
a la notificacin de la misma. Casi siempre se concibe como
algo provisional, por perodos renovables hasta la mayora de
edad del nio. Es totalmente excepcional que se suspenda la
patria potestad (de forma total o parcial); esta prdida podra no
ser definitiva.
Si la familia ya tiene causas en otro juzgado (juzgado de
asuntos familiares, juzgado de tutelas), se debe establecer una
relacin con dicho organismo.

Modalidades
Las modalidades son variables: puede redactarlo una sola
persona, que se convierte en portavoz de los distintos profesionales que han intervenido en la evaluacin (el mdico que ha
establecido el diagnstico, el jefe de servicio hospitalario o el
asistente social) o bien consta de varias partes, cada una de las
cuales corresponde a profesionales distintos.

Contenido
Su redaccin debe ser rigurosa. Todos los elementos recogidos
deben figurar en l: las entrevistas, citando entre comillas las
palabras exactas que se han dicho; los hallazgos completos y
detallados de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias, analticas, radiogrficas o de otro tipo; as como una
conclusin respecto al peligro estimado que corre el nio en su
medio habitual y sobre las medidas recomendadas (separacin
del medio o no, medidas educativas). Estas recomendaciones no
son vinculantes para los responsables de tomar la decisin.
La notificacin debe hacerse por escrito, aunque se haya
precedido de una llamada telefnica para solicitar una orden de
internamiento provisional. Existe una excepcin, referente al
nmero 119, que es el nmero verde nacional (en Francia), que
permite a cualquier persona, mayor o menor, notificar hechos
preocupantes. El oyente transmite la informacin, si lo considera necesario, al servicio de ayuda social a la infancia.
Es esencial afirmar slo lo que ha visto u odo el mdico. Lo
que no se ha constatado directamente debe describirse en estilo
indirecto, entre comillas o en condicional, para que el mdico
no se exponga al riesgo de ser inculpado y condenado por
difamacin. Es aconsejable que el mdico que redacte por
primera vez una notificacin solicite consejo a un colega ms
experimentado antes de remitirla.

Prevencin
El objetivo de la prevencin primaria consistira en suprimir
todo maltrato infantil. Aunque este objetivo es poco realista, no
por ello deben dejar de realizarse todos los esfuerzos para tratar
de lograrlo. El perodo de gestacin debera utilizarse para
informar a los progenitores sobre el desarrollo normal de un
nio, los cuidados diarios y para identificar a los progenitores
con dificultades. Los mdicos y las matronas deberan emplear
el posparto para favorecer la relacin entre los progenitores y el
hijo [35]. Se puede criticar que la estancia de la madre y su hijo
en la maternidad se haya acortado mucho, porque es un
perodo muy sensible para la adaptacin mutua y la toma de
conciencia de que el hijo real es distinto al que se imaginaba.
En Francia, por ejemplo, la ley del 5 de marzo de 2007 intenta
paliar este problema, mediante la institucin de una entrevista
que se propone de forma sistemtica a la futura madre en el
4. mes de gestacin. Esta entrevista debe permitir identificar los
posibles problemas y tratar de resolverlos. De forma general,
favorecer la resiliencia en las familias que estn en una situacin difcil puede prevenir el maltrato [36] . Para ello, los
profesionales deberan mostrar las competencias y los puntos
fuertes de la familia, reconocer y validar las emociones, favorecer las preguntas en lugar de dar las respuestas, proporcionar
una informacin adecuada y trabajar con la familia para
encontrar soluciones. La visita de puericultores al domicilio, el
seguimiento en el servicio de proteccin maternoinfantil y con
el mdico responsable son elementos fundamentales.
La prevencin secundaria se realiza en las familias en las que
se ha identificado un riesgo de maltrato. La identificacin
precoz de una depresin materna es un indicador considerable
de riesgo [37].
La prevencin terciaria consiste en hacer que cese un maltrato identificado y en minimizar sus consecuencias, ayudando
a la vez al nio y a su familia.

Destinatario de la notificacin
Hasta la ley del 5 de marzo de 2007, la notificacin poda ser
mdica (al mdico del servicio de proteccin maternoinfantil
encargado de las situaciones de maltrato) o administrativa (al
presidente del Consejo general y, por delegacin al Inspector de
la ayuda social a la infancia) o judicial (al procurador de la
Repblica).
La ley del 5 de marzo de 2007 trata de simplificar los procedimientos; no habla de nios maltratados sino de informaciones preocupantes relativas a los menores en situacin de peligro
o que presenten un riesgo de estarlo. Estas informaciones
deben transmitirse al presidente del Consejo general. La mayor
parte de los departamentos han creado despus de esta ley
estructuras encargadas de recoger estas informaciones, de
evaluar las situaciones y de tomar las medidas adecuadas. La
transmisin al procurador de la Repblica puede ser inmediata
en caso de urgencia. La composicin de estas clulas de recogida
de informacin es variable: personal de ayuda social a la
infancia, trabajadores sociales, mdicos o, en ocasiones, juristas.
No obstante, en caso de imposibilidad o de una situacin
especialmente grave o urgente, se informa al procurador de la
Repblica enviando una copia al presidente del Consejo general.

Medidas derivadas de la notificacin

Las medidas que se derivan de la notificacin son variables

Notificacin administrativa
Una notificacin administrativa puede conllevar una medida
educativa: accin educativa en un medio abierto (AEMO)
realizada por educadores, ocupndose del nio y de su familia,
con el objetivo de que la situacin familiar evolucione
adecuadamente.

Bibliografa
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Notificacin judicial
Una notificacin judicial, si se transmite al juzgado de
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M. Nathanson, Praticien hospitalier honoraire (mireille.nathanson@wanadoo.fr).

Hpital Jean Verdier, 93000 Bondy, France.
J. Oxley, Psychologue.
Association franaise dinformation et de recherche sur lenfance maltraite (AFIREM), 13, rue Victor-Marquigny, 94250 Gentilly, France.
M. Rouyer.
18 rue Ren-Barthlmy, 92160 Antony, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Nathanson M., Oxley J., Rouyer M. Maltraitance envers les enfants et les
adolescents. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-002-G-30, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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