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ENDOMETRIOSIS

Prez Cruz Donaldo Franco

Presencia de glndulas y estroma fuera de la cavidad uterina.

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Diagnstico y tratamiento de endometriosis, Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):697-710

Se estima que 176 millones de mujeres en el mundo han tenido sntomas de endometriosis antes de que su calidad de vida se viera afectada. A pesar de los avances, el tratamiento de la endometriosis sigue siendo un reto.

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Mateo-Snez HA, Mateo-SnezE, Hernndez-Arroyo L, Salazar-Ricarte EL. Tratamiento de pacientes con endometriosis e infertilidad. GinecolObstetMex2012;80(11):705-711.

Mltiples teoras se han elaborado para explicar el origen de la endometriosis, entre las ms aceptadas estn:
diseminacin retrgrada del endometrio con implantacin y crecimiento posterior, trasplante mecnico despus de intervenciones quirrgicas, metaplasia celmica. teora de la induccin , diseminacin linftica, vascular o directa del tejido endometrial. teora de los restos embrionarios. teora gentica. teora inmunolgica .

ETIOLOGA
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Edad, raza y estado socioeconmico Factores genticos o familiares Dificultad para la salida del flujo menstrual Posponer embarazos para edades ms avanzadas

Factores inmunolgicos
Factores hormonales Factores txicos y ambientales

FACTORES DE RIESGO
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Antes se pensaba que la endometriosis era casi exclusiva de mujeres en edad reproductiva, de raza blanca y clase socioeconmica alta, donde predomina.

Ahora ya se diagnostica en adolescentes, posmenopusicas, en diferente razas y clases socioeconmicas; se la ha encontrado inclusive, en hombres con carcinoma prosttico tratado mdicamente, lo que induce a reconsiderar aspectos etiopatognicos.

EDAD, RAZA Y ESTADO SOCIOECONMICO


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Existe una tendencia familiar a padecer endometriosis.

No se ha demostrado un patrn mendeliano especfico y se ha invocado una herencia polignica o multifactorial como la de la diabetes, hipertensin o el asma. La endometriosis es 6-7 veces ms prevalente en familiares de primer grado de pacientes afectadas que en la poblacin general.

FACTORES GENTICOS O FAMILIARES


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Las alteraciones anatmicas como retroversin uterina y estenosis cervical se consideran factores predisponentes; sin embargo, la enfermedad se presenta con igual frecuencia en ausencia de ellas, lo que sugiere que, aunque favorecen la aparicin de la endometriosis, no son indispensables.

DIFICULTAD PARA LA SALIDA DEL FLUJO MENSTRUAL


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Se explica por la ausencia del efecto protector del embarazo en endometriosis mnimas y porque a mayor nmero de menstruaciones hay ms reflujo menstrual, lo que favorece el desarrollo de la entidad.

No siempre se puede distinguir cuando la infertilidad es causa de endometriosis en lugar de lo contrario.

POSPONER EMBARAZOS PARA EDADES MS AVANZADAS


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Son frecuentes las alteraciones en la inmunidad celular o tumoral en pacientes con endometriosis; no obstante, otros autores no consideran relevantes estos hallazgos puesto que tambin los encuentran en pacientes sin endometriosis.

FACTORES INMUNOLGICOS
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Los esteroides ovricos no causan endometriosis, pero s influyen en su crecimiento y mantenimiento, en particular por estrgenos. La endometriosis tiende a regresar en la posmenopausia y es rara antes de la menarqua. Hay receptores para estrgenos, andrgenos y progesterona en el tejido endometrisico.
La incidencia de recurrencia de la endometriosis con la terapia hormonal sustitutiva en posmenopusicas est de acuerdo con la teora del umbral de accin de los estrgenos.

FACTORES HORMONALES
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Las dioxinas, contaminantes industriales cada vez ms comunes en fuentes de agua dulce, se han asociado con endometriosis en diferentes informes. Cada vez es mayor la contaminacin de productos alimenticios de origen animal o vegetal con estrgenos, lo que favorecera la aparicin de endometriosis por su efecto mitognico comprobado.

FACTORES TXICOS Y AMBIENTALES


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Sintomas

Signos
DATOS CLNICOS
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El sntoma ms frecuente de endometriosis es dolor plvico. Alrededor de la tercera parte de las pacientes que sufren dolor plvico crnico, en especial asociado con infertilidad, tiene endometriosis. El sntoma ms frecuente de endometriosis es dolor plvico.

DOLOR
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El dolor se presenta como dismenorrea progresiva, que se inicia uno a dos das antes del flujo menstrual y persiste durante toda la menstruacin.
En algunos casos hay dispareunia, ms acentuada en el periodo perimenstrual, debido al compromiso de los ligamentos uterosacros. Si se afecta el tabique rectovaginalse manifiesta por defecacin dolorosa, sobre todo durante la menstruacin.

DOLOR
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El sangrado uterino anormal es el siguiente sntoma que con ms frecuencia se presenta en la endometriosis. Lo habitual es el manchado premenstrual, aunque pueden presentarse todos los patrones de sangrado anormal.

SANGRADO UTERINO ANORMAL


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hematuria, disuria, tenesmo rectal, diarrea, rectorragia, cuadros abdominales agudos secundarios a hemorragia intraabdominal, etc.
OTROS OTROS SNTOMAS
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El tero puede estar fijo y en retroversin, con tumoraciones anexiales debido a endometriomas, los que suelen estar adheridos al tero.

La palpacin de los mismos causa dolor.

El hallazgo fsico ms frecuente es dolor a la palpacin en el fondo de saco de Douglas debido a mltiples ndulos dolorosos en los ligamentos uterosacros; stos se localizan mejor con la palpacin rectovaginal.

SIGNOS
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Es mejor examinar a la paciente en diferentes fases del ciclo, de preferencia poco antes de la menstruacin.

Los ndulos son ms prominentes y dolorosos durante el periodo perimenstrual.


El examen fsico tiene una precisin limitada. Datos fsicos mnimos pueden encontrarse en mujeres con endometriosis grave.

SIGNOS
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Con endometriosis la incidencia de infertilidad aumenta al doble y es de alrededor de 25-50%. La infertilidad es fcil de explicar cuando hay factores mecnicos como fibrosis y adherencias en regin tuboovrica, con destruccin variable de los tejidos comprometidos, lo que dificulta o imposibilita la captacin del vulo por la fimbria. En endometriosis mnima e infertilidad no hay muchas explicaciones y se invocan varias que se analizan a continuacin.

INFERTILIDAD
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En endometriosis, el lquido peritoneal aumenta y es ms txico por incremento en las concentraciones de prostaglandinas y macrfagos. Las primeras pueden alterar la motilidad tubaria y el transporte de gametos o del vulofecundado, as como afectar la ovulacin y el funcionamientodel cuerpo lteo. Los macrfagos pueden fagocitar espermatozoides, aumentar la concentracin de fibronectinay crear un ambiente hostil para la reproduccin.

ALTERACIONES TXICAS PERITONEALES


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Existe evidencia de la etiologa autoinmunitaria con anticuerpos contra endometrio, y con alteraciones humorales y celulares diversas no siempre concordantes o concluyentes.

ALTERACIONES INMUNOLGICAS
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La endometriosis se relaciona en grado variable con alteraciones endocrinas como hiperprolactinemia, secrecin anormal de gonadotropinas y disminucin de los receptores de LH en las clulas de la granulosa de estas pacientes, lo que puede favorecer la mayor incidencia de folculo luteinizado ntegro, defectos en la fase ltea y aumento en la tasa de abortos espontneos. No obstante, muchos estudios no encuentran una relacin causal entre estas alteraciones y la infertilidad.

ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS.
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Las tasas de embarazo en fertilizacin in vitro tienden a ser menores en pacientes con endometriosis que en aquellas con patologa tubaria.

ALTERACIONES OVOCITARIAS, DE FERTILIZACIN, EMBRIOGNESIS Y ENDOMETRIALES.


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Las menores tasas de implantacin y embarazos en endometriosis se han explicado por: Alteraciones en la calidad ovocitaria. Anomalas en la fertilizacin. Anomalas en implantacin. Factores inflamatorios en el lquido peritoneal. Disminucin en la receptividad endometrial.

ALTERACIONES OVOCITARIAS, DE FERTILIZACIN, EMBRIOGNESIS Y ENDOMETRIALES.


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Los radicales libres de oxgeno son molculas que en forma transitoria contiene uno o dos electrones inestables.

La transferencia de estos electrones a otras molculas estructurales o reguladoras induce dao celular.

Hay estudios que muestran mayor peroxidacin lipdica en endometriosis.

ESTRS OXIDATIVO Y ENDOMETRIOSIS.


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La historia clnica permite sospechar endometriosis.

El examen fsico puede acentuar estas sospechas.


El diagnstico definitivo debe ser visual. No es indispensable la corroboracin histopatolgica. No se justifica ninguna terapia para endometriosis sin una corroboracin visual previa.

DIAGNSTICO
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Es la tcnica ideal para el diagnstico de endometriosis. La evaluacin laparoscpica debe ser sistemtica y anotarse en la forma de clasificacin que se describe a continuacin, lo que permite evaluar los hallazgos y decidir el estadiode la enfermedad; esto se requiere aunque se realice videograbacinde la intervencin.

LAPAROSCOPIA
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La laparoscopia es el mejor mtodo de deteccin disponible, con precisin diagnstica por la amplificacin del sistema ptico, rpida recuperacin, disminucin en la neoformacin de adherencias y posibilidad de efectuar tratamiento en el mismo tiempo. Debe enfatizarse la necesidad de su utilizacin en lugar de laparotoma en casos con sospecha de endometriosis.

LAPAROSCOPIA
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IMAGENOLOGA
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La ultrasonografa vaginal permite distinguir endometriomasde otros tumores ovricos. La sonografa puede permitir sospechar endometriosis an sin endometriomas, como en casos sugestivos de adherencias anormales de los ovarios o el signo de ovarios que se besan.

ULTRASONOGRAFA
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La tomografa axial por computadora se utiliza poco para el diagnstico de endometriosis. Adems de la exposicin indeseable a la radiacin y su alto costo, la tcnica no agrega datos nuevos para el diagnstico de endometriosis.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA


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La resonancia magntica es similar al ultrasonido transvaginaly transrectal para el diagnstico de endometriosis intestinal, pero es ms sensible para el diagnstico de endometriosis en ligamentos uterosacros y vaginal.

RESONANCIA MAGNTICA
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Marcadores como el antgeno CA-125, CA 19-9, anticuerpos endometriales, factor de necrosis tumoral (TNF), glicodelina A (GdA) tambin conocida como protena endometrial asociada con progesterona (PAEP) o protena placentaria 14 (PP14), etc. No tienen la especificidad ni la sensibilidad requerida para diagnstico o evaluacin de respuesta al tratamiento de la enfermedad.

MARCADORES INMUNOLGICOS
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TRATAMIENTO
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No efectuar exmenes plvicos bimanuales durante la menstruacin,


Evitar coitos durante la misma Evitar insuflaciones, histerosalpingografas o histeroscopias en esta poca.

TRATAMIENTO PROFILCTICO
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Durante las intervenciones quirrgicas se deben corregir desplazamientos uterinos acentuados y fuertemente adheridos, as como estenosis cervicales marcadas que interfieran con el flujo menstrual normal. Ante endometriosis mnima es recomendable el embarazo temprano, lo que debe informarse a la pareja, y en caso de que no se desee embarazo por lapsos prolongados hay que administrar tratamiento mdico para evitar el avance de la enfermedad.

TRATAMIENTO PROFILCTICO
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No es sinnimo de no hacer nada

Alternativa para pacientes jvenes, infrtiles, con endometriosis mnima, en las que se descartan otros factores de infertilidad y se recomienda a la pareja que intente un embarazo. En caso de anovulacin o hiperprolactinemia, se tratan de inmediato y la paciente se evala con regularidad tomando en cuenta sus aspectos psicolgicos.

TRATAMIENTO EXPECTANTE
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Se basa en el efecto benfico contra la endometriosis del embarazo y la posmenopausia. Para decidir su empleo debe participar la pareja, la que debe conocer costos, duracin del tratamiento, efectos colaterales, contraindicaciones y a la que debe aconsejarse cul es su mejor opcin a juicio mdico. Objetivos del tratamiento son disminuir o eliminar el flujo menstrual para reducir la posibilidad de nuevos implantes.

TRATAMIENTO HORMONAL
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Se utilizan anticonceptivos combinados con etinilestradiolen dosis de 20 a 35 g y progestgenos diversos en esquemas continuos de una tableta diaria. En caso de sangrado intermenstrual la tableta se incrementa a dos a tres o ms, para luego disminuir y continuar con la mnima dosis efectiva a fin de mantener la amenorrea por periodos de seis a nueve meses. Casi no se utiliza por la alta incidencia de efectos colaterales y el incremento de contraindicaciones para el empleo sostenido de estrgenos.

ESTRGENOS Y PROGESTGENOS
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Los esquemas iniciales emplearon acetato de medroxiprogesteronaintramuscular en dosis de 100 mg cada dos semanas por cuatro dosis, seguidos de 200 mg mensuales por cuatro dosis ms.

La principal desventaja de este esquema teraputico es la anovulacin persistente despus de finalizar el tratamiento.

PROGESTGENOS DE DEPSITO
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Sangrados intermenstruales, que habitualmente ceden con la administracin adicional de estrgenos, los cuales no siempre pueden administrarse.

Disminucin de la lbido, aumento de depresin y falta de energa.


Adems, efectos adversos en el perfil lipdico, fundamentalmente disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL), lo que tiende a disminuir si se utilizan progestgenos de nueva generacin.

PROGESTGENOS DE DEPSITO OTROS EFECTOS COLATERALES


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Esquema de acetato de medroxiprogesterona a 30 mg diarios por tres meses olinestrenol, 10 mg diarios por seis meses. la gestrinona, un derivado de la 19 nortestosterona con accin antiestrognica, antiprogestacional y levemente andrognica, aun no aprobada para su uso en Estados Unidos, pero con excelentes resultados en Europa y Latinoamrica. Tiene la ventaja de que no requiere administracin diaria sino 2.5 a 5 mg, dos a tres veces a la semana, con tasas de embarazo de alrededor de 60%.

PROGESTGENOS ORALES
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Una modalidad que se ha empezado a utilizar con buenos resultados en endometriosis es la aplicacin de dispositivos intrauterinos con levonorgestrel, lo que tiene su mayor aplicacin en casos de involucramiento rectovaginal.

PROGESTGENOS INTRAUTERINOS
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El esquema ms recomendado de administracin, conocido como pseudomenopausia, es de 800 mg diarios, divididos en cuatro dosis al da por seis meses.

DANAZOL
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Est contraindicado en embarazo o lactancia, sangrado uterino de causa desconocida, disfunciones hepticas, renales o cardiacas; adems en adolescentes que no hayan completado su desarrollo seo, pacientes con hipercolesterolemia o enfermedades aterosclerticas.

DANAZOL
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Durante su administracin se requiere proteccin anticonceptiva con mtodos de barrera por las posibilidades de un efecto andrognico durante el embarazo. Los ciclos ovulatorios se reanudan a los 30 a 45 das de terminado el tratamiento.

DANAZOL
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Entre los efectos colaterales ms frecuentes estn el aumento de peso, resequedad vaginal, acn, hirsutismo, cambios de voz, entre otros.
Los efectos colaterales andrognicos e hipoestrognicos limitan el empleo sostenido de este medicamento.

DANAZOL
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Esquemas ms recomendables son a base del acetato de leuprolida de depsito en dosis de 3.75 mg cada cuatro semanas por seis meses

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Esquema acetato de goserelina en unapldora biodegradable para administracin subcutneamensual, as como tambin el acetato de nafarelina en dosis de 200 g diarios por va intranasal. Entre los efectos colaterales de estos agentes estn los causados por el hipoestrogenismo acentuado, como bochornos, osteoporosis, resequedad vaginal, cambios en el carcter, cefaleas, etc.

AGONISTAS DE GNRH
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Para combatir estos efectos se han ideado esquemas en los que se agregan progestgenos como acetato de medroxiprogesterona en dosis de 30 mg diarios

Tambin se pueden utilizar combinaciones de estrgenos y progestgenos en las dosis de los anticonceptivos orales.

AGONISTAS DE GNRH
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Por el efecto agonista inicial en estimulacin de gonadotropinas debe preferirse la administracin a mitad de la fase ltea de un ciclo precedente en el que se haya utilizado anticoncepcin efectiva.

Estn contraindicados en el embarazo; en caso de duda al respecto debe recurrirse a una prueba sensible y especfica como la determinacin cuantitativa de la subunidad beta de HCG.

AGONISTAS DE GNRH
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Despus de la estimulacin inicial, la supresin gonadotrpicaes mayor con los agonistas que con el danazol y sin los efectos andrognicos concomitantes, con tasas de embarazo similares.

No obstante, es necesario continuar investigando mejores esquemas para reducir a largo plazo efectos tan serios como la osteoporosis.

AGONISTAS DE GNRH
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Se recomienda la administracin secuencial de la dosis nica semanal durante 8 semanas, se reporta regresin en alrededor de 60% de los casos, sin sntomas de hipoestrogenismo severo.

ANTAGONISTAS DE GNRH
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En endometriosis se utilizan dosis de 50 mg diarios por lapsos de tres a seis meses, con lo que se logra inhibir la ovulacin y romper la integridad endometrial.

Entre los efectos colaterales se encontr actividad antiglucocorticoide con aumento de cortisol, ACTH, dehidroepiandrosterona(DHEA) y androstenediona.

ANTIPROGESTGENOS
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Se ha utilizado para endometriosis muy avanzada despus de ooforectoma el anastrozol (Arimidrex) en dosis de 1 mg diario junto con alendronato de sodio a dosis de 10 mg diarios y calcio, 1.5 g diario.

Ya son la primera opcin en el tratamiento de endometriois en la posmenopausia, ya que aqu la fuente de produccinde estrgenos es extragonadal.

Tambin se han obtenidobuenos resultados con otros inhibidores de aromatasascomo el letrozol (Femara) 2.5 mg diarios, as como los no esteroideos fadrozol, YM511 y testolactona.

INHIBIDORES DE AROMATASAS
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No existe an experiencia amplia en el uso de estas modalidades en endometriosis y los resultados iniciales no han sido muy alentadores.

MODULADORES SELECTIVOS DE ESTRGENOS Y DE PROGESTGENOS


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Como alternativas, no tan efectivas, a los tratamientos hormonales para pacientes con contraindicaciones se han utilizado:

Pentoxifilina, leflunomida, etanercepto, infliximab, levimasol y loxoribina, protena fijadora de TNF, interfern, inhibidores de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y otros medicamentos en etapa de investigacin.

TRATAMIENTO NO HORMONAL (INMUNOMODULADORES)


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Entre los que destacan los inhibidores de matriz metaloproteasas y diferentes agentes antiagiognicos.

El 5-FU ha demostrado disminucin en la proliferacin de clulas endometriales, in vitro, en paciente con endometriosis profunda y endometriomas.

TRATAMIENTO NO HORMONAL (INMUNOMODULADORES)


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El tratamiento quirrgico se efecta al mismo tiempo que el diagnstico; puede ser conservador, cuando se preservan ovarios y tero, y radical, cuando se extirpan.

El primero se utiliza para pacientes que desean lograr un embarazo y cuyo estadio de la enfermedad no es muy avanzado.

La mayor parte se presenta entre estos dos extremos y se prefiere siempre al tratamiento conservador ya que la endometriosis es de progresin lenta, rara vez se maligniza y al tratarse permite el embarazo, que tambin ejerce un efecto benfico sobre ella.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
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Adems desaparece con la menopausia y las probabilidades de recidiva con terapia hormonal sustitutiva son bajas.

El tratamiento quirrgico es til en etapas iniciales y avanzadas de la enfermedad. El empleo de la laparoscopia es fundamental.

En estadios severos, o con edad avanzada, las tcnicas de reproduccin asistida son la mejor alternativa, con mejores resultados mientras menor sea la afeccin de los rganos reproductivos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
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Los objetivos son:

Extirpar, evaporar o fulgurar los focos de endometriosis, tpicos y atpicos.


Resecar o cortar adherencias y restaurar las relaciones tuboovricas normales. Extraer la cpsula de los endometriomaso al menos drenarlos y destruir su epitelio. Eliminar el dolor. Disminuir el riesgo de recurrencia o persistencia de la enfermedad, preservando la mayor cantidad de tejido ovrico posible.

CIRUGA CONSERVADORA
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Estos se pueden extirpar, evaporar, fulgurar o coagular.

Cuando los implantes se encuentran cerca del urter una prctica til consisteen la hidrodiseccin, es decir, la inyeccin subperitonealde solucin lactato de Ringer para separar el peritoneo del urter y disminuir las posibilidades de lesin a ste.

No obstante, si hay diseminacin subperitoneal del foco endometrisico, el peritoneo se adhiere y no se separa con la hidrodiseccin.

TRATAMIENTO DE IMPLANTES ENDOMETRISICOS


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Es preferible extirpar las adherencias, aunque esto no es siempre factible.

Al cortar adherencias debe evitarse lesionar estructuras adyacentes.

Primero hay que separar el tero de adherencias a rectosigmoide, para lo que es til el hidrodisector; luego se separan anexos de paredes plvicas y finalmente adherencias que distorsionen las relaciones tuboovricas.

Un rea que requiere especial importancia es la del fondo del saco de Douglas.

TRATAMIENTO DE ADHERENCIAS Y RESTAURACIN DE RELACIONES TUBOOVRICAS


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Una vez que se localiza el plano de diseccin adecuado y mediante hidrodiseccin y traccin, en la mayor parte de los casos es factible extirpar por completo la cpsula de los endometriomas ovricos, lo que disminuye las recidivas.

TRATAMIENTO DE ENDOMETRIOMAS
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Disminuir o hacer desaparecer el dolor que produce la endometriosis no aumenta la fertilidad en forma directa pero s de manera indirecta pues favorece las relaciones sexuales.
Los procedimientos ms recomendados son la neurectomapresacra y la ablacin de los nervios uterosacroscon especial cuidado en no lesionar vasos, urteres o estructuras adyacentes. Los resultados para aliviar el dolor con estos procedimientos quirrgicos son superiores a 80%; empero, las recidivas son frecuentes.

ALIVIO DEL DOLOR


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Prevencin de recidivas incluye correccin de alteraciones mecnicas que dificulten la menstruacin y administracin de medicamentos hormonales para hacer disminuir o cesar el sangrado menstrual.
PREVENCIN DE RECURRENCIAS
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Para endometriosis avanzada con sntomas marcados y fertilidad completa la mejor opcin es la histerectoma con salpingooforectoma bilateral, con lo que se disminuyen recidivas y extensin de la enfermedad, se alivia el dolor y se cura la enfermedad.

Esto no impide la administracin posterior de terapia hormonal sustitutiva.

CIRUGA RADICAL
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El tratamiento de endometriosis recurrente, plvica y extraplvica requiere con frecuencia tratamiento quirrgico agresivo que amerita adiestramiento especializado y disponer de cirujanos competentes en ciruga gastrointestinal, oncolgica, vascular y urolgica.

CIRUGA ABLATIVA Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE RECURRENCIAS


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El empleo de tratamiento hormonal pre o postoperatorio es recomendable solo para casos especficos, ya que sus aparentes ventajas no siempre son demostrables y presentan algunas desventajas, como ya se ha mencionado.

La prescripcin posoperatoria de medicamentos se recomienda cuando no fue posible extirpar todo el tejido ectpico, o si no se desea un embarazo inmediato.

TRATAMIENTOS COMBINADOS
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Diagnstico y tratamiento de endometriosis, Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):697-710

La endometriosis es una de las ms frecuentes indicaciones para emplear tcnicas de reproduccin asistida (TRA) cuando fallan los tratamientos convencionales, la edad de la paciente es avanzada o coexisten otros trastornos.

TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA


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Si la infertilidad secundaria a la endometriosis es un reto para los mdicos, no lo es menos para las parejas que se enfrentan a este padecimiento ya que se trata de una enfermedad crnica, de etiologa desconocida, con recidivas frecuentes que ameritan tratamientos de por vida y que puede requerir ciruga mutilante para prevenir complicaciones mayores.

TRATAMIENTO PSICOLGICO
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